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No 11137*01

ATTENTION

ATTESTATION DE SALAIRE ACCIDENT DU TRAVAIL OU MALADIE PROFESSIONNELLE


(Article L 433.1, L 433.2, R 433.5 a ` R 433.7, R 433.8.1, R 433.12, R 436.2 et R 441.4 du Code de la Securite Sociale) Dans le cas dun accident avec arre t de travail, les zones EMPLOYEUR et VICTIME peuvent e tre remplies par duplication avec la liasse de la de claration daccident du travail S6200

Se curite Sociale

EMPLOYEUR
Nom, Pre nom ou raison sociale Adresse No de Te le phone

E TABLISSEMENT DATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME


(Le chantier nest jamais conside re comme e tablissement dattache permanent)

Adresse No de Te le phone N SIRET de le tablissement


o

Nume ro de risque Se curite Sociale figurant sur la notification du taux applicable a ` lactivite dans laquelle est comptabilise le salaire de la victime

Re serve CPAM

VICTIME
N dimmatriculation
o

A de faut NOM, Pre nom ADRESSE

sexe

Date de naissance Franaise Nationalite Profession Anciennete dans le poste OUI NON C.E.E. Autre

(suivi, sil y a lieu, du nom de poux)

Date dembauche Qualification professionnelle Laccident a-t-il fait dautres victimes ?

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE ME DECIN DU TRAVAIL


Nom, adresse

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LARRET DE TRAVAIL Date de laccident ou de la 1 re constatation me dicale


de la maladie professionnelle Date de reprise du travail Date du dernier jour de travail Motif de larre t Travail non repris a ` ce jour

Accident du travail Maladie professionnelle

SALAIRES DE RE FE RENCE (en fonction de la date darre t de travail)


SALAIRE DE BASE
euro(s)* euro(s)*

ACCESSOIRES DU SALAIRE
euro(s)*

SALAIRE DE BASE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE DE LA PE RIODE DE RE FE RENCE

du 2

au 3

Soumis a ` cotisations 8

euro(s)*

Montant brut

euro(s)*

Date de che ance de la paye

Pe riode

Avantages en nature et pourboires non inclus dans le salaire brut de base

Indemnite s, primes, gratifications verse es avec la me me pe riodicite que le salaire brut de base et non inclus dans celui-ci

Part salariale des cotisations a ` de duire sur colonnes 4, 5 et 6

FRAIS PROFES. De d. Sup. %

*Si les montants sont exprims en euro(s), cochez la case. Si les montants sont exprims en franc(s), la case reste vierge.

Rappels de salaire et accessoires du salaire verse s avec une pe riodicite diffe rente de celle du salaire de base
Pe riode a ` laquelle se raporte le versement du
10

Cas ou ` la pe riode de re fe rence na pas e te entie `rement accomplie


Interruption du travail Sil sagit dune interruption autorise e au
16 euro(s)* La victime a-t-elle be ne ficie dun maintien de salaire ? OUI 17 NON Si la victime a subi une perte de salaire, indiquez le salaire brut perdu 18

Date de versement
9

Montant brut

au
11 12

Part salariale des cotisations a ` de duire sur colonne 12


13

Motif
14

du
15

Part salariale des cotisations a ` de duire sur colonne 18


19

euro(s)*

euro(s)*

SI OUI, pre cisez : Inte gral

*Si les montants sont exprims en euro(s), cochez la case. Si les montants sont exprims en franc(s), la case reste vierge.

Partiel

D
Cas particuliers

Salaire minimum des apprentis, des stagiaires ou des salarie s de moins de 18 ans pour les apprentis pre cisez le No et la date du contrat

DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE


A COMPLE TER PAR LEMPLOYEUR Pe riode pendant laquelle lemployeur demande la subrogation du au Inte gralement Partiellement Signature de lassure (e) A COMPLE TER PAR LASSURE (E) Jautorise mon employeur a ` percevoir mes indemnite s journalie `res pendant la pe riode indique e ci-contre

Pendant cette pe riode le salaire sera maintenu No compte postal ou bancaire employeur et intitule Paiement en euro(s) Fait a ` Nom du signataire Qualite du signataire (voir au verso)

le

Signature de lemployeur

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de clarations (art. L 471-3 du Code Se curite Sociale, 441.1 du Code P e nal). La loi 78-17 du 6.1.78 relative a` linformatique, aux fichiers et aux liberte s sapplique aux re ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit dacce `s et de rectification pour les donne es vous concernant, aupre `s de votre organisme dassurance maladie.

S6202h

euro(s)*