Manejo odontolgico de Diabetes

Omar Alveal Hervin Campos Gabriela Corts Patricio Gallardo

Docentes: - Dr. Hernn Orrego D. - Dr. Francisco Cea A. Ciruga I, IV ao 2013

Introduccion
Actualmente existen numerosas enfermedades sistmicas que presentan manifestaciones orales y que pueden alterar la prctica odontolgica. Es importante conocer la fisiopatologa y la progresin de cada enfermedad para poder elegir el mejor procedimiento de acuerdo a las necesidades del paciente y del resultado que queremos lograr. La diabetes es una enfermedad sistmica crnica que se produce por una elevada concentracin de glucosa en la sangre y que altera las condiciones normales del organismo, en este informe daremos a conocer origen, desarrollo y secuela de la enfermedad y cmo debe ser reconocida por el clnico para lograr un un correcto protocolo de atencin.

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Diabetes Mellitus y alteracion del proceso inflamatorio

A modo de recordatorio, todo el control de los niveles de glucosa plasmtica se encuentra en manos de la actividad del pncreas el cual es una glndula de actividad exocrina y endocrina. El pncreas exocrino se encarga principalmente de la formacin de factores enzimticos, mientras que el endocrino, formado por los islotes de Langerhans, se encarga de la produccin y secrecin en diferentes clulas de insulina (clulas ), glucagn (clulas ) y somatostatina (clulas ) en menor grado. La glicemia corresponde a un flujo continuo de entrada y salida de glucosa desde la circulacin en dnde en condiciones normales, se reconocen dos flujos: De entrada de glcidos: alimentacin (fuente exgena), gluconeognesis y glucogenlisis (fuentes endgenas). De salida de glcidos: fosforilacin oxidativa y produccin de ATP (formando depsitos en los tejidos).

En condiciones normales al entrar un alimento al organismo se estimula la secrecin de insulina produciendo una inhibicin fisiolgica de glucagn disminuyendo as las cantidades de glucosa en la sangre, ahora bien cuando aumenta la glicemia se frena la produccin de hormonas de contrarregulacin, frenado la neoglucognesis y aumenta la captacin de glucosa a nivel del hgado. El criterio de diagnstico para esta patologa es una combinacin entre los sntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia e inexplicable prdida de peso), ms los valores de glucosa sangunea. Valor 70 mg/Dl a 110 mg/Dl 111 mg/Dl a 125 mg/Dl 126 mg/Dl Diagnstico Normal Estado de prediabetes Diabetes

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Diabetes Mellitus Se conoce como una falla metablica crnica de etiologa multifactorial causada por una falta absoluta o relativa de insulina que induce un trastorno metablico general causando una dao estructurar y funcional de rganos especficos, habiendo tambin alteraciones en la coagulacin, ceguera y prdida de la sensibilidad. Actualmente se ha clasificado en tres categoras las cuales se describirn en profundidad: Diabetes Mellitus Tipo I:

En la cual hay presencia de infiltrado linfocitario producto de una destruccin autoinmune de las clulas del pncreas lo cual conduce a una deficiencia absoluta de insulina . El proceso progresa en meses o aos y mientras no se declare una glicemia alta, el paciente no presenta sintomatologa alguna. El manejo mdico de esta patologa incluye intervencin en la dieta del paciente y una administracin de insulina exgena de por vida. Diabetes Mellitus Tipo II:

Es una enfermedad heterognea que se desarrolla luego de alteraciones en la dieta producto del sedentarismo, se expresa como resistencia a la insulina por una alteracin de los receptores insulnicos o por una falla a nivel de las clulas las cuales son incapaces de secretar insulina, esta patologa se caracteriza por una elevada produccin de glucosa. La tolerancia a la insulina es una respuesta anormal de la insulina y se afecta el metabolismo de los glcidos, lpidos, protenas y se compromete la funcin del endotelio vascular. Los pacientes que sufren diabetes tipo II pueden ser manejados inicialmente slo con modificaciones en la dieta y aumento de la actividad fsica, ahora bien, si la enfermedad progresa es necesario indicar terapias con agentes hipoglucemiantes de administracin oral (ver tabla).

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Diabetes Gestacional:

Slo es en un corto periodo de tiempo, se relaciona con el desorden hormonal fisiolgico en el embarazo durante el primer trimestre. Fisiopatologa en estados de diabetes Fisiopatolgicamente los pacientes que presentan diabetes tipo 1, siempre poseen enfermedades microvasculares y el proceso inflamatorio contribuye a las complicaciones a largo plazo de la diabetes en donde se ven aumentados los niveles de protena C reactiva en clulas marcadoras. En este tipo de pacientes la IL-1 se encuentra en concentraciones ms altas de lo normal activando a otras protenas proinflamatorias agravando problemas microvasculares a nivel cardiaco y perifrico. En pacientes con diabetes tipo 2 la relacin, en cambio, es bsicamente al sobrepeso y a la obesidad, actualmente la inflamacin crnica se relaciona con obesidad y resistencia a la insulina producto de todos los desrdenes metablicos del paciente. La resistencia a la insulina y deficiencia de la misma origina estados de hiperglicemia y esto es el factor principal para el desarrollo de las complicaciones por diabetes. En ese mbito la hiperglicemia se considera la clave de alteraciones microvasculares originando nefropatas, retinopatas y neuropatas. El cuadro muestra como la hiperglicemia reduce la actividad normal de los metabolitos reactivos a glucosa produciendo clulas de sealizacin y marcaje alteradas a nivel gentico y con ello se ve modificada su actividad proteica normal lo cual induce a un dao a nivel de los tejidos, este dao en la prctica odontolgica es de suma importancia ya que existe una alteracin de la lmina basal de los pequeos capilares a nivel gingival as como tambin del endotelio de los mismos, produciendo una mayor permeabilidad de los tejidos, dificultando tambin la actividad de trombocitos ya que el sustento epitelial no presta resistencia. En los cuadros siguientes se resume l porque se ven involucrados los procesos normales de inflamacin y cmo es que contribuyen en la progresin de la patologa, primero se muestran condiciones normales, luego en paciente con insulino resistencia.
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En normalidad la insulina acta con un receptor especfico de insulina el cual permite que la insulina desempee su tarea mediante activacin de PI3K y en menor grado la va de MAPK, fisiolgicamente el PI3K es activado en mayores cantidades que MAPK lo cual disminuye la formacin de ateromas y disminuye tambin el crecimiento celular anormal. En aquellos pacientes insulino resistentes ocurre que existe un aumento de insulina y cidos grasos libres lo cual produce un aumento de las citoquinas proinflamatorias, las cuales a su vez activan la protena quinasa C inhibiendo el PI3K, y activando la va de MAPK, ambas vas aumentan la accin proatergena. A partir de los tpicos descritos anteriormente entonces podemos dilucidar que la diabetes mellitus tambin posee manifestaciones y desarrollo en la cavidad oral: Aumenta la progresin de gingivitis y periodontitis Disfuncin a nivel de las glndulas salivales Enfermedades en la mucosa oral Afeccin por microorganismos oportunistas

Si unimos los diferentes puntos tratados anteriormente se concluye que los capilares perifricos presentan ciertas alteraciones las cuales son de suma importancia en ciruga. En la diabetes mellitus los cambios producidos en la microvasculatura se relacionan con alteraciones a nivel de la lmina basal de los capilares, aumento de las paredes de los pequeos vasos sanguneos perifricos, proliferacin y acumulacin de depsitos endoteliales y una evidente obstruccin del lumen de los vasos lo cual impide el normal paso de factores de la coagulacin. Esta alteracin a nivel de los capilares disminuye una buena cicatrizacin y control de la hemostasia en cierta zona, por tanto el manejo de una injuria en un paciente no tratado es de dudoso pronstico.

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Consideraciones de tratamiento dental en pacientes con diabetes Los pacientes que se encuentran bajo control mdico (ASA 2) son tratados como aquel paciente que no tiene la patologa. Lo primordial es siempre solicitar el examen de medicin de hemoglobina glicosilada ya que es un excelente marcador de glucosa (por al menos 12 das), en aquellas personas que poseen diabetes tratada el valor corresponder a un 7%, en comparacin con aquellas personas no diabticas en dnde el valor ser de un 4% a 6%, ahora bien, el paciente diabtico sin tratamiento arrojar un valor de 9% lo cual indica un pobre o nulo tratamiento de la diabetes. Si el paciente es diabtico tratado o no se deben seguir los siguientes puntos: Pacientes con pobre control de la glicemia deben tener visitas al odontlogo ms seguido para controlar el avance a nivel gingival. Se ha demostrado que los pacientes diabticos toleran mejor los tratamientos dentales en horas tempranas del da, y lo ideal es que los procedimientos sean de corta duracin. Actualmente hay una controversia en el uso de antibiticos post ciruga dental, tradicionalmente se realiza una profilaxis una hora antes de la atencin dental. Es importante que como los factores de defensa del organismo se encuentran alterados las infecciones oro-faciales poseen una progresin mayor en estos pacientes. Muchos frmacos como AINEs, I-MAO, antifngicos y antibacterianos pueden interactuar con frmacos hipoglucemiantes orales potenciando su actividad hipoglucemiante.

Emergencias Diabticas a) Crisis de hiperglicemia Este cuadro se produce por la deficiencia de insulina disponible en el sistema, los altos niveles de glucosa plasmtica causan una diuresis osmtica con prdida de sodio y agua desencadenando un shock de hipotensin. Este cuadro se desarrolla principalmente en pacientes jvenes que poseen diabetes tipo 1 y su desarrollo va de uno a tres das, en donde los sntomas son polidipsia, poliuria vmitos y dolor abdominal y olor cetonico. Prcticamente estos cambios se desarrollan lentamente y no se conoce su efecto en una ciruga dental.

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Lo ideal es que si se sospecha del trastorno la derivacin a la unidad de emergencia es lo ms indicado, con el fin de estabilizar al paciente con oxgeno. b) Crisis de hipoglicemia De presentarse este cuadro en la consulta, es potencialmente fatal, lo ms comn que se ha relacionado es el reemplazo del agente teraputico por uno que no cumple con los niveles de insulina disponibles requerida. La sintomatologa con la que cursa el cuadro va desde temblores fuertes, respiracin acelerada, taquicardia, movimientos violentos, prdida de conciencia y coma. El tratamiento de urgencia puede depender del nivel de conciencia del paciente en dnde por lo general en los primeros minutos el clnico puede administrar 10mg 20 mg de glucosa diluida en 200 ml de agua y el paciente retorna a estados normales en 20 minutos aproximadamente, ahora si el cuadro no progresa se debe administrar 1mg de glucagn va endovenosa o intramuscular.

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Conclusion
La diabetes es una patologa multifactorial que es capaz de modelar la fisiologa normal de un paciente, esta alteracin en el orden metablico induce descontroles a nivel sanguneo sistmico y perifrico. Las diversas alteraciones poseen potenciadores moleculares como las citoquinas proinflamatorias que exacerban los signos corporales de diabetes y contribuyen a un desorden de la hemostasia a nivel local, es lgico pensar que si un paciente posee hiperglicemia, aparte de poseer una funcin pancretica alterada, poseer tambin alteracin en la funcin de los factores de coagulacin producto de una disfuncin heptica asociada a la diabetes y por una disfuncin a nivel de los capilares perifricos, los cuales no entregan un sustento de adherencia para factores de inflamacin y coagulacin. Es importante entonces conocer la fisiopatologa de la diabetes, cuales son os rangos de corte y saber cmo actuar frente a una urgencia en la clnica dental con el fin de resguardar la salud del paciente y no incurrir en ciertas negligencias.

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Bibliografa
Diabetes mellitus en la prctica clnica. F. J. Tebar Masso, Editorial panamericana 2009. Sobotta, histologa. Urlich Welsch. Editorial panamericana. 2 Edicin 2009. Diabetes mellitus and its relevance to the practice of dentistry. Mark H. Wilson et. Al. Journal of the Irish Dental Assotiation 2010, 56 (3), Pg 128-133. The Role of Inflammatory Cytokines in Diabetes and Its Complications, George L. King. Journal periodontol, August 2008 volume 79, pages 1527-1534. Assessement of gingival microvasculature changes in young diabetic patients and its correlation with sistemyc complications, Nitin Agarwal et. Al. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology, October-December 2011;23(4):531-535.

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