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Localidad C.P. Provincia Telfono E-mail Representante legal, en su caso. D/D DNI/NIE Ttulo (4) 2)DATOS DEL CIUDADANO DE LA UNIN QUE DA DERECHO A LA APLICACIN DEL RGIMEN COMUNITARIO N.I.E. PAS DNI (5) 1 er Apellido 2 Apellido Nombre Nacionalidad Domicilio en Espaa N Piso Localidad C.P. Provincia 3)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD (6) Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa N Piso Localidad C.P. Provincia Telfono E-mail Representante legal, en su caso D/D Ttulo (4) 4)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Piso DNI/NIE PAS Localidad C.P. Provincia Telfono mvil E-mail Solicito/ Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos (7) 5)SITUACIN EN ESPAA DEL SOLICITANTE (8) Perodo previsto de residencia en Espaa

Fecha de inicio de la residencia en Espaa (2) RESIDENCIA TEMPORAL Cnyuge Pareja registrada Descendiente <21 aos Descendiente >21 aos a cargo o incapaz Ascendiente a cargo MODIFICACIN De datos personales De domicilio De Documento de Identidad De situacin: Viudo/a de ciudadano UE con residencia previa en Espaa De situacin: Hijo y progenitor hasta fin de estudios cuando el ciudadano UE ha salido del pas o ha fallecido Otros........................................................................... ..........................................(especificar) RESIDENCIA PERMANENTE Residencia continuada en Espaa durante 5 aos Familiar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente Viudo/a de ciudadano UE cuando ste ha residido en Espaa durante 2 aos de forma continuada Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional Viudo/a originariamente espaol que pierde la nacionalidad espaola como consecuencia del matrimonio con el fallecido Otros........................................................................... ........................................(especificar) RENOVACIN DE TARJETA Titular de residencia temporal Titular de residencia permanente BAJA POR CESE Especificar la causa ................................................................................ ..................................... N DNI/NIE PAS DNI/NIE PAS Las personas abajo firmantes declaran responsablemente que cuentan con un seguro de enfermedad que proporciona una cobertura en Espaa durante su perodo de residencia equivalente a la proporcionada por el Sistema Nacional de Salud. Espacios para sellos de registro ........................................., a ........ de ................................. de ............ FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) FIRMA DEL CIUDADANO DE LA UNIN Las personas abajo firmantes se hacen responsables de la veracidad de los datos consignados y de la documentacin que se acompaa. Asimismo, autoriza a comprobar los datos consignados y a tal efecto, solicitar informacin a las Administraciones competentes . INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA

SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque el cuadro que proceda. H ombre / M ujer (2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque el cuadro que proceda. S oltero / C asado / V iudo / D ivorciado / S e p arado (4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..... (5) Marque el cuadro que proceda. N mero de I dentidad de E xtranjero/ PAS aporte/ D ocumento N acional de I dentidad (6) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante (7) Conforme Ley 11/2007 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio. (8) Marque el cuadro que corresponda La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este

impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web: Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos / http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin. Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ <http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimiento s/><http://extranjeros.empleo.gob.es/es/><http://extranjeros.empleo.gob.es/es/> Ms informacin Menos informacin Cerrar