VALORACIN DE ENFERMERA DE LA EMBARAZADA Cuidados prenatales La asistencia de la maternidad ha experimentado un sustancial cambio.

En general, cada vez son ms las mujeres que reconocen su necesidad especial de apoyo y de adquirir conocimientos sobre su cuerpo, los cambios que se experimentan durante el embarazo y lo que podra ocurrir durante este perodo y en el parto. La enfermera es la profesin de la salud cuyos objetivos parecen ajustarse mejor a las necesidades de las embarazadas. Por tanto, ahora ms que nunca el personal de enfermera debe prepararse para adoptar la responsabilidad de instruir, informar y brindar asistencia a las gestantes y a sus familiares. Objetivos de enfermera en la asistencia prenatal Lograr que el embarazo culmine con el nacimiento de un recin nacido sano sin que se altere la salud de la madre. Hacer lo posible para que la experiencia de la familia tenga un desarrollo positivo. Posibles diagnsticos de enfermera relacionados con la asistencia prenatal Mantenimiento inefectivo de la salud. Nuseas. Riesgo de estreimiento relacionado con disminucin de la motilidad gstrica. Intolerancia a la actividad. Baja auto estima situacional relacionada con los cambios del desarrollo de la gestacin. Conocimientos deficientes sobre los efectos del embarazo en los sistemas corporales. Trimestres del embarazo El embarazo se divide en tres trimestres, cada uno de aproximadamente 13 semanas: Semanas 1 a 13. Semanas 14 a 27. Semanas 28 a 40. Primera consulta prenatal Objetivos de enfermera durante la primera consulta prenatal

Determinar los factores -entre los antecedentes de mujer, su compaero y sus familiares- que pudieran afectar a la evolucin prenatal de la embarazada, los resultados del embarazo y la salud a largo plazo. Valora la salud fsica y emocional previa y actual de la mujer. Informar a la mujer y a su compaero sobre la asistencia de maternidad y las necesidades prenatales correspondientes. Establecer pronto una relacin armnica, que se enriquecer conforme la enfermera y la mujer establezcan juntas prioridades en cuanto a asistencia prenatal y problemas relacionados. Valoracin de enfermera La primera consulta prenatal suele ser extensa, ya que puede durar entre una y dos horas. Por lo general consta de las siguientes etapas Orientar a la mujer sobre el sitio en que se encuentra. Darle la bienvenida y ofrecerle una breve descripcin del lugar, horarios, nmeros telefnicos para consulta, y una explicacin sobre lo que ocurre en la primera consulta prenatal. Obtener los antecedentes mdicos. Esto constituye una biografa breve, y debe proporcionar la siguiente informacin: Datos demogrficos. Antecedentes menstruales. Embarazo actual: problemas, medicaciones, tabaquismo, psicofrmacos, consumo de alcohol, peligros ocupacionales. Embarazos previos: abortos (espontneos, teraputicos); partos a trmino y pretrmino; lugar del parto; tipo de parto, tiempo del trabajo de parto y estado del recin nacido; complicaciones del trabajo de parto, el parto y el puerperio. Antecedentes mdicos y familiares. Revisin por aparatos y sistemas. Diagnstico de embarazo ltima menstruacin fecha probable de parto Esta se calculada a partir del primer da de la ltima hemorragia menstrual. La fecha probable de parto se calcula aadiendo siete das a la fecha del primer da de la ltima menstruacin, y a continuacin restamos tres meses. As, el primer da de la ltima menstruacin, mas siete das, menos tres meses, es igual a la fecha probable de ingreso para el parto.

La asistencia durante el embarazo debe incluir las explicaciones de los acontecimientos y cambios fisiolgicos propios de la gestacin. En la ilustracin, proceso de la evolucin del embrin: penetracin del espermatozoide en el vulo (1); fusin con el ncleo femenino (2) y primero divisin celular (3); el huevo contina su desarrollo en lo trompo (4, 5 y 6); en formo de mrula, entra en la cavidad uterina (7 y 8), transformndose ms tarde en blstula (9); en el blastocisto se forma la cavidad amnitica (10, 1 1 y 12) y luego el saco vitelino y el disco embrionario (13); finalmente, el embrin quedo definido y empieza su metamorfosis, mientras se desarrolla el corion frondoso (14 y 15).

Consultas prenatales subsecuentes Programa para las consultas prenatales de vigilancia Cada cuatro semanas hasta la semana 35. Cada dos semanas hasta la semana 38. Cada semana hasta la 41. Dos o tres veces a la semana hasta el momento del parto. Actividades durante estas consultas Valoracin del estado del embarazo entre las consultas. Valoracin de las prcticas actuales de alimentacin. Exploracin fsica, que debe incluir especialmente: Medicin de la presin arterial La presin arterial medida al inicio del embarazo es un dato de referencia para valorar y comparar ulteriores lecturas de la gestacin. Tiene importancia un

incremento sistlico de 30 mm Hg o uno diastlico de 15 mm Hg respecto de la presin arterial de referencia. Peso Se mide el peso al inicio del embarazo para valorar el aumento secuencial total durante la gestacin. Una prdida ponderal temprana por debajo de los niveles previos al embarazo puede significar que la mujer ha experimentado nuseas y vmitos: se requiere envi inmediato a asesora nutricional con objeto de evitar deshidratacin o cetosis. Un aumento mayoy que el promedio durante la parte final del embarazo (2,250 kg o ms en una semana) puede indicar sobrealimentacin, consumo excesivo de sal, retencin de agua o posible preeclampsia. Valoracin de enfermera Examen fsico Exploracin fsica completa Debe efectuarse la exploracin fsica completa de la embarazada. Los datos fsicos saldrn de lo normal en las mujeres en que son ms acentuados los cambios del embarazo. La valoracin fsica consiste en: Programa para las consultas prenatales de vigilancia. Si no surgen complicaciones que impongan lo necesidad de un control ms frecuente, las visitas mdicas suelen efectuarse con la periodicidad indicada en la parte superior del grfico. En la parte inferior se sealan las pruebas complementarios que ms se practican de manera rutinaria (ecografa, cardiotocografa) o bajo indicacin precisa para evaluar el estado fetal y poca de lo gestacin en que se realizan.

La palpacin abdominal permite evaluar la altura del fondo uterino, que se encuentra a distintos niveles en las diferentes pocas de la gestacin: hasta las

semanas 12-13 se mantiene dentro de la cavidad plvica, hacia la semana 20 llega a la altura del ombligo y en la semanas 36-38 alcanza el nivel mximo.

Palpacin de glndula tiroides. Auscultacin de ruidos cardiacos maternos. Inspeccin y palpacin de mamas. Inspeccin y palpacin de abdomen. Medicin de la altura del fondo uterino. Auscultacin de los ruidos cardiacos fetales. Exploracin plvica. Palpacin abdominal Antes de la semana 12-13 de la gestacin el tero ocupado se mantiene como rgano intraplvico, y no se puede palpar por el abdomen, de mide a travs de dedos. Despus de esta poca se puede seguir midiendo as o en centmetros. Pueden emplearse las mediciones de McDonald en las 20 semanas, cuando la medicin de la altura uterina se aproxima a los 15 centmetros de estatura. En el tamao del tero y el tiempo de embarazo puede recurrirse a los siguientes parmetros referenciales: Tamao del tero durante la primera consulta prenatal. Presencia del tero en la pelvis (<12 semanas de gestacin). Presencia del tero en el abdomen (>12 semanas de gestacin). Fecha de la prueba positiva de embarazo.

Semanas de embarazo en relacin con la ltima menstruacin. Tamao del tero en relacin con la edad gestacional fetal estimada.

El tacto permite explorar el estado del cuello del tero, con la mano colocada en la vagina, y sirve as mismo para evaluar la altura del Fondo uterino, con la mano colocada sobre Jo superficie abdominal La palpacin del tero, entre la vagina y el abdomen, efectuando movimientos de lado a lado con un dedo en cada uno de los fondos de saco laterales, permite percibir la forma y superficie uterinas. Esta maniobra es de utilidad para controlar que el tamao del tero se corresponda con la edad gestacional, as como para detectar irregularidades en la superficie uterina o desviaciones producidas por tumoraciones o adherencias plvicas.

Ruidos cardiacos fetales escuchados con fetoscopio por arriba mismo de la snfisis, a las 20 semanas de gestacin. Movimientos fetales percibidos hacia la s-mana 20 de la gestacin. Informe de sonografa entre las semanas 13 y 16. Las maniobras de Leopold se efectan una vez que el tamao del tero ya permite distinguir mediante una palpacin abdominal las diversas portes del feto y sirven paro determinar su posicin, la variedad de presentacin y actitud. En la ilustracin se muestro la posicin de los moros del explorador en la ejecucin de cada una de las cuatro maniobras.

Maniobras de Leopold Las maniobras de Leopold se utilizan para palpar el feto, con objeto de identificar la esttica fetal. Se efectan durante el embarazo una vez que el tamao del tero permite ya distinguir por palpacin las partes fetales. La esttica fetal es la forma en que se encuentra situado el feto en el interior del tero. Est determinada por los siguientes parmetros: Presentacin: parte del feto que hay en el estrecho inferior de la pelvis. Situacin: relacin que guardan el eje longitudinal de la madre con el eje longitudinal del feto. Posicin: lado materno sobre el que queda recostado la espalda fetal (derecho o izquierdo). Actitud: relacin que guardan entre si las partes fetales. Primera maniobra Responde a la pregunta: Qu est en el fondo uterino: la cabeza o la pelvis fetal? Aspecto que se identifica: presentacin y edad gestacional. Esta maniobra identifica la parte del cuerpo que se encuentra sobre el orificio cervical inferior, hacia la pelvis. Las presentaciones ms comunes son: ceflica (primero la cabeza) y plvica (primero la pelvis). Ejecucin de la primera maniobra Mirando hacia la cabeza de la paciente, se palpa el fondo uterino con las puntas de los dedos de ambas manos. Cuando en el fondo uterino est la cabeza fetal, se percibe como una masa dura, lisa, globular, mvil y desplazable.

Cuando en el fondo uterino est la pelvis, se percibe como una masa blanda, irregular, redonda y menos mvil. Segunda maniobra Responde a la pregunta: Dnde se encuentra el dorso (espalda)? Aspecto que se identifica: posicin. Esta maniobra identifica las relaciones entre una parte del cuerpo del feto y el frente, dorso o lados de la pelvis materna. Las posibles posiciones fetales son variadas. Ejecucin de la segunda maniobra El explorador debe mirar hacia la cabeza de la mujer. Coloca las manos a cada lado del abdomen, sostiene el tero con una mano y palpa el lado opuesto para localizar el dorso fetal. El dorso se percibe firme, liso, convexo y resistente. Las partes menores (brazos y piernas) se perciben pequeas, de ubicacin irregular y nudosas, y pueden ser activa o pasivamente mviles. Tercera maniobra Responde a la pregunta: Cul es la parte de presentacin? Aspecto que se identifica: parte de presentacin. Esta maniobra identifica la parte ms baja del feto, esto es, la ms cercana al cuello uterino. Es la parte del feto que primero hace contacto con el dedo durante la exploracin vaginal, y constituye con ms frecuencia la cabeza o la regin plvica. Ejecucin de la tercera maniobra El explorador vuelve la cara hacia los pies de la mujer. Coloca las puntas de los tres primeros dedos y el pulgar de una mano a cada lado del abdomen, justo por arriba de la snfisis, y le pide que inhale profundamente y deje salir todo el aire. Conforme la mujer exhala, se hunden los dedos hacia abajo con lentitud y profundidad alrededor de la parte de presentacin. Se revisan de este modo el contorno, el tamao y la consistencia de la parte palpada. La cabeza se percibe dura y lisa, mvil si no est encajada e inmvil si lo est. La regin plvica se percibe blanda e irregular. Cuarta maniobra Responde a la pregunta: Dnde est la prominencia ceflica? Aspecto que se identifica: presentacin fetal, grado de encajamiento y actitud. Esta maniobra identifica la mayor prominencia de la cabeza fetal palpada sobre el estrecho plvico superior. Cuando la cabeza est flexionada (actitud de flexin) la

frente forma la prominencia ceflica; cuando est extendida (actitud de extensin) la prominencia ceflica corresponde al occipucio. Ejecucin de la cuarta maniobra El examinador mira hacia los pies de la paciente, mueve suavemente los dedos por los lados del abdomen en direccin hacia la pelvis, hasta que los dedos de una de las manos encuentren una prominencia sea, que corresponde a la prominencia ceflica. Exploracin plvica La exploracin plvica consiste en: Exploracin y palpacin de los genitales ex-ternos. Examen con espculo vaginal. Exploracin bimanual y rectovaginal. Estudios prenatales de laboratorio Consulta inicial Analtica sangunea, hemoglobina. incluido hemograma completo y determinacin de

Determinacin del grupo sanguneo y del factor Rh. Pruebas serolgicas para investigacin de anticuerpos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rubola. Sfilis (VDRL). Toxoplasmosis. Hepatitis. VIH. VHB (virus hepatitis B).

Anlisis general de orina, uro cultivo, o ambos. Frotis de Papanicolau. Frotis para investigar gonorrea. Determinacin de alfafetoprotena durante las semanas 13 a 14 de la gestacin, o antes, en funcin del tipo de cribaje bioqumico.

Estudios de laboratorio repetidos (si se considera necesario)

Medicin de las concentraciones urinarias de glucosa, protenas y cetonas mediante tiras calorimtricas: este examen se realiza en cada consulta. Hemograma y hemoglobina para valorar anemia: estas mediciones se realizan en cada trimestre. En caso de factor Rh negativo en pacientes no sensibilizadas, repetir la bsqueda de anticuerpos a las 24 y 34 semanas. Preparado fresco para identificar posibles infecciones vaginales. Intervenciones de enfermera Instrucciones para la mujer sobre el auto examen de las mamas Orientacin sobre problemas del embarazo Signos de peligro durante el embarazo La paciente debe informar a la persona encargada de la asistencia de su salud si sobrevienen los siguientes sntomas: Hemorragia vaginal. Edema en la cara y las manos. Cefalalgia contina e intensa. Visin borrosa. Dolor abdominal. Vmitos persistentes. Interrupcin de los movimientos fetales. Escalofros o fiebre. Miccin dolorosa. Escape de lquido por la vagina. Mareos en posicin que no sea la supina. Infecciones vaginales comunes en la mujer: instrucciones para la mujer Pueden disminuirse o evitarse las molestias producidas por las infecciones vaginales y ayudar a prevenir las infecciones recurrentes con las siguientes pautas: Mantener una buena higiene personal, con duchas y lavado de manos frecuentes. Evitar las irrigaciones vaginales. Limpiar el perin de delante hacia atrs despus de las evacuaciones, para prevenir la contaminacin vaginal.

Evitar el empleo de aerosoles para la higiene femenina, aceites de bao y jabones fuertes que pueden producir irritacin o alergia vulvar o vaginal. Abstenerse de emplear ropas que se ajusten firmemente a la entrepierna. Emplear ropa interior porosa y holgada de algodn, que retiene menos la humedad y el calor que las prendas de polister. Conservar la vulva y el perin secos y frescos. Abstenerse de practicar el coito durante el tratamiento; si se practica el coito, el compaero debe emplear condn. Seguir con la medicacin indicada aunque hayan remitido los sntomas. Infecciones de las vas urinarias: instrucciones para la mujer Procurar orinar tan pronto como se sienta el deseo; no aguantarse. Vaciar la vejiga incluso cada tres horas. Tomar abundantes lquidos (pero no los endulzados, porque el azcar favorece el desarrollo de bacterias). Conservar limpio el perin, aseando esta regin desde delante hacia atrs despus de orinar o defecar. Limpiar diariamente la regin perineal, pero evitar el uso de aerosoles o jabones perfumados, que pueden causar reacciones alrgicas. No emplear ropa interior para dormir, ni usar prendas muy apretadas durante el da. El perin necesita ventilacin para conservarse seco y limpio. Tomar algo de lquido antes del coito y orinar inmediatamente despus, para arrastrar las bacterias que se hallan en la uretra. Usar ropa interior de algodn y conservar una buena higiene. No abusar del consumo de carbohidratos ni de azcares, para reducir la incidencia de glucosuria. Solicitar tratamiento inmediato si reaparecen los sntomas. Autoexamen de la mama Inspeccin ante el espejo A. Con los brazos hacia los lados, mire el espejo en busca de: Cambios en el tamao y la forma de las mamas o asimetra entre ellas. Cambios de la piel: hoyuelos, plegaduras, descamacin, enrojecimiento, tumefacin.

Cambios en los pezones: inversin, descamacin, excrecin, erosin, pezones que apuntan en direcciones diferentes. B. Con las manos en la nuca, inspeccionar estrechamente en el espejo la existencia de abultamientos, la simetra mamaria y la existencia de pliegues. C. Haciendo presin firme sobre la cadera, inclinarse ligeramente hacia delante. Inspeccionar en busca de abultamientos o traccin de la piel. Palpacin D. Recostada sobre el dorso y con la mano derecha bajo la cabeza y una almohada o toalla debajo del hombro ipsolateral, con la mano izquierda se palpa suave e la mama derecha, haciendo crculos concntricos para abarcar toda la mama y el pezn. Se exprime ste para identificar excrecin o hemorragia. Se repite la maniobra con la otra mano para la mama izquierda.