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PHYSIOPATHOLOGIE et SEMIOLOGIE PULMONAIRE Insuffisance respiratoire chronique Insuffisance respiratoire aigu

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Professeur Franois CHABOT

Examen clinique
Motif de consultation ou dhospitalisation Signes fonctionnels (description, mcanismes, causes) Antcdents personnels et familiaux, habitus, profession Signes gnraux Signes physiques

Regroupement : syndromes puis diagnostic

Insuffisance respiratoire chronique


Dfinition Hypoxmie et hypercapnie : physiopathologie Symptmes Tableaux fonctionnels et gazomtriques Evaluation Conclusion

Insuffisance respiratoire chronique


Stade volutif dune maladie respiratoire intrinsque lorigine dune altration des changes gazeux au repos

Hypoxmie (PaO2 < (60 ou) 70 mmHg)


Hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)

Etat stable (2 4 semaines), repos, assis avec des perturbations variables de la fonction respiratoire

Insuffisance respiratoire chronique


Altration variable de la fonction ventilatoire
- IRC obstructive ( dbits : VEMS/CVF ; VEMS)
- IRC restrictive ( volumes pulmonaires : CPT), - IRC mixte ( VEMS/CVF ; CPT) - IRC centrale (volumes et dbits conservs)

Stade volu Maladies bronchopulmonaires, cage thoracique, neurologiques g : clinique, EFR, gaz du sang, maladie causale

A ltat normal
Besoins en O2 Apports en O2

Production du CO2

Evacuation du CO2

Hypoxmie
Apports en O2 Besoins en O2

Production du CO2

Evacuation du CO2

Hypoxmie : physiopathologie
Hypoxmie : anomalie des changes gazeux = anomalie de lchangeur (poumon)

1- Ingalits V/Q (+++) : BPCO, PID, mal. vasculaires pulmonaires 2- Anomalies de diffusion : PID 3- Shunt D-G : intra ou extra-cardiaque

Hypoxmie : ingalits V/Q


des voies ariennes par linflammation VA et PAO2 zone relativement normale : VA et PAO2 normales CaO2 et Q normal CaO2 normal veine pulmonaire

artre pulmonaire

CaO2

Hypoxmie : altration diffusion

VA et PAO2 normales

zone relativement normale : VA et PAO2 normales CaO2 et Q normal CaO2 normal veine pulmonaire

artre pulmonaire

CaO2

Hypoxmie : physiopathologie
Hypoxie tissulaire 1- Consquence de lhypoxmie 2- autres facteurs : Q, Hb, vascularisation priphrique Mcanismes dadaptation (et consquences) : polyglobulie (rein) hypertension pulmonaire (V/Q)

Consquences de lhypoxmie
Polyglobulie
Mcanisme adaptatif, inconstant Hypoxmie CaO2 EPO Hb CaO2 Hb hyperviscosit thromboses (artres et veines)

Hypertension pulmonaire
Vasoconstriction hypoxique, rversible Remodelage vasculaire, peu rversible

Vasoconstriction hypoxique et HTP


des desvoies voies ariennes ariennes par par linflammation linflammation VA et PAO2 VA et PAO2 zone relativement zone normale : VA relativement et PAO normale : VA2 et normales PAO2 normales CaO2 et Q

CaO2

Hypercapnie : physiopathologie
Commande centrale centres respiratoires

Capacit

Pompe musculaire respiratoire

Charge

Etat stable

Hypercapnie : physiopathologie
PaCO2 = k x VCO2 / VA Dsquilibre : charge > capacit VA PaCO2 = k x VCO2 / VA hypoventilation alvolaire : PaCO2

Hypercapnie hypoxmie modre

Hypercapnie : physiopathologie
Commande centrale centres respiratoires

Capacit

Pompe musculaire respiratoire

Charge

Dsquilibre : charge > capacit

Hypercapnie : physiopathologie
Hypercapnie : PaCO2 = k x VCO2 / VA Hypoventilation alvolaire : 2 mcanismes - Atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale - Ingalits V/Q avec effet espace mort ( VD) VA = VT-VD ; VD/VT VT-VD VA

Hypercapnie : physiopathologie
Muscles respiratoires : dsquilibre charge / capacit Mcanismes adaptatifs : Stimulation des centres respiratoires Augmentation recrutement muscles inspir / expir Objectif : V adapt (FR ; VA = VT-VD)

Hypercapnie : physiopathologie
activit centres respiratoires

Capacit

Pompe musculaire respiratoire

Charge

Compensation de laugmentation de charge

Hypercapnie : physiopathologie
Mcanisme dpasss :
FR , VT VD/VT VA PaCO2 pH : pK + log (HCO3-)/ PaCO2 PaCO2 pH HCO3- acidose respiratoire compense

Sommeil
aggravation hypercapnie : sommeil paradoxal activit tonique muscles respiratoires () sauf diaphragme

Hypercapnie : physiopathologie
activit centres respiratoires

Capacit

Pompe musculaire respiratoire

Charge

Insuffisance respiratoire hypercapnique

Etiologies des IRC hypercapniques


capacit : - SNC : AVC, T, ttraplgie haute, SEP - Maladies neuromusculaires : paralysie phrnique, SLA,
poliomylite, myasthnie, myopathie

- Paroi thoracique : cyphoscoliose, thoracoplastie, obsit charge : Poumons et voies ariennes


BPCO et DDB : distension, limitation des dbits, dnutrition

Symptmes dIRC
Dyspne deffort quasi constante : valuation (TM6) Affection sous-jacente +++ (BPCO vs cyphoscoliose) Hypoxmie :
cyanose peu sensible (SaO2 < 80-90%) dtrioration intellectuelle (+ polyglobulie) consquences de lhypertension pulmonaire

Hypercapnie

Signes cardiaques dhypertension pulmonaire


Tachycardie Augmentation dintensit de P2 Souffle dinsuffisance pulmonaire Souffle dinsuffisance tricuspide

Evolution de lhypertension pulmonaire : HVD et IVD

Consquences de lhypertension pulmonaire


HVD : signe de Harzer IVD : turgescence jugulaire hpatomgalie douloureuse reflux hpatojugulaire oedmes des membres infrieurs

Signe de

H a r z e r

Symptmes dIRC

Hypercapnie
cphales matinales, sueurs troubles sommeil, somnolence oedmes : hypertension pulmonaire rare hypercapnie : DSR DFG SRAA

Tableau fonctionnel et gazomtrique


Mesure des gaz du sang
Etat stable, 2 3 semaines Hypoxmie hypercapnie EFR - Trouble ventilatoire obstructif : BPCO - Trouble ventilatoire restrictif : MNM, CS, PID - Trouble ventilatoire mixte : DDB, squelles BK - Trouble ventilatoire central : SOH SAOS

Evaluation de lIRC
1- Stade volu dune affection habituellement connue Objectif : dtection de lvolution vers lIRC Hypoxmie SpO2 Gazomtrie artrielle Hypercapnie Gazomtrie Enregistrement nocturne

Evaluation de lIRC
2- Affection non connue : situation plus rare - Ngligence - Symptmes respiratoires tardifs, peu invalidants Obsit, affections neuromusculaires Ncessit dun diagnostic tiologique examen clinique et complmentaires gaz du sang ; EFR : TVO ? TVR ? Diffusion ? Shunt ? radiologie

IRC : conclusion
Impossibilit pour le systme respiratoire maintenir une hmatose normale au repos. Diagnostic = gaz du sang Diagnostic tiologique : orient par la clinique et les EFR Deux mcanismes : insuffisance changeur de gaz (poumon) insuffisance de pompe ventilatoire Mcanismes : choix des traitements IRC : risque dIRA

Insuffisance respiratoire aigu


Urgence vitale Dtresse respiratoire aigu = dyspne + signes de gravit Dyspne : caractristiques ? causes ? Dfinition gazomtrique : DRA hypoxmique DRA hypercapnique

Insuffisance respiratoire aigu


Dtresse respiratoire aigu
En pratique, de manire parallle : Diagnostic positif valuer la gravit Diagnostic tiologique Traitement symptomatique (urgence+++) et tiologique

IRA : clinique
Anamnse, antcdents : recueil dinformations capital
Histoire rcente : mode de dbut : brutal, douloureux (PFLA), progressif (IVG) dyspne : 1 pisode ? chronique ? effort ? orthopne? douleurs (coronaire, pleurale, ), autres symptmes Terrain : tabac, alcool, diabte Antcdents : respiratoires, cardiaques Traitements

IRA : clinique
Signes vitaux ladmission
PA, FC, FR, temprature Cyanose : intensit et extension Marbrures Etat de conscience Coloration des conjonctives

IRA : clinique
Signes directs de DRA : dyspne quasi constante
Frquence respiratoire > 25 ou 30 / min gravit : superficielle ; bradypne, irrgularits respiratoires Stridor, cornage Anomalies de la dynamique respiratoire - Expiration abdominale active (asthme, OAP, puisement) - Tirage, muscles respiratoires accessoires, ailes du nez Respiration abdominale paradoxale (dysfonction diaphragme)

IRA : clinique
Signes indirects de DRA
Cardio-vasculaires : FC > 12O bpm, PAS < 80 ou 90 mmHg Signes dhypoperfusion priphrique ou dIVD Neurologiques : angoisse, agitation Troubles de la vigilance, astrixis, coma, convulsions
Hypoxmie : cyanose, tachypne, tachycardie, agitation Hypercapnie : sueurs, HTA, somnolence, astrixis, coma

IRA : clinique
Signes vocateurs dune affection sous jacente Aigu condensation pulmonaire, dme pulmonaire, TVP syndrome dpanchement pleural liquidien ou gazeux neurologique : dficit moteur. Chronique hippocratisme digital, distension thoracique

DRA : diagnostic
Gazomtrie artrielle : Informations pronostiques et tiologiques Conditions de prlvement correctes et connues air ambiant puis O2 Relation PaO2 / SaO2 PaO2 < 60 mmHg, < 45 mmHg Cintique des variations Acidose (ou alcalose) HCO - IRC ?

IRA : diagnostic
Gazomtrie artrielle : Informations tiologiques

DRA hypoxmique DRA hypercapnique DRA hypoxmique et hypercapnique DRA non hypoxmique et non hypercapnique

DRA hypoxmique
Mcanisme : faillite de lchangeur gazeux Inadquation V/Q (shunt ou effet shunt) souvent Altration de la diffusion de lO2 rare

Causes :

Asthme aigu grave Pneumopathies aigus graves OAP cardiognique, SDRA Embolie pulmonaire

DRA hypercapniques
Anomalies de la pompe = insuffisances ventilatoires
Systme respiratoire actif : SNC (coma), SNP, muscles respiratoires Pas de transmission paroi / plvre / poumons volets thorax, scolioses graves, chir. abdo., PNO bilatral PaCO2 PaO2 (PaO2 + PaCO2 = cte) FiO2 PaO2 par diffusion (mesure durgence absolue) PaCO2 : tolre sans tre ltale

DRA hypoxmique et hypercapnique


Rapports V/Q altrs PaO2 + PaCO2 non cte Aggravation daffections respiratoires chroniques avec effets shunt ( PaO2) + espace mort ( PaCO2) Modifications mcaniques : charge des muscles respiratoires activit des centres PaCO2 si charge excessive (IRA des BPCO)

DRA sans anomalie gazomtrique


Obstacle sur les voies ariennes suprieures
Pas daffection sous-jacente anomalies gazomtriques tardives PaCO2 et PaO2 hypoventilation puisement des muscles respiratoires arrt respiratoire court terme Exemple : dyspne larynge (inspiratoire)

IRA : conclusion
Impossibilit pour le systme respiratoire maintenir une hmatose normale au repos. Diagnostic = DRA + gaz du sang Diagnostic tiologique : clinique, gazomtrie artrielle et RxT Quatre mcanismes selon hmatose Causes : OAP, IRA des IRCO, pneumopathies aigus, EP, AAG