Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Obstetricia

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

CURSO : OBSTETRICIA PATOLGICA Y GINECOLOGA

DOCENTE

Dr. RUDERICO CABADA SOTOMAYOR

ALUMNAS

IPARRAGUIRRE DAVILA KAREN SAAVEDRA FLORES KAREN

CICLO

VIII

TRUJILLO PER 2013

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INTRODUCCIN
El sufrimiento fetal es la disminucin de oxigeno que sufre el feto. Esta peligrosa complicacin suele deberse a una lesin en la placenta de la madre o a un problema circulatorio de la misma que altera la calidad o la cantidad de sangre que intercambia con el futuro bebe. Podemos notar que el sufrimiento fetal puede ser ocasionado por muchos motivos, uno de los que ms preocupa son los estratos socioeconmicos bajos ya que estas futuras madres no tienen suficientes recursos para realizarse los controles prenatales, No tiene la alimentacin adecuada, y es por eso que el principal objetivo es ayudar a estas maternas a que asistan a los hospitales para que reciban un trato preferencial por ser gestantes y puedan llevar a cabo un embarazo normal. En primer trmino este trabajo se realiz con el fin de que las personas que lo lean tengan un conocimiento bsico de que es el sufrimiento fetal , cuales son las causas y factores de riesgo que lo puede generar, es importante resaltar cuales son las posibles consecuencias que le pueden ocurrir al feto durante parto con esta patologa, explicarle a los padres la importancia de acudir a los controles prenatales, que la madre tenga una excelente alimentacin, que no consuma drogas psicoactivas y lo importante de mantener una buena hidratacin y realizar ejercicio en compaa de un profesional.

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OBJETIVOS
Conocer la importancia que tiene este problema de morbi-mortalidad fetal en la actualidad. Informar sobre los contenidos bsicos del sufrimiento fetal.

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INDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................................................... 2 OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO .............................................................................................................. 5 I. II. III. IV. V. A) B) C) VI. VII. VIII. IX. Definicin ................................................................................................................................ 5 Epidemiologa .......................................................................................................................... 5 Etiologa ............................................................................................................................... 6 Fisiopatologa. ..................................................................................................................... 7 Diagnstico de SFA. ................................................................................................................. 7 Pre-parto ............................................................................................................................. 8 Intraparto. ......................................................................................................................... 10 POSTPARTO ....................................................................................................................... 14 Factores de riesgo ............................................................................................................. 15 Cuadro Clnico ................................................................................................................... 15 Manejo de sufrimiento fetal agudo. ................................................................................. 15 Vocabulario ....................................................................................................................... 18

Conclusiones ..................................................................................................................................... 18 Referencias Bibliogrficas. ............................................................................................................ 19

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I. Definicin

El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA), es un trmino comnmente empleado para identificar una emergencia Obsttrica, en algunas ocasiones resulta impreciso e inespecfico, asociado con la obtencin de un producto en buenas condiciones. Comnmente hay tendencia al intercambio o confusin de los conceptos de Sufrimiento Fetal por Asfixia Fetal. Segn Cabero: SFA es la situacin permanente o transitoria, de etiologa diversa, que se caracteriza por hipoxia, hipercapnia y acidosis conjuntamente con otras anomalas de la homeostasis y del intercambio gaseoso materno-fetal a nivel placentario. Segn Mauro Parra: SFA es una perturbacin grave de la homeostasia fetal, debido a un transtorno de su oxigenacin que se produce durante el trabajo de parto. Segn Parer JT, definindolo, como: aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocar una descompensacin de la respuesta fisiolgica, desencadenando un dao permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla mltiple de rganos y muerte.

II.

Epidemiologa

La incidencia de una asfixia fetal intraparto que genere una acidosis metablica significativa al momento del nacimiento es de aproximadamente un 20 a 25 por 1.000 nacidos vivos, o en otros nmero, es un 2% al 6% de los nacidos vivos. El 6% de los partos hacen sufrimiento fetal, en muchos de estos embarazos el feto present solo una asfixia leve sin disfuncin o dao cerebral, mientras que de 3 a 4 neonatos por 1.000 nacidos soportaron incidentes de asfixia moderada o severa conllevando a encefalopata neonatal y dao a otros rganos. Dentro del segmento de asfixia severa 1 por 1.000 nacidos pueden tener dao cerebral, corroborado como hallazgo neuropatolgicopostmorten (necropsia) a una muerte fetal o neonatal precoz, o como deterioro cognitivo y/o motor en la evaluacin de un infante sobreviviente. Segn Mauro Parra: Alrededor del 20% de los recin nacidos presentan anormalidades en la presin parcial de O2, CO2 y pH. Pgina 5

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III.

Etiologa

Las causas de sufrimiento fetal, estn relacionadas fundamentalmente con una interrupcin tanto del aporte de Oxgeno y nutrientes al feto como la eliminacin de los productos metablicos de este. Pueden presentarse de manera nica o mltiple, y de inicio lento progresivo o repentino. Examinando su origen, pueden dividirse en tres grupos a saber: Maternas, Placentarias y Fetales, y a su vez estas pueden subdividirse dependiendo de su elemento desencadenante. TIPO MATERNAS CAUSAS Hipotensin Hipovolemia Disminucin del aporte de oxgeno. Enfermedad vascular Vasoconstriccin de arteria uterina. PLACENTARIAS Hipertona uterina Desprendimiento total o parcial de la placenta. Placenta previa central Alteraciones intercambios placentarios FUNICULARES de los fetospor Oligoamnios, circulares, nudos del cordn. Hematomas, trombosis. Hiperestimulacin con oxitcicos, DPP. EJEMPLOS Compresin Aorto-Cava Hemorragia,deshidratacin Hipoxemia, anemia Hipertensin inducida por el embarazo, diabetes. Catecolaminas.

infecciones de la placenta. Compresin, procidencia. Vasoconstriccin vena/arteria. FETALES Anemia, arritmias.

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IV. Fisiopatologa.

La hipoxemia e hipercapnia es la manifestacin en fetos sometidos a un episodio de asfixia, si la hipoxemia es prolongada aumenta la hipoxia, conllevando a un metabolismo anaerbico, facilitando as la produccin de cido lctico y acidosis metablica.Una respuesta fisiolgica inicial, es la disminucin de los movimientos fetales y respiratorios fetales, en un esfuerzo por disminuir el consumo de Oxgeno. Cuando la hipoxia y la acidosis pasan a ser severas, se presenta una disminucin de la contractilidad miocrdica y del gasto cardiaco, progresando hacia vasoconstriccin e hipoperfusin de rganos blancos, hipotensin, bradicardia, lesin neurolgica, falla multiorgnica y muerte. Cuando la hipoxia es tolerada de manera crnica, se genera una redistribucin del flujo sanguneo, manteniendo el aporte al sistema nervioso central y corazn, mediante una disminucin en Rin, tejido esplcnico y msculo, induciendo a situaciones como retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y Oligoamnios. La importante disminucin de ATP y asociadas a elevadas cifras de cido lctico, son

fuertemente relacionadas con lesin cerebral, todos los modelos de investigacin expuestos a niveles entre 17 a 20 mol/gr. de cido lctico, exhibieron dao cerebral.

V.

Diagnstico de SFA.

Las Pruebas empleadas para determinar SFA, pueden dividirse segn el perodo del parto en el cual se aplican, en Pre-parto, Intraparto y Post-parto.

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A) Pre-parto
1.- Prueba No Estresante. Este estudio cuyas siglas en ingles son NST (Non Stress Test) observa la capacidad de incrementar la FCF asociada a movimientos fetales. La ausencia de la elevaciones de la FCF, pudiese estar asociada a hipoxemia pero tambin a otras situaciones como, ciclo de sueo fetal, o efectos de drogas (narcticos, barbitricos, beta-bloqueantes). El registro de por lo menos dos episodios de aceleracin de la FCF superior a 15 latidos por minuto con una duracin mayor a 15 segundos durante un periodo de observacin de 30 minutos asociados a movimientos fetales, es denominado prueba reactiva. Por el contrario, el no alcanzar los parmetros antes mencionados, es llamada prueba no reactiva. Estas observaciones pueden repetirse hasta por dos periodos. 2.- Prueba Estresante. Esta especie de prueba de esfuerzo conocida por sus siglas en ingls CST (Contraction Stress Test), es basada en la adecuada recuperacin de la FCF posterior a una contraccin uterina, la cual generara una interrupcin temporaria del flujo sanguneo del espacio intervelloso conllevando a una disminucin del aporte de oxgeno al feto siendo tolerada en aquellos que presentan buena reserva del mismo. Por intermedio de este procedimiento se corrobora la capacidad del feto a tolerar un trabajo de parto. Con la paciente colocada en posicin de semi-Fowler, en decbito lateral izquierdo, y registrando durante un periodo de 20 minutos, presin arterial, contracciones uterina y FCF, se procede a inducir contraccin del tero, bien con Oxitocina exgena o endgena (masajear la glndula mamaria), para tratar de llegar a 3 contracciones de 40 segundos en un periodo de 10 minutos. Los resultados aportados pueden ser interpretados de la siguiente manera:

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3.- Perfil Biofsico (PBF). Corresponde a una especie de Apgar intratero, mide cinco parmetros como son: Movimientos Respiratorios, Movimientos fetales, Tono Fetal, Volumen de Lquido Amnitico y Monitoreo Fetal No estresante, la presencia de normalidad en una de estas variables, es valorada con 2 puntos, mientras que la ausencia corresponde con 0 puntos. Pudindose establecer un cierto patrn de acuerdo al puntaje obtenido, 8-10 Normal (sin asfixia); < 6 es especfico, sensible y altamente predictivo indicador de acidosis fetal en cordn umbilical.

4.- Doppler. Este sistema sirve para medir el flujo sanguneo tanto en el feto como en la circulacin teroplacentaria, aporta datos primordiales de la perfusin, siendo empleado tanto para el monitoreo de medidas teraputicas como prediciendo posibles resultados perinatales. La finalidad de utilizar sistema Doppler, est dada para precisar los cambios de flujos en rganos de alta perfusin (corazn, suprarrenales y cerebro), en los cuales se presenta un patrn precoz de redistribucin de circulacin, caracterstico de la hipoxia y asfixia.

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B) Intraparto.
1. Monitoreo Electrnico Continuo de la FCF. Este procedimiento empleado desde hace ms de dos dcadas, permanece como la ms bsica modalidad para detectar compromiso fetal durante el trabajo de parto. Aplicando dos transductores en la regin abdominal materna, permite la medicin no invasiva de tres variables en la actividad cardiaca fetal, como lo son: Frecuencia Basal Variabilidad Cambios peridicos a) Frecuencia Cardiaca Fetal Basal. Los valores normales FCF (Basal) oscilan entre 120-160 lpm. Cuando la FCF esta por encima de 160 lpm se le denomina taquicardia, mientras que bradicardia corresponde a cifras inferiores a 110 lpm. Asociando esta terminologa con periodos o momentos en el tiempo podemos definir los conceptos de aceleraciones y desaceleraciones. Taquicardia: Establecida como el incremento en la FCF basal mayor a 160 lpm.

Bradicardia. Definida como la disminucin de la FCF por debajo de 110 lpm b) Variabilidad. La FCF es montona, pero frecuentemente presenta ligeros aumentos o descensos en el latidolatido, estos cambios normales son influenciados por actividad del simptico y parasimptico respectivamente. Estas variaciones conducen a la variabilidad de la FCF, que posiblemente, sea una respuesta instantnea para modificar el gasto cardiaco ante situaciones que percibe el

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feto, considerndose como un funcionalismo normal dependiendo del nmero de apariciones por unidad de tiempo.

Entre las condiciones que pueden desarrollar disminucin de la variabilidad estn: el feto durmiendo, el paso de drogas depresoras del SNC (Opioides, Barbitricos, Benzodiazepinas, Fenotiazinas), drogas parasimpaticolticas (Atropina, Escopolamina), igualmente drogas ilcitas pudiesen originar similar efecto sobre la variabilidad. Cabe sealar que mucho de los efectos desaparecen 20 a 30 minutos posteriores a la administracin intravenosa.

c) Cambios Peridicos. Los cambios peridicos son alteraciones de la FCF vinculadas al tiempo, dividindose en dos categoras: aceleraciones y desaceleraciones. Las aceleraciones, constituyen incrementos regulares por encima del valor basal de la FCF, son observadas con movimientos fetales espontneos o provocados, e interpretadas como adecuada oxigenacin y bienestar fetal. Las desaceleraciones, corresponden a descensos de la FCF relacionado con la contraccin uterina, dividindose en temprana, variable y tarda.

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c.1.) Desaceleraciones Tempranas. Representadas como una disminucin gradual de la FCF, coincidiendo su aparicin y finalizacin con el principio y fin de la contraccin uterina, raramente causan cadas mayores a 30 lpm de la lnea basal o FCF menores a 100 lpm. Son mediadas por estimulacin Vagal central, ocasionadas por un incremento en la presin intracraneal (PIC) debido a compresin de la cabeza fetal, cursan con pH fetal y puntajes de Apgar normales, estn consideradas como benignas. c.2.) Desaceleraciones Variables. Corresponden a cadas bruscas en la FCF con relacin variable a la contraccin uterina. Son inducidas por un mecanismo baroreceptor mediante la compresin del cordn umbilical, primero, la oclusin de la vena umbilical genera hipotensin y taquicardia refleja, igual situacin en las arterias umbilicales provoca una elevacin en la post-carga, condicionando a bradicardia por reflejo en los baroreceptores articos y carotdeos, al terminar la compresin revierte el patrn. Pueden observarse en el Oligoamnios, posicin anormal del cordn y movimiento fetal. Si estn presentes de manera aislada son consideradas benignas, pero si inducen a taquicardia y modificacin de la variabilidad, serian indicativas de hipoxia y pronta resolucin quirrgica. c.3.- Desaceleraciones Tardas. De aparicin gradual con el inicio de la contraccin, su mximo nivel es alcanzado tardamente con relacin al umbral de la contraccin. Generalmente, expresan un desbalance entre la oferta y demanda de un miocardio necesitado de oxgeno. El umbral de oxgeno para la aparicin de la desaceleracin depender del estado fetal previo, como en el caso de un retardo del crecimiento intrauterino, en el cual la mnima variacin de oxigeno desencadenar la aparicin de la misma. Regularmente son consideradas indicaciones para cesreas.

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2.

pH sanguneo del Cuero Cabelludo Fetal.

La presencia de un resultado igual o menor a 7.20 de este anlisis, probablemente es un buen indicador de acidemia fetal, y mucho mayor si a la estimulacin de la cabeza fetal no se observan aceleraciones en la FCF. 3. Pulsioximetra. Es la medicin del transporte de oxgeno por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos, tomando como parmetro la saturacin parcial del oxgeno, es una medicin no invasiva. Su utilidad es para los pacientes que muestran trazos de FCF que no son normales, pero tampoco compatibles con SFA, en estos casos es til la pulsioximetra para distinguir al feto que requiere un tratamiento inmediato de aqul que no lo necesite. Valores: Pulsioximetra de 30% o superior: Feto normal. Pulsioximetra entre el 20% y 30%: Feto requiere control. Pulsioximetra entre el 10% y 20%: Valores patolgicos. Pulsioximetra por debajo del 10%: Situacin Fetal muy comprometida. 4. Meconio. La presencia de lquido amnitico teido con meconio, es una observacin clnica de bienestar fetal, no obstante este incidente no es un signo confirmatorio de SFA por si solo, puede Pgina 13

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considerarse como un fenmeno fisiolgico presente en muchos partos (hasta 47%), el meconio puede inducir potenciales riesgos a la vida neonatal, como es el sndrome de aspiracin de meconio (SAM), grave cuadro que se acompaa de una alta tasa de mortalidad. C) POSTPARTO Es importante la evaluacin inmediata del recin nacido, el puntaje de Apgar es una antigua pero buena escala para valorar el estado clnico del neonato y proceder o no con maniobras de resucitacin inmediatas. Identificando la poblacin de alto riesgo para injuria neurolgica, falla multiorgnica o muerte, cuando est por debajo de 5 puntos a los 10 y 20 minutos. La realizacin de gases sanguneos en el cordn umbilical es til para reafirmar la presencia o ausencia de asfixia Perinatal y severidad, teniendo en consideracin como sospechosos a aquellos valores de pH por debajo de 7.2038, estimando que la Media en la arteria umbilical oscila de 7.2 a 7.30. La relacin de valores de gases del cordn umbilical con lesiones neurolgicas y/o trastornos a otros rganos, es establecida por Goodwin y colaboradores, examinando 129 neonatos a trmino, sin anomalas, con cifras de pH por debajo de 7.00 en arteria Umbilical. Encontrndose que la acidemia es un factor altamente predictivo de evoluciones trpidas, siendo la concentracin de Hidrogeniones directamente proporcionales a la aparicin de disfunciones neurolgicas y multiorgnicas, pronostico que no puede ser proyectado por el puntaje de Apgar.

La presencia de acidosis en arteria umbilical (Exceso de Base a 12 mmol/L) y aparicin de complicaciones como encefalopata, trastornos cardiovasculares, respiratorios o renales en el neonato, generan una clasificacin de la asfixia fetal en leve, moderada o severa.

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VI.

Factores de riesgo
Antecedentes de RCIU Diabetes gestacional Preeclampsia Desnutricin materna y anemia

VII.

Cuadro Clnico

Disminucin de ms de 20 latidos en relacin a la FCF basal, inmediatamente despus de la contraccin uterina y que dura mayor de 15 (DIP II). Lquido amnitico teido de meconio. FCF > 180 y <100 lpm. Disminucin de movimientos fetales. Disminucin de movimientos respiratorios.

VIII. Manejo de sufrimiento fetal agudo.

a) Modificacin de la Posicin Materna, decbito lateral izquierdo. La disminucin de la compresin Aorto-cava, mejora tanto el aporte de sangre a la placenta como la supresin de la congestin venosa. b) Administracin de Oxgeno Materno. La colocacin de una mscara facial con oxgeno, eleva la PO2 tanto en la madre como en el feto, mejorando incluso los porcentajes de saturacin de oxgeno fetal, recordando que fracciones inspiradas de oxigeno por encima de 0.74 proporcionarn poca diferencia, ya que la placenta por su alto consumo de O2 presenta una especie de techo para el mismo. Estas medidas son beneficiosas, incluso aquellas embarazadas de alto riesgo.

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c) Hidratacin. En algunas etiologas la administracin de volmenes de cristaloides como solucin salina 0.9 o Ringer sin lactato, mejoran la hipotensin y disminuyen el compromiso fetal. Es primordial evitar o suspender la hidratacin con soluciones que contenga dextrosa, ya que induciramos hiperglicemia fetal, la cual en presencia de hipoxia desarrolla rpidamente acidosis metablica incrementando el riesgo dao neurolgico. Por otra parte la Hiperglicemia fetal es relacionada con estados de hipoglicemia neonatal por fetal hiperinsulinismo. d) Suspensin de Oxitcicos. El aumento del tono uterino generada por oxitcicos es otra causa de SFA, es muy comn observar como son llevados al quirfano casos de hipertona uterina con bradicardia fetal, en donde es continuada la infusin contentiva con estas drogas. e) Amnioinfusin. Este procedimiento realizado por el obstetra pudiese paliar la situacin en aquellos casos donde existe compresin de una porcin del cordn umbilical y ser desplazada por la hidrosttica que genera la colocacin de solucin salina intratero. Esta prctica adems, pudiese diluir la viscosidad del lquido meconial, disminuyendo el riesgo de sndrome de aspiracin meconial. Esta tcnica es asociada a bajo nmero de complicaciones, sin embargo han sido reportados casos de embolismo de lquido amnitico, dehiscencia de segmento uterino, prolapso de cordn umbilical y sobre distensin uterina. f) Tiempo Decisin Extraccin. En caso de que las medidas anteriores no reviertan el cuadro de compromiso fetal o por el contrario la condicin requiera una intervencin inmediata, el tiempo establecido desde que se decide la cesrea hasta la extraccin del feto no debe superar los 30 minutos si queremos reducir el riesgo de morbilidad y/o mortalidad, cabe destacar que durante este lapso no deben abandonarse las medidas de resucitacin fetal. No hay duda que la asistencia ante una situacin que comprometa la vida del feto, debe realizarse en el menor tiempo posible, idealmente menor a treinta minutos, sin embargo una

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prolongacin circunstancial o fortuita de este periodo no ha sido evidencia de mayor deterioro gasomtrico en algunos fetos.

PASOS A SEGUIR SEGN EL MINSA:

1) Colocar va con brnula N 18 y pasar solucin de cloruro de sodio al 9%o. 2) Poner a la gestante en posicin decbito lateral izquierda. 3) Evaluar funciones vitales de la madre y caractersticas de la dinmica uterina. 4) Identificar la causa: descartar sobre estimulacin u otras patologas obsttricas. 5) De existir fiebre, baje la temperatura e identifique la causa. 6) Administrar oxgeno a la madre en forma permanente, con mascarilla o catter nasal, a razn de 3 a 5 litros por minuto (oxgeno hmedo). 7) Si est siendo estimulada o inducida, suspender oxitocina. 8) Hacer el examen plvico para determinar avance del trabajo de parto. 9) Observar el lquido amnitico, por emisin espontnea o por amniorrexis, cuando la dilatacin cervical est avanzada y el polo de presentacin encajado. 10) Corregir hipotensin materna si est presente. 11) Finalizar inmediatamente la gestacin si persiste el sufrimiento fetal. 12) En embarazos con menos de 28 semanas, informe a la madre que las posibilidades de sobrevida del feto son casi nulas, excepto en el caso que se tenga una unidad de cuidados intensivos neonatales. De no estar en capacidad de cumplir todas las medidas, referir a la gestante a un establecimiento con capacidad resolutiva las 24 horas.

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IX. Vocabulario
Asfixia: Derivada de la composicin de a- sin y el griego sphydsein- palpitar, segn el Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas Salvat literalmente es la supresin de la funcin respiratoria, por cualquier causa que se oponga al cambio gaseoso en los pulmones entre la sangre y el aire ambiente".En Perinatologa, esta expresin es orientada para los casos de acidosis proveniente de hipoxia intrauterina, sbita o progresiva. Anoxia:Falta casi total de oxgeno en un tejido. Acidosis:Indica un trastorno hidroelectroltico que puede conducir a acidemia, y que viene definido por un pHsanguneo inferior a 7,2. Hipoxia:Disminucin del contenido de oxigeno que afecta a los tejidos perifricos. Hipoxemia: Es la fase inicial de la deficiencia de oxgeno y de la asfixia, la saturacin de oxigeno disminuye y afecta a la sangre arterial pero las funciones de las clulas y de los rganos permanecen intactas.

Conclusiones
Deben constituirse verdaderos equipos de trabajos, involucrando a las especialidades correspondientes, para detectar tempranamente con la mayor sensibilidad y especificidad los posibles casos de SFA, instalando los mecanismos de respuesta rpida y acertadamente. Aplicar los lineamientos establecidos por el MINSA en estos casos y de no contar con lo necesario para su manejo referir a un nivel de atencin ms complejo, de esta manera se lograr la minimizacin de la morbi-mortalidad fetal y neonatal.

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ReferenciasBibliogrficas.
1) Parer JT, Livingston EG. What is fetal distress? Am J ObstetGynecol 1990; 162:1421 1427. 2) Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J ObstetGynecol 1997; 177:1391-1394. 3) L.Cabero.D.Saldivar.E.Cabrillo.Obstetricia y medicina maternofetal.Editorial mdicaPanamericana.2007.Madrid Espaa. Cd. 618.2/C13. 4) D.Keith Edmonds. Ginecologia de Dewhurst. 7 edicin. Editorial MC Grawhill.Mxico. Cd. 618.1/E25. 5) Jaime Botero U. Alonso Jbiz H. Obstetricia y ginecologa. 7 edicin. Bogota. Cd. 618.1/B76b. 6) Kenneth J. Leveno. Williams manual de obstetricia complicaciones en el embarazo. 22! Edicin. Editorial MC Graw Hill. Mxico. Cd. 618.1/C94d. 7) Marcial Garcia Huidrobol. Urgencias y complicaciones en obstetricia. Editorial Mediterraneo. Chile. Cd. 618.1/G25.

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