Qu estilo de consulta debera emplear con mis pacientes?

: reflexiones prcticas sobre la relacin mdico-paciente R Ruiz Moral, J J Rodrguez, R Epstein 16/12/2003 Introduccin La relacin mdico-paciente tradicionalmente ha sido considerada por los profesionales un pilar esencial del ejercicio mdico. Por otra parte, se reclama por parte de los pacientes como un derecho del que, ante el imparable avance de la tecnificacin de la asistencia mdica, ven peligrar su existencia. Unos y otros hacen un uso extenso del trmino, a veces con significados un tanto contrapuestos. En este artculo, denominamos relacin mdico-paciente al modo en que interaccionan el profesional y el paciente y/o su familia, al trato que se dispensan ambos. Esta interaccin es, bsicamente, un proceso de comunicacin, de intercambio entre personas; por ello, para cada paciente, para cada profesional, puede representar significados diferentes, dado que la relacin se ve particularmente influida por la percepcin y la experiencia de cada individuo. No obstante, la consideracin del proceso de interaccin entre el mdico y el paciente como objeto de anlisis y estudio, incluyendo los esfuerzos por identificar los tipos o modelos de relacin que la caracterizan, ha sido abordada por numerosos autores. Tambin ahora empezamos a disponer de datos empricos que corroboran la validez de los modelos propuestos en la prctica clnica, aunque la informacin existente es todava escasa1 . Hay que tener presente que la relacin mdico-paciente en el contexto clnico tiene como finalidad ayudar, conseguir una relacin teraputica y aliviar al paciente2 ; es decir, tiene una funcin central para el ejercicio de la medicina. Que los pacientes se sientan atendidos y comprendidos, que tengan la impresin de que entienden lo que les est sucediendo y que su mdico, a su vez, tambin sabe lo que se hace, que decidan seguir los consejos de su mdico, la mayor parte de las veces depende ms de la relacin que hayan establecido con su mdico y de la confianza que hayan depositado en l que en los conocimientos realmente empleados por el profesional. Casi el 100% de los pacientes desea que sus mdicos les apoyen, les escuchen y les expliquen con claridad; esperan una atencin personalizada realizada por su mdico y que sea fcil de conseguir3 . Por su parte, la evidencia cientfica demuestra que determinados estilos de relacin entre mdicos y pacientes son ms eficaces que otros en el cumplimiento de regmenes teraputicos, la satisfaccin de los pacientes con el sistema de salud, la propia evolucin de los problemas clnicos4-7 y la disminucin de litigios por prcticas inadecuadas8 . En otras palabras, estaramos hablando de que el tipo de relacin que establecemos con nuestros pacientes ejerce una influencia directa en la efectividad misma de la asistencia mdica. Tipos de relacin mdico-paciente Podramos reconocer cuatro tipos bsicos de relacin entre mdicos y pacientes (fig. 1), atendiendo al grado de control que ejerce cada uno de los actores sobre la interaccin. Cuando el mdico domina la relacin tomando las decisiones que cree ms convenientes para el paciente, hablamos de relacin paternalista. El trabajo del paciente consiste en cooperar con los consejos del mdico; es decir, hacer lo que se le manda (cumplir las rdenes mdicas). sta es la forma tradicional de relacin mdico-paciente y an es muy comn en nuestro medio. Funciona mejor con los pacientes de menor educacin y que aceptan de buen grado la autoridad. En cambio, los pacientes ms jvenes, con mayor nivel educativo y ms escpticos, suelen ser ms asertivos y demandantes. Ejercen mayor control que el mdico y dan la impresin de que consumen servicios sanitarios cuando estn delante del profesional

(modelo consumista de relacin). Mientras las peticiones de estos pacientes son consideradas razonables por los mdicos, la relacin funciona perfectamente, aunque al mdico siempre le queda la duda de si el paciente realmente confa en l o tan slo es utilizado. En el modelo que resalta la coparticipacin (mutual), el control y el poder en la relacin estn equilibrados entre mdicos y pacientes; se trata de un encuentro entre expertos, en el que cada uno se esfuerza en aportar y responsabilizarse en la medida de sus posibilidades. ste es el modelo que ms se invoca cuando se trata de conseguir unas relaciones maduras con los pacientes. Por ltimo, en ocasiones, ni los pacientes ni los mdicos ejercen un control suficiente, por lo que la relacin se considera ausente y los pacientes pueden llegar a abandonar los tratamientos pensando que no se les ha hecho el caso que hubiera sido preciso o que el mdico es incompetente o insensible. Hoy da, los modelos se estn abriendo al mbito de lo social: la familia y la comunidad. Es un hecho que la medicina del siglo xxi est incorporando de pleno lo psicosocial al abordaje de los problemas de salud10 . Por esa razn los modelos de relacin mdico-paciente ya no slo se limitan a considerar los aspectos dependientes del mdico o del paciente (modelos ya considerados anteriormente), sino que se est comprobando la necesidad de integrar los factores psicolgicos y sociofamiliares al acerbo de nuevos modelos de relacin, como se describir ms adelante al abordar la perspectiva centrada en el paciente y la sistmica. Por otra parte, no podemos decir de forma categrica que haya un tipo de relacin bueno y otro malo y, por tanto, que tengamos que decantarnos, en sentido general, por un modelo que atesore determinados crditos cientficos, econmicos o sociales; ms bien deberamos hacer un esfuerzo por conocer qu tipo de relacin se adapta mejor al paciente y al problema que tenemos hoy ante nosotros y, teniendo en cuenta nuestras caractersticas personales, hacer un esfuerzo por actuar en consecuencia. No obstante, en trminos generales, se puede afirmar que el modelo predominante en nuestro medio es an el modelo paternalista. Los estudios descriptivos muestran que los mdicos en Espaa mantienen an unos estilos de consulta muy prescriptivos, autoritarios y paternalistas, en los que no parece ni siquiera que las necesidades mayoritariamente expresadas por los pacientes se cumplan. As, por ejemplo, slo uno de cada cuatro mdicos explicaba adecuadamente al paciente; menos de uno de cada diez se interesaba por sus preferencias, opiniones y creencias sobre los diagnsticos y tratamientos; y la oportunidad que tenan los pacientes de hablar en las consultas era muy escasa11 . En otro trabajo, coordinado por uno de nosotros, se puede apreciar que los residentes de familia disminuyen su inters por los aspectos personales y contextuales del paciente durante su ltimo ao de residencia, a la vez que empeoran su capacidad para negociar12 .<b< font=""></b<> Un paciente y cuatro mdicos Mediante la exposicin de una situacin clnica tpica, un paciente fumador con una pulmona, pretendemos ejemplificar las cuatro perspectivas predominantes: la visin paternalista de la relacin mdico-paciente, la visin consumista, la visin centrada en el paciente y la visin sistmica (tabla 1).

El paciente es Juan Garca, un ingeniero de 37 aos de edad, que ha tenido tos productiva durante 5 das. Hasta hace una semana estaba bien, pero comenz a sentirse cansado, con febrcula, y desarroll una sensacin dolorosa en sus articulaciones. La tos ha empeorado y ahora tiene un esputo de color marrn y fiebre de 38 C, ha perdido el apetito y ha dejado de ir a trabajar. Durante la noche la tos les mantiene despiertos a l y a su compaero. Hace tiempo tuvo una bronquitis y comenta que los antibiticos le vinieron bien; pregunta si se le prescribir otro antibitico. Fuma un paquete de cigarrillos al da. Tiene aspecto de enfermo y cansado. La exploracin fsica muestra crepitantes en la base derecha, lo que sugiere la existencia de una neumona. Visin paternalista moderna La Dra. Ana Martnez le dijo que tena un poquito de neumona. Le coment, sin embargo, que no se preocupara, que la medicacin le vendra bien y que se encontrara mejor en los siguientes 3-5 das. Le hizo una receta de amoxicilina y otra de codena y le explic cmo debera tomar los medicamentos. Adems, aconsej a Juan que dejara de fumar y le explic con detalle en qu consistan los parches de nicotina, a la vez que le dio informacin sobre un grupo de apoyo. Finalmente, la doctora pidi pruebas para tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y le advirti que la llamara si se encontraba peor. La visita dur 7 minutos. Visin del consumidor El Dr. Gabriel Herrera inform al paciente de que tena neumona. Le explic las causas ms frecuentes de neumona en un lenguaje sencillo, indicndole que los fumadores tienen una incidencia mucho mayor de enfermedades respiratorias. Le dijo que, de continuar fumando, acortara su vida; que tena la eleccin de dejar de fumar. El Dr. Herrera present tres opciones al paciente: a) no hacer nada; b) tratamiento con amoxicilina, que es efectiva, barata, pero debe ser tomada tres veces al da durante 10 das, y c) tratamiento con azitromicina, que se toma slo una vez al da durante 5 das, pero es ms cara. Pregunt al paciente cul era su eleccin. Una oferta similar fue presentada para frmacos antitusgenos. Finalmente, el mdico pidi al paciente que llamase si apareca algn otro problema. La visita dur 10

minutos. Visin centrada en el paciente El Dr. Pablo Cabral pregunt a Juan qu era lo que ms le preocupaba sobre lo que le estaba ocurriendo. Juan le dijo que tema que fuese una enfermedad seria; haba ledo mucho sobre bioterrorismo en los ltimos das. Dijo que debera dejar de fumar, pero que estaba expuesto a mucho estrs; aparte de eso, su padre haba fumado y no haba tenido ningn problema de salud importante. El Dr. Cabral le dijo que tena neumona, y que comprenda su situacin y sus preocupaciones. Explic que el reposo y los antibiticos suelen venir bien en estos casos, y tambin le asegur que sus sntomas no parecan ser los que aparecen en otras enfermedades ms peligrosas. Aunque reconoci la poca disposicin del paciente, el mdico pidi a Juan seguir hablando sobre su hbito tabquico en una consulta de seguimiento. La visita dur 8 minutos. Visin sistmica La Dra. Mara Romero pregunt a Juan cmo le afectaba la enfermedad en su vida cotidiana. Juan le cont que estaba bastante estresado con su trabajo, que no poda permitirse tomarse das libres, y tambin que quera cuidarse mejor. La Dra. Romero tambin le pregunt si su compaero podra ayudarle en casa durante los siguientes d Anlisis de las vietas Aunque puedan parecer unas caricaturas un tanto simplistas, las cuatro vietas se basan en observaciones de encuentros reales entre mdicos y pacientes, incluyendo el tiempo que dur cada abordaje. Estos mismos estilos de interaccin son igualmente comunes en otras consultas ms difciles. Por ejemplo, cuando se informa a un paciente de que tiene cncer, hay que tener en cuenta las diferencias que pueden surgir si el mdico asume la responsabilidad de determinar lo que quiere saber el paciente o si hubiese una deliberacin ms profunda. Pero, cul es el abordaje ms correcto? Cada uno de los cuatro mdicos ha podido establecer una relacin de amistad, cariosa y profunda, con sus respectivos pacientes. En la primera vieta, la Dra. Martnez estaba practicando un modelo paternalista biopsicosocial, haciendo elecciones por el paciente e instruyndolo sobre cmo cumplir con el tratamiento prescrito, pero adems, tom nota del contexto psicosocial. Esta mdica, sin embargo, asumi una total responsabilidad sobre el paciente: no le ofreci participacin en la toma de decisiones. Un mdico cuyo ejercicio se desarrolla en el contexto de una cultura muy homognea puede asumir que los valores de sus pacientes tienen mucho en comn con los suyos propios. Sin embargo, en las sociedades multiculturales, este abordaje del paciente tiene muchos peligros. Por ejemplo, las decisiones al final de la vida se ven muy influidas por la perspectiva cultural, y por esta razn no se pueden generalizar ni asumir que las decisiones que toma el paciente sean iguales a las que le parecen mejor al mdico en esa ocasin. Existen otras situaciones, quiz menos trascendentes pero igualmente importantes, como, por ejemplo, las relacionadas con el control de la diabetes, en las q ue las preferencias del paciente a veces son distintas de las del mdico. El mdico que opta por una relacin consumista ofrece al paciente algunas opciones, como si estuvieran en un supermercado, y deja al paciente la responsabilidad de decidir. Se asuma que el paciente tena la capacidad de sintetizar informacin por s mismo mientras que, contrariamente, la responsabilidad del mdico consista, tan slo, en darle informacin til. Sin embargo, en estos casos, tambin se pueden producir situaciones en las cuales un mdico

abandone a un paciente a sus propios derechos; es decir, puede imponerle la responsabilidad de tomar una decisin, aun cuando no lo quiera o no sea capaz de hacerlo. Por ejemplo, un buen mdico nunca querr favorecer la decisin de un esquizofrnico de suicidarse. Aun con la idea de hacer al paciente ms independiente, esta visin no est centrada en el paciente porque no incluye la perspectiva de ste y no reconoce que el poder en este tipo de relacin est distribuido asimtricamente. Lo cierto es que algunos pacientes quieren una relacin ms objetiva y distante, y desean poder tomar las decisiones de forma independiente. No obstante, algunas investigaciones realizadas en Estados Unidos, al igual que en Espaa, han demostrado que la mayora de los pacientes prefieren una relacin en la cual el mdico adquiere un papel ms activo en las decisiones3,14-15 . El mdico centrado en el paciente trata de conocer los temores, las expectativas y los deseos de ste para ofrecerle opciones que puedan ser compatibles con sus propios esquemas. De esta forma, intenta que dichas opciones, a la vez que aceptables tambin factibles, sean consideradas por el paciente con el propsito de facilitar su realizacin. Por ello, se esfuerza en conseguir acuerdos con el paciente. Si comparamos este estilo con la visin consumista, en esta ltima hubo menos deliberacin respecto a los aspectos que el mdico imaginaba podan ser importantes para el paciente. En cambio, al clarificar e interpretar las creencias del paciente, el mdico fue capaz de utilizar el tiempo para abordar las preocupaciones y ofreci opciones sobre algunos de los problemas Un mdico y cuatro pacientes A continuacin vamos a exponer varias situaciones habituales desde una perspectiva diferente de la anterior, pero que quiz resulte ms familiar y real para un mdico prctico, ya que se trata de la visin de un mismo profesional ante varios pacientes en su consulta diaria. El Dr. Pedro Cabrera tiene 42 aos y lleva casi 20 de ejercicio mdico en el mbito de la atencin primaria; tambin tiene responsabilidades docentes. Est casado y tiene tres nios pequeos. Aunque su vida se ha complicado en los ltimos aos por un exceso de responsabilidades, esto le satisface y se siente a gusto. Desde hace unos 10 aos atiende al mismo cupo, de modo que conoce bien a la mayora de sus pacientes. ltimamente se ha interesado por los aspectos de comunicacin clnica y cree que le han ayudado mucho en su consulta. Se preocupa por actualizarse y cree que su formacin clnica, en trminos generales, es buena; aunque se siente incmodo con algunos temas, en unos por carencias de conocimiento y en otros por factores personales y biogrficos que en ciertos momentos, reconoce, influyen en su prctica profesional. El da de la consulta analizada se siente emocional y fsicamente bien. En total, han acudido 35 pacientes. He aqu el flujo de pensamiento del Dr. Cabrera ante la visita de cuatro de ellos: Paciente 1 Juan Luna tiene 36 aos y es el propietario de una pequea empresa. Trabaja bastante y tiene mucho surmenage. Suele acudir a la consulta ms de lo habitual en una persona de su edad y situacin. Esta vez consulta por presentar dolor de cabeza desde hace unas 3 semanas. Las caractersticas de este dolor permiten etiquetarlo de forma razonable como una cefalea tensional. Juan suele dar muchos detalles cuando refiere sus sntomas. Parece que le tranquiliza saber que ha podido contarlo todo. Habitualmente, si le escucho atentamente, mis propuestas suelen ser bien aceptadas y se deja aconsejar. Despus, suelo implicarlo de alguna manera en la estrategia a seguir, pues parece que el sentirse ms protagonista sobre su salud, es decir, la sensacin de que l puede hacer siempre algo y que no todo depende exclusivamente del mdico, le influye positivamente para la resolucin de los problemas por los que habitualmente me consulta. Por eso, hoy tambin actuar as. La consulta dur 10

minutos. Paciente 2 Mara Cataln tiene 26 aos. ste es su primer embarazo. Es una chica culta, con estudios, y desde que se qued embarazada ha tenido dificultades en el trabajo. Parece que esta situacin le ha generado problemas adicionales con su pareja, aunque el nio es totalmente deseado por ambos. Est muy preocupada porque el feto pueda tener algn problema y ella sea la responsable. Lo nico que llama la atencin en la analtica son unos ttulos de toxoplasmosis que indican desproteccin. Medio en broma medio en serio, me demanda que no le oculte nada. Por ello, me doy cuenta de que debo informarle con ms detalle de lo habitual y asegurarme de que lo comprende todo. Debo tambin persuadirla de que, casi con toda seguridad, todo ir bien, que no hay razones para pensar lo contrario y, sobre todo, que ella lo est haciendo muy bien. Por tanto, necesito ser sobre todo positivo, mostrarme seguro y transmitir autoridad en este tema. La consulta dur 7 minutos. Paciente 3 Josefa Rojas es la madre de Pedrito, de 11 aos, y con ella he tenido algn que otro atranque en la consulta. Se trata de una mujer muy independiente que suele plantear preguntas muy especficas sobre problemas de salud y hbitos para que yo le aclare dudas o le ample la informacin. Es la nica de mi cupo que consulta temas por Internet y despus acude a mi consulta a discutirlos. Es una mujer acostumbrada a luchar contra muchas adversidades desde que su marido la abandon. Es escptica por naturaleza y beligerante (lo ltimo ha sido su protagonismo en un asunto de antenas de mviles y el colegio de su hijo). Habitualmente Anlisis de las vietas Tambin aqu, como en cada uno de los casos, el mdico pudo establecer una relacin amistosa, cariosa y profunda con estos pacientes. Sin embargo, con cada uno de ellos emple estilos diferentes. En el primer caso emple un estilo centrado en el paciente, en el que destac la implicacin del propio paciente en la estrategia a seguir para solventar el problema. Las circunstancias de la consulta con este paciente se desarrollaron de forma similar a otros encuentros previos. Esto, seguramente junto al tipo de problema presentado, hizo que el mdico emplease el estilo que sola usar habitualmente con este paciente. El encuentro con Mara oblig al Dr. Cabrera, en esta ocasin, a emplear un estilo de corte consumista: se esforz en proporcionarle toda la informacin que medio en broma, medio en serio demandaba la paciente, de manera profesional y eficaz. Tambin se podra interpretar en clave centrada en el paciente, puesto que el mdico capta la necesidad de informacin y de apoyo que precisa y, con una actitud de respeto y gran asertividad, le proporciona una dosis de apoyo junto con la informacin relevante que solicita. El hecho ms significativo del encuentro con la madre de Pedro fue la obligacin en la que se vio el mdico de cambiar el estilo que habitualmente utilizaba con ella, el consumista, por otro de corte ms paternalista. Algo que, por otra parte, desconcert a nuestro protagonista. Finalmente, en el cuarto caso, la irrupcin de la esposa de Antonio fue la que oblig al Dr. Cabrera a replantear el estilo de consulta que habitualmente empleaba con el paciente y a introducir los aspectos que caracterizaran un enfoque sistmico. El mdico considera como parte del problema no slo el aumento de la disnea, sino tambin la preocupacin de su

mujer, la influencia del sntoma en la relacin de pareja, la utilizacin de la enfermedad por parte de ambos, etc. El anlisis de las vietas desde esta perspectiva nos puede ayudar a percatarnos de la gran cantidad de circunstancias particulares que en cada momento condicionan el acto clnico en general, y el empleo de uno u otro estilo de comunicacin en particular, a la hora de abordar el problema de salud que presentan sus protagonistas, pero tambin sus estados de nimo y el conocimiento que el mdico tiene de estos pacientes, adquirido despus de mltiples contactos previos. Este ltimo aspecto, a pesar de su importancia, no ha sido suficientemente considerado hasta ahora en la investigacin sobre la relacin mdico-paciente. Aunque para que un paciente confe en su mdico los aspectos comunicacionales y de competencia son clave1617 . Al igual que los primeros ejemplos, tambin stos permiten resaltar el hecho de que cada paciente puede desear estilos de consulta diferentes, pero ahora observamos mejor que incluso un mismo paciente puede modificar el estilo deseado segn las circunstancias. Uno de los retos ms importantes que tiene aqu el mdico es demostrar su capacidad para realizar una atencin individualizada con cada paciente en cada una de las diferentes interacciones que mantiene con l. Esto implica la necesidad de superar el dualismo cientfico, ya que slo una vivencia autntica de cada nueva situacin es lo que puede permitir al mdico determinar y adaptarse al tipo de relacin clnica ms adecuado. Es evidente que para ello unos requisitos bsicos debieron presidir sus acciones: quiz el espritu de servicio o predisposicin para la ayuda (que hace que el mdico se deba preguntar siempre en qu puedo yo ayudar a esta persona?) y la actitud no utilitarista frente al paciente (la que hace que el mdico considere al paciente como si fuera l mismo y le permite, por tanto, aceptar el derecho a discrepar de su opinin) sean de los principales a te Reflexiones para el futuro Las investigaciones y la prctica nos revelan tambin la existencia de ciertos problemas y paradojas sin resolver por el momento (tabla 2). Como consecuencia de ello, apuntamos a continuacin una serie de reflexiones que llevan consigo una agenda de acciones e investigaciones concretas:

1. Para llevar a cabo una buena prctica clnica es preciso conocer y valorar las evidencias cientficas disponibles; esto es cierto tambin en el campo de la relacin mdico-paciente. Por

otro lado, deberamos fomentar una ciencia de la relacin, basada en la evidencia, e incluir como evidencia los sentimientos, las percepciones y las experiencias del paciente y del mdico. Deberamos disear investigaciones que nos ayuden a conocer mejor los factores que muestran una influencia decisiva en la relacin mdico-paciente: los relativos al contexto sanitario (incluyendo los relativos al tiempo disponible para la consulta, determinadas presiones administrativas, etc.), los personales, los comunicacionales, el valor de la relacin continuada en el tiempo con nuestros pacientes, el papel que los pacientes dan a sus familias, las peculiaridades culturales, etc. 2. No todos los pacientes quieren la misma relacin con el mdico. Las diferencias entre pacientes en cuanto a las expectativas se refiere van a ir en aumento. En nuestra opinin, la transicin cultural que se est produciendo en Espaa y en otros pases europeos crea una situacin en la cual nos tenemos que preguntar, de nuevo, hasta qu punto somos capaces de adaptarnos a las diferentes necesidades de relacin con los pacientes. Tal vez, el mdico debera saber utilizar los puntos fuertes de los cuatro grandes modelos apuntados de manera consciente. Y, puesto que es comprensible que un cambio radical en el paciente sin preparar al mdico pueda encontrar resistencias, necesitamos implementar medidas para entrenar a los mdicos a recibir el paciente en el siglo xxi. 3. Algunos pacientes dicen que no quieren participar en la toma de decisiones. A pesar de ello, sera importante darles la oportunidad de ser entrenados, como se hace con los mdicos, para que, una vez conocidos los diversos estilos de consulta, puedan elegir el que mejor se adapte a sus necesidades. Aunque se ha constatado que los pacientes que han recibido entrenamiento para estar ms activados, al tiempo que obtienen mejores resultados en trminos de salud, estn menos satisfechos de sus encuentros con los mdicos. 4. Lo cierto es que cuesta ms hacer cambiar a un mdico que a un paciente. Pero tambin es ms difcil cambiar a un mdico viejo que a uno joven18 . No tenemos suficientes estudios sobre los mtodos de enseanza de la relacin mdico-paciente, y menos an en nuestro pas19 . Cuando el mdico considera la relacin mdico-paciente como una medida del cumplimiento de un objetivo en vez de una relacin humana, esto puede convertirse en un problema adicional. Para establecer una relacin humana de calidad, el mdico debe cultivar la capacidad de conocerse, tanto sus motivaciones como sus propias emociones20 . Ese proceso de reflexionar y afinar sobre s mismo es, por tanto, una obligacin fundamental. 5. El rigor de una formacin cientfica debera equilibrarse con una formacin humanstica, que ayude al mdico a centrarse en la vivencia cotidiana y ofrecer una atencin individualizada a personas en el mbito de la nica realidad existente: la interaccin con un paciente particular en el da a da de la consulta. Adems de alcanzar un alto nivel de autoconocimiento, debemos tambin entrenarnos para fomentar nuestra capacidad de centrarnos en esa realidad21 .

Instituto Universitario Carl Rogers Facultad de Psicologa Orientacin Educativa Imelda Martnez Victoriano 7 A Profre:Sergio Romero Ortega Fecha:5 de Noviembre de 2012

M TOD OS
ES TU D IO

Y TCN ICAS D E

Ha bilid a d e s m e ta c o g n itiv a s :h a bilid a d p a ra re c o n o c e r y c o n tro la r la s itu a c i n d e a p re n d iz a je E s tilo s d e a p re n d iz a je :e s la fo rm a e n la qu e la o la s p e rs o n a s p ro c e s a n la in fo rm a c io n ,to m a n d o e n c u e n ta lo s fa c to re s qu e a fe c ta n e l a p re n d iz a je , e l a m bie n te , s o c ia le s e tc .

M t od o :e s e l ca m in o p a r a lle ga r a u n fa vor p or lo t a n t o a l a p r e n d iza je , e l cu a l e s t a con s t it u ido p or t e cn ica s . H a y d ive r s os m t od os d e e s t u d io: M t od o E P L2R (e xp lor a cin , p r e gu n t a s , le ct u r a , r e s p u e s t a s y r e vis in . ) M t od o d e s u br a ya d o, s e d e s t a ca n la s id e a s p r in cip a le s e s t o a yu d a a u n a m e jor com p r e n s in E s qu e m a s y m a p a s : e xp r e s a la s id e a s gr fica m e n t e y s in t e t iza d a