Sistema Privado de Salud:

Costos y Efectos de la Ley Auge

Julio 2004

Resumen y Conclusiones Uno de los cambios que implica la implementacin del RGS en las Isapres, proviene de la incorporacin obligatoria, de algunas prestaciones que hasta el momento no eran cubiertas por los planes de salud. Este es el caso de los medicamentos ambulatorios, los que en general no tenan bonificacin. Por ejemplo, podemos mencionar a los medicamentos asociados al SIDA, Diabetes, Esquizofrenia, entre otros. Para poder determinar el impacto que tendr el RGS sobre las Isapres hemos analizado las 19 prestaciones que significarn la inclusin real de nuevas coberturas. Cabe sealar que 5 de estas enfermedades ya han sido incluidas en el Auge 2004.

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Las principales conclusiones del anlisis son las siguientes:

La bonificacin de las nuevas prestaciones Auge costar, al conjunto de las Isapres, 21.624 millones de pesos adicionales. Esto equivale a un 3,5% de mayor gasto operacional, o un 121% de las utilidades que arroj el sistema en el ao 2003. Un 65% de este monto, es decir, 13.963 millones estn concentrados en 5 patologas de las 17 que ya han sido consideradas en el Auge Piloto: Cuidados paliativos, Diabetes Mellitus tipo 1, Enfermedad Isquemica, Esquizofrenia, SIDA. La patologa que representar un mayor costo es la Diabetes Mellitus Tipo 1, con un costo total para las Isapres de 5.948 millones. En segundo lugar se encuentra el VIH con 4.355 millones al ao. En tercer lugar la Esquizofrenia, con 2.412 millones. La cobertura catastrfica para estas 56 prestaciones considera un copago mximo de 29 cotizaciones sin mnimo, lo que equivale a aproximadamente 2 ingresos imponibles. Esto implica un encarecimiento de la cobertura catastrfica para cotizantes de renta imponible por debajo de las 30 UF mensuales. De las prestaciones CAEC un 60% aproximadamente estn relacionadas con patologas RGS, por lo que los cambios introducidos debern aumentar los montos bonificados por esta va. La rebaja en los montos mnimos incluir prestaciones de menor valor en la cobertura catastrfica. Una estimacin de estos efectos combinados sita entre los 400 y 600 millones de pesos, el mayor costo de las bonificaciones catastrficas.

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Beneficiarios Auge en las isapres Prestaciones incluidas en el Rgimen de Garantas en Salud (RGS)
Casos Patologas Pas 1. Cuidados Paliativos 2. Diabetes Mellitus Tipo 1 3. Enfermedad Isqumica (Trombolticos) 4. Esquizofrenia 5. Sida 6. Artritis Reumatoide 7. Asma Bronquial 8. Dependencia Alcohol y Drogas 9. Depresin 10. Epilepsia 11. Hemofilia 12. Fibrosisqustica 13. Hipertensin Arterial 14. Hipoacstica 15. Ortesis en Adultos 16. Prdida de Dientes Adulto Mayor 17. Salud Oral Integral (Nios y Embarazadas) 18, Salud Oral Integral (Urgencias) 19. Psicosis y Trastornos Depresivos Severos 19.651 49.731 10.582 56.132 5.030 65.698 179.621 10.741 12.035 30.233 1.027 251 745.967 7.218 14.222 19.481 978.106 2.772.351 9.186 % Isapres/ Isapres Pas 18,1% 17,8% 18,1% 17,9% 21,5% 8,8% 17,9% 18,1% 18,5% 18,1% 18,1% 18,1% 18,1% 18,1% 6,9% 6,9% 18,1% 18,1% 18,7% 3.557 8.852 1.915 10.048 1.080 5.781 32.152 1.944 2.226 5.472 186 45 135.020 1.306 981 1.344 177.037 501.796 1.718 Utiliza Auge 50% 70% 30% 50% 100% 50% 30% 100% 50% 50% 50% 100% 30% 50% 50% 50% 30% 30% 50% Isapres Auge 1.779 6.196 575 5.024 1.080 2.891 9.646 1.944 1.113 2.736 93 45 40.506 653 491 672 53.111 150.539 859

Fuente: Elaborado por Altura Management a base de antecedentes del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Isapres.

Costos para las Isapres Prestaciones incluidas en el Rgimen de Garantas en Salud (RGS)
Patologas 1. Cuidados Paliativos 2. Diabetes Mellitus Tipo 1 3. Enfermedad Isqumica (Trombolticos) 4. Esquizofrenia 5. Sida Subtotal Plan Piloto 6. Artritis Reumatoide 7. Asma Bronquial 8. Dependencia Alcohol y Drogas 9. Depresin 10. Epilepsia 11. Hemofilia 12. Fibrosisqustica 13. Hipertensin Arterial 14. Hipoacstica 15. Ortesis en Adultos 16. Prdida de Dientes Adulto Mayor 18, Salud Oral Integral (Urgencias) 19. Psicosis y Trastornos Depresivos Severos Subtotal Otras Auge Total Patologas RGS
Fuente: Elaborado por Altura Management a base de antecedentes del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Isapres.

Prestaciones Medicamentos Medicamentos Medicamentos Atencin Integral + Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos Tratamiento Tratamiento Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos Audifonos Bastones, Sillas de Ruedas, etc Protesis Tratamiento Atencin Integral + Medicamentos

Costo Unitario M$ 800 1.200 240 600 4.800 263 49 642 148 300 3.058 2.815 10 216 92 149 45 13 757

Copago % 20% 20% 20% 20% 16% 20% 20% 20% 20% 20% 18% 18% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% M$ 160 240 48 120 768 53 10 128 30 60 550 507 2 43 18 30 9 3 151

Bonificacin MM$

1.139 5.948 110 2.412 4.355 13.963 608 378 998 132 657 233 104 324 113 36 80 1.912 1.566 520 7.661 21.624

17. Salud Oral Integral (Nios y Embarazadas) Tratamiento

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Enfermedades Contempladas 1. Cuidados Paliativos en el Cncer Terminal De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud en 1998 fallecieron en Chile por Cncer 19.052 personas, esto equivale a un 0,13% de la poblacin. Aplicada esta tasa a la poblacin medida en el Censo 2002, tenemos 19.651 casos esperados. A las Isapres les corresponde un 18,1% de esta cifra (porcentaje de la poblacin total beneficiaria de Isapres) es decir, 3.557 casos. Consideramos que un 50% de estos pacientes utilizar el Auge, lo que equivale a 1.778 beneficiarios de Isapre (el resto financiar su tratamiento por otros medios considerados en su plan de salud, es decir, libre eleccin o prestadores preferentes). En cuanto al costo por prestacin slo se ha considerado el costo de los opiceos utilizados, considerando que el resto de las prestaciones ya estn razonablemente financiadas por los planes de salud. Basados en la informacin utilizada para el costeo del RGS, hemos calculado un valor aproximado de 800.000 pesos por prestacin (MAI de 591.229 + 30% + 4,15% IPC Acumulado). El copago considerado corresponde al 20% del costo de la prestacin, tal como ha sido considerado en la ley. 2. Diabetes Mellitus Tipo 1 De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud un 0,5% de la poblacin mayor de 20 aos sufrira de esta patologa. Aplicada esta tasa a la poblacin medida en el Censo 2002, tendramos 49.731 casos en todo el pas. A las Isapres les corresponde un 17,8% (porcentaje de la poblacin mayor de 20 aos beneficiaria de Isapres), es decir, 8.852 casos. Por el alto costo de los medicamentos utilizados en esta patologa, consideramos que un 70% de estos pacientes utilizar el Auge, lo que equivale a 6.196 beneficiarios de Isapre. En el costo anual de esta patologa se han considerado el valor de la insulina, jeringas y reactivos necesarios para su control. Se ha estimado este valor en 1.200.000 pesos anuales por paciente. 3. Enfermedad Isqumica (Trombolticos) Se ha supuesto que un 0,07% de la poblacin requiera de tratamiento ambulatorio con trombolticos, lo que corresponde a 10.582 casos en todo el pas. A las Isapres les corresponde un 18,1%, lo que corresponde a 1.915 casos. Consideramos que slo el 30% de los beneficiarios de menores ingresos de las isapres utilizar el Auge en este caso, es decir, slo 575. En el costo anual de los trombolticos se ha estimado en 240.000 pesos anuales por paciente.

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4. Esquizofrenia Un 0,5% de la poblacin mayor de 15 aos sufrira de esquizofrenia, unos 56.132 casos en todo el pas. A las Isapres les corresponde un 17,9%, unos 10.048 casos. Consideramos que el 50% de los beneficiarios de las isapres utilizar el Auge en este caso, es decir 5.024 personas. El costo de un tratamiento para estos pacientes considerando una consulta mdica ms los medicamentos sera de unos 50.000 pesos mensuales, es decir 600.000 pesos anuales por paciente. 5. SIDA De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud en Chile hay 5.030 pacientes en tratamiento por VIH, de stos, 1.080 seran beneficiarios del Sistema Isapre, lo que corresponde a un 21,5%. Debido al alto costo del tratamiento ambulatorio de esta patologa, se considera que el 100% de estos pacientes utilizar el Auge. En cuanto al costo por prestacin se ha considerado bsicamente el costo de triterapia, el que sera de alrededor de 400.000 pesos mensuales por paciente, es decir unos 4.800.000 pesos al ao. Debido al alto costo de este tratamiento, para los cotizantes de bajos ingresos del sistema isapre el copago considerado sobrepasar el limite aceptado como catastrfico, por lo que estimamos que el copago promedio esperado ser de aproximadamente un 16% del costo de la prestacin. 6. Artritis Reumatoide De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud, la prevalencia de esta patologa alcanzara al 1% de la poblacin adulta. La atencin se concentrar en los casos severos. El Ministerio espera que 65.698 de stos sean atendidos por el RGS. Debido a que los casos severos se concentran en la poblacin mayor de 65 aos, hemos estimado la participacin de las isapres en un 8,8%, es decir, 5.781. De estos casos, un 50% utilizar el Auge, lo que equivale a 2.891 beneficiarios. En cuanto al costo por prestacin se han considerado slo los medicamentos que de acuerdo a la estimacin del Ministerio de Salud tendran un costo anual de 263.000 pesos (194.316 + 30% + IPC).. 7. Asma Bronquial De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud, un 2% de la poblacin mayor de 15 aos sufrira de Asma. El RGS se focalizara en el 80% ms severo, lo que corresponde a 179.621 pacientes. A las Isapres les corresponde un 17,9% de esta cifra (porcentaje de la poblacin mayor de 15 aos beneficiaria de Isapres), es decir, 32.152 casos. Debido al relativo bajo costo de los medicamentos asociados a esta patologa, consideramos que slo un 30% de personas con menores ingresos utilizar el Auge dentro de las isapres, es decir, 9.646 personas. En cuanto al costo por prestacin, hemos calculado un valor aproximado de 49.000 pesos anuales (35.847 + 30% + IPC). Para esto, se ha considerado el costo de los medicamentos utilizados, basados en la informacin del costeo del RGS

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8. Dependencia del Alcohol y Drogas Determinar el nmero de personas que requerirn de estos servicios una vez que su atencin est garantizada, es uno de los clculos ms complejos de este modelo. De acuerdo a la informacin presentada por el Ministerio de Salud en su estudio de costeo del RGS, la prevalencia de estos problemas alcanzara el 1,5% de la poblacin. Sin embargo, el nmero de pacientes esperados es de slo 10.741. Evidentemente, las personas que podran exigir este tratamiento una vez en vigencia la garanta de atencin podran exceder largamente esta cifra. No obstante, para efectos del modelo asumiremos esta cifra como el valor esperado. De estos pacientes, un 18,1% correspondera a las Isapres, lo que equivale a 1.944 personas. Asumiremos que todos estos beneficiarios de Isapres recurrirn al tratamiento garantizado por el RGS. El costo estimado para este tratamiento es de 642.000 pesos, lo que corresponde a una mezcla de diferentes tratamientos, en los que un 50% recibe un Tratamiento de Primera Respuesta con un costo de $53.865, un 25% un Tratamiento Ambulatorio Bsico de 6 meses a un costo de $316.496, un 10% un Tratamiento Ambulatorio Intensivo por 8 meses a un costo de $1.567.201, 10% un Tratamiento Residencial de 10 meses a un costo de $3.638.378, y finalmente, 5%, recibe un Tratamiento de Desintoxicacin por 15 das a un costo de $304.078. Estos valores corresponden a los incluidos en el costeo del Auge en el 2002 ms el IPC acumulado a la fecha. 9. Depresin El tratamiento de la depresin est focalizado en atencin para mujeres en edad frtil, es decir, aquellas con edades entre los 20 y 44 aos. De acuerdo a las cifras del Ministerio de Salud este mal aquejara al 7,5% de esta poblacin objetivo. De stas, estima que un 0,4%, es decir, 12.035 mujeres requeriran de este tratamiento. A las Isapres les corresponde un 18,5% de esta poblacin, lo que corresponde a 2.226 casos y consideramos que el 50% utilizar el Auge, o sea, unas 1.113 personas. En cuanto al costo por prestacin, hemos calculado un valor aproximado de 148.000 pesos anuales (109.278 + 30% + IPC). Para esto, se ha considerado el costo del tratamiento utilizado, basados en la informacin del costeo del RGS.

10. Epilepsia Un 0,2% de la poblacin sufrira de epilepsia, unos 30.233 casos en todo el pas. Un 18,1% corresponde a las Isapres, es decir, 5.472 casos. Consideramos que el 50% de los beneficiarios del Sistema Privado utilizar el Auge, lo que equivale a 2.736 personas. El costo de los medicamentos para el tratamiento sera de 25.000 pesos mensuales, es decir, 300.000 pesos anuales por paciente.

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11. Hemofilia De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud, existirn en Chile 1.027 pacientes con esta enfermedad. 18,1% de esta cifra, corresponde a Isapres (186 casos) y un 50% utilizar el Auge (93 personas). En cuanto al costo por prestacin se ha considerado un valor aproximado de 3.058.000 pesos anuales (2.258.763 + 30% + IPC). Para este clculo, utilizamos la informacin del costeo del RGS. Debido al alto costo de este tratamiento, el copago considerado sobrepasar el limite aceptado como catastrfico, en el caso de cotizantes de bajos ingresos del sistema privado. Por esto, estimamos que el copago promedio esperado ser de aproximadamente un 18% del costo de la prestacin.

12. Fibrosis Qustica De acuerdo al Ministerio de Salud, existirn en Chile 251 pacientes que padezcan esta enfermedad. Les corresponde un 18,1% de esta cifra a las Isapres, es decir, 45 casos. Asumiremos que el 100% utilizar el Auge. En cuanto al costo por prestacin, consideramos un valor aproximado de 2.815.000 pesos anuales (2.079.442 + 30% + IPC), basndonos en la informacin utilizada para el costeo del RGS. Al igual que el caso anterior, debido al alto costo de este tratamiento, el copago promedio esperado ser de aproximadamente un 18% del costo de la prestacin.

13. Hipertensin Arterial La Hipertensin Arterial es probablemente uno de los problemas de salud de mayor prevalencia en el pas. Esta enfermedad afectara a un 10% de la poblacin mayor de 20 aos, segn cifras del Ministerio. Requeriran atencin mdica un 7,5% de esta poblacin, lo que equivale a 745.967 persona. Un 18,1% de esta poblacin corresponde a Isapres, es decir, 135.020 casos. Consideramos que por el bajo costo relativo de los medicamentos utilizados, slo el 30% de estas personas utilizar el Auge (40.506 personas). En cuanto al costo por prestacin, se ha estimado un valor de $10.000 por ao, considerando el costo de los medicamentos.

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14. Hipoacstica en el Adulto Mayor De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud, 7.218 pacientes requeriran atencin para esta enfermedad. A las Isapres les corresponde un 18,1% de esta cifra, es decir 1.306 casos. Asumiremos que el 50% utilizar el Auge (653 casos). En cuanto al costo por prestacin se ha considerado el costo de los audfonos considerado en la informacin utilizada para el costeo del RGS, un valor aproximado de 216.000 pesos (159.330 + 30% + IPC).

15. Ortesis en Adultos Se trata de proveer a los adultos mayores de algunos elementos como bastones, sillas de ruedas, andadores, colchones y cojines antiescaras. De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud, incluidas en el costeo del RGS, se espera que 14.222 pacientes demanden de estos aparatos. Un 6,9% de esta cifra, corresponde a Isapres (981 casos). Asumiremos que el 50% utilizar el Auge, es decir, 491 casos. En cuanto al costo de estos aparatos se ha considerado un promedio ponderado de los mismos de acuerdo al costeo del RGS, agregando a los valores del arancel MAI de Fonasa, un 30% ms el reajuste del IPC. El valor utilizado es de $92.000 el que corresponde a ponderar en un 54% bastones a $12.930, en un 20% las sillas de ruedas a $283.950, en un 6% los andadores a $65.382, en un 14% los colchones antiescaras a $172.074 y en un 6% a los cojines antiescaras a $5.159.

16. Prdida de Dientes en el Adulto Mayor Un problema que puede afectar significativamente la calidad de vida de los adultos mayores es la prdida de dientes. Por esta razn el Ministerio de Salud lo ha incluido entre las prioridades sanitarias del RGS y segn sus cifras, un 1,6% de la poblacin mayor de 65 aos requerira de tratamiento cada ao por esta patologa. Aplicada esta tasa a la poblacin medida en el Censo 2002, tenemos 19.481 casos esperados. Les corresponde a las Isapres un 6,9% de esta cifra (porcentaje de la poblacin mayor de 65 aos beneficiaria de Isapres) es decir, 1.344 casos. Consideramos que un 50% de estos pacientes utilizar el Auge, lo que equivale a 672 beneficiarios. En cuanto al costo por prestacin se ha considerado el costo de la prtesis ms el tratamiento integral requerido. Basados en la informacin utilizada para el costeo del RGS, hemos determinado un valor de 149.000 pesos por prestacin (MAI de 109.600 + 30% + IPC).

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17. Salud Oral Integral (Nios y Embarazadas) El RGS considera atencin oral integral para nios de algunas edades especficas y embarazadas dentro de un enfoque ms bien preventivo. En total este programa beneficiar a 978.106 personas, de las cuales, 286.609 corresponden a nios entre 2 y 4 aos, 289.268 entre 5 y 9 aos, 284.978 entre 10 y 14 aos y 117.252 a embarazadas. A las Isapres les corresponde un 18,1% de estos casos, es decir, 177.037 pacientes. Consideramos que slo el 30% de los beneficiarios de isapres de menores ingresos utilizar este beneficio, lo que corresponde a 53.111 beneficiarios. En cuanto al costo por prestacin se ha considerado el tratamiento integral basndonos en la informacin del costeo RGS, ms un 50% e IPC. El costo utilizado de $45.000 corresponde a una ponderacin de $6.874 para nios de 2 a 4 aos, $42.874 para nios de 5 a 9 aos, $56.241 para nios de 10-14 aos y $117.653 para embarazadas. 18. Salud Oral Integral (Urgencias) Para el resto de la poblacin, el RGS slo considera las urgencias que el Ministerio de Salud estima en 2.772.351 acciones al ao. A las Isapres les corresponde un 18,1%, es decir, 501.796 pacientes. Consideramos que slo el 30% de los beneficiarios de isapres de menores ingresos utilizar este beneficio, lo que equivale a 150.539 beneficiarios. En cuanto al costo por prestacin se ha considerado la informacin utilizada para el costeo del RGS, ms un 100% e IPC. Este valor es de $13.000 por urgencia. 19. Psicosis y Trastornos Depresivos Severos De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud estos trastornos afectaran a un 0,25% de la poblacin entre los 15 y 29 aos (9.186 casos esperados). Les corresponde a las Isapres, un 18,5% de esta cifra (porcentaje de la poblacin en este rango de edades beneficiaria de Isapres) o sea, unos 1.718 casos. Consideramos que un 50% de estos pacientes utilizar el Auge (859 beneficiarios de Isapres). En cuanto al costo por prestacin se ha considerado el costo del tratamiento integral de estas patologas de acuerdo al costeo utilizado por el Ministerio de Salud para el RGS. Hemos considerado un valor aproximado de 757.000 pesos por prestacin (MAI de 559.339 + 30% + IPC).

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