Hipertiroidismo

Se mueren de caquexia o insuficiencia cardiaca. Hipertiroidismo por yodo (jadebasedow). Pruebas de upresin de TSH y elevacin de TRH. No confundir con neurosis de ansiedad (PFT normales y pulso normal en el sueo, fatiga que se alivia con reposo). El tratamiento con frmacos es definitivo o preparativo para tratamiento definitivo. Yodo radioactivo es eficaz, pero slo en eutiroideos con antitiroideos, mayores de 40 aos o recurrencias, se asocia a ndulos benignos. Tiroidectoma subtotal, control rpido y menos hipotiroidismo que Yodo Radioactivo; se prepara con propiltiouracilo prequirrgico, 10 das antes dar yoduro de potasio (2-5 gotas) o lugol para reducir friabilidad y vascularidad. En oftalmopata de Graves: Mantener eutiroideo, gafas para ojos, diurticos para edema, gotas de guanedina o metilcelulosa; si progresa tarsorrafia lateral, descompresin quirrgica, o radiacin retrobulbar; corregir diplopa slo despus de corregir oftalmopata. Diagnstico: Paciente nervioso, con diaforesis intensa, intolerante al calor, con taquicardia, palpitaciones, con perdida de peso y fatiga. Con bocio nodular, multinodular, o difuso. Piel caliente, delgada, humeda, cabello lacio y fino. En Grave Disease: exoftalmos, mixedema pretibial o vitiligo. Reflejo aquiliano (leve en hiper, aumentado en hipotiroidismo). En tormenta: delirio, fiebre, taquicardia, excitabilidad neuromuscular, insuficiencia cardiaca, ictericia. Con TSH suprimida, y T3 elevada, T4 elevada, y Yodo radioactivo elevado. Se le mete hormona tiroidea y an as no se suprime la captacin de yodo radioactivo. Se le mete TRH y los valores sricos de la hormona no aumentan. TSI aumentada. TX: Propiltiouracilo 300-1000mg VO/da, metamizol 30-100mg VO/da. Yodo radioactivo. Nunca nios ni embarazadas.(En oftalmopata de Graves: yodo + esteroides) Tiroidectoma subtotal: Extirpar todo, dejar 5 gr, respetar paratiroides y nervio larngeo recurrente Indicaciones: bocio gigante o multinodular de captacin baja; posibilidad de malignidad; oftalmopata; embarazadas (o queriendo en ao prximo) o nios; hipertiroidismo por amiodarona; imposibilidad de seguimiento terapeutico. Propanolol + Lugol + Propiltiouracilo : Tormenta tiroidea o ciruga distinta de emergencia. (sumar oxgeno, sedantes, lquidos IV, esteroides, y antipirticos; todo PRN) (Reserpina y manta enfriadora, no ASA, en nerviosismo eminente) Pronstico: 30% remiten slo con frmacos en bocios pequeos (3-4% exantemas y fiebre; .1-.4% agranulocitosis). 100% desarrollan hipotiroidismo tras yodo radioactivo. (Incrementa riesgo 3% x ao). .1% se mueren durante tiroidectoma subtotal. 2% de probabilidad de lesin a nervio larngeo recurrente.

Ndulos tiroideos: Considerar duracin, desarrollo, sntomas locales o generales (hiper, hipo o cncer), edad, sexo, antecedente de radiacin a cuello.Ms probable cncer en hombre que en mujer, ms probable cncer en joven (<20) que en anciano(>60). Cncer papilar es frecuente en: Sndrome de Cowden, Gardner, Carney. Los multinodulares son casi siempre benignos. Ndulo duro y solitario: factiblemente maligno. Ndulo dominante o creciente en tamao: biopsia o extirpar. 15% de lesiones qusticas son fras. Diagnstico: TSH sensible. BAAF percutnea es Golden Choice. (S:80%, E: 95%). No hacer BAAF si antecedente de radiacin de cuello o de cncer. Gammagrafa con Yodo radioactivo: Determina funcionalidad; calientes funcionales, frios no funcionales. Solitario caliente: benigno. Ndulo fro y slido: 20% malignos, extirpar. Ultrasonido: diferencia quistes slidos de lquidos, y detecta adenomegalias. Si es slido y fro: extirpar. Radiografa de torax: detecta desplazamiento de traquea, calcificacin, o metastasis pulmonares. TX: Extirpacin quirrgica de bocio nodular. Indicaciones: sospecha o presencia de cncer; sntomas de opresivos; hipertiroidismo; extensin subesternal; deformidad esttica. Hashimoto y multinodular: tratamiento mdico, a menos que haya antecedente de radiacin o de cncer medular en la familia. Cncer: operar. Indeterminado o sospechoso: Operar. Benigno: Supresin de TSH y observar. Muestra inadecuada: repetir. 10% de radiadados (dosis baja: 6.5 -2000 cGy) en lactancia o infancia desarrollan cncer tiroideo en aos siguientes. 40% de probabilidad de cncer en radiados por ndulo tiroideo en niez o infancia 25% de cnceres medulares de tiroides son familiares. 7% de los cnceres papilares o de clulas de Hurthle son familiares. 20% de los ndulos fros son malignos. Bocio simple, difuso, no txico: DX: masa cervical, simtrica, lisa, sin encapsulacin, disnea, disfagia o alteracin del retorno venoso. Hacer BAAF. TX: Hormona tiroidea, si muy grande, ciruga. Enfermedades Inflamatorias: Aguda, subaguda, crnica, supurante o no. Tiroiditis supurante aguda: Rara, Etiologa: Estreptococos, Estafilococos, Neumococos, coliformes; en relacin con fstula de seno piriforme. DX: comienzo sbito de dolor cervical intenso, con fiebre, disfagia y escalofro. Posterior a infeccin respiratoria. BAAF y cultivo. Trago de bario si persistencia TX: drenaje quirrgico.

Tiroiditis subaguda: No infecciosa. Se vuelven eutiroideos solos. Algunos pacientes con tiroiditis silenciosa (sin dolor), diferenciar de Graves Disease. DX: hinchazn tiroidea, cefalea, dolor torcico, fiebre, debilidad, malestar, palpitaciones, prdida de peso. LAB: VSG aumentada, TSI aumentada, captacin de YR baja o nula, TH normal o elevada. TX: autolimitada, dar corticoesteroides y ASA. Tiroiditis de Hashimoto: La ms frecuente. Autoinmune. Bocio con o sin dolor, e hipersensiblidad. Ms frecuente en mujeres (15% en USA). DX: Bocio, hipersensibilidad, disfagia o hipotiroidismo, Anticuerpos antimicrosmicos y antitiroglobulina elevados. TX: Dosis bajas de hormona tiroidea. O tiroidectoma si no cede, crece asimtricamente, o comprime, o tiene un ndulo bien definido. Divisin de istmo si sensacin de ahogamiento o atragantamiento. Tiroiditis de Riedel: DX: masa con dureza de madera, fibrosis, inflamacin intra y extra tiroides. Sntomas de compresin traqueal por infiltracin de msculos. Hipotiroidismo es comn. TX: ciruga. Tumores benignos: Adenomas foliculares: Solitarios, encapsulados, sntomas de compresin adyacente. TX: extirparlos si hay sospecha de cncer, hipertiroidismo, desfiguramiento esttico; si no, no. Tumores malignos: Antecedente de radiacin en cuello; antecedente de cncer familiar de tiroides. Ndulo indoloro, y creciendo, fijo, firme, duro; linfadenopata cervical ipsilateral; ronquera, disfagia. Eutiroideos. Calcificacin en radiografas. Ndulos fros al gamagrama, slidos al ultrasonido. Citologa positiva o sospechosa. Tratamiento: Tiroidectoma total en: Papilar >1.5 cms; y todos los dems. 7% recurren en lobectoma. Si hay adenomegalias cervicales: diseccin radical de cuello modificada: respetar esternocleidomastoideo, nervio espinal y sensitivos. Tiroidectoma total, ms limpieza bilateral de ganglios en adenocarcinoma folicular, adems diseccin radical de cuello modificada. *Adenocarcinoma papilar. 85% de cnceres. Paciente adulto jven, Ndulo solitario de crecimiento lento, pronstico de larga vida an en metastasis. 20% presentan ganglios palpables. Histo: proyeccin papilar de epitelio cilindrico; cuerpos de psammoma (60%) Pronstico: metastasis a pulmn o hueso. 80% sobreviven tras lobectoma ms istmectoma, o total (recomendada para mayores a 1.5 cms) Adenocarcinoma folicular: 10%. Paciente viejo. Produce tiroglobulina. Consistencia elstica, ahulada o suave; encapsulado. Invade cpsula. Poca metastasis linftica (7%). Tendencia a metastasis hematgena a hgado, pulmn, esqueleto. Cncer de clulas de Hurthle es una variante, no capta yodo radioactivo, tambin produce tiroglobulina. Peor

pronstico que adenocarcinoma papilar (ambos). Si calcitonina sigue elevada tras tiroidectoma; hacer MRI de mediastino y cuello. Laparoscopa exploratoria para ver hgado si ACE continua elevado. Carcinoma medular: 7%. de cnceres. 15% de muertes. Tumor slido, duro, con amiloide, nodular, no capta yodo, secreta calcitonina. Origen: Clulas C, parafoliculares de cuerpos ultimobranquiales. Posible concomitancia con feocromocitoma e hiperparatiroidismo (NEM 2a). O con marfanoide, neuromas y ganglioneuromatosis (NEM 2b). Liquen plano, Hirshprung disease. DX: Mutacin RET. TX: Tiroidectoma profilactica total antes de 6 aos. MEN 2b es el ms grave. Carcinoma indiferenciado: 1%. Creciemiento muy rapido. Mujeres de ms de edad media. Masa slida, crecimiento rpido, dura, irregular, difusa, afecta e invade glndula, traquea, msculo, neurovascular desde el principio. Clulas gigantes, en hueso, o pequeas. Metastasis pulmonares comunes. siempre hay recurrencia local tras cirugaa. No se cura, paliar con quimio, radio y ciruga. * Faltante: Hiperparatiroidismo primario: Paciente con aumento de fatiga, debilidad, artralgias, nauseas, vmito, dispepsia, estreimiento, polidipsia, poliuria, nicturia, psiquiatrico, dolor en huesos.

Mama
Enfermedad fibroqustica: Bilateral, dolorosa, mltiple; fluctuacin en tamao y dolor relacionados con fase premenstrual del ciclo. Edad comn 30-50 aos. Raro en menopausia sin THR. Alteracin ms frecuente. Estrgenos causan. Consumo de alcohol es riesgo. Slo en atipia hay riesgo de cncer. A veces descubrimiento accidental. Nunca hacer mastectoma simple o reseccin extensa. aunquea sea mltiple, si hay una dominante, se considera cncer hasta demostrar por biopsia excisional. DX: Paciente con tumefaccin dolorosa o sensible, secrecin por pezn, relacionado con ciclo menstrual. Fluctuaciones en tamao. tumoraciones mltiples o bilaterales; antecedentes de dolor mamario cclico. Hacer biopsia siempre. BAAF. Mamografa. US. TX: Aspiracin para dolor. Examinacin sistemtica: si slido, sanguinolento o persistente: biopsia. soporte con sostn; gel con AINES. No tratamiento hormonal. Danazol en muy raras ocasiones, tamoxifen raro a menos que profilaxis de cncer. Si es menopausica: Suspender tratamiento para aliviar dolor. Vitamina E y suspender caf, controversial. Pronstico: Autoexploracin mensual despus de menstruacin. Fibroadenoma mamario.

Mujeres jvenes, 20 aos tras pubertad. Afroamericanas. 15% mltiples. Posible en menopausia tras administrar hormonas. DX: Tumoracin redonda, ahulada, discreta, mvil, no dolorosa, de 1-5 cms. Aspiracin o US. Si no es definitivo: biopsia central o escisin. TX: No necesario, o escisin, a veces crioablacin. tumor filodes: DX: Crecimiento rpido, gran tamao, recurrencias; puede ser benigno o maligno. Maligno: metastasis a pulmn. TX: Benigno: escisin con mrgenes. Maligno: escisin con margenes en anillo, a veces mastectoma simple. Diseccin de ganglios innecesaria. Galactorrea: Etiologa: Probabilidad decreciente: Ectasia ductal, papiloma intraductal, carcinoma. Serosa o sanguinolenta. Uni o bilateral. Uno o mltiples conductos. Secrecin espontnea o exprimida. Estimulacin focal o difusa. Relacin con menstruacin. Pre o pos menopausica. Uso de ACO. Cncer es ms frecuente en 50 aos de edad. Siempre en sanguinolenta quitar tubo y tumoracin y citologa. Ductoscopia posible. Escisin ductal proximal Patrones: Serosa o serosanguinolenta, unilateral, espontnea, un conducto= Papiloma intraductal probable. Sanguinolenta=Sugiere cncer, pero es ms frecuente papiloma benigno. Premenopausica, espontnea, verde o marrn, mltiples conductos, justo antes de menstruacin,=displasia mamaria (papilomatosis o ectasia ductal). Lechosa=hiperprolactinemia (medir prolactina para buscar prolactinoma) Purulenta= absceso: reseccin de absceso y seno galactoforo. Necrosis grasa: Tumoracin masa y retraccin cutnea del pezn. Traumatismos (50% antecedente). Equimosis. Biopsia: BAAF o escisin para excluir carcinoma. Masa remite sin tratamiento. Comn despus de reseccin segmentaria, radioterapia o reconstruccin de colgajo. Absceso mamario: Zona enrojecida, dolorosa e indurada. S. aureus. TX: antibitico (doxacilina u oxacilina: 250mg c/6 x 10 das. Si se hace tumor con fiebre: suspender lactancia y drenar. Si no est lactando: siempre hacer escisin y biopsia, a menos que ceda con drenaje.

Cncer de mama: 85% con BRCA1 desarrollan cncer. 85% sobreviven a 5 aos si no tienen ganglios palpables. 33% de anormalidades mamogrficas son malignas en biopsias. 30% tienen metstasis microscpicas. 60% de biopsias, en clnica sospechosas de malignas, son benignas. 30% de biopsias, sospechosas de benignas, son malignas. 70% sobreviven a 5 aos, tras mastectoma, si confinado a mama el cncer en embarazo, hasta 90%. 40-60% de los CDIS se vuelven invasivos. 25% menos mortalidad en ER-positivas tratadas con tamoxifen como adyuvante. 10-20% de las pacientes con cancer, neoplasia primaria nueva . 8% recurrencia local en pared torax tras mastectoma con ganglios, si muy afectados 25%, si poco 5%.. 10-30%: tendrn edema de brazo tras diseccin axilar. Factores de riesgo: blanca, anciana, cncer en madre, hermana o hija (especialmente premenopausia y bilateral). Mutacin BRCA1 y BRCA2, ataxia telangiectacia, p53. antecedente de cncer de endometrio, cncer en la otra mama, formas proliferativas de enfermedad fibroqustica. Menarca <12 aos. Menopausia >50 aos. Nulpara o embaraza despus de 35 aos. TRH con progesterona y estrgenos. alcohol; dieta rica en grasas. Profilaxis: mastectoma o tamoxifeno (cuidar cncer de endometrio y TVP). Deteccin: Mamografa (Sensibilidad: 60%-90%, jvenes menos sensible por densidad de mama/ Especificidad: 30%-40% en leves 85-90% severas). Reconoce calcificaciones, densidades irregulars, y sus lmites. Indicaciones: 1)escrutinio en alto riesgo, 2) evaluacin de curacin. 3) evaluacin de cambios mamarios o sospecha. 4) buscar cncer oculto si se prueban metastasis. 5) evaluar antes de ciruga. 6) seguimiento postradiacin o postciruga. Biopsia siempre que haya sospecha. MRI mucha sensibilidad poca especificidad (slo en riesgo alto) 20-40 aos: Exporacin mdica cada 2-3 aos. > 40 aos: Exploracin anual. > 50 aos: Mamografa >40 con factores de riesgo. Autoexploracin: 7-8 das despus de menstruar. DX: Localizacin: 45% Superoexterno. 15% superointerno. 25% central. 10% inferoexterno. 5% inferointerno. 70% tumoracin, indolora, ptrea, firme, mal definida. 90% autodetectados. Dolor, galactorrea, erosin, retraccin, agrandamiento y prurito en pezn, enrojecimiento, firmeza, agrandamiento, edema o retraccin cutnea en mama. Tumor axilar. Dolor dorsal, oseo, ictericia o prdida de peso: metastasis. Edema de brazo: signo tardo. Palpacin por mdico y paciente. Si no se palpa, US til y mamografa esencial. Ganglio duro, firme, mayor de 1 cm= metastasis. Ganglios fijos a piel o estructuras (estadio III), ganglios Infra o supraclaviculares ipsolaterales (estadio III o IV) LAB:

VSG aumentada: cncer diseminado. FA: metstasis hepticas u seas. Hipercalcemia en cncer avanzado. Marcadores para recurrencias solamente: ACE, CA 15-3, CA 27-29 Imagen: Gamagrafa con Tc99 unido a fosfatos o fosfonatos: sensible a metstasis. Radiografa de torax para metastasis pulmonares. TAC: metstasis hgado o cerebro. PET: metstasis seas o viscerales, o tejidos blandos. Biopsias: Comnmente, BAAF (no distingue estadiaje) o biopsia central con aguja larga y hueca. Biopsia a cielo abierto es lo ms confiable si no es determinante BAAF o Puncin central: Se usa biopsia escisional, no incisional. Posmenopausica con apariencia maligna, buscar cncer in situ: escicional. Se recomienda: biopsia ambulatoria y programar ciruga. Biopsia de puncin central estereotxica computarizada con mamografa (radilogo la hace). Biopsia por localizacin mamogrfica: 2 vistas perpendicular y colocar una gua: mamografa pre y post incisin quirrgica. Si son las lesiones son accesibles es mejor la puncin estereo. US: usarlo en jvenes, en densidades mamogrficas no palpable; luego aspirar con aguja 18, si no hay sangre, listo. Si no recurre, ms que listo. Se pude hacer biopsia guiada con US. Diferencial: en rden: fibroquistes, fibroadenomas, papiloma indraductal, lipoma y necrosis grasa. Carcinoma de Paget (1%). Carcinoma inflmatorio: es el ms maligno (3%): eritema de un tercio de mama, infiltracin a linfticos subdrmico, ms creciente rpida, piel edematosa hiperemica, caliente; si no responde a antibiticos, biopsia: TX: quimio, radio, hormonas. En cncer de embarazada, 60% tienen ya metastasis: TX: ciruga conservadora, con radio y quimio permitida. Cncer de mama bilateral: (1%) ms lobular, y familiares., 5-8% de tumor contralateral posterior. Biopsia contralateral no necesaria. CDIS: solo escisin. CLIS: slo observacin o sugerir escisin o mastectoma total. No metstasis en los in situ a menos que haya cncer oculto. Sugerir tamoxifen. Receptores: Estrgeno positivo: 60% responden a terapia hormonal. Estrgeno negativo: responden a quimioterapia. Progesterona positivo: 80% responden a terapia hormonal. Progesterona negativo: nada que ver con quimio. HER-2/neu. TX: (La A: es antraciclina: adriamicina; doxorubicina, son lo mismo.) I,II, III: reseccin quirgica. Mastectoma parcial, diseccin de ganglio (gangliopositivas), y radioterapia, si hay ganglios quimioadyuvante (FAC, FEC, CFM, AC: ganglionegativas; paclitaxel (taxanos), si gangliopositivas y ER negativas solamente.). Mapeo de ganglio y diseccin de ganglio centinela, si ganglionegativas. Conservacin depende del tamao. Quimio sistmica adyuvante: 3-6 meses. ERpositivas: tratamiento hormonal, tamoxifen por 5 aos. Anastrozol para postmenopusicas, o si TMX contraindicado. Trastuzumab: HER-2/neu positivos. Nunca dar terapia adyuvante sistemica en mucinoso, tubular, o favorable. TMX siempre si ER+ no importa edad. Con antraciclina mejores. Paliativo: IV:Radioterapia paliativa para cualquier metastasis a distancia o local en IV. Terapia hormonal: endocrina, hormonas, tmx. Bifosfonatos si metastasis seas. Premenopausica:

Terapia hormonal primaria: Iniciar con TMX 20mg/da VO. Ooferectoma o ablacin ovrica, con frmacos o radioterapia. THSecundaria: Si antes respondieron a primaria y recaen; cambiar a otro (anastrozol, tmx, megestrol, casi nunca adrenelectoma)- si no respondan desde el principio: quimio. Postmenopausicas: Iniciar con 20mg de TMX (efectos: nausea, vmito, cutneos y bochornos) o 1 mg de anastrozol (iguales que tmx o osteoporosis). Luego si no responde, o ER negativos, dar quimio que incluya adramicina. Ondansetrn para controlar nauseas y vmitos. Para anemia y neutropenia: epoyetina alfa y filgastrin, Pronstico: Determinado por estadiaje. Principalmente metastasis a ganglios axilares, luego los receptores. Despues dna, o catepsina D, o HER2neu. Aprenderse el TNM: Supervivencia general: 5 aos: 65% 10 aos: 30% 5 aos: 95 (0)/85 (I)/70 (IIA)/60 (IIB)/55 (IIIA)/30 (IIIB)/5-10 (IV) 10 aos: 90/70/ 50/40 30/20 (IV): 2% Seguimiento de por vida. Recurren entre 2 y 15 aos despus de mastectoma. Radio a todos lados donde se vea cancer. Metastasis a los dos aos en la mayora de las recurrencias. Edema de brazos tras diseccin axilar, ms si radiacin o infeccin. Si se infecta el brazo radiado, reposo, antibiticos y elevarlo. Al edema, guante, descompresin, elevar, reposo, diurticos, etc. Reconstruccin mamaria con Silicon, solucion salina o colgajo del transverso y recto de abdomen. Mama masculina pendiente.

Esofago:
Disfagia funcional o disfagia mecnica. ERGE: regurgitacin y pirosis, raramente, tos, ronquera y dolor torcico. Siempre iniciar con SEGD: til en hernia hiatal, diverticulo esofgico, estenosis o tumoracin. Endoscopia, ultrasonido endoscpico: valora cnceres, tamao (T) y ganglios locales (N). Manometra esofgica: acalasia. Vigilancia de ph durante 24 hrs: Golden Choice para ERGE; a veces se puede usar cpsula radiotransmisora. TAC: metastasis a pulmn, hgado o suprarrenal. PET para metstasis (M). Alteraciones de motilidad: Acalasia, espasmo esofgico difuso, esfago en cascanueces, esfinges esofgico inferior hipertenso. Acalasia: Degeneracin mientrica, ms comn en hombres, incrementa presin de reposo de EII DX: disfagia a sldios y liquidos(99%), regurgitacin (60%), pirosis (40%: debida a estasis alimentaria y fermentacin; dolor torcico al comer. Estenosis esofgica

distal, ausencia de peristalsis durante manometra. Puede presentarse broncoaspiracin por regurgitacin. Imagen: Primero trago de bario; estrechez es lo usual. Esfago sigmoideo o dilatado si es de larga evolucin. Se hace endoscopia si se sospecha tumor. Manometra es diagnstico definitivo: ausencia de peristalsis, y EEI hipertenso. US o TAC, en mayores de 60 en quien se sospecha cncer de unin GE. Complicacin: broncoaspiracin, neumona. Carcinoma escamoso por irritacin de contenido, adenocarcinoma gastroesofgico por dilatacin o miotoma TX: Paliativo. Tratamientos de eleccin: Miotoma de Heller laparoscpica + funduplicatura parcial (90% alivia, 15% reflujo) Tratamientos alternativos: Dilatacin neumtica, 70-80% de efectividad. (Perfora 2-5%, reflujo 25-35%) Toxna botulnica. (ancianos no candidato quirurgicos) Bloqueadores de canales de calcio (ancianos). Miotoma de Heller si no responde a dilatacin. Esofagectoma si muy muy grave. Espasmo esofgico difuso: contracciones terciarias, sntomas intermitentes, vigilancia ambulatoria de ph 24 horas. Manometra es clave: contracciones simultneas no hipertensivas. Esfago en cascanueces: dolor torcico y disfagia. ondas de amplitd y longitud altas y largas a la manometra. Diverticulo faringo esofgico. diverticulo epifrnico.

Cuidado preoperatorio. 3 fases: pre, peri, y pos. preoperatorio compone, dx, valoracin y preparacin. Peri: anestesia y operacin. post: observacin; cuidado intensivo, intermedio y atencin al convaleciente. DX: determinar causay extensin. valoracin: determinar la salud integral del paciente, para valorar riesgos y predecir recuperacin. Preparacion: son las intervenciones necesarias segn el dx y la valoracin. Observacion postanestesica: primeras horas posteriores a la operacin, se us sala de recuperacion. si se requiere apoyo continuo cardiopulmonar o vigilancia por medios invasivos se traslada a UCI. Los cuidados intermedios son previos a darlos de alta a su hogar. 1) Valorar la salud integral del paciente antes de intervenir: historia clnica, exploracin fsica completa, neurolgica, pulsos, etc. sospechar enfermedad vascular perifercia en diabetes, isquemias previas o claudicacin. BH y ES de rutina si mayor de 40. Y sumar RX de torax si arriba de 50.Hacer pruebas pertinentes e interconsultas pertinentes. Transfusin sangunea autologa es buena. Factores que influyen en riesgo QX: Evaluar sistema inmune y nutricin. Estado nutrimental Perdida de peso del 20% aumenta mortalidad e infeccin. Se evaluan las proteinas sericas. Albumina: <3 g/dL o transferrina srica menor a 150 mg/dL. Indicaciones para medidas de apoyo nutricional prequirrgicas: peridad de peso de 10%, o periodo de recuperacin prolongado sin va oral. Inmunocompetencia: Hacer cuenta linfocitaria y medicin de inmunidad celular. Pruebas cutneas con induracin de 5mm, son respuesta normal. Mas especficamente se puede hacer prueba de quimiotaxis de PMN, y medicin de poblaciones de linfocitos especificas. Poner atencin a seniles, desnutridos, con cancer, quemaduras graves o traumatizados. Evaluar corticoesteroides, inmunosupresores, citotxicos, y antibiticos prolongados. En Insuficiencia Renal, hay mas riesgo de infeccin de heridas, pulmonares. Granulocitopenias e inmunodeficiencias se complican con sepsis. Diabetes no controlada sensibiliza a infecciones. Disfuncin pulmonar predispone atelectasia, neumonias, hipoxia. Buscar tabaco, tos, disnea, esputo, antecedentes quirrgicos toracicos. Hacer radiografa, EKG, gases sanguineos, y pruebas de funcion pulmonar bsicas. Es util dar oxgeno controladamente sin sobredosis. Se hace prueba de CVF y VEF1: <50% del esperado es riesgo elevado. Preparar pulmon 48 horas: ejercicios respiratorios, broncodilatadores y dejar de fumar, fisioterapia torcica. Retraso en cicatrizacin: DM, tabaquismo, anemia intensa, deshidratacin aumentada, deficiencia de cido ascrbico, depauperacin proteica. Volemia y riego sanguneo es lo ms importante. Dosis altas de esteroides deprimen cicatrizacin. Los citotxicos pueden ingluir. LA radiacin tambin: arriba de 3,000 cGy es nocivo para tejidos. Cuidar alergias e hipersensibilidad a frmacos. digital, insulina y corticoesteroides se mantienen. Los anticoagulantes se suspenden, o se cambian por heparina en el perioperatorio. Valoras antihipertensivos y depresores de SNC.

tromboembolia: Riesgo aumentado en cancer, obesidad, disfuncin miocrdica, >45 aos, antecedente de trombosis. Seniles: Valorar funcin renal, buscar cncer oculto, y ateroesclerosis. Los ancianos necesitan dosis menores de narcticos potentes. Se usa codena. Usar con precaucin sedantes e hipnticos. Si senil muy debil, dar slo atropina o escopolamina y anestesia en dosis bajas. Obesos: Controlar dieta. Consulta a anestesilogo: Clase 1: Sano; Clase 2: Enfermedad sistmica leve.; Clase 3: Enfermedad grave no incapacitante. Clase 4: Enfermedad grave con amenaza a la vida. Clase 5: Moribundo no sobrevive 24 hrs.