colon

Dra. N.L.Bidondo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Procesos inflamatorios crnicos recidivantes. Etiologa desconocida. Comparten muchas caractersticas. Idiopticas. Predisposicin gentica Factores ambientales Factores inmunolgicos : primer responsable de los cambios inflamatorios. Un proceso patolgico primario producira una exposicin inadecuada del sistema inmunitario intestinal a antgenos luminales o mucosos, dando lugar a una lesin mediada por inmunidad. Las manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas son el resultado final de la activacin de c. inflamatorias cuyos productos producen lesin tisular. Agentes infecciosos : Mycobacterium paratuberculosis

CROHN-ILETIS TERMINAL-ENTERITIS REGIONAL-COLITIS GRANULOMATOSA

Edad : 20 30 aos; 60 70 aos. Sexo femenino. Blancos Pases occidentales y sociedades desarrolladas Caractersticas : Afectacin transmural Granulomas Discontinuidad, en saltos Manifestaciones sistmicas

MA : Intestino delgado 40%. I. Delgado y Colon 30%. Colon 30% Serositis Mesenterio engrosado a veces fibroso Pared intestinal engrosada : edema, inflamacin, fibrosis, hipertrofia muscular. Signo de la cuerda (Rx) Segmentaria Ulceras pequeas, aftoides, que se juntan al progresar la enfermedad, siendo lineales, serpiginosas en sentido longitudinal, con mucosa sana intercalada : aspecto en empedrado Fisuras y fstulas a vsceras adyacentes, abscesos y perforaciones. MI : Neutrfilos en criptas glandulares que luego forman abscesos. Ulceracin (enf. es muy activa), superficiales o profundas, lmite brusco con la mucosa normal vecina.

Agregados linfoides y neutrfilos en la mucosa adyacente. Crnica : Aplanamiento de vellosidades de I.D : Atrofia Destruccin de criptas con atrofia en colon. Puede haber metaplasia

Inflamacin transmural con granulomas no caseosos ( 50% no patogno mnico ), en zonas enfermas y sanas Agregados linfoides en todas las capas Engrosamiento y fibrosis de la muscular de la mucosa, submucosa y mucosa. Hipertrofia de la muscular y muscular de la mucosa

 C.C.

Residivante ( estress)

Intestino delgado : Anorexia, prdida de peso, dolor abdominal, plenitud postprandial, diarrea variable, deficiencia de lactosa y zinc Ileon : Anemia y Malabsorcin ( Vit. B 12 y vit. Solubles ) Colon : Diarrea. Sensacin de plenitud. Sangrado Ileocecal : Puede simular apendicitis u obstruccin

Manifestaciones sistmicas : Fibrosis qustica .Glicogenosis. Espondilitis anquilosante Enf. Autoinmunes : Psoriasis . Colangitis esclerosante. Prpura trombocitopenica LES. Tiroiditis autoinmune. Diabetes mellitus. Anemia perniciosa. Esclerosis mltiple. Miastenia gravis. Esclerodermia. Carcinoma gastrointestinal

Enfermedades que simulan Crohn: Ulcerativa colitis Infeccin por Yersinia Tuberculosis. Apendicitis aguda. Absceso apendicular Mucocele apendicular Meckel diverticulo EPI Embarazo ectpico Tumores de ovario Diverticulitis Carcinoma . Carcinoide. Linfoma Carcinoma metastsico Isquemia Amebiasis. Etc.

COLITIS ULCEROSA
Colon Mucosa y submucosa Forma continua desde el recto en sentido proximal (Pancolitis) Cualquier edad ( 20 25 aos). Sexo femenino MA : Mucosa de aspecto granular, friable, sangrante. lceras extensas de base amplia. Seudoplipos de la mucosa en regeneracin entre las lceras. En la cronicidad, mucosa aplanada atrofiada. No hay compromiso de serosa ni granulomas.

MA: mucosa aspecto granular, sangrante. Ulceras. Seudoplipos (m. en regene.)

MI: Inf. Inf. En lmina propia

Cronicidad : mucosa atrfica

 Megacolon txico : Colon dilatado con gangrena de la pared por lesin txica de la muscular y del plexo neural con colapso de la funcin neuromuscular.

C.C.: Recidivante, diarreas mucosanguinolentas. Hemorragia y desequilibrio hidroelectroltico. Estress Displasia multicntrica. Carcinoma

POLIPOS
POLIPO : trmino macroscpico Pediculado Ssil NO NEOPLSICOS : Sin potencial maligno. Alteracin de la maduracin, de la arquitectura o debido a proceso inflamatorio. NEOPLSICOS (ADENOMAS) : Proliferacin de c. epiteliales con DISPLASIA. Precursoras de carcinoma.

POLIPOS NO NEOPLSICOS POLIPO HIPERPLASICO POLIPO DE PEUTZ-JEGHERS POLIPO JUVENIL POLIPO INFLAMATORIO POLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO POLIPO LINFOIDE POLIPOS NEOPLASICO ADENOMAS TUBULAR VELLOSO MIXTO ( TUBULO VELLOSO) PAF

POLIPO HIPERPLASICO
90% de plipos de colon . Colon sigmoides 60 70 aos. Disminucin del recambio de c. epiteliales con acumulacin de c. en la superficie 3 a 6 mm. Asintomticos. Detectados incidentalmente (colonoscopa) Ssiles, convexos, a veces mltiples Aspecto en diente de sierra de las criptas. C. absortivas y caliciformes Engrosamiento de la capa colgena subepitelial. Fibras musculares de la M de la M. entre las glndulas ( falsa impresin de invasin glandular ). Mitosis del epitelio en los 2/3 de la profundidad de las criptas.

POLPOS DE PEUTZ-JEGHERS
Lesin hamartomatosa que ocurre en Estmago, I.D y Colon Con Sindrome de Peutz-Jeghers o solitario. Sindrome : autosmico dominante que presenta polipos hamartomatosas en tubo digestivo, asociado con pigmentascin melnica mucoso-cutnea en labios, mucosa oral, cara, genitales y palma de manos. En pacientes femeninos con tumores de ovario, mama, cuello uterino. En sexo masculino se asocia con t. de testculo ( de Sertolli) Puden tener tumores en otros rganos ( pulmn, pncreas, tiroides ). La sintomatologa depende de la localizacin de los plipos: obstruccin y dolor abdominal, hemorragia (melena) y protrusin o prolapso en los plipos de recto.

Dimetro de 1 a 3,5 cm., (sesil o pediculado) Areas de Ca, se han reportado en 6 a 12% de casos Eje conectivo con tejido muscular liso arborescente con epitelio de revestmiento normal con c. arbortivas y caliciformes A veces puede haber herniacin o epitelio qustico en la pared del intestino en relacin al plipo, que se pueden extender a la serosa y simular neoplasia verdadera

POLIPO JUVENIL
Recto, ano Hasta los 20 aos. 80% se observan en menores de 5 aos Malformacin hamartomatosa Sangrado, protrucin o amputacin del plipo 1/3 pertenecen a un Sindrome de Poliposis Juvenil ( plipos en I.D. y estmago, asociado a otras malformaciones ( hidrocefalia, Fallot, coartacin de aorta, etc). Cambios adenomatosos o Malignizacin en 15 a 20%. Pediculados, 3 cm., con tallo largo, superficie lisa y rojiza con aspecto criboso al corte. MI : Glndulas qusticas y tortuosas inmersas en abundante L.P. con elementos inflamatorios ( agudo y crnico) y tejido de granulacin. Epitelio mucosecretor .Granuloma a cuerpo extrao. Metaplasia sea. En adultos : Plipo de retencin

POLIPO INFLAMATORIO
Secundarios a lesiones inflamatorio intestinales como C. U., Crohn, enf. Isqumica, Amebiasis, Esquistosomiasis, o cercano a Ulceras o a sitios de Anastomosis. Ndulos de tejido de granulacin rodeando estructuras epiteliales. Estroma bizarro simil sarcoma

POLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO

Granuloma eosinoflico, fibroma submucoso, etc. Intestino delgado, estmago y menos frec. en colon. Cualquier edad y sin otra condicin ni sindrome asociado. Lesiones mesenquimatosas con componente inflamatorio y variado componente vascular. Fibroblastos ahusados, linfocitos, c. plasmticas, macrfagos y eosinfilos. IHQ : Vimentina y Act. Musc. +. 3 a 4 cm. ssiles

POLIPO LINFOIDE
Cualquier edad. Recto : Hemorragia, prolapso Ssiles, solitarios (80%). Folculos linfoides prominentes con centros germinales en mucosa y subm.

ADENOMA SERRATO
Hiperplasia / plipo adenomatoso Infrecuente. Recto sigmoides. Mide 0,2 a 7,5 cm. 65% ssiles Criptas mas elongadas y alargadas que el p. hierp., aspecto velloso Cierto grado de atipa nuclear ( mayor que p. hiperp. pero menor que adenoma). Ncleos grandes con seudoestratifcacin focal y nucleolo prominente. Tienen, adems mayor produccin de moco y c. columnares eosinoflicas.

ADENOMAS
Lesin preneoplsica maligna Colon Tubular ( mas de 75% es tubular) corresponden al 65 a 85%. Pequeos, pediculados Tubulo velloso ( 25 a 50% estructura vellosa), corresponden al 16 a 27%. Velloso ( mas de 50% estructura vellosa) corresponden al 3 a 9 %. Grandes, ssiles. Riesgo de carcinoma : *Tamao, *Estructura histolgica y *grado de displasia. Adenocarcinoma invasor se encuentra en 5% de los adenomas. Displasia leve, moderada , severa / Displasia de bajo grado ( leve, moderada) y alto grado ( intensa). Corresponden a cambios arquitecturales y citolgicos.

DISPLASIA: Crecimiento epitelial desordenado con prdida de la orientacin arquitectural, prdida de la uniformidad celular, hipercromasia, pleomorfismo nuclear y mitosis. Alto grado ( Ca I S CIM ) : criptas irregulares, con configuracin cribiforme. Nucleos grandes, hipercromticos con nuclolo prominente. Estratificacin de los ncleos ( llegan a la superficie). Mitosis presentes. Produccin de mucina muy disminuida o ausente. Pude haber focos de metaplasia ( c. de Paneth, Melanoctica o Escamosa)

CIM

INFORME PATOLGICO DEL ADENOMA Macroscopa : Tamao

Ssil o pediculado

Microscopa : Tipo histolgico

Grado de displasia Presencia de Carcinoma: - Diferenciacin - Infiltracin - Invasin vascular - Pedculo

 ADENOMA PLANO Subtipo de adenoma colnico con tendencia a

presentar displasia de alto grado ( agresivos) Incidencia : 2,8% a 24%. Lesiones pequeas ( menores de 1 cm.) planas, placa que suele tener una depresin central Patrn de crecimiento exoftico Son adenomas tubulares con displasia , asociados con epitelio no neoplsico subdyacente El diag. de adenoma plano se debe hacer cuando coincide con las caractersticas endoscpicas. Alta incidencia de displasia de alto grado CIS ( 10 a 41% )

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Desorden autosomico dominante. Mltiples adenomas ( mas de 100 ). Desarrollo de Carcinoma 1 de 8.000 nacimientos. Adenomas en colon, I.D. y Estmago. Defecto congnito . Edad de presentacin con sntomas : 36 aos. Se detecta en pacientes con historia familiar a los 23 aos Sin manifestaciones extraintestinales Sindromes de PAF : 1- S. de Peutz Jeghers 2- PAF 3- S. de Gardner 4- S. de Turcot.

Gardners Syndrome : autosmco dominante. Poliposis intestinal, anomalas de partes blandas ( lipomas, fibromas, quistes epidrmicos, tumor desmoide ) y de hueso. Mayor incidencia de neoplasia de tiroides y suprarrenal y de adenocarcinoma periampular. Los adenomas son similares a la PMF Turcot's syndrome : Poliposis y neoplasias de SNC Autosmico dominante

TUMORES MALIGNOS DE COLON

Carcinomas :90% son Adenocarcinomas con diferenciacin tubular. Mucinoso / Anillo de sello Clulas pequeas Escamoso Adenoescamoso Indiferenciado Tumor Carcinoide No epiteliales : T. Estromal y de M. Liso Adiposo Vasculares Neurofibroma. Neurilemmoma Ganglioneuroma Tej. Linfoide : Lifomas Tumores Secundarios : Recto. Prstata.

GENERALIDADES
Poblacin con alto % de adenomas tiene alto % de carcinoma Distribucin de adenomas es igual a la del carcinoma En los adenomas es frecuente encontrar focos de adenocarcinoma El riesgo de carcinoma est relacionado con el N de adenomas 60 70 aos Jvenes : C.U. y P.M.F. Factores ambientales : Hbitos alimentarios, poca fibra, alto contenido de h. de C. y grasas C.C. : anemia ( derecho). Obstruccin ( izquierdo ) Complicaciones : Obstruccin, Perforacin, Intususepcin. Megacolon.

 Colon descendente: 8% Colon transverso: 18% Ciego y colon ascendente: 38% Colon sigmoides: 35% Mltiples: 1% 1-3%: P. M. F 97-99%: Espordicos

DUKES ASTLER-COLLER A Mucosa B1 Muscular propia sin atravesarla B2 Atraviesa Muscular propia C1 Muscular propia sin atravesarla Ganglios positivos C2 Atraviesa Muscular propia Ganglios positivos D metstasis

CLASIFICACIN CLNICA DEL CA. C.R.

Espordico Familiar Hereditarios

80% 10%

Poliposis Adenomatosa Familiar Cncer Colorrectal Hereditario o 10% Sndrome de Lynch

LYNCH CLINICO GENETICO

Presentacin temprana :45 aos Localizaciones prximas al ngulo esplenico Tumores sincrnicos: 18% Penetrancia del 80% Tumores metacrnicos: 50% a 10 aos Genes implicados: MSH2-50% MLH1-30%

Lynch tipo II.

Adenocarcinomas
1. Endometrio 2. Ovario 3. Estmago 4. Mama 5. Pulmn 6. Pncreas y Rin.

CARCINOGNESIS
Actualmente se cree que pueden distinguirse cuatro grupos distintos de carcinoma colorrectal (CCR), con diferentes caracteres clinicopatolgicos, moleculares, pronsticos, y de respuesta a la terapia, basndose en la patologa molecular y otras caractersticas. Hay dos anomalas moleculares claves: la inestabilidad gentica -tipo MSS (o microsatellite stable) o MSI (o microsatellite instability) y la metilacin del DNA (CIMP: CpG island methylation phenotype), que seran alteraciones tempranas y bsicas que inician vas

Grupo 1: MSS / CIMP neg: Abarca el 70% de los CCR; muestra inestabilidad cromosmica (CIN) como evidencia de aneuploida y frecuente prdida de genes supresores tumorales. Es ms comn en varones; ms frecuente del lado izquierdo; principalmente adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados; frecuentemente presentan necrosis sucia; pocos linfocitos intratumorales; formacin de brotes tumorales (desdiferenciacin) en el frente de invasin; se originan en adenomas; presentan escasa metilacin de ADN Grupo 2: MSI / CIMP pos: CCR diploides; de comienzo tardo, ms comn en mujeres, ms frecuentes en colon derecho; ms posiblemente pobremente diferenciados, y mucosecretantes; con margen de crecimiento circunscripto, con poca formacin de brotes; asociado con infiltracin de lonfocitos intratumorales CD8 +; asociados con plipos serrados (plipos hiperplsicos, adenomas serrados y plipos mixtos): expresan tanto protenas de mucinas de tipo intestinal (MUC2) como gstricas (MUC5AC y MUC6). Son muy raras o estn o estn ausentes las mutaciones de APC, Kras y p53; son comunes las mutaciones de BRAF, TGFBRII, BAX y IGF2R. Tienen buen pronstico, y no muestran respuesta a la quimioterapia; de hecho, el uso de quimioterapia podra estar asociado a mortalidad aumentada. Grupo 3: MSS / CIMP pos.: Son CCR diploides, y muestran caracteres intermedios entre Grupo1 y Grupo2; tambin se asocian con plipos serrados. Tienen pobre pronstico, pero posiblemente buena respuesta a la quimioterapia. Grupo 4: MSI / CIMP neg: (muchos son sindrome de Lynch o HNPCC): si bien son MSI-H positivos, pero difieren del grupo 2 en que son ms comunes en varones. Tienen predileccin por el colon proximal, pero no tanto como los espordicos; son de comienzo temprano; pueden ser mltiples, ya sea sincrnicos o metacrnicos; tiene una fuerte historia familiar, y neoplasias extracolnicas; presentan mutacin del APC o bcatenina.

 Clasificacin de Amsterdam 1) 3 o ms familiares cosanguneos deberan tener un cncer colorrectal verificado histolgicamente, siendo uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos. 2) Afeccin de por lo menos dos generaciones. 3) 1 o ms casos deberan diagnosticarse antes de los 50 aos. "Criterios Clnicos" A) Paciente con 3 o ms familiares de primer grado con cnceres colorrectales. B) Paciente con 2 familiares de primer grado con cnceres colorrectales y cualquiera de los siguientes criterios: a) Edad menor a 50 aos. b) Localizacin de colon derecho. c) Cncer colorrectal sincrnico o metacrnico. d) Asociacin con cncer extracolnico.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Sexo M F F Proximal 20% 90% 60% Frecuencia 70% 15% 10% Ploidia Aneuploide Diploide Diploide MSI MSS MSI MSS Pronostico Promedio Bueno Malo Polipo Adenoma Serrado Serrado

 ADENOCARCINOMA MA : Polipoide exoftico. Ulcerado infiltrante Adenocarcinoma se divide en tres grados de diferenciacin basado en el grado de formacin de tbulos ( Microscopa) 20% Grado I ( bien diferenciado) 60% to 70% Grado II ( moderadamente diferenciado) 15% to 20% Grado III ( pobremente diferenciado )

CARCINOMA Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma de clulas en anillo de sello Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma indiferenciado

ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Mucinoso : 10% Pobre pronstico Jvenes, radiacin previa, C.U. Extracelular o intracelular ( simil anillo de sello, peor pron)

CELULAS PEQUEAS

Raro, 1%.

Semejante al de pulmn Pobre pronstico con MTTS en ganglios e hgado al diag. IHQ : Enolasa neuroespecfica ( 84% ) Sinaptofisina ( 50%) Cromogranina ( 37%) INDIFERENCIADO 1%. No glandular. C. uniformes con abundantes mitosis e infiltrado inflamatorio perifrico ( simil medular ) Buen pronstico sin MTTS a corto plazo. ESCAMOSO ADENOESCAMOSO Muy raro. Se lo puede observar en pacientes con C.U., irradiacin plvica, esquistosomiasis.

 PARAMETROS A TENER EN CUENTA EN EL ESTUDIO DE LA PIEZA QUIRRGICA

1. Localizacin del tumor 2. Tamao y aspecto macroscpico 3. Extensin a otros rganos 4. Mrgenes de reseccin 5. Grado de diferenciacin 6. Ganglios linfticos 7. Profundidad de invasin 8. Invasin vascular 9. Invasin linftica 10. Otras lesiones presentes ( ej. Adenomas, divertculos, etc)