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P Cuevas, MJ Romero, J Maldonado. Caso clnico: Insuficiencia Respiratoria Aguda en el Postoperatorio de una Cesrea Urgente.

2(5)73 Volumen II - Nmero 5 P Cuevas, MJ Romero, J Maldonado. Caso clnico: Insuficiencia Respiratoria Aguda en el Postoperatorio de una Cesrea Urgente. Rev electron AnestesiaR 2010; Volumen 2 (5): 73 Caso: Paciente de 31 aos de edad, gestante gemelar mediante FIV con feto muerto a la 21 semana. Sin antecedentes personales ni familiares, no consumo de frmacos, no hbitos txicos, sin alergias medicamentosas conocidas. ASA I.

Ingresa por amenaza de parto prematuro, realizndosele cesrea urgente por situacin transversa del feto. Intraoperatorio sin incidentes. Recin nacido prematuro. Al segundo da del postoperatorio comienza con cuadro de abdomen agudo compatible con leo paraltico, que empeora al da siguiente precisando laparotoma exploradora. Se aprecia peritonitis secundaria a endometritis. Se realizan lavados de cavidad abdominal y se instaura tratamiento antibitico. Ingresa en la Unidad de Reanimacin extubada, consciente, orientada, hemodinmicamente estable con bajas dosis de vasoactivos, y con funcin respiratoria y renal conservada. Evolucin ligeramente favorable en los das posteriores permitiendo retirar vasoactivos; auscultacin cardio-respiratoria normal; radiografa de trax con pinzamiento del ngulo costodiafragmtico izquierdo, sin otros hallazgos. Sin embargo, la paciente presenta una discreta taquicardia (100-105 lpm), abdomen distendido, doloroso y sin peristaltismo, leucocitosis (entorno a los 11.000 x 109 L-1) y hemoglobina de 9 mg dl-1 (resto de la analtica compatible con la normalidad). En el tercer da de estancia en la Unidad presenta un importante deterioro del estado general, con clnica de insuficiencia respiratoria aguda severa (disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, descoordinacin traco-abdominal, obnubilacin), reagudizacin del dolor abdominal con distensin, fiebre de 38,5C y descenso de la hemoglobina de un punto sin sangrado aparente por drenajes.

Cuestiones: Diagnstico diferencial del cuadro actual Posibles hallazgos en la exploracin fsica Pruebas complementarias a realizar Actitud clnica a tomar

Continuacin del caso: Ante el importante deterioro clnico, se administr Oxgeno a altos flujos con mascarilla, morfina, diurticos y dos concentrados de hemates, con escasa respuesta clnica. En ese momento no se intuba a la paciente. Se realiza radiografa de trax en la que se aprecia infiltrado alveolo intersticial bilateral con derrame pleural derecho y TAC traco-abdominal que confirma el infiltrado alveolo-intersticial y el derrame. A nivel abdominal: imagen de alta densidad intrauterina. Diagnosticamos shock sptico de origen abdominal con SDRA como causa de la insuficiencia respiratoria aguda. Se avisa a ginecologa que reintervienen a la paciente encontrando peritonitis secundaria a endometritis y realizan histerectoma subtotal. Tras ello, ingresa en reanimacin intubada, dependiente de altas cifras de FiO2 y PEEP para mantener oxigenacin. Hemodinmicamente inestable con necesidad de noradrenalina para mantener presin arterial. Analtica al ingreso: 20000 x 109 L-1 leucocitos, hemoglobina de 11,3 mg dl-1, coagulacin normal y funcin renal normal. Se realiza manejo del shock sptico segn los protocolos de Surviving Sepsis Campaign y ajustes de fluidoterapia guiadas por la variacin del volumen sistlico del Vigileo. Varios das despus se obtienen resultados de cultivos con E. faecalis y E. coli sensible a vancomicina y meropenem, antibiticos que ya estbamos usando de forma emprica. La paciente en los das sucesivos presenta evolucin favorable: - Permite la retirada total de noradrenalina tres das despus. - El SDRA mejora progresivamente permitiendo la reduccin progresiva de FiO2 y PEEP y la extubacin cinco das despus. - Mejora analtica (13000 x 109 L-1 leucocitos al alta, cuando lleg a alcanzar cifras de 35000. - Recupera peristaltismo intestinal con deposiciones. - En la radiologa, disminuye el infiltrado alveolo-intersticial. - Ocho das despus de su ingreso, la paciente se encuentra consciente y orientada, apirtica y parece resuelto el sndrome confusional de das previos. Auscultacin: murmullo vesicular conservado, satO2 98% con oxigenoterapia en cnulas nasales a 1 L min-1. Gasometra arterial con leve alcalosis respiratoria. En este momento se decide su traslado a planta hospitalaria para continuar postoperatorio, que trascurre sin incidentes. Se le da el alta al domicilio diez da despus.

ASO CLINICO Paciente de 77 aos de edad, natural de la provincia Manco Kapac La Paz, residente en la ciudad de El Alto,viuda, ama de casa, en su primera internacin en el servicio, referida del servicio de Emergencias con eldiagnostico de Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Historia de la enfermedad actual. Cuadro clnico de seis meses de evolucin caracterizado por presentar edema en miembros, se inici en pies yfue progresando hasta llegar a muslos, abdomen trax y miembros superiores, en un principio remita con elreposo. Hace tres meses presento perdida de conocimiento aproximadamente durante 3-4 horas, conrelajacin de esfnter vesical, permaneciendo afsica durante 1 da por lo que es trasladada a centro de saludprivado donde es tratada con soluciones parenterales, no refieren nombres, dos semanas despus es traslada aasistencia publica, es medicada con tratamiento via oral 2 veces dia sigue dicho tratamiento por 3 dias remitecuadro clnico deja tratamiento.Hace un mes presenta disnea de medianos que progreso a pequeos esfuerzos llegando a la ortopnea de tresalmohadas , edema en miembros inferiores de caracteristicas ascendente, por lo que hace tres semanasdeciden consultar en asistencia publica donde le medican Terbocyl, por cuatro das recibiendo la medicacinpor un da, sin mejora; por lo que asiste nuevamente a la asistencia publica posterior a valoracin administranFurosemida y Dioxadol intravenoso sin remisin de signo sintomatologa, asocindose a cuadro clnico tosproductiva muco salival predominantemente nocturna, astenia por lo que consulta en Hospital La Paz de dondees transferida al servicio de Emergencias de este Hospital posterior a valoracin se decide su internacin, dedonde es transferida a este servicio Antecedentes de importancia: Paciente refiere cuadros amigdalares frecuentes, para el cual no realizaba tratamiento medico. Vivienda en el altiplano hasta los 17 aos donde cocinaba con fogn a lea, actualmente reside en El Alto. No refiere intervenciones quirrgicas, transfusiones ni alergias. COMBE (-) Menarca, 13 aos catamenio no recuerda, FUM los 52 aos G: 5 P:5 C:0 AB:0 Examen fsico de ingreso. Paciente en regular estado general, consiente orientada, con piel y mucosas levemente deshidratadas,cianticas.PA 90/64 mmHg FC 144-120 lpm FR 24 com PESO 62 kg TALLA:145 cm IMC no valorable por presencia deedema.Cabeza: eucfala, ojos pupilas eucricas fotoreactivas, gerontoxon bilateral, pinguecula, con cianosis labial

ylingual, conjuntivas hiperhemicasCuello se evidencia ingurgitacin yugular (++) a 45 grados, no se palpan adenomegalias.Trax: movimientos respiratorios amplexion y amplexacion conservados; pulmones estertores crepitantes enregin infraescapular de ambos pulmones, sndrome de derrame pleural bilateral a predominio de pulmnizquierdo.Precordio con ruidos cardiacos arrtmicos por fibrilacin auricular, latido para esternal bajo, levantamientosistlico para esternal izquierdo alto. soplo protosistolico en rea tricuspidea, con R2 reforzado en reapulmonar.