Psicofarmacologa

Antipsicticos
ANTIPSICTICOS TPICOS

Introduccin
En 1952 se descubre la Clorpromazina (antipsictico tpico), es el primer frmaco psiquitrico, el efecto era sedante y el Px dejaba de delirar. Cuando aparecen alrededor del ao 1953/54, los primeros Antipsicticos: a) Qu era lo que molestaba de las psicosis?... las alucinaciones, los delirios, etc.; que hasta ese momento se trataban con las duchas de agua fra o aplicacin de comprensas heladas, hipnoterapia, electroshock, etc. b) Cuando aparecen los primeros psicofrmacos, fundamentalmente existan 2 tipos de Esquizofrenia (es una clasificacin bastante antigua):

ESQUIZOFRENIA TIPO 1
En este tipo 1 predominan los SNTOMAS POSITIVOS de la enfermedad: 1) ALUCINACIONES severas: dominan el cuadro clnico. 2) DELIRIOS severos 3) ALTERACIN ABSTRACTO DEL PENSAMIENTO Y

ESQUIZOFRENIA TIPO 2
En este tipo 2 predominan los SNTOMAS NEGATIVOS de la enfermedad: 1) ALOGIA: falta de espontaneidad fluidez en el pensamiento conversacin muy acotada. 2) ANHEDONIA: experimentar social. y y

incapacidad para placer y retraimiento

4) CONDUCTAS BIZARRAS DESORGANIZADAS Etiologa: Exceso de DA

3) EMBOTAMIENTO AFECTIVO: falta de fluidez para expresar emociones o motivaciones. 4) ABULIA (o PRDIDA VOLITIVA): prdida de la habilidad para empezar y terminar las tareas. Apata y Anergia 5) DEFICIT ATENCIONAL Etiologa: Dficit de DA* Mala respuesta a los Antipsicticos Tpicos

Buena respuesta a los Antipsicticos Tpicos. Puesto que los AT bloquean los receptores D2 produciendo una disminucin de la disponibilidad de DA

*El dficit de DA puede ser primario (intrnseco del cuadro de Esquizofrenia) o secundario (es provocado por el uso de antipsicticos y la falta de estimulacin del medio). La Esquizofrenia tipo 1 (positiva): tiene una buena respuesta a los Antipsicticos tpicos y al hacer un estudio del cerebro se vea un ascenso alto de Dopamina (DA), antiguamente se deca que el neurotransmisor involucrado en la Esquizofrenia tipo 1 era la DA, hoy sabemos que hay otros neurotransmisores involucrados. Este es un paciente que se va a ir deteriorando, antiguamente, se deterioraban por la reiteracin de los brotes, hoy se trata de

que no alucine ni delire porque esto lo deteriora, porque el paciente est en riesgo y sufre, el sufrimiento es muy intenso cuando est con sntomas cognitivos. La Esquizofrenia tipo 2 (negativa): es diferente a la tipo 1, hay empobrecimiento afectivo, retraso psicomotor, dficit cognitivo, no tiene sntomas positivos: (no tiene alucinaciones ni delirios), por eso la respuesta a los Antipsicticos Tpicos va a ser mala, si le damos Halopidol el paciente continua con la sintomatologa negativa. Por lo tanto, los Antipsicticos Tpicos actan fundamentalmente sobre los sntomas positivos, sobre: las alucinaciones, delirios, alteraciones en el pensamiento abstracto, conductas bizarras y desorganizadas. Los Antipsicticos Tpicos se pueden usar en muchos otros cuadros, (no solo en la Esquizofrenia): a) en una psicosis reactiva breve, b) en un trastorno psicoafectivo, c) en un trastorno inducido por sustancias, Ej. en el alcoholismo, d) en un trastorno de personalidad y e) en un paciente hipocondraco.

o Clasificacin de los Antipsicticos Tpicos (AT)

A los AT se los llama neurolpticos porque producen el sndrome neurolptico, o sea, producen una neuroleptizacin del paciente que no es lo mismo que el sndrome neurolptico maligno. El sndrome neurolptico consta de estos 3 sntomas: 1) Tranquilidad emocional 2) Indiferencia afectiva 3) Enlentecimiento psicomotriz Por lo tanto, los AT si bien mejoran la sintomatologa + de la Esquizofrenia como efecto secundario los Pxs quedan neuroleptizados: el Px con estas caractersticas, ya no est delirando, ni alucinando (Aclaracin importante: no todos los pacientes dejan de alucinar y de delirar, pero lo que ocurre siempre en todos los Pxs con sintomatologa positiva es que: el delirio pierde el vigor afectivo). Recordar: Antes cuando el Px presentaba esta trada sintomatolgica se deca que estaba respondiendo bien a la medicacin, hoy, se concibe como efecto adverso de tipo extrapiramidal del frmaco. En sntesis, en la actualidad, lo que se intenta es alcanzar un punto medio de equilibrio.

-Los AT se clasifican en: 1) AT sedativos Los AT sedativos son: Clorpromazina (NR: Ampliactil), Levomepromazina (NR: Nozinan) y Prometazina (NR: Fenergan) Los sedativos su accin ms especfica es la sedacin, pero no quiere decir que no actan sobre las alucinaciones y delirios de los pacientes, actan, pero son de baja potencia*. Recordar: el ms sedativo de los 3 es: Clorpromazina y el menos sedativo es: Prometazina. Por lo tanto, la accin sedativa puede considerarse: como un efecto adverso o un efecto

aprovechable cuando el Px adems del efecto antipsictico, necesita sedacin diurna o padece insomnio. *Cuando decimos que los sedativos son de baja potencia nos referimos a cmo inciden sobre la sintomatologa positiva de la Esquizofrenia (Aclaracin: Alta potencia significa que son muy eficaces). Efectos adversos ms comunes son: sedacin, somnolencia, hipotensin ortosttica (el ms hipotensor es: Levomepromazina) y depresin. Los SEP son poco frecuentes pero pueden observarse en los sedativos. Y el nico efecto neurolgico que producen es: la disminucin del umbral convulsivo* , por lo tanto si tengo un paciente epilptico tengo que tener cuidado al darle estos medicamentos y tengo que aumentar, simultneamente, la dosis de antiepilpticos. *La disminucin del umbral convulsivo no implica que un Px que no fuese epilptico va a tener convulsiones sino que al Px que tiene epilepsia o una predisposicin si le va a aumentar el riesgo de sufrir convulsiones.

2) AT incisivos Los AT incisivos son: Haloperidol (NR: Halopidol), Trifluoperazina (NR: Stelazime) y Haloperidol Decanoato Los incisivos su accin ms importante es la de suprimir alucinaciones y delirios, son de alta potencia, producen muy poca sedacin. Efectos adversos ms comunes son: los neurolgicos => sntomas extrapiramidales (SEP) y lo que se denomina como sndrome neurolptico maligno (solo ocurre con Haloperidol) y otros EA => son tambin los producidos por el aumento de la Pr- y con menor frecuencia sedacin, etc. Nota: Haloperidol no se puede administrar conjuntamente con Litio porque ambos son pro-convulsivos y provocan una disminucin muy significativa del umbral convulsivo. 3) AT de transicin Los AT de transicin son: Tioridazina (NR: Meleril) y Clotiapina* (NR: Etumina) Los de transicin son bastante potentes, pero no tienen ni la alta potencia de los incisivos ni la baja potencia de los sedativos, son intermedios y se usan en pacientes que tienen mucha ira, agresividad e impulsividad para disminuirlos . Se caracterizan por una baja frecuencia de SEP. Efectos adversos: sedacin e hipotensin. *La clotiapina es muy sedativa *Solo en comprimidos.

VIAS DE ADMINISTRACIN DE LOS AT:

Los AT son drogas liposolubles y su principal metabolismo es heptico.

Todos estos psicofrmacos se pueden administrar por va oral (excepto la trifluoperazina y la tioridazina que son frmacos que se administran solo por va oral (comprimidos)) e intramuscular. Y el Haloperidol viene tambin en gotas y para dar por va intravenosa. Antipsicticos de accin prolongada: El Haloperidol Decanoato que dura 4 semanas (porque se almacena en el tej.adiposo), no quiere decir que dure las 4 semanas, se va a ir liberando moderadamente. El Halopidol Decanoato es una ampolla que se da una vez cada 15/20 das, de 1/3 ml de Halopidol para que el paciente est medicado (se utiliza en Pxs que no cumplen con el tratamiento diario). Contraindicacin: no se lo podemos dar a un paciente que no conozcamos porque no sabemos si puede desarrollar SNM. En la urgencia de una Esquizofrenia descompensada con sintomatologa +, se debe administrar por va IM Haloperidol porque aumenta hasta 10 veces la biodisponibilidad. La vida *de los AT es de 24 horas por eso se administran por una vez por da (generalmente nocturna). Recordar: la vida de un frmaco es tiempo que tarda la dosis administrada en reducirse al 50%.

o MECANISMO DE ACCIN: TODOS LOS AT BLOQUEAN LOS RECEPTORES DOPAMINRGICOS* DEL SUBTIPO D2
*Bloqueo de receptores post-sinpticos D2 hiperactivos Aunque el bloqueo de los receptores ocurre en horas, los efectos teraputicos completos de los AT tardan por lo menos semanas en aparecer, as como no se revierten inmediatamente luego de la suspensin de la droga. El efecto antipsictico para los AT se refiere a la eficacia sobre la sintomatologa + de la Esquizofrenia. Recordar: que tambin los AT actan sobre otros receptores.

o PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS DE LOS AT:

Los efectos adversos* de los AT son todos aquellos efectos no deseables, o secundarios, que producen algunos de stos psicofrmacos. *Aclaracin: no todos los pacientes en los que se usan AT tienen efectos adversos o efectos adversos importantes.

Efectos adversos de los AT

Los efectos adversos neurolgicos (estos son los sntomas ms importantes de la lista): 1) sndrome extrapiramidal, se relaciona con la afeccin de la via extrapiramidal y 2) SNM puede

producir la muerte del Px (fundamentalmente los provocan los incisivos) y 3) disminucin del umbral convulsivo (fundamentalmente lo provocan los sedativos). Somnolencia: lo produce los sedativos.

1) Neurolgicos
Los sntomas ms graves son los neurolgicos porque dentro de ellos tenemos el sndrome neurolptico maligno que si no registramos, a tiempo, el paciente se puede morir. 1.a) El sndrome extrapiramidal (SEP) es lo que habitualmente se ve en los pacientes y es causa habitual de discontinuamiento del tratamiento. Los 3 sntomas extrapiramidales* que se inician en forma temprana son: 1.a.1) distonas agudas, 1.a.2) parkinsonismo y 1.a.3) acatisia *Algunos son dosis independientes y algunos no son independientes, depende de cada paciente. Todos estos sntomas aparecen tempranamente en los pacientes, (aunque no aparece en todos los pacientes) y en algunos casos es dosis dependiente, con lo cual bajando las dosis desaparece, en otros casos hay que cambiar el frmaco. El SEP tienen tratamiento con medicamentos anticolinrgicos* (ARTAME Y AQUINETON), son frmacos que contrarrestan estos efectos, es preferible que el paciente contine tomando la medicacin que lo mejor complementada con los anticolinrgicos, no se usan preventivamente, la medicacin se da si el paciente tiene sntomas o si ya estuvo medicado con antipsicticos y tuvo alguno de estos sntomas. *por qu se utilizan anticolinrgicos?..porque la DA inhibe la Ach entonces si disminuye la cantidad de DA entonces aumenta la cantidad de Ach por eso se usan anticolinrgicos. 1.a.1) Las distonas agudas son alteraciones del tono muscular , las que ms se ven son: Tortcolis: postura anormal (rgida) de cuello y cabeza en relacin al cuerpo Disfagia: dificultad para la deglucin Disfona: alteracin en el tono de voz Posiciones atpicas del tronco y de las extremidades Crisis oculogiras: desviacin de los ojos hacia arriba, o hacia abajo o hacia los costados Protrusin de la lengua: pueden sacar la lengua como las vboras.

Diagnstico diferencial: 1) Crisis Histricas y 2) Crisis Epilpticas

1.a.2) El parkinsonismo se llama, tambin, sndrome de tipo parkinsoniano. El paciente va a presentar:

Bradicinesia/Aquinesia: implican la disminucin de la actividad motora espontnea, los movimientos se hacen lentos o la abolicin de la actividad motora espontnea, respectivamente Temblor que suele afectar los miembros, la cabeza, la boca, hay una especie de chupeteo, hacen como el signo del conejo, etc. Fascie del jugador de pker: cara de nada (hipomimia) Marcha con pasos cortos y arrastrando los pies Rigidez muscular (en todos los msculos o en algunos): puede ser continua (se resiste al movimiento) o en rueda dentada (aparece un resistencia rtmica de tipo cremallera) Otros efectos adversos pueden ser: depresin, micrografa (la letra cambia, pasa a tener micrografa que es una letra muy pequea), hipofonia (hablan en un tono muy bajito) y seborrea.

por qu se producen se seudoparkinsonismo medicamentoso?... porque los neurolpticos actan bloqueando la va nigro-estriada que su inhibicin genera sntomas similares a los del parkinson.

Diagnstico diferencial: 1) Parkinson: el parkinson es una enfermedad neurolgica que se caracteriza por la destruccin de la va dopaminrgica: va nigro-estriada . En cambio, el Px psictico no tiene una destruccin de esta va, sino que la tiene bloqueada porque se busca que tenga menos dopamina, al bloquear la va dopaminrgica de forma farmacolgica se produce un seudoparkinsonismo, parece que fuera un parkinson pero al retirarle el psicofrmaco el Px ya no presenta ningn sntoma caracterstico del parkinson, por eso es un seudoparkinsoniano. 2) Sndrome Neurolptico Maligno 3) Esquizofrenia Catatnica

1.a.3) La acaticia tiene 2 componentes: a) COMPONENTE SUBJETIVO => el paciente se queja de inquietud, no solamente del caminar sino que internamente se sienten inquietos b) COMPONENTE OBJETIVO => es el movimiento observable que nosotros observamos, el paciente no puede quedarse quieto. Ej. puede ser el balanceo de la piernas mientras estn sentados, caminar de un lado hacia otro o en el mismo lugar u otros movimientos estereotipados como pasarse las manos por la ropa. Diagnstico diferencial: 1) T. de ansiedad, 2) Parkinson y 3) Anemia: falta de hierro

1.b) Sndrome Neurolptico Maligno (SNM)

Hay otro sndrome, que es el sndrome neurolptico maligno, que es el efecto adverso ms importante y tedioso que tienen, los AT aunque solo se produce con Haloperidol, que puede ser mortal, que aparece por lo general a los 7 das, no antes de ingerir dicho AT , es idiosincrtico, no se sabe porque aparece, es independiente de la dosis. Aparece fundamentalmente como: 1) fiebre, 2) rigidez muscular y 3) aumento de la CPK es de laboratorio y 4) confusin (alteracin de la ccia). Por lo tanto, si un Px medicado con Haloperidol empieza con fiebre y rigidez muscular y est sudoroso; sospechamos que est haciendo un sndrome neurolptico maligno y no vamos a esperar tener la CPK, retiramos inmediatamente el haloperidol y hospitalizamos al sujeto se lo lleva a terapia y se lo compensa en forma dinmica y el paciente se revierte. El SNM es el efecto ms importante, ms grave y si al paciente lo agarramos a tiempo va a sobrevivir, pero sino se puede llegar a morir. No lo hacen todos los Pxs pero algunos si.

1.c) Disminucin del umbral anticonvulsivos (AT sedativos) 1.d) Disquinesias Tardas

convulsivo:

cubrir

con

aumento

de

dosis

de

Las DT se presentan tardamente y son movimientos anormales e involuntarios de la lengua, de la mandbula (signo del conejo), de las extremidades y/o del tronco , que aparecen con el tiempo, muchas veces aparecen al bajar las dosis de los AT, o cuando hace muchos aos que un Px usa estos antipsicticos, o a veces cuando se intenta cambiar el AT por un AAT (antipsicticos atpicos). Las disquinecias tardas, no tienen tratamiento faramacolgico y lo nico que se puede hacer es cambiar los frmacos, o a veces se atenan, o bien, cuando pasan los meses pueden bajan. Nota: Otros sndromes tardos pueden ser: a) Distonas tardas y b)Acatisia tarda: no tiene componente subjetivo

2) Cardiovasculares
Los efectos adversos cardiovasculares son:

los sedativos: hipotensin ortosttica Arritmias cardacas

3) Reacciones metablicas-endcrinas
Un efecto muy importante son neurolpticos pueden producir:

las

reacciones

metablicas-endocrinas,

porque

los

ginecomastia: es el aumento de las mamas, en los hombres y en las mujeres un sndrome en la mujer que se llama galactorrea/amenorrea: le va a salir leche por las mamas y adems no va a menstruar. Disminucin de la libido, en hombres: impotencia erctil

por qu se producen estas reacciones metablicas?... porque los neurolpticos actan bloqueando la va tbero-infundibular, con lo cual disminuye la cantidad de DA y la DA es el PIF (factor inhibidor de la liberacin de Pr-) cuando se bloquea hace que una hormona que habitualmente est inhibida (excepto durante la lactancia) se desinhiba y aparezca, que es: la prolactina (Pr-). Al aparecer y aumentar la prolactina genera los efectos adversos mencionados. En Pxs mujeres en edad reproductiva, que estn tomando AT y presenten amenorrea: hay que descartar primero: un posible embarazo!

Aumento de peso

4) Psicopatolgicas
4.a) Las reacciones paradjicas las producen solamente los incisivos, un efecto paradojal es que al darle un frmaco al Px para que est ms tranquilo, para que baje las alucinaciones y delirio, el paciente empieza a excitarse ms. Entonces hay que cambiar la medicacin. Si llega a la guardia un Px con EXM (exitacin psicomotriz) se medica con 2 sedativos y un incisivo y siempre con medicacin inyectable.

4.b) depresin 4.c) sedacin-somnolencia

5) Abstinencia
Los AT pueden provocar abstinencia, mucho ms los incisivos, siempre que se retira la medicacin en brusca, ya que la abstinencia no es por adiccin sino por la forma en que se retir la medicacin. Recordar: Todos los frmacos se utilizan y retiran paulatinamente, quizs al principio se utiliza una dosis mayor dosis de ataque.

6) Alrgicos
Los efectos adversos: alergias dermatolgicas, oculares, etc. los producen solo los sedativos.