EXAME PSIQUITRICO

ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E ATENO EM PSIQUIATRIA

CONSIDERAES

Deve ser to abrangente quanto o ambiente de exame e o estado do paciente permitirem; O exame psiquitrico, faz parte do processo de enfermagem, desempenhado assim como em outras reas da enfermagem;

CONSIDERAES
O exame psiquitrico o processo cientfico de identificao dos problemas psicossociais, pontos fortes e preocupaes dos pacientes; Permite a avaliao do estado mental, emocional e comportamental do paciente;

CONSIDERAES
Anamnese e exame do paciente; Pode-se seguir uma entrevista livre ou um questionrio padronizado; Na prtica o melhor mtodo ter a estrutura de um questionrio em mente, mas permitir que o paciente conte sua prpria histria;

OBJETIVOS

Ser capaz de transmitir envolvimento, empatia, respeito e competncia ao paciente, a fim de criar um rapport e confiana que permitam ao paciente falar honesta e intimamente. Ser capaz de compreender o que o paciente diz, como diz, como se comporta...

OBJETIVOS

Avaliar o funcionamento psicolgico do paciente; Identificar a causa subjacente ou precipitante de seu problema atual; Compreender seus mtodos de ajuste e efeito sobre o crescimento psicossocial; Formular o plano de cuidado; Avaliar seu progresso e a eficcia dos tratamentos.

EXAME PSIQUITRICO

necessrio primeiramente proceder com um corte longitudinal; Este eixo corresponde a linha de vida do paciente, iniciando-se no perodo pr-natal, passando pelo nascimento e histria pregressa e chegando at o momento presente, o da doena atual.

EXAME PSIQUITRICO

Em seguida, necessrio colher os dados de um corte transversal, referentes ao funcionamento mental do paciente no momento do exame, correspondendo ao exame do estado mental (EEM);

DIAGRAMA
SOCIAL EEM DIAGNSTICO

PR-NATAL

HISTRIA PREGRESSA

HDA

NOSOLGICO

+
Histria Familiar DIAGNSTICO SINDROMICO

CONSIDERAES

Como se pode visualizar no diagrama, os eixos longitudinal e transversal interseccionam-se a altura da HDA; Eixo tranversal EEM e HDA diagnstico sindrmico; Eixo Longitudinal histria pregressa e HDA (agregando histria familiar) diagnstico nosolgico.

EXAME PSIQUITRICO

O entrevistador deve ser neutro o suficiente para no inibir depoimentos, e emptico para facilitar a exposio de temas delicados ou significativos para o paciente;

EXAME PSIQUITRICO

O entrevistador deve oferecer ateno a fala do doente e evitar estruturar sua entrevista apenas nos depoimentos de acompanhantes e familiares, ignorando ou inibindo as colocaes do paciente.

ROTEIRO
Apresentao do examinador: O examinador deve se apresentar, citar seu nome, sua funo e o objetivo do exame. Perguntar como ele gostaria que voc se dirigisse a ele; Fale num tom calmo e no ameaador para encoraj-lo a ser franco. Longos silncios no incio dificultam a aproximao...

IDENTIFICAO DO PACIENTE

Nome; Idade; Data de nascimento; Sexo; Endereo completo; Telefone; Nacionalidade e naturalidade;

IDENTIFICAO DO PACIENTE

Estado civil; Religio; Profisso; Grau de instruo; Data do exame.

QUEIXA PRINCIPAL

Questionar a principal queixa do paciente (motivo que o levou a buscar assistncia nessa ocasio); Registrar utilizando as palavras do cliente.

MOTIVO DA CONSULTA OU INTERNAO

Descrever, segundo informaes colhidas do prprio paciente, da famlia ou de algum outro servio de assistncia, o motivo do exame.

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Descrever cronologicamente: O aparecimento dos sintomas atuais; A intensidade dos sintomas; Problemas de adaptao, sociais ou familiares, devido a eles; Modificaes de hbitos aps surgimento dos sintomas;

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Relatar tratamentos anteriores e internaes hospitalares prvias; Citar as respostas aos tratamentos anteriores e o nvel de recuperao; Referir as medicaes em uso atualmente.

HISTRIA PESSOAL

Citar informaes referentes gestao, parto e nascimento do paciente, dados referentes ao desenvolvimento psicomotor e comportamento infantil (terror noturno, sonambulismo, tartamudez, enurese noturna, criana modelo etc.).

HISTRIA PESSOAL

Referir o nvel de dificuldade em atingir a escolaridade. No caso de haver prestado o servio militar, descrever seu desempenho. Relatar a atividade laborativa: incio, diferentes empregos, regularidade, ambies, situao econmica atual. No que se refere puberdade, descrever alteraes psquicas que ocorram na menstruao, menarca, gravidez e climatrio.

HISTRIA PESSOAL

O uso de drogas deve ser descrito de forma pormenorizada (lcool, tabaco, drogas ilcitas). Citar a histria mdica: abortos, cirurgias, doenas crnicas ou graves, uso de medicao, acidentes e internaes.

HISTRIA FAMILIAR

Dar nfase histria familiar consangunea: se os pais so vivos, idade, doenas somticas e psquicas dos mesmos. Fazer o mesmo em relao aos irmos, filhos, tios e sobrinhos. No caso de falecimentos,citar causa e data.

HISTRIA FAMILIAR

Se houver doenas mentais, constar, se possvel, o diagnstico. Perguntar sobre a ocorrncia de suicdio na famlia. Descrever a relao do paciente com os seus familiares.

EXAME PSICOPATOLGICO

No utilizar termos tcnicos e, sempre que possvel, utilizar as palavras dos pacientes. Itens a serem descritos: Atitude geral Atividade expressa em palavras Pensamento Conscincia Ateno e concentrao

EXAME PSICOPATOLGICO

Orientao Memria Sensopercepo Inteligncia Afetividade e humor Vontade e psicomotilidade Planos para o futuro Smula psicipatolgica

ATITUDE GERAL
Como se apresenta o paciente: gestos, postura,roupas, estado higinico, colaborao com o exame. Citar aspectos como dissimulao, simulao, atitudes delirantes ou alucinatrias, alteraes do sono ou da alimentao evidentes.

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA CARACTERISTICA DA FALA

Como o paciente se comunica, o tom de seu discurso. Descrever se o paciente fala espontaneamente ou apenas quando solicitado. Se fala pouco ou muito, se h comunicao por mmica ou escrita, se ocorrem silncios sbitos, mudanas de temas ou de ritmos.

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA CARACTERISTICA DA FALA

Se h sinais de afasia ou disartrias. Anotar cuidadosamente a modulao e o fluxo da expresso verbal, sua pertinncia e acuidade.

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA PROGRESSO DA FALA

Linguagem quantitativamente diminuda - o paciente restringe sua fala ao mnimo necessrio, com respostas monossilbicas ou muito sucintas, sem sentenas ou comentrios adicionais. - Fluxo lento - so notadas longas pausas entre as palavras e/ou latncia para iniciar uma resposta.
- Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo longamente sobre todos os tpicos, porm ainda dentro dos limites de uma conversao normal. - Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com velocidade aumentada. O examinador, geralmente, encontra dificuldade ou no consegue interromper o discurso do paciente.

PENSAMENTO

Como o pensamento do paciente observado atravs de sua comunicao: Como se encontra o curso, se est fluente ou se h alteraes. Forma como associa suas idias, se h prolixidade, perseverao, desagregao, neologismos ou outros distrbios.

PENSAMENTO

Interpretao de provrbios populares pode auxiliar na observao da capacidade de simbolizar. Deixar claro como se encontra o contedo do pensamento: se h contedo bizarro, paranide, religioso, delirante ou atpico.

PENSAMENTO

Percebendo atividade delirante,descrever com detalhes suas caractersticas: atitude diante do ambiente, se apresenta desconfiado, perseguido, influenciado, se riem dele ou o admiram, se querem mat-lo ou se apresenta algum dom especial.. Utilizar frases, expresses e idias apresentadas pelos pacientes como forma de ilustrar e propiciar melhor atendimento.

CONSCINCIA

O nvel de conscincia pode ser observado pela capacidade de responder ao ambiente,em especial a participao no exame. A descrio da ateno, concentrao e orientao pode ser muito til na avaliao do nvel de conscincia.

ATENO E CONCENTRAO
Referir

se o paciente est disperso ou no, como se comporta em relao ao que acontece no ambiente. Se responde s perguntas prontamente ou se necessrio repeti-las.

ATENO E CONCENTRAO
proposio de tarefas/testes simples como: a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma dada ordem proposta pelo entrevistador; b) realizar clculos simples. A complexidade das tarefas deve levar em conta o nvel scio-cultural do paciente avaliado. importante observar o quanto a dificuldade est associada ateno ou relacionada a um distrbio de ansiedade, do humor ou da conscincia

ATENO E CONCENTRAO
- Manuteno prejudicada: dificuldade de manter a ateno focalizada sobre os estmulos mais relevantes do meio, desviando a ateno para os estmulos irrelevantes e exigindo intervenes do entrevistador para manter a ateno focalizada nos estmulos principais.
- Focalizao prejudicada: dificuldade de focalizar a ateno sobre os estmulos mais relevantes do meio, no atendendo s intervenes do entrevistador. - Desateno Seletiva: desateno frente a temas que geram ansiedade.

ORIENTAO

Registrar respostas referentes a seu prprio nome, idade, local e data do exame.

MEMRIA

Descrever o nvel de dificuldade em citar, localizar e descrever os dados da anamnese. Citar trs palavras e observar se o paciente consegue repeti-las imediatamente. Repetir quantas vezes forem necessrias at sua memorizao. Avisar que ser pedido que as repita posteriormente. Aps alguns minutos, solicitar que cite as palavras.

SENSOPERCEPO

Citar se h distrbios sensoperceptivos, como o paciente se refere a eles: se espontaneamente ou s aps serem inquiridos. Descrever com detalhes qual o seu tipo e contedo, em que perodo do dia mais frequente.

INTELIGNCIA

Avaliao sucinta da inteligncia: se h alguma alterao grosseira e como ela observada, desempenho do paciente, grau de instruo, ambiente cultural e conhecimento geral As perguntas realizadas na anamnese, no exame do pensamento, da ateno e concentrao e da memria tambm so teis.

AFETIVIDADE E HUMOR

Pode ser observada atravs da atitude do paciente em relao a si mesmo, sua higiene e seu interesse no exame. Observar tambm suas atitudes no que se refere famlia, aos amigos,seus bens e suas atividades dirias. O humor a descrio do estado de nimo no momento do exame: se o paciente chora, se est alegre, eufrico, triste, ameaador, indiferente, ansioso, irritado. Se muda de humor facilmente, se h coerncia com o ambiente.

VONTADE E PSICOMOTILIDADE
Descrever a capacidade do paciente em expressar seus desejos e coloc-los em prtica: desejo de ser examinado, capacidade de obedecer ordens, de decidir sobre os seus planos. Relatar a capacidade do paciente em ser persuadido a realizar algo que no deseja.

VONTADE E PSICOMOTILIDADE
Pormenorizar as observaes referentes ao comportamento psicomotor: se h aumento ou diminuio dos movimentos espontneos, se existe agitao psicomotora, tremores, tiques, estereotipias, maneirismos etc. Descrever Alteraes Da Sndrome Catatnica.

NOO DO ESTADO MRBIDO

Citar a opinio do paciente quanto sua morbidade, se h entendimento de que necessita de ajuda mdica ou se julga-se saudvel ou, ainda, se coloca a culpa de sua presena no exame (ou de sua morbidade) em outrem.

PLANOS PARA O FUTURO

Descrever o que o paciente pretende fazer em um futuro prximo, como por exemplo, aps a alta hospitalar ou na prxima semana. Relatar se o plano coerente, delirante, de possvel realizaao ou se um plano que se mantm h muito tempo e sabidamente no ser realizado.

SMULA PSICOPATOLGICA

Devem estar presentes todos os itens expostos, com suas observaes descritas, mas de forma sucinta e com termos tcnicos apenas.

PACIENTES QUE NO COOPERAM

Pacientes estuporosos ou que no cooperam deve-se proceder ao exame com pequenas alteraes, considerandose: Reao geral e postura Expresso facial Olhos Reao ao que dito ou feito Reaes musculares Reaes emocionais Fala Escrita

REAO GERAL E POSTURA

Descrever a atitude voluntria e passiva, posies naturais, foradas, bizarras, raras Reao do paciente se colocado em uma posio desconfortvel O comportamento em relao aos mdicos e enfermeiras Atos espontneos e se alguma ocorrncia especial influi no seu estado

EXPRESSO FACIAL

Alerta, atenta, plcida, vaga, impassvel, perplexa, irritada etc. Assinalar sinais ou expresses de emoo, como choro, sorrisos, enrubescimento, transpirao etc.

OLHOS

Abertos ou fechados Se fechados, descrever se resistem abertura involuntria,se reagem aproximao Se esto atentos,se seguem os movimentos do examinador ou de algum objeto Descrever as reaes reflexas das pupilas Citar se o olhar est fixo, furtivo ou atento ao ambiente

REAO AO QUE DITO OU FEITO

Descrever a resposta s ordens, como mostrar a lngua, mover os membros, segurar a mo Citar se os movimentos so lentos ou sbitos, se h obedincia automtica, ecopraxia, reao dor Tambm devem constar negativismo e reaes de ltimo momento

REAES MUSCULARES

Descrever o estado de tenso muscular, episdios de resistncia movimentao espontnea, rigidez em roda denteada, rigidez de nuca etc.

REAES EMOCIONAIS

Citar como o paciente reage quando recebe visitas Quando so abordados temas como famlia e filhos De que forma reage aos estmulos inesperados, como bater de palmas sbito ou um flash de luz inesperado Relatar sua resposta a piadas ou brincadeiras

FALA

Descrever qualquer esforo aparente no falar, como movimentos de lbios, murmrios, movimentos de cabea

ESCRITA
Oferea lpis e papel ao paciente e observe as reaes Relate a presena de esforo para escrever s vezes somos surpreendidos por pacientes que no colaboram e que decidem se comunicar apenas pela linguagem escrita

FAZER E NO FAZER NA ENTREVISTA

Estabelea efetivamente objetivos claros: A entrevista de avaliao no deve ser uma discusso casual. Certifique-se de que voc tem objetivos claramente estabelecidos - tais como obter informaes, avaliar quanto as anormalidades ou investigar quanto a uma condio psiquitrica identificada (depresso, parania ou idias de suicdio, por exemplo).

FAZER E NO FAZER NA ENTREVISTA

Preste efetivamente ateno aos sinais no falados Escute cuidadosamente quanto a indicaes de ansiedade ou perturbao. Que temas o paciente ignora ou passa por cima vagamente? Voc pode achar indicaes importantes em seu mtodo de expresso pessoal e nos temas que ele evita.

FAZER E NO FAZER NA ENTREVISTA

Verifique efetivamente voc mesmo Monitore suas prprias reaes. O paciente psiquitrico pode provocar uma resposta emocional forte o bastante para interferir em seu julgamento profissional. Por exemplo, um paciente deprimido pode torna-Io deprimido. Um paciente hostil pode despertar raiva em voc e um paciente ansioso pode fazer voc sentir ansiedade. Um paciente psictico violento, que tenha perdido o contato com a realidade, pode provocar medo.

FAZER E NO FAZER NA ENTREVISTA

No se apresse No se apresse na entrevista. Lembre-se construir uma relao teraputica leva tempo. No faa suposies No faa suposies quanto maneira como os eventos passados afe-taram emocionalmente o paciente. Tente descobrir o que cada um deles significou para ele. Se ele disser que um de seus pais faleceu, por exemplo, no suponha que a morte provocou tristeza. Uma morte por si s no causa tristeza, culpa ou raiva. O que importa como o paciente percebeu a perda.

FAZER E NO FAZER NA ENTREVISTA

No julgue o paciente No deixe valores pessoais turvarem seu julgamento profissional. Ao avaliar a aparncia do paciente, por exemplo, julgue suas vestes pela adequao e a limpeza, no de acordo com o seu gosto pessoal.

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

As

tcnicas no-teraputicas agem contra o estabelecimento de uma relao enfermeiro paciente eficaz. necessrio evitar algumas armadilhas ao interagir com os pacientes

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

Atacar ou defender Ficar encolerizada com o paciente; Discutir com ele; Colocar em questo o paciente ou suas crenas; Ficar na defensiva; Fazer julgamentos Julgar o paciente; Critica-Io; Dar-lhe aprovao ou desaprovao

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

Interrogar Perguntar-lhe por qu; Fazer perguntas excessivas. Inadequadas ou sugestivas; Sondar reas sensveis ou deixar o paciente sentindo-se pouco von-tade

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

Menosprezar Fazer uma imagem estereotipada do paciente; No o ouvir; No o perceber como um ser humano; No levar a srio suas crenas; No conseguir manter contato visual; Mudar de assunto de modo inadequado; Fazer outra coisa enquanto ele est falando com voc; Deixar sua mente fugir durante uma conversa; Usar clichs;

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

Dar uma de Ann Landers Dar conselhos; Dar uma falsa tranqilizao; Pressionar Tentar fazer o paciente aceitar o tratamento atravs da conversa;

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

Falar demais Falar sem parar No deixar o paciente responder; Repetir uma afirmao que acabou de fazer; Interpretar a dinmica dos problemas do paciente ou especular sobre ela; Fazer comentrios inadequados;

MANEIRAS NO TERAPUTICAS DE COMUNICAO

Apressar Responder ao paciente antes que ele acabe de falar; Terminar suas frases por ele; Tomar partido Unir-se a ataques lanados pelo paciente; Participar de crticas a membros da equipe;

Quando um cego conduz outro...

....No

(Freud)

se pode ir alm de nossos pontos cegos...