INFECO DO TRATO URINRIO As alteraes hormonais e mecnicas da gravidez aumentam o risco de estase urinria e refluxo vesicoureteral.

A infeco do trato urinrio (ITU) a complicao clnica mais comum do perodo gestacional. Pode ser assintomtica bacteriria assintomtica (BA) ou sintomtica cistite e pielonefrite. Definio Presena de pelo menos 100.000 colnias por mililitro de urina. Agentes etiolgicos de mais alta prevalncia: Escherichia coli o patgeno mais comum na ITU, responsvel por 80-90% dos casos; Klebsiella, Enterobacter e Protheus so responsveis pela maioria dos casos restantes; Estreptococo do grupo B e Enterococos faecalis so bactrias gram-positivas tambm importantes. Observao: Protheus, Klebsiella, Pseudmonas e Staphylococcus coagulase negativa geralmente esto associados presena de clculo no trato urinrio. Formas clnicas Bacteriria assintomtica: caracteriza-se pela colonizao bacteriana do trato urinrio e no apresenta qualquer manifestao clnica. definida por duas uroculturas (UC) consecutivas com 105 UFC/mL, com um nico tipo de bactria; cistite aguda: presena de 105 UFC/mL de urina, associada a sintomas como polaciria, urgncia miccional, disria, tenesmo vesical, desconforto suprapbico, hematria e urina de odor desagradvel. Sintomas gerais como febre, prostrao, cefalia e nuseas so raros. Desconforto suprapbico e dor no andar inferior do abdome so queixas comuns; pielonefrite: causa mais frequente de febre e choque sptico no ciclo grvido puerperal e est intensamente relacionada com BA. Os sintomas incluem tremores, febre, taquicardia, dor lombar, mais observada direita, com punho-percusso positiva (Giordano positivo), nuseas, vmitos, prostrao. Os sintomas de vias urinrias baixas podem ou no estar presentes. Nos casos graves pode ocorrer hipotermia (temperatura corporal to baixa como 34C). Tambm devido febre materna a frequncia cardaca fetal pode ser superior a 160bpm. Exames complementares Realizar UC trimestral durante o pr-natal; na suspeita de ITU, solicitar sempre urina rotina (EAS), gram de gota (GG) e UC com antibiograma; se houver suspeita de pielonefrite, solicitar hemograma completo e PCR quantitativo; hemocultura em trs amostras em caso de sepse/choque sptico; alteraes no exame de urina que sugerem ITU:

Piria (> 5 picitos/campo); hematria (> 3 hemcias/campo); nitrito positivo; estearase leucocitria; uma ou mais bactria por campo no GG indica provvel contagem igual ou superior 105 UFC/mL; cilindros granulosos, leucocitrios, purulentos e bacterianos so caractersticos de pielonefrite; gram de gota: Cocos gram-positivos: Staphylococcus sp; Streptococcus sp; cocos gram-negativos: Neisseria gonorrhoeae; bastonetes gram-negativos: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudmonas, Protheus. Tratamento Bacteriria assintomtica/cistite: Tratamento via oral e ambulatorial; Primeira escolha (cefalosporina de primeira gerao): cefalexina 500mg VO de 6/6horas por sete dias; segunda escolha: ampicilina 500mg VO de 6/6horas ou amoxicilina 500mg VO de 8/8horas ou nitrofurantona 100mg VO de 6/6horas por sete dias. Na ausncia de resposta clnica ou laboratorial em 48horas, avaliar mudana de ATB baseada na UC/antibiograma; realizar UC de controle sete dias aps o trmino do tratamento. Conduta no pr-natal Urocultura de rotina na primeira consulta pr-natal (PN). Bacteriria assintomtica: Repetir a cultura em uma semana quando: 100.000 col/mL. Se o resultado for confirmado, tratar como BA a partir da 12 semana de gestao. Realizar UC de controle uma semana aps o trmino do tratamento e UC mensais at o terceiro ms e bimensais at o trmino da gravidez; entre 10.000 e 100.000 col/mL: repetir UC mensalmente at definio do caso; < 10.000 col/mL ou negativa: segmento no pr-natal normal. Pielonefrite aguda: Internao da paciente; solicitar hemograma, PCR, UR, GG e UC; hidratao venosa e curva trmica de 4/4horas; iniciar antibioticoterapia: cefazolina 1g IV de 8/8 horas. Modificar para cefalexina 500mg VO de 6/6horas aps 48 horas afebril; apresentando melhora clnica pode receber alta e completar 10 a 14 dias de tratamento; na ausncia de resposta clnica ou persistncia de febre aps 48horas de tratamento, modificar ABT baseado na UC e antibiograma preferencialmente. Na ausncia destes, modificar empiricamente para ceftriaxone 2g IV de 24/24 horas. Aps 48 horas afebril, dar alta com ceftriaxone 2g IM

de 24/24 horas ou clavulin 500/125 mg VO de 8/8 horas at completar 14 dias; solicitar GG com quatro dias de tratamento e se o gram da urina demonstrar bactrias corveis, solicitar urocultura; nos casos de sepse/choque sptico, iniciar tratamento com ceftriaxone 2g IV de 24/24 horas, aps coleta de hemocultura e providenciar vaga em CTI; ecografia de rins e vias urinrias: necessrio nos casos de infeco urinria de repetio e naqueles casos de falha de resposta ao tratamento aps 72horas ou com presena de bactrias incomuns nesse tipo de infeco, para afastar clculo urinrio; realizar UC sete dias aps o trmino do tratamento, para controle de cura. Se UC negativa, realizar UC mensalmente, nos trs primeiros meses e, se todas forem negativas, realizar UC bimensalmente at o trmino da gestao; envolvimento renal leve causa de proteinria: sndrome nefrtica inclui proteinria acentuada (>3,5 g/24horas), edema, hipercolesterolemia e podendo ser confundida com pr-eclmpsia. Profilaxia Indicada aps um ou dois episdios de pielonefrite ou dois episdios de ITU baixa; droga de escolha: nitrofurantona 100mg VO/dia, s at 3738 semana de gestao (aumenta o risco de hiperbilirrubinemia neonatal); aps o parto: manter profilaxia por mais 30 dias ( risco de infeco puerperal); segunda escolha: cefalexina 500 mg VO/dia, sem interrupo, at 30 dias ps parto.