Polticas de sade no contexto federativo brasileiro

A formulao e implantao de polticas de sade adquirem contornos especficos de acordo com a conformao mais geral do Estado, o sistema poltico adotado e a organizao territorial de poder. Esses aspectos referentes estrutura poltica e institucional de cada Estado conferem especificidades ao processo poltico e condicionam a forma como so conduzidas as polticas pblicas. Considerando tais questes, pretende-se discutir os limites e

possibilidades do processo de implantao das polticas de sade e, mais especificamente da poltica de regionalizao, no cenrio federativo brasileiro. Torna-se importante recorrer ao conceito de federalismo e suas regras institucionais a fim de compreender esse processo. No que se refere natureza das federaes, Abrucio (2003) destaca que toda federao deriva de uma situao federalista, a qual se caracteriza pela existncia de heterogeneidades que dividem e geram conflitos em uma determinada nao e pela presena de um discurso e de uma prtica defensores da unidade na diversidade. Almeida (2001) define federao como: Uma forma de organizao poltica baseada na distribuio territorial de poder e autoridade entre instncias de governo, constitucionalmente definida e assegurada, de tal maneira que o governo nacional e os subnacionais so independentes nas suas esferas prprias de ao. Tal conceito ressalta a existncia de regras que garantam a manuteno da distribuio de poder entre os entes e expressa o carter autnomo de cada instncia de governo. No que diz respeito autonomia das esferas de governo, Abrucio (2003) considera que o pacto federativo estabelece uma soberania compartilhada que deve garantir a autonomia dos governos e a interdependncia entre eles.

Uma caracterstica importante das federaes a existncia de direitos de soberania dos entes subnacionais, os quais so garantidos por uma Constituio escrita e no podem ser arbitrariamente retirados pela Unio. Os entes subnacionais contam com instrumentos polticos para defender seus interesses e direitos originrios como: um legislativo bicameral que garante a representao do povo e dos interesses regionais, uma Constituio Federal e uma Suprema Corte para proteger esta Constituio. Entretanto, a soberania compartilhada s pode ser mantida, segundo Abrucio (2003), se houver uma relao de equilbrio entre a autonomia dos pactuantes e sua interdependncia. No Brasil, o sistema federal foi introduzido em 1889 e detalhado na Constituio de 1891. A experincia brasileira foi marcada pela criao de um desenho federativo aps um longo perodo centralizador. De acordo com a formulao de Stepan sobre as duas lgicas conducentes adoo de instituies federativas, a experincia brasileira revela uma maior proximidade do modelo do hold together, que visa manter juntos membros de uma coletividade que aspiram a separa-se e organizar-se como Estado independentes. Desde o perodo colonial, Portugal enfrentou dificuldades relacionadas ocupao e manuteno do controle poltico no territrio brasileiro. Apesar dos constantes esforos de centralizao poltica e administrativa durante o perodo Imperial, as oligarquias locais pouco eram atingidas por medidas

centralizadoras e autoritrias da metrpole, caracterizando uma sociedade marcada por forte tradio localista. Com o fim do Imprio e a Proclamao da Repblica, a proposta de federao retomada atrelada idia de Repblica (Almeida, 2007). Nesse contexto, a organizao federativa foi obra das elites polticas ligadas aos interesses da economia cafeeira do estado de So Paulo, as quais desejavam exercer maior influncia sobre o governo central no novo regime. Diversas crticas federao dual e descentralizada presente na Primeira Repblica salientam a necessidade de fortalecimento do poder

central, compreendido como fundamental modernizao econmica e social e ao fortalecimento da nao. Com a revoluo de 1930 e o surgimento do Estado Novo, governado por Getlio Vargas, desapareceram a federao e as instituies democrticas. Com a derrubada de Vargas, o regime federativo foi restabelecido, no entanto essa nova estrutura foi marcada pelas mudanas no papel do estado e nas estruturas de autoridades centrais (Almeida, 2007). O golpe de 1964 que instaurou no Brasil o regime militar possibilitou uma maior centralizao do poder no Executivo federal e instituiu uma estrutura de relaes intergovernamentais autoritria e vertical, contrria ao modelo federativo democrtico. No entanto, este cenrio no se caracterizou pelo fim do federalismo como um instrumento necessrio construo da ordem poltica, ao contrrio, as negociaes com as elites regionais se mantiveram a fim de garantir o apoio civil e manter a legitimidade do regime (Abrucio, 2003). Movimentos de oposio ao regime militar surgiram associados ao ideal democrtico e descentralizador. articulou-se Conforme explicitou do Souza (2005) a federalismo e a restaurao

redemocratizao

descentralizao por meio da elaborao de uma nova constituio. Abrucio (2003) argumenta que os governadores tiveram um papel importante na redemocratizao e marcante atuao poltica nesse perodo, inclusive na elaborao da Constituio. Alm disso, a combinao entre o ideal da descentralizao e a luta pela redemocratizao fortaleceu tambm os prefeitos e diversos movimentos sociais, os quais defendiam a necessidade de se descentralizar um conjunto enorme de polticas pblicas e estabelecer novos padres de relacionamento entre o estado e a sociedade. A Constituio de 1988, no que se refere organizao federativa, estabeleceu um sistema de trs nveis (tripla soberania), pois, diferentemente de muitas federaes, considerou os municpios como entes federativos. Em relao distribuio de competncias entre os nveis de governo estabelecida pela Constituio, a Unio detm o maior e o mais importante conjunto de competncia exclusivas. No que se refere s competncias

concorrentes, a responsabilidade pela proviso da maioria dos servios pblicos, em especial os sociais, comum aos trs nveis de governo, caracterizando um sistema mais cooperativo. Tal modelo de federalismo cooperativo instaurado pela Constituio obstaculizado pela assimetria entre os governos subnacionais no que concerne sua capacidade de implementar polticas, frente s enormes desigualdades financeiras, tcnicas e administrativas existentes. Souza (2005) destaca que essa diviso compartilhada das

responsabilidade resultou em conflitos relativos definio de qual nvel de governo responsvel por qual poltica ou servio pblico. Por outro lado, Almeida (2001) ressalta que a existncia de

competncias legislativas concorrentes e comuns na oferta de bens e servios a essncia do federalismo. Essa forma de organizao permite uma maior flexibilidade na distribuio de responsabilidades adequada s circunstncias de um pas onde as capacidades financeira e administrativa das unidades subnacionais, especialmente dos municpios, so visivelmente desiguais. Outro aspecto fundamental que gera dificuldades para a cooperao entre os entes a escassa existncia de mecanismos de coordenao e cooperao intergovernamentais, impedindo a criao de canais de negociao que diminuam a competio entre os entes (Souza, 2005). A expanso das polticas sociais, em consonncia com desenvolvimento dos estados de Bem-estar-Social, apresenta caractersticas diferenciadas em pases unitrios e federativos. No caso dos sistemas federais, em que vigora uma soberania compartilhada, conforma-se um processo negociado e extenso de compartilhamento de decises e responsabilidades (Abrucio, 2005). Dessa forma, o desenvolvimento dos estados de Bem-estar-Social nos pases federativos torna-se bastante complexa. No Brasil, no que se refere s polticas de sade, o Sistema nico de Sade (SUS) conforma um modelo pblico e universal de prestao de servios e aes de sade, organizado de forma, descentralizada,

regionalizada, hierarquizada e integral, sob comando nico em cada nvel de governo. Tais diretrizes revelam o carter complexo desse sistema, j que combina a diretriz da gesto nica, referente autonomia das esferas subnacionais na gesto do sistema e a organizao regionalizada e hierarquizada, a qual visa uma organizao criteriosa das aes e servios no territrio a fim de otimizar os recursos e viabilizar uma ateno sade universal e integral. Tendo em vista a necessidade de compartilhar recursos em um cenrio federativo, no qual os entes apresentam autonomia relativa, torna-se fundamental o estabelecimento de relaes intergovernamentais, com o intuito de definir responsabilidades na prestao das aes e servios de sade e no financiamento. A implementao do SUS iniciou-se na dcada de 1990, com a promulgao da Lei Orgnica da Sade e a emisso das Normas Operacionais Bsicas (NOBs). Tais portarias representaram uma forte induo estratgica de centro e de acordo com Viana, Lima e Oliveira (2002) visavam propiciar uma descentralizao menos heterognea atravs da formulao de alguns instrumentos como: a criao e ampliao das funes dos Conselhos de Sade e das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite, com a presena de representantes dos Conselhos de Secretrios Estaduais e Municipais; as transferncias automticas per capita; os incentivos ao desenvolvimento e assuno de capacidades gestoras vinculados ao processo de habilitao. A despeito dos avanos obtidos com o processo de descentralizao para os municpios, como incorporao de novos atores, ampliao dos servios e relativo fortalecimento institucional conduzido pelas NOBs, Viana, Lima e Ferreira (2010) destacam que permaneceu, no final dos anos 90, problemas relativos iniqidade na oferta e no acesso, intensa fragmentao de servios de sade devido existncia de milhares de sistemas locais isolados.

Esse modelo de descentralizao no considerou aspectos relativos ao planejamento regional e de acordo com Viana, Lima e Ferreira (2010) a falta de um planejamento regional das estratgias de descentralizao da poltica de sade comprometeu sua adequao s mltiplas realidades que se apresentaram no territrio brasileiro pela ausncia de uma diversificao de polticas e investimentos que articulassem as necessidades de sade e as dinmicas territoriais. A regionalizao retomada na agenda governamental com maior destaque a partir da edio da Norma Operacional de Assistncia Sade 2001 e 2002 e representou um estmulo ao planejamento regional no mbito dos estados (Viana et al, 2008). Entretanto este documento enfatizou excessivamente o carter tcnico do processo de regionalizao, no valorizando a contento os aspectos polticos, referentes principalmente ao complexo processo de negociao e pactuao que devem existir em organizaes federativas. Em 2006 , lanado o Pacto pela Sade que contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas trs dimenses: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. Este ltimo tem como eixo estruturante a regionalizao e visa constituir um processo de regionalizao qualificado, garantindo o acesso, a resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente populacional transcenda a escala local/municipal (Brasil, 2007). Em concordncia com Viana et al, 2008, o Pacto pela Sade inicia um novo ciclo de descentralizao e novas diretrizes so preconizadas para a regionalizao do sistema de sade, baseadas em um fortalecimento da pactuao poltica entre os entes federados. Machado, Baptista e Lima (2010) ressaltam que o Pacto pela Sade representa uma mudana nas relaes federativas no SUS, acentuando a necessidade de cooperao intergovernamental na poltica de sade. Este documento, segundo as autoras, resgata o contedo poltico do processo de regionalizao e admite que a organizao espacial do sistema de sade deve

levar

em

conta

diversidade

do

territrio

brasileiro

buscar

complementaridade entre as regies. Em que pese a nfase no contedo poltico do processo de regionalizao, Machado, Baptista e Lima (2010) encontram algumas fragilidades no referido documento. Um desses aspectos crticos diz respeito ao deslocamento entre os processos de planejamento e de pactuao intergovernamental, ou seja, a base para elaborao dos compromissos a solidariedade e no um processo efetivo planejamento. Por outro lado, o Pacto de Gesto prev a constituio de Colegiados de Gesto Regional, os quais consistem em um espao permanente de pactuao e co-gesto, compostos por todos os gestores municipais de sade dos municpios que integram a regio de Sade e por representantes da gesto estadual. Entre as aes relevantes que devem compor as discusses nesses espaos colegiados, destacam-se: a identificao e o reconhecimento da Regio de Sade, identificao das prioridades, pactuao de metas e elaborao de estratgias e planos de ao e definio das responsabilidades de cada ente (Brasil, 2007). De acordo com Viana, Lima e Ferreira (2010), os CGR podem ser considerados uma inovao da poltica de sade ao criar um canal permanente de negociao e deciso intergovernamental. Tal instncia colegiada permite a identificao de problemas, a definio de prioridades e de solues para organizao da rede assistencial e podem ser um instrumento poderoso para a constituio de objetivos compartilhados. Dessa forma, no contexto do Pacto pela Sade, valoriza-se a face poltica do processo de regionalizao, reconhecendo-se a presena de uma variedade de atores e interesses inseridos em uma realidade federativa complexa. Esse reconhecimento possibilita a criao do CGR como um instrumento importante no processo de coordenao intergovernamental, podendo favorecer uma atuao mais cooperativa entre os entes. Toda federao deve combinar formas benignas de cooperao e competio, conforme explicitou Abrucio (2005). A coordenao se refere

criao de mecanismos de parceria que sejam aprovados pelos entes federativos. O modus operandi cooperativo fundamental para otimizar a utilizao de recursos comuns, como problemas de ao coletiva que cobrem mais de uma jurisdio; para auxiliar governos menos capacitados ou mais pobres a realizarem determinadas tarefas e para integrar melhor o conjunto de polticas pblicas compartilhadas, evitando o jogo de empurra entre os entes. Dessa forma, o processo de implantao das polticas de sade no Brasil no uma tarefa simples, considerando-se as caractersticas do nosso sistema federal e as assimetrias financeiras, institucionais e polticas existentes entre os entes. Tais aspectos evidenciam a necessidade de espaos que favoream as relaes intergovernamentais e possibilitem uma maior coordenao das aes e servios de sade.

Referncias

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