2012

Seminario-Hemorragia de vas digestivas

Universidad Libre de Colombia Seccional Barranquilla 17/10/2012 Andrea Accini Daz. Paula A. Aristizbal. Miguelangel Arango. Mara C. Barrientos. Luisa F. Bolvar

ANATOMA DEL APARATO DIGESTIVO. Introduccin. Podemos dividir el aparato digestivo en dos grandes partes: Tracto gastrointestinal: tambin denominado conducto alimentario. Es un tubo de unos nueve o diez metros que va desde la boca hasta el ano, atravesando la cavidad corporal ventral. Estructuras accesorias: hay varios tipos de estructuras. Las ms abundantes son las glndulas. Pero hay otras estructuras: dientes, lengua, etc. Para estudiar el aparato digestivo estudiaremos el conducto, en su camino desde la boca hasta el ano, estudiando a la vez las estructuras accesorias de cada zona. BOCA. Tambin denominada cavidad oral o bucal, es la puerta de entrada de los alimentos. Est formada por las mejillas, los paladares blando y duro y la lengua. Est separada del exterior por los labios, que son dos pliegues carnosos recubiertos de piel fina. A la zona limitada por las mejillas se le denomina vestbulo y al conducto que se abre tras la boca, fauces. La parte delantera de la boca posee un paladar seo, constituido por los huesos palatinos y el maxilar superior y se denomina paladar duro. La parte posterior posee un paladar muscular y se denomina paladar blando. En el lmite entre la cavidad bucal y las fauces se encuentra la vula o campanilla. En la boca encontramos varias estructuras accesorias: Lengua: se trata de un msculo esqueltico, que constituye una estructura mvil situada en el suelo de la boca. Ayuda a movilizar el alimento, tanto entre los dientes como hacia el interior. Adems, sobres su superficie se encuentra la mayor parte del sentido del gusto. Glndulas salivares: segregan saliva de forma continua a la boca. De este modo se mantiene hmeda la mucosa bucal y la faringe. Cuando el

alimento entra en la boca, la secrecin aumenta. Lubrifica y disuelve parte del alimento e inicia la degradacin qumica de algunos compuestos. Existen tres pares de glndulas salivares. Por un lado estn las partidas, situadas ms o menos por debajo de los odos. Las submaxilares, bajo la base de la lengua, en la parte posterior del suelo de la boca. Y las sublinguales, bajo la lengua, en la parte anterior del suelo de la boca. Dientes: estructuras accesorias localizadas en las apfisis alveolares de los huesos maxilares y mandbula, recubiertas por las encas. La denticin del adulto estar constituida por 32 dientes, 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares. Su funcin es la trituracin mecnica de los alimentos. FARINGE. Es una zona comn al digestivo y al respiratorio. Los msculos de su pared conducen al alimento de la boca al esfago. La parte superior de la laringe, la epiglotis, evita que el alimento pase desde la faringe al aparato respiratorio. ESFAGO. Tubo muscular, situado detrs de la trquea, de unos 20 o 30 centmetros de longitud, que comienza en el extremo inferior de la hipofaringe, pasa a travs del mediastino, cruza el diafragma por el hiato esofgico y finaliza en la porcin superior del estmago. Transporta, mediante movimientos peristlticos, los alimentos desde la faringe al estmago. La entrada del estmago est flanqueada por un esfnter llamado esfnter esofgico superior o cardias. ESTMAGO. Dilatacin del tracto gastrointestinal, con forma de J, situado por debajo del diafragma. Su posicin exacta y tamao varan continuamente, se mueve arriba y abajo debido a los movimientos del diafragma. Tiene cuatro zonas. Por una parte est el cardias, que es la zona de abertura superior. A la izquierda, en la parte inferior y constituyendo parte de la

base, encontramos el fondo. La parte central, cncava, se denomina cuerpo y la regin inferior, que conecta con el intestino, denominada ploro. Dos esfnteres confinan el alimento en el estmago de forma que durante la digestin no puedan refluir hacia el esfago ni pasar al intestino antes de tiempo. Son el esfnter esofgico superior o cardias (entre el estmago y el esfago) y el esfnter esofgico inferior o ploro (entre el estmago y el intestino). En el estmago tiene lugar una digestin mecnica, debida a sus movimientos ondulatorios y peristlticos. Adems, estos movimientos mezclan los alimentos con los jugos gstricos, segregados por la pared del estmago y que provocan la digestin qumica. La digestin qumica se debe, sobre todo, al cido clorhdrico (HCl), aunque existen otros productos digestivos, como enzimas proteolticos encargados de degradar protenas, y lipasas encargadas de degradar lpidos.

INTESTINO DELGADO. Se trata de un tubo de unos dos centmetros y medio de dimetro y alrededor de seis metros y medio de largo, que comienza en el esfnter pilrico, que lo separa del estmago, se enrolla en la porcin central e inferior de la cavidad abdominal y desemboca en el intestino grueso.

Se divide en tres zonas. El duodeno es la porcin posterior al estmago, situada tras el esfnter pilrico, y cuya longitud es de unos 25cm. Tras el duodeno encontramos un tramo o porcin intermedia, de alrededor de dos metros y medio y que se denomina yeyuno. La porcin final, de entre 3,5 y 4m de longitud, se denomina leon. Este est separado del intestino grueso por el esfnter ileocecal. La pared del intestino delgado no es lisa, sino que est replegada sobre s misma, formando entrantes y salientes, pliegues que consiguen aumentar su superficie y de este modo tener ms superficie para absorber nutrientes. Las clulas epiteliales que revisten esta pared tienen sus propios repliegues, microvellosidades en su membrana apical. Como hemos indicado, en el intestino delgado tiene lugar la absorcin de nutrientes. Adems, se completa el proceso de digestin (que ya haba comenzado, en menor medida, en la boca y se haba intensificado en el estmago). Tiene lugar una digestin mecnica derivada de los movimientos de la pared, pero muy suave, mucho menos importante que la del estmago. En cambio, la digestin qumica es mucho ms importante. Las clulas de la pared del intestino delgada segregan algunos enzimas digestivos importantes, pero los mayores responsables de la digestin qumica son las sustancias segregadas al intestino que son fabricadas en dos glndulas accesorias: el pncreas y el hgado. PNCREAS: Glndula alargada, de unos 12,5cm de largo y 2,5cm de ancho (en la parte ms gruesa puede ser un poco ms ancho). Se sita a la altura de la curvatura mayor del estmago y est conectado al intestino delgado por dos conductos. Se divide en cabeza, que es la porcin ensanchada prxima al duodeno, y cola, que es la porcin o extremo afilado. Tiene dos grandes funciones. Por un lado segregar el jugo pancretico, entre un litro y un litro y medio al da. Este jugo es el encargado de degradar azcares, protenas y lpidos al encontrarse cargado de enzimas denominados amilasas, proteasa y lipasas pancreticas respectivamente.

Y por otro lado, segregar hormonas reguladoras del proceso digestivo y del control de los niveles de glucosa en la sangre. Esta ltima funcin es llevada por lo que se denomina pncreas endocrino. El conducto pancretico principal que comunica con el intestino suele unirse al conducto procedente del hgado y vescula biliar antes de entrar en el intestino. HGADO: Es la glndula de mayor peso del cuerpo. Pesa alrededor de un kilo y medio. Est localizado debajo del diafragma, ocupando la mayor parte del hipocardio derecho y la parte del epigastrio del abdomen, est dividido en dos lbulos, denominados derecho e izquierdo y separados por el ligamento falciforme. Est irrigado por las arterias hepticas, que le suministran la sangre oxigenada, y por la vena porta, que proviene del intestino y le aporta la sangre con nutrientes. El hgado segrega al da entre 800 y 1000ml de bilis, un lquido amarillo verdoso, responsable de aumentar el pH de los alimentos provenientes del estmago y promover la emulsin y descomposicin de los grandes acmulos de grasa que se van generando durante la digestin. Es decir, transforma las grandes gotas y bloques de grasa en pequeas gotas que el intestino delgado sea capaz de absorber. Adems, junto con las sales biliares, responsables de esta accin, se expulsan sustancias de desecho que se generan en el hgado y deben ser eliminadas, como la bilirrubina proveniente de la degradacin de los glbulos rojos y principal responsable del color marrn de las heces. El hgado segrega la bilis, pero no es expulsada directamente al intestino, sino que se acumula en la vescula biliar. VESCULA BILIAR: Es un saco con forma de pera, donde se acumulan y concentran las sales biliares. Est situado en una hendidura o depresin, en la parte inferior del hgado. Se comunica con el intestino por medio del

conducto coldoco, que desemboca en el conducto pancretico.

INTESTINO GRUESO. Tubo de alrededor de un metro y medio de longitud y alrededor de seis centmetros y medio de dimetro, que se extiende desde el ciego hasta el ano. La abertura entre el leon y el intestino grueso est cerrada por el esfnter ileocecal. Por debajo de la conexin hay un tramo de intestino grueso, de alrededor de 6cm de longitud y que se denomina ciego. En el extremo del ciego cuelga el apndice vermiforme. Esto ocurre en la zona derecha del abdomen. El tubo que continua al ciego se denomina colon y se divide en varias zonas. Por un lado tenemos el colon ascendente, que asciende hasta zonas prximas al diafragma, el ngulo clico derecho, que hace girar al colon 90 grados, el colon transverso, que corre paralelo al eje del diafragma, el ngulo clico izquierdo, que vuelve a hacer girar al colon 90 grados, esta vez hacia abajo, y el colon descendente. A la altura de la creta iliaca el colon descendente pasa a denominarse colon sigmoide. Detrs del colon sigmoide encontramos el recto, cuyos ltimos dos o tres centmetros constituyen el ano. Al colon llegan sustancias no digeridas o no absorbidas. Aqu son transformadas por las bacterias. Existe una pequea absorcin de determinadas sustancias generadas por el metabolismo bacteriano (alguna vitamina), pero la principal absorcin

es

el

exceso

de

agua

de

las

heces.

A) y B) La lnea vertical de cada lado corresponde a la lnea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la snfisis del pubis y la espina ilaca anterosuperior. C) Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. Tambin se llama lnea transpilrica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis del pubis. C) Lnea transversa inferior o lnea intertubercular, se traza entre los tubrculos de las crestas ilacas.

Usando estas cuatro lneas se definen nueve regiones anatmicas que son: Hipocondrio derecho: En esta regin se localiza el hgado y las vas biliares. Regin epigstrica o epigastrio: Es la zona del estmago. Hipocondrio izquierdo: Aqu se localiza el bazo. Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la regin del colon ascendente. Regin del mesogastrio o umbilical: Regin del intestino delgado. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: Es la regin del colon descendente. Fosa iliaca derecha o regin inguinal derecha: Es la regin del ciego y apndice. Hipogastrio o regin suprapbica: Es la regin de la vejiga urinaria cuando est llena. Fosa iliaca izquierda o regin inguinal izquierda: Es la regin del colon sigmoideo o sigma. IRRIGACIN ABDOMINAL Los rganos abdominales del sistema digestivo estn irrigados por tres arterias impares El tronco celaco: es un vaso arterial corto que nace de la cara anterior de la aorta abdominal, del que se desprenden La Coronaria estomquica La Heptica: Irriga ambas caras del estmago y la primera porcin del duodeno, la cabeza del pncreas, la vescula biliar y da irrigacin nutricia al hgado, sus ramas son: (pilrica, cstica, gastroduodenal y gastroepiploica)

La Esplnica (pancretica derecha, gstricas cortas, gastroepiploica izquierda): Da ramas para el cuerpo y cola del pncreas, para el fondo gstrico del estmago, y para la curvatura mayor del estmago, termina en varias ramas que penetran en el hilio del bazo. El intestino delgado y el intestino grueso estn irrigados por las arterias mesentricas superior e inferior, que se originan de la cara anterior de la aorta abdominal por debajo del tronco celaco 2.-La Arteria Mesentrica Superior: De la que se desprenden: Las ramas yeyunales e ileales y la ileoclica La Arteria mesentrica superior es el vaso principal para el intestino delgado y para la mitad derecha del intestino grueso. Adems da ramas para el duodeno y la cabeza del pncreas. 3.- La Arteria Mesentrica Inferior: De la que se desprenden: La Arteria Clica Izquierda Superior e Inferior y la Hemorroidal Superior La Arteria Mesentrica Inferior nace de la aorta abdominal por debajo de los orgenes de las arterias mesentricas superior y renales, desciende hacia la izquierda, dando ramas para la mitad izquierda del colon y la porcin superior del recto; se anastomosa con las arterias rectales media e inferior, las cuales se originan en la arteria ilaca interna y en la arteria pudenda respectivamente. De la aorta abdominal tambin se originan las arterias renales que proporcionan sangre a los riones y las arterias espermticas u ovricas, para irrigar a las gnadas. El drenaje venoso de estas vsceras abdominales es tomado por la vena porta. SISTEMA PORTA Cualquier sistema en el que la sangre atraviesa una segunda red capilar antes de regresar al corazn se denomina porta. Existen 3 sistemas porta en el organismo:

Dos son venosos y uno arterial. Arterial: renal Venosos: heptico e hipofisario

1) VCI. 2) Diafragma. 3) Anastomosis Porto sistmica. 4) Hgado. 5) Vena Heptica. 6) Vena Porta.7) Estomago. 8) Vena Esplnica. 9) Vena Gastroepiploica. 10) Bazo. 11) Venas Pancreticas. 12) Pncreas. 13) Intestino Delgado. 14y15) Venas Mesentricas Superior e Inferior respectivamente. 16) Vena Iliaca comn. 17) Vena Hemorroidal Superior. 18) Colon Descendente. 19) Recto SISTEMA PORTA HEPTICO Las venas procedentes del bazo, estmago, pncreas, vescula biliar e intestinos se anastomosan formando la vena porta heptica que penetra en el hgado y luego es drenada a travs de las venas hepticas hacia la vena cava inferior. Ventajas del sistema: Control de la glucemia, detoxificacin, aporte de nutrientes. HEMORROIDALES IRRIGACIN Va a recibir una amplia y basta irrigacin ya que las arterias que irrigan a esta vscera son en su mayor parte pares (vienen por los dos lados)

Arteria hemorroidal superior o rectal superior: Rama de la mesentrica inferior. Va a irrigar la cara anterior de la porcin intra y extraperitoneal, excepto el canal anal. Se va a anastomosar con la del lado contrario. Arteria hemorroidal media: Rama de la A. Hipogstrica. Corre por las aletas del recto. Se encuentra en la cavidad pelviana. Irriga las caras laterales del recto. Arteria Hemorroidal inferior o rectal inferior: Rama de la A. Pudenda interna (que sale del tronco isqueopudendo que es rama de la hipogstrica). Irriga el canal anal. Prcticamente ubicada en la fosa isqueorectal. Arteria sacra media: Rama terminal de la aorta. Irriga la cara posterior del recto.

DRENAJE VENOSO

Vena hemorroidal superior: Desemboca directamente en la mesentrica inferior (y esta va a participar en la formacin de la Vena porta) Importante porque si hay un paciente con cirrosis las venas que forman la porta se ingurgitan y se dilatan porque no hay pasaje al parnquima heptico entonces se dilata la mesentrica inferior y tambin la hemorroidal superior (que drena la cara anterior del recto) entonces si hay vrices en la cara anterior del recto estamos frente a una posible CIRROSIS HEPTICA Vena hemorroidal media y vena hemorroidal inferior. Son tributarias de la Vena Cava inferior a travs de las iliacas; entonces si se encuentran vrices en la cara posterior podemos tranquilizarnos porque no se trata de un problema heptico.

En nuestro medo la causa ms comn del sangrado digestivo superior es la lcera pptica (54%) con proporcin ligeramente mayor para la lcera duodenal. Siguen en orden de frecuencia gastritis hemorrgica (24%), varices esofgicas (13%), hernia hiatal con esofagitis y sndrome de Mallory Weiss (4%), quedando finalmente un 5% de sangrados sin diagnstico etiolgico. La etiologa general de la hemorragia digestiva es la siguiente. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR INFLAMATORIAS: lcera duodenal, gastritis hemorrgica, lcera gstrica, duodenitis, esofagitis, lcera de stress. MECNICAS: Hernia hiatal, Mallory Weiss, hematobilia Bezoares. VASCULARES: Varices esofgicas SISTMICAS: Discrasia sanguine, colagenosis. NEOPLASMAS: Carcinoma, Plipos simples, mltiples, Peutz Jegher, leiomioma.

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e) f) g)

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJA INFLAMATORIAS: Colitis ulcerativa, diverticulitis, enterocolitis. MECNICA: Diverticulosis. NEOPLASMAS: Carcinoma, plipo (adenoma, velloso, familiar, Peutz Jegher, plipo juvenil), leiomiomas. CONGNITAS: Divertculo de Meckel. VASCULAR: Hemorroides, trombosis, malformaciones arteriovenosas congnitas. SISTMICA: Discrasia sangunea, uremia. INFECCIOSA: Parsitos, fiebre tifoidea.

CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA Se pueden clasificar segn el sitio de origen, segn la visibilidad y la cuanta de la hemorragia.

a) Segn el Sitio de Origen: Pueden ser altas o bajas. Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopa superior. La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces ms frecuente que la baja. El origen gastroduodenal es el ms frecuente.
-

- Hemorragia digestiva baja. Son las producidas desde el ngulo duodenoyeyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopa y la colonoscopa son los recursos diagnsticos ms tiles. b) Segn la Visibilidad de la Causa: Puede ser visible u oculta. - Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o Hematoquezia y el origen es descubierto por exmenes de rutina. - Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los mtodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa est en lesiones de intestino delgado. Tambin se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el mdico, sino por exmenes de laboratorio. c) Segn la Cuanta de la Hemorragia: Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificacin de la American College of Surgeons (1994). - Grado I o leve. La prdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinmicos o son mnimos. El pulso y la presin sangunea normal. De no continuar la prdida estos pacientes se equilibran con la ingesta lquida oral o la administracin de 500 ml. de solucin salina isotnica. - Grado II o moderada- La prdida de la volemia est entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusin hemodinmica, aumento de la frecuencia cardaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presin arterial por mecanismos compensadores est dentro de cifras

normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posicin ortosttica. - Grado III o grave. La prdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente est ansioso o confuso, en decbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardaca aumentada (> a 120 X minuto), presin arterial disminuida (Cada de 40 mm. Hg o ms de su presin normal o menos de 100 mm. Hg), taquifigmia con pulso de amplitud disminuida. El relleno capilar es lento. - Grado IV o masiva. La prdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente est confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifgmico. El relleno capilar de la piel est ausente. La presin arterial muy disminuida siendo difcil establecer la diastlica. La oliguria es franca.

HISTORIA CLNICA Debe ser completa precisando muy bien: a) Si fue hematemesis, pues este dato localiza el origen del sangrado en un 95% de los casos proximales al ligamento gastroduodenal. b) Si son melenas, el origen del sangrado es proximal a la vlvula ileocecal. c) Si el vomito precedi a la hematemesis, lo cual sugiere un sndrome de Mallory Weiss. d) Si hay historia ulcerosa previa. e) Ingesta de drogas o alcohol que inducen a pensar en gastritis. f) Prdida de peso, compromiso del estado general, disfagia, datos estos que hacen pensar en neoplasia. g) Si hay historia de enfermedad pulmonar que sugiere que se trato de un episodio de hemoptisis. h) Historia de cirrosis sugiere hemorragia por varices esofgicas. EXAMEN FSICO El examen fsico nos permite valorar en principio la cuanta de la hemorragia y aportar datos que contribuyen al diagnstico causal. La posicin del paciente es importante. En hemorragia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada estar en decbito pero al pasar a la posicin de sentado o de pie, est mareado, mientras que en las hemorragias graves el decbito es obligado. Sumado a la frecuencia del pulso y de la respiracin, cada de la presin arterial, se tendr una evaluacin rpida para comenzar con las medidas de reanimacin. La palidez de piel y mucosas, como as tambin el relleno capilar a la compresin digital tambin sirven para valorar la hemorragia. Este es inexistente en la hemorragia masiva y lenta en las formas graves. La presencia de Teleangiectasia en labios y mucosas sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu.. La melanosis cutnea o de mucosas puede orientar el diagnstico de Sndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad heptica, como ascitis, hepatoesplenomegalia. Existencia de masas abdominales que hagan pensar en una neoplasia. Es importante el examen de lo eliminado

por hematemesis y melena. Cuando la cantidad de hematemesis es grande valorar la prdida. Tener presente que cuando es pequea puede ser debido a que la sangre puede seguir al peristaltismo normal. La sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o lesin de un vaso. Si es como borra de caf seala que la sangre ha permanecido cierto tiempo y no se tratara de una hemorragia activa. La evacuacin intestinal tambin deben observarse. Si la materia fecal es marrn es improbable que se trate de una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre roja u oscura o de melena indica una hemorragia importante. En caso de hematemesis con sangre, como borra de caf, y que no se exterioriza macroscpicamente en materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que la hemorragia no es grave. La inspeccin del ano y el tacto rectal deben formar parte del primer examen, ya que puede mostrar una hemorragia cuando se carece de otros datos y a diagnosticar lesiones sangrantes de la zona. TRMINOS. Hematemesis. Prdida de sangre con el vmito. Indica una hemorragia digestiva alta (esfago, estmago, duodeno y primeras asas de yeyuno). La cantidad mnima de sangre perdida para que haya melena es 50 cm3. Aunque puede llegar a 100 cm3. Para que se exteriorice. Melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradacin de la hemoglobina en hematina y la accin de la flora microbiana entrica. Su origen est por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir varios das dependiendo de la velocidad del trnsito digestivo. Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen. Hematoquezia. Es una deposicin con sangre pura, roja, con o sin cogulos, con o sin materia fecal. La presencia de cogulos indica cierto retardo en la evacuacin. Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen ms alto indican una aceleracin del trnsito. Proctorraga. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecacin o al asearse el

paciente. La existencia de cogulos indica cierto retardo en la ampolla rectal. Sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable macroscpicamente siendo necesaria su investigacin por el laboratorio. Hemorragia visible. La que se exterioriza por prdidas de sangre por va oral (hematemesis) o por va rectal (melena, Hematoquezia, proctorragia). Lo contrapuesto es hemorragia digestiva oculta. Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatologa local de su causa. Obliga a un estudio sistemtico de preferencia endoscpico alto y en la negatividad una colonofibroscopa. Las causas ms frecuentes con falta de sintomatologa o escasa se encuentran en estmago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego). El estudio del intestino delgado puede ser necesario ante la negatividad de encontrar patologas ms frecuentes.

HEMORRAGIA DE VAS DIGESTIVAS ALTAS

INFLAMATORIAS. Ulcera Duodenal: La lcera gastroduodenal era la primera causa de hemorragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de la secrecin cida, pero sigue siendo una causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa. La clasificacin de Forrest es til porque tiene correlacin con la teraputica y la posibilidad de resangradro. Se establecen 3 grupos: I, II y III. En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento endoscpico es factible tienen un ndice de resangrado elevado y de necesidad de tratamiento quirrgico. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se efecta tratamiento mdico deben estar internado varios das (= o> 5 das) por la gran posibilidad de resangrado. En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso visible. IIB con cogulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia de un vaso visible tambin puede realizarse en forma ms precisa con ecodopler. Si

el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor. La hemostasia con tratamiento mdico en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). La internacin de estos pacientes es ms corta que en el grupo I (alrededor de 3 das). Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de hemorragia reciente sern tratados por su lcera sin necesidad de internacin. La necesidad de tratamiento quirrgico ha disminuido I-126 considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene como finalidad primera el control de la hemorragia y si est indicado y las condiciones del paciente son aceptables, tratar la patologa. Hay tendencia general a ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la lcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes con lceras crnicas y condiciones favorables. La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta a travs de piloroplastia y de gastrostoma en las gstricas. El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal consiste en vagotoma generalmente troncular o superselectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene una estrechez duodenal. La gastrectoma distal se efecta cada vez menos. La mortalidad de la ciruga por ulcera gastroduodenal sangrante postratamiento endoscpico (22%) se mantiene elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves. Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica. (Erosiones) Las erosiones gstricas provocan hemorragias y una de las causas ms frecuente es la ingesta de AINES, le sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes graves. La denominacin de gastritis hemorrgica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor parte de los casos, porque no hay un verdadero proceso inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente no estn afectados. La mayor parte de las hemorragias gstricas por erosiones responden al tratamiento mdico. La teraputica

endoscpica es infructuosa, dado el nmero de erosiones y slo puede tener xito en erosiones aisladas. En un nmero muy reducido, la hemorragia es incontrolable y se requiere de tratamiento quirrgico resectivo.

Ulcera o lesin de Dieulafoy

Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5% pero es mayor si se consideran los pacientes mayores de 65 aos (10%). Se describe esta lesin como originada en un vaso arterial de calibre importante, muy superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosin lleva a la hemorragia. Generalmente es una lcera pequea con la mucosa restante bastante conservada. Estas lesiones pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo pero en estmago son ms frecuentes en cuerpo y parte alta, aunque tambin pueden encontrarse en duodeno y esfago distal. En intestino delgado y colon es infrecuente. La hemorragia generalmente es masiva y recurrente. La endoscopa contribuye al diagnstico pero puede ser tambin negativa. La ecoendoscopa puede ser til su empleo en hemorragias de origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial superficial en la zona afectada. El tratamiento local por va endoscpica logra el control de la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulacin, etc.) y la colocacin de bandas en casos recurrente. Algunos casos se han tratado con embolizacin por arteriografa. Por ltimo resta el tratamiento quirrgico en alrededor del 10% de los casos.

Esofagitis.

La esofagitis pptica secundaria a reflujo gastroesofgico no tratada puede llegar a producir ulceraciones y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte de las hemorragias de este origen se autolimitan ayudadas por el tratamiento mdico. El diagnstico se ve facilitado porque el paciente viene con un padecimiento de acidez, pirosis, dolor retroesternal, a veces disfagia y manifestaciones de reflujo gastroesofgico. El diagnstico se efecta por endoscopa. El tratamiento de esta lesin es dar inhibidores en dosis suficiente de la bomba de protones (omeprazol) y sustancias que actan protegiendo la mucosa

local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes pueden ser tratadas por endoscopa (inyeccin de esclerosantes, electrocoagulacin, argn).

Duodenitis. Puede ser de tipo aguda o crnica segn el tiempo de evolucin. Causas: Infeccin bacteriana: Helicobacter pylori, Infeccin viral: VIH, Reflujo gastroesofgico, AINES, Parsitos: Giardiasis. Sntomas: Dolor abdominal, Vmitos. Se diagnostica basndose en una endoscopa digestiva alta con su respectiva biopsia. El tratamiento ir orientado dependiendo de la causa subyacente, por ejemplo, en el caso por infeccin con Helicobacter pylori se realiza un tratamiento de erradicacin basado en macrlidos y omeprazol. Ulcera de Stress. Se llama lcera de stress o de alarma al desarrollo de una diversidad de lesiones de la mucosa gstrica que varan desde pequesimas erosiones, hasta grandes lceras en pacientes susceptibles a los efectos del stress fisiolgico. No se trata de una lcera pptica reactivada, no se trata de una lcera esteroidea, ni se trata de una ulceracin producida por una serie de medicamentos considerados ulcerognicos de los cuales el prototipo es la aspirina. La etiologa de las verdaderas lceras por stress est relacionada a la isquemia y a la acidosis tisular, aunque la pepsina y el cido luminal son requisitos para que ocurra la lcera. Una de las principales manifestaciones clnicas de la lcera por stress es la hemorragia. En la patogenia de esta patologa se cree que est comprometido uno de los principales mecanismos de defensa de la mucosa gstrica contra la ulceracin aguda que es el flujo sanguneo mucoso. El flujo sanguneo mucoso esta disminuido en todas las situaciones de stress que hemos citado ms arriba. Esto lleva a la isquemia de la mucosa. Esta isquemia reduce la capacidad de la mucosa gstrica para neutralizar el cido que entra al tejido, lo que genera acumulacin de protones dentro del tejido, acidificacin mucosa y ulceracin. Diversos estudios experimentales demostraron que hay reduccin del ATP mucoso y

de otras molculas de fosfato de alta energa que coincide con la necrosis de clulas epiteliales. Sin embargo cada uno de los cuadros desencadenantes tiene un mecanismo fisiopatognico caracterstico. En los grandes quemados se reproduce el mecanismo del modelo experimental isqumico, ya que la gran prdida de lquido produce alteraciones en el medio interno que llevan a la acidosis tisular con la consiguiente lesin erosiva. En el caso de shock sptico las lesiones son necrohemorrgicas difusas, inducidas en parte por la hipotensin y en parte por la liberacin local en la mucosa de sustancias necrosantes. En el shock hipovolmico las lesiones son tambin hemorrgicas difusas y se producen por la formacin de radicales libres de oxgeno, como consecuencia de la isquemia la consiguiente reperfusin de los tejidos. En los traumatismos encefalocraneanos graves se producen generalmente lesiones erosivas ms o menos difusas o una lcera nica de mayor tamao y ms profundas que las lesiones clsicas producidas por el stress y se cree que en su patogenia, la hipersecrecin cida desempea un papel fundamental. Muchas de estas observaciones son experimentales y han sido aplicadas clnicamente en el manejo de pacientes enfermos crticos con alto riesgo de lesiones por stress. Como resultado de estas medidas preventivas, la incidencia y prevalencia de lceras por stress se ha reducido significativamente en aos recientes. En ausencia de profilaxis efectiva, el 30% de los pacientes con lceras por stress desarrollan hemorragias severas que amenazan la vida o gastritis hemorrgicas agudas difciles de tratar. Clnica: El cuadro es inespecfico y puede presentarse con anorexia, nauseas, ardores y malestar epigstrico. Lo ms frecuente es que sean asintomticas, y su primera manifestacin sea una hemorragia digestiva en forma aguda con hematemesis o melena, o de forma crnica detectndose sangre oculta en materia fecal (SOMF) en el contexto de una anemia ferropnica crnica. En un paciente con hemorragia, suele detectarse palidez cutaneomucosa o signos hemodinmicos de hipovolemia, como taquicardia e hipotensin,

aunque en hemorragias de escasa cantidad todos estos signos pueden no existir. MECANICAS. Hernia Hiatal. Es el prolapso del estmago proximal hacia el trax a travs del hiato esofgico del diafragma. La hernia hiatal es una condicin esencialmente adquirida que no slo es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las anormalidades ms frecuentes que afectan el TGI superior. Clsicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos: Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia por deslizamiento ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior est formada por el estmago. Tipo II o hernia paraesofgica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su posicin intraabdominal normal. Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unin esfago - gstrica como del fondo gstrico. El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias paraesofgicas puras son encontradas muy infrecuentemente. La mayora de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatologa est dada bsicamente por pirosis, regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas clsicos del RGE que es la manifestacin ms significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis pptica, anillo de Schatzki o por la compresin de la crura diafragmtica en la porcin herniada del estmago.

El dolor torcico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociacin con RGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o separacin de la crura diafragmtica por el estmago herniado, o algn grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor. Las hernias paraesofgicas en general son asintomticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaos. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminucin de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la compresin esofgica por la hernia o a la rotacin de la UEG dentro del saco herniario. Sntomas de RGE se presentan tambin en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofgica. SNDROME DE MALLORY-WEIS Desgarro no perforante en la mucosa gastroesofagica, tambin se denomina desgarro de Mallory Weiss o sindrome de laceracin y hemorragia gastroesofagica. Se trata de una lesin traumtica penetrante longitudinal del esfago inferior producida por el aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente producidos por vmitos. Nauseas, vmitos no hemticos, reflujo gastroesofgico pueden preceder a vmitos mas intensos que producen el sndrome. Se considera como causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% segn diferentes series, siendo ms frecuente en varones. La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80 a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser importante con melena y repercusin hemodinmica. La recurrencia hemorrgica es menor al 5%6. Afecta la regin de la unin esofagogstrica afectando al estmago y, con menor frecuencia, el esfago. El diagnstico presuntivo se efecta con los antecedentes y se confirma con la endoscopa. Los hallazgos pueden ir desde la observacin de una laceracin limpia, a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado activo o vaso visible. Esta permite hacer procedimientos para detener la hemorragia, como la inyeccin de epinefrina o la

electrocoagulacin. Tambin se utiliza el tratamiento angiogrfico con infusin intraarterial de vasopresina o embolizacin, siendo exitoso en un porcentaje importante de casos. Rara vez requieren de tratamiento quirrgico. Bezoares. Bezoar Gastrointestinal una causa poco comn, pero importante, de dolor abdominal y obstruccin del tubo digestivo. Bezoar es el material orgnico no digerible que puede formar una coleccin en el estmago o intestino delgado. Un bezoar puede estar formado por pelo (tricobezoar), materia vegetal (fitobezoar) o por leche cuajada (lactobezoar). Los trico y fitobezoares se presentan ms frecuentemente en nios y adolescentes y responde a menudo a un cuadro de trastorno emocional. Se presenta asociado a vmitos, anorexia y baja de peso. Luego de solucionado el cuadro orgnico agudo, el paciente debe ser derivado a salud mental para determinar y tratar la alteracin psicolgica primaria que condiciona esta sntoma de ingestin de substancias como las descritas y as prevenir la recurrencia. Se pueden clasificar en cuatro tipos principales de acuerdo al material del que estn compuestos: 1. Tricobezoar: cabello, cejas, pestaas 2. Fitobezoar: plantas y fibras vegetales 3. Lactobezoar: leche cuajada 4. Concreciones: materiales sintticos como esponjas, papel higinico, goma de mascar, etc. El tratamiento consiste en la resolucin del cuadro obstructivo, generalmente mediante laparotoma exploratoria con extraccin quirrgica del bezoar, y procurando la inspeccin del resto del tracto gastrointestinal para descartar presencia de otras concreciones, y manejo psiquitrico para prevenir la recurrencia.

 VASCULARES. Varices Esofgicas. La hemorragia por varices esofagogstricas (HVE) es una complicacin grave de la cirrosis debido a su elevada morbilidad y mortalidad. La mortalidad por hemorragia (dentro de las primeras 6 semanas del episodio) se ha reducido en los ltimos aos debido a la mejor evaluacin y tratamiento de los pacientes, de forma que ha pasado de un 45% a un 20% en la actualidad. En los pacientes en los que se obtiene hemostasia la recidiva hemorrgica se produce en el 30-40% de los casos ocurriendo sta en el 40% de las ocasiones en los primeros 5-7 das (recidiva precoz) La HVE cesa espontneamente en el 40-50% de los pacientes, probablemente porque la hipovolemia provoca vasoconstriccin esplcnica, lo que reduce la presin portal. La recidiva hemorrgica alcanza el 30-40% en las primeras 6 semanas, ocurriendo el 40% de estos episodios en los primeros 5-7 das (recidiva precoz), lo cual empeora el pronstico. Un 5-8% de las hemorragias son de carcter exanguinante e incontrolado, y causan la muerte inmediata del paciente (8%), siendo la mortalidad a las 6 semanas del 20%. Se han identificado diferentes factores pronsticos de fracaso en los primeros 5 das y de muerte relacionada con la hemorragia. Estas variables pronsticas estiman los factores tericos de gravedad de la hemorragia, la que es directamente proporcional a la presin intravaricosa (estimada por el GPVH), al tamao del desgarro en la pared de la variz (estimado por la presencia de hemorragia activa durante la endoscopia) y, por ltimo, al grado de coagulopata (estimado por el grado de insuficiencia heptica). Por estos motivos las medidas teraputicas para lograr la hemostasia de la variz sangrante se dirigen a la reduccin de la presin portal, ocluir el desgarro de la variz y corregir la coagulopata.
Factores pronsticos en la hemorragia aguda por varices esofagogstricas Fracaso en los primeros 5 das (fallo en el control inicial, recidiva hemorrgica o muerte) GPVH > 20 mmHg Infeccin bacteriana Hemorragia activa al efectuar la endoscopia Trombosis portal Clase Child-Pugh

Valores de AST Muerte relacionada con la hemorragia (primeras 6 semanas) Insuficiencia renal Infeccin bacteriana Shock al ingreso Recidiva precoz Presencia de carcinoma hepatocelular Encefalopata heptica Hemorragia activa en la endoscopia inicial Clase Child-Pugh

La HVE es una urgencia mdica que requiere atencin inmediata en hospitales con disponibilidad de realizar endoscopias urgentes y dotadas de una unidad de cuidados intensivos. De manera resumida, las afecciones que pueden causar varices esofgicas son:

cirrosis; hepatitis viral; esteatohepatitis; cirrosis biliar primaria y secundaria; frmacos hepatotxicos; toxinas ambientales; esquistosomiasis; hepatitis autoinmune; deficiencia de alfa-1 antitripsina; hemocromatosis; enfermedad de Wilson; sndrome de Budd-Chiari; galactosemia; enfermedades por almacenamiento de glucgeno; carcinoma pancretico; pancreatitis crnica.

Las varices esofgicas no conllevan sntomas primarios por s mismas, vindose ms afectada la salud del paciente por la enfermedad que provoca la hipertensin portal. Si no se han detectado en una endoscopia anterior, el primer signo visible suele ser la hematemesis provocada por la rotura en una de las lesiones varicosas. Normalmente se da un vmito en el que se observan sangre y cogulos. Tambin se puede

manifestar por melenas al producirse el goteo de sangre de una de las varices. Al aumentar la tensin de los vasos afectados, pueden romperse las paredes de las varices con lo que se dara una hemorragia masiva, potencialmente mortal (entre el 17 y 57% de los afectados). Estos pacientes presentan a menudo inestabilidad hemodinmica, taquicardia e hipotensin.

SISTMICAS.
- DISCRASIA SANGUINEA: Se trata de un trmino muy amplio que designa todo trastorno sanguneo en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es cualitativa o cuantitativamente anormal. Podemos encontrarnos ante discrasias de las clulas de la sangre (leucemia, anemia o trombopenia), pero tambin de cualquiera de los componentes sanguneos (como ocurre por ejemplo en la hemofilia). - Las COLAGENOSIS: Se caracterizan por una reaccin autoinmune dirigida contra las fibras de colgeno ubicadas en distintos tejidos del organismo. Si bien no tienen cura, existen distintos tratamientos para cada una de estas afecciones. El denominador comn para todas las afecciones autoinmunes es que el propio sistema inmunolgico del paciente se confunde por alguna razn (hasta ahora desconocida) y ataca a ciertas clulas. Son enfermedades de tipo crnico y autoinmune; en ellas entran en juego una cantidad de mecanismos inmunolgicos que participan de un proceso de autoagresin protagonizado por los anticuerpos del paciente contra su propio organismo. En la mayora de los casos, estas enfermedades tienen manifestaciones severas, y en algunos casos pueden llegar a causar la muerte de los pacientes. Adems de ser autoinmunes, todas ellas tienen en comn el ser afecciones en las que los que se ven atacados son los tejidos de sostn o tejidos conectivos del organismo que contienen fibras de colgeno: las articulaciones, la piel, los vasos sanguneos, los riones, el corazn, el cerebro, etc. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes son el lupus eritematoso, la dermatomiocitis, la esclerodermia, la poliarteritis y la artritis reumatoidea.

 NEOPLASMAS.
- Carcinoma: Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos ms frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cnceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 aos, la mayora en la sptima dcada de la vida. En general se diseminan primero por invasin local, luego por metstasis linfgenas y despus por metstasis hematgenas. Macroscpicamente son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisceo, superficie de corte granulosa y opaca; los grnulos corresponden al parnquima neoplsico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en tres formas macroscpicas principales:

Solevantados. Poliposos o exofticos. Ulcerados y endofticos, o de forma macroscpica infiltrativa.

- Un plipo: Es una tumoracin o protuberancia circunscrita visible macroscpicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa. - El sndrome de Peutz-Jeghers: Es una rara enfermedad humana que se caracteriza por la asociacin de numerosos plipos distribuidos por el aparato digestivo y zonas de pigmentacin oscura en la mucosa de la boca y alrededor de los labios. Los plipos son hamartomas y tienen carcter benigno. Es una enfermedad hereditaria que se transmite de padres a hijos siguiendo un patrn autosmico dominante, lo que significa que el hijo de una persona afectada tiene el 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad, independientemente de su sexo. La causa del sndrome es la mutacin de un gen situado en el cromosoma 19. Esta alteracin produce la inactivacin del gen. Las personas que presentan el sndrome de Peutz-Jeghers tienen una probabilidad ms alta que la poblacin general de desarrollar distintos tipos de cncer. - Leiomioma en el intestino. Es un tumor benigno (no canceroso) compuesto en su mayor parte por clulas del msculo liso. Estos tumores generalmente se presentan en la pared intestinal.

SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON Es una afeccin en la cual hay un aumento en la produccin de la hormona gastrina. Por lo regular, un pequeo tumor (gastrinoma) en el pncreas o en el intestino delgado produce los altos niveles de gastrina en la sangre. Causas, incidencia y factores de riesgo El sndrome de Zollinger- Ellison es causado por tumores que por lo general estn localizados en la cabeza del pncreas y en la parte superior del intestino delgado. Estos tumores producen la hormona gastrina y se denominan gastrinomas. Los altos niveles de gastrina ocasionan demasiada produccin de cido estomacal. Los gastrinomas aparecen como tumores nicos o como pequeos tumores mltiples. Aproximadamente, de la mitad a dos tercios de los gastrinomas nicos son tumores cancerosos (malignos) que frecuentemente se diseminan al hgado y a los ganglios linfticos cercanos. Muchos pacientes con gastrinomas tienen algunos tumores como parte de una afeccin denominada neoplasia endocrina mltiple tipo I (NEM I). Los pacientes con NEM I a menudo tienen tumores de la hipfisis (cerebro) y de las glndulas paratiroides (cuello), al igual que tumores del pncreas. Sntomas

Dolor abdominal Diarrea Vmitos con sangre (ocasional)

ANGIOGRAFA. La angiografa es un examen de diagnstico por imagen cuya funcin es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiologa convencional. Su nombre procede de las palabras griegas angeion, "vaso", y graphien, "descripcin". Podemos distinguir entre arteriografa cuando el objeto de estudio son las arterias, y flebografa cuando se refiere a las venas. En casos especiales, la angiografa selectiva celaca y mesentrica es til tanto en el diagnstico como el tratamiento de pacientes con hemorragia gastrointestinal. Es de gran utilidad cuando el sangrado se presenta en un sitio no asequible a la endoscopia o cuando la hemorragia es muy intensa y dificulta el procedimiento endoscpico. Para lograr xito en el procedimiento se requiere un sangrado activo superior a 0.5 cc/minuto y as la extravasacin del medio hace posible la identificacin del medio hace posible la identificacin del sitio de la hemorragia. Desafortunadamente este procedimiento requiere de implementos muy especializados que no lo hacen posible en todas las instituciones. La angiografa como terapia tambin es til, en especial en aquellos pacientes de alto riesgo quirrgico y para ello se emplea la inyeccin de sustancias vasopresoras (pitresin, Epinefrina) directamente en el sitio del sangrado a travs del catter utilizado en la angiografa. Otro mtodo utilizado en algunos centros es la embolizacin del gel foam o sustancias afines a travs del catter, con el fin de taponar el sitio del sangrado. TRATAMIENTO H. vas digestivas altas. Fisiopatologa: Las principales respuestas fisiolgicas a las hemorragias gastrointestinal se producen a nivel cardiovascular, hormonal, y hematolgico. Respuesta cardiovascular: dependen de la cantidad y la velocidad de la perdida sangunea y de la capacidad del paciente de responder a la perdida de volumen, esto ltimo puede verse afectado por la edad, enfermedad cardiovascular preexistente, drogas, patologas asociadas, etc.

Respuesta hormonal: Se manifiesta bsicamente con la secrecin de la hormona ADH y aldosterona las cuales actan para restablecer el volumen a expensas del lquido extravascular y el flujo urinario. Respuesta hematolgica: el sistema hematopoytico responde de una manera bimodal. Inicialmente hay un sbito incremento de glbulos blancos como respuesta al estrs y posteriormente de modo lento, como respuesta a la estimulacin de la medula sea, hay un aumento en la produccin de glbulos rojos, con reticulocitosis perifrica. Analtica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales, alcanza su nivel ms bajo a las 24 72 hrs), perfil de coagulacin, pruebas cruzadas. Urea y creatinina (aumento de urea/crear >100). Radiografa de trax y abdomen (para descartar perforacin) ECG Sonda nasogstrica (lavado y aspiracin) o Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa). o Aspirado en posos de caf (confirma HDA y orienta a inactividad). o Aspirado limpio (descarta HDA activa en esfago y estomago, pero no en duodeno. Gastroscopia: o Indicaciones: - Sangrado activos (hematemesis, aspirado hemtico). - Previa estabilizacin hemodinmica. - Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar el riesgo de residida (clasificacin de Forrest).

 Arteriografa: - Indica en HDA grave, masiva, persistente, con endoscopia no diagnosticada. - Permite tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina. Laparotoma: - Indica en HDA grave, masiva o persistente, cuya hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografa.

HEMORRAGIA DE VIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado microscpico, hasta la hemorragia exsanguinante. Representa el 20% al 30% de las hemorragias digestivas. cerca del 80% cesan espontneamente. su incidencia se incrementa con la edad. hay mayor probabilidad de presentarse en el sexo masculino. tiene menor repercusin hemodinmica comparada con las hemorragias de vas digestivas alta. sus causas de origen principalmente es de tipo colnico. su mortalidad es cercana a un 23% en las hemorragias severas. Formas de presentacin: Vara en funcin de la localizacin, cuanta del sangrado y de la velocidad del trnsito intestinal.
-Melena: Deposicin de color negro, brillante, adherente y maloliente,

resultado de la degradacin de la hemoglobina. Requiere una

permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volmenes superiores a 100-200cc. Generalmente se debe a lesiones en el tramo digestivo superior, o puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el transito es lento. -Rectorragia y Hematoquezia: expulsin de sangre rojo rutilante, con o sin cogulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (Hematoquezia). Procede normalmente del recto o colon, pero si el sangrado es masivo (>100cc) y de transito acelerado se puede deber a hemorragia de va digestiva alta. Las causas pueden dividirse en 7 grupos: MECANICAS Diverticulosis: Bolsas que se forman en las paredes del colon, normalmente en el colon descendente o en el colon sigmoide, pero pueden abarcar todo el colon. Se hace ms comn con la edad. La mayora de las personas con Diverticulosis no tiene sntoma, pero los que lo presentan tienen dolor abdominal en cuadrantes bajos, urgencia para defecar y Hematoquezia. INFLAMATORIAS Diverticulitis: Si la diverticulosis se inflama o infecta recibe este nombre. El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que suele localizarse sobre el lado izquierdo, tambin puede haber fiebre, nauseas, vmitos, escalofros y estreimiento. En los casos ms graves es que produce los desgarros hemorrgicos u obstrucciones. Colitis ulcerosa: Afecta el revestimiento del intestino grueso y el recto. Puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque hay picos de edades comprendida entre los 15 y 30 aos y entre los 50 y 70 aos. Esta enfermedad comienza por lo general en el rea del recto y puede comprender todo el intestino grueso con el tiempo. Los sntomas varan en gravedad y pueden comenzar de forma gradual o repentinamente. Aproximadamente la

mitad de las personas solo tienen sntomas leves como dolor abdominal tipo clico, sangre y pus en las heces, diarrea frecuente durante el da, tenesmo y prdida de peso. Enfermedad de Crohn: Inflamacin continua del tracto gastrointestinal, que puede comprender intestino delgado, el intestino grueso, el recto o la boca. La inflamacin lleva al engrosamiento de la pared intestinal. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad pero generalmente se presenta en personas entre los 15 y 35 aos. Los sntomas dependen de la parte del tracto gastrointestinal que este afectada. Estos pueden fluctuar de leves a graves, y pueden aparecer y desaparecer con episodios de reagudizaciones, los principales son dolor abdominal tipo clico, tenesmo, diarrea acuosa y persistente, estreimiento, sangrado rectal y sangre en las heces. Enterocolitis: Que ocurre cuando el revestimiento intestinal muere y el tejido se desprende, se cree que la disminucin del flujo sanguneo hacia el intestino impide que este produzca moco que protege el tracto gastrointestinal. Por lo regular se presenta en un bebe ya enfermo o que es prematuro o cuando est en el hospital. Los sntomas pueden aparecer de manera lenta o sbita y pueden abarcar: distencin abdominal, sangre en las heces, diarrea, intolerancia alimentaria, vmitos. CONGENITAS Divertculo de Meckel: es una bolsa en la parte inferior del intestino que est presente al nacer. Es un tejido remanente de estructuras en el tubo digestivo del feto que no se reabsorbi por completo antes del nacimiento. Los sntomas abarcan malestar abdominal o dolor que va de leve a severo y presencia de sangre en las heces, los sntomas con frecuencia se presentan durante los primeros aos de vida, pero pueden no comenzar hasta la adultez.

 SISTEMICAS Discrasia sangunea: trastorno en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es anormal o est presente en una cantidad anormal. Pueden parecer sangrados debido al mal funcionamiento de las plaquetas o reduccin de las plaquetas, o prdida de los factores de la coagulacin, ictericia debido al mal funcionamiento de los glbulos rojos o disminucin de los glbulos rojos. Sndrome urmico: trastorno que ocurre generalmente cuando una infeccin en el aparato digestivo produce sustancias toxicas que destruyen los glbulos rojos. Comienza con sntomas como vmitos y diarrea los cuales pueden tener sangre. NEOPLASICAS Carcinoma: el cncer de colon comienza en el intestino grueso o en el recto. Casi todos empiezan como plipos no cancerosos que lentamente se van convirtiendo en cncer. Muchos casos de cncer de colon no presentan sntomas. Sin embargo, puede aparecer sensibilidad y dolor abdominal en la parte baja del abdomen, sangre en heces, diarrea, estreimiento u otros cambios en las deposiciones y prdida de peso sin razn conocida. Plipos colorrectales: Es una masa que sobresale del revestimiento del colon o del recto, generalmente son benignos, lo que significa que no son cncer ni se diseminan. Puede haber uno o mltiples plipos y se vuelven ms comunes a medida que la gente envejece. Pueden ser plipos adenomatosos que se pueden convertir en cncer de colon con el tiempo y pueden ser plipos hiperplsicos que generalmente no se transforman en cncer de colon. Generalmente no hay sntomas, sin embargo se puede presentar sangre en las heces, fatiga causada por prdida de sangre a lo largo de cierto periodo de tiempo.

 Leiomioma: Este tipo de tumor se origina en las clulas del msculo liso que hacen parte de la pared del tubo digestivo. Son ms comunes en el estmago y slo el 3% ocurren en el colon. Respecto al recto, se considera que por cada 2.000 tumores que aparecen en ste, slo 1 es de este origen. La sintomatologa es causada principalmente por la localizacin del tumor y por su tamao. Principalmente son, sangrado rectal, dificultad en la evacuacin, sintomatologa obstructiva y dolor abdominal. VASCULAR Hemorroides: Son venas hinchadas y dolorosas en la porcin baja del recto o del ano. stas resultan del aumento de la presin en las venas del ano. Dicha presin provoca que las venas se hinchen, haciendo que duelan, particularmente cuando se est sentado. La causa ms comn es el esfuerzo durante la defecacin. Las hemorroides pueden ser causadas por:

Esfuerzo durante las deposiciones. Estreimiento. Sentarse durante perodos de tiempo prolongados. Infecciones anales. Ciertas enfermedades, como la cirrosis heptica.

Las hemorroides pueden estar dentro o por fuera del cuerpo: las internas se presentan justo dentro del ano y las externas ocurren en el orificio anal y puede colgar fuera de l. Los sntomas de hemorroides incluyen: Prurito anal, dolor anal especialmente mientras se est sentado, Hematoquezia y rectorragia, dolor durante la defecacin y protuberancias duras y sensibles cerca del ano. Trombosis mesentrica: La trombosis venosa mesentrica es un cogulo que bloquea el flujo de sangre en una vena mesentrica, una de las dos venas a travs de las cuales la sangre sale del intestino. Esta afeccin interrumpe el riego sanguneo al intestino y puede ocasionarle dao.

Los sntomas incluyen Dolor abdominal que puede empeorar despus de comer y con el tiempo, distensin, diarrea, fiebre, sangrado gastrointestinal y vmitos. Aneurisma artico: Un aneurisma artico abdominal se presenta cuando la aorta que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas se agranda o se ensancha anormalmente. Un aneurisma artico abdominal se puede presentar en cualquier persona, aunque se observa con ms frecuencia en hombres mayores de 60 aos que tienen uno o ms factores de riesgo. Cuanto ms grande sea el aneurisma, mayor ser la probabilidad de que se presente ruptura. Se desarrollan lentamente durante muchos aos y a menudo son asintomticos. Si un aneurisma se expande rpidamente, se rompe o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (diseccin artica), los sntomas se pueden desarrollar de manera sbita. Los sntomas de ruptura abarcan: Dolor de abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante. El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glteos o las piernas, nuseas y vmitos. Angiodisplasia: Es la presencia de vasos sanguneos inflamados y frgiles en el colon que ocasionalmente provoca una hemorragia desde el tracto gastrointestinal, est en gran parte relacionada con el envejecimiento y la degeneracin de los vasos sanguneos. Por lo general, ocurre en adultos mayores y casi siempre se ve en el lado derecho del colon. Los sntomas varan. A menudo, en las personas de edad, los sntomas son debilidad, fatiga y dificultad respiratoria debido a la anemia. Es probable que no haya ningn signo de sangrado directamente del colon. Otras personas pueden presentar episodios ocasionales de sangrado intenso o leve con sangre roja brillante proveniente del recto.

DIAGNSTICO
Mientras que en las hemorragias alta la endoscopa es el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopa sigue siendo importante pero la imposibilidad de contar con un colon limpio y que algunas hemorragias se originan en intestino delgado obligan a emplear otros medios.

ENDOSCOPIA El examen endoscpico comprende rectosigmoideoscopa y la colonoscopa.

la

anoscopa,

la

Anoscopa y rectosigmoideoscopa: Se puede ver como causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes, plipos o tumores rectosigmoideos, lesiones inflamatorias sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El inconveniente ms importante de la rectosigmoideoscopa es que el estudio est limitado a la parte terminal del intestino grueso, colonoscopa. La colonoscopa: Es el mtodo diagnstico de primera eleccin, en la hemorragia digestiva baja. Las ventajas estn dadas por la alta frecuencia de diagnsticos, la posibilidad de inferir un pronstico y que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la hemostasia La posibilidad de arribar al diagnstico supera el 90% siempre que el intestino est limpio y la hemorragia no sea tan intensa que interfiera la visin Los mejores resultados se obtienen en las hemorragias no graves y en aquellas en donde se detuvo espontneamente. La colonoscopa permite, cuando su realizacin es satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia. La hemostasia se puede lograr con la infiltracin local de solucin de epinefrina o electrocoagulacin. Pese a las limitaciones que pueda tener la colonoscopa en enfermos graves y las dificultades en la preparacin del colon, es el mtodo que cuenta con mayor aceptacin como seguro y efectivo y su empleo temprano, en hemorragias graves, contribuye a disminuir los pacientes que requieren ciruga de urgencia. ENTEROSCOPIA PREOPERATORIA La principal indicacin es cuando se sospecha hemorragia del intestino delgado y la endoscopa superior y colonoscopa fueron negativas. Se puede realizar con el endoscopio comn o con el enteroscopio de doble baln el cual permite en forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado que eran inaccesibles. La posibilidad del empleo de este instrumento en casos especiales para estmago, colon y modificaciones

del tubo digestivo quirrgicas han hecho preferir la designacin de endoscopa de doble baln a la original y limitativa de enteroscopia. La endoscopa de doble baln permite el diagnstico de lesiones sangrantes como lesiones ulcerosas o erosiones, angiodisplsicas, tumores y plipos, divertculos y otras; y realizar su tratamiento en muchos casos (electrocoagulacin, coagulacin con argn plasma, polipectoma, dilatacin de estenosis, esclerosis, biopsias). TRATAMIENTO H. vas digestivas bajas Los medios para obtener la hemostasia ya sea por va endoscpica o endovascular son los sealados tambin en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomarse en colon deben ser mayores dada el menor grosor y caractersticas de la pared. El peligro de isquemia y perforacin es mayor. Los procedimientos endovasculares deben ser realizados por especialistas. El procedimiento se considera de eleccin cuando es posible individualizar por arteriografa el lugar del sangrado. Los resultados favorables estn en alrededor del 80%, siendo mejores en hemorragias de origen diverticular que de otros orgenes. Cuando no puede ser administrado en forma selectiva queda el recurso de la inyeccin endovascular de vasopresores. Por ltimo en los casos graves y fracaso del tratamiento mdico no invasivo, queda el recurso de la laparotoma exploradora y el cirujano deber precisar el diagnostico del sitio del sangrado con el recurso de la transiluminacin, la enteroscopia y la colonoscopa intraoperatoria realizar el diagnstico y ver la conducta quirrgica a seguir.