Rani Ralph 01 de Maio de 2009. Parto Aula mais importante de obstetrcia.

O que cai mais em prova vai ser falado em sala. No vai ser falado e deve ser estudado: Cesariana: caem as indicaes. Amniorrxis: cai o diagnstico. Parto vaginal o tema central de obstetrcia e cai muito em prova. Ao cabo de penoso af, desprende-se o concepto do claustro materno... (Rezende) Sem comentrios

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O parto Trajeto: por onde o nenm passa; o que importa a bacia ssea. Objeto: o prprio feto; como ele se relaciona (esttica fetal). Motor: fora que empurra o feto (objeto) pela bacia (trajeto). Mecanismo: foras que o feto faz para passar (insinuao; rotao da cabea). Fases: fases clnicas do parto o que acontece com a me (a me dilata o colo; descola a placenta; ela que merece cuidado ps-parto). Trajeto duro 3 ossos: dois ilacos, snfise pbica e sacro. So articulaes de pouca mobilidade. Quando o feto for passar no a bacia que se abre; o feto que se encaixa para passar (mecanismo do parto movimentos que o feto tem que fazer para passar por ali porque a bacia se mexe pouco). A bacia tem uma curvatura, parece um J. Alm disso, a superfcie interna toda irregular (existem lugares com proeminncias sseas; lugares mais apertados e outros mais apertados). Disso decorre o fato de o feto ter que se contorcer todo para passar. Estreitos da bacia Lugares mais apertados da bacia; lugares onde o feto faz algum mecanismo para passar... A) Estreito superior (tampa da bacia) Borda superior da snfise pbica; asas do sacro e promontrio. B) Estreito mdio Passa pela borda inferior da snfise pbica e espinhas isquiticas. o lugar mais apertado da bacia. C) Estreito inferior Borda inferior da snfise pbica at o cccix. Marca o fim do trajeto. O feto passou da, vai nascer. importante conhecer as medidas/distncias da bacia. Conjugatas Distncias da bacia que possuem interesse para a gente. Conjugata anatmica Borda superior da snfise at o promontrio. Faz parte de um plano anatmico da bacia: o estreito superior (andar que marca a entrada da bacia).

Rani Ralph 11,5 cm. Conjugata obsttrica Parede posterior da snfise at o promontrio. a menor: ela quem pode trazer dificuldade no parto. Possui importncia obsttrica, para o parto. 10,5 cm Conjugata diagonalis Limite inferior da snfise at o promontrio. 12. Conjugata exitus o dimetro AP do estreito inferior. Vai da borda inferior da snfise pbica at o cccix. Marca a sada da bacia. 9,5 a 11 cm.

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Antigamente fazamos medidas das bacias (pelvimetria) para saber se a mulher podia fazer parto normal ou no. Hoje o que fazemos uma prova de trabalho de parto: se o nenm no est passando, operamos a mulher. Isto pode ser feito porque nos dias atuais toda maternidade tem um centro cirrgico. Ainda avaliamos de certa forma a medida interna da bacia. Atravs do toque conseguimos ter uma idia das medidas da bacia. O que interessa medir a conjugata obsttrica. Na realidade fazemos uma anlise indireta dela: analisamos a conjugata diagnolis (tentamos encostar o dedo no promontrio medimos a distncia da entrada da vulva at a ponta do dedo). Sabemos que a conjugata obsttrica = 1 cm menor do que a diagnolis. O tamanho mnimo da conjugata obsttrica deve ser 10,5 cm para o feto nascer. Tipos de bacia A) Ginecide Arredondada, mas com dimetro transverso e oblquo maiores um pouquinho. a bacia mais comum nas mulheres (50%). uma bacia favorvel ao parto normal. B) Platipelide (chata) 5% das mulheres. Normalmente no trs dificuldades para o parto. O feto sempre enfia a cabea na bacia ocupando o maior dimetro da bacia: o nenm enfia a cabea nessa bacia/estreito superior (insinuao) numa variedade transversa. C) Antropide 20-25% das mulheres. Bacia tpica dos gorilas. O maior dimetro do estreito superior ntero-posterior. O nenm insinua numa variedade direta (occipito-pbico ou occipito-sacro). No costuma atrapalhar parto normal (j viu gorila fazendo cesariana?). D) Andride (triangular) Bacia tpica dos homens. Bacia de pssimo prognstico para parto normal: o nenm no nasce. Assim, devemos utilizar a via abdominal alta (cesariana = laparotomia + uterotomia). Objeto Corresponde ao feto. Esttica fetal Para saber se pode haver parto normal ou no. Apresentao plvica requer cesariana, por exemplo.

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Fazemos a esttica atravs do toque (altura do nenm e variedade de posio) e da palpao (atitude; situao; apresentao; posio). 1) Atitude fetal Relao das partes fetais entre si. O feto deve se encolher todo para poder passar. A atitude fetal normal de flexo generalizada (feto encosta queixo no trax; membros superiores e inferiores fletidos na frente do corpo). 2) Situao fetal Relao do maior eixo do feto (coluna) com o maior eixo da me. Pode ser longitudinal, transversa ou oblqua (esta transitria vira transversa ou longitudinal). O mais comum a situao longitudinal (99% das vezes). 3) Posio fetal Relao do dorso fetal com a me. Pode ser direita ou esquerda. Serve para saber onde procurar o BCF (mais audvel no dorso do feto na escpula). O mais comum a posio esquerda. 4) Apresentao fetal Parte fetal que se apresenta ao canal do parto. Pode ser a cabea, o bumbum ou o ombro. Se for a mo; o p; ou o cordo chamamos de proscidncia (uma parte fetal se coloca no canal do parto). A apresentao pode ser: A) Ceflica: cabea para baixo. 96%. Se o nenm estiver fletido: apresentao ceflica fletida. Se o nenm no estiver fletido: apresentao ceflica defletida. Existem 3 graus de deflexo. A.1) Apresentao ceflica fletida: pelo toque sentimos o lambda (encontro de 3 ossos; forma o tringulo; o lambda; tocamos a sutura sagital linha de orientao sagital). A.2) Apresentao ceflica defletida de primeiro grau (de bregma): pelo toque sentimos o bregma (fontanela anterior; encontro de 4 ossos; maior e losangular/quadriltera; nasce aberta e mole; tocamos uma parte da sutura sagital e a sutura metpica linha de orientao sagito-metpica; sutura metpica divide o frontal em dois ossos). A.4) Apresentao ceflica defletida de segundo grau (de fronte): pelo toque sentimos a glabela (raiz do nariz; linha de orientao a sutura metpica). A.5) Apresentao ceflica defletida de terceiro grau (de face): pelo toque sentimos o mento (queixo; linha de orientao a linha facial olhos; nariz; etc). As suturas nos ajudam nesse diagnstico que pode ser difcil. Equivalem s linhas de orientao supramencionadas. B) Plvica: bumbum para baixo. 3%. B.1) Apresentao completa ou pelvipodlica: feto pe os ps e o bumbum na bacia. O nenm est todo dentro do canal do parto (completa). A bacia est completamente preenchida. B2.) Apresentao incompleta ou modo de ndegas: feto pe s o bumbum na bacia (as pernas ficam para cima). A bacia no est completamente preenchida. C) Crmica: ombro para baixo. O nenm no nasce. Feto s nasce em apresentao plvica ou ceflica. Toque define altura da apresentao e variedade da posio. 5) Altura da apresentao O padro ouro so os Planos de DeLee. muito mais fidedigno do que os planos de Hodge. O que interessa saber durante o trabalho de parto se o feto j passou pelo estreito mdio ou no (se ele j passou por esse lugar que o local mais apertado, ele vai nascer). Assim chamamos o estreito mdio (plano das espinhas) de marca zero; ponto zero. Se o feto no passou pelo plano zero, a coisa est ruim, e graduamos negativamente (para cima). Se o feto j passou pelo plano zero, a coisa est boa, e graduamos positivamente (para baixo). Avaliamos fazendo o toque e procurando a ponta da apresentao (por exemplo, a ponta da cabea). Se a ponta da cabea estiver 4 cm abaixo do nvel das espinhas dizemos que ele est no plano +4 de DeLee. Se a ponta da cabea estiver 2 cm acima do nvel das espinhas dizemos que ele est no plano -2 de DeLee.

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6) Variedade de posio corresponde s siglas

A primeira letra o ponto de referncia fetal e as outras letras (segunda ou segunda e terceira) so os pontos de referncia maternos. Devemos encarar a mulher de perna aberta nos olhando. Direita a direita da me; esquerda a esquerda da me. A mulher est deitada. Pontos de referncia maternos: posterior abaixo do nvel das espinhas; anterior acima do nvel das espinhas; sacro para baixo; pube para cima. So pontos de referncia: pube; EA; ET; EP; DP; DT; DA; em sentido horrio e a partir do pbis. Lembre-se de que a mulher est deitada... Pontos de referncia fetais: lambda (mas na hora de darmos o nome da variedade utilizamos o nome occipito); bregma (encontro de 4 ossos; moleira da criana; fontanela maior). O ponto de referncia o lambda, mas chamamos de occipito. Devemos procurar no toque o osso nico para dar a variedade de posio. A variedade recebe o nome do ponto de referncia que estamos tocando. Exemplo: bregma esquerda anterior sabemos que est defletido e tocamos o bregma. Para apresentao defletida de segundo grau utilizamos como ponto de fetal a glabela e utilizamos a letra N (de naso). Quando tocamos o occipito utilizamos a letra O; quando tocamos o mento utilizamos a letra M; quando tocamos o bregma utilizamos a letra B. Essa letra a primeira a aparecer no item variedade de posio. A primeira letra da variedade o ponto de referncia fetal, podendo ser inclusive o sacro (utilizamos a letra S). Por exemplo, podemos ter uma variedade de posio SDT: sacro-direita-transversa. Manobras de Leopold-Zweifel A ltima manobra (voc enfia a mo dentro das partes baixas da mulher...) para definir a altura fetal e no mais utilizada porque a altura fetal melhor definida pelos planos de DeLee (por meio do toque vaginal). Primeira manobra: existe algum plo fetal ocupando o fundo de tero? A primeira manobra define a situao fetal. Alm disso, fornece uma dica da apresentao (a apresentao l embaixo; quem se insinua...): se tocamos l em cima o bumbum (superfcie mole e com irregularidades), a cabea (superfcie lisa e dura) deve estar l embaixo (ou seja, a apresentao ceflica). Segunda manobra: mostra a posio do nenm (onde est o dorso do feto). Se conseguirmos identificar uma parte fetal, j conseguimos dizer onde est o dorso: se identificamos uma parte fetal (braos, pernas), sabemos que o dorso est do outro lado. Assinclitismo so movimentos de lateralizao da cabea do feto. Mecanismo do parto O que o nenm precisa fazer (movimentos) para passar pelo canal do parto. Didaticamente dividimos em 4 tempos principais e 4 tempos acessrios. Tempos principais Tempos acessrios: Insinuao com flexo. Descida com rotao interna. Despreendimento com deflexo. Restituio com despreendimento dos ombros. Existem trs lugares apertados (estreitos) na bacia. So s nesses lugares que o nenm vai ter que fazer alguma manobra. A primeira coisa: enfiar a cabea no estreito superior (insinuao fetal). Faz isso com a cabea bem fletida. Normalmente se insinua numa variedade transversa ou oblqua. So as variedades mais comuns de insinuao: ODA ou ODT. O feto deve respeitar o fato de que o dimetro ntero-posterior da bacia ginecide menor. A segunda coisa: passar pelo estreito mdio. Exige que a criana coloque a cabea no dimetro nteroposterior que o maior dimetro. O nenm faz rotao interna da cabea. A terceira coisa: o maior dimetro tambm o AP. O nenm passa por a despreendendo-se - o despreendimento. Insinuao com flexo

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a passagem pelo maior dimetro da apresentao (biparietal na apresentao ceflica) pelo estreito superior. Significa que o nenm passou um obstculo: a maior parte do nenm passou pelo primeiro obstculo. Na prtica realizamos uma avaliao indireta: tocamos a ponta da cabea do nenm; se a ponta estiver descendo, o biparietal tambm est descendo. Assim, avaliamos a ponta/vrtice da apresentao. Quando o vrtice da apresentao (a altura) chegou no nvel das espinhas, ou seja, no estreito mdio (plano zero de DeLee), o dimetro biparietal passou do estreito superior. Se o nenm entrar fletido ele vai entrar com o dimetro suboccipito-bregmtico (o menor dimetro da cabea), o que melhor. Se o nenm estiver defletido vai ter dificuldade para entrar. Assinclitismo Sinclitismo (sin clinar; sem inclinar): entrar com a cabea certinha. o mais fisiolgico. Assinclitismo: se o nenm bater na snfise pbica ou no sacro. Ele pode lateralizar a cabea para tentar passar. So os movimentos de lateralizao da cabea fetal para tentar passar pela bacia. Pode ser anterior (obliqidade de Nagele; a sutura sagital est mais longe da snfise pbica do promontrio) ou posterior (Litzmann; a sutura sagital est mais perto da snfise pbica e mais longe do promontrio). Quem determina o assinclitismo o parietal. Se o assinclistimo for transitrio no h problema (s vezes o nenm bota a cabea torta, mas depois se acerta). Se depois de inmeros toques vaginais, a cabea do nenm estiver torta pode ser que estejamos diante de um caso de desproporo cfalo-plvica e devemos operar. Nem todo assinclitismo patolgico e por isso no significa cesariana sempre. Em resumo Quem determina o assinclitismo o parietal: se o parietal livre for o anterior assinclitismo anterior (a cabea est encostada no sacro Nagelle); se o parietal livre for o posterior assinclitismo posterior (a cabea est encostada na snfise pbica Litzmann). Descida com rotao interna Para colocar a cabea no antero-posterior. Despreendimento com deflexo Chegou no estreito inferior cujo maior dimetro tambm o AP. O nenm s nasce em variedade direta (occipito pbica ou occipito sacra) e no em variedade oblqua ou transversa. Despreendimento: o canal do perto tem forma de J; se o feto descer direto bate no sacro. Assim, apia a cabea (pode ser a poro anterior/face ou o occipito) na snfise pbica e faz um movimento de deflexo. por isso que o parto vaginal mais comum numa occipito-pbica: o nenm apia o occipito no pbis e deflete. Pode fazer tambm na forma occipito-sacra: mas a a face que se apia no pbis. Restituio com desprendimento das escpulas H rotao externa da cabea. A cabea da criana j est para fora. Ele faz rotao externa da cabea e primeiro despreende o ombro anterior e depois o ombro posterior. O ombro l atrs pode entrar numa transversa ou oblqua no estreito superior (equivalentes aos maiores dimetros do estreito superior). O ombro chega no estreito mdio e roda para passar. Quando a cabea est do lado de fora, o ombro da criana est no estreito mdio (maior dimetro AP). O ombro chega numa transversa no estreito mdio e por isso a criana roda (a cabea roda do lado de fora rotao externa). A rotao externa da cabea coincide com a rotao interna dos ombros (a primeira facilita a segunda). Fases clnicas do parto o que acontece com o organismo materno durante o trabalho de parto. Mecanismo so os movimentos fetais, por favor no confunda. A) Perodo de dilatao Vai do incio do trabalho de parto at 10 cm de dilatao. B) Perodo expulsivo

Rani Ralph Da dilatao total at a criana nascer. C) Secundamento (ou dequitamento) Comea com a sada da criana e termina com a sada da placenta. D) Quarto perodo (perodo de Greenberg). Primeira hora ps-secundamento.

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O mais importante saber o que fazer nas fases acima. Dessa necessidade surgiu o partograma grfico obrigatrio em todas as maternidades brasileiras. Partograma Tringulo marca dilatao. Bola marca a altura da apresentao. Podemos utilizar uma bola com um triangulo dentro simbolizando a posio do occipito (variedade de posio). Existe lugar para marcarmos a FC do feto. Existe lugar para marcarmos as contraes uterina: o trabalho de parto normal tem entre 2-5 contraes a cada 10 minutos. Existe lugar para marcarmos se bolsa est ntegra ou rota. Existe lugar para descrevermos o LA (lquido amnitico): cor. Ocitocina: podemos ver se h uso de drogas no partograma. A velocidade normal de dilatao de 1-1,5 cm por hora. A dilatao deve progredir e a cabea da criana deve estar descendo. Ou seja, dilatao e altura devem aumentar. Desenhamos uma linha de alerta e 4 quadradinhos depois desenhamos a linha de ao. Se a dilatao passar da linha de alerta ela no est ocorrendo a um cm por hora. Devemos acompanhar a mulher. Se a dilatao passar da linha de ao significa que h algo muito errado. Devemos fazer alguma coisa, mas isto no significa necessariamente cesariana: pode ser mandar a mulher andar; fazer ocitocina; romper a bolsa; operar a mulher (se houver desproporo). Cada coluna do partograma uma hora do dia, ou seja, o partograma uma vez aberto, vira uma agenda. uma ferramenta contnua de acompanhamento. No deve ser preenchido errado: se marcamos a dilatao s 10 da manh e s examinamos a paciente as 4 da tarde, a nova dilatao deve ser registrada 6 quadradinhos depois (e no no quadradinho imediatamente posterior primeira marcao). Partograma pode mostrar: Falta de contraes: normal duas-quatro por 10 minutos por pelos menos 40 segundos. Variedade de posio ruim. Desproporo cfalo-plvica: mulher contrai bem; mas o colo no dilata e no h descida. Fase ativa (perodo de dilatao) prolongada ou distcia funcional primria Fase ativa a fase de dilatao. Fase latente so os prdromos. A dilatao inferior a 1 cm por hora e passa da linha de alerta. Normalmente o problema falta de contrao e podemos utilizar ocitocina ou romper a bolsa. Parada secundria da dilatao Dilatao cervical mantida em dois exames intercalados por duas horas. A mulher est contraindo bem, mas o colo no dilata. Pode ser uma desproporo cfalo-plvica Perodo plvico prolongado. O nenm desce devagar. Normalmente o problema tambm falta de contrao. Parada secundria da descida A mulher contrai bem, mas a cabea no desce. Normalmente por desproporo.

Rani Ralph Resumo: o que parada por desproporo; o que prolongado por queda da contrao.

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Perodo expulsivo Posio? Episiotomia? Proteo do perneo? Manobras? No existem evidncias definitivas de que o parto humanizado em gua; floresta; no avio; seja melhor do que o parto normal tradicional. Pode ser bom para perodo de dilatao, mas para perodo expulsivo no h comprovao. A mulher em posio sentada, por exemplo, sangra mais. Assim a posio ideal a posio de litotomia: decbito dorsal com leve flexo das coxas sobre o abdome. Episiotomia: protege de trauma contra o perneo? A episio j um grande trauma contra o perneo. A episio no protege contra distopia (ficar larga; com cistocele e retocele). A episio protege contra leso de parede anterior do perneo, somente. A episio um procedimento cirrgico e por isso deve ser bem indicada: fetos muito grandes; parto operatrio com frceps; feto plvico; me que no consegue mais fazer fora; feto prematuro a fim de proteger sua cabea; sofrimento fetal agudo para retirar o feto rpido. No tem sentido fazer episio em toda primpara, por exemplo. Alguns autores advogam fazer episio tambm em quem j sofreu episio em gestao anterior. Como alguns advogam fazer episio em primparas, acabaramos fazendo episio em todo mundo. O que protege o perneo so as manobras e no a episiotomia. Manobra de Ritgen: uma me espalmada colocada no perneo posterior; a outra mo colocada no perneo anterior e o feto tem sua sada controlada; ele sai lentamente e no d uma chicotada no perneo posterior e no d uma queixada no perneo anterior. Sinal da tartaruga Distcia de espdua A cabea sai e puxada para o perneo novamente. O ombro est preso atrs (na snfise pbica). No devemos puxar, pois faremos uma leso de plexo braquial (o feto vai ficar com o brao torto). Teve dificuldade de puxar o ombro da criana paramos de puxar e chamamos algum para nos ajudar a empurrar o abdome da grvida (Manobra de Kristeller)? O feto nasce com a manobra de Kristeller, mas o despreendimento deixa de ser lento e controlado e estoura o perneo; lesa partes moles maternas e fetais; se houver cicatriz de cesria prvia pode haver at rotura do tero. Manobra de Kristeller criminosa. Devemos aplicar um frceps e retirar a criana. Manobra de Kristeller no resposta de prova nunca. Na distcia de espdua o Kristeller no vai nem resolver. Devemos fazer duas manobras que resolvem grande maioria dos casos: Manobra de McRoberts (hiperflexo das coxas da grvida sobre o abdome): isso roda a bacia materna. Libera o ombro preso. Presso suprapbica: realizada em conjunto com a manobra de McRoberts. No Kristeller, uma presso em cima do pbis. bvio que voc deve chamar auxiliares. Secundamento A criana j nasceu. No devemos puxar o cordo umbilical porque ele pode romper. E, nesses casos, a mulher vai ter que ser anestesiada para sofrer uma curagem ou curetagem; pode fazer sepse; pode morrer. A placenta sai sozinha em 5 minutos normalmente. Enquanto esperamos sua sada fazemos 10 unidades de ocitocina IM que ajuda a sada da placenta e diminui o sangramento (se estiver no soro; aumentamos um pouco a sua sada somente). Podemos fazer uma trao contnua sobre a placenta (somente o peso da mo do obstetra utilizado), mas no puxamos o cordo...

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O secundamento prolongado quando a placenta demora 30 minutos para sair. Mecanismos de descolamentos da placenta/secundamento Baudeloque-Schultze (75%): a placenta est presa no fundo do tero; mais comum; o sangramento vem depois da sada da placenta; a parte que sai na mo a que est em contato com o nenm (a parte brilhante; cheia de vasos); dizemos que a sada foi pela face fetal. Como a placenta parece um guarda-chuva que bateu um vento e virou ao contrrio utilizamos o mnemnico mecanismo de Guarda-Schultze. Baudeloque-Duncan (25%): a placenta est na parede lateral; o sangramento sai antes da sada da placenta; a sada da placenta foi pela face materna (vemos os cotildones). A placenta est descolando duncanto (mnemnico). Quarto perodo Perodo de Greenberg Primeira hora aps. Neste perodo o tero deve fazer uma contrao intensa para parar de sangrar e os vasos sangrantes devem coagular: o perodo mais crtico e susceptvel para hemorragias. frequentemente negligenciado... deixamos a paciente sem ateno... O certo fazer sinais vitais de 15 em 15 minutos. Tempos aps a sada da placenta: A) Miotamponagem: o tero se contrai intensamente para parar de sangrar. So as ligaduras vivas de Pinard. B) Trombotamponagem: formam-se trombos. C) Indiferena mio-uterina: contrao-relaxamento-contrao-relaxamento. J h trombos h trombos; e o tero fica indiferente) . D) Contrao uterina fixa: globo de segurana de Pinard. Tudo isso acontece 1 hora aps a sada da placenta. Obs Manobras Distcia de Ombros; de espduas; de escpulas; biacromial (sinal da tartaruga): no h progresso porque o ombro anterior se prende na snfise pbica. Se a trao exagerada pode resultar em leso do plexo braquial. Manobra de McRoberts: hiperflexo das coxas maternas sobre o abdome. Presso supra-pbica. So manobras para liberao de ombros na apresentao ceflica. Apresentao plvica Manobra de verso externa: tentamos girar o feto manuseando o abdome externamente; o feto pode retornar ao local inicial e podemos ter complicaes. Liberao dos ombros na apresentao plvica Manobra de Bracht (omBracht) Manobra de Lovset Manobra de Deventer-Muller Manobra de Pajot Liberao da cabea derradeira Manobra de Liverpool