RESPONSIVA

Para la participacin en Seminario de Rotary para Lderes Jvenes (RYLA) del (la) menor:
__________________________________________________________________
Nombre del participante

__________________________________________________________________
Nombre de la madre, padre o tutor

MANIFIESTO
1. Que los datos asentados en la hoja de ingreso son verdicos y corresponden al participante
citado.
2. Que he instruido al participante para que acate las normas, lineamientos internos y programas
de trabajo que establece el RYLA de Rotary International y que obedezca las indicaciones tanto
de los instructores como de los maestros.
3. Que en caso de que el participante, durante su estancia en el campamento, causara daos a los
bienes y/o instalaciones donde ser el evento y se comprueba que fueron premeditados y con
dolo, ser mi responsabilidad cubrir la reparacin o reposicin de los mismos en dinero.
4. Que en caso de que el participante, durante su estancia en el campamento, enfermara o sufriera
un accidente, autorizo al personal del RYLA a que tome las medidas necesarias para su atencin
inmediata.

________________________________
Firma de la madre, padre o tutor

Cd. Reynosa, Tam. a _____ de __________ de ________.

PARA LLENADO EXCLUSIVO DE LA MADRE, PADRE O TUTOR

REQUISITOS PARA EL PARTICIPANTE:

Cumplir con las normas, lineamientos internos y programas de trabajo que establece el
Seminario de Rotary para Lderes Jvenes (RYLA) con entusiasmo y buena disposicin.
No padecer al momento de iniciar el evento o durante el mismo una enfermedad transmisible
que implique riesgo de contagio inminente para los dems participantes.
Llevar ropa suficiente para la estancia (al menos un cambio extra de calzado, ropa interior,
calcetines, pantaln de mezclilla y/o deportivo, shorts, playera o camiseta, as como una
chamarra y/o suter, paliacate y gorra).
Traer consigo accesorios de aseo personal (pasta y cepillo dental, peine, entre otros).
No llevar alimentos que generen basura (esto debido a que se busca evitar la produccin
innecesaria de residuos slidos).
Se encuentra estrictamente prohibida la introduccin de tabaco, alcohol y/o drogas, as como de
artculos peligrosos (navajas, encendedores, etc.).
Se permite llevar cmara fotogrfica, videocmara y binoculares (que estarn bajo la
responsabilidad exclusiva del portador).
No llevar dispositivos de comunicacin como tablets, celulares, radios, computadoras,
reproductores de msica entre otros. En caso de urgencia el padre de familia podr asistir al
lugar del evento o comunicarse directamente al celular de cualquiera de los socios rotarios
organizadores del RYLA.
En caso de asistir al evento con artculos prohibidos, estos se mantendrn en custodia por un
socio rotario, y al final del evento se har entrega de los mismos si los hubiere.

REQUISITOS PARA LA MADRE, PADRE O TUTOR:

Llenar y firmar correctamente la responsiva.

Instruir claramente al participante a que cumpla con las normas, lineamientos internos y
programas de trabajo que establece el Seminario RYLA.
Si el participante lleva artculos de valor (celulares, reproductores multimedia, consolas de
videojuegos porttiles, cmaras, joyas, etc.), as como dinero, ESTARN EXCLUSIVAMENTE BAJO
SU RESPONSABILIDAD.

DATOS GENERALES DEL PARTICIPANTE:

Nombre: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Colonia: ________________________________ Cdigo Postal: __________________
Telfono: ____________________ Telfono celular: ___________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
Sexo: _______________ Peso: ______________ Estatura: ______________________
Escuela: ______________________________________________________________
Grado: ______________________ Grupo: ___________________________________

DATOS DE LA MADRE, PADRE, O TUTOR:

Nombre: _____________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Telfono de casa: ______________________________________________________
Telfono del centro laboral: ______________________________________________
Telfono celular: _______________________________________________________

DATOS DE OTRA PERSONA RESPONSABLE DEL MENOR EN CASO DE AUSENCIA:

Nombre: _____________________________________________________________
Parentesco: __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Telfono: ____________________________________________________________

DATOS MDICOS DEL PARTICIPANTE:

Antecedentes de alguna enfermedad: ______________________________________
Tipo de sangre: ________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________

Desrdenes del sueo (insomnio, sonambulismo, incontinencia urinaria): _________

____________________________________________________________________
Medicamentos a administrar en su estancia (indicar dosis y horarios): ____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ha padecido o padece de (marque la casilla si aplica):
(

) Diabetes

) Asma

) Alta presin

) Dolor de pecho

) Ataque cardiaco

) Epilepsia

) Reaccin a algn medicamento

Se marea en viajes por autobs? S ____ No ____; Si la respuesta es s, se recomienda que el

participante tome las medidas precautorias necesarias.
Institucin en donde recibe atencin mdica:
IMSS: __ ISSSTE: __ Seguro popular: __ Particular (nombre): ____________________
Clave de IMSS: ________________________________________________________
Clave de ISSSTE: _______________________________________________________
Clave de seguro popular: ________________________________________________
N de pliza de seguro de gastos mdicos: __________________________________
Nombre del mdico responsable: _________________________________________
Telfono: _____________________________________________________________

OTROS DATOS:
Alguna informacin importante que los socios Rotarios deban saber sobre el participante:
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_____________________________________________________________________
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Cmo definira la personalidad del participante, en particular con su relacin con otras personas?:
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FECHAS Y HORARIOS DEL EVENTO:

El Seminario RYLA ser este prximo viernes, sbado y domingo (26, 27 y 28 de abril). La cita para la
admisin del participante es el viernes 26 de abril a las 4pm en el Colegio Mexicano.