Universidad de Oriente.

Ncleo Anzotegui Hospital Universitario Luis Razetti Departamento de Medicina Interna Postgrado de Medicina Interna

Med. Internista Docente: Dr. Edwin Coello

Ponente: Dra. Rebeca Crdova

Caso Clnico
Edad: 52 aos Sexo: M

Paciente quin inicia EA 9 meses previos a su ingreso cuando presenta aumento de volumen y disminucin de la fuerza muscular en extremidades inferiores, consulta a facultativo quin indica tratamiento con diurticos con mejora del edema pero persistencia y exacerbacin de la paraparesia cursando con dificultad para ponerse de pie desde la posicin sentado, as como para subir escaleras, acudiendo nuevamente a facultativo quin indica tratamiento con suplementos de potasio.

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Caso Clnico
Aproximadamente 6 meses despus del inicio de los sntomas el paciente desarrolla aumento de volumen y eritema en manos permaneciendo hospitalizado durante 9 das por cursar con bacteriemia por S. aureus, se indica antibiticoterapia con mejora del proceso infeccioso pero persistencia de paraparesia y aparicin a las 2 semanas del egreso de dolor en extremidad superior derecha por lo que nuevamente es admitido.

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Caso Clnico
Antecedentes Personales:
HTA arterial crnica estable

Antecedentes Familiares:
No refieren

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Caso Clnico
Hbitos:
Tabquicos: niega Alcohlicos: niega Drogas ilcitas: niega Ocupacin: obrero industrial.

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Caso Clnico
Examen Fsico: Fc: 80lpm PA: 120/70mmHg PAM:86mmHg Fr: 16rpm Cara redonda, de luna llena. Cardiopulmonar: Trax normoexpansible, Ruidos respiratorios normales presentes, sin adventicios. Ruidos cardacos rtmicos sin soplos. Abdomen: aumento de volumen abdominal, con estras oscuras de 1 cm de ancho en hemiabdomen superior y equmosis mltiples generalizadas, RsHsAs disminuidos.

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Caso Clnico
Examen Fsico: Extremidades: simtricas, sin edema. Neurolgico: consciente, orientado, lenguaje coherente. FM: V/V en extremidades superiores, IV/V en extremidades inferiores.

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Paraclnicos:
INGRESO

GB
Glicemia Protenas totales Albmina

14.400xmm3
157 mg/dl 6.2g/dl 2.6g/dl

Fosfatasa alcalina
Calcio Fsforo Dmero D

127U/L
8.8mg/dl 2.5mg/dl 1465ng/ml

N Engl J Med 2011;365:2520-30

Radiografa de Trax

TAC de Crneo

TAC de Abdomen

TAC de Abdomen

Aire libre difusa (con la coleccin ms grande de aire en el cuadrante inferior izquierdo de seguimiento en el escroto izquierdo), linfticos mltiples nodos, una masa (3.4 cm por 1.8 cm por 8.6 cm), cerca de el pilar derecho del diafragma, y el engrosamiento de las glndulas suprarrenales

Evolucin
Se realiza laparotoma exploradora donde se evidencia pus en cavidad peritoneal, as como perforacin e inflamacin de colon sigmoides, realizndose colectoma sigmoidea y colostoma, el examen anamopatolgico report diverticulitis con perforacin administrndose ATB de amplio espectro y Ketoconazol. En el 4 da, la RMN del abdomen revel discitis de las vrtebras lumbares 2da y 3era y un absceso en el pilar derecho del diafragma.

Evolucin
El da 6 la RMN de columna lumbar revel abscesos mltiples que afectan los mculos paraespinales en L3-L4 y los msculos psoas bilateral. En el da octavo, se realiza discectoma de 2da y 3era vrtebras lumbares. En el da 10, en el lquido del lavado broncoalveolar obtenido de la cavidad pulmonar izquierda del lbulo superior creci el complejo Mycobacterium avium

Evolucin
El da 12, RMN cerebral con difusin despus de la administracin de gadolinio mostr una pituitaria normal y un pequeo foco de imgenes hiperintensas puntiformes a lo largo de la cara inferior de los ganglios basales derechos, que se cree que representan un infarto pequeo, subagudo lacunar. La evolucin del paciente se complic por trombosis de la vena femoral comn

Evolucin
Da 45th:
Adrenalectoma bilateral Hiperplasia cortico adrenal difusa

Med. Internista Docente: Dr. Edwin Coello

Ponente: Dra. Rebeca Crdova

Thomas Addison (1793-1860)

Harvey W. Cushing (1869-1939)

BROWN-SEQUARD (1817-1894)

GLOMERULAR

MINERALOCORTICOIDES: ALDOSTERONA

CORTEZA

FASCICULADA

GLUCOCORTICOIDES: CORTISOL

RETICULADA

ANDRGENOS

MDULA

CATECOLAMINAS

ETIOLOGA
Aumento en la produccin cortisol por la suprarrenal. Causa mayora: hiperplasia suprarrenal bilateral (ACTH: hipfisis, ectpica, tumor).
3x 3 a 4 dcada 90% dependiente tumor hipofisiario

Defecto primario: desarrollo de novo de adenoma

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ETIOLOGA
Enfermedad de Cushing: tumor hipofisiario productor de ACTH Sndrome de Cushing: todas las causas de exceso de cortisol:
1. 2. 3. 4. Tumor ACTH exgeno Tumor suprarrenal Tumor hipofisiario secretor ACTH Tratamiento con exceso de glucocorticoides
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ETIOLOGA
1. TUMOR ACTH ECTPICO: Tumores no hipofisiarios Hiperplasia suprarrenal bilateral Signos y sntomas presentes o no. Alcalosis hipopotasmica

Carcinoma broncgeno cel. pequeas, carcinoides: timo, pncreas, ovario, medular tiroideo; adenomas bronquiales.
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ETIOLOGA
2. TUMOR SUPRARRENAL 20-25% en Sx Cushing Unilaterales 50% malignos Puede: hipersecrecin hipofisiaria hiperplasia nodular suprarrenales

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ETIOLOGA
3. TUMOR HIPOFISIARIO SECRETOR ACTH Micro o macroadenomas 50% , 5 mm 4. YATROGENIA Causa ms frecuente

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Evaluation of health-related quality of life in patients with Cushing's syndrome with a new questionnaire". Webb, SM; Badia, X; Barahona, MJ; Colao, A; S trasburge, CJ; Tabarin, A; van Aken, MO; Pivonello, R; Stalla, G; Lamberts, SWJ; Glusman, JE. EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY, 158 (5): 623-630 MAY 2008.

SIGNOS Y SNTOMAS
Glucocorticoides: catabolismo Debilidad muscular Fatiga Osteoporisis Estrias Equimosis Gluconeognesis, resistencia insulina Deposito tejido adiposo: cara, interescapular, lecho mesentrico Hipertensin Cambios emocionales, depresin , psicosis Acn , hirsutismo, oligomenorrea

Signo o sntoma Habito corporal tpico: obesidad centrpeta

Aumento peso corporal Fatiga y debilidad Hipertensin (> 150/90) Hirsutismo Amenorrea Estras violceas Cambios personalidad Equimosis Miopata proximal Edema Poliuria, polidipsia Hipertrofia del cltoris

% pacientes 97
94 87 82 80 77 67 66 65 62 62 23 19

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DIAGNSTICO
Fundamento: Demostrar cortisol, suprimirlo con dexametasona. No hay prueba que supere 95% especificidad. Pruebas iniciales: 1. SUPRESIN NOCTURNA: 1gr. dexa a las 00:00 hrs Cortisol 8:00 hrs >5 g/100ml
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DIAGNSTICO
2. OBESOS O DEPRIMIDOS Cortisol urinario en 24 horas >50 g/da---sospecha

3. Definitivo: Dexa .5mg c/6hr por 48 hrs cortisol urin no baja de 10g, o si cortisol plasm no baja de 5 g/100ml
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DIAGNSTICO
tomando en cuenta a ACTH, sirve para distinguir las diversas causas ( dependiente o independiente de ACTH). Tumores suprarrenales: niveles ACTH bajos o indetectables ( menos 10pg/ml) ACTH ectpica: mas 500 pg/ml

Microadenoma o disfuncin H-H, ACTH 30-150 pg/ml (normal <60 pg/ml)

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DIAGNSTICO
Distincin de microadenoma secretor ACTH vs. Disfuncin H-H, otras: Reaccin cortisol ante dexa 2mg c/6h por 48 hrs o 8 mg dexa durante la noche Prueba supresin con dosis elevadas: Especificidad cercana 100%, si la supresin en mas 90% de cortisol libre en orina.
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DIAGNSTICO
Otras pruebas: Metirapona y Goteo CRH si hay hipersecrecin de esteroides por tumor suprarrenal, o produccin ectpica de ACTH, debe causar supresin del eje H-H

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DIAGNSTICO
El dilema del diagnostico principal:

Consiste en distinguir entre los casos por microadenomas de hipfisis, fuentes ectpicas a los que producen CRH, ACTH o ambas.
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DIAGNSTICO
Si estudios de imagen son negativos: Determinacin de ACTH en sangre de seno petroso, midiendo concentracin basal, a los 2.5 y 10 minutos despus de administrar CRH (1g/kg IV): Si perifrica mayor de 3, confirma tumor hipofisiario.
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DIAGNSTICO
Adenoma suprarrenal productor de cortisol: ACTH baja Cortisol libre en orina

Carcinoma suprarrenal Masa abdominal palpable 17-cetoesteroides urinarios

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SINDROME SEUDO CUSHING Obesidad, alcoholismo, depresin. Elevacin moderada de cortisol en orina Resistencia prueba supresin

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sindrome Cushing leve versus Seudo-Cushing Dexa dosis bajas en 2 dias, alta sensibilidad y especificidad. Yatrgeno, megestrol: clnicamente indistinguible de hiperfuncin suprarrenal.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Prueba de cortisol en saliva ( nocturna)

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91(10):3746 3753 CLINICAL REVIEW: Cushings Syndrome: Important Issues in Diagnosis and Management

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La intensidad de Sx Cushing yatrgeno depende de : 1. Dosis total 2. Vida media biolgica 3. Duracin tratamiento Maana y tarde: Maana: Tomografa, mejor tcnica (Tumores e hiperplasia) Hipersecresin hipofisiaria: RMN Produccin ectpica ACTH: Tomografa trax.
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TRATAMIENTO
Neoplasia suprarrenal: Extirpacin tumor Previa preparacin ( insuficiencia ): Diario: 20mg-10mg-0.1 1 da antes cx: 20-10-0.1 Da ciruga: 10 mg/hra Dia 1-7: 5-7.5,2.5-5,2.5-5 + 40-20-0.1,2.5-5 + 40-20-0.1, 40-20-0.1, 20-20-0.1, 20-100.1.