2017

ARTIGO ARTICLE

Programa de Preveno ao Suicdio: estudo de caso em um municpio do sul do Brasil Suicide Prevention Program: case study in a municipality in the south of Brazil

Marta Conte 1 Stela Nazareth Meneghel 2 Aline Gewehr Trindade 3 Roger Flores Ceccon 4 Lilian Zielke Hesler 5 Claudia Weyne Cruz 1 Regina Soares 6 Sanderlei Pereira 7 Irani Jesus 8

1 Escola de Sade Pblica do RS. Av. Ipiranga 6311. 90610-001 Porto Alegre RS. martacte@terra.com.br 2 Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 3 Centro de Ateno Psicossocial, Secretaria Municipal de Sade de Candelria (RS). 4 Curso Tcnico de Enfermagem e Radiologia, Universidade de Cruz Alta (RS). 5 Grupo de Estudos em Sade Coletiva, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 6 Estratgia de Sade da Famlia, Secretaria Municipal de Sade de Candelria (RS). 7 Programa de Preveno ao Suicdio, Empresa de Assistncia Tcnica e Extenso Rural. 8 Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Abstract This article focuses on the theme of suicide prevention based on analysis of a work in progress. A case study of the Program for Promotion of Life and Suicide Prevention of Candelria in the State of Rio Grande do Sul was conducted. It is a Brazilian municipality that has high suicide mortality rates in the general population and among the elderly. The scope of this paper is to present a experience that has proved successful and is based on a local initiative. The data presented here result from participant observation, interviews with the team carrying out the work, discussion groups and document analysis. The following categories were used: line of care, management and evaluation process. The results of intervention show that suicide rates declined from 5 deaths per year (21/100,000 inhabitants) between 1996 and 2000 to 3.6 deaths per year (12/ 100,000 inhabitants) between 2007 and 2009. The study establishes a dialogue with the experiences of others locations and provides contributions to prevention programs that can be set up in Brazil. Key words Suicide, Suicide prevention programs, Networks

Resumo Este artigo est focado no tema da preveno do suicdio a partir da anlise de um trabalho em desenvolvimento. Foi realizado um estudo de caso do Programa de Promoo Vida e Preveno ao Suicdio de Candelria (RS), um municpio brasileiro que apresenta altos coeficientes de mortalidade por suicdio na populao geral e de idosos. O objetivo deste texto analisar uma experincia que vem obtendo xito e tem a base numa iniciativa local. Os dados aqui apresentados resultam de observao participante, de entrevistas com a equipe que conduz o trabalho, dos grupos de discusso e da anlise documental. Foram utilizadas as seguintes categorias: linha de cuidado, gesto e processo avaliativo. Os resultados da interveno mostram que as taxas de suicdio decresceram de 5 bitos/ano (21/100 mil habitantes) no perodo 1996-2000 para 3,6 bitos/ ano (12/100 mil) em 2007-2009. O estudo estabelece um dilogo com experincias de outros locais e traz contribuies para programas de preveno que possam ser organizados no pas. Palavras chave Suicdio, Programas de preveno do suicdio, Redes

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Introduo
O suicdio um fato social1, de repercusses subjetivas e se caracteriza como um importante problema de sade pblica2. Segundo a Organizao Mundial da Sade3, as taxas de suicdio aumentaram 60% nos ltimos 45 anos e representam a 13 causa mundial de morte da populao geral. No Brasil, os coeficientes de mortalidade so trs a quatro vezes maiores entre pessoas do sexo masculino e atualmente encontram-se em nveis de 4 a 5 bitos para cada 100 mil habitantes4,5. Os maiores coeficientes de suicdio esto nos estados do sul do Brasil6 e, recentemente, aumentaram na regio Centro-Oeste7. O suicdio definido como uma violncia autoinfligida e um ato decidido, iniciado e levado at o fim por uma pessoa com total conhecimento ou expectativa de um resultado fatal3. Configura uma situao complexa, com mltiplos fatores associados, que mudam de acordo com a cultura, o momento histrico e o grupo social, sendo considerado um tema tabu em muitas sociedades6. Programas e intervenes com o objetivo de prevenir o agravo vm sendo propostos nos ltimos anos e essas aes incluem a melhoria da qualidade de vida dos grupos mais atingidos e a eliminao do estigma em torno do tema. O desafio da preveno consiste em identificar pessoas em situao de vulnerabilidade, entender as circunstncias que influenciam seu comportamento suicida e estruturar intervenes eficazes8. No Brasil, em 2006, o Ministrio da Sade apresentou a Estratgia Nacional para Preveno do Suicdio, com o intuito de diminuir os bitos e as tentativas, os danos associados e o impacto na famlia. Nesse mesmo ano, foi lanado o Manual de Preveno do Suicdio para Profissionais das Equipes de Sade Mental, com o objetivo de detectar precocemente condies associadas ao fenmeno e realizar medidas de preveno9. A preveno do suicdio pode ser classificada em termos universais, seletivos e especficos. A preveno chamada universal visa a reduzir a incidncia de novos casos atravs de aes educativas; a seletiva concentra-se em grupos expostos a situaes de risco; enquanto a especfica dirige-se a indivduos que manifestam desejo ou ideao suicida10. Inmeras aes de preveno foram efetivadas em diversos pases do mundo na ltima dcada, muitas das quais por meio de rastreamento de situaes de vulnerabilidade e de aes educativas11. H evidncias de resultados exitosos de

programas de preveno em pases europeus, nos Estados Unidos e no Japo, os quais diminuiram significativamente as mortes por suicdio12-14. A Organizao Mundial da Sade, nos anos 2000, lanou recomendaes para preveno do suicdio, que compreendem o estmulo pesquisa, medidas para reduzir o acesso aos meios letais, melhoria dos servios de ateno sade, reabilitao de pessoas com comportamento suicida e reconhecimento precoce de sofrimento mental. Alm dessas, foi ressaltada a importncia do desarmamento e do controle da posse de armas de fogo, de barreiras em locais que possam induzir a queda, de detoxificao da emisso do gs domstico e de limitao do acesso a substncias txicas8. Programas de preveno comunitrios que acolhem usurios atendidos por equipes interdisciplinares tm obtido resultados satisfatrios. No Brasil, a proposta de ateno integral e o atendimento de usurios em linhas de cuidado constituem um dos cenrios para a organizao de polticas de ateno ao suicdio, tendo em vista a integralidade e a ao intersetorial15. Ainda que existam aes de preveno violncia no Brasil, no foram encontradas referncias especficas de programas de preveno do suicdio, embora possam estar sendo gestadas aes locais ainda no suficientemente avaliadas e divulgadas. Nesse sentido, considerou-se oportuno descrever a experincia de um programa de preveno do suicdio no municipio de Candelria, Rio Grande do Sul/Brasil, a fim de incentivar um dilogo com outras iniciativas e contribuir para a anlise de dispositivos estratgicos para enfrentar esse agravo.

Percurso metodolgico
O Programa de Promoo Vida e Preveno ao Suicdio (PPS) de Candelria (RS) foi organizado com a finalidade de enfrentar uma situao histrica de altos coeficientes de mortalidade por suicdio, tanto na populao total quanto na populao idosa. O programa conhecido como Vida Sim iniciou em 2009, a partir de uma proposta formulada pela Secretaria Municipal de Sade e pela Empresa de Assistncia Tcnica e Extenso Rural (Emater) com a colaborao de vrios parceiros institucionais. Este um estudo de caso, mtodo que permite abordar em profundidade um fenmeno singular, neste caso um programa de preveno ao

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suicdio e explor-lo em sua complexidade16. As proposies tericas que levaram ao estudo de caso esto relacionadas ao campo de conhecimento da sade coletiva assumindo como diretrizes, a integralidade e a intersetorialidade. Tais diretrizes nortearam a formulao das questes da pesquisa, deram forma ao plano de coleta de dados, organizao das dimenses analticas e s interpretaes que surgiram ao longo do estudo. No percurso metodolgico foram utilizadas diferentes estratgias de investigao. A conversa com os gestores do programa, a observao participante e o grupo de discusso constituram fontes primrias, alm da anlise de documentos e mdias. A observao participante ocorreu em visitas ao municpio durante a realizao da pesquisa: possvel prevenir a antecipao do fim? Suicdio de Idosos no Brasil e possibilidades de Atuao do Setor Sade, da qual este estudo faz parte17. A visita constitui um momento informal quando ocorreu um dilogo com a equipe e observao do programa em ato, permitindo identific-lo como uma experincia exitosa, importante de ser analisada e divulgada. O grupo de discusso foi escolhido no somente para coletar dados, mas tambm para potencializar a compreenso do PPS na sua integralidade, alm de ser um espao para entendimento das motivaes, percepes e envolvimento dos atores com a proposta18,19. O instrumento que norteou a discusso foi um roteiro semiestruturado que incluiu os seguintes tpicos: organizao do programa, linha de cuidado, itinerrios, aes em rede, relato de casos. No entanto, tais conversas ultrapassaram a lista de questes, pois no decorrer da discusso foram tocados temas transversais e a equipe fez uma avaliao do seu processo e de seus resultados. Um tema problematizado pela equipe do programa a relao entre suicdio e uso de agrotxicos, j que muitos dos suicidas na regio so fumicultores, porm o delineamento desse estudo no est direcionado para pesquisar esta associao. A pesquisa buscou romper com o dualismo entre pesquisadores e pesquisados, possibilitando um espao democrtico no qual cada participante trouxe sua contribuio20. O grupo pautou-se pelo entendimento de que o dado qualitativo no pr-existe ao encontro de pesquisa, mas produzido no percurso da investigao atravs de uma escuta implicada e tica. Esses espaos de fala permitem que os trabalhadores/profissionais, ao refletirem sobre suas prticas, transformem os saberes cotidianos em conhecimento21.

A investigao possibilitou que os participantes se interrogassem sobre o rumo do processo em curso, o sentido e a relevncia de algumas situaes-chave22. Isso auxiliou a sistematizao das dimenses analticas que surgiram aps a leitura flutuante dos dilogos do grupo de discusso. A produo dos dados compreendeu um momento de gerao e outro de validao com a equipe do PPS, atravs de rodadas de discusso coletiva, em que se pensou a proposta em seu dinamismo e plasticidade. Os dados quantitativos incluram a avaliao dos indicadores de mortalidade antes e depois da implementao do PPS e o acompanhamento dos usurios no programa. Rompendo tabus e falando da morte: o incio do programa O PPS teve incio com o encontro de um grupo de profissionais e trabalhadores do municpio de Candelria e de outras trs localidades, debruados sobre a questo do suicdio e seu impacto na realidade local. Eles faziam parte de um projeto intermunicipal (sade mental, ateno bsica e Emater) que j estudava o suicdio e o grupo serviu como espao que propiciou a anlise de indicadores epidemiolgicos e a construo de um manual para preveno do suicdio. O grupo se deparou com a precariedade da rede para atender pessoas em risco de suicdio e com a resistncia dos gestores dos servios para acolher a demanda atendida em urgncias: Enfermeira: Em 2008, quando trabalhvamos no grupo que antecedeu organizao do programa, fizemos uma autpsia psicolgica em uma famlia e encontramos uma moa com ideao e plano para o suicdio. Combinamos com ela que seria atendida no servio de sade, mas esse atendimento no aconteceu. Tcnico: Ela j havia tentado [o suicdio] trs vezes. Psicloga: A gente ento argumentou com o servio que precisava ter atendimento sem agendamento prvio porque uma situao de urgncia. Frente constatao das elevadas prevalncias de suicdio na regio e falta de fluxos especficos para o atendimento de situaes de risco, esses profissionais assumiram o desafio de organizar um programa de preveno ao suicdio. Vejamos o que dizem sobre a anlise situacional que fizeram: Enfermeira: O primeiro passo foi fazer o levantamento dos dados, uma srie histrica do suicdio nos ltimos anos. Levantamos essa demanda e para nossa decepo, os servios de sade no revelavam nada das histrias dos pacientes.

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Psicloga: S os sintomas clnicos. Enfermeira: Consultas clnicas, cefalias, nada de evoluo mdica. Psicloga: Mas 60% dos pacientes tinha ido ao posto para consulta mdica 30 dias antes do ato, com queixas de angstia, dor no peito e taquicardia. Enfermeira: Isso foi muito angustiante enquanto profissional de sade. A gente ouvia este paciente? Ns ficamos frustrados como profissionais de sade e a grande fonte de dados foi o Boletim de Ocorrncia, que tinha a cena do suicido. [E vimos que] eles [os policiais] ouviam o que os profissionais de sade no ouviam. Esse achado foi surpreendente para esse pequeno grupo. Constatou-se que os operadores da segurana pblica registravam a histria do agravo de modo mais completo que os profissionais de sade. Enquanto estes ltimos anotavam as histrias clnicas, no as relacionavam a sinais e sintomas de comportamento suicida, evidenciando-se uma dificuldade dos servios para compreender o problema. Esse alheamento do setor era corroborado pelo fato de que 60% dos pacientes que haviam se suicidado tinham comparecido Unidade Bsica de Sade sem que a situao de risco tivesse sido identificada. Essa constatao alertou o grupo que se formava que deveria criar uma abordagem interdisciplinar para a preveno do suicdio e atuar na organizao da rede de ateno do municpio. A primeira ao estratgica do PPS teve a finalidade de desmistificar o tema da morte por suicdio e, com isto, abrir possibilidades de falar sobre o assunto. A equipe constatou que apesar da elevada prevalncia de suicdio na regio, ele continuava a se manter como um assunto tabu, do qual se falava em surdina. Por outro lado, em muitas famlias o suicdio estava sendo naturalizado e tratado como um fato corriqueiro, enquanto em outras, os sobreviventes eram estigmatizados e sofriam discriminao. Tais constataes motivaram a equipe a colocar o assunto em discusso: Psicloga: Ento comeamos a falar de suicdio para todo mundo, na Estratgia Sade da Famlia, no hospital! Enfermeira: Antes o assunto era velado, nenhum mdico falava em suicdio, ento a gente comeou a fazer esta desmistificao. Capacitar os mdicos e os outros profissionais para identificar pessoas em risco. Acho que esta foi a grande vitria que conseguimos em pouco tempo. Comeou assim o PPS de Candelria um municpio com 30 mil habitantes, metade vivendo em regio rural centralizado no Centro de

Ateno Psicossocial (CAPS) e priorizando o atendimento para todas as tentativas de suicdio. O CAPS de Candelria atualmente opera com uma equipe composta por dois psiquiatras, dois psiclogos, um assistente social, dois monitores, uma enfermeira, um tcnico de enfermagem, uma recepcionista, um auxiliar de servios gerais e atende das 8 s 17 horas. Os usurios encaminhados por tentativa de suicdio so acolhidos e, dependendo da avaliao, atendidos no mesmo dia: Monitora do CAPS: O acolhimento rpido e flexvel, na dvida o profissional chama um colega, ou consulta algum do hospital. Aqui a rede trabalha bem. A criao do PPS implicou na capacitao dos profissionais que atuam na rede para acolhimento e encaminhamento dos pacientes e em acordos com a equipe para priorizar o atendimento a esses casos e permitir a incluso das pessoas em situao de vulnerabilidade, com prioridade sobre a demanda: Psicloga: A gente pensou em capacitar todo o mundo e ensinar o que tem que se fazer, para que servios mandem os casos. Todas as tentativas de suicdio so enviadas para o CAPS e atendidas como urgncia. Dessa maneira, o grupo gestor do PPS, ao instaurar o acesso irrestrito ao acolhimento em sade mental, demonstrou estar alinhado ao entendimento da sade mental coletiva como um processo que permite construir sujeitos sociais engajados na transformao social, buscando substituir as prticas tradicionais por outras que viabilizem projetos de vida23. Acolher e vincular: a linha de cuidado Ao analisar o programa de Candelria possvel defini-lo como uma experincia de sade pblica, oriunda de uma articulao intersetorial que contempla aes educativas, de preveno e promoo sade. A preveno seletiva atua com os grupos de maior vulnerabilidade social mesmo na ausncia de comportamentos suicidas, e a preveno especfica voltada s pessoas que j fizeram tentativas de se matar ou tm ideao suicida10. As aes de preveno individual compreendem o atendimento pessoa em situao de crise, a identificao e o acompanhamento das situaes de risco, incluindo-se a ideao e as tentativas e a incluso e a responsabilizao de familiares. No mbito coletivo, o PPS busca mudar a viso preconceituosa sobre o suicdio, promovendo uma discusso ampla e aberta para gerar aes e polticas pblicas.

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O programa foi estruturado na tica de linha de cuidado que consiste na disponibilizao de fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usurio24, para atender a suas necessidades de sade e promover ateno integral, estabelecendo vnculo e responsabilizao. A linha desenha o itinerrio que o usurio faz dentro de uma rede incluindo segmentos no necessariamente inseridos no sistema de sade, como entidades comunitrias, de assistncia social e de desenvolvimento da populao rural. Para construir a linha de cuidado do programa, foi preciso que os responsveis pelos servios de sade pactuassem os fluxos e reorganizassem o processo de trabalho a fim de diminuir as barreiras de acesso dos usurios. Esse trabalho envolveu as equipes de Estratgia de Sade da Famlia (ESF), os trabalhadores das Unidades Bsicas de Sade (UBS), do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e do hospital local. Alm dos profissionais da rede de servios de sade, participaram da linha de cuidado os tcnicos da Emater que desenvolvem um trabalho para a melhoria da qualidade de vida das famlias rurais, os socorristas do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), os bombeiros e os policiais, j que so os primeiros a atender s vtimas de suicdio consumado. A segunda ao estratgica do programa deu nfase capacitao dos profissionais da sade para que ficassem atentos identificao de risco e s diferenas conceituais e de abordagem referentes ideao, ao plano ou tentativa de suicdio. Est demonstrado9,25 que as pessoas que tentam suicdio devem constituir um dos grupos prioritrios para serem acompanhados em programas de preveno, havendo impacto favorvel nos indicadores quando h eficcia na identificao e cuidado com as pessoas que os compem. Aps a sensibilizao das equipes para identificao e encaminhamento dos indivduos em situao de risco, a pessoa com ideao suicida passou a ser acolhida nos servios de Ateno Bsica, e para isso, tornou-se fundamental a atuao dos agentes comunitrios. As pessoas com ideao so encaminhadas para atendimento nas UBS ou ESF por esses agentes, enquanto as tentativas so orientadas para o CAPS. A equipe organizou os fluxos de atendimento, priorizando a ateno a esse grupo: Psicloga: Ns paramos as equipes para falar de suicdio e fizemos isso com todo mundo, no hospital, com os agentes comunitrios de sade, explicamos a diferena entre ideao e tentativa, e quem deve ser encaminhado para o CAPS ou para a UBS.

O programa estendeu o atendimento aos sobreviventes e, para tanto, foi feita busca ativa das famlias que tiveram perdas fatais antes da implantao do programa. A Emater, como instituio parceira, realiza a divulgao no meio rural e tem responsabilidade na realizao dos grupos de promoo sade. Atualmente o programa possui vrias portas de entrada e estratgias de cuidado como informa um dos membros do grupo gestor: Psicloga: Agora toda a tentativa que chega pela Estratgia Sade da Famlia, pelo hospital, pelo servio de urgncia, pela brigada militar, enfim, por qualquer um dos servios, encaminhada para o CAPS. Chegando ao CAPS, fazemos acolhimento e decidimos o plano teraputico individual para cada caso. Temos um pronturio diferente para tentativa de suicdio, so pacientes que a gente liga periodicamente, fala com a famlia e pergunta se est tudo bem. A linha de cuidado flexvel e no funciona apenas por protocolos estabelecidos de referncia e contrarreferncia, mas tambm pela organizao de itinerrios, a fim de que seja facilitado o acesso do usurio aos servios. Essa abordagem visa construo e ao fortalecimento das redes sociais de vizinhos e familiares, especialmente nos casos em que o usurio mora no meio rural e em regies de difcil acesso. O familiar orientado a lidar com situaes de risco. Recomenda-se a ele que no deixe a pessoa sozinha num perodo inicial de tratamento, que acompanhe o uso da medicao e que restrinja o acesso a armas e a materiais txicos. Psicloga: Nas visitas domiciliares, vamos eu e o psiquiatra e demora uma manh inteira quando a pessoa mora longe. Ento a gente monta uma rede social para os vizinhos ficarem de prontido e a famlia atenta. Se observarem algumas situaes que indicamos, nos chamam. Muitas vezes, eles no tm telefone, ento avisam o agente que liga para o CAPS. O agente comunitrio traz o retorno e acompanha a medicao. A integralidade na linha acontece por meio do Plano Teraputico Individual (PTI) considerado um conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de sade do indivduo, com base na avaliao de risco clnico, social, econmico, ambiental e afetivo. O plano teraputico possibilita ao servio de sade operar centrado nas necessidades dos indivduos e no mais na oferta de servios26. O PTI elaborado para cada usurio ao ingressar no CAPS e abrange grupos teraputicos, atendimento individual, familiar e oficinas de

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pintura, msica, culinria e artesanato. Alm disso, so ofertadas atividades na comunidade, ainda que no momento inicial do tratamento, as pessoas dificilmente aceitem participar delas, j que esto aprisionadas na idia da morte como nica sada para sua situao. Porm, observase que aps alguns meses de tratamento, os usurios do programa comeam a se interessar pelas oficinas teraputicas, o que na viso da equipe representa um marco, um avano importante na construo de um projeto de vida. O tempo de cada um nessa elaborao subjetivo e o programa respeita esse processo: Psicloga: Toda a quinta feira a gente rene a equipe no CAPS para decidir o plano teraputico individual das pessoas que chegaram durante a semana. A gente se rene e v, chegou tal caso de suicdio, quem vai ficar atendendo quem, se o paciente vai usar medicao, em suma, o que vai ser feito. A concepo que fundamenta o cuidado e a formulao do plano teraputico envolve a compreenso da singularidade de cada caso, o trabalho com a famlia, o acesso do paciente aos servios e aos medicamentos (se for o caso), a possibilidade de insero nas unidades de Ateno Bsica, a escuta da rede social, o trabalho em equipe com corresponsabilidade, o acompanhamento constante de situaes de risco e a importncia do sigilo e da tica: Psicloga: A gente trabalha com plano teraputico individual, ento cada caso um caso e atendese singularidade de cada um. Por exemplo, no tem como eu colocar semanalmente em terapia um paciente que mora em local de difcil acesso e que no tem nibus todo dia. Nesses casos preciso pensar em outras modalidades [de atuao]. Em sntese, para organizar as linhas de cuidado preciso desenvolver a capacidade de interlocuo e negociao, com implicao de todos os atores em um acordo assistencial que garanta a disponibilidade de recursos e a oferta de ateno primria e secundria; os fluxos centrados no indivduo, facilitando o seu caminhar na rede; os instrumentos que garantam uma referncia segura aos diversos nveis de complexidade e a responsabilidade da equipe da UBS em desenvolver o projeto teraputico que ser executado na linha do cuidado24. A construo da linha de cuidado intersetorial mudou as prticas de acolhimento e a histria clnica passou a conter perguntas sobre problemas de sono, pensamentos de morte e uso de agrotxicos. O programa aproveitou os recursos que j existiam e utilizou prioritariamente os profissio-

nais que j estavam na rede para rearranjar aes dos servios atravs da repactuao dos processos de trabalho, da articulao de redes e do envolvimento com a comunidade. Ressalta-se que a equipe gestora do PPS construiu vnculos de confiana, solidariedade, esprito de equipe, colaborao mtua e trabalho em rede, fundamentais para que as linhas de cuidado funcionem e d espao criatividade e a reinvenes possveis tendo em vista as necessidades, as possibilidades e os desejos das pessoas a quem atende. A integralidade e a gesto do trabalho no PPS A proposta para a ateno integral sade comea pela reorganizao dos processos de trabalho na rede bsica e soma-se a outras aes assistenciais, seguindo uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas, saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, compondo o que se entende por cuidado em sade27. O acesso um importante indicador para definir o grau de facilidade ou dificuldade com que as pessoas obtm servios de sade; reflete as caractersticas do sistema de sade e influenciado por fatores individuais, pelo perfil de necessidades em sade e pelos valores e preferncias das pessoas28. Uma dimenso valorizada pelo PPS refere-se acessibilidade das aes de sade, viabilizadas pelo fortalecimento da Ateno Bsica, j que a reinsero social acontece a partir do CAPS e est centrada no sujeito e na comunidade. A acessibilidade implica em proporcionar o acesso a todos os recursos de que o usurio necessita, desde visitas domiciliares at a internao hospitalar26. Em Candelria, h a expectativa de resolver a dificuldade de acesso da populao rural com a contratao de agentes comunitrios de sade para chegar a 100% de cobertura na ESF. A educao permanente uma das ferramentas de gesto e acompanhamento do processo de trabalho. Educao permanente pensada como um processo educativo que coloca o trabalho em sade em anlise e possibilita construir espaos coletivos para a reflexo e a avaliao de sentido dos atos produzidos no cotidiano29. A qualificao dos profissionais, em perspectiva integrada entre ensino e trabalho, est incorporada no cotidiano dos servios: Enfermeira: A gente faz educao permanente e todas as unidades de sade fecham um turno na semana para fazer reunio de equipe que inclui a

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discusso de casos, a organizao do modelo de trabalho e a avaliao. A educao permanente acontece ao mesmo tempo em que o programa vai sendo implementado e incluiu o planejamento compartilhado dos fluxos, a proposta de portas abertas para o atendimento no CAPS, a elaborao dos planos teraputicos individuais, a superviso contnua, o fortalecimento da rede e das aes comunitrias e intersetoriais. O programa amplia o debate para no reduzir o suicdio a uma questo somente individual e pens-lo, tambm, enquanto problema social que necessita solues coletivas e comunitrias. O processo de avaliao A avaliao de um programa entendida como um julgamento que pode variar da formulao de um juzo de valor dicotmico qualitativo ou quantitativo at uma anlise que envolva o fenmeno na sua totalidade30. A concepo ampliada de avaliao busca superar a falsa oposio entre abordagens qualitativas versus quantitativas, priorizando a construo do objeto e a mobilizao de todas as tcnicas possveis para analis-lo31. Na medida do possvel, a avaliao deve envolver todos os atores que participam do programa e buscar a correo de rumos e o aprimoramento da ao32,33. A avaliao compreende um amplo leque de atividades, que incluem desde um julgamento subjetivo de uma prtica social, do tipo fomos bem?, deu resultados?, estamos satisfeitos?, at a chamada pesquisa avaliativa34,35 que combina mtodos, teorias e tcnicas de modo mais objetivo32,33. A avaliao do PPS partiu do entendimento de que os processos avaliativos de prticas sociais so parte integrante na consolidao das propostas. E neste artigo, faz-se um esforo de problematizar o processo valorativo realizado pelos prprios atores envolvidos no PPS. Avaliar um programa de enfrentamento ao suicdio no uma tarefa simples, medida que a mensurao de resultados produzidos por intervenes sociais, principalmente quando se trata de situaes multicausais, como o caso, constitui um procedimento complexo. A equipe do programa realiza avaliao contnua utilizando elementos produzidos nas discusses de caso, nas reunies de trabalho e nas prprias conversas informais entre os componentes: Enfermeira: Nos trs nos encontramos mensalmente para discutir o que est funcionando, como os grupos esto indo, o que tem que mudar.

Psicloga: Quando o paciente retorna para a ESF, ele pode apresentar sintomas graves, ento a coordenadora da ESF telefona e pergunta o que achamos. Na apreciao da equipe do PPS, uma de suas aes que produziu maior impacto foi a organizao da rede intersetorial: Psicloga: O legal que a gente fez foi organizar a rede, na realidade, foi s isso que a gente fez. E no um programa que tem grandes custos. So os folders, os cartazes que estamos fazendo e era isso, porque a mo de obra da secretaria [Secretaria Municipal de Sade] e os mdicos so os de Sade da Famlia e do CAPS, enquanto a Emater trabalha com os grupos como j fazia antes do programa. A equipe considera um indicador importante, o aumento nos encaminhamentos de pessoas com histria de tentativa de suicdio, captadas nos diferentes nveis de ateno sade. A mdia mensal de atendimento s pessoas em tal situao aumentou como resultado da busca ativa e atualmente o CAPS oferece consulta a um total de 800 pessoas ao ms, incluindo-se a o acompanhamento de 100 que entraram no programa aps a implantao das atividades j citadas. Outros indicadores avaliados pela equipe so: a satisfao dos usurios, a resolubilidade da ateno, o monitoramento da retirada de medicamentos na Farmcia Municipal para averiguar se as pessoas esto fazendo uso dos frmacos e a adeso aos atendimentos no CAPS. Em posse de tais informaes, so programadas visitas domiciliares ou o contato com familiares, para se revisar o plano teraputico individual. A busca ativa no ocorre de forma impositiva, mas se configura como uma nova opo que o usurio e sua famlia tm de insero na linha de cuidado. A anlise dos indicadores revelou que os casos de suicdio que no foram evitados nos dois ltimos anos so de pessoas que no tiveram acesso rede de sade: Psicloga: Todos os pacientes que entraram [no programa] por tentativa nesse ltimo ano e meio, todos eles esto bem, vrios deles j esto de volta sua unidade, j voltaram a trabalhar. A gente v nas consultas que eles esto bem, ningum mais fala em sintomas depressivos. Ento, quer dizer que tu organizando a rede e oferecendo um tratamento adequado, com isso vai evitar a morte. Lembrando um caso exemplar, um caso que deu certo, comentou a coordenadora: Psicloga: Lembrei da me de um paciente nosso que achou o filho pendurado numa forca. Ele j tinha tido tentativas anteriormente, mas a famlia achava que ele era dependente qumico e que

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ele no ia se suicidar. A me contou que o filho ia trabalhar na marcenaria ao fundo da casa e ela foi deitar depois do meio dia, mas no conseguia dormir, ento levantou e foi procurar o rapaz. Ele estava pendurado em uma corda na sacada e ela chamou a brigada que ligou para gente. Levamos o rapaz para o hospital. Ele foi atendido e ento comeou a se tratar no CAPS, j faz um ano, hoje ele est muito bem parou com a dependncia qumica e semanalmente me e filho vo aos grupos do CAPS. E, assim como esse, temos muitos outros casos. Em relao ao impacto do programa, mensurado por meio de indicadores quantitativos, foi possvel evidenciar que, desde a implementao do PPS, no houve casos de suicdio entre pessoas atendidas com tentativa prvia. Trata-se de um indicador de eficcia e de efetividade do programa, j que o risco de suicdio maior nesse grupo. Nos quatro casos de suicdio ocorridos entre 2009 e 2010, as pessoas no foram atendidas pelo CAPS e viviam em regio rural, de difcil acesso e em territrio sem cobertura da Estratgia Sade da Famlia. Segundo o depoimento da equipe, outro dado que merece destaque a reduo na frequncia absoluta de suicdios. Em termos de coeficientes de mortalidade por suicdio em Candelria36 observa-se que os casos e coeficientes em trs perodos distintos mostram uma mdia de 5,4 bitos/ano representando 18,6 bitos/100 mil habitantes em 1996-2000. No perodo seguinte (20012006) houve um aumento significativo passando a 6,5 bitos/ano (21,4 bitos/100 mil habitantes). No perodo 2007-2009 ocorreu reduo para aproximadamente metade, uma mdia de 3,6 casos/ano representando um coeficiente de 12/ 100 mil habitantes.

Em relao s fragilidades na gesto do programa, observa-se que pode ocorrer uma sobrecarga de trabalho dos profissionais do CAPS, tendo em vista o aumento da demanda de pessoas em risco. Esse fato poderia ser minimizado com ampliao do encaminhamento dos casos mais leves para a rede bsica, contanto que os profissionais sejam capacitados e sensibilizados para acolher e detectar os problemas. O fortalecimento da rede permitir a identificao precoce e o acolhimento de situaes de crise, antes que as mesmas se transformem em tentativas de suicdio. Entre as potencialidades do PPS, destaca-se o compromisso do atual gestor de sade com o apoio poltico-institucional ao projeto e a adoo da gesto democrtica no trabalho da Secretaria Municipal de Sade. Ressalta-se a importncia do processo de avaliao participativa atualmente em vigncia, que valoriza o protagonismo dos atores envolvidos no trabalho. Finalmente, cita-se a participao da equipe gestora em outras redes de discusso intermunicipais e interestaduais, no controle social, em pesquisas que focam outras possibilidades causais, como os agrotxicos e a doena da folha verde do tabaco, a abertura para o novo e a disponibilidade de cooperao com outros coletivos objetivando realizar aes de promoo sade e vida.

Consideraes finais
O PPS de Candelria representa um programa inovador para a preveno do suicdio, tanto em termos da originalidade e relevncia da proposta quanto em termos do impacto na mortalidade pelo agravo. Mesmo assim, os profissionais do PPS consideram importante ampliar a participao de outros segmentos da comunidade para dar sustentao poltica ao programa. Isso pode evitar que o modelo tcnico-assistencial vigente, pautado no fortalecimento da ateno bsica e na construo da rede intersetorial retroceda para uma perspectiva pautada no modelo biomdico.

Colaboradores
M Conte, SN Meneghel, AG Trindade, RF Ceccon, LZ Hesler, CW Cruz, R Soares, S Pereira e I Jesus participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Cincia & Sade Coletiva, 17(8):2017-2026, 2012

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Artigo apresentado em 09/03/2012 Aprovado em 13/04/2012 Verso final apresentada em 14/05/2012