Medwave, Edicin Octubre 2005. Derechos reservados.

Aproximaciones al Paciente Geritrico Agudo

Expositor: Dr. Juan Eduardo Snchez. Filiacin: Mdico Internista, UCI Hospital San Juan de Dios. Resumen [+] Introduccin En esta exposicin se trata de contextualizar la situacin geritrica mediante las variables demogrficas y los aspectos epidemiolgicos; analizar lo que significa la valoracin geritrica multidimensional y el diagnstico cudruple; comentar algunos aspectos relevantes acerca de generalidades de la atencin del paciente de este tipo en la UCI; y sacar algunas conclusiones. Contextualizacin En los Estados Unidos la poblacin envejece rpidamente: 1 de cada 8 habitantes (12,4%) es mayor de 65 aos y la proyeccin para 2030 es 1 de cada 5 (70 millones). En 1970, los mayores de 85 aos eran 7,5% de la poblacin; la proyeccin para 2010 es de 14,5% para este grupo, es decir, el doble. Chile se encuentra en lo que se llama una transicin demogrfica avanzada, lo que significa que tiene una tasa reducida de mortalidad y de natalidad, lo que determina un crecimiento poblacional de alrededor de 1%. El clculo ms reciente fue de 1,2%. Se estima que la pirmide poblacional mundial del ao 2002 va a tender a la rectangularizacin hacia el ao 2025; lo mismo se proyecta para Amrica Latina. En Chile, los censos poblacionales efectuados entre 1907 y 2002 demuestran que hay crecimiento poblacional a nivel nacional, con predominancia de la mujer en el nmero de habitantes. En la pirmide poblacional del ao 2002 ya se notaba el envejecimiento de la poblacin y si se compara los resultados de los censos de 1992 y 2002, se ve que la poblacin ms joven se reduce y la poblacin de 60 aos y ms aumenta claramente. Para Amrica Latina, la OMS define como adulto mayor a toda persona de 60 o ms aos; en cambio, en los pases industrializados esta definicin corresponde a las personas de 65 aos y ms. En la Figura 1 se presenta un grfico con el nmero de personas de 60 aos o ms, desglosado por tramos de 5 aos de edad hasta los 90 y ms, segn los censos de 1960 y 1992. En el ltimo censo se ve claramente un mayor nmero en todos los grupos, excepto sobre los 90 aos. Por otra parte, la proyeccin de expectativa de vida de la persona que cumpli los 60 aos, en el perodo 2005-2010, es de 19 aos para el hombre y 23 aos para la mujer, con algunas diferencias regionales.

Figura 1. Poblacin de 60 aos y ms, segn tramos de edad. Censos 1960 y 1992. El ndice de envejecimiento, dado por la poblacin de 60 aos y ms dividida por la poblacin de 0 a 14 aos y multiplicada por 100%, est en 35,82 en Chile. Tambin hay diferencias en las distintas regiones; la cifra sealada ocurre en ciudades grandes, como Santiago. En el ndice de envejecimiento de la Regin Metropolitana en 2002 (Figura 2) se puede ver que en algunas comunas la carga de envejecimiento es mucho mayor que en otras, de modo que los hospitales que atiendan aquellas comunas debern prepararse para esta explosin demogrfica de ancianos: en Santiago Centro, Quinta Normal y Providencia hay gran concentracin de adultos mayores, los que se vern obligados a modificar sus expectativas en cuanto a atenciones de salud.

Figura 2. ndice de envejecimiento en las comunas de la Regin Metropolitana. Resulta impactante observar la proyeccin de las curvas de 60 aos y ms (Figura 3), y de 0 a 14 aos, que se cruzaran alrededor de 2025-2027, y en ese momento habr ms viejos que nios en Chile.

Figura 3. Estimaciones y proyecciones de poblacin por sexo y edad: Chile, 1950 2050. Fuente: INE Chile.

Principios generales de la geriatra El manual de geriatra y gerontologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica establece los siguientes principios:

Objetivo: cuidar, no curar. Confort, funcin, independencia. Esencial: evaluacin geritrica interdisciplinaria y exhaustiva. Contar con un equipo y una cabeza. Saber cundo tratar, cundo tratar enrgicamente o cundo hacer tratamiento paliativo efectivo. No sobretratar por estados leves. No subtratar estados serios. Rehabilitacin: luchar por lograr incrementos en la funcionalidad, aunque parezcan pequeos. La familia es crucial para un buen cuidado geritrico. El anciano puede ser educado. Buscar enfermedades no diagnosticadas, siempre estn presentes. Vigilar las presentaciones atpicas de las enfermedades. Depresin, el gran enmascarado de la geriatra. Nunca subestimar la repercusin mrbida de la prdida de visin y audicin. Siempre tratar de prevenir mayor discapacidad.

Valoracin multidimensional La valoracin multidimensional es esencial en geriatra. En medicina predomina la preocupacin por la dimensin clnica en el momento de resolver un problema de salud y se tiende a olvidar otras dimensiones que son igualmente importantes. La valoracin multidimensional incluye las esferas siguientes:

Clnica Funcional Social: es fundamental entender al adulto mayor como un ser social que est inserto en un ambiente Mental: la dimensin mental es fundamental dentro de la valoracin geritrica integral Algunas personas aaden la dimensin espiritual.

La valoracin multidimensional permite cuantificar la esfera clnica, funcional, mental y social, y establecer un diagnstico cudruple, que a su vez permite disear un plan racional y coordinado de intervenciones. Por otra parte, la evaluacin multidisciplinaria por medio de elementos estandarizados y repetibles, como las actividades de la vida diaria y otros parmetros, como el minimental, por ejemplo, permite que el diagnstico no sea esttico, sino que tenga un carcter dinmico. Es decir, se puede conocer la funcionalidad del paciente previo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos y durante su estada, la que

probablemente va a estar muy intervenida por la situacin aguda, adems del pronstico funcional en trminos de recuperacin. En mltiples publicaciones se ha destacado la importancia de aplicar los conceptos de la geriatra en la unidad de pacientes crticos, porque se puede llegar a diagnsticos ms exactos, catalogar mejor a los pacientes, mejorar la funcionalidad intrahospitalaria y hasta seis meses despus del alta. Adems, disminuye la estada promedio (argumento muy importante para las personas encargadas de la gestin); mejora la utilizacin de frmacos; optimiza la red social sanitaria, pues interdigita su funcin con otras reas del hospital que habitualmente los mdicos no utilizan; disminuye la mortalidad a un ao post alta; mejora la percepcin emocional y de bienestar del paciente; y ahorra recursos, lo que redunda en un costo menor. La valoracin multidimensional es parte de una poltica de salud planteada por la OMS para este siglo, basada en el concepto de envejecimiento activo, que busca reducir al mximo el riesgo acumulado por la obesidad, el tabaquismo, las enfermedades y las condiciones que haya adquirido el individuo al llegar a la edad de adulto mayor. Las acciones planificadas bajo esta perspectiva permitirn que el adulto mayor llegue en mejores condiciones y se enferme lo ms cerca posible al momento de su fallecimiento, o sea, que se mantenga activo hasta el ltimo da (Figura 4), evitando la reduccin de la funcionalidad, la discapacidad, la institucionalizacin, el secuestro de familiares en trminos de su cuidado, el alto costo que esto significa para el pas, etc. Este es el objetivo esencial de la Geriatra.

Figura 4. Mantencin de la capacidad funcional en el curso de la vida. Fuente: Kalache y Kickbusch, 1997. Caractersticas del envejecimiento El envejecimiento es un fenmeno universal, que afecta a todos los seres vivos, irreversible, heterogneo e individual, lo que significa que la especie crece a una velocidad

de crecimiento determinada dentro de ciertos cnones, esta velocidad vara de sujeto en sujeto, e incluso en el mismo sujeto puede variar de rgano en rgano. Adems, es deletreo, en trminos de que hay una progresiva disminucin de la funcionalidad, y es intrnseco, es decir, no se relaciona con factores ambientales modificables. Se debe lograr el envejecimiento en las mejores condiciones de entorno posibles, sin olvidar que, aunque se logre un incremento progresivo en la expectativa de vida de la poblacin, hay una duracin mxima de la vida de alrededor de 118 aos. La prevencin y tratamiento de las enfermedades, sumados al manejo de los factores ambientales, tienen como objetivo rectangularizar la curva de sobrevida para lograr una cada violenta de la sobrevida en las etapas finales de ella. Sin embargo, pese a que un buen porcentaje de la poblacin logra llegar a edades bastante avanzadas, la mortalidad masiva todava se produce cerca de los 80 aos. En un nmero de Intensive Care Med del ao 2003, E. Wesley Ely reafirma la preocupacin reinante por este tema, al observar que los pacientes de las unidades de cuidados intensivos pertenecen cada vez ms al grupo del adulto mayor; por tanto, es imprescindible dar un paso adelante y mejorar no slo la sobrevida sino tambin la calidad de esa sobrevida. Epidemiologa

En los Estados Unidos, los adultos mayores utilizan dos o tres veces ms el sistema de salud. La edad y la enfermedad crnica coexisten, pero la edad no significa forzosamente la enfermedad crnica. En algunas UCI todava permanece como criterio de ingreso el rango de edad, el que debe desplazarse hacia el pronstico y funcionalidad del paciente. La utilizacin de asistencia respiratoria mecnica en el adulto mayor aumenta rpidamente; en una cohorte de1500 pacientes, el promedio de edad subi de 62 a 68 aos en 8 aos. Los adultos mayores son heterogneos desde el momento del ingreso. Estudios recientes plantean que la edad contribuye a la mortalidad en 3% a 6%; los predictores fisiolgicos (APACHE III), entre los cuales se incluye la edad, explicaran entre 47,2% y 86%. El estudio SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) concluye que la mortalidad a 6 meses, en los pacientes que ingresan a la UCI, segn la edad al ingreso, es de 44% a los 55 aos, 48% a los 65, 53% a los 75 y 60% a los 85 aos, lo que no es extrao. Lo que s causa extraeza son los resultados del estudio TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), que demuestra que los ancianos reciben cuidado menos agresivo, sin que esto se retrate en diferencias en la mortalidad, lo que significa que los ancianos que ingresan a la UCI estn ms sanos, se salvan solos o bien, quizs, el encarnizamiento teraputico ocurre en los grupos ms jvenes y por eso la carga de actividades es mucho mayor sobre ellos.

En el sistema cardiovascular:

Decrece el nmero de miocitos y aumenta el contenido de colgeno, lo que reduce la distensibilidad cardaca; esto explica que un paciente de edad y uno joven presenten manifestaciones diferentes. El tejido autonmico es reemplazado por tejido conectivo, lo que origina anormalidades en la conduccin intranodal o en el haz de His, como, por ejemplo, la enfermedad del nodo, arritmias atriales o bloqueos de rama. La rigidez del tracto de salida y de los grandes vasos se relaciona con un incremento de la presin sistlica, que se ha estimado en 6 a 7 mmHg por cada dcada, aumento de la resistencia al vaciamiento ventricular postcarga e hipertrofia compensadora. El gasto cardaco en reposo permanece inalterado, pese al aumento de la postcarga y de la reduccin de la frecuencia cardaca mxima, de la capacidad aerbica mxima, del peak de ejercicio cardaco mximo y del peak en la fraccin de eyeccin. Lo anterior se debe al incremento de la precarga. En cambio, el joven mejora su gasto cardaco a expensas de la frecuencia cardaca; por eso el paciente geritrico se encuentra en alto riesgo cuando est hipovolmico. La relajacin ventricular, que es un proceso de alto requerimiento energtico, tambin se ve alterada. En condiciones de hipoxemia, aunque sea leve, si se sobrepone al habitual decremento en la PaO2 va a prolongar la relajacin ventricular, lo que puede redundar en mayor presin diastlica, congestin pulmonar y, por ltimo, insuficiencia diastlica. En condiciones de prdida de la contribucin de la contraccin auricular, existe aun mayor deterioro. La disfuncin diastlica es la causa de ms de 50% de los casos de insuficiencia cardaca en mayores de 80 aos.

Los datos del estudio Framingham sealan que, a medida que pasan los aos, la presin sistlica va subiendo, no as la presin diastlica, y la hipertrofia ventricular izquierda se relaciona, tanto en hombres como en mujeres, con la presin sistlica y la edad. En la Figura 5 se puede ve, adems, que la insuficiencia cardaca progresa a medida que pasan las dcadas, lo mismo que la incidencia de fibrilacin ventricular, todos cuadros relacionados, probablemente, con un estado fisiolgico.

Figura 5. Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular, ajustadas por edad (estudio Framingham). En el adulto mayor hay tambin cierta falta de adaptabilidad al ejercicio: a medida que pasa el tiempo la frecuencia cardaca se reduce progresivamente, lo mismo que el ndice cardaco y la contractilidad. Por eso, el paciente de este tipo est en peores condiciones, desde el punto de vista fisiolgico, para enfrentar una hospitalizacin crtica. En el sistema respiratorio:

Cambios en la pared torcica y los pulmones. Reduccin progresiva de la distensibilidad de la pared torcica por causas estructurales (cifosis, colapso vertebral, calcificacin de cartlago costal, contractura muscular) que reducen la motilidad costal. A nivel muscular, hay una reduccin de 50% de la fuerza inspiratoria y espiratoria mxima. En pulmn hay prdida de elasticidad, incremento de compliance alveolar, colapso de va area pequea, ventilacin alveolar desigual y atrapamiento areo, adems de alteracin V/Q con reduccin de la tensin de O2 (0,3 a 0,4 mmHg/ ao). La PCO2 se mantiene inalterada (contra lo previsto), porque la produccin de CO2, es decir, el metabolismo celular, disminuye y hay balance entre la produccin disminuida y la dificultad para eliminar el CO2. La Capacidad Vital Forzada se reduce en 14 a 30 ml/ao. El control ventilatorio disminuye; la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia tambin se reduce, por declinacin en la funcin de los quimiorreceptores.

A nivel celular existe reduccin de la funcin de clulas T, del clearence mucociliar, de la funcin deglutoria y de la tos, por dao neurolgico. Estos factores, sumados al descuido de la salud oral, con invasin bacteriana, pueden poner al paciente en situacin de riesgo.

En el sistema nervioso central:

La funcin intelectual se estabiliza alrededor de los 20 a 30 aos y en los mayores de 85 aos hay hasta 25% de cuadros demenciales, lo que pone al paciente en alto riesgo de enfermedad delirante durante su internacin. El estrs de la hospitalizacin en UCI tambin puede provocar delirio en ausencia de dficit, es decir, no todo paciente anciano que se agita tiene un deterioro cognitivo. El delirio est relacionado con la mortalidad hasta un ao post egreso de UCI. A nivel sensorial, disminuye la agudeza visual y la estereopsia (capacidad para ver en profundidad); se reduce la agudeza auditiva y la discriminacin de frecuencias; se altera la propiocepcin, la discriminacin tctil y la sensacin vibratoria, y disminuye la percepcin olfatoria. Esta alteracin de los sentidos favorece la desorientacin y la aparicin de un curso delirante. En cuanto a funcin hipotalmica, el centro de la saciedad est hipersensible, por lo que el paciente rpidamente entra en anorexia; la regulacin de la sed no es ptima y la respuesta a la hiperosmolaridad no funciona bien; la temperatura corporal no se regula adecuadamente, con lo que declina la capacidad de generar y conservar calor y en cuadros comrbidos puede enmascarar una respuesta febril. Trascendentes son los cambios en la percepcin del dolor, lo cual se relaciona con infartos silentes e incluso con perforaciones de lceras, prcticamente sin dolor.

En el sistema renal y urinario:

Disminucin de la funcin renal, con cada del clearance de creatinina en 0,75 ml/ao, sobre los 40 aos, en relacin con la esclerosis nefronal, que llega a 40% a los 85 aos. Los nefrones restantes se hipertrofian, para hiperfiltrar. El flujo sanguneo renal cae en 50%. Se debe aplicar la frmula de Crockroft y Gault para ajustar adecuadamente los medicamentos en los pacientes crticos. La funcin tubular tambin decrece y esto pone al paciente en riesgo de deshidratacin, por reduccin de la actividad de renina-angiotensina y menor respuesta a ADH. Pueden presentarse sobrecargas de volumen en este entorno de reduccin de la filtracin glomerular y disfuncin tubular. Puede aumentar la biodisponibilidad de ciertos frmacos de excrecin renal. Con la edad aumenta la patologa obstructiva por hiperplasia de la prstata.

En la vejiga aumenta el tejido colgeno, se reduce la distensibilidad, hay hiperactividad del detrusor e incontinencia (estrgenos). Hay condiciones ideales para desarrollar bacteriuria asintomtica.

En el sistema gastrointestinal:

Asiento habitual de molestias, en general no causa grandes trastornos en un paciente crtico. Suele haber vaciamiento gstrico lento. La atona gstrica, en pacientes crticos, no es rara. La absorcin intestinal de macro y micro nutrientes generalmente no se altera, pero en cuanto al calcio, puede haber reduccin de la 1,25 Vitamina D. La proliferacin bacteriana podra afectar a un porcentaje no despreciable de los adultos mayores y explicar algunos cuadros de malabsorcin. Disminuye el nmero de hepatocitos, a los 80 aos el flujo sanguneo heptico se reduce en 40% y por eso se reduce la excrecin de algunos medicamentos de excrecin de predominio heptico, por medio del sistema microsomal, y habr que ajustarlos. Se mantiene la capacidad sinttica y la oxidacin microsomal se reduce (Fase I).

En otros sistemas: En el sistema inmune hay inmunosenescencia, la que se caracteriza por mayor susceptibilidad a infecciones e incremento de autoanticuerpos, inmunoglobulinas monoclonales y tumorognesis; la reserva de la mdula sea se reduce ante estmulos como infecciones; aumentan las clulas T de memoria y se reducen las clulas T reactivas, lo que puede llevar al individuo a una situacin de anergia; tambin hay disfuncionalidad de las clulas B (anticuerpos, relacionada con funcin T Helper). En lo hematopoytico, aunque la periferia no presente cambios, ante una demanda incremental se puede manifestar escasa reserva; adems, la funcin de los neutrfilos disminuye. En cuanto a la composicin corporal, hay disminucin de la masa muscular o sarcopenia, con la consiguiente reduccin de la fuerza muscular; aumenta el tejido graso (50% en hombres y 25% en mujeres) y se reduce la proporcin de agua. El gasto energtico se reduce y con eso se reduce la capacidad de respuesta adaptativa. Atencin del paciente geritrico en UCI Lo primero es recordar que el paciente es el centro; es decir, el hospital es para los pacientes y no para los mdicos. Los cuidados de salud deben sustentarse en la evidencia cientfica y debe entregarlos un equipo de salud bien organizado y preocupado de la

calidad. La presentacin clnica de la enfermedad en el adulto mayor ocurre en un entorno de pluripatologa; en los pacientes ambulatorios suelen coexistir tres a cuatro patologas junto con el cuadro que motiva el ingreso; en los que ya estn institucionalizados, puede haber entre cinco y nueve. Adems, la presentacin de la enfermedad suele ser inslita y ella va a afectar el sistema ms vulnerable desde el punto de vista fisiolgico; no es forzoso que una hemorragia digestiva se manifieste externamente: puede manifestarse como un rebajamiento del nivel de conciencia, por ejemplo. As, el delirio, la impotencia funcional, las cadas y los sncopes pueden ser formas de presentacin de insuficiencia cardaca, neumona, infarto o infeccin urinaria. En el manejo del dolor es importante considerar que hay que tratarlo adecuadamente; en pacientes con dao cognitivo, su evaluacin puede ser en extremo difcil; tiene efectos deletreos, como inmovilidad de segmentos (trax), reduccin del esfuerzo inspiratorio, taquicardia, aumento del consumo de oxgeno miocrdico, delirio, etc.; el ideal es usar una escala de evaluacin. Los opioides son agentes ideales, sin embargo pueden producir confusin, agitacin En cuanto a la ruta de administracin, la epidural (opioides, anestsicos locales) da excelente analgesia, menor sedacin y bloqueo simptico. Cuidado con la hipotensin ortosttica y la retencin urinaria. Se debe tener en cuenta los efectos secundarios de los AINE. En nutricin, se debe considerar la reduccin del requerimiento del metabolismo basal y de la actividad muscular. En cuanto a estrs, se debe aportar caloras, protenas y oligoelementos en cantidad suficiente. La incidencia de malnutricin es de 17%-65% de los hospitalizados y cuanto mayor es la estada, mayor ser la desnutricin. Se debe iniciar precozmente la nutricin, antes de 48 horas, idealmente enteral, para evitar los riesgos de nutricin endovenosa. El inicio precoz reducira estada y costos. El control glicmico es importante porque el adulto mayor tiene menor tolerancia a la glucosa y resistencia insulnica; el control reduce mortalidad y morbilidad. Otros aspectos con caractersticas especiales son la terapia farmacolgica, la hidratacin, la hemodinamia (reanimar por objetivos), la ventilacin mecnica, las transfusiones, la inmovilidad y el delirio, sin dejar de mencionar las controversias que existen acerca de la reanimacin, el retiro de las medidas de soporte vital y la permanencia en UCI versus la derivacin a unidades de cuidado proporcional. La calidad de vida de estos pacientes es motivo de gran preocupacin. Desde que un paciente ingresa a la UCI se deterioran las condiciones de funcionalidad, lo que se asocia con la edad y la gravedad, pero el deterioro puede ser mnimo y se puede revertir posteriormente. Conclusiones

La poblacin envejece progresivamente, con incremento de la demanda de atencin mdica intensiva. Chile se sita en una transicin demogrfica avanzada.

Hay gran heterogeneidad entre los adultos mayores. Hay desconocimiento de la normalidad en el envejecimiento. Se debe desarrollar estudios que generen evidencia de buena calidad, que permita establecer recomendaciones para grupos de edad especficos. Factores que es preciso considerar son comorbilidad, polifarmacia, entorno social. Es fundamental considerar que la funcionalidad es el objetivo central de la atencin del adulto mayor, particularmente en el que se considera frgil. El ideal es lograr la compresin de la morbilidad, sin la cual se deteriora la independencia y la calidad de vida del paciente. Se debe conseguir un estado libre de discapacidad o envejecimiento activo.