Neuropsicologa Lic.

Evelyn Cavero Yaez

Conciencia

La conciencia puede definirse operativamente como la capacidad que tiene el individuo para reconocerse a s mismo y s su ambiente. Ello es posibilitado por una compleja organizacin neuronal que le sirve de sustrato, as como por la contribucin de su historia personal y antropolgica, que le da sentido y le brinda contexto. La conciencia debe entenderse como la suma de 2 instancias diferentes y complementarias: su nivel y su contenido. Una alteracin en cualquiera de sus componentes se traducir en una alteracin global del estado de conciencia. El hecho d estar consciente, supone la integridad anatmica y fisiolgica de los mecanismos neuronales que posibilitan el estado de alerta, tambin una integridad anatmica y funcional de las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, as como de las zonas de asociacin primaria y de los sistema centroenceflicos que hacen posible que el individuo le d sentido y contenido a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes y conocimiento. La conciencia es la funcin enceflica por excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su mxima expresin.

Estructuras comprometidas en la regulacin del estado de conciencia Diferentes estructuras anatmicas y funcionales posibilitan los mecanismos de la conciencia: El sistema reticular ascendente, una compleja organizacin neuronal que se extiende a lo largo del tallo cerebral desde el puente y mesencfalo hasta el tlamo, regin posterior del hipotlamo y rea septal, hace posible el estado de alerta, permitindole al individuo mantenerse despierto, responder y localizar adecuadamente los estmulos externos. El funcionamiento del sistema reticular se puede interrumpir como consecuencia de lesiones primarias del tronco cerebral, de naturaleza traumtica, vascular oclusiva o hemorrgica, tumoral a infecciosa, por alteraciones del lquido cfalo raqudeo, por la compresin ejercida por lesiones hemisfricas y como consecuencia de la accin de frmacos o txicos. Cualquiera de stos mecanismos puede llegar a comprometer de manera significativa el sistema reticular, desconectndolo y llevando al estupor y al coma si el compromiso del tallo se localiza entre la parte media del diencfalo y el tercio inferior del puente. Por otra parte, los hemisferios cerebrales con sus zonas de asociacin primarias y secundarias, sus sistemas de asociacin inter hemisfricas y el sistema lmbico, permiten al cerebro expresar sus potencialidades cognoscitivas, asociativas e integrativas, dar respuestas adecuadas a su medio ambiente, utilizar adecuadamente sus funciones comunicativas, ensamblar los recuerdos, permitir

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al individuo formarse un juicio sobre su entorno y atribuir valores. La conciencia en consecuencia no es nicamente lo que se siente. Es lo que siente acerca e algo. Para que se produzca una alteracin en el nivel de conciencia, se requiere alternativamente un compromiso bilateral de los hemisferios cerebrales, como sucede en las encefalopatas difusas de diverso origen (traumticas, infecciosas, tumorales, txicometablicas, etc.)

Alteraciones agudas del estado de conciencia

El nivel de alerta puede ir desde el coma profundo hasta el hiperalertamiento ansioso. Alteraciones: Obnubilacin: Hay disminucin moderada en la calidad del alertamiento y un compromiso importante en el proceso de la atencin (sistema reticular y tlamo). El estado del paciente puede oscilar entre la irritabilidad y la somnolencia. Este se muestra desorientado y con alteracin en el comportamiento motor, el cual puede ser desordenado o extravagante. Puede progresar hasta la confusin, manifestacin, de una disfuncin cerebral bilateral. Puede durar minutos, horas o incluso das y es frecuentemente consecuencia de lesiones txicas, metablicas o traumticas. Si se corrige oportunamente la causa, el paciente recuperar la claridad de su conciencia, con algn grado de amnesia sobre el episodio. A esto tambin se le conoce como estado confusional agudo. Delirium: Es un estado ms avanzado de compromiso del estado de conciencia; adems de los hallazgos anteriores se presentan alteraciones sensoperceptivas, que pueden llegar hasta la alucinacin, alteracin del ciclo sueo-vigilia, mayor trastorno de atencin y desorden en el comportamiento motor. El examinador encuentra difcil entrar en contacto verbal con el paciente, quien frecuentemente se encuentra agitado. Al igual que en el caso del sndrome confusional agudo, el delirium traduce un compromiso global o encefalopata difusa, con afectacin del centro enceflico (lmbico) y su duracin puede ser ms prolongada. Frecuentemente sus causas son txicas y metablicas aunque tambin puede presentarse en los sndromes de abstinencia. La recuperacin se produce al suprimir la causa de la alteracin y restablecer los mecanismos homeostticos. Estupor: En este estado, el paciente ha perdido el alertamiento, as como su repertorio motor espontneo. Puede, sin embargo, encontrarse agitado (estupor agitado), con repertorios motores desordenados y sin propsito. Se preservan algunas respuestas motoras y las funciones vegetativas. Al igual que en los casos anteriores, indica la presencia de una encefalopata difusa por diferentes mecanismos. Coma: Se caracteriza por la ausencia de alertamiento y comportamiento motor, as como de cualquier actividad cognoscitiva y traduce un mayor compromiso en las estructuras del tronco y de los hemisferios cerebrales. Se ha clasificado en diferentes grados de profundidad, pero baste decir

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que en este estado, el paciente no responde en forma adecuada a los estmulos ambientales o a los producidos por el examinador, logrando mantener alguna actividad refleja y vegetativa. Estas calificaciones de la alteracin del estado de conciencia, reflejan la extensin del compromiso en un momento del tiempo y por ello requieren su evaluacin temporal y secuencial con el propsito de medir los resultados de las diferentes intervenciones teraputicas, determinar la necesidad y tipo de procedimiento diagnstico as como ofrecer un pronstico de recuperacin neurolgica a corto y largo plazo. Sndrome de muerte cerebral: Se caracteriza por la prdida global y permanente de la funcin neuronal as como de todas las funciones clnicas del cerebro.

Alteraciones crnicas del estado de conciencia

Demencia: Es un estado ms avanzado que el delirium, de mayor duracin y con pocas probabilidades de recuperacin. Se mantienen las funciones dependientes del tronco cerebral y por ello el alertamiento no ve alterado sino hasta etapas tardas. Sin embargo, el contenido de la conciencia est profundamente distorsionado, imposibilitando al paciente reconocerse a s mismo y a su entorno. Frecuentemente avanza en etapas, comprometiendo inicialmente la memoria y progresivamente otras capacidades cognoscitivas y asociativas. Finalmente se presentan alteraciones en los programas motores y cambios neurovegetativos. Supone lesin hemisfrica bilateral cortical y subcortical con compromiso de las fibras de asociacin. Estado vegetativo: Con este trmino se describe la condicin que presentan los pacientes con dao cerebral severo, en quienes el estado de coma ha evolucionado hasta un alertamiento sin contenidos Sus criterios diagnsticos son los siguientes: ausencia de reconocimiento de s mismo y del ambiente e incapacidad para interactuar con los dems; carencia de respuestas comportamentales voluntarias ante los estmulos visuales, auditivos, tctiles o dolorosos; ausencia de lenguaje; perseveracin de los ciclos de sueo y vigilia; perseveracin de las funciones autonmicas del hipotlamo y del tronco cerebral; incontinencia vesical y rectal; conservacin variable de los reflejos de los nervios craneanos y los reflejos espinales. El estado vegetativo persistente, es tan slo una forma de inconsciencia permanente. Los pacientes en estado vegetativo pueden an movilizar el tronco o sus miembros sin ningn propsito o patrn reconocible. Adicionalmente pueden esbozar una sonrisa vaca o derramar algunas lgrimas.

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Examen de Glasgow
La escala de Glasgow, un mtodo simple y confiable de registro y monitoreo del estado de conciencia de un paciente despus de un trauma craneoenceflico. Hoy en da, se utiliza tambin como escala de coma para estados neurolgicos de causas metablicas y vasculares. La escala es en s misma el examen neurolgico rpido del paciente con alteracin de conciencia, por esto tiene gran utilidad en el triage. La escala, dicen sus autores, no pretende nada distinto de medir el nivel de conciencia, pero no determinar la magnitud del dao cerebral. Es una escala dinmica que debe ser de registro y evaluacin peridica en el paciente. Es una herramienta para la evaluacin objetiva del estado de conciencia de un paciente, por parte de un clnico competente. Debe ser evaluada inmediatamente el paciente sea visto por un mdico o personal de salud entrenados. C m o f u n c i o n a l a es c a l a d e G l a sg o w : La escala evala tres aspectos, cada uno de ellos cuantificado en puntos de acuerdo a los posibles grados o tipos de respuestas a los que se asigna un valor numrico. Aspectos a evaluar: 1. Apertura ocular. Con cuatro posibles variables de respuesta. 2. Respuesta verbal. Con cinco posibles variables de respuesta. 3. Respuesta motora (habilidad motora). Con seis posibles variables de respuesta. 1 . A p e r t u r a oc u l a r :

Se le asignan cuatro puntos al paciente que tiene los ojos abiertos espontneamente. (Consciente) Se le asignan tres puntos al paciente que abre los ojos solamente al llamado. (Somnoliento) Se le asignan dos puntos al paciente que abre los ojos solamente cuando se le aplica un estmulo doloroso. (estuporoso) Se le asigna un punto al paciente que a pesar de todos los estmulos anteriores incluido el dolor- permanece con los ojos cerrados. (coma).

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2. Respuesta verba:

Se le asignan 5 puntos al paciente que puede responder adecuadamente al interrogatorio. (Consciente) Se le asignan cuatro puntos al que presenta lenguaje incoherente y sin sentido (Somnoliento) Se le asignan tres puntos al paciente que reacciona con refunfuos y obscenidades. (somnoliento) Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos guturales e incomprensibles (estupor). Se le asigna un punto al paciente que no emite ningn sonido. (coma).

Escala verbal en nios pequeos:

Se le asignan cinco puntos al nio que habla apropiadamente de acuerdo a su edad. Se le asignan cuatro puntos al refunfuo y a la irritabilidad que acompaa al estmulo. Se le asignan tres puntos al llanto incesante. Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos ininteligibles. Se le asigna un punto al nio que no emite ningn sonido.

3. Respuesta motora:

Se le asignan seis puntos al paciente que acata rdenes. (Consciente). Se le asignan cinco puntos al paciente que realiza movimientos complejos ante el estmulo doloroso. (somnoliento). Se le asignan 4 puntos al paciente que intenta retirarse del estmulo doloroso. Se le asignan tres puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de flexin (decorticacin) Se le asignan dos puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de extensin (descerebracin). Se le asigna un punto al paciente que a pesar del estmulo doloroso permanece inmvil. (coma).

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I n t e r p r e t ac i n : Puntuacin mxima y normal 15 puntos Puntuacin mnima 3 puntos Se califica el traumatismo craneoenceflico (o la condicin neurolgica de base) como:

Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos Moderado, si se obtiene una calificacin de 12 a 9 Grave si es menor o igual a 8.

Los componentes evaluados registran y cuantifican las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco cerebral y el Sistema Reticular Activador Ascendente, sustratos anatmicos del estado de vigilia. No incluye la respuesta pupilar ni los movimientos oculares. L i mi t a c i o n e s :

Incapacidad de obtener datos en pacientes intubados, sedados, afsicos o vctimas de trauma facial. Respuesta verbal alterada por trastorno auditivo, alteraciones psiquitricas, lesiones de la cavidad oral o labios. Traqueotoma. La respuesta motora se ve afectada por lesiones de la mdula espinal o nervio perifrico, as como la inmovilizacin de fracturas. La apertura ocular puede verse afectada por edema palpebral. La variabilidad entre observadores, ha demostrado tener importancia significativa en la calificacin de la escala y por lo tanto, en las conductas tomadas. Lugar donde se realiza la evaluacin. No es lo mismo evaluar a un paciente en la calle o en su residencia o lugar de trabajo que, en el medio hospitalario. Tcnica de estimulacin dolorosa aplicada. Deteccin del cambio clnico mnimo detectable con importancia real y pronostica. Necesidad de acuerdo entre los observadores para su evaluacin. (tcnica e interpretacin semiolgica).