Rubén 7/5/08

Prof. Solano

LEUCEMIAS AGUDAS (cont)

LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE (LAL) (cont)

LAL: TRATAMIENTO

Mantenimiento (2 años)

El tto de la leucemia aguda linfoide ó linfoblástica consiste en 3 fases:

fase de inducción a la remisión completa
fsae de consolidación ó intensificación
fase de mantenimiento ó de continuación

El periodo de inducción a la remisión completa consiste en dar QT un

mes ingresado. Con este periodo se consigue reducir el nº de blastos
dos logaritmos.
La QT también afecta a las células normales, por lo que su nº también
disminuye con la QT; el nº de células normales empieza a recuperarse
a los 4 meses aproximadamente, de modo que su nº empieza a
elevarse.
Una vez pasado este periodo para que el nº de células nromales se
normalice, se vuelve a ingresar al paciente para dar QT de nuevo
durante un mes (fase de consolidación).
Luego se da tratamiento de mantenimiento durante doos años más
(la fase de mantenimiento sólo se hace en la LAL (NO en la
mieloblástica)).

- En la fase de inducción a la remisión y en la de consolidación, se

hace un tratamiento sistémico (vía IV), en el cual se emplean los
siguientes fármacos: Vincistina, Prednisona, L-Asparaginasa,
Metrotexate y Antraciclinas.
- Además, simultáneamente, se hace tratamiento sobre el SNC para
prevenir recaidas (esto solo se hace en LAL, no en LAM) y se emplea
metrotexate, prednisona y ara-C intratecal.
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- En la QT de la fase de mantenimiento se da durante dos años: 6
Mercaptopurina diario y 1 dosis semanal de metrotexate
intramuscular.
- En caso de recidivas, quimiorresistencia (se considera que existe
cuando al mes de iniciar el tto, no hay remisión) o si tiene factores de
mal pco, y no funcionan los tratamientos anteriores, se hace
transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH).
Supervivencia con este tratamiento

En niños con buen pronóstico (es decir, en los que no existen factores
de mal pronóstico) la supervivencia es del 70%.
En adultos de buen pco y niños de mal pco, es del 50%.
En adultos de mal pco, muy poco de ellos se curan con el tto
convencional, por lo que la supervivencia es baja (15%).

LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE (LAM)

Es la leucemia aguda más frecuente en el adulto (LAL es más
frecuente en niños) y, respecto al tto, en principio todos van a
requerir transplante, excepto los que son de buen pco (a diferencia de
la LAL, que en principio solo necesitan transplante si tienen factores
de mal pco; el resto no).

CONCEPTO
Las leucemias agudas (LAL y LAM) son enfermedades malignas
clonales de la médula ósea, caracterizadas por predominio de blastos
(en caso de LAM, precursores mieloides inmaduros), que sustituyen
progresivamente el tejido hematopoyético normal, ocasionando un
descenso progresivo de las células normales de las tres series
hematopoyéticas.

CLASIFICACIÓN

Las podemos clasificar en funcion de su:

Morfología y citoquímica
Citogenética
Diagnóstico
Pronósticco

Citogenética
En la siguiente página se muestran las variedades de LAM según la
clasificación del grupo FAB (Grupo cooperativo Franco-Americano-
Británico)
Esta clasificación distingue 8 grupos, en función del tipo de célula que
se altere, o lo que es lo mismo, del tipo de célula que sufra
proliferación clonal.
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Tipo FAB Definición *1 Frecuencia*6

LAMo No diferenciada *2 2-5%

LAM1 Sín maduración 15-20%
LAM2 Con maduración 25-30%
LAM3 Promielocítica *3 10-15%
LAM4 Mielomonocítica *4 25-30%
LAM5 Monocítica 10-15%
LAM6 Eritroblástica *5 3-4%
LAM7 Megacarioblástica 1%

NOTAS:
*1) Se basa en datos morfológicos (vistos al microscopio), no
inmunológicos. La diferenciación, en CN ocurre de la siguiente
manera: mieloblasto  promielocito  mielocito  metamielocito 
cayado  segmentado.
*2) Solo se diferencia por marcadores inmunológicos.
*3) Se diferencian hasta promielocito.
*4) Se observan mielocitos y monolitos.
*5) Prolifera la serie roja
*6) De esta columna solo dijo que la más frecuente es la LAM2.

La LAM3 se asocia a CID; la LAM3 es la causa más frecuente de CID

asociada a una enfermedad; se da porque los promielocitos tiene
muchos gránulos lisosomiales que al romperse vierten su contenido al
plasma y estimulan la coagulación, y produciendo así un consumo de
los factores de la coagulación y, a consecuencia, muerte por
hemorragias.

Alteraciones genéticas

Alt. Citogenética Alt. molecular Subtipo FAB

Frecuencia (%)

t(8;21) (q22;q22) AML1-ETO LAM-M2 10-15

Inv (16), t(16;16) CFBF-MYH11 LAM-M4 con eosinofilia
6-11
t(15;17)(q22;q11-12) PML-RAR alfa LAM-M3
8-15
t(9;11)(p22;q23) AF9-MLL LAM-M5a 5
Otras alteraciones de 11q23(1)MLL(1) LAM-M4, M5, LAM
secundaria 5
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t(9;22) (q34;q11) BCR-ABL LAM-M1, M2, M4, M5, M6
<1
+8 Desconocido LAM-M1, M2, M4, M5
5-9
t(6;9) (p23;q34) DEK-CAN LAM con basofilia
1
t(8;16) (p11;q13) MOZ-CBP LAM-M4 con eritrofagocitosis 1
Inv (3) o t(3;3) EVI1?-RPN1 LAM con alteración
plaquetaria < 5
del(5q), -5 Desconocido LAM secundaria (2)
5-10
del(7q), -7 Desconocido LAM secundaria (2)
5-7
t(3;21)q26;q22) AML1-EVI1/MDS1/EAP LAM secundaria
<1
Otras 15

No hay que saberse todo este cuadro; dijo esto:

Las más importantes son las que son más frecuentes y las que se
asociana una enfermedad:
- La más importante es la M3, en cuyo diagnóstico podemos
encontrar la translocación t(15;17) y la fusión de los genes PML
y RAR alfa. La M3 hay que diagnosticarla cuanto antes porque la
M3 tiene un tto especial; el resto se ttan todas igual.
- Las 2 primeras (M2 y M4 coneosinoficilia) son de buen pco.
- Cuando hay 3 o más alteraciones citogenéticas es de mal pco.

CUADRO CLÍNICO Y DE LA BORATORIO

Cuadro clínico
Signos frecuentes:
- Comienzo agudo (<3meses), AAA (astenia-anorexia-
adelgazamiento), fiebre (ésta se da debido a que hay
infecciones debido a que hay disminución del nº de neutrófilos).
Signos infrecuentes
- Infiltración/ hipertrofia gingival y cutánea (típico de M4 y M5).
Se da porque los monolitos (los cuales los encontramos en M4 y
M5) tiene mucha más capacidad que otras céluylas de salir de
la sangre e invadir otros tejidos.
- Infiltración del SNC. Aunque en las LAL es ya infrecuente, en las
LAM es aun más infrecuente.
- Hepatoesplenomegalia, adenopatías.
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- Cloromas. Un cloroma es una infiltración por células
granulocíticas mieloides en diferentes tejidos (lo más frecuente
es piel, pero también podemos encontrarlo en forma de una
masa paravertebral, una masa renal, etc). Son masas sólidas
que tiene color verde al corte (de ahí su nombre).

Laboratorio
- Leucocitosis (75%). Blastos
- Anemia NN arregenerativa
- Plaquetopenia (75%)
- LDH, ácido úrico, P y K
- En el aspirado de médula ósea (AMO) encontramos infiltración
por blastos. (100% mieloblastos).

PRONÓSTICO Y TTO

Factores de mal pco

- Edad > 50 años
- Leucocitos >50.000 mm3
- LMA 2ª, M0, M5 *1
- Citogenética: -3, -5, -7, 11, complejo *2
- Mala respuesta al tratamiento

NOTAS:
*1) Leucemia Mieloide aguda secuandaria (es decir, aquellas en las
que existe un antecedente de trastorno hematológico previo; las LMA
2ª son más resistentes al tto). Lo de M0 y M5 no lo leyó.
*2) Deleciones del cromosoma 3, 5, 7 o 11, o que exista un cariotipo
complejo (es decir, cuando hay 3 o más alt citogenéticas).
Todas las alteraciones citogenéticas vistas antes también se ven en
los síndromes mielodisplásicos (SMD); un porcentaje importante de
SMD evolucionan a LMA, por lo que ante una LMA siempre sospechar
que el paciente pudiera haber tenido antes un SMD que no se
diagnosticó y que ha evolucionado a LMA.
Considerar también que las alteraciones citogenéticas tienen relación
con tóxicos ambientales (tintes, conservantes,…); puesto que con la
edad nos exponems cada vez más a estos tóxicos, con la edad
también aumenta la frecuencia de estas alt citogenéticas.

Pco favorable Pco intermedio Mal pco

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Citogenética de buen - Citogenética No RC con el 1º ciclo *1
pronóstico: normal con: Hiperleucocitosis
- t (8;21) - FLT3 no Citogenética de mal
- inv(16) ó mutado pronóstico:
t(16;16) - MLL no - Cariotipo complejo
Citogenética normal y: mutado - Abn 11q23
- mutaciones del - Trisomía 8 sola - t(6;9)
gen AML1 - Otras alteraciones - t(3;3)
- ausencia de citogenéticas no - 5/del(5q)
mutaciones del incluidas en las de - 7/del(7q)
gen FLT3 buen y mal Citogenética normal
pronóstico con:
- FLT3 mutado
- MLL mutado
*1) No remisión completa tras 1er ciclo de QT

Esta tabla no la leyó toda; solo leyó algunos criterios de cada columna
y porque ya se han comentado antes.

Los de pco favorable se curan con QTde inducción

Los de pco intermedio requieren transplante de m.o. antólogo (de uno
mismo)
Los de pco desfavorable requieren transplante alogénico (de un
hermano)

Tratamiento

Fases de la QT
- Inducción a la RC
- Reinducción (se hace si persisten células blásticas tras la
inducción) (es poco frecuente)
- Una vez se alcanza la RC se hace la consolidación
NOTA: se llama RC cuando:
- en m.o. se observan < del 5ª de blastos,
- hay recuperación de las plaquetas (>100.000)
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- hay normalización de neutrófilos (>1.000)
- y todo esto dura al menos 2 meses.
- Posteriormente, en función del riesgo se hace transplante
(antólogo o alogénico).
Tanto en la inducción a la RC como en la intensificación ó
consolidación se usa: idarrubicina (es un antracíclico), citarabina,
VP16 y mitosantrón. Esto se hace en todos los tipos excepto en M3,
que se debe de identificar rápidamente para tratarlo con ácido
oltrarretinoico (ATRA) e Idamubicina.

Después de la inducción y la consolidación se trata en función del

grupo pronóstico:
- si es de buen pronóstico: se da solo consolidación
- si es de pco intermedio: transplante hematopoyético antólogo
(si no se puede hacer auto, se hace alo)
- si es de mal pco: transplante hematopoyñetico alogénico (si hay
algun familiar donante se emple a éste como donante; si no lo
hay, se emplea alguien no emancipado).

Aspectos generales del tto de las Leucemias Agudas (tanto LAL como
LAM)

Además del tto específico que hemos visto para cada una, se da:

- Soporte transfusional (M3, CID)

- Profilaxis ó Prevención y tto de las infecciones *1
o PrevenHigiene de piel, boca y recto
o Fluoroquinolona oral (preserva anaerobios)
o Fluconazol
o Tto de la neutropenia febril:
 Penic antiseud + aminogl
(o nuevas cefalosp: ojo anaerobios/G+)
 Vancomicina (Staph Epid)
 Antifúngico
o Tto durante toda la neutropenia
- Prevención de la nefropatía urática debida a un cuadro de lisis tumoral.
Con la QT se lesionan las células  sale ác úrico de ellas y ello puede llevar incluso a
la muerte.
- Tto de las hiperleucocitosis pues ésta puede provocar complicaciones. Ello
se trata con una aféresis, que es una máquina que saca células de la sangre. No es
un tto cursativo de la leucemia, sino xa evitar complicaciones debidas a la
hiperleucocitosis.
- Antieméticos poruqe la mayoría de fármacos que usamos dan náuseas.

*1) Los puntos que incluye este apartado no los leyó; dijo esto:

La QT que se da como tto afecta tanto a las células leucémicas como

a las normales, pero las nromales se recuperan antes porque tienen
un ritmo de proliferación mayor; este hecho debemos aprovecharlo
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nosotros para estimular la proliferación de las células normales aún
más y disminuir las células leucémicas.
En los periodos de aplasia que hay durante el tto donde además de
disminuir las células leucémicas también disminuyen las normales,
hay riesgo de infecciones por neutropenia, por lo que debemos hacer
un tto de soporte de prevención de las infecciones:
Al ingresar se les da una dieta pobre en gérmenes (todos los
alimentos bien cocinados) y tb se les da antimicrobianos
(antibacterianos, antifúngicos,…).
A pesar de esta profilaxis el 80% desarrolla infecciones (la Leucemia
aguda (tanto LAL como LAM) es, junto con los pacientes
transplantados, uno de los gurpos de mayor riesgo de infecciones);
una vez desarrolla la infección, debemos dar tb atb IV.