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La Revue de mdecine interne 33 (2012) 194199

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Mise au point

Le syndrome catastrophique des antiphospholipides


Catastrophic antiphospholipid syndrome
N. Costedoat-Chalumeau a, , L. Arnaud a , D. Saadoun a , J. Chastre b , G. Leroux a , P. Cacoub a , Z. Amoura a , J.-C. Piette a
a Service de mdecine interne, centre de rfrence national pour le lupus systmique et le syndrome des antiphospholipides, facult Paris 6, hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France b Service de ranimation mdicale et mdecine interne, facult Paris 6, hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France

i n f o

a r t i c l e

r s u m
Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est caractris par lapparition rapide de thromboses multiples atteignant avec prdilection la microcirculation en prsence danticorps antiphospholipides. En quelques jours, survient un tableau de dfaillance multiviscrale pouvant associer un syndrome de dtresse respiratoire, une atteinte rnale avec hypertension artrielle svre, une atteinte neurologique centrale, une myocardiopathie et des manifestations digestives ou cutanes. Le CAPS complique moins de 1 % des syndromes des antiphospholipides (SAPL), quils soient primaires ou associs un lupus systmique. Il peut tre inaugural et donc rvlateur du SAPL (50 % des cas environ), ou survenir en cours dvolution. La survenue du CAPS est volontiers favorise par une infection, un geste chirurgical ou un arrt transitoire de lanticoagulation. La mortalit court terme du CAPS a diminu au cours de la dernire dcennie et est actuellement infrieure 30 %. Dans lexprience de notre hpital, elle a mme t rduite 10 %. Les principaux diagnostics diffrentiels sont les autres microangiopathies thrombotiques et la thrombopnie induite par lhparine. Le traitement curatif du CAPS repose sur lassociation empirique dune anticoagulation efcace, dune corticothrapie et soit dchanges plasmatiques soit de perfusions dimmunoglobulines intraveineuses fortes doses. Le cyclophosphamide est ajout sil existe un lupus systmique. La prvention du CAPS repose sur une prise en charge adapte de la priode priopratoire lorsquune intervention chirurgicale ne peut tre vite, sur le traitement rapide des pisodes infectieux et sur lducation des patients atteints de SAPL. 2012 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Historique de larticle : Disponible sur Internet le 16 fvrier 2012 Mots cls : Syndrome des antiphospholipides Syndrome catastrophique des antiphospholipides Lupus systmique

a b s t r a c t
Keywords: Antiphospholipid syndrome Catastrophic antiphospholipid syndrome Systemic lupus erythematosus

The catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) is a life-threatening condition resulting from rapidly progressive widespread thromboses mainly affecting the microvasculature in the presence of antiphospholipid antibodies. Within a few days, the patients develop multiorgan failure with pulmonary distress, renal failure with severe hypertension, cerebral, cardiac, digestive or cutaneous involvement. CAPS develops in less than 1% of patients with antiphospholipid syndrome, either primary or associated with systemic lupus erythematosus. CAPS reveals the antiphospholipid syndrome in about 50% of cases. CAPS may be precipitated by infectious diseases, surgical procedures or discontinuation of anticoagulation. CAPS overall mortality rate has decreased in the past decade and is now around 30%. Within our hospital, it has been reduced to 10%. The main differential diagnoses are other thrombotic microangiopathies, and heparin-induced thrombocytopenia. The treatment of CAPS consists of the empirical association of anticoagulation and corticosteroids, plus plasma exchange or intravenous immunoglobulins. Cyclophosphamide is added in patients with systemic lupus erythematosus. The prevention of CAPS is based upon the adequate management of the perioperative period when surgery cannot be avoided, the prompt treatment of infections and the education of patients with antiphospholipid syndrome. 2012 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : nathalie.costedoat@gmail.com (N. Costedoat-Chalumeau). 0248-8663/$ see front matter 2012 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.revmed.2012.01.005

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1. Introduction Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome dAsherson a t dcrit sous ce terme pour la premire fois en 1992 [1]. Il sagit dune entit rare, concernant moins de 1 % des patients avec syndrome des antiphospholipides (SAPL), mais dont le nombre de cas rapports a nettement augment depuis sa description initiale (moins de dix cas en 1992, 50 cas en 1998, 130 cas en 2001 et plus de 300 cas en 2008). Le CAPS est caractris par la survenue simultane de thromboses multiples, typiques par leur prdominance microcirculatoire, pouvant conduire un tableau de dfaillance multiviscrale [2,3]. Des macro-thromboses artrielles ou veineuses peuvent parfois sy associer. La majorit des donnes disponibles sur ce syndrome proviennent du registre international de CAPS cr en 2000 [36]. 2. Critres de classication Des critres de classication du CAPS ont t tablis lors dun consensus international publi en 2003 [7]. Ces critres sont rsums dans le Tableau 1. Le CAPS est considr comme dni si les quatre critres suivants sont prsents : atteinte dau moins trois organes, systmes ou tissus ; se constituant en moins dune semaine ; avec conrmation anatomopathologique dune occlusion des petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissu ; prsence danticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipine ou anticoagulant circulant) conrmes aprs au moins six semaines. Le diagnostic de CAPS est considr comme probable lorsquil ny a que deux atteintes (critre 1), ou lorsque le dlai dune semaine nest pas respect et que le troisime vnement clinique survient entre une semaine et un mois aprs le dbut du CAPS en dpit du
Tableau 1 Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) : consensus international sur les critres de classication [7]. 1. Atteinte dau moins 3 organes, systmes ou tissus 2. Dveloppement des symptmes simultanment ou en moins dune semaine 3. Conrmation anatomopathologique dune occlusion de petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissu 4. Conrmation biologique de la prsence danticorps antiphospholipides (prsence dun anticoagulant circulant de type lupique ou dun anticorps anti-cardiolipine) CAPS certain : prsence des 4 critres CAPS probable : -Prsence des critres 2, 3 et 4 mais atteinte de seulement 2 organes, systmes ou tissus -Prsence des critres 1, 2 et 3, mais absence de conrmation biologique au moins 6 semaines dintervalle, due au dcs prcoce dun patient jamais test pour la prsence danticorps antiphospholipides avant la survenue du CAPS -Prsence des critres 1, 2 et 4 -Prsence des critres 1, 3 et 4, avec dveloppement du 3e vnement clinique une semaine un mois aprs le dbut du CAPS, en dpit du traitement anticoagulant. Latteinte rnale est dnie par une augmentation de 50 % de la cratininmie, une HTA svre (> 180/100 mmHg) ou une protinurie > 0,5 g/24 heures. Notons que latteinte hmatologique ne compte pas comme un organe atteint [8]. En 2010, ces critres ont t en partie revus par un groupe dexpert lors du 13e congrs sur le SAPL (Galveston, tats-Unis). Par analogie aux modications des critres du SAPL, le critre biologique du CAPS (critre 4) inclus maintenant les anticorps anti-2GPI et ncessite un contrle de la biologie antiphospholipides aprs au moins 12 semaines (au lieu de six) [8].

traitement anticoagulant (critre 2), ou lorsque la conrmation histologique nest pas obtenue (critre 3), ou enn en labsence de conrmation biologique six semaines dintervalle du fait du dcs prcoce du patient (critre 4). Rappelons que ces critres de classication servent plus constituer des cohortes homognes de patients qu porter le diagnostic de CAPS lchelon individuel [5]. Les donnes du registre international de CAPS ont permis dvaluer lintrt de ces critres dans une tude publie en 2005 [5]. Parmi les 220 patients enregistrs dans le registre lors de cette publication, 51 % pouvaient tre classs comme ayant un CAPS dni et 40 % comme ayant seulement un CAPS probable, par absence du critre histologique dans la majorit des cas (84 %). Les auteurs ont appliqu ces critres un groupe tmoin de patients ayant un lupus systmique ou un SAPL. La spcicit des critres tait trs bonne (99,4 %), avec une sensibilit plus faible (90,3 %). La valeur prdictive positive tait de 99,4 % et la valeur prdictive ngative de 91,1 %. En 2010, ces critres ont t lgrement modis lors du 13e congrs sur le SAPL (Galveston, tats-Unis). Par analogie avec les modications des critres du SAPL, le critre biologique du CAPS (critre 4) inclut maintenant les anticorps anti-2-glycoprotine 1 (anti-2GPI) et ncessite un contrle de la biologie antiphospholipides aprs au moins 12 semaines (au lieu de six) [8].

3. Diagnostics diffrentiels Les principaux diagnostics diffrentiels du CAPS sont [5,8] :

les autres microangiopathies thrombotiques au premier rang desquelles le purpura thrombotique thrombopnique (PTT) caractris par une consommation importante des plaquettes et la prsence de nombreux schizocytes, alors que les anticorps antiphospholipides sont absents ou se limitent un faible titre danticorps anti-cardiolipine. En revanche, la prsence de schizocytes nest pas rare au cours du CAPS. La survenue concomitante dun vnement macro-thrombotique veineux ou artriel, la prsence dun anticoagulant circulant, la positivit du test de Coombs rythrocytaire doivent orienter vers le CAPS. Les similitudes du CAPS avec le PTT nous ont conduits doser la protase clivant le facteur von Willebrand (ADAMTS-13) dans ce contexte. Nous avons rapport deux patientes ayant un SAPL primaire associ un authentique PTT avec, comme attendu, un effondrement de lADAMTS-13 [9]. Ces patientes ne rpondaient pas aux critres de CAPS. Dans cette mme tude, 20 patients tmoins ayant un SAPL isol navaient pas deffondrement de lADAMTS-13 [9]. Chez dautres patients ayant un CAPS isol, lADAMTS-13 ntait pas non plus effondre (donnes non publies). Cela apporte un argument supplmentaire pour diffrencier ces deux pathologies ; la thrombopnie induite par lhparine (TIH), qui peut saccompagner de thromboses veineuses, artrielles ou microcirculatoires avec, notamment atteinte des surrnales ou coagulation intravasculaire dissmine (CIVD). La prsence dauto-anticorps anti-PF4 est parfois dtecte en Elisa chez des patients avec un SAPL ou un lupus systmique en labsence dexposition lhparine, les titres pouvant tre proches de ceux observs dans les TIH. Mais dans tous les cas, les tests fonctionnels (agrgation plaquettaire en prsence dhparine ou relargage de srotonine radio-marque) sont ngatifs au cours du SAPL [10] ; la CIVD aigu, surtout lorsquelle survient dans un contexte de sepsis svre et ce dautant quelle a t rapporte dans 15 % des cas du registre des CAPS.

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Les autres diagnostics diffrentiels incluent lendocardite marastique, les manifestations associes aux myxomes de loreillette gauche, aux cryoglobulines et aux cryobrinognes ainsi que la maladie des emboles de cholestrol [4]. 4. Donnes pidmiologiques Lanalyse dune srie rtrospective de 280 cas de CAPS issus du registre [4] a permis de prciser certaines donnes pidmiologiques. Le CAPS est une pathologie du sujet jeune (ge moyen de survenue : 37 14 ans), qui touche les femmes dans 72 % des cas. Le CAPS survient aussi souvent au cours du SAPL primaire (46 %) que chez des patients atteints de SAPL associ une autre pathologie auto-immune, surtout un lupus systmique (40 %) complet ou incomplet (moins de quatre critres de lACR), rarement une polyarthrite rhumatode, une sclrodermie, une et maladie inammatoire du tube digestif ou une maladie de Behc notamment. Le CAPS est souvent inaugural du SAPL (46 %). Il existe dans plus de la moiti des cas (53 %) des facteurs prcipitant lapparition du CAPS. Ces facteurs peuvent sassocier entre eux. Il peut sagir dune infection (22 %), dune intervention chirurgicale (10 %), de larrt ou de la mauvaise quilibration du traitement anticoagulant (8 %), dune grossesse (7 %), dune prise mdicamenteuse (7 %), notamment estro-progestatifs, dun cancer (5 %) ou dune pousse lupique (3 %) [4]. Le cas particulier du CAPS survenant chez la femme enceinte ou en post-partum/abortum est trait dans larticle sur le SAPL et la grossesse de ce numro thmatique de la Revue. Lexistence ventuelle dun facteur favorisant le CAPS ne semble pas associe une modication du risque de mortalit [3]. 5. Physiopathologie Les aspects gnraux de la physiopathologie du SAPL sont abords ailleurs dans ce numro thmatique de la Revue [11]. Rappelons lexistence dune homologie de structure entre la partie de la 2GPI reconnue par les anti-2GPI et certaines squences peptidiques virales ou bactriennes [4,1214]. Le frquent dclenchement dun CAPS loccasion dune infection pourrait sexpliquer par une activation des cellules endothliales par les anti-2GPI, conduisant lacquisition dun phnotype pro-coagulant et pro-thrombotique et au relargage de molcules dadhsion. Cette activation, qui mettrait en jeu le toll-like receptor 4, semble similaire celle qui est induite par les lipopolysaccharides bactriens, [15]. Il en rsulte : une production explosive de cytokines par les organes lss, notamment TNF, interleukine (IL)-1, IL6 et macrophagemigration inhibitory factor [15,16] ; une rponse inammatoire systmique (SIRS des Anglo-Saxons) secondaire au relargage de cytokines. Le syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA), lencphalopathie et la dysfonction myocardique rentrent probablement en partie dans ce cadre [5] ; une augmentation de synthse de facteur tissulaire par les monocytes. La thrombose elle-mme entretiendrait le processus thrombotique avec gnration excessive de thrombine et de brine associe une diminution de la brinolyse par augmentation de synthse de linhibiteur de lactivateur du plasminogne [15]. 6. Manifestations cliniques du syndrome catastrophique des antiphospholipides Les manifestations cliniques rsultent de deux facteurs : ltendue des thromboses et les manifestations du SIRS [16]. Tous les organes peuvent tre atteints car latteinte microcirculatoire est trs prdominante bien que non exclusive. La combinaison la

plus frquente est lassociation dune atteinte rnale, cardiaque et pulmonaire [5]. Les manifestations inaugurales sont varies : atteinte pulmonaire (24 %), neurologique (18 %) ou rnale (18 %) [4]. 6.1. Atteinte rnale Elle intresse 71 % des patients [4] selon les critres clinicobiologiques usuels, mais il est probable quelle soit presque constante anatomiquement. Cette nphropathie vasculaire aigu se manifeste par une hypertension artrielle (HTA) souvent svre, voire maligne, une protinurie modre, une hmaturie microscopique, ainsi que par une insufsance rnale aigu, inconstante, dimportance trs variable, mais pouvant ncessiter rapidement le recours la dialyse [2,3,17]. Si lobtention dune histologie est juge indispensable, elle sera gnralement ralise par voie trans-jugulaire chez ces patients souvent thrombopniques et qui ncessitent une anticoagulation efcace permanente. Lexamen met en vidence des thrombi brineux rcents sigeant dans les capillaires glomrulaires et les artrioles, comme au cours des autres microangiopathies thrombotiques [18]. Une rcupration plus ou moins complte de la fonction rnale survient le plus souvent en quelques semaines, mais chez une de nos patientes un dlai suprieur six mois a t ncessaire pour cesser lhmodialyse. La possibilit de trs lentes rcuprations justie lattentisme avant de discuter une ventuelle transplantation rnale, dont les risques sont trs levs dans ce contexte. 6.2. Atteinte pulmonaire Cest une manifestation frquente du CAPS (64 %) [4]. Elle se prsente le plus souvent sous la forme dun SDRA dont la mortalit est proche de 40 % [2,3,5]. La survenue dune embolie pulmonaire est beaucoup moins frquente (15 %). En pratique, il est bien difcile didentier la part respective dune infection parfois causale, des micro-thromboses diffuses, de la dfaillance ventriculaire gauche et du SIRS dans la gense de ces manifestations. Une tude a repris les 47 cas de CAPS avec SDRA survenus chez 220 patients du registre [19]. Aucune diffrence en termes dge, de sexe, de facteurs favorisants, de manifestations cliniques autres ou de mortalit ntait note entre les CAPS avec et sans SDRA. Quand il tait disponible, lexamen anatomopathologique pulmonaire retrouvait des lsions de microangiopathie thrombotique diffuse et plus rarement dhmorragie intra-alvolaire. Les auteurs concluaient la ncessit dvoquer le diagnostic de CAPS lorsquun SDRA survient chez un patient ayant un SAPL connu [19]. De mme, la survenue dune hmorragie intra-alvolaire chez un patient atteint de lupus doit galement faire voquer un CAPS. 6.3. Atteinte neurologique centrale Il sagit dune manifestation frquente (62 %) au cours du CAPS, prenant la forme dune souffrance encphalique diffuse se traduisant par des troubles de la vigilance, un syndrome confusionnel, ou plus rarement des cphales ou des convulsions [3,4]. Elle rsulte de micro-thromboses dissmines, de lHTA et du SIRS. La survenue de macro-infarctus crbraux constitus est plus rare. Au cours du lupus systmique, lapparition dune HTA svre peut se traduire par un tableau dencphalopathie postrieure rversible (PRES) dont la prsence peut parfois faire voquer tort la constitution dun CAPS [20]. 6.4. Atteinte myocardique Elle est observe dans 51 % des cas. Elle est responsable dinsufsance cardiaque et rsulte des mmes mcanismes

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intriqus. La survenue dun infarctus myocardique secondaire locclusion proximale dune artre coronaire est possible mais moins frquente [24]. Lchographie quantie la rduction de la fraction djection ventriculaire gauche et visualise parfois la prsence dune valvulopathie pralable [4]. Bien que ce paramtre biologique nait pas t insr dans la rcente actualisation de lalgorithme diagnostique du CAPS [8], nous pensons que llvation de la troponine constitue un marqueur intressant de cette atteinte viscrale. 6.5. Atteinte cutane Elle est observe dans 50 % des cas et revt des aspects divers. Le livedo rami non inltr constitue la manifestation dermatologique la plus frquente du SAPL [21,22] mais sa prsence na pas toujours t identie pralablement et son diagnostic est parfois difcile chez un malade en ranimation. Dautres manifestations sont contemporaines du CAPS : ncroses cutanes, gangrne ischmique des extrmits, purpura ou hmorragies sous unguales en ammches [24]. La ralisation dune biopsie cutane permet souvent dobtenir la preuve histologique dune micro-thrombose, requise pour le diagnostic du CAPS (Tableau 1). 6.6. Atteinte abdominale Elle est trs htrogne : atteinte hpatique de mcanismes divers (33 % des cas, certains patients avec CAPS rpondant aux critres du Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets [HELLP] syndrome, atteinte du tube digestif (25 % des cas, principalement sous la forme de douleurs abdominales ischmiques avec parfois survenue dune complication type de saignement ou de perforation) ou une atteinte splnique (19 % des cas) [24]. La survenue dune pancratite (8 % des cas) ou dune ncrose ischmique de la paroi dune vsicule biliaire alithiasique a galement t rapporte [4,23,24]. 6.7. Atteinte surrnalienne Elle nest pas rare (13 % des cas). Le diagnostic de ncrose surrnalienne doit tre systmatiquement voqu devant une normo ou une hypotension artrielle paradoxale au cours dun CAPS, a fortiori sil existe des douleurs abdominales ou lombaires. En labsence de corticothrapie pralable pour un lupus associ, cette atteinte se traduit par une insufsance surrnalienne aigu, sinon elle est dcouverte lors de la ralisation dun scanner abdominal. Elle sexplique probablement par une thrombose bilatrale des veines surrnaliennes responsable de la constitution dun infarctus veineux (ou infarcissement hmorragique) surrnalien donnant un aspect dhmatome de la surrnale. Cette atteinte gnralement bilatrale, entrane une insufsance surrnalienne habituellement dnitive. Limagerie abdominale montre initialement deux grosses surrnales voluant secondairement vers latrophie. Cette atteinte, classique lors des mningococcmies, est parfois aussi rencontre lors des TIH. Dans une large tude rtrospective consacre aux atteintes surrnaliennes au cours du SAPL, celles-ci taient contemporaines dun CAPS dans un tiers des cas et comportaient une mortalit de 36 % [25]. 6.8. Autres atteintes Dautres manifestations ont t dcrites, notamment rtinienne (7 % des cas), neurologique priphrique (5 %), hmatologique type de ncrose diffuse de la moelle osseuse (4 %) [26], utrine, testiculaire, thyrodienne ou sophagienne [4]. Ces donnes provenant dun registre, certaines atteintes non systmatiquement recherches sont probablement sous-estimes.

Enn, bien que les macro-thromboses soient au second plan au cours du CAPS, la survenue dune thrombose veineuse ou artrielle priphrique a t note dans 2 % et 11 % des cas respectivement [4].

7. Manifestations biologiques du syndrome catastrophique des antiphospholipides Les manifestations biologiques comportent, dune part, les anomalies durables lies au SAPL parfois associes un lupus et les anomalies non spciques contemporaines du processus de microangiopathie aigu. Sauf rares exceptions, la biologie antiphospholipides est explicite : un anticoagulant circulant est prsent chez 82 % des patients du registre et les anticorps anti-cardiolipine sont positifs en IgG ou en IgM dans 83 % et 38 % des cas respectivement. Enn, 66 % des patients du registre ont des facteurs antinuclaires [4], ce qui rete la frquence dun lupus sous-jacent, quil soit complet ou non. La recherche de ces anomalies est imprative devant tout tableau de microangiopathie thrombotique diffuse, en particulier sil existe un antcdent de thrombose, daccident obsttrical, de fausse srologie syphilitique ou bien une histoire familiale de lupus ou de SAPL. Les anomalies contemporaines de la microangiopathie aigu associent : une thrombopnie infrieure 100 000 plaquettes par mm3 (46 % des cas), qui peut en fait rsulter de divers mcanismes : activation de la coagulation ou origine auto-immune ; une anmie hmolytique mcanique (35 %) avec prsence de schizocytes dans 16 % des cas, ce chiffre tant sans doute sous-estim [3,4]. Lorsquils sont prsents, les schizocytes sont gnralement moins abondants que dans le PTT [27] ; les stigmates biologiques dune CIVD, prsents dans 15 % des cas [4]. Ils associent une thrombopnie infrieure 100 G/L, un allongement du temps de Quick, une augmentation des produits de la dgradation de brine ou des d-dimres et une diminution du taux de brinogne (<1 g/L).

8. Mortalit La mortalit globale du CAPS est classiquement trs leve, de lordre de 44 % [24]. Dans la srie de Bucciarelli et al. [3], elle rsultait principalement de latteinte neurologique centrale (27 %, dont accidents vasculaires crbraux ischmiques dans 18 % des cas), de linsufsance cardiaque terminale (20 %), des infections (20 %) et de la dfaillance multiviscrale (17 %). Au plan pronostique, la mortalit ntait pas lie au sexe, lexistence dun facteur favorisant, au nombre dorganes atteints ou aux lments biologiques (CIVD, thrombopnie). En revanche, la mortalit du CAPS tait accrue en prsence dune atteinte cardiaque, pulmonaire, rnale, splnique ou surrnalienne, en cas de lupus systmique associ et surtout en labsence de traitement anticoagulant (mortalit sans traitement anticoagulant : 78 % versus 37 % avec anticoagulant, p < 0,0001) [3,5]. La comparaison des patients du registre ayant un SAPL primaire (n = 127) avec ceux ayant un SAPL associ un lupus systmique (n = 103) a montr que lexistence dun lupus tait associe en analyse multivarie une mortalit signicativement augmente aprs ajustement sur lge, le sexe, latteinte clinique et le traitement. Selon ces donnes rtrospectives lutilisation du cyclophosphamide tait associe une amlioration de la survie chez les malades avec lupus alors qu linverse la mortalit tait accrue en cas de SAPL primaire [28].

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Lanalyse des patients traits pour CAPS avant et aprs 2001 a montr une diminution signicative de la mortalit qui est passe de 53 % 33 % [5]. Une analyse multivarie a permis dattribuer cette rduction au plus jeune ge des patients inclus dans le registre et surtout lutilisation plus frquente partir de 2001, de lassociation comprenant des anticoagulants, des corticodes et, soit des changes plasmatiques, soit des immunoglobulines intraveineuses (IgIV), notamment du fait des recommandations publies cette poque [3,7]. Dans lexprience de notre hpital dont le service de Ranimation est habitu la prise en charge de ces malades complexes, la mortalit a mme t rduite 10 %. Une tude sur les patients qui survivent un pisode de CAPS a t publie en 2003 [29]. Sur les 58 patients survivants qui ont pu tre tudis, 66 % nont pas dvelopp dautres pisodes thrombotiques aprs un suivi mdian de 54 mois (extrmes : 12186). La grande majorit de ces patients taient traits par AVK. Dix-neuf pour cent ont prsent une nouvelle thrombose (gnralement malgr ce traitement) mais taient vivants et 16 % sont dcds, majoritairement du fait dun vnement thrombotique ou des consquences moyen terme de lpisode de CAPS [29]. Au total, environ un quart des patients ont prsent un nouvel pisode thrombotique malgr le traitement anticoagulant et celui-ci est souvent survenu (40 %) loccasion dune intervention chirurgicale. Cela souligne limportance de la prise en charge priopratoire de ces patients trs haut risque. Dans cette tude, huit des 58 patients survivants avaient des squelles importantes : trois avaient une insufsance cardiaque majeure, trois une insufsance rnale (terminale dans deux cas), un avait une arythmie symptomatique et le dernier des squelles motrices avec troubles visuels [29]. Le taux de rcidive du CAPS est faible, de lordre de 3 % avec un total de 35 pisodes chez neuf patients, un patient ayant prsent 17 rechutes, ce qui est tout fait exceptionnel [27]. Dans une tude antrieure de trois patients ayant prsent un total de sept rechutes, le dlai mdian entre les pisodes tait de 12,5 mois (extrmes : 2,5 48). Une anmie hmolytique mcanique tait prsente au cours de cinq des sept pisodes. La prsence de schizocytes pourrait donc tre un marqueur de risque de rcidive [6], ce que semblent conrmer des donnes plus rcentes [27]. 9. Traitement Comme nous lavons vu, lanalyse des donnes issues du registre de CAPS a clairement montr que lutilisation dun traitement anticoagulant efcace rduisait signicativement le risque de dcs malgr ses risques potentiels chez un patient thrombopnique porteur dune HTA svre. Lutilisation des autres traitements considrs individuellement na pas montr de diffrence signicative en termes de mortalit. Nanmoins, lassociation des anticoagulants, des corticodes et, soit des changes plasmatiques, soit des IgIV, tait associe une survie plus importante (78 % et 69 % respectivement). Il sagit donc du traitement actuellement recommand [5]. Lanticoagulation doit tre introduite mme si la thrombopnie initiale est svre. Les hparines de bas poids molculaire ne peuvent tre utilises si linsufsance rnale est marque, lhparine non fractionne tant alors utilise. Si le patient a un anticoagulant circulant, la surveillance du traitement par hparine ne doit pas se faire sur le TCA mais sur lhparinmie. Dans ce contexte, la majoration de la thrombopnie pose la difcile question de lexistence dune TIH. Cette ventualit, rare en pratique, peut conduire remplacer lhparine par un autre antithrombotique. Enn, nous pensons que le relais par les AVK doit tre entrepris ds que la situation semble durablement contrle et que la perspective dun geste chirurgical parat exclue. La corticothrapie est habituellement dbute par des bolus de mthylprednisolone. En labsence de lupus, elle vise traiter les

manifestations de SIRS et sa prescription est de courte dure sauf en cas de ncrose des surrnales o elle est ultrieurement donne doses substitutives [16]. Les changes plasmatiques sont initialement quotidiens puis ils sont espacs lorsque la situation est stabilise. Ils paraissent particulirement indiqus en prsence de schizocytes et sont alors coupls avec ladministration de plasma frais congel par analogie avec le traitement du PTT [27], laspirine tant associe aprs correction partielle de la thrombopnie. Les IgIV sont prfres lorsque la situation hmodynamique est instable, notamment du fait dune atteinte cardiaque svre ou lorsque la thrombopnie prdomine [27]. Compte tenu du risque de majoration de linsufsance rnale, voire daccidents thrombotiques, les IgIV sont habituellement perfuses sur quatre ou cinq jours, la dose usuelle totale tant de 2 g/kg [16]. Comme nous lavons vu, lutilisation du cyclophosphamide nest associe une amlioration de la survie que si le CAPS survient au cours dun lupus systmique. Ce traitement parentral est donc exclusivement rserv ces cas [28]. Dautres traitements ont t rcemment proposs, mais leur valuation nest pas encore possible aujourdhui [23] : anticorps anti-CD20 (rituximab), galement en cours dtude au cours du PTT. Son intrt a t rapport dans quelques cas au cours du CAPS [30,31]. Lemploi du rituximab peut effectivement tre propos initialement quand la thrombopnie est profonde, mais leffet sur la rduction du titre des anticorps antiphospholipides est diffr et inconstant ; leculizumab est un anticorps monoclonal dirig contre la fraction C5 du complment qui a t valu avec succs dans la prvention de rcidive du CAPS lors dune transplantation rnale [31,32]. Son emploi la phase aigu du CAPS mriterait dtre test ; diverses molcules actives sur la coagulation ou la brinolyse, notamment analogues des prostacyclines, dbrotide, voire ancrod [27]. Lorsquil est possible, le traitement de lventuel facteur dclenchant, notamment infectieux, est bien sr indispensable. Le traitement symptomatique comporte la ventilation mcanique (ncessaire dans 14 % des cas) [3], lpuration extra rnale et les mesures de ranimation habituelles. Enn, nous avons rapport rcemment un cas de CAPS avec choc cardiognique rfractaire qui a t trait avec succs grce lutilisation dune extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) transitoire [33]. 10. Prvention du syndrome catastrophique des antiphospholipides La prvention du CAPS est un concept rcent. Comme nous lavons vu, un facteur dclenchant (infection, intervention chirurgicale, arrt indu ou insufsance du traitement anticoagulant) est retrouv dans 53 % des cas de CAPS [4], ce qui souligne limportance de lducation thrapeutique au cours du SAPL. Chez ces patients, les infections doivent tre traites rapidement, en tenant bien sr compte dventuelles interactions entre les antibiotiques et les AVK. La mise jour des vaccins est souhaitable [4]. Lanticoagulation ne doit tre arrte quen cas dabsolue ncessit, la chirurgie vite si elle nest pas rellement ncessaire (intervention de chirurgie esthtique par exemple) et les gestes invasifs remplacs par leurs quivalents non invasifs lorsque cela est possible (colo-scanner plutt que coloscopie, en labsence de geste interventionnel prvu par exemple). Enn, il existe des recommandations visant optimiser la prise en charge des patients avec SAPL devant bncier dune intervention chirurgicale [34]. Trs schmatiquement : sauf cas particulier, le risque thrombotique est beaucoup plus lev

N. Costedoat-Chalumeau et al. / La Revue de mdecine interne 33 (2012) 194199 Tableau 2 Prvention du syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) en priode priopratoire. valuation propratoire Lallongement du TCA d lanticoagulant circulant nest pas une contre-indication la chirurgie La thrombopnie modre du SAPL ne ncessite pas de traitement spcique et ne protge pas de la thrombose La dcision dun geste chirurgical ou de procdures invasives doit reposer sur une indication formelle en labsence dalternative Prcautions priopratoires Rduire au minimum les manipulations intravasculaires (voies daccs et surveillance) Ne pas prendre la tension au brassard trop frquemment pour rduire au minimum la stase veineuse distale viter les garrots Tout vnement anormal doit faire suspecter un phnomne thrombotique Un collapsus peut traduire une insufsance surrnale aigu parfois rvlatrice du CAPS Anticoagulation priopratoire Rduire les priodes sans anticoagulation au strict minimum Utiliser les moyens mcaniques de prvention des thromboses veineuses Reprendre le traitement antithrombotique en postopratoire, le plus tt possible Savoir que le patient peut dvelopper une rcidive de thrombose malgr un traitement anticoagulant adapt Prendre en charge les patientes avec un SAPL exclusivement obsttrical comme si elles avaient un antcdent thrombotique Daprs [34] modi. Lintrt de ces mesures est renforc en cas dantcdent de syndrome catastrophique des antiphospholipides.

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dans la priode priopratoire que le risque de saignement, mme aprs reprise dune anticoagulation efcace immdiatement aprs lintervention (Tableau 2). 11. Conclusion La meilleure connaissance du CAPS et lamlioration de sa prise en charge ont permis damliorer signicativement son pronostic. Lducation thrapeutique des malades avec SAPL et la prvention du CAPS loccasion de gestes chirurgicaux devraient permettre lavenir de rduire son incidence. Dclaration dintrts Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article. Rfrences
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