6 Fisioterapia y DCA

N 6
. . CA
CUADERNOS FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
DA O CEREBRAL
FISIOTERAPIA Y DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
FEDACE
Federacin Espaola de Dao Cerebral
Av. General Pern, 32 - 8 C 28020 MADRID Tel.: 91 417 89 05 Fax: 91 417 89 06 E-mail: info@fedace.org www.fedace.org
TALLER DE FISIOTERAPEUTAS DE FEDACE
Madrid, noviembre 2.007 Edita: Federacin Espaola de Dao Cerebral FEDACE ISBN 13-978-84690-9361-0 Con la colaboracin de: Obra Social CajaMadrid Real Patronato Sobre Discapacidad
LOGOPEDIA Y DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
PRESENTACIN
Hace un ao iniciamos la experiencia formativa de los Talleres FEDACE sobre dao cerebral. El resultado fueron cuatro grupos de trabajo entre profesionales de las Asociaciones (Trabajadores Sociales, Neuropsiclogos, Terapeutas Ocupacionales, Directivos) que, adems de poner en comn los conocimientos y la prctica profesional sobre diferentes aspectos de la atencin al dao cerebral, han sentado las bases de una comunicacin y colaboracin que va ms all de los propios talleres. Los Cuadernos FEDACE sobre DCA, es la publicacin en la que se sintetiza el intercambio de experiencias. Lo que naci como una apuesta por la divulgacin del conocimiento sobre el Dao Cerebral, desde un enfoque multidisciplinar y con un sentido eminentemente prctico constituye ya un referente de inters, no slo para nuestras asociaciones, sino que tambin los solicitan muchos profesionales y entidades que, fuera del mbito del movimiento asociativo, trabajan en instituciones de carcter educativo y sociosanitario. A lo largo de este ao se han producido acontecimientos que conviene destacar. En la presentacin de los Cuadernos de 2.006 hablbamos de la labor de las 22 asociaciones y ms de 200 profesionales. Este ao son ya 25 las asociaciones territoriales federadas (ms dos que tienen solicitado el ingreso) y los profesionales contratados y voluntarios que trabajan en las asociaciones superan los 400. Otro hecho de especial relevancia en este periodo ha sido la entrada en vigor de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia. A travs de los rganos de representacin de la discapacidad el DCA ha estado y seguir estando pendiente del desarrollo reglamentario de esta ley para garantizar respuestas a las necesidades de nuestro colectivo. Tambin hemos conseguido reconocimiento expreso, mediante acuerdo de Consejo de Ministros del 24 de agosto de 2.007, de la declaracin del 26 de Octubre como Da Nacional del DCA. Esta celebracin ha contribuido a trasladar a la opinin pblica la realidad del dao cerebral y la situacin de las personas afectadas y sus familias. En este contexto se ha llevado a cabo el Taller de Fisioterapia y Dao Cerebral Adquirido. Hemos mantenido el formato bsico del ao pasado, incorporando algunas
modificaciones para facilitar el trabajo de los profesionales que han participado, que han sido: Mara Luz Fernndez Fernndez, de la Asociacin ADACCA Cdiz Ins Vergel Gonzlez, de la asociacin ADACEA Alicante Celestino Baldonado Roldn, de la Asociacin ADACEA Jan Jos Ramn Asian Arista, de la Asociacin ADACEN Navarra Gema Snchez Mrquez, de la Asociacin ADACEN Navarra Rosario Bernal Iniesta de la Asociacin AGREDACE Granada Daniel Diz Abal, de la Asociacin ALENTO Vigo Maitane Acha Argote, de la Asociacin ATECE Araba Uxune Gabicagogeascoa Ruiz-Hierro, de la Asociacin ATECE Biskaia Angel Luis Ventura Alvarez, de la Asociacin ATECEA Zaragoza Mara Jos Corcoles Esteve, de la asociacin ATENEU Castelln Ana Latorre Herranz, de la Asociacin ATENEU Castelln Mara del Carmen Verdugo Morilla, de la Asociacin DACE Sevilla Jos Prez Miralles, de la Asociacin NUEVA OPCION Valencia Marta Bonnin Matas, de la Asociacin REHACER Baleares Ha coordinado este taller Germn Daz Pieiro, fisoterapeuta de la Asociacin ADACECO de Corua. Slo nos queda agradecer la actitud y el buen trabajo de estos profesionales, que son autores del documento que estamos seguros resultar de gran inters para los lectores.
FEDACE / Madrid, noviembre de 2007
PRLOGO
Con la emocin que producen todos los proyectos nuevos, al ojear el borrador de los temas de esta publicacin y el ttulo Fisioterapia y Dao Cerebral Adquirido, me pareci sencillamente apasionante, y quiero desde estas lneas estimular no solo su continuidad para que sea prolfica en ediciones y contenidos, sino tambin a sus promotores para que continen en su empeo de sacarla a la luz con cierta regularidad. Se echaba en falta una publicacin de este tipo. Es ms, es necesaria, es la publicacin que todos los profesionales que trabajamos con pacientes que sufrieron dao cerebral adquirido, estbamos esperando. Y desde aqu mi enhorabuena para las asociaciones que componen FEDACE, no slo por promover esta publicacin, sino por la amplia e incalculable labor que llevan a cabo diariamente en tantos puntos de nuestra geografa. Hay que dar cauce, no slo a los nuevos conocimientos que surgen cada da, como resultado de los avances en las neurociencias, sino tambin profundizar en la formacin continuada de todos los profesionales. As mismo, puede ser el medio a travs del cual vean la luz artculos, trabajos y resultados de nuestro quehacer diario. Quisiera estimularos a que busquis el rigor cientfico en vuestros artculos, y si es preciso nombrar un Comit Cientfico que vele por la calidad, que garantice un buen nivel en las publicaciones y que ayude a conseguir la categora de revista cientfica. Los fisioterapeutas trabajamos buscando la solucin a los problemas de funcionalidad, de todos los que sufrieron, sufren y sufrirn dao cerebral adquirido, que de la noche a la maana se encuentran en una situacin con la que no contaban. Ayer trabajabas, andabas, hacas deporte, te divertas con tus amigos, compaeros, salas a dar una vuelta. Hoy la realidad es muy distinta, en tu camino se cruzo el destino, en forma de dao cerebral. Tu cuerpo no responde a tus deseos, no puedes moverlo a tu voluntad, hay partes que no las sientes o las percibes distintas, raras, casi como si no fueran tuyas. Te cuesta dominar tus emociones, entender lo que te pasa, asumir la realidad de la situacin. No encuentras las palabras, piensas una cosa y te sale otra, incluso algo ininteligible. La memoria?, no te acuerdas de nada, y te preguntas Qu me pas?, cuanto te cuesta acordarte de las cosas, Qu me dijiste? Tienes dificultades para comer, masticar, tragar, beber. Cada vez que intentas beber, te atragantas, toses, toses una y otra vez. Beber llega a ser un suplicio, menos mal que el 5
fisioterapeuta te aconsej que le pusieras espesante al agua y que bebieras zumos densos porque as tragaras con algo ms de facilidad para no atragantarte tanto. Te sientes, dolorido, cansado, casi agotado, no te apetece que te levanten de la cama, ni que te lleven a ningn sitio, aunque tu sabes que tienes que ir, que debes de ir. Maldita silla de ruedas, inseparable silla, como dependes de ella para poder llegar de un sitio a otro, ir al bao, a la sala de fisioterapia, a la habitacin del compaero que aun est peor que t. Cundo podrs dejar esa silla, y dar pasos por tu cuenta? Cmo echas de menos andar sobre tus piernas! Cuanta esperanza acumulada en esas sesiones de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, que te devuelvan, aunque sea poco a poco, a lo ms parecido a lo que t eras, antes de ese dao cerebral que hizo un quiebro en tu camino. Para ello es necesario mucho esfuerzo, constancia, tenacidad, perseverancia, no dar lugar al desaliento (aunque muchas veces rondar por tu cabeza), ni caer en el pesimismo derrotista, en el no puedo.Debes ilusionarte con los pequeos avances del da a da, hay que subirse al carro de voy a tratar de hacerlo, lo conseguir. Agarrarte a la esperanza real de la recuperacin. Debes confiar en esos profesionales bien formados, que cada da dan lo mejor de si mismos, conocimientos, esfuerzos, amabilidad, capacidad de ayuda, que saben lo que necesitas, lo que sientes, lo que quieres, lo que deseas, que son tus manos, tus piernas, casi tu cuerpo. Saben como moverlo, como hacer que puedas percibirlo mejor, mantenerte sentado sin que te ayuden, incluso levantarte. Qu alegra volver a estar de pie de nuevo Pronto con su ayuda dars unos pasos, increble hace unas semanas Vuelves a reconocerte, con un poco ms de esfuerzo, algo de tiempo, su inestimable y experta ayuda, podrs volver a hacerte un hueco en esa sociedad de la te has apeado una temporada. No todo va a ser un camino de rosas, ni fcil, ni rpido. Hay muchos obstculos que salvar, problemas, desalientos, incomprensiones, complicaciones, momentos en los que no se perciben los avances con claridad, agoreros que predicen que ya no vas a recuperar ms. hasta aqu llegaste y as es como vas a quedar. Revlate contra esos pronsticos, busca la ayuda necesaria en los profesionales expertos, con formacin especializada en dao cerebral y fisioterapia neurolgica, ellos te demostrarn con sus conocimientos que la plasticidad cerebral todava puede producir cambios en tu sistema nervioso central, que la adaptacin no finaliza nunca. 6
Es cierto que cuanto ms tiempo pase, las posibilidades de recuperacin disminuyen, pero siempre hay posibilidades de cambio, de mejora, aunque no sea la recuperacin completa. La recuperacin funcional del dao cerebral adquirido, es compleja. Cada lesionado es un mundo, cada uno es diferente y distinto. Aunque la lesin, la zona daada sea parecida y la extensin similar, no hay dos pacientes iguales. Por ello a cada paciente, es preciso hacerle una anamnesis, una valoracin de sus capacidades y posibilidades, y en funcin de esa valoracin establecer el tratamiento adecuado para cada caso, incluso para cada sesin. Es preciso valorar y tratar continuamente, ya que es el paciente segn su estado el que gua al fisioterapeuta experto en el tratamiento, el que le marca el camino a seguir da a da, cuando y como se debe evitar o solucionar un problema de dolor, como estimular la actividad perdida, como tratar de modular una hipertona, hacer una movilizacin especfica, sentir el apoyo del pie en el suelo o controlar una situacin de labilidad emocional. Si una vez producido el dao cerebral, se realiz un diagnstico preciso, minucioso y bien detallado, con localizacin de la zona cerebral afectada, sistemas daados e implicaciones de los mismos, el fisioterapeuta tendr en el informe neurolgico una base de datos de inestimable vala para realizar la valoracin funcional y decidir como debe iniciar o llevar a cabo el tratamiento de fisioterapia, ya que no se puede ni debe comenzar en todos de forma demasiado precoz, pues en determinados casos, un tratamiento muy intenso de inicio, puede suponer un bombardeo sensorial que empeore la situacin del paciente. A lo largo de la historia de la Fisioterapia, el tratamiento del dao cerebral adquirido, ha pasado por diversas etapas, esta es una etapa de esperanza, avalada por el conocimiento cientfico, que se ve incrementado y actualizado continuamente, lo que nos hace albergar un futuro todava ms halageo y esperanzador. Finalizo, agradeciendo esta iniciativa, a los que la hacen posible por su esfuerzo y generosidad, as como por querer compartir su sabidura con todos los dems. Mi gratitud incluye a los lectores, que tendrn que determinar si satisface sus expectativas, no slo como herramienta de consulta, sino tambin como estmulo a la investigacin. Lois Gonzlez Dopazo Profesor titular de la E.U. de Fisioterapia de Pontevedra Fisioterapeuta experto en Fisioterapia neurolgica. Terapeuta Bobath 7
INDICE
5 11 12 13 17 25 26 29 59 63 69 77 85 89 91 93 115
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INTRODUCCIN
El Dao Cerebral Adquirido (DCA) constituye una realidad sociosanitaria de magnitud creciente y gravedad extraordinaria que necesita una respuesta cada vez ms especializada. Debido a la gran complejidad de esta patologa es necesaria una intervencin intensa y exhaustiva de un completo equipo de profesionales, as como de la propia familia y de su entorno. Dentro de este equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta participa en la evaluacin, tratamiento y seguimiento de las personas afectadas de DCA, sobre todo a nivel fsico, para conseguir la mxima autonoma y funcionalidad del paciente. La figura del fisioterapeuta ha ido evolucionando a lo largo de su historia. En Espaa en 1953 se unificaron las enseanzas de enfermeras, practicantes y matronas, crendose el nuevo ttulo de ayudante tcnico sanitario (ATS). De la necesidad de las especialidades de los ATS se cre la especialidad de Fisioterapia por el Decreto del 26 de julio de 1957 con la denominacin de ayudante en Fisioterapia. Debieron pasar 24 aos para que en 1981 se integraran en la Universidad los estudios de esta especialidad a travs del Real Decreto 2965/1980 de 12 diciembre (BOE de 19 de enero de 1981). El 13 de octubre de 1995, como respuesta a las carencias en la asistencia de los afectados de DCA y sus familias, se constituy la Federacin Espaola de Dao Cerebral (FEDACE) con el objetivo de unir todos los componentes del mosaico. La intervencin sobre el DCA, como realidad sociosanitaria, precisa de la actuacin conjunta de medios sanitarios y medios sociales. Durante la fase aguda (Servicios de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos) y la fase de recuperacin activa, los servicios sanitarios estatales y privados aunan esfuerzos para tratar de recuperar y compensar las funciones afectadas por el DCA. Una vez terminado este proceso y tramitada el alta hospitalaria, el afectado se enfrenta a una realidad muy distinta a la anterior a la de su lesin. En muchas ocasiones, los roles que desempeaban en la comunidad cambian, se pierde su crculo de amistades, el trabajo, etc. Esta realidad social slo es atendida desde los servicios que las Asociaciones afines a FEDACE prestan a todos sus afectados, dirigiendo sus objetivos hacia conseguir una mayor intregracin en la comunidad, mayor participacin en actividades grupales de ocio y tiempo libre, mayor independencia familiar, adaptacin curricular, adems de una reinsercin laboral en los casos que sean susceptibles de ello. Y nada de esto sera posible si la energa y los conocimientos de todos los profesionales no estuviesen motivados por el bienestar del afectado y su entorno. En concreto, la labor del fisioterapeuta en este mbito de accin, est dirigido hacia la recuperacin de la funcionalidad motora del afectado, mantenimiento de los logros obtenidos,as como favoreciendo un mayor autofeedback y confianza sobre su propia autonoma motriz, dotndole con ello de mejores perspectivas personales y sociales. 11
QU ES EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO?

Se entiende como Dao Cerebral Adquirido (DCA) el conjunto de lesiones cerebrales, no existentes con anterioridad en las personas afectadas, que aparecen como consecuencia de una serie de causas, entre las que destacan principalmente los traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentes cerebrovasculares (ACV) -trombosis, embolias, hemorragias, aneurismas cerebrales-, tumores cerebrales y en menor medida anoxias, enfermedades infecciosas, enfermedades metablicas, intervenciones quirrgicas sobre el cerebro. Las principales secuelas asociadas al DCA no slo son de tipo fsico, sino tambin cognitivas, emocionales, comportamentales, comunicativas y funcionales. Para dar cobertura a todas estas alteraciones sobrevenidas, es ineludible la cooperacin de un equipo interdisciplinar formado por: mdico rehabilitador, fisioterapeuta (cuyos objetivos son la rehabilitacin del afectado en su vertiente motora y sensitiva), logopeda (rehabilitacin de las alteraciones del lenguaje, tanto en la expresin del habla como en la comprensin), terapeuta ocupacional (entrenamiento de la planificacin autnoma de actividades tales como vestirse, asearse, etc.), neuropsiclogo (estimulacin o rehabilitacin de problemas de atencin, memoria, razonamiento, etc. as como los problemas emocionales y conductuales), el psiclogo de familia (atencin y orientacin), el trabajador social (facilitacin y potenciacin de los recursos de apoyo al afectado y familia), el cuidador (asistencia en las actividades de la vida diaria) y el educador (supervisin del proceso de adquisicin de una vida autnoma). La gravedad de las secuelas puede ir d e s d e p ro b l e m a s l eve s ap e n a s perceptibles, hasta situaciones de severa discapacidad y dependencia. Es en estas ltimas situaciones donde las familias cobran un papel esencial en el cuidado del afectado, y son de hecho los principales co-terapeutas en el proceso rehabilitador, as como los principales receptores de los cambios producidos en el afectado tras el DCA. Es por ello, que junto al afectado, la familia es un espacio primordial en la necesidad de recibir tanto informacin como apoyo cualificado en el camino hacia la normalizacin y calidad de vida en este primer entorno de integracin.
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JUSTIFICACIN DE LA FISIOTERAPIA EN DCA

Cuando, sea cual sea la causa, una persona sufre DCA, se produce una muerte neuronal que puede ser de mayor o menor gravedad dependiendo de la lesin y sus secuelas. En nuestro SNC existe un determinado nmero de neuronas que permanecen en estado de latencia cuando las que les rodean permanecen activas, pero cuando ocurre una lesin, sta supone un impulso activador de las neuronas latentes de nuestro cerebro, lo que las induce a activarse y adquirir funciones que retoman de las destruidas. Esto, en pocas palabras, es en lo que consiste lo que conocemos como plasticidad neural. Este proceso permite, a travs del aprendizaje, la recuperacin de funciones que el paciente pierde tras la lesin cerebral. Teniendo en cuenta el significado de fisioterapia, considerando su actuacin sobre las alteraciones motoras y sensitivas, y que stas se producen en el DCA, debemos tomar nuestro trabajo con un papel colaborador en el aprendizaje que el afectado tiene que retomar. Sabemos que en el afectado por DCA se producen una serie de secuelas que abarcan aspectos fsicos, mentales, conductuales..., que terminan recayendo sobre todo en su entorno. Es por eso que debemos trabajar con un equipo que abarque todas las facetas afectadas en el paciente.
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Para que el aprendizaje se lleve a cabo, debemos proporcionar estmulos. De ellos nos encargamos todos los profesionales que nos implicamos en el tratamiento de estas personas. Cada uno de nosotros juega un papel de vital i m p o r t a n c i a e n e l p ro c e s o d e reaprendizaje del enfermo neurolgico, proporcionando los estmulos necesarios para que esto se produzca; y en cada caso se produce una repercusin indirecta en otros aspectos distintos al que directamente tratamos. En el caso de la fisioterapia, nos encargamos primordialmente del aspecto sensoriomotor. Al proporcionar nuestro estmulo, mediante el movimiento, mediante el contacto y mediante nuestra comunicacin, incidimos sobre las secuelas fsicas, lo que, al experimentar una mejora, repercute sobre las alteraciones mentales y stas sobre las conductuales, mejorando as la comunicacin y las relaciones con el entorno. Nuestro principal agente educador es el movimiento. El movimiento se aprende con la experiencia y al mismo tiempo es un vehculo para adquirirla. El movimiento va dejando su impronta en nuestro SNC por medio de la repeticin. Y nuestro recurso ms importante somos nosotros mismos, nuestras manos, receptoras, transmisoras, y generadoras de experiencia.
LA FISIOTERAPIA HOY EN DA
La Asociacin Espaola de Fisioterapeutas (A.E.F) entiende por fisioterapia al conjunto de mtodos, actuaciones y tcnicas, que mediante la aplicacin de medios fsicos, curan, previenen y adaptan a personas discapacitadas o afectadas de disfunciones psicosomticas, somticas y orgnicas o a las que desean mantener un nivel adecuado de salud." La OMS (1968) la describe como el arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio teraputico, calor, fro, luz, agua, masaje y electricidad.Adems, la Fisioterapia incluye la ejecucin de pruebas elctricas y manuales para determinar el grado de afectacin de la inervacin y la fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales o la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, as como ayudas diagnsticas para el control de la evolucin. Se citan estas definiciones por la importancia de las organizaciones de las que dimanan. Son muy genricas y vlidas a efectos didcticos pero requieren una profundizacin para asegurarse del valor del concepto de la palabra fisioterapia. Se parte del convencimiento de que las nociones de fisioterapia no son unvocas y de que, adems, es preciso explicitar nuevas concepciones. La realidad de la profesin de Fisioterapia es radicalmente distinta de la de hace medio siglo. Se ha producido un avance enorme en lo concerniente a las tcnicas as como a los campos de aplicacin. Se ha desarrollado la formacin continuada demandada como una necesidad por el propio colectivo, la atencin primaria 14
supone un grado mayor de autonoma pero tambin de responsabilidad. Adems, es un hecho que en Espaa no existe legislacin especfica en este mbito y sera conveniente profundizar en campos y tcnicas que vienen siendo abarcados por muchos fisioterapeutas como parte de su trabajo an sin soporte normativo. El ncleo de toda nuestra argumentacin se halla en la propia palabra fisioterapia. De ah todo lo antedicho. Si se examina la etimologa y se aade una visin amplia, sin restricciones apriorsticas, no es difcil seguir el hilo del razonamiento. Efectivamente, hay que prescindir de visiones limitadoras ya en el nombre, como en la Kinesiterapia, definida como el sanar por el movimiento. Vaillant y colaboradores hablan de los fisioterapeutas, desde un enfoque que podra cuestionarse, como especialistas en el movimiento perturbado. Pero tambin aclara que ese movimiento sobrepasa ampliamente al de las estructuras musculoesquelticas y abarca tambin el flujo gaseoso respiratorio, la circulacin arterial, venosa y linftica, la movilidad de las vsceras y, por qu no, los flujos energticos. Decamos, pues, que el nombre de la profesin es propicio a la expansin. Lo que hacemos es tratar por medios naturales. Tratamos las consecuencias de la patologa pero tambin tratamos personas. Tratar es manejar, gestionar, pero es tambin asistir a una persona. El acto teraputico trasciende a la mera ejecucin limitada en tiempo y espacio. En su esfera entra la consideracin de aspectos sociales, econmicos, familiares, profesionales, psicolgicos, educativos, etc. Nos enfrentamos a una visin totalizadora
del paciente y esto acarrea nuevas exigencias y compromisos. En este sentido nos incorporamos a una corriente que se extiende por las otras profesiones sanitarias. Lo que nos caracteriza es el conjunto de medios que usamos como fisioterapeutas. Lo fsico en este caso se refiere a los agentes naturales, es decir, que se hallan presentes en la naturaleza. Este es un concepto muy vago en cuanto que amplio. La naturaleza es el conjunto y disposicin de las cosas existentes, todo lo que no ha sido preparado artificialmente. El movimiento o su ausencia, el calor o la electricidad existen aunque nosotros seamos los que los generemos y dosifiquemos. En base a esto realizamos prcticas convencionales en el sentido de que responden a precedentes o a la costumbre. Constituyen las prcticas ms antiguas y por ello las ms conocidas y difundidas. En este plano estn la cinesiterapia clsica (incluyendo tambin el masaje-con sus variantes- o mtodos como Kabat o Bobath) o la electroterapia. Pero debemos ensanchar nuestra visin de la Fisioterapia, verla desde una perspectiva macroscpica. Esto significa verla en su actualidad y desde sus orgenes, al tiempo que con un enfoque prospectivo. Se trata de una ciencia dinmica que precisa de un enriquecimiento constante en consonancia con el contexto en el que est inmersa. As, hemos ido adicionando tcnicas y campos de intervencin como el drenaje linftico, la fisioterapia uroginecolgica, coloproctolgica o crneo-mandibular. Nadie duda de que son tcnicas genuinamente fisioterpicas. En la misma lnea se debe y se estn asumiendo otras
modalidades que se apoyan en mtodos enteramente fsicos y que incluso son variantes de la Fisioterapia convencional. Nos referimos, entre otras, a las llamadas terapias manuales (incluyendo Osteopata, Quiropraxia, etc.), la digitopresin o la reflexoterapia podal. Creemos que es legtimo reclamar todas ellas como propias de la Fisioterapia. Junto a stas se originan fruto del esfuerzo y la experiencia de muchos/as colegas nuevos abordajes teraputicos como la tcnica de Sohier, la tcnica de Maitland, la tcnica de Mezires (y sus derivacionesSouchard, Bousquet-), etc. que han de ser integradas con una formacin especfica. Hay otras tcnicas no fsicas que se utilizan en Fisioterapia. Tradicionalmente se ha recurrido a tcnicas de relajacin como Shultz, Jacobson o la Sofrologa. Incluso la hipnosis ha sido propuesta como una ayuda para los fisioterapeutas. Tal vez lo novedoso de nuestra visin es entender que podemos asumir mtodos no habitualmente fisioterpicos, como la acupuntura en sus diferentes modalidades. Esta nocin expansiva de la Fisioterapia encuentra ahora mayores posibilidades de verse desarrollada. Pero, adems, consideramos que esa evolucin es necesaria y concordante con el proceso que se extiende a otros pases de nuestro entorno, respecto a los cuales sufrimos en muchos casos un considerable retraso. Requiere un esfuerzo formativo y, tal vez, un cambio de mentalidad. Herclito dijo que nada permanece sino el cambio y la Fisioterapia es un ejemplo de este sabio axioma.
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LA REALIDAD ACTUAL DEL DCA EN ASOCIACIONES QUE COMPONEN FEDACE

Sin encontrar datos estadsticos precisos sobre el nmero de personas afectadas por DCA, la doctrina cientfica sostiene que la incidencia de los TCE en Espaa es similar a la de los pases de nuestro entorno socio-cultural, siendo la mayora consecuencia de accidentes de trfico sufridos por jvenes, con su consecuente discapacidad funcional y cognitiva. La otra gran patologa de DCA es la de los ACV. Primera causa de invalidez en adultos segn la OMS. Siendo en Espaa la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en hombres. El DCA constituye as una discapacidad en ascenso en nuestra sociedad por muy distintas causas y puede alcanzar a todos los grupos de edad, pero con mayor incidencia entre los varones en la juventud y en edades intermedias. El sistema sanitario logra altas tasas de supervivencia salvando vidas en su aspecto biofsico, sin que los poderes pblicos hayan dispuesto coherentemente ser vicios de rehabilitacin y sobre todo integracin social, incluyendo a las familias. Esta paradoja se concreta en la expresin familiar, se salva la vida, y ahora?. El abordaje integral del DCA es an una asignatura pendiente en Espaa, as como la necesidad de que los pacientes sean sometidos a un intenso y exhaustivo proceso de rehabilitacin, para la recuperacin de sus capacidades, siendo fundamental para ello tanto el inicio temprano de sta, como el disponer de unidades especficas para abordar el DCA de una forma integral y por equipos multidisciplinares. En el siguiente estudio se refleja la realidad actual con la que conviven las asociaciones que trabajan con DCA en Espaa y puede ser virnos como aproximacin epidemiolgica. En l se refleja el perfil del afectado de DCA con el que trabajamos ms frecuentemente, mostrando el sexo y la edad de los pacientes, el tiempo de evolucin de su enfermedad desde su inicio, las distintas etiologas que han dado lugar a este dao y tambin hemos querido informar sobre la situacin laboral de los fisioterapeutas en las distintas asociaciones que componen FEDACE.
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DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN POR EDADES
ATECE-lava (%)
10 5 5 15 0-18 18 -30 30 -40 40 -50 30 15 50 -60 60 -65 20 >65
ADACEA-Alicante (%)
0 8 0 31
38
15 8
ATECEA-Zaragoza (%)
8 30 13
ADACCA
20 0
-C d iz (%)
20
16 29 10 10
31
20
20
ATECE-Bizkaia (%)
04 12 ,5
ADACECO-A Corua (%)

04 9
38 50 21
16
12 ,5
13
20
19
NUEVA OPCIN-Valencia (%)

16 0 5 5
ATENEO-Castelln (%)
10 0 5 22,5
32
35 10
42 17,5
ALENTO-Vigo (%)
05 0 20 15
AGREDACE-Granada (%)
13 7 0 27
25
35
53
ADACEN-Navarra (%)
0 6 29 17
DACE-Sevilla (%)
13,5 0 13,5
18 32 8 20 20 23
ADACEA-Ja n (%)
18% 0% 7% 0% 12% 12%
51%
20
Distribu c in e d a d e s F E DACE
16% 6% 5% 0-18 15% 30-40 17% 20% 50-60 >65 40-50 60-65 18-30
21%
TIEMPO DE EVOLUCIN DE PACIENTES TRATADOS HASTA SEPTIEMBRE DE 2007
n (%) n A Corua lava Alicante Baleares Bizkaia Cdiz Castelln Granada Jan Navarra Sevilla Valencia Vigo Zaragoza Total 45 20 13 13 24 10 40 15 16 76 22 19 20 38 371 0-1 ao 7 (16) 1 (5) 1 (8) 0 3 (13) 1 (10) 0 0 4 (25) 0 0 0 0 5 (13) 22 (6) 1-2 aos 9 (20) 6 (30) 1 (8) 3 (23) 2 (9) 6 (60) 5 (12.5) 3 (20) 4 (25) 12 (16) 3 (14) 3 (16) 6 (30) 5 (13) 68 (18)
6% 2 1% 0-1 27% 32% 2-5 >10 1-2 5-10
2-5 aos 15 (33) 3 (15) 6 (46) 6 (46) 8 (33) 1 (10) 17 (42.5) 5 (33) 7 (44) 21 (28) 7 (32) 3 (16) 8 (40) 15 (39) 122 (33)
5-10 aos 13 (29) 6 (30) 5 (38) 1 (8) 8 (33) 1 (10) 11 (27.5) 6 (40) 1 (6) 23 (30) 9 (40) 7 (37) 4 (20) 9 (24) 104 (28)
>10 aos 1 (2) 4 (20) 0 3 (23) 3 (12) 1 (10) 7 (17.5) 1 (7) 0 20 (26) 3 (14) 6 (31) 2 (10) 4 (11) 55 (15)
Distribu c in e v olu c in F E DACE

14%
21
ATECE-lava (n=20)
1 1 2
ACV Hemorrg ic o ACV Is qu mic o
7 9
TCE Tumor Otros
ADACEA-Alicante (n=13)
0 3 4
ADACECO-A Corua (n=45)

1 6 4 14
19
REHACER-Balea res (n=13)

2 3
ATECE-Bizkaia (n=24)
1 2 0 5
3 3 16
ADACCA-Cdiz (n=10)
0 3 2
ATENEO-Castelln (n=40)
5 2 8
10 15 5
22
AGREDACE-Granada (n=15)
1 0 1 2
ADACEA-Ja n (n=16)
3 3
1 1
11
ADACEN-Navarra (n=76)
11 22 5
NUEVA OPCIN-Valencia (n=19)

3 0 6
19 8 22 2
ALENTO-Vigo (n=20)
2 1 9 6
ATECEA-Zaragoza (n=38)
5 2 18
12 2 1
DACE-Sevilla (n=22)
0 6 8
0 8
23
Distribucin etiologa FEDACE

15% 6% 18%
ACV He m orr g ic o ACV Is qu m ic o TCE
28% 33%
Tu m or Otros
CONDICIONES LABORALES de los fisioterapeutas hasta septiembre 2007
A Corua (2) lava (1) Alicante (2) Baleares (1) Bizkaia (1) Cdiz (1) Castelln (2) Granada (1) Jan (1) Navarra (2) Sevilla (3) Valencia (1) Vigo (1) Zaragoza (2) Total
Media jornada 2 1 2 1 0 1 0 1 1 0 3 0 0 1 13
Jornada Completa 0 0 0 0 1 0 2 0 0 2 0 1 1 1 8
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FISIOTERAPIA Y FAMILIA
Se debe partir de la base de la existencia de familias afectadas por dao cerebral. Las importantes secuelas fsicas, psquicas y/o comportamentales que se producen, hacen que adems de la persona afectada, se pueda hablar de familias afectadas por DCA. Los fisioterapeutas deben tener en cuenta cualesquiera de estas secuelas, aunque el tratamiento vaya dirigido a las fsicas, que son diversas, en funcin del tipo de lesin y extensin y localizacin de la zona lesin. En los ACV existe una fase temprana de recuperacin en la que los logros alcanzados son importantes, debido a la plasticidad inicial del sistema nervioso central (SNC). Posteriormente, se pasa a una fase de estabilizacin donde esos logros son escasos o inexistentes cobrando prioridad el mantenimiento de lo ya conseguido y de las capacidades preservadas. La existencia de estas fases, viendo una recuperacin espectacular al principio, hace que, en ocasiones, las expectativas de la familia o del propio afectado sean irreales. Pueden pensar que siempre se va a seguir con el mismo ritmo rehabilitador, llegando incluso a conseguir el estado fsico anterior a la lesin. Es trabajo tanto de mdicos como de fisioterapeutas ajustar esas expectativas de rehabilitacin, anticipando la normal existencia de estas fases y dando la importancia requerida al mantenimiento de las capacidades fsicas adquiridas.
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Muchas veces el estado emocional de las familias dificulta ese ajuste, y la desesperanza puede llevarles a buscar alternativas demasiado costosas para los resultados que ofrecen , por lo que es conveniente aportarles un punto de vista profesional y cientfico. Una vez superada la fase aguda, estabilizado ya el afectado, es de vital importancia el papel a desempear por la familia. Uno de los problemas existentes es la sobreproteccin. Muchas familias creen que la persona ha quedado intil y no le dan la oportunidad de desarrollar sus capacidades. Las causas fundamentales de esta actitud son el miedo a posibles i n c i d e n t e s ( c a d a s , p rd i d a s a l desorientarse, accidentes domsticos) o el convencimiento de que ya que le ha pasado esto, hagmosle la vida ms fcil. Esto se ve agravado por el papel de victima de muchos afectados, que adoptan un rol pasivo sin tratar de hacer las cosas ellos mismos o incluso exigiendolo. Hay que transmitir a este tipo de familias la importancia de fomentar las capacidades del usuario, que facilitan su rehabilitacin y le implican en su tratamiento, evitando la involucin fsica y la apata. Del mismo modo explicarles la importancia de su actitud y colaboracin en la rehabilitacin. De nada sirve, por ejemplo, que el fisioterapeuta trabaje la marcha, si el paciente est en casa siempre tumbado
en la cama o sentado en un sof. Este ejemplo es extensivo a muchsimos aspectos rehabilitadores. Los fisioterapeutas son quienes deben guiar a las familias, y stas a su vez al paciente en su vida diaria en cuanto a los hbitos saludables para su nueva situacin. Todo lo anteriormente expuesto necesita unos canales de comunicacin ptimos
para poder desarrollarse. Es primordial abrir esos canales manteniendo un contacto fluido con las familias, a travs del telfono, agendas o incluso invitndole a alguna sesin. Se consigue as un doble objetivo: por un lado asesoramiento acerca d e l a s p a u t a s ( t r a n s f e re n c i a s , m o v i l i z a c i o n e s ) y p o r o t ro reconocimiento de las capacidades reales de su familiar.
REHABILITACIN FUNCIONAL
La rehabilitacin funcional busca minimizar los dficit o discapacidades experimentadas por el paciente que sufre DCA, as como facilitar su reintegracin socio-laboral. Es un proceso activo que requiere la colaboracin del paciente y de su familia. Es necesario hacer comprender que no vamos a conseguir una recuperacin ad integrum. El objetivo fundamental es conseguir que el paciente supere y/o se adapte a sus dficit, adems de intervenir en su entorno inmediato y en consecuencia en la sociedad para facilitar su integracin. La rehabilitacin funcional desarrolla un conjunto de tcnicas de fisioterapia individualizadas y adaptadas a las caractersticas y circunstancias especiales de cada persona. Incluye todo un abanico de actividades teraputicas dirigidas a potenciar la autonoma funcional de los pacientes con DCA y a mejorar su condicin fsica, al mismo tiempo que los inician en actividades que, posteriormente, les ayudarn en su vida diaria. Esta actuacin implica la realizacin de una evaluacin que determine un diagnstico fisioterpico o estado actual, y un pronstico o estado deseado, para el establecimiento de una intervencin oportuna y eficiente. Uno de los mayores retos del tratamiento fisioterpico es conseguir el mximo posible de independencia funcional. En algunos casos no es posible lograrla sin ningn tipo de ayuda, tales como rtesis, bastones, andadores o silla de ruedas. Es necesario, por tanto, instruir al paciente en el manejo y adaptacin a tales dispositivos, de forma que consiga el mayor rendimiento posible de ellos y puedan evitarse lesiones por su uso indebido. La rehabilitacin funcional es mayor en los tres primeros meses, menor entre el tercer y el sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores a partir del sexto mes. Los objetivos iniciales se centran en actividades bsicas de la vida diaria (AVD)
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del tipo levantarse, acostarse, volteos en la cama, transferencias (cama-silla, silla de ruedas-inodoro, etc) as como actividades de aseo personal y vestido. A medida que el paciente va ganando independencia, se va planteando la necesidad de encaminar el tratamiento a desarrollar nuevas habilidades adaptativas a las demandas que surgen del paciente y el medio en que se mueve. Es por ello que hay que enfocar las tcnicas de tratamiento a su vida real.
paso vital para poder recuperar su forma de vida. Esta autonoma permite elegir dnde, cundo y con quin desea estar en cualquier momento e incluso decidir sobre s mismo. Consideraciones teraputicas: Cmo realice el paciente las AVD no solo afectar a la totalidad del movimiento sino tambin al hecho de poder conservar el ltimo estndar alcanzado. No resultara productivo por ejemplo, que tras un tratamiento intenso con total inhibicin de la espasticidad, el paciente se esforzase en exceso y de manera incorrecta para vestirse y, en consecuencia, se desencadenaran las reacciones asociadas. Todas las AVD debern realizarse de forma que las reacciones asociadas no se manifiesten. Los movimientos debern ser tan econmicos y normales como sea posible e inducirse las posturas adecuadas. Con frecuencia, ser necesario un entrenamiento cuidadoso e insistente, con la orientacin teraputica necesaria, antes de que puedan realizarse las secuencias automticas adecuadas. Deben formar parte del repertorio del paciente a travs de la experiencia reiterada, de manera que pueda reproducirlas en cualquier situacin cuando sea necesario, y no solo en presencia del fisioterapeuta. Puesto que las actividades acontecen regularmente, pueden ser un recurso muy valioso al que la terapia podr recurrir y, ms tarde, formar parte
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PROGRAMA DE REHABILITACIN FUNCIONAL:

Fase aguda: -Cuidados posturales. -Movilizaciones pasivas de los miembros afectos e instruccin de la movilizacin autopasiva. -Fisioterapia respiratoria. -Estimulacin propioceptiva y sensorial del hemicuerpo afecto. -Inicio de la sedestacin. Fase subaguda y crnica: -Equilibrio en sedestacin. -Adaptacin progresiva a la verticalidad. -Ejercicios activos de aquellos grupos musculares con movimiento voluntario. -Empleo de tcnicas de estimulacin meuromuscular propioceptiva. -Inhibicin de la espasticidad. -Reeducacin de la marcha. -Tratamiento de las complicaciones si aparecen. La reeducacin persigue que el paciente con DCA alcance el mximo nivel de independencia posible en la vida diaria, lo que representa para la persona el primer
integrante de cualquier programa que el paciente realice en casa. Por el mismo motivo, si no se llevasen a cabo correctamente, los efectos nocivos seran notables. El paciente aprender con ms rapidez en situaciones familiares del da a da, y la restauracin de las funciones previamente almacenadas se ver facilitada durante las actividades . En las AVD, el paciente podr aprender a planificar, mover y percibir. Actividades como lavarse y vestirse ayudan a afrontar la negligencia del lado pljico. Las reacciones de equilibrio mejoran considerablemente con la bipedestacin y marcha, durante todas aquellas actividades que normalmente se realizan en posiciones erguidas. Naturalmente, la habilidad del paciente para ponerse de pie, caminar y sortear escaleras con libertad y facilidad supondr una notable autonoma personal. Tener un buen equilibrio es primordial para llevar a cabo todas las AVD con facilidad y seguridad. Aunque ayudar al paciente a ser independiente es uno de los principales objetivos de la reeducacin, la citada autonoma deber ser siempre teraputica, de modo que pueda continuar progresando ms adelante, incluso tras el alta en el tratamiento. Por consiguiente, la cuestin a tomar en consideracin no ser solo, por ejemplo, si puede vestirse solo, sino tambin como lo hace. El empleo reiterativo de movimientos anormales y con excesivo esfuerzo durante las tareas de la vida diaria incrementar el hipertono y, una vez se conviertan en hbito, ser muy difcil de cambiar . Es necesario prestar
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mucha atencin al hecho de que la repeticin de determinadas posturas no deriven en una mayor prdida de simetra. Por ejemplo, muchos pacientes llevan un bolso colgando para poder manejar as con ms facilidad una sola mano en funcionamiento. Si el bolso se llevase en el hombro sano, el paciente mantendra el hombro en elevacin constante para evitar el deslizamiento de la cincha del bolso. La elevacin del hombro no afecto acrecenter el acortamiento del lado afecto. Si llevase el hombro de forma distinta, la postura mejorara de inmediato. Tales observaciones, y el hecho de plantear soluciones alternativas, jugarn un papel importante en la conservacin del nivel alcanzado por el paciente, tanto esttico como funcional. Por consiguiente, el equipo multidisciplinar ser de vital importancia en todas las etapas de la reeducacin. En la fase en la que el paciente est aprendiendo cmo realizar las tareas de la vida diaria de manera teraputica, todos los que le asistan debern seguir los mismos procedimientos y principios de tratamiento. Si distintos miembros del equipo dan consejos o asistencia contradictoria slo contribuirn a la confusin. Por ejemplo, incluso si se est ayudando a un paciente a vestirse de forma rpida porque llega tarde a una cita, la persona que le est ayudando deber emplear la misma secuencia que ste haya aprendido para vestirse solo. Los familiares del paciente sern miembros valiosos del equipo que, instruidos cuidadosamente, tambin podrn ayudar con toda correccin al paciente, permitindole as que alcance mayores progresos.
MANEJO EN LAS ALTERACIONES DEL TONO, LA POSTURA Y LA MARCHA

En el aspecto motor, el tono muscular, la postura y la marcha, elementos que se ven alterados en la mayora de afectados por DCA, conforman el mayor bloque de actuacin fisioteraputica. El abordaje de estos aspectos debe hacerse de forma conjunta, por la gran relacin existente entre ellos. Las alteraciones del tono afectan a la postura y al movimiento voluntario, y por tanto a la marcha, movimiento complejo necesario para la interrelacin humana. Es fundamental localizar los segmentos corporales con alteracin del tono, valorarlo de la forma ms objetiva, as como su implicacin en la funcionalidad del paciente. Igualmente es de gran inters el conocer aquellos factores que contribuyen a la modificacin, as como sentir sus variaciones. Teniendo en cuenta todo lo comentado anteriormente es imprescindible saber diferenciar los siguientes conceptos:
q Tono postural normal
I. ALTERACIONES DEL TONO

Dentro de los signos y sntomas neurolgicos, la alteracin del tono muscular es causa de discapacidad para las AVDs.
Segn Bobath, el tono postural normal es aquel que es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente bajo para permitir un movimiento (Esquema 1):
AMPLITUD DEL TONO POSTURAL NORMAL
TONO BAJO Realizacin de movimientos selectivos INHIBICIN / EXCITACIN TONO DEMASIADO BAJO II Hipotona Paresia Plegia
TONO DEMASIADO ALTO II Hipertona Espasticidad Rigidez
TONO ALTO Para la estabilidad=suma de muchos movimientos selectivos INHIBICIN / EXCITACIN
Esquema 1: Tono postural normal

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que no es extrao hablar de sndrome espstico para referirnos a todas aquellas alteraciones que acompaan al aumento excesivo del tono y que se traducen no solo en un dficit de movimiento sino en problemas de deglucin, grandes problemas articulares por la excesiva fijacin, patrones globales de movimiento cuando estos se pueden producir. La espasticidad es consecuencia de la actividad anormal de las vas implicadas en el control motor, as como de las que envan la informacin sensitiva. La espasticidad es una forma de hipertona, un aumento de tono muscular, que fue definida por Lance (1980) como un trastorno motor velocidaddependiente, caracterizado por un aumento del reflejo tnico de estiramiento (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados debido a una hiperexcitabilidad del reflejo miottico. Esta es una de las manifestaciones ms habituales del sndrome piramidal o de la motoneurona superior. Aparece en muchas circunstancias, como consecuencia de una agresin sobre algn punto del SNC (cortex cerebral, capsula interna, ganglios basales, tronco cerebral y medula espinal). Se manifiesta clnicamente como una sensacin de resistencia aumentada al estiramiento. Esta resistencia puede aumentar y alcanzar un mximo en un
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determinado punto del movimiento, para ceder sbitamente si continuamos el estiramiento; a este fenmeno se le denomina hipertona en navaja. La espasticidad se diferencia de la rigidez extrapiramidal en que tiene un carcter ms elstico, mientras la rigidez es plstica y de resistencia uniforme. Es necesario distinguirla de la simple oposicin, voluntaria o involuntaria, de la distona por contraccin simultanea de msculos agonistas y antagonistas, o bien de otras diferentes formas de hipertona o causas que provoquen aumentos en la resistencia a la movilizacin de una determinada extremidad. La espasticidad es origen de discapacidad que es necesaria corregir. La espasticidad en la mayora de los casos complica e interfiere en la autonoma del individuo as como en el proceso rehabilitador. La espasticidad contribuye al desarrollo de contracturas, enmascara los movimientos voluntarios, provoca molestias o dolor durante el desarrollo de los estiramientos, la cinesiterapia y/o los cuidados articulares. Los espasmos relacionados con la espasticidad son uno de los factores que contribuye a que la persona afectada no disfrute de un sueo reparador. La espasticidad de miembro superior puede acompaarse de dolor en el hombro, y contribuye a dificultar todas
aquellas actividades que demandan su elevacin, ya sea de forma activa o bien pasiva (ejemplos: higiene o vestirse). Puede limitar labores tan simples y esenciales para la higiene corporal como son la limpieza de la axila, perine o la mano. La extensin activa de los dedos y la mueca, impiden la liberacin voluntaria de la prensin y la posicin funcional de la mueca necesaria para la misma. La espasticidad en la extremidad inferior, de los msculos flexores del pie y los inversores dificultan el apoyo plantar, entorpecen la bipedestacin y la transferencia de peso, impidiendo o retrasando la marcha. Tambin complica la adaptacin de una ortesis utilizada para la mejora de la marcha y favorece la aparicin de problemas trficos, que pueden ser muy molestos e incapacitantes. Rigidez: El sistema neuro-msculo-esqueltico est excesivamente activo, por lo tanto se ve muy incrementada la sensibilidad de los receptores de estiramiento. En la rigidez los msculos responden al estiramiento lento con resistencia constante, sin tensin o relajacin particular. Esto se traduce en el efecto conocido como rueda dentada (la rigidez se va venciendo a saltos) y rigidez en tubo de plomo(es constante en todo el rango de movimiento).
El paciente con rigidez tiene tendencia a la flexin. No tienen rotacin axial y esto interfiere seriamente en las reacciones de equilibrio. Se produce un movimiento lento y con resistencia constante frente al estiramiento. Las mltiples opciones en la Neurorrehabilitacin tienen como objeto comn, la inclusin del paciente en las actividades que fomenten su mxima independencia y funcionalidad, tanto en su autocuidado como en su crculo social y afectivo. La fisioterapia utiliza una serie de tcnicas, mtodos, conceptos dirigidos a lograr, cada una de ellas, unos beneficios transitorios y cortos. Estos tratamientos sirven para preparar, mejorar y favorecer el confort de la persona en su totalidad. La respuesta a la fisioterapia es variable para cada persona, es difcil de predecir. Si el tratamiento est bien aplicado no suelen aparecer complicaciones.
I.1- LA VALORACIN DE LA ALTERACIN DEL TONO

A pesar de que este cuadro se reconoce clnicamente, existen en la prctica mtodos para su evaluacin, especialmente para evaluar la eficacia del tratamiento. A la hora de evaluar la alteracin del tono, se encuentra la dificultad en
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cuantificar objetivamente, ya que cada fisioterapeuta puede tener distintas consideraciones de una misma reaccin al estiramiento o a la percusin. Respecto al tono muscular es importante recoger datos sobre: Tono predominante. Distribucin en las distintas regiones corporales. Factores con los que vara.
Aspectos a tener en cuenta: Velocidad. ngulos. Resistencia. Duracin Variaciones
Formas de valorar la espasticidad: (Anexo 1) Tal y como propone K. Bobath, consiste en movilizar pasivamente los diferentes segmentos de la extremidad y comprobar la resistencia de cada musculo a la elongacin pasiva. Mediante la percusin en el tendn del msculo, excitndose as de forma selectiva los husos neuromusculares sensibles al estiramiento dinmico; cuando la respuesta no es normal se aprecia clonus. La goniometra tras el estiramiento relativamente rpido del msculo espstico, medida en el
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momento en el que hipertono nos frena el movimiento. videogrficos. Escala de Penn para evaluar la frecuencia de los espasmos. Dinammetros para cuantificar la espasticidad. Existe una forma experimental de valorar la espasticidad que es muy fiable pero que no es prctica para realizarla en una clnica. El dinammetro Biodex mueve la extremidad pasivamente en todo su rango de movimiento. Se fija la velocidad a la que se mueve la extremidad, se puede mover muy despacio. Mientras mueve la extremidad tambin calcula el ngulo y la cantidad de resistencia que ofrece la extremidad al movimiento y todos los datos se proyectan en un ordenador. Este mtodo por su nivel de complejidad y la imposibilidad de realizarlo a la cabecera del enfermo desestiman su uso. La escala de Ashworth Modificada, Bohannon& Smith, 1987, que evala fundamentalmente el tono muscular. Mide la resistencia muscular a la movilizacin pasiva de los mismos. La diferencia entre la escala original y la modificada es el 1+, que en la original no exista. Esta escala habla de que cantidad de resistencia ofrece el msculo al movimiento pasivo. Es una escala descriptiva. La escala de Tardieu-Held, se estira el msculo pasivamente a tres velocidades: la correspondiente a la cada del miembro por la gravedad,

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mxima importancia para mantener el tono muscular y evitar atrofias y/o deformidades articulares as como evitar un aumento de la espasticidad. La espasticidad responde bien a cualquier movimiento articular pasivo si este se realiza de forma rtmica, lentamente, y con suavidad pues as evita una respuesta fsica opositora. Los movimientos de espiral de las extremidades, tronco y cuello, se re l a c i o n a n c o n re a c c i o n e s d e enderezamiento y tiene un efecto inhibitorio, tambin las rotaciones de las extremidades ayudan a la relajacin. La movilizacin pasiva ayuda a mantener el recorrido del arco articular. Se debe comenzar precozmente indicando al paciente que ejecute ejercicios activos con las extremidades del lado sano y llevando a cabo una movilizacin pasiva del lado enfermo con el fin de evitar retracciones musculares y rigideces articulares. Se realizan ejercicios que impliquen la movilizacin de los miembros superiores, inferiores y tronco. Cuando el paciente se encuentre en condiciones de realizarlo, se adaptan posturas teraputicas que permiten al p ro p i o e n f e r m o m o v i l i z a r l a s extremidades afectadas. Dentro de este tratamiento hay que tener muy en cuenta el posicionamiento del cuerpo del paciente para prevenir complicaciones ante una situacin de espasticidad o flacidez.
o Las posturas antiespsticas: En bipedestacin (posicin de p i e ) : d e b e p rovo c a r s e u n estiramiento pasivo de los flexores de cadera, rodillas y tobillos. Se deben favorecer la posibilidad de contraccin de los msculos extensores contra gravedad. Se puede facilitar a travs de bipedestadores o planos inclinados. El efecto miorrelajante que se logra suele durar cuatro horas. En la posicin de supino, la que se adopta en el descanso habitual se puede producir un aumento del tono extensor. Para reducir la espasticidad debe utilizarse un supino modificado con algunos grados de flexin, abduccin y rotacin externa de caderas. Tambin resultan muy efectivos los: Estiramientos suaves: Muy eficaces, especialmente si se activan voluntariamente los antagonistas. Son la base del tratamiento antiespstico, se realizan de forma lenta y progresiva, no llegando a provocar dolor ya que con ello se consigue un efecto contrario al deseado. Los estiramientos ayudan a mantener el balance articular y a prevenir contracturas o acortamientos musculares. Para que sean efectivos es necesario realizarlos regularmente al menos una vez al da. Masaje: El masaje rtmico, profundo y suave (con o sin miorrelajante: salicilato
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de metilo) estimula los mecanorreceptores cutneos y conduce a una disminucin del tono por inhibicin motoneuronal. Se considera eficaz el masaje. Refuerzo muscular: es necesario mantener el tono muscular de toda la extremidad afectada y evitar la atrofia de la musculatura antagonista a la espstica.
Base de sustentacin y rea de apoyo La base de sustentacin es la superficie justamente debajo del cuerpo y que no tiene que estar necesariamente en contacto con l.
I.2b - MTODOS DE FACILITACIN NEUROMUSCULAR

q Bobath
El tratamiento tiene como objetivo conseguir un mecanismo de control postural normal, que consiste en conseguir un tono muscular normal, la inervacin reciproca normal y una coordinacin normal del movimiento. El objetivo es conseguir este mecanismo de control postural normal mediante el movimiento normal, por lo que se realiza un exhaustivo anlisis de los msculos, y su forma de trabajar en cada movimiento, los postural set, los patrones de movimiento, las reacciones de enderezamiento, apoyo y equilibrio, etc. que el paciente utiliza, para intentar que se realice la manera ms fisiolgica posible. A continuacin se desarrollan dos factores que influyen en gran medida en la alteracin del tono:
El rea de apoyo es la superficie que est efectivamente en contacto con el cuerpo en interaccin.
Segn el rea de apoyo (en cuanto al tamao) Grande: disminuye tono postural. Pequea: aumenta tono postural. En cuanto a la consistencia de la base de sustentacin
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Superficie dura: aumenta tono. Superficie blanda: disminuye tono. Alineacin de puntos clave (postural set) Los conocidos como puntos clave se refieren a determinadas partes del cuerpo que reciben gran cantidad de informacin que luego reenvan al SNC, y cuyo manejo influye controlando y mejorando los patrones de postura y movimiento en otras partes del cuerpo. Estos puntos clave de control son: El punto clave central (PCC), punto funcional que se encuentra en el centro del cuerpo entre la apfisis xifoides y la sptima y octava vrtebras torcicas. Es fundamental en el control del tronco. La pelvis con las dos cinturas pelvianas. Ambas cinturas escapulares.
El desplazamiento de estos puntos, centros de gravedad, es recibido por el sistema vestibular que provoca el cambio en el tono postural, lo que se utiliza para determinar la postura que se persigue conseguir. El postural set es una postura en la que se relacionan los puntos clave entre s y con la base de apoyo, con la finalidad de influir sobre la calidad del tono postural y conseguir con ello un movimiento ms fcil, eficaz y econmico. Seran las posturas de base para iniciar un movimiento. Los postural sets que pueden ser referencia son: En decbito supino: el PCC se sita por delante de los puntos clave proximales, lo que determinar un patrn de extensin, abduccin y rotacin externa en los miembros.
Los puntos anteriormente citados son los puntos clave proximales. Las manos Los pies. La cabeza Puntos clave Distales.
En decbito supino con apoyo en la cintura escapular: el PCC se rota hacia caudal, lo que lleva ligeramente a la flexin.
El punto clave de la pelvis es, adems, el centro de gravedad de todo el cuerpo (en S2), y el PCC forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo (cabeza, cuello y miembros superiores).
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En decbito lateral: se posicionan los puntos claves como en la postura anterior. En decbito prono: el PCC se sita posterior, lo que determina un patrn de flexin que se refleja en los miembros, junto con la rotacin interna y la aduccin.
Bipedestacin: la alineacin es la misma que en la sedestacin erguida, con lo que tambin se consigue un patrn combinado, pero al reducirse la base de apoyo el aumento de tono es mayor. Posicin de paso: aparecer un patrn extensor sobre el lado del miembro inferior en apoyo y un patrn flexor en el que se encuentra ms relajado.
q Brunnstrom
Sedestacin relajada: el PCC est por detrs de los puntos proximales (pelvis y cintura escapular), por lo que predomina el tono flexor en una posicin de descanso.
Brunnstrom pretende facilitar el control voluntario de las sinergias mezclando componentes de diferentes patrones de movimiento y complicando de horma progresiva las actividades: en la medida de los grados de esa sinergia se intentan corregir los movimientos anormales y cuando no se puede conseguir una mayor correccin se le busca a esa sinergias funcionalidad en las AVD. Existe controversia respecto a su eficacia ya que fortalecer los esquemas de movimientos primitivos y su repeticin p u e d e a u m e n t a r e l h i p e r t o n o. Actualmente hay una tendencia a reducir o eliminar en lo posible los patrones anormales de movimiento.
q Rood
Sedestacin erguida: el PCC est por detrs de los hombros, pero anterior a la pelvis, lo que resulta un patrn combinado de flexin en la parte superior del cuerpo y de extensin en la parte inferior.
Consiste en una activacin de los msculos mediante los receptores sensoriales. Para ello se utilizan los siguientes recursos:
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Cepillos: para obtener un efecto de contraccin, el brochazo debe ser lento y rtmico durante tres minutos. El tipo de brocha vara segn la superficie estimulada. Calor: generalmente utilizado para una estimulacin, se sigue de un cepillado del dermatoma c o rre s p o n d i e n t e a l m s c u l o interesado. Presin
Se utilizan estmulos tctiles , que provienen de las manos del fisioterapeuta, estimulaciones verbales, por medio de rdenes, y estmulos visuales, ya que se solicita al paciente que siga con la vista el movimiento que se realiza. En los contactos, adems utilizamos estmulos de traccin y coaptacin , dirigidos a los receptores intraarticulares, estiramiento, que favorece la contraccin refleja del msculo dbil, y resistencia adaptada al paciente, para provocar el estmulo de ese msculo dbil. Las tcnicas llevadas a cabo en este mtodo son las siguientes: La iniciacin repetida La iniciacin rtmica La inversin lenta con contraccin esttica La inversin rpida La contraccin repetida Estabilizacin rtmica Contraccin-relajacin Todas estas tcnicas permiten variar el tipo de contraccin solicitada segn el grupo muscular que se quiere trabajar: para los msculos tnicos se utilizan contracciones estticas, potentes y mantenidas. Para los msculos fsicos se trabaja de forma dinmica y contra la misma resistencia. Cuando la presencia de espasticidad permite el trabajo con este mtodo, la secuencia de trabajo es la siguiente: se
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Rood se refiere constantemente al mecanismo de contraccin simultnea de agonistas y antagonistas para proporcionar la estabilidad de una articulacin y un tono muscular normal.
q Kabat o FNP (facilitacin
neuromuscular propioceptiva) Se utilizan reflejos, estmulos propioceptivos y otros mecanismos de facilitacin para la excitacin del SNC con el fin de provocar o mejorar la contraccin muscular, la coordinacin, el equilibrio y la relajacin muscular. Por medio de patrones de movimiento en diagonales y espirales, con sus componentes de flexoextensin, abduccinaduccin y rotaciones, se hace participar la cadena cintica completa, con lo que se produce un desbordamiento de energa que irradia a los msculos ms dbiles.
comienza por solicitar una contraccin interponiendo una resistencia de intensidad elevada tras la que se busca la relajacin muscular; el momento en el que desaparece la espasticidad es utilizado para la movilizacin articular. De esta forma, hay una participacin activa por parte del paciente en la secuencia de movimiento y adems la fibra muscular va recuperando su elasticidad. Adems se puede utilizar fro intenso.
1. Reaccin desmesurada al estiramiento. 2. Irradiacin patolgica. 3. Esquemas elementales de movimiento caracterizados por una motilidad grosera del paciente, con componentes sinrgicos y ms apreciables en la raz de los miembros. 4. Dficit de reclutamiento motor. Propone ejercicios teraputicos cognoscitivos de primer, segundo y tercer grado en los que los pacientes van progresivamente aprendiendo a relajar, controlando la respuesta exagerada al estiramiento, aprendiendo a reclutar unidades motoras de forma progresiva y guiada, y controlando las irradiaciones y los esquemas elementales.
I.2c - MTODOS DE ESTIMULACIN SENSO-MOTRIZ

q Perfetti
En la rehabilitacin del enfermo, considerada como un aprendizaje, se da especial relevancia a su comportamiento cognitivo, motor y sensitivo, por lo que se integran estos tres aspectos en todo el proceso. En el aspecto motor se observan cuatro alteraciones esenciales: reaccin exagerada al estiramiento, irradiacin patolgica, esquemas elementales de movimiento y dficit de reclutamiento motor. Los ejercicios se plantean como una hiptesis perceptiva que el paciente tendr que resolver por medio de su ejecucin, utilizando la sensibilidad tctil, la presin, la propiocepcin, la cinestesia y la visin. Considera 4 componentes bsicos apreciables en la movilidad de los pacientes neurolgicos:
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I.2d - MTODO DE REAPRENDIZAJE O ENTRENAMIENTO MOTOR

q Carr y shepherd
El principio de este enfoque es el reentrenamiento de las capacidades mermadas a travs del movimiento repetido dirigido hacia un objetivo funcional. Dentro de un entorno lo ms parecido a lo cotidiano, facilitando en la medida de lo posible si necesita sistemas tcnicos (soporte parcial del peso corporal, cinta sin fin, etc), con actividades grupales, segn posibilidades.
I.2d - OTROS MEDIOS

q Farmacolgicos
En caso de espasticidad moderada, el tratamiento oral suele ser suficiente. Los tratamientos por va oral son generalmente tiles en la espasticidad difusa ms que en la espasticidad centrada en un grupo muscular concreto. Para los pacientes con espasticidad moderada o severa el tratamiento oral es slo una parte de un abordaje teraputico necesariamente ms amplio. BACLOFEN (Lioresal): Tratamiento oral. Es un relajante muscular que acta a nivel del SNC. TIZANDINE (Sirdalud):Tratamiento oral. Acta a nivel del SNC . DIAZEPAN (Valium): Tratamiento oral. Puede usarse slo o en combinacin con otros frmacos. No debe usarse en largos periodos de tiempo. FENOL (Intrateca l): Se usa ocasionalmente para tratar la espasticidad severa de las piernas y cuando el paciente no es candidato a ciruga. El mdico inyecta fenol dentro del espacio subaracnoideo a nivel de la espalda. Es un tratamiento a considerar slo cuando no hay fuerza ni sensibilidad en los miembros inferiores. TOXINA BOTULNICA (Botox , Dysport): Inyectable directamente la placa motora. Disminuye la contraccin muscular y trata la
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espasticidad focal. El efecto dura unos 2 o 4 meses y deber ser parte de un programa que incluya rehabilitacin. El efecto del tratamiento se debe v i g i l a r y s e p u e d e re p e t i r sucesivamente cuando haya disminuido su efecto. BACLOFEN (Intratecal): Se utiliza para espasticidad severa que produce gran incapacidad funcional o dolor intratable que no alivia con otros tratamientos. Se introduce en estado lquido directamente en el espacio subaracnoideo a nivel de la zona lumbar. Tambin esta la bomba de baclofeno, que dosifica a dosis marcadas en la bomba las unidades dosificadas, con catter subdural y un reservorio subcutneo.
q Ortesis
Se detallan en el apartado de ayudas tcnicas.

q Electroterapia
Biofeedback mioelctrico: El mtodo consiste en que el paciente tome conciencia de las variaciones de la actividad elctrica de determinados msculos que l deber controlar voluntariamente, tras el pertinente entrenamiento. Estimulacin elctrica funcional: Consiste en la electroestimulacin, mediante corrientes de baja frecuencia excitomotoras en los msculos sin control ner vioso central para
conseguir una actividad contrctil y con un objetivo funcional. Adems del tratamiento de la alteracin del tono, nos ayuda en la reprogramacin motriz. TENS: Hay estudios que evidencian su eficacia. Un protocolo de actuacin consiste en aplicar los electrodos a lo largo del nervio, con frecuencia de 100 Hz y 20 minutos de aplicacin. Ultrasonidos: aumenta la extensibilidad de los tendones. Se suele combinar con los estiramientos.
q Agentes fsicos
Vibroterapia: Aplicada por medio de vibradores electrnicos que permiten determinar diferentes parmetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presin. Un protocolo eficaz es aplicar una vibracin con una frecuencia de 80 Hz y con una amplitud de oscilacin de 10 mm en la unin miotendinosa del antagonista. Crioterapia: el enfriamiento disminuye la hipertona. La aplicacin del fro sobre el msculo espstico, siempre ms de 10 minutos, mejora su tono durante un periodo de tiempo limitado (20-30 minutos), que puede ser aprovechado para realizar mejor los estiramientos. Se pueden aplicar bolsa de fro local, inmersin completa en piscina, masaje con cubos de hielo, cold-pack, hielo seco o spray fro (cloruro de metilo). Un efecto similar se logra con la aplicacin local de
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anestsicos tales como la xilocaina o la benzocana en forma de spray, pomada o gel. Los resultados muy cortos y variables. La respuesta vara en funcin del tiempo de aplicacin y de la extensin de la superficie tratada y se facilita la sesin de reeducacin. Es importante adaptarse a las caractersticas del paciente. Termoterapia: Con la aplicacin local del calor se produce un aumento del flujo sanguneo, se favorece la relajacin de los msculos espsticos y se puede aliviar el dolor. Aplicada mediante irradiacin (infrarrojo), conduccin (electroterapia de alta frecuencia), por contacto: hidroterapia, parafango, parafina, Hot packs, etc. Tambin es de utilidad el bao en piscina a una temperatura de 37-40 grados.
q Tecnica DNHS
La tcnica DNHS (dry needling in hypertonia and spasticity), registrada en 2007 por el fisioterapeuta Pablo Herrero, es una variante de la tcnica de puncin seca utilizada desde hace muchos aos para el tratamiento del dolor y la disfuncin. Las tcnicas de puncin seca han sido utilizadas durante muchos aos y se siguen utilizando para el tratamiento del dolor en pacientes con lesin neurolgicas. La tcnica DNHS a diferencia de la puncin seca clsica tiene como objetivos la disminucin de la hipertona y el bloqueo temporal del mecanismo de
aparicin de la espasticidad. Consiste en un tratamiento invasivo de los puntos gatillos motores (PGM) de los msculos, a travs de puncin con agujas de acupuntura con el msculo en estiramiento, es posible utilizar diferentes tcnicas derivadas de la puncin seca clsica: Tcnica de Hong, consistente en la entrada y salida rpida de la aguja en el punto gatillo hasta que se consigue una respuesta de espasmo local. Otras tcnicas de manipulacin de la aguja como: o puncin superficial o subcutnea o puncin hasta el vientre muscular con giro en ambas direcciones para la movilizacin de las fibras musculares. La hiptesis de tratamiento es que en los PGM se localizan en las placas motoras disfuncionales, en las cuales se produce una excesiva liberacin de acetilcolina y actuando sobre stos se inhibe esa produccin de manera mecnica a diferencia de la toxina botulnica que la provoca de manera qumica.
El equilibrio esttico se define como el estado en que se encuentra un cuerpo cuando las fuerzas que actan sobre l se compensan y anulan mutuamente. El equilibrio comprende una serie de funciones que permiten el mantenimiento de una adecuada orientacin del cuerpo, y por tanto, de la postura. Estas definiciones muestran la ntima relacin entre ambos conceptos, aunque tambin es importante considerar la postura en situaciones en las que no es necesario el mantenimiento del equilibrio. La postura es una actividad automtica, con componentes voluntarios y reflejos, gracias a la cual el ser humano puede adaptarse al espacio y a sus cambios. Esta adaptacin supone una continua compensacin muscular para mantener el equilibrio. La ms importante fuerza externa que obliga a esta adaptacin constante es la fuerza de la gravedad. Por su causa deben mantenerse en trabajo continuo los msculos posturales (antigravitatorios) mediante contracciones automticas de los mismos. Pero el hombre tambin lucha para mantener el equilibrio y la postura esttica con contracciones casi imperceptibles a causa de cambios a los que est sometido desde el interior de su propio organismo (el ritmo cardiaco, la circulacin, los movimientos respiratorios...), y en otras ocasiones debe realizar adaptaciones mayores a sus propios movimientos al desplazarse en el espacio.
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II. LA POSTURA Y EL EQUILIBRIO ESTTICO

La postura, por definicin, se refiere a la posicin en el espacio de los distintos segmentos corporales.
Por este motivo no debe concebirse la postura como un acto esttico, aunque as se haga para diferenciarla de la postura dinmica, ya que su mantenimiento requiere de una actuacin de ciertos sistemas del organismo. Para el neurlogo Karel Bobath, la diferencia entre postura y movimiento no existe, aunque los sentidos los capten como situaciones distintas: el movimiento es una postura a la que se aade el factor tiempo. Bettina Paeth, fisioterapeuta formada en el Concepto Bobath, aadi a esta aseveracin: La postura es un movimiento en su mnima amplitud. Como se ha mencionado, la posicin en el espacio de los segmentos corporales define la postura. Por tanto, es evidente que cuando existe una anomala en alguna estructura de estos segmentos, ven alterada su posicin en el espacio; esta alteracin interfiere a su vez en el posicionamiento del resto de los segmentos, tomando como cauce su conexin a travs de otras estructuras (cadenas musculares, fascias, esqueleto...), y obteniendo como resultado la prdida de armona de la postura que se convierte en anormal y, en ocasiones, en patolgica. En relacin con este aspecto, debe mencionarse que ciertas patologas, como la Parlisis Cerebral Infantil (que se define como una alteracin del movimiento y la postura) encuentran su significado en el trastorno de esta actividad. Del mismo modo, otras alteraciones tienen su signo ms representativo en la postura, como son la postura de decorticacin (flexin,
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pronacin y aduccin de MMSS y extensin de MMII y tronco) y la postura de descerebracin (miembros en extensin, aduccin y rotacin interna y extensin de cuello). En el contexto actual, en el DCA, debe tenerse en cuenta que, independientemente de la normalidad de los segmentos del cuerpo, el factor ms determinante de la postura es la integridad del SNC. ste es responsable directo de la regulacin de los mecanismos posturales y antigravitatorios, voluntarios, automticos y reflejos, que abarcan aspectos como el tono muscular (espasticidad o flacidez), el equilibrio entre msculos agonistas y antagonistas, la sensibilidad (especialmente la profunda: propiocepcin y cinestesia), la coordinacin del movimiento, el esquema corporal... En referencia a los reflejos, el SNC al completo participa en estos mecanismos innatos imprescindibles para mantener las funciones mencionadas, por lo que es casi imposible que se salgan indemnes cualquiera que sea el dao sufrido por el SNC: Reflejos medulares: son los ms elementales; se trata de los reflejos miottico, miotnico, de flexin, de extensin cruzada y la reaccin positiva de soporte. Reflejos bulbares: necesarios para mantener la posicin del cuerpo y la cabeza erectos contra la gravedad, estabilizar los segmentos corporales y realizar los ajustes pertinentes antes
y durante la actividad muscular. Se trata de los reflejos tnicos del cuello y los reflejos tnicos labernticos. Reflejos corticales: abarcan la reaccin de colocacin y la reaccin de salto, que nos permiten mantener la postura erecta en bipedestacin. Reflejos mesenceflicos: con las reacciones de enderezamiento y equilibrio controlan la contraccin de los msculos posturales para mantenernos en pie.
necesario realizar los adecuados ajustes a esa norma segn cada paciente concreto, buscando la funcionalidad individual y segn el pronstico real. En este hecho radica la importancia de la valoracin de la esttica de forma conjunta con la valoracin de la funcin dinmica. Ciertos mtodos y tcnicas fisioteraputicas, sea cual sea su campo de actuacin, utilizan la propia postura c o m o m e d i o d e t r a t a m i e n t o, esencialmente como prevencin de aparicin de deformidades, desequilibrios, retracciones y dolor. La adquisicin de una postura correcta colabora con la concienciacin del esquema corporal, que est frecuentemente alterado en la persona con DCA. En Fisioterapia Neurolgica, se utilizan posturas inhibidoras del tono, facilitadoras del movimiento normal; se hace uso de cambios posturales como prevencin de lceras por decbito, y se realizan posturas en mximo estiramiento para evitar retracciones secundarias a la espasticidad y el hipertono y la instauracin de deformidades. Para el abordaje de la postura en sedestacin y bipedestacin, adems de un correcto trabajo muscular, se requiere un buen control del equilibrio. Cuando los centros que dirigen esta funcin automtica estn daados deben buscarse estrategias de automatizacin de las reacciones de equilibrio, siempre tratando localizar el origen de la alteracin.
Son adems estructuras fundamentales en el mantenimiento del equilibrio: Sensibilidad profunda. Aparato vestibular (laberinto, canales semicirculares, nervio vestibular y ncleo vestibular en el tronco enceflico) Sentido de la visin. Cerebelo. El abordaje de la postura y el equilibrio en Fisioterapia La postura correcta sirve como punto de partida para una funcin dinmica coordinada y funcional. Por este motivo, para estimular y reeducar la motricidad normal , debe buscarse esa base que constituye la postura normal. Pero hay que sealar que en el complejo contexto del DCA no se pueden marcar metas estereotipadas con la comparacin de la normalidad. Esta comparacin puede servir en la valoracin fisioteraputica para conocer la desviacin de la norma, como la considera Berta Bobath, pero es
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En la valoracin fisioteraputica inicial, la observacin y el anlisis de la postura proporcionar una valiosa informacin sobre las alteraciones que sufre el paciente. Con la simple observacin se podr asegurar el reparto del tono muscular anormal, las posibles retracciones y deformidades, el previsible desarrollo del movimiento voluntario y la marcha... En primer lugar, se observar la posicin espontnea de cabeza, tronco y extremidades. Se analizar: a. En supino Cabeza y cuello: inclinaciones laterales, rotaciones, curvatura cervical, reposo sobre la camilla. Horizontalidad de la mirada Zona dorsal/lumbar: asimetras Laterales del tronco Altura y posicionamiento de los hombros Pelvis: asimetras por elevacin o descenso, o ante/retroversin MMSS y manos: cada del miembro sobre la camilla, rotaciones, flexos MMII y pies: cada del miembro sobre la camilla, rotaciones, flexos b. En sedestacin, siempre que sea posible en un asiento sin respaldo, se estudiarn los mismos puntos que en decbito, observando si se produce algn cambio por efecto de la verticalizacin. Se har hincapi en: Cuello: la protusin es indicio de que actualmente o con anterioridad ha sido punto de control del tronco.
Laterales del tronco: acortamiento, alargamiento, empuje de la zona dorsal, hipercifosis, hiperlordosis, falta de extensin lumbar... Pe l v i s : c a d a , re t rove r s i n , anteversin. Posicin de las caderas: en rotacin interna o externa, flexo. Flexo o hiperextensin de rodilla. Apoyo de los pies en el suelo. c. En bipedestacin, adems del lgico aumento del tono, se analizar si se incrementa con la carga de un lado concreto. Debe intentar, si es posible, realizar la transferencia sin ayuda y, si no es as, que sea la menor posible. Se seguir valorando los mismos puntos que en las posiciones anteriores. Fijndonos adems en: El centro de gravedad. La distribucin de la carga en MMII. Posicin y distribucin del tono en el cuello/cabeza y tronco/pelvis. Posibilidad de transferencias de peso (rea de equilibrio) Base de sustentacin y rea de apoyo. Como hemos mencionado, el abordaje de la postura tiene la importancia de que conduce al abordaje de otros aspectos, entre los que destacan el tono muscular, la coordinacin del movimiento voluntario, la propiocepcin y el equilibrio. Tendr que trabajarse con el conjunto de estos factores para conseguir el objetivo propuesto.
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El tono postural Principal factor de influencia en la postura, ya que las modificaciones provocadas por su causa en la disposicin del msculo inducen a alteraciones en la disposicin de las articulaciones que atraviesa. El tono muscular se modifica en funcin de las distintas posiciones del cuerpo, al ser dependiente de factores como la base de sustentacin, el rea de apoyo y la repercusin de la fuerza de la gravedad; por ello, se evaluar la distribucin del tono en las distintas posiciones (decbito, sedestacin y bipedestacin). En el apartado correspondiente se habr analizado su abordaje, pero con respecto a la postura, se sabe que la propia postura patolgica desencadena cambios en el tono muscular. Esta es la base de la utilizacin de posturas inhibidoras del tono, en pacientes con tono muscular aumentado o espasticidad, que son adems posturas facilitadoras, los ya nombrados postural sets. Basndonos tambin en nuestro objetivo de actuar sobre la postura disminuiyendo el tono postural, puede hacerse uso de posturas que impliquen los reflejos tnicos. Sabemos que el movimiento del cuello y la columna lumbar facilita la posicin de otros segmentos del cuerpo, especialmente de los miembros: La extensin de la columna cervical favorece la extensin de los miembros, especialmente de los superiores, mientras la flexin de la misma facilita la flexin de los miembros; la rotacin
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y la inclinacin lateral del cuello propician el aumento de tono extensor de los miembros del lado hacia donde se mira y la flexin de los contralaterales. La columna lumbar acta del mismo modo, siendo la respuesta ms evidente en miembros inferiores. Si con posturas que despierten estos reflejos se induce la posicin que se pretende conseguir, pueden utilizarse para transformar la respuesta refleja en un acto voluntario. Pero no debe olvidarse que no slo nos interesa trabajar con los msculos con hipertono; con frecuencia, excepto en casos de espasticidad severa, el antagonista al msculo espstico se encuentra hipotnico. Generalmente, al normalizarse el tono se involucra a ambos grupos de msculos, pero hay que tener en cuenta que si no es as debe tonificarse esa musculatura con un tono demasiado bajo para desarrollar una esttica normal y un movimiento coordinado en contra de la gravedad. La sensibilidad profunda. La propiocepcin La sensibilidad profunda aporta informacin continuada sobre el tono y el grado de contraccin de los msculos, la posicin de las articulaciones y del cuerpo con respecto al espacio que le rodea. Comprende distintos tipos, como la sensibilidad vibratoria, la presin, el dolor profundo, la propiocepcin y la cinestesia.
Se destacan de entre estos tipos, en lo que refiere a la adquisicin de la postura, la presin, la propiocepcin y la cinestesia. La propiocepcin informa de la posicin y la orientacin espacial de las distintas partes del cuerpo (es decir, de la postura), a partir de la posicin de las articulaciones y el grado de tensin o estiramiento muscular, sin necesidad de la visin. En estrecha relacin con ella se encuentra la cinestesia o artrocintica , que ofrece informacin del movimiento del cuerpo. Pero la reeducacin propioceptiva incluye algo ms complejo que una serie de estructuras distribuidas por el organismo. Depende de una correcta integracin sensitivoperceptivomotriz, ya que en ella se ven implicados receptores sensoriales, exteroceptivos y propioceptivos, que envan la informacin recogida al SNC y, tras su procesamiento, se realizan los ajustes necesarios para alcanzar la postura requerida o realizar el movimiento deseado. Los receptores que participan en este proceso se encuentran en piel, msculos, tendones, articulaciones y el sistema vestibular. Otra parte importante de la sensibilidad profunda, en estrecha relacin con el sistema propioceptivo, es la presin. sta nos pone en contacto con la superficie de apoyo sobre la que nos colocamos, sea cual sea la posicin de nuestro cuerpo.
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Es de vital importancia, sobre todo para la bipedestacin y la marcha, la presin en la planta de los pies. Es evidente la importancia de la integridad del sistema propioceptivo para la adquisicin de una postura correcta y un adecuado equilibrio, as como para la ejecucin del movimiento. Y tambin es evidente la facilidad con que puede alterarse con el DCA. De manera recproca, sabiendo cmo participan los receptores articulares y musculares en este proceso, la propia lesin cerebral, que puede causar graves alteraciones en estas estructuras, puede al mismo tiempo ocasionar un dao adicional a la recogida de aferencias, con lo que no se realiza un correcto procesamiento en el SNC. La reeducacin del sistema propioceptivo se lleva a cabo con tcnicas que se denominan de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (PNF). Estas tcnicas se basan en la reeducacin de forma global, en las que se utiliza las informaciones de origen superficial (tctiles y presin) y de origen profundo (posicin articular, estiramientos de tendones y msculos) para la excitacin del sistema nervioso, lo que a su vez provoca un cambio en la actividad tnica postural y en el movimiento voluntario. Con estos mtodos se favorece adems la concienciacin del esquema corporal y la mejora del equilibrio, con lo que tambin se ver mejorada la postura. Como apoyo general en el trabajo, y
especficamente para el esquema corporal, pueden realizarse las sesiones frente a un espejo, en el que el paciente podr comprobar la situacin de su cuerpo en el espacio y realizar las pertinentes correcciones. Conclusiones sobre el abordaje de la postura Con anterioridad se ha mencionado que es nuestra finalidad corregir hasta la mxima funcionalidad del paciente, para poder lograr as una funcin dinmica adecuada. Pero incluso cuando el objetivo no sea corregir la funcin dinmica, deben considerarse los mltiples beneficios que se consiguen al modificar y normalizar la postura del afectado con DCA. Al actuar sobre la posicin de los segmentos corporales, modificando el tono muscular con una correcta alineacin, tambin se acta sobre la propia estructura del msculo, evitando con ello su acortamiento y las consecuentes contracturas espsticas. Al incidir sobre el msculo se previene que se produzcan alteraciones or topdicas, como retracciones articulares y anquilosis; todos estos trastornos son desencadenantes de dolor. De este modo, con un adecuado tratamiento postural se actuar sobre este factor tan determinante de la calidad de vida, la cual tenemos como finalidad principal mejorar.
Aunque los objetivos fisioteraputicos se formulen de forma individualizada, pueden esquematizarse en 3 grandes grupos de pacientes tipo con los que se resumen y explican estos objetivos: Pacientes en estado vegetativo o coma vigil: el objetivo de abordar la postura en estos pacientes es evitar la instauracin de retracciones musculares y articulares causantes de dolor, provocadas por la mal posicin del cuerpo. El principal medio ser el tratamiento postural, en posturas de mximo estiramiento, y con cambios posturales cada 3 4 horas. Con estos cambios posturales, al mismo tiempo, se realizar profilaxis de las UPP. Pacientes gravemente afectados, con importante espasticidad, sin control de tronco/ceflico: la finalidad principal es reducir la espasticidad para evitar sus consecuencias, como son la retraccin muscular, las contracturas, la limitacin articular, la modificacin de los puntos de apoyo y el dolor. Se trabajar con posturas inhibidoras del tono y se conseguir el reposo en posturas en mximo estiramiento. Debe adems intentarse, en la medida de lo posible, el estmulo del equilibrio para realizar una sedestacin confortable. Pacientes con hemipleja: la meta ser conseguir una postura lo ms ajustada a la norma que sea posible, para llegar a la consecucin de un movimiento
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ms econmico y funcional. Se har uso de posturas inhibidoras de los reflejos posturales patolgicos, posturas facilitadoras de movimiento, se estimularn las reacciones de equilibrio y enderezamiento. Pueden utilizarse las tcnicas mencionadas con anterioridad siempre que se ajusten al paciente. En cualquier grupo de pacientes son de gran utilidad las ayudas tcnicas, tales como frulas y ortesis, para el mantenimiento de posturas de los segmentos ms afectados.
La marcha humana se define como una sucesin de apoyos dobles y de apoyos unilaterales, permaneciendo siempre al menos un pie apoyado. Observando un solo miembro inferior existen dos fases en la marcha la de apoyo y la de oscilacin o balanceo: 1. Fase de apoyo: Primer tiempo de doble apoyo: Incluye desde que apoyamos el taln y va cayendo todo el pie sobre el suelo hasta que la pierna se verticaliza sobre el pie. Primer apoyo unilateral: Desde que la pierna est vertical hasta que despegamos el taln apoyando solamente con el antepi en el suelo.
III. LA MARCHA
El DCA puede afectar en mayor o menor medida la marcha. La marcha es un elemento importante porque nos permite el desplazamiento y adems nos ayuda a relacionarnos.
Contacto de taln
Contacto de la planta
Fase de carga
Despegue del taln
2. Fase de oscilacin: Segundo doble apoyo o apoyo posterior de impulso: El pie hace fuerza de impulso para levantarse y despega del suelo.
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Segundo apoyo unilateral: Es la fase oscilante del miembro inferior desde que despega del suelo ocupando una posicin posterior hasta que se hace anterior y va descendiendo para apoyar nuevamente el taln en el suelo.
Fase de impulso previo
Comienzo de la fase de impulso
Fase de impulso media
Fase final
Para conseguir una marcha normalizada necesitaremos estabilidad y movilidad adecuadas de los miembros inferiores
pero tambin son importantes el tronco, la cabeza y el balanceo fisiolgico de los miembros superiores.
Problemas ms frecuentes que se dan en personas con DCA.:

NORMAL Pie/tobillo Tensin fisiolgica de la bveda longitudinal y transversal del pie. Buena movilidad articular. Buena sensibilidad (es un rgano de informacin sensorial) DCA Si tono alterado: Consecuencias Arcos plantares hiper tnicos Hipertono: aumentados. Hipotono: Arcos plantares cados. Combinacin de tensiones - Hipertono de trceps sural coloca musculares de la pantorrilla altera tobillo y pie en equino (impiden fisiologa y movilidad de tobillo: flexin dorsal) - Hipertono de extensor del primer dedo mantiene primer dedo en tensin limitando su apoyo (ayudando a supinarlo). - Hipotono de msculos eversores provocan la inversin del pie, haciendo que apoye el borde externo. Si sensibilidad alterada: Problemas para saber cmo est el apoyo sin ayuda de la vista (alteracin de la propiocepcin).
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NORMAL Rodilla Buena movilidad. Desbloqueadas. Tensin reactiva del cudriceps.
DCA
Consecuencias
Tensin excesiva de recto Bloqueo de rodilla en extensin. anterior: Prdida de la inhibicin recproca y los movimientos selectivos: Alteracin de la movilidad normal y de la coordinacin muscular.
Pelvis /Cadera Buena movilidad. Libre no impactada Columna vertebral Curvaturas fisiolgicas. Buena movilidad: torsin, inclinacin, oscilacin. Disociacin de cinturas. Buena movilidad. Buena colocacin. Movilidad libre.
Puede haber bloqueo de cadera Impide la movilidad selectiva por hiper tono de psoas, sobre todo la extensin. a d u c t o re s , a b d u c t o re s y cudriceps: No existe disociacin de cinturas. Alteracin de las curvas de la espalda Aumento del patrn flexor. Dificultad para reacciones de enderezamiento. Imposibilidad de movilidad libre.
Cabeza
Rgida. Equilibrio pobre. Adelantada en la mayora de los casos.
Miembros superiores
No movilidad de miembros Disminuye el equilibrio. superiores. Existencia de reacciones Impiden marcha normal. asociadas.
A estos problemas se aade la posible existencia de una alteracin del equilibrio tanto en esttica como en dinmica. La marcha es una sucesin de constantes prdidas del equilibrio, ya que llevamos el centro de gravedad fuera de nuestra base de sustentacin.
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Factores importantes en el equilibrio: Movilidad selectiva: ya hemos visto que en las personas con DCA se puede ver muy limitada en bastantes sectores de su cuerpo.
Reacciones de enderezamiento: son secuencias de movimientos selectivos que se dan en respuesta a un desplazamiento de peso. Al perder la posibilidad de realizar estas reacciones de manera automtica y/o voluntaria se empobrece el equilibrio. Reacciones de equilibrio: son adaptaciones automticas del tono postural como reaccin a los efectos de la gravedad y los desplazamientos de peso. Cuando se pierde esta capacidad se limita la posibilidad de recuperacin del equilibrio. Las informaciones visuales , propioceptivas y vestibulares son bsicas para el equilibrio. La alteracin de cualquiera de ellas limita las posibilidades de tener un equilibrio normal. Adems las personas con DCA pueden tener alteradas la integracin de estas informaciones a nivel central. Cada persona con DCA tendr algunos d e l o s p ro b l e m a s e x p l i c a d o s anteriormente. El conjunto de estos dficits le llevar a no poder caminar y, si camina, a hacerlo con dificultad. Se puede decir que cada persona con DC A tiene un tipo de marcha dependiendo de lo que tenga ms afectado pero podemos hablar de algunas marchas tpicas:
Marcha hemipartica o en segador Frecuente en personas afectadas de hemiplejia o hemiparesia. Estas personas tienen como postura caracterstica la flexin del miembro superior y extensin del miembro inferior. La pierna del lado ms afectado se mueve con rigidez por aumento del tono extensor con imposibilidad de flexionar la rodilla y el tobillo. Para adelantar el miembro inferior eleva la cadera y la lanza en semicrculo hacia delante para evitar el roce del pie con el suelo. Marcha atxica. Frecuente en personas afectadas de ataxia (afectacin cerebelosa frecuentemente) Est caracterizada por una amplia base de sustentacin (pies muy separados para compensar la falta de equilibrio). Es una marcha inestable con pasos irregulares. El tronco oscila hacia ambos lados y la persona suele desviarse hacia un lado. Marcha espstica. Existe una marcada aduccin de los muslos, de modo que los miembros inferiores tienden a cruzarse durante la marcha (por eso se le llama tambin marcha en tijera). El movimiento de los miembros es lento y rgido y tiene mucho riesgo de cadas. La rehabilitacin de la marcha es un proceso complejo que abarca no slo el tratamiento del miembro inferior sino mucho ms.
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Las principales directrices en la rehabilitacin de procesos asociados a la marcha son: - Tratamiento de la postura Es importante conseguir una buena alineacin del tronco y los miembros evitando patrones en flexin o extensin que impiden la posicin normal en cualquier postura. - Disociacin de cinturas Conseguir que la cintura escapular y la plvica no se muevan a la vez, sino que lo puedan hacer de forma contraria / complementaria. - Paso de sedestacin a bipedestacin y al revs El paso previo a la marcha es la incorporacin desde la posicin de sentado a la posicin erguida sin compensaciones. - Reduccin de reacciones asociadas Las reacciones asociadas son unas respuestas exageradas a estmulos que superan el control inhibidor del sistema nervioso central alterado por la lesin. Suelen ser reacciones en flexin de miembros superiores y en extensin de los inferiores que impiden la movilidad normal. Por eso es necesario controlarlas con el tratamiento para conseguir mejorar la marcha. - Normalizacin del tono El tono tanto aumentado como disminuido de cualquier zona alterar la
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dinmica general pero sobre todo el de los miembros inferiores. Ser necesario conseguir normalizarlo al mximo para mejorar la marcha. - Rehabilitacin del equilibrio esttico y dinmico Conseguir un buen equilibrio es imprescindible para tener una marcha segura y eficaz. Primero se trabaja el equilibrio en esttica reeducando las reacciones de enderezamiento y equilibrio tanto en sedestacin como en bipedestacin. Luego se aadirn componentes de movilidad trabajando el paso de peso de un miembro a otro tanto de delante a atrs como en movimientos laterales e incrementando la dificultad (como ojos abiertos / ojos cerrados) segn vaya mejorando.
Para la rehabilitacin de la marcha propiamente dicha se necesita a nivel de miembros inferiores: Trabajo excntrico y concntrico de trceps Trabajo excntrico y concntrico de tibial anterior Trabajo de estabilizacin de inversores y eversores Evitar el bloqueo de rodilla (movilidad libre) Trabajo de extensin y flexin de cadera Y es por esto que se buscar la mejora en estas necesidades en cada fase de la
marcha adaptando nuestro tratamiento a los dficit y/o problemas que presente. a. Fase de apoyo El miembro inferior necesita estabilizarse para cargar con el peso del cuerpo y conseguir adaptarse a los cambios. La rodilla nunca se extiende del todo sino que mantiene unos grados de flexin para absorber el choque y conseguir una transicin suave. Se inicia con el apoyo del taln por lo que tendremos que conseguir relajar el trceps y estimular el tibial anterior para conseguir flexin dorsal del pie. Despus el pie cae lentamente de taln a antepi por lo que el tibial anterior debe trabajar en excntrica frenando la cada brusca del pie mientras el trceps se contrae para hacerlo descender. La pierna va verticalizndose sobre el pie mientras se extiende la cadera.
Tratamiento: Disminucin del tono del cuadriceps que mantiene la rodilla en extensin. Ejercicios de carga sobre el miembro inferior. Ejercicios de desbloqueos de rodilla. Lateralizaciones. - Imposibilidad de extensin activa de la cadera. Tratamiento: Ejercicios de desbloqueo de la cadera con estiramientos de psoas, aductores, abductores y cudriceps. Ejercicios dando pasos hacia delante y hacia detrs. - Mal apoyo del pie: primero apoya los dedos y despus el taln. Puede ser que caiga por msculos hipotnicos o que se mantenga en equino por msculos hipertnicos. Tratamiento: Ejercicios de normalizacin del tono Ejercicios de apoyo del pie en sedestacin y en bipedestacin Ejercicios de paso anterior con ayuda del fisioterapeuta para el control del apoyo. - Pasos inestables por alteracin de la sensibilidad Tratamiento: Normalizacin de la sensibilidad con estimulacin usando cepillos, golpeteos... Ejercicios de apoyo de taln para e s t i mu l a r l a p ro p i o c e p c i n .
Problemas frecuentes es esta fase: - Bloqueo en hiperextensin de la rodilla que provoca un aumento del hipertono extensor de todo el miembro inferior.
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b. Fase de oscilacin Es una fase de poco gasto energtico en que el miembro inferior va hacia delante como un pndulo. Se inicia con la elevacin del antepi (primer dedo) del suelo. Se dobla la rodilla y se va flexionando la cadera hacia delante, gracias a los isquiotibiales y al psoas que trabajan en concntrica, y el cudriceps que lo hace en excntrica. Cuando la pierna pasa a ser anterior, la rodilla se extiende y el pie se flexiona dorsalmente para apoyar el taln, los msculos actan al revs, el cudriceps en concntrica y los isquiotibiales en excntrica frenando el movimiento.
- Prdida del movimiento selectivo cuando existe una alteracin de la inhibicin recproca. Tratamiento: Movilizacin asistida y activa de los miembros inferiores - Incapacidad de pasar el peso adecuadamente Tratamiento: Ejercicios de paso de peso sobre cada miembro inferior Trabajo con escalones Apoyo monopodal Reproduccin de movimientos normales: pasos adelante, atrs, a los lados, subida y bajada de escaleras, caminar con obstculos... c. Marcha completa La marcha se rehabilita marchando. Realizaremos ejercicios de marcha facilitndola desde la zona que el paciente necesite: manos en la pelvis evitando la hiperextensin de rodilla y asistiendo la extensin de cadera manos sobre la zona torcica, una delante y otra detrs, estabilizando el tronco y dirigiendo los movimientos desde all. cogiendo desde el miembro superior ms afecto colocndolo en posicin anatmica evitando las reacciones asociadas Adems se valorar la necesidad del paciente para usar ayudas tcnicas como muletas, bastones u ortesis de miembro inferior.
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Problemas: - Hipertono extensor que impide el acor tamiento del miembro inferior. Tratamiento: Ejercicios de normalizacin del tono de la musculatura del miembro inferior. Ejercicios de carga sobre el miembro inferior. Desbloqueos de rodilla.
Cuando consiga marcha econmica se aumentar la dificultad: Subiendo o bajando escalones Colocando obstculos Caminando de lado Caminando en tndem (un pie delante de otro) Para explorar objetivamente la marcha existe la escala de Tinetti de marcha y equilibrio, la escala de Viel, la escala de Berg y la prueba del up and go (Anexo 2). Como ya se ha explicado anteriormente, durante la marcha se producen constantes prdidas de equilibrio con cambios del centro de gravedad fuera de la base de sustentacin por esto durante el proceso de rehabilitacin de la marcha se puede encontrar con que el afectado presenta tambin alteraciones del
equilibrio en dinmica en mayor o menor proporcin as que durante el mismo se aaden ejercicios encaminados a mejorar su equilibrio dinmico tales como: - Desequilibrios en bipedestacin. - Pasos laterales. - Apoyos monopodales con escaln y sin escaln. - Cambios de peso. - Ejercicios en tablas oscilantes. - Ejercicios en colchoneta: el caballero,la sirena.... - Marcha con ojos cerrados. - Marcha con giros y tiempos - Marcha con obstculos. - Marcha con cambios de zancadas. - Marcha lateral. - Marcha en distintas superficies: colchoneta, sacos de arena,... - Saltos.
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FISIOTERAPIA OROFACIAL
Esta es una parte de nuestra disciplina en la que se colabora estrechamente con la logopedia y en la que algunas funciones pueden compartirse. Los principales disfunciones orofaciales que pueden aparecer tras un DCA son trastornos en la deglucin y la mmica. Desde la fisioterapia se trabajan ambos aspectos. La deglucin es el paso de los alimentos desde la boca al estmago. Consta de tres fases: Fase oral se prepara y propulsa el bolo alimenticio. Fase farngea se la conoce como fase automtico refleja, en ella se cierra el velo del paladar, se produce la apnea sincronizada con la deglucin, la raz de la lengua retrocede para propulsar los alimentos hacia el esfago. Fase esofgica, es refleja e intervienen los esfnteres esofgicos superior e inferior para el paso del alimento de la faringe al esfago y regulando la entrada del mismo en el estmago. La disfagia es un trastorno de la deglucin, caracterizada por una dificultad en la preparacin oral de bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estmago. La disfagia neurgena, que es la que principalmente nos atae es el trastorno de la deglucin que aparece en el contexto de un DCA
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u otras lesiones del SNC como enfermedades neurodegenerativas. (Parkinson, Alzheimer, Esclerosis lateral amniotrfica ( ELA), esclerosis mltiple), parlisis cerebral infantil. (PCI) o lesin medular cervical. El objetivo general es alcanzar un patrn normal de alimentacin, es decir una dieta enteramente oral, con una correcta nutricin e hidratacin sin complicaciones respiratorias y de manera autnoma. Los objetivos operativos son : 1. Conseguir colaboracin del paciente. 2. Conseguir el control voluntario en la coordinacin de los movimientos deglutorios. 3. Mejorar el tono. 4. Mejorar la sensibilidad. 5. Mejorar la motricidad. Si no conseguimos nuestro objetivo general buscaremos compensaciones con los siguientes objetivos: 1. Conseguir una adecuada postura corporal para la buena ingesta de alimentos. 2. Lograr un incremento sensorial. 3. Conseguir variaciones de volumen y consistencia (ejemplo: trituracin de alimentos). 4. Controlar el entorno. Principalmente el fisioterapeuta interviene en las complicaciones de la fase oral, aunque el tratamiento tiene tambin
cierta influencia sobre la fase farngea Las principales dificultades que se encuentran en la fase oral son: o Los compromisos para llegar a la boca: Por una disminucin de la movilidad o la estabilidad de los miembros superiores y la cintura escapular o por una falta de estabilidad en la cabeza y el cuello. o Las complicaciones orales propiamente dichas, las que tienen que ver con la articulacin tmporomandibular (ATM) como son: Las limitaciones de apertura y cierre bucal y de estabilidad, Las relacionadas con la musculatura como son la falta de cierre labial, la disminucin de la movilidad y coordinacin lingual, o una combinacin de ambas como la dificultad en la masticacin Los problemas de sensibilidad como la retencin del bolo alimenticio, la hiporreflexia del reflejo de deglucin o insuficiencia del esfnter esofgico posterior Las dificultades ms frecuentes en la fase farngea son los trastornos de los movimientos farngeos: -Estasis en los senos farngeos, - Hemiparesia farngea, - Falta de apertura del esfnter superior esofgico, -Problemas de cierre larngeo y elevacin insuficiente de la laringe.
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Tratamiento fisioterpico en la fase oral: Para el tratamiento de la articulacin tmporomandibular (ATM) debemos primero evaluar su movilidad y estabilidad y despus el dolor. En la evaluacin de la movilidad se observa, la apertura y cierre, movimientos laterales (diduccin) y la protraccin de manera activa y pasiva. Para la estabilidad se testan ruidos, chasquidos o bloqueos en cualquier rango de movimiento y tambin el juego articular pasivo en traccin y deslizamiento. Finalmente para detectar el dolor se puede utilizar la escala analgica visual del dolor (VAS), la palpacin de la articulacin y de la musculatura periarticular. Tambin se tendrn en cuenta otros factores como puede ser el bruxismo u otros trastornos previos. Pueden aparecer disfunciones intraarticulares, es decir, hipomovilidad o hipermovilidad, o extrarticulares, de la musculatura periarticular Si aparece hipomovilidad se debe aumentar la movilidad con maniobras de traccin, deslizamiento anterior (si el problema es de apertura) o posterior (si el problema es de cierre) Si aparece hipermovilidad, en los que normalmente ir asociada una hipomovilidad en el lado contralateral, se deben utilizar ejercicios de control de la apertura y el cierre con apoyos en la
articulacin para que la sienta y delante de un espejo. Si las disfunciones son extrarticulares se puede relajar la musculatura por medio de diferentes tcnicas como son el masaje funcional, la vibracin, el estiramiento, la puncin seca o la fibrolisis diacutnea. Siempre teniendo en cuenta que se necesita un buen trabajo postural en equilibrio de cargas en el resto del cuerpo para que la estabilidad del punto clave de la cabeza sea bueno y los msculos cervicales y mandibulares no alteren su tono en la estabilizacin del tronco, sino solamente en la de la mandbula y el cuello. Si aparece dolor, la traccin frecuentemente alivia los sntomas, tambin la presin o puncin en puntos gatillo, sobre todo en masetero y pterigoideos laterales. Cuando las dificultades aparecen en la musculatura perioral y en la lengua, se debe en primer lugar evaluar la movilidad de la boca y la lengua, apertura y cierre labial (orbicular, canino), movilidad de los carrillos (buccinador, maseteros, digstricos), y desplazamientos de la lengua, dentro-fuera, laterales y arriba y abajo y praxis linguales (milohioideo, genihioideo y geniogloso). Suelen estar asociados a problemas aprxicos. El tratamiento est encaminado al reaprendizaje de los movimientos y reentrenamiento de la fuerza dentro o fuera de la esfera oral.
En la esfera oral se pueden utilizar estimulaciones propioceptivas que son las movilizaciones pasivas, activas y activas contra resistencia. Tambin la realizacin de chasquidos y otras praxias. Fuera de la esfera oral, se pueden hacer movimientos con la lengua fuera con y sin resistencia, tambin asociando la sensibilidad para reconocer texturas, objetos. Se usan tcnicas de miofeedback si se dispone de electromiografo, ya sea con electrodos o por presin. Durante la realizacin de estos ejercicios, es importante mantener la disociacin de los movimientos de la mandbula y de la lengua, para evitar los reflejos nauseosos o de mordedura. El uso de sabores agradables ayuda a que la persona colabore. Los problemas en la masticacin son mixtos y pueden derivar de problemas en la ATM, de la musculatura y de un componente de apraxia o descoordinacin. Su tratamiento se encamina hacia el reaprendizaje. En los trastornos en la sensibilidad se utilizan las movilizaciones propioceptivas ya mencionadas y tambin las estimulaciones exteroceptivas como son la realizacin de masajes suaves intrabucales, o masajes con hielo, o con bebidas muy fras o calientes y con burbujas para activar circuitos sensoriales. Tambin el uso del miofeedback.
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Tratamiento fisioterpico en la fase farngea: En los problemas farngeos se usan una serie de maniobras de facilitacin con el fin de estimular el reflejo de la deglucin. Algunas de estas son: - Tcnica de Logemann, se utiliza un espejo larngeo de pequeo dimetro para estimular el reflejo de deglucin. Para aumentar la estimulacin, se puede enfriar el espejo. - Maniobra de Mendelsohn, la persona debe tragar tratando de prolongar al mximo la elevacin de la laringe consecutiva al reflejo de deglucin. - Resistencia frontal asociada a la deglucin, se pide a la persona que trague al tiempo que empuja con la frente hacia delante, al mismo tiempo se ofrece resistencia con la mano a este empuje. De este modo contrae los msculos hioideos y eleva la laringe, lo que produce una mayor proteccin de las vas respiratorias. - Deglucin supragltica este tipo de deglucin se utiliza en caso de estanqueidad de la laringe o de un dficit farngeo, como estasis o ralentizacin, se dan una serie de rdenes: - Inspire retenga el aire (apnea) trague tosa vuelva a tomar aire - Elevacin activa-asistida de la laringe se utiliza poco, ya que suele ser molesta e incluso dolorosa. - El uso ya dicho de bebidas fras, burbujeantes (que refuerzan a sensacin en la boca) y de sabor fuerte,
constituyen una facilitacin del reflejo de deglucin. La flexin de la cabeza durante la formacin del bolo facilita la accin de un esfnter bucal posterior insuficiente. Posturas tiles en el tratamiento y en la alimentacin: la persona debe estar bien erguida y sentada en la cama, silla o en el silln. La cabeza est flexionada sobre el esternn para aumentar el espacio valecular y enlentecer el paso de los alimentos a este nivel. La rotacin favorece el paso del bolo al lado opuesto: la rotacin de la cabeza hacia la derecha favorece el paso del bolo a la hemifaringe izquierda y viceversa. La inclinacin lateral favorece el paso del bolo hacia el lado homolateral: la inclinacin de la cabeza hacia la derecha hace que el bolo pase preferentemente a la derecha.
Algunas alteraciones necesitan la extensin de la cabeza (alejamiento del mentn en relacin con el esternn) o asociar varias posiciones: por ejemplo, extensin e inclinacin derecha en el caso de un problema de propulsin unido a un dficit del reflejo de deglucin en la izquierda (Anexo 3). Intervencin en la mmica Se realiza una estimulacin de la musculatura de la mmica con tcnicas clsicas de masaje y movilizacin, y se usa feedback con espejo para la realizacin de los ejercicios. Esta intervencin se asocia a los trastornos de la expresin oral realizado por el/la logopeda.
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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La fisioterapia respiratoria es un procedimiento teraputico consistente en valorar, establecer y aplicar los procedimientos y tcnicas que basados en la utilizacin de agentes fsicos y en el conocimiento de la fisiopatologa respiratoria, curan, previenen y estabilizan las afecciones del sistema toracopulmonar. Los pacientes que por algn motivo presentan una lesin del SNC, con gran frecuencia tienen comprometida la funcin del sistema respiratorio que se traduce en la inadecuada ventilacin y alteracin de la permeabilidad de la va area; por ello es fundamental mantener las vas respiratorias libres de secreciones y una correcta ventilacin diafragmtica. El carcter crnico de este tipo de pacientes viene determinado por una disminucin en el sistema inmune, alteracin o abolicin de reflejos y una afectacin en la recepcin de estmulos tanto mecnicos como qumicos. El mayor volumen de secreciones est acompaado de la presencia bacteriana, de una tos voluntaria improductiva, disminucin del aclaracin mucociliar y cambios en la reologa (>viscosidad + <elasticidad = <velocidad). Por ello se le confiere a la fisioterapia respiratoria un papel claramente estabilizador, muy relevante en su tratamiento. En este sentido el objetivo principal de la fisioterapia ser el de
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prevenir la obstruccin bronquial por secreciones, la infeccin crnica de la va area y una vez instaurada, prevenir las mltiples reagudizaciones de la infeccin pulmonar que con frecuencia presenta el paciente y que van a contribuir al deterioro de su condicin fsica y emocional, reingresos hospitalarios y aumento del gasto presupuestal de la familia y la institucin que lo tiene a su cargo. De esta manera la fisioterapia respiratoria constituye un componente importante en el manejo de estos enfermos, siendo fundamental para incrementar su calidad de vida. Mantener, asistir y mejorar la funcin respiratoria estimula la independencia, mejora la autoestima y la calidad del sueo. La eficacia del tratamiento de fisioterapia en estos pacientes es fcilmente objetivable a travs de la disminucin de la cantidad y purulencia del esputo, disminucin de la disnea e incremento en la tolerancia al ejercicio. El tratamiento de fisioterapia respiratoria se desarrolla generalmente en los hospitales de la red pblica durante las exacerbaciones, recayendo con frecuencia sobre los familiares el manejo de la fisioterapia en los perodos de intercrisis. Teniendo en cuenta esto es de gran importancia que la familia tenga un papel protagonista en el manejo y control del plan de ejercicios pautados por el fisioterapeuta para ser realizados en su domicilio.
Esta tipologa de pacientes presentan una especial vulnerabilidad a la insuficiencia respiratoria (sofocacin ante el esfuerzo, fatigabilidad, disnea) provocada por: la hiperlordosis lumbar y/o escoliosis (la caja torcica cambia su estructura debido a la cifosis), los msculos intercostales que pierden elasticidad y el diafragma que disminuye su movilidad. La hiperlordosis provoca el aplanamiento del trax en sentido anteroposterior y la verticalizacin del diafragma, que puede incidir negativamente en la funcin respiratoria. Por ello cobran gran importancia las tcnicas manuales de flexibilizacin de trax, ciclos repiratorios con asistencias manuales y entrenamiento de la ventilacin dirigida. Al ejercitar especficamente la musculatura intercostal y diafragmtica mejoran los sntomas o las complicaciones que aparecen con su merma. La debilidad muscular altera las propiedades mecnicas del trax y el pulmn generando alteraciones de los volmenes pulmonares. Con los msculos inspiratorios dbiles hay una menor distensibilidad de trax y del parnquima pulmonar, aumentando la retraccin muscular y las rigideces articulares de la misma formando un crculo vicioso. La debilidad en los msculos espiratorios limita la magnitud de los flujos espiratorios con una menor velocidad lineal del gas y deficitaria compresin dinmica de la va area, llevando hacia la ineficacia en la tos. El habla y la deglucin estn afectadas en parte por el patrn respiratorio.
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Alteraciones en el tono muscular y la debilidad muscular generan una desventaja mecnica de tipo restrictivo, que cursa con disminucin de la Capacidad Vital (CV) y ventilacin a bajo volumen (CRF).
Los objetivos generales de un programa de fisioterapia respiratoria en este tipo de pacientes son los siguientes: Mejorar la calidad de la asistencia de fisioterapia prestada al paciente con lesiones del sistema nervioso central y sus familias, adecuando los protocolos de tratamiento segn la situacin clnica en cada caso. Incrementar la adherencia al tratamiento de los afectados. Mejorar su calidad de vida. Adoptar medidas de proteccin de la va area Y ms especficamente: Aumentar la CV y resistencia a la fatiga. Conseguir, aumentar y mantener la efectividad y la capacidad tusgena. Conservar y/o recuperar fuerza muscular Relajacin del paciente, que presenta a n s i e d a d , s t re s s t r a u m t i c o. Mejorar la propiocepcin, el sentirse a s mismo y por lo tanto su relacin con el medio. Aumentar y mantener la flexibilizacin de la caja torcica y por lo tanto la distensibilidad pulmonar
Inicialmente en el programa de fisioterapia respiratoria, se instauran de manera progresiva tres actividades de actuacin: Educacin familiar: concienciacin sobre la razn y caractersticas del tratamiento fisioterpico, reconocimiento de los signos de la exacerbacin, uso y mantenimiento de equipos de fisioterapia respiratoria y prevencin de la infeccin. Valoracin: de la reologa de las secreciones, del patrn ventilatorio, de la expansin torcica (toracometra), de la fuerza de los msculos respiratorios (medicin de presiones) y de la oxigenacin (pulsioximetra) (Anexo 4). Permeabilizacin de la va area: este protocolo es uno de los ms extensos y relevantes, ya que es el que incide directamente sobre la hipersecrecin bronquial y la infeccin respiratoria. Las secreciones de estos pacientes se encuentran inicialmente en el tracto superior y teniendo en cuenta que tienen gran dificultad para realizar adecuadamente el patrn tusgeno, estas se acumulan y forman una obstruccin generando as la infeccin broncopulmonar. Por lo tanto se deben realizar una serie de protocolos que faciliten la expectoracin y mantenimiento de la permeabilizacin de la va area:
. Protocolo de ondas de choque a travs de la vibracin mecnica endgena (cornet, flutter,): La accin fundamental de ese movimiento vibratorio sobre la va area y la secreciones, agitndolas y volvindolas ms fluidas (afecta a sus propiedades reolgicas) y se consigue un mayor desprendimiento, una menor viscosidad y tambin una disminucin de la filancia. Acta tambin sobre el movimiento ciliar. Se cree que la vibracin refuerza el movimiento de los cilios favoreciendo su accin cuando est afectado. Es un mecanismo terico, pero la consonancia entre la frecuencia externa y la frecuencia ciliar provocara una mayor eficacia. . Protocolo de vibracin combinada con espiracin lenta prolongada. . Protocolo de insuflacin-exuflacin con reanimador manual. . Protocolo de tcnicas de aumento de flujo espiratorio: Espiracin realizada a distintos volmenes pulmonares donde se grada la velocidad y la duracin con el objetivo de modificar el tipo de flujo areo bronquial. Transformar el flujo laminar en flujo turbulento. Existen dos tipos de aumento de flujo espiratorio: rpido y lento; seleccionaremos una u otra modalidad en funcin de la situacin de las secreciones y del estado de la va area. Los aumentos de flujo espiratorio (AFE) se clasifican dependiendo del grado de
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participacin del paciente: AFE pasivo y AFE activo. AFE pasivo efectuando presiones torcicas (estticas manuales) y abdominales durante la fase espiratoria de ese paciente (gran coordinacin manual y momento de la espiracin). AFE activo necesitarn mayor o menor asistencia en funcin de su calidad. Puede ser una asistencia o ayuda durante el aprendizaje. . Protocolo de reeducacin del patrn tusgeno: puede ser ineficaz por debilidad de los msculos respiratorios, disminucin de la capacidad vital, rigidez torcica, dolor... La tos puede ser espontnea ante cualquier factor irritativo, provocada o voluntaria. La tos provocada se consigue a travs de un estmulo mecnico sobre los receptores situados a nivel traqueal, generando presiones sobre la trquea (por encima de la horquilla esternal). Este mecanismo se produce sobre todo en los inicios, porque el cartlago traqueal es ms flexible y con menores presiones p o d re m o s g e n e r a r u n a m ayo r estimulacin en infantes, en los adultos es ms traumtico porque hay que imprimir mayores presiones. La tos voluntaria, tambin llamada tos dirigida o controlada, que puede producir secreciones bronquiales, es la que ms nos interesa. Hay que transformar la tos seca en tos productiva por medios fsicos, disminuir la adherencia y la viscosidad de
las secreciones. La tos controlada puede producirse a diferentes volmenes pulmonares; despus de una espiracin mxima aumenta la eficacia y la turbulencia de las vas de mayor calibre: Tos dirigida a nivel de volmenes pulmonares altos (CPT: Se pide una inspiracin mxima y que tosa, consiguiendo el drenaje en vas proximales). Permite drenar las vas proximales (5 6 primeras generaciones). Tos dirigida a nivel de volmenes pulmonares bajos (CRF: se centra la accin de la tos a nivel de las vas perifricas). As se genera un aumento de flujos a nivel de las vas ms distales. A mayor volumen y mayor esfuerzo respiratorio el riesgo de colapso es mayor, debido al mecanismo del punto de igual presin. La tos a bajo volumen permitir el traslado de las secreciones de las vas de pequeo calibre a las de mediano y de ah a las vas de mayor calibre. En una va deteriorada hay que buscar fases intermedias de tos para arrastrar las secreciones y evitar el colapso. Ventilacin dirigida: para mejorar la funcin diafragmtica y mejorar la ventilacin alveolar en las actividades de la vida cotidiana. Objetivos: .. Aplicar una ventilacin de tipo diafragmtico abdominal.
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.. Conseguir un nuevo ritmo respiratorio, basado en la disminucin de la frecuencia respiratoria y un aumento del VT, de manera que se mejora la ventilacin alveolar y el intercambio gaseoso. Otros objetivos son: .. Corregir los movimientos paradjicos y las sinergias respiratorias. .. Relajar la musculatura. La educacin del ritmo respiratorio se har en dos fases: toma de conciencia ventilatoria y disminuir la frecuencia
respiratoria. As mismo en el trabajo de neurorrehabilitacin se incidir en la incorporacin de la conciencia respiratoria para el ejercicio, extensin de columna y miembros superiores por encima de la horizontal de la mirada.
* Este programa de fisioterapia respiratoria ser recomendable tanto en pacientes neurolgicos con patologa respiratoria como sin ella, aplicndolo de este modo de manera PREVENTIVA.
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AYUDAS TCNICAS
La ayudas tcnicas se definen como aquellos dispositivos o utensilios destinados a disminuir o mitigar alguna discapacidad funcional. stas son tanto elementos facilitadores de las actividades de la vida diaria, como material de apoyo en determinados tratamientos. En este captulo se citan las ayudas tcnicas ms habituales y novedosas que se utilizan en el mbito de la fisioterapia. (las ruedas debern ser grandes y con asa) o no (las ruedas pueden ser pequeas) o si puede usar silla elctrica. Una vez escogido el tipo de silla, hay que comprobar la talla. Una vez sentado, debe quedar un espacio a los lados de la cadera lo suficientemente ancho como para que pueda colocarse un abrigo, por ejemplo; el respaldo debe llegar a la altura de la parte superior de las escpulas en la mayora de los casos; el asiento debe recoger los 2/3 proximales del muslo; los reposa-brazos y reposa-pies deben permitir que hombros queden relajados y las rodillas queden a 90, o bien ser regulables. Si el afectado tiene poca movilidad y hay riesgo de lceras por presin 1 (UPP), se debe utilizar un cojn antiescaras (de 3 celdas de aire , de silicona, de material 8 viscoelstico...). Adems, 4 si son necesarios se pueden aadir 5 accesorios como los soportes laterales de 7 tronco (que deben quedar a la altura del PCC), reposacabezas (que deben mantener las cervicales en posicin neutra), asiento y/o respaldo basculantes o reposa-pies con apoyo tibial posterior.
SILLAS DE RUEDAS
Una buena eleccin de la silla de ruedas es fundamental, sobre todo cuando el afectado va a estar largos periodos de tiempo sentado. Antes de nada, se nombra la nomenclatura de las partes principales de la silla de ruedas: 1. Empuadura de empuje 2. Aro de empuje 3. Apoya-brazos 4. Freno de mano fijo 5. Apoya-pies individual 6. Eje fijo 7. Articulacin 8. Almohadn
Para elegir el tipo de silla, hay que fijarse en cual va a ser su utilidad, ya que las ruedas son diferentes (compactas para uso interior, neumticas para uso exterior) y si el afectado puede autopropulsarse
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Con todos estos tems se encuentran dos grandes grupos de sillas de ruedas: las ordinarias (plegables, elctricas, manuales con diferentes tipos de propulsin) y las llamadas sillas de posicionamiento (posibilidad de basculacin, reclinacin, acolchamiento...). Entre estas ltimas las ms innovadoras estn confeccionadas con un nuevo material viscoelstico, que se adapta al cuerpo segn la temperatura y la presin. Varias son las casas comerciales que ofrecen este tipo de silla: Quickie tiene la silla Iris; Action 3 Comfort; Flexus o Rea que ofrece las sillas Assist, Bellis o Clematis.
descanso, cesta portaobjetosPara personas con un centro de gravedad posterior, se encuentran caminadores de apoyo posterior que ofrecen un campo visual ms real y un mayor contacto con el entorno. Para personas con movilidad muy reducida, existe la posibilidad de trabajar en bipedestacin con el apoyo de un standing, que ayuda a mantener el trofismo de las articulaciones coxofemorales al ofrecer un grado de carga variable. Disponen de braguero, apoyos anteriores para las rodillas y posteriores para los tobillos. Adems, si el control de tronco es deficitario, se incluye un soporte axilar; si tambin es deficitario el control ceflico, se aade el apoyo de antebrazos, que al mantener el hombro en semiflexoabduccin facilita el control de cabeza. Con el mismo sistema de apoyos, estn los caminadores complejos. Algunos modelos ofrecen adems separador de piernas para patrones de tijera, gua de pies para personas con poca flexin coxofemoral y mesa de trabajo (para que al poner los frenos pueda utilizarse como bipedestador). Las casas comerciales que los tienen son, entre otras, Ormesa (con el caminador Dynamic) y Rifton.
Silla Rea Clematis
BIPEDESTADORES, CAMINADORES O ANDADORES Y OTRAS AYUDAS

Los caminadores han evolucionado. Adems de los convencionales los hay que ofrecen frenos manuales, asiento de
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Caminador ordinario, standings infantiles y caminador complejo Otro tipo muy diferente de ayuda es el nuevo Theratogs. Es una prenda ntima ortsica con un sistema de sujecin con cinchas que trata de mejorar el alineamiento postural, la estabilidad, la habilidad de movimiento y precisin. El Theratogs ofrece un input propioceptivo y de presin profunda constante. Aplica fuerzas correctivas suaves de manera prolongada sobre el sistema msculoesqueltico para conseguir cambios en las estrategias de reclutamiento muscular y a largo plazo, cambios en la fisiologa muscular y la geometra sea. Los objetivos del Theratogs son: Promover el desarrollo seo y articular ptimo. Proporcionar estabilidad articular e incremento de la conciencia corporal. Mejorar la postura, equilibrio y marcha, y habilidades del movimiento. Reducir la carga que a menudo se espera de las ortesis. Mejorar la realizacin motriz durante las sesiones de fisioterapia.
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Llevar las manos del fisioterapeuta a casa, como soporte al programa teraputico entre las sesiones. Las indicaciones para el uso del Theratogs son: - ataxia - hipotona - atetosis - debilidad - marcha con rotacin interna o externa de pie - desviaciones y laxitud en las articulaciones - problemas de reclutamiento muscular - alteraciones de la integracin sensorial - mal alineamiento postural - desequilibrios musculares Las patologas en que ms frecuentemente se usa este sistema son Ataxias, Hiperactividad y Dficit de atencin, Autismo, Lesiones del plexo braquial, PCI, Sndrome de Down, Esclerosis mltiple, Espina bfida, ACV y TCE.
GRAS
Adems de las gras convencionales, de traslado o de incorporacin, en el mercado hay varias innovaciones. Por una parte, la casa comercial Lif-Sito ofrece una gra 2 en 1 de traslado e incorporacin. Por otra parte, la casa Arjo presenta la gra de trasporte en bipedestacin Stedy, que utiliza una bipedestacin activa o semi-activa.Tambin se encuentran en el mercado gras complejas para vivienda, que a travs de un sistema de rales en el techo, permite al usuario moverse por toda la casa.
trceps sural. Deja libre la flexin dorsal. Escaso xito cuando el paciente tiene un patrn del pie muy fijado por tono alto.
Bitutor corto Casos en el que la ortesis anterior es insuficiente. Sistema que tiende a desaparecer por afuncionalidad. Bitutor largo o TPV Imposibilidad de extensin de rodilla, pasiva o activa. Facilita la bipedestacin as como el grado articular en rodilla. Estabiliza el tobillo en el plano frontal.
ORTESIS DINMICAS
Por su sistema innovador cabe destacar el sistema DAFO. Utilizados desde los aos 80, es ahora cuando empiezan a llegar fcilmente al mercado espaol. En ingls, DAFO significa Dynamic Ankle Food Orthesis (rtesis dinmica de pie y tobillo). Se denomina dinmica porque se realiza con material termoplstico con memoria, es decir, que tras permitir el movimiento, vuelve a su posicin inicial de correccin. Segn la pericia del tcnico ortoprotsico, que realiza el DAFO a mano y a medida, se pueden reforzar zonas determinadas para facilitar o limitar movimientos concretos. Al ser un material elstico, la
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Gra de bipedestacin Stedy Gra Lif-Sito
RTESIS
Existen dos tipos de ortesis de miembro inferior:
ORTESIS RIGIDAS
A su vez se clasifican en: Antiequino ( Rancho de los amigos) Estabiliza el tobillo en el plano frontal. Bloquea la flexin plantar en caso de espasticidad y/o retraccin del
incidencia de presiones o rozaduras es menor. Otra gran ventaja es que el molde del DAFO se realiza con fibra de vidrio, que a diferencia del yeso, solidifica en 3-4 minutos, con lo que el molde es ms fiable. Existe una gran variedad de DAFO, dependiendo de las necesidades de cada caso. El tcnico ortoprotsico, que realiza los DAFO, gua al fisioterapeuta para escoger el ms adecuado. Segn la patologa, existen los siguientes tipos de DAFO: I. Exceso de tono muscular: a. JUMPSTART: para intervenir tempranamente en un caso de supinacin o pronacin cuando el pie puede corregirse completamente. Produce un control cruzado del pie y se encuentra en la modalidad de tobillo libre o bloqueando la flexin plantar. b. DAFO 4: para una pronacin o supinacin ms leve, en que el paciente necesita control del pie pero no del tobillo. El objetivo es facilitar las transferencias para mantenerse en el suelo. c. DAFO 3.5: para una pronacin o supinacin moderada o grave, con control de tobillo flexible. El objetivo es conseguir una estabilidad adicional de la marcha. II. Bajo tono muscular: a. HOTDOG: para pronacin muy leve
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b. c.
d.
e.
por bajo tono con ligero colapso del arco del pie y sin eversin de taln. PATTIBOB: igual que el anterior, pero aadiendo ligera eversin de taln. POLLYWOG: para una pronacin entre leve y moderada con significativo colapso del arco del pie, eversin de taln y leve abduccin de la parte anterior del pie. JUMPSTART: igual que el anterior, ms inestabilidad asociada en la marcha. Presenta soporte en arco envolvente. DAFO 4: para los mismos casos que el anterior pero ms graves.
III. Modulacin del tobillo inestable: a. DAFO 4 CON TIRAS: para pacientes jvenes que necesitan mejorar la alineacin del pie pero que se pueden beneficiar aumentando el control de tobillo si desarrollan la posicin. b. DAFO 3.5: para problemas de moderados a graves, con control flexible de tobillo. c. DAFO 2, APARATO ORTOPDICO ARTICULADO: para flexin plantar fuerte con problemas relacionados con la dorsiflexin. IV. Flexin plantar excesiva: a. DAFO 3.5: para marcha en puntillas leve con levantamiento moderado del taln. b. DAFO 3: para pacientes menores de 3 aos, con levantamiento significativo del taln. c. DAFO 2 ARTICULADO: para marcha
en puntillas entre moderada y severa. Permite la dorsiflexin completa. d. DAFO 9 SOFTY*: aparato ortopdico de estiramiento ajustable. No pensado para la marcha sino para formar parte de un programa de estiramiento nocturno que incremente la dorsiflexin. V. Hiperextensin de rodilla: a. DAFO 3.5: hiperextensin no pronunciada. b. DAFO 3: para pacientes que aun estn desarrollando las habilidades de marcha y de bipedestacin con h i p e re x t e n s i n p ro nu n c i a d a . c. DAFO 2 ARTICULADO: para hiperextensin pronunciada por exceso de tono muscular. d. DAFO TURBO: para pacientes con hiperextensin pronunciada por hipotono, para estabilizar la rodilla. VI. Postura en cuclillas o dorsiflexin de tobillo: a. DAFO 3.5: con tira anterior no regulable. Para flexin relativamente leve. El control flexible de tobillo se opone a la excesiva dorsiflexin,
estimulando una postura ms firme. b. DAFO FA: para los pacientes que estn desarrollando las habilidades de marcha y bipedestacin, con dorsiflexin pronunciada. El tobillo es rgido. c. DAFO TURBO: para dorsiflexin pronunciada que necesitan un gran control. Ideal para pacientes corpulentos. d. DAFO 1: para pacientes con dorsiflexin pronunciada y que no necesitan un control del pie preciso. VII. Posicionamiento y deambulacin limitada: e. DAFO 3.5 SOFTY*: para pacientes que necesitan una fuerza leve o moderada para corregir la alineacin del tobillo. f. DAFO 8 SOFTY*: para fuerza moderada y necesidad de control slido de tobillo. g. DAFO TURBO SOFTY*: para pacientes que necesitan mucha fuerza para corregir la alineacin, y para pacientes corpulentos y posturas que soportan peso. Su diseo en 2 partes ayuda al cuidador a colocar el aparato.
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* GAMA SOFTY: se trata de una ampliacin de la lnea de productos que incorpora una funda flexible acolchada a lo largo del pie y del tobillo. Disponible en la mayora de DAFOs y recomendable para propensin a UPP y para pies difciles de corregir.
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GRANDES DEPENDIENTES
Un paciente con grave afectacin tras un DCA es aquel que necesita ayuda para realizar algunas o todas las AVD, varias veces al da, as como la necesidad de asistencia por parte de un cuidador para la realizacin de cualquier actividad. Generalmente, se encuentran pacientes en estados de mnima consciencia, o con mucho dficit motor ya sea para cualquier tipo de movimiento como su propia estabilizacin en la silla de ruedas. La valoracin de la dependencia se realizar en el entorno habitual de la persona considerando las AVD bsicas que son: la alimentacin, control de esfnteres, aseo personal, vestirse, mantenimiento de la salud, transferencias corporales, desplazamientos fuera y dentro del hogar, tareas domsticas y toma de decisiones. Para que este paciente reciba el nombre de gran dependiente deber sobrepasar la puntuacin final en el Baremo de Valoracin de la Dependencia de 75 puntos. El paciente con DCA grave pasa distintas etapas en las que la fisioterapia debe cambiar de objetivos y tratamiento. Desde un principio la fisioterapia es muy importante para este tipo de pacientes, ya que es un medio muy importante de que el afectado consiga un bienestar dentro de las graves secuelas que le han quedado.
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DCA grave
Despus de un dao cerebral grave (Glasgow 3-9) y estabilizadas sus constantes vitales el paciente est en un estado de mnima consciencia, y pasa a estar encamado. Existen distintas escalas que miden los diferentes estados del DCA, las ms utilizadas son la escala de coma Glasgow -sta valora la abertura ocular, la obediencia a la respuesta motora, y la respuesta verbal- y posteriormente la escala cognitiva Rancho de los Amigos que clasifica a los pacientes segn su conducta, desde el coma hasta el compor tamiento independiente . Los estados de mnima consciencia se dividen en diversos tipos que son: Coma: Es el estado ms avanzado de los trastornos de la disminucin del nivel de consciencia. Es la consecuencia de un trastorno difuso o multifocal de la corteza cerebral o bien de una agresin directa sobre el sistema reticular activador ascendente (SRAA) en el tronco cerebral. Tiene tres fases: Fase I: Respuesta con palabras o sonidos ininteligibles a estmulos auditivos reiterados y con mucha intensidad.
Fase II: Movimientos en respuesta solo a estmulos nociceptivos. Fase III: Ausencia de reaccin. Estado vegetativo: Es un estado crnico de alteracin de l a c o n c i e n c i a , f re c u e n t e m e n t e consecuencia de lesiones anxicas o postraumticas. Despus de un tiempo en coma despiertan (abren ojos, gruen...) pero existe una imposibilidad para comunicarse. Se mantiene el ritmo vigilia-sueo adems de la respiracin y constantes cardiovasculares. Cuando este estado dura ms de tres meses se le considera estado vegetativo persistente (EVP). Estupor: En estos pacientes solo se les puede despertar con estmulos muy enrgicos o dolorosos. Ante una respuesta puede haber habla confusa y cuando finaliza el estmulo vuelve al estado inicial. Somnolencia u obnubilacin. Es un estado en el que el paciente est sumido en un sueo superficial y que se despierta con facilidad con un estmulo verbal o de contacto y finalmente vuelve a dormir. Fisioterapia en la fase aguda del DCA grave En el conjunto de estos estados de mnima consciencia, los pacientes
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permanecen encamados o en silla de ruedas y son ms propensos a desarrollar varias complicaciones que varan desde el sndrome de inmovilidad como la propia evolucin fsica de su dao cerebral. La fisioterapia acta en esta etapa a nivel profilctico, ya que el estado prolongado en la cama produce una serie de complicaciones tales como: lceras por presin (UPP): Es el resultado de la interrupcin del flujo sanguneo y como consecuencia aparece la muerte del tejido. Generalmente se encuentran en prominencias seas (codo, tobillo, rodilla, zona sacra), pliegues cutneos de personas obesas, zonas de apoyo de sondas o tubos y zonas de compresin por medidas quirrgicas externas o yesos. Por lo que son necesarios los cambios posturales cada 2 o 3 horas. As como unas pautas generales a modo de prevencin (Anexo 5). Procedimientos generales Examinar el estado de la piel al menos una vez al da. Valorar y tratar la incontinencia. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Corregir el dficit nutricional. Fomentar la movilidad y actividad del paciente. Instaurar medidas o dispositivos de alivio de presin. Colchn antiescaras. Mantener la piel limpia y seca. No masajear prominencias seas.
No elevar cabecera de la cama ms de 30. No utilizar flotadores. Vigilar zona de insercin de sondas, mascarilla y gafas de oxgeno y sujeciones mecnicas. Proteccin de prominencias seas. Amiotrofias y limitacin articular: Adems de tener en cuenta los cambios de tono producidos por la propia lesin cerebral se produce atrofia muscular constante por el prolongado encamamiento. Frecuentemente hay calcificaciones por la falta de movimiento y como resultado el anquilosamiento en muchas articulaciones provocando mayores limitaciones funcionales. Como tratamiento se deber realizar el estiramiento gradual y la movilizacin pasiva de todas las articulaciones para intentar regular el tono muscular y controlar la espasticidad previniendo as futuras deformaciones neuro-ortopdicas. Adems para retrasar la atrofia muscular podremos realizar un masaje estimulante para provocar una vasodilatacin y as mejorar el trofismo.
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CASO CLNICO N1 Nombre: J Edad: 43 aos. Fecha de inicio tratamiento: Mayo 2007 Periodicidad de tratamiento: 1 vez por semana. Historia clnica: Paciente que hace 4 aos tras TCE, desarrolla un estado de mnima consciencia. Adems de mltiples fracturas que con tratamiento conservador quedaron bien consolidadas. Valoracin fsica: La paciente presenta unos pies en equino varo reductible en carga, ms exagerado en el pie izquierdo. El hombro izquierdo presenta un leve grado de osteopenia. Equilibrio: No valorable Marcha: No valorable. Sensibilidad: Reacciona ante estmulos dolorosos. Observaciones: La familia es muy colaboradora con los tratamientos y est bien coordinada. No presenta alteraciones de la piel. Es tratada en tres centros distintos de fisioterapia adems de tratamiento con terapeuta ocupacional y neuropsiclogo.
Objetivo y tratamiento: Inhibicin de la espasticidad en carga de los pies: Se sita a la paciente en una gra de ascensin vertical con un arns que le sujeta todo el tronco y parte de cadera. A continuacin, se alinea a la paciente para que est en bipedestacin y quede la lnea de gravedad recta. Finalmente se realiza masaje miofascial en el trceps sural con el objetivo de intentar alargar el tendn de Aquiles, haciendo que su base de apoyo quede en al arco externo y sobretodo que el taln est bien apoyado. Como ayuda a la inhibicin de la espasticidad se le colocan unas corrientes en carga; situadas en la musculatura peronea y dorsiflexora del pie, para ayudar a estabilizar el equino varo del pie. Fisioterapia en fase crnica en el paciente en estado de mnima consciencia Existen casos en que los pacientes en estado de mnima consciencia se cronifican. Por ello, los objetivos de la fisioterapia cambian hacia un plan de estimulacin del paciente, adems de la prevencin a largo plazo de otros riesgos como son la osteoporosis o la trombosis venosa profunda. El tratamiento de fisioterapia en esta etapa, debe de buscar siempre que el estado del paciente lo tolere, la bipedestacin. De esta manera podremos combatir la prdida de masa sea que se evidencia de forma progresiva y ms
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rpida por la falta de carga y el aumento de la actividad osteoclstica. Otro factor a tener en cuenta, son las deformaciones ortopdicas que el paciente ha desarrollado debido a su cambio de tono. La puesta en pie en un plano inclinado corregir la actitud en equino varo de los pies que tan frecuentemente se encuentra en los pacientes con DCA. Esta puesta en pie estimula el cerebro mediante el sistema vestibular ya que se coloca a un paciente en equilibrio adems de una extensin de tronco y cabeza. Por otro lado, se debe de estimular al paciente con el objetivo de ir ms all de la rehabilitacin fsica y llegar a otros niveles cerebrales, ya que puede ser la nica forma de comunicacin que tenga el paciente con el exterior. Podremos estimular a distintos niveles ya sean somatosensoriales, vestibulares, o vibratorios. Para ello, utilizaremos diversos estmulos, como el fro y el calor, la msica, texturas rugosas y lisas, diapasn, u otros estmulos como es la bipedestacin . El trabajo debe ser precedido por la explicacin en todo momento del terapeuta de que se va a hacer. Una vez finalizado el estmulo se deber anotar la reaccin que ha tenido el paciente, si no ha reaccionado se deber repetir la estimulacin ya que la respuesta no siempre es inmediata.
Despertar y nuevo planteamiento de objetivos en DCA Cuando el paciente despierta de su estado de mnima consciencia, la fisioterapia cambia de objetivos y de tratamiento. sto aumenta la informacin del paciente aunque no sea colaborador por su lesin o haya desarrollado una afasia o cualquier otro trastorno en la comunicacin. Inicialmente se le ha de realizar una exploracin fsica detallada, para ver cuales son sus secuelas reales: limitaciones articulares, tono muscular, reflejos, sensibilidad, cuando el paciente inicia un movimiento voluntario, etc. Los objetivos que se plantean en fisioterapia son en primer lugar el movimiento en un plano horizontal, stos son los volteos dentro de la cama si el mdico y la situacin del paciente lo permiten. Se le debe de ayudar al paciente a realizarlos o bien desde unos puntos de control como son la cadera y los hombros, o realizando una presin direccionada con el objetivo de que el paciente lo realice de forma refleja, en primer lugar en el pectoral y en segundo lugar en la escpula y la cadera. Otro de los objetivos que se debe de abarcar casi de inmediato es la sedestacin en la cama. Para ello, se movilizar el trax del paciente desde los puntos clave de tronco y pelvis. Adems, se puede realizar el trabajo con la pelota Bobath
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para realizar la extensin de tronco con algn estmulo delante ya que de esa forma tambin se trabajar la extensin de la cabeza. Una tcnica ms para conseguir una extensin de tronco y cabeza es la puesta en pie del paciente ya que se estimula el sistema vestibular y con ello se consiguen reacciones de enderezamiento que ayudarn a la extensin y normalizacin del tono. Dficit de sensibilidad y ataxia En muchas ocasiones la falta de propiocepcin o sensibilidad superficial, es ms incapacitante que la propia parlisis del msculo, ya que el no saber donde esta cada articulacin o el no notar que est tocando o con cuanta presin se est tocando puede llevar a un grave dficit funcional. La ataxia es una secuela que conlleva una lesin de las fibras nerviosas implicadas en el control del equilibrio y en el mantenimiento de una buena posicin corporal en el espacio. Habitualmente, la persona que sufre ataxia presenta una prdida, mayor o menor, en la sensacin de la posicin de sus miembros y de su tronco en el espacio. El paciente debe compensar su dficit con la visin para saber dnde y cmo estn colocados sus brazos y sus piernas. Esta deficiencia impide los ajustes normales del tronco y de los miembros durante los movimientos y entraa prdida de equilibrio y dificultades en la marcha y en los cambios de posicin.
Como tratamiento se intentar controlar ese temblor tanto por parte del fisioterapeuta como del paciente, as como la realizacin de ciertos ejercicios en cama que a continuacin se exponen: 1. Postura supina con rodillas extendidas. Se le pide al paciente que flexione las rodillas arrastrando su taln hasta donde pueda o veamos gran temblor. 2. Partiendo de la posicin anterior se realiza una abduccin de la pierna hasta el mximo de recorrido activo, y despus se vuelve a la posicin anterior. 3. Se realizarn flexiones y extensiones de pierna segn lo pida el terapeuta. Para mayor complejidad se demandarn ejercicios de coordinacin con la otra pierna adems de aadir algo de peso; siempre respetando la fatiga del paciente. Si la ataxia predomina en tronco se realizarn tratamientos inhibitorios con movilizacin desde trax y cadera controlados por el fisioterapeuta para poder obtener mayor control y hacer sentir una estabilidad al paciente. De otro modo, si la ataxia se generaliza ante el movimiento del brazo; una de las opciones del tratamiento ser la realizacin de una actividad en la que el paciente deba coger o manipular algo mientras el fisioterapeuta controle y estabilice el brazo para que el paciente adquiera estabilidad.
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Finalmente el trastorno de la sensibilidad es uno de los factores que ms aparecen en los pacientes con DCA. Si el paciente tiene hipoestesia se deber de trabajar esa zona con distintos estmulos, ya sean tctiles, de temperatura, elctricos o vibratorios y su respuesta correspondiente si lo nota o no. Si por el contrario el paciente refiere una hiperestesia los estmulos no debern ser agresivos ni provocar dolor, adems de realizar la estimulacin de una forma suave y lenta mediante masaje o la estimulacin antes mencionada para intentar la desensibilizacin.
CASO CLNICO N 2 Nombre: J Edad: 18 aos. Fecha de inicio tratamiento: Marzo 2007 Periodicidad de tratamiento: 2 veces por semana. Historia clnica: Paciente que con 9 aos (1998) sufre TCE, cuyas consecuencias repercuten en mayor medida al hemisferio derecho. Desarrolla una tetraparesia espstica de predominio izquierdo y ataxia que afecta principalmente al miembro superior derecho. Valoracin fsica: El paciente presenta una tetraparesia espstica de predominio izquierdo. El miembro superior izquierdo se encuentra en una postura de, aduccin y rotacin interna de hombro, flexin de
codo pronacin de la mano y flexin de mueca y dedos. El miembro superior derecho presenta una ataxia que impide realizar la movilidad tanto gruesa como fina. El miembro inferior i z q u i e r d o p re s e n t a dificultad para realizar la extensin activa de rodilla. El pie izquierdo se encuentra en un equino varo reductible tanto pasiva como activamente. El pie derecho presenta una espasticidad que le lleva a un equino varo reductible pasiva y activamente si el pie est sin carga. Con la bipedestacin el pie sufre una gran reaccin asociada la cual es posible reducir el equino, pero no el varo. El tronco tiene un patrn totalmente hipotnico y extensor, lo que le dificulta mucho la sedestacin sin ningn apoyo. Equilibrio: En sedestacin sufre muchos desequilibrios siempre hacia posterior, adems de necesitar ayuda para realizar el traslado de pesos hacia las caderas. En bipedestacin no es valorable debido a la dificultad de la puesta en pie y de la inestabilidad y dolor que le produce el equino-varo del pie derecho.
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Marcha: No valorable. Sensibilidad: Hipoestesia en el hemicuerpo izquierdo. Observaciones: Paciente en lista de espera para realizarle una trasposicin del tibial posterior pie derecho. Objetivos y tratamiento: Inhibicin de la espasticidad en carga del pie derecho. Se realiza mediante la bipedestacin con descarga de peso ya que as se puede colocar el pie en una posicin funcional cargando poco a poco peso e inhibiendo el equino-varo. Aumentar el control de tronco inhibiendo el empuje extensor. Se realiza el control del tronco con la pelota Bobath en su espalda para inhibir y reeducar la postura. Conseguir la extensin activa de la rodilla izquierda. Se trabaja junto a la bipedestacin en descarga. Bipedestacin con mnima ayuda o apoyo. Concluyendo slo cabe expresar que el gran dependiente es un paciente que no siempre se le podrn realizar mltiples tratamientos, pero se consigue hacer que funcionen, ya que con la estabilizacin y mantenimiento se logra un gran avance.
LA FISIOTERAPIA GRUPAL
Hasta ahora se han ido describiendo las principales patologas y secuelas de las mismas que se encuentran los fisioterapeutas que trabajan con DCA. Paralelamente se ha tratado de hacer una breve exposicin de algunas de las tcnicas que se utilizan para ello. La mayor parte del trabajo realizado con estos pacientes se hace de forma individual, por ser sta la forma en que el fisioterapeuta recibe mayor informacin a travs de sus manos, ya que el paciente se encuentra ms relajado, concentrado y protegido. No obstante, el trabajo diario con personas que han sufrido un DCA, y la inclusin de nuevas tcnicas en el mundo de la fisioterapia, ha ido aumentando las posibilidades que da la fisioterapia grupal. En muchas de las asociaciones se esta trabajando de esta manera. Se trata, en la mayora de los casos, de grupos no muy numerosos y caractersticas similares en los que los participantes pueden hacer las actividades propuestas de forma autnoma, con supervisin y/o ayuda del fisioterapeuta. Los beneficios que da a los afectados este tipo de trabajo son muchos: Favorece un intercambio de experiencias p ro p o rc i o n a n d o l e s u n m e j o r entendimiento de su situacin al ver que hay otras personas con dificultades similares a las suyas. Mejora la conciencia de dficit y les
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ayuda a aprender estrategias para realizar actividades con compensaciones y/o ayuda externa. Encuentran la posibilidad de tener de nuevo la sensacin gratificante depoder ayudar a otro. Mejora la sociabilidad y las relaciones interpersonales. Favorece la integracin social de este colectivo, ya que algunas actividades se realizan en entornos normalizados. Mejora la autoestima y el estado de nimo. Tal y como algunos participantes describen, el grupo les sirve tambin para disfrutar, entretenerse y pasarlo bien.
Adems de los beneficios para el paciente, no se deben olvidar tampoco las posibilidades que este trabajo proporciona al fisioterapeuta. Desgraciadamente, son pocos los fisioterapeutas que trabajan con este colectivo y muchas las personas con DCA. El trabajo grupal constituye una terapia de mantenimiento para personas con largo tiempo de evolucin desde la lesin, permitiendo a su vez centrar las sesiones individuales en los casos con mayor potencial de recuperacin fsica y funcional. Esta descripcin de los beneficios que reporta esta lnea de trabajo se cie exclusivamente al carcter grupal de la actividad. No hay que olvidar que cada
tipo de actividad tiene unos objetivos especficos, que son los que llevan a elegir una u otra actividad segn la valoracin del caso y las necesidades del afectado. A continuacin se resumen algunas de las actividades grupales que se estn llevando a cabo en este momento en las distintas asociaciones que pertenecen a FEDACE:
PROGRAMA DE HIDROTERAPIA
Por el momento, los programas de hidroterapia que se desarrollan en las asociaciones se realizan en instalaciones externas: clubs deportivos, instalaciones municipales Esto constituye un factor beneficioso para los asistentes a los programas: se encuentran ante la necesidad de trasladarse (a veces coger un transporte pblico), relacionarse con personas ajenas al centro, utilizar vestuarios en entornos no protegidos El objetivo general es mejorar las cualidades fsicas, psquicas y sociales de la persona, utilizando el programa como complemento a la terapia realizada en el centro y utilizando las propiedades fsicas del agua. La inclusin de este programa en el abanico de servicios ha sido todo un xito: los participantes se sienten realmente bien al sumergirse en el agua. Se relajan, se divierten, pierden el miedo a hacer algunas actividades por no sentir miedo a la cada Adems se fomenta su independencia y mejora la autoestima. En cuanto al mbito propiamente fsico, se han constatado mejoras en el equilibrio, normalizacin del tono, mejor calidad de marcha
TALLERES DE ACTIVIDADES MOTRICES Y MOVILIDAD ARTICULAR

Estos talleres se llaman de diferente modo en las distintas asociaciones pero los objetivos que se persiguen son prcticamente los mismos. Se destinan en muchos casos a personas con movilidad reducida, pero capaces de realizar marcha. El objetivo general es el mantenimiento de las capacidades fsicas y sociales de los afectados y dotarles de una base motora que les permita desarrollar posteriormente diversas actividades de su vida diaria. Las actividades son dirigidas por el fisioterapeuta y los participantes las realizan de forma autnoma o, en algunos casos, ayudados por un auxiliar: marcha con variantes (distintas direcciones, obstculos,ojos cerrados,con o sin peso...) subida y bajada de escaleras, ejercicios de coordinacin, de equilibrio, de fuerza, de puntera, actividades de motricidad fina, movilizacin de objetos, movilizacin de los distintos segmentos corporales en el espacio, etc.
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TERAPIA REEQUILIBRADORA DEL APARATO LOCOMOTOR: T.R.A.L

La terapia reequilibradora del aparato locomotor es un mtodo de recuperacin
funcional que utiliza la esttica, la cintica, la toma de conciencia a travs del movimiento y del peso corporal.La terapia se fundamenta en posturas y movimientos habituales que mejoran los automatismos y desarrollan la respuesta propioceptiva. Se estimulan las respuestas reflejas de las extremidades inferiores a partir de las cuales mejora tambin la informacin postural y las respuestas motrices. A la vez que la persona toma conciencia de sus sensaciones, de sus tensiones y de sus movimientos, aumenta la movilidad, disminuye los espasmos musculares y/o las retracciones del tejido conjuntivo. Los pacientes aprenden a conocerse mejor, a adquirir equilibrio, seguridad y una conciencia ms armnica de su cuerpo.
estas personas tienen vidas sedentarias, con las consecuencias que esto conlleva: obesidad, colesterol, apata, prdida de fuerza El realizar ejercicio les ayuda a tener un aspecto mas saludable, a mejorar su condicin fsica, fomenta la interaccin con otros grupos, y sobretodo, mejora su estado de nimo y autoestima.
OTROS TALLERES:
Taller de relajacin y respiracin: normalmente se busca un entorno clido, tranquilo, con msica suave Se utilizan distintas tcnicas buscando la relajacin del paciente: la utilizacin de relatos y la puesta en situacin; tcnicas orientales como el qi-gong y el tai-chi-chuan, basadas en el control de la respiracin y del movimiento; automasaje y autoestiramientos (beneficiosos a su vez para la percepcin del esquema corporal y la propiocepcin); ejercicios respiratorios; reflexologa podal Taller de psicomotricidad: su objetivo principal es realizar actividades grupales en las que se trabajen AVD, aspectos fsicos, cognitivos y del lenguaje de forma global, integrando todos ellos en una actividad ldica y funcional. Para lograrlo se realizan grupos de 2 3 personas, de caractersticas similares tanto fsicas como cognitivas. Otros: actividades grupales en pediatra, estimulacin basal por grupos,
PROGRAMA DE ACTIVIDAD FSICA Y DEPORTIVA

Todo el mundo sabe que es el deporte. Pero cuando se habla de deporte y DCA en el mismo marco, cualquiera puede verse sorprendido o extraado. Muchas de las personas que han sufrido un DCA tienen capacidad para poder realizar alguna actividad deportiva. Algunas son potenciales para deportes adaptados; otras pueden realizar actividades normalizadas con pequeas adaptaciones; por ltimo, algunas pueden realizar deporte convencional como cualquier otra persona sin patologa alguna. Se considera importante fomentar la actividad fsica y deportiva. Muchas veces,
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DIRECCCIONES TILES Y RECURSOS DE INTERNET

www.ortoweb.es www.mundodependencia.com www.ortopediaencasa.com www.medicalexpress.com http://sid.usal.es/idocs/F8/8.2.1.2-139/2002esp2/017-086.pdf www.aidimo.org www.sefyp.org Relacionadas con los caminadores y bipedestadores: o www.rifton.com o www.ormesa.com o www.arjo.com o www.theratogs.com Relacionadas con las ortesis: o www.dafo.com o www.institutsantjoan.com o www.theratogs.com
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ANEXOS
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1. MANEJO EN LA ALTERACIN DEL TONO

Escala de reflejos osteotendinosos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Arreflexia. Hiporreflexia. Respuesta refleja normal. Hiperreflexia leve. Clonus (3 a 4 sacudidas). Clonus.
Escala de Penn 1. 2. 3. 4. 5. No hay espasmos musculares. Espasmos musculares moderados, inducidos por estimulacin vigorosa. Espasmos musculares mximos infrecuentes. Espasmos musculares frecuentes espontneos (1 a 10 por hora). Espasmos musculares frecuentes espontneos (ms de 10 por horas).
Escala de Ashworth modificada. Bohannon& Smith, 1987

GRADOS
DESCRIPCIN
0.
1.
No hay cambios en la respuesta del msculo en los movimientos de flexin o extensin Ligero aumento en la respuesta del msculo al movimiento (flexin extensin) visible con la palpacin o relajacin, o solo mnima resistencia al final del arco del movimiento.
Ligero aumento en la resistencia del msculo al movimiento en flexin o extensin seguido de una mnima resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad). Notable incremento en la resistencia del msculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la articulacin se mueve fcilmente Msculo afectado est rgido cuando se flexiona o se encuentra extendido. Moderado incremento de tono a lo largo de la mayor parte del rango de movimiento, pero la parte afecta se mueve con facilidad. Considerable incremento del tono, con movimiento pasivo dificultado. La parte afecta permanece rgida en flexin o extensin.
94
1+
2.
3.
4.
La escala de Tardieu, 1954, Fonsang et al, 2003

GRADOS
DESCRIPCIN
1
2 3 4 5
Ligera resistencia durante el recorrido del movimiento pasivo pero no est claro el tope en un ngulo preciso.
Claro tope a un ngulo preciso que interrumpe el movimiento pasivo, le sigue una liberacin. Clonus fatigable >10 cuando se mantiene la presin y aparece en un Angulo preciso. Clonus infatigable ms de 10 ante la presin mantenida y aparece en un ngulo preciso. Articulacin inamovible.
La manera de valorar: V1: Tan lento como sea posible para minimizar o evitar el reflejo de estiramiento. V2: Movimiento provocado por la gravedad. Como si cayera por la accin de la gravedad V3: Movimiento tan rpido como sea posible.
2. VALORACIN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA

ESCALA DE TINETTI 1. EQUILIBRIO: Instrucciones: El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben describirse los resultados. Equilibrio sentado: Se inclina o desliza en la silla Firme y seguro Levantarse: Incapaz sin ayuda Capaz utilizando los brazos como ayuda Capaz sin utilizar los brazos Intentos de levantarse: Incapaz sin ayuda Capaz pero necesita ms de un intento
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0 1
0 1 2
0 1
Capaz de levantarse al primer intento Equilibrio inmediato (primeros 5 segundos tras levantarse) Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo de tronco) Estable pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de soporte Estable sin usar soporte Equilibrio en pie: Inestable Estable con aumento de la base de sustentacin (los talones separados ms de 10 cm) Base de sustentacin estrecha (no ayuda)
0 1 2
0 1 2
Empujn: paciente en posicin firme, con los pies tan juntos como sea posible. El examinador empuja ligeramente el esternn del paciente, con la palma de la mano, 3 veces: Este tiende a caerse. 0 Se tambalea, se sujeta pero se mantiene solo 1 Se mantiene firme 2 Ojos cerrados y en la posicin anterior: Inestable Estable Giro de 360: Sentarse: Inestable, calcula mal la distancia, cae en la silla Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave Seguro, movimientos suaves Puntuacin total del balance (mx 16): 0 1 2
0 1
Pasos discontinuos Pasos continuos Inestable (se agarra a algo o se tambalea) Estable
0 1 0 1
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2. MARCHA Instrucciones: El sujeto en pie junto al examinador, camina por el pasillo o por la habitacin, primero con su paso habitual, regresando con paso menos rpido pero ms seguro (usando sus ayudas habituales para la marcha como bastones o andador) Inicio de la marcha (inmediatamente despus de decirle camine) Cualquier duda o vacilacin o mltiples Intentos para caminar 0 No est vacilante 1 Longitud y altura del paso: Balanceo del pie derecho: No sobrepasa el pie izquierdo con el paso Sobrepasa el pie izquierdo con el paso El pie derecho no se levanta completamente del suelo al dar un paso Se levanta completamente del suelo Balanceo del pie izquierdo No sobrepasa el pie derecho con el paso Sobrepasa el pie derecho con el paso El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo al dar un paso Se levanta completamente del suelo Simetra del paso: La longitud del paso con el pie derecho y con el izquierdo es diferente (estimada) Los pasos son continuos Continuidad del paso: Se detiene o hay discontinuidad entre los pasos Los pasos son continuos
0 1 0 1 0 1 0 1
0 1
0 1
Trayectoria (estimada en relacin con los baldosines del suelo de 30 cm de dimetro). Se observa la desviacin de un pie en 3m de recorrido: Desviacin marcada 0 Desviacin moderada o leve o utiliza ayudas 1 Recto. Sin ayudas tcnicas 2
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Tronco: Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar No hay balanceo pero hay flexin de las rodillas o espalda o separa los brazos hacia fuera No hay balanceo, no hay flexin, no utiliza los brazos ni ayudas Postura en la marcha: Talones separados Talones que casi se tocan mientras camina Puntuacin total de la marcha (mximo 12) Puntuacin total general (mximo 28) 0 1 2
0 1
CODIFICACIN DE LOS OCHO CRITERIOS DEL ANLISIS CUALITATIVO DE LA MARCHA (E. VIEL)
A. ACTITUD DURANTE LA MARCHA 0 Aspecto decidido, sin aprensin 1 Centro de gravedad cabezabrazotronco (cbt) un poco adelantado al despegar el taln; coordinacin satisfactoria. 2 CbT permanentemente adelante, un poco de incoordinacin piernas/brazos. 3 Cbt permanentemente por detrs del pie de apoyo, pasos muy dubitativos. B. VARIABILIDAD EN LA FORMA DE ANDAR 0 Movimientos fluidos, iguales en longitud y en rapidez 1 Interrupcin ocasional del ritmo 2 Ritmo imprevisible, ritmicidad alterada del balanceo de miembros superiores 3 Movimientos totalmente errticos durante el desplazamiento C. PRDIDAS DE EQUILIBRIO IMPORTANTES 0 Sin prdidas de equilibrio importantes, desviacin mnima de la rectitud admitida 1 Una sola desviacin lateral en 30 metros 2 Dos desviaciones laterales en 30 metros 3 Tres o ms desviaciones laterales en 30 metros
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D. DECISIN DEL CONTACTO DEL TALN 0 ngulo marcado del tobillo e impacto directo 1 Contacto del taln apenas visible 2 El pie se coloca directamente plano en el suelo 3 El antepi contacta antes que el retropi E. EXTENSIN DE LA CADERA OBSERVABLE DURANTE LA DEAMBULACIN 0 Extensin de la cadera visible en el momento de contacto del taln contralateral 1 Angulacin apenas visible 2 El muslo permanece vertical durante la fase de oscilacin 3 La cadera permanece en flexin durante el apoyo y en el momento de contacto de taln F. SINCRONA ENTRE MIEMBRO SUPERIOR Y MIEMBRO INFERIOR 0 Sincronizacin satisfactoria 1 Brazos y piernas asincrnicos durante el 25% de la distancia de 30 m. 2 Brazos y piernas observados fuera de fase durante el 50% de la distancia 3 Ausencia casi total de sincrona entre brazos y piernas G. DISTANCIA ENTRE LOS PIES EN EL SUELO (INDICAR IZQUIERDO Y DERECHO) 0 El taln del pie de delante contacta con el suelo claramente por delante del antepi opuesto (de 15 a 20 cms.) 1 El taln del pie de delante contacta con el suelo a menos de 10 cm del antepi opuesto 2 El taln del pie de delante se coloca a nivel del antepi. 3 El taln del pie de delante se coloca al lado del otro pie, o por detrs de l. H. DURACIN DEL DOBLE APOYO 0 Duracin breve del doble apoyo, no dubitativo 1 Dudas perceptibles y frecuentes pero no constantes 2 Dudas constantes mucho antes de pasar de un pie de apoyo al otro 3 Los tiempos de doble apoyo son largos y errticos, como si el sujeto reflexionara antes de realizar el paso siguiente. Puntuacin psima 20 Puntuacin mala = 16 a 18 Puntuacin aceptable = 14
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ESCALA DE BERG
Descripcin de las pruebas (valoracin 0-4) Ptos. Pase de sedestacin a bipedestacin Bipedestacin sin soporte Sedestacin sin soporte Paso de bipedestacin a sedestacin Transferencia Bipedestacin con ojos cerrados Bipedestacin con pies juntos Alcanzar un objeto Coger un objeto del suelo Mirar por encima del hombro Giro de 360 Colocar alternativamente los pies en un escaln Bipedestacin con un pie delante del otro Apoyo unipodal TOTAL 0 20 USO DE SILLA DE RUEDAS 21 40 MARCHA CON ASISTENCIA 41 56 INDEPENDENCIA INSTRUCCIONES GENERALES Hay que demostrar cada prueba o dar las instrucciones precisas que vienen con cada una. Si hay dudas, se debe anotar siempre la puntuacin ms baja de cada categora. En la mayora de los items el sujeto debe mantener una posicin durante un tiempo determinado. La puntuacin disminuir si no se cumplen los requisitos de tiempo o distancia, si el sujeto necesita supervisin, o si toca una superficie o recibe ayuda del examinador. Los sujetos deben ser conscientes de que deben mantener el equilibrio durante todo el tiempo de realizacin de la prueba. La eleccin de la pierna con la que deben trabajar o la distancia de alcance se deben dejar al sujeto. El juicio pobre influenciar negativamente al funcionamiento y a los datos.
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Equipo: Cronmetro o parecido. Rotulador o marcador para determinar distancias de 5, 12 y 25 cms. Silla de una altura razonable. Un escaln o taburete (de la altura media del escaln); se puede utilizar para el paso 12. 1. PASO DE SEDESTACIN A BIPEDESTACIN INSTRUCCIONES: Por favor, pngase de pie. Intente no usar sus manos. ( ) 4. ( ) 3. ( ) 2. ( ) 1. ( ) 0. Capaz de levantarse sin ayuda de las manos y se estabiliza sin ayuda. Capaz de ponerse de pie independientemente pero usa las manos. Capaz de levantarse usando las manos despus de varios intentos. Necesita mnima ayuda para levantarse o para estabilizarse. Necesita ayuda moderada o mxima ayuda para ponerse de pie.
2. BIPEDESTACIN SIN SOPORTE INSTRUCCIONES: Por favor, mantngase 2 minutos sin apoyarse ( ) 4. ( ) 3. ( ) 2. ( ) 1. Capaz de mantenerse de pie durante 2 minutos. Capaz de mantenerse de pie durante 2 minutos con supervisin. Capaz de mantenerse de pie durante 30 segundos sin apoyarse. Necesita varios intentos para mantenerse de pie durante 30 segundos sin apoyarse. ( ) 0. Incapaz de mantenerse de pie durante 30 segundos. Si el sujeto es capaz de mantenerse de pie durante 2 minutos sin apoyo, se dar la mxima puntuacin a la sedestacin sin soporte. Pasar directamente a realizar la prueba nmero 4. 3. SEDESTACIN SIN APOYO DE LA ESPALDA CON PIES EN EL SUELO O EN UN ESCALN INSTRUCCIONES: Por favor, sintese con los brazos relajados durante 2 minutos. ( ) 4. Capaz de mantenerse con seguridad durante 2 minutos. ( ) 3. Capaz de mantenerse sentado durante 2 minutos con supervisin. ( ) 2. Capaz de mantenerse sentado durante 30 segundos.
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( ) 1. Capaz de mantenerse sentado durante 10 segundos. ( ) 0. Incapaz de mantenerse sentado 10 segundos si no es con apoyo. 4. PASO DE BIPEDESTACIN A SEDESTACIN INSTRUCCIONES: Por favor, sintese. ( ) 4. Se sienta con seguridad con mnimo uso de las manos. ( ) 3. Controla el descenso usando las manos. ( ) 2. Se sienta solo pero no controla el descenso. Usa la parte posterior de las piernas, apoyndola en la silla, para controlar el descenso. ( ) 1. Necesita asistencia para sentarse. ( ) 0. Necesita dos personas para que le ayuden. 5. TRANSFERENCIAS INSTRUCCIONES: Pdale al paciente que realice una transferencia hacia un asiento con los apoyabrazos y a otro asiento sin los apoyabrazos. Usted puede utilizar dos sillas (una con y otra sin apoyabrazos) o una cama ( ) 4. ( ) 3. ( ) 2. ( ) 1. ( ) 0. Capaz de transferir con seguridad con el menor uso de las manos. Capaz de transferir con seguridad con necesidad de utilizar las manos. Capaz de transferir con necesidades verbales y/o supervisin. Necesita de una persona para que le ayude. Necesita dos personas para que le ayuden.
6. BIPEDESTACIN SIN APOYOS CON OJOS INSTRUCCIONES: Por favor, cierre los ojos y mantngase de pie durante 10 segundos ( ) 4. ( ) 3. ( ) 2. ( ) 1. ( ) 0. Capaz de mantenerse de pie durante 10 segundos. Capaz de mantenerse de pie durante 10 segundos con supervisin. Capaz de mantenerse de pie durante 3 segundos. Incapaz de mantener los ojos cerrados 3 segundos pero est de pie. Necesita ayuda para evitar una cada.
7. MANTENERSE DE PIE, CON LOS PIES JUNTOS INSTRUCCIONES: Coloque sus pies juntos y mantngase de pie sin apoyarse
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( ) 4. Capaz de colocar los pies juntos solo y capaz de estar de pie 1 minuto con seguridad. ( ) 3. Capaz de colocar los pies juntos solo y capaz de estar de pie 1 minuto con supervisin. ( ) 2. Capaz de colocar los pies juntos solo pero no mantiene la posicin durante 30 segs. ( ) 1. Necesita ayuda para colocarse en la posicin pero es capaz de mantenerse durante 15 s. ( ) 0. Necesita ayuda para colocarse en la posicin y es incapaz de mantenerse durante 15 s. 8. INCLINARSE HACIA DELANTE CON LOS BRAZOS ESTIRADOS, MIENTRAS EL PACIENTE EST DE PIE INSTRUCCIONES: Levante el brazo a 90. Estire los dedos e incline adelante lo que usted pueda. (El examinador coloca una regla en el extremo de las yemas de los dedos cuando el brazo est en 90. Los dedos no deben tocar la regla mientras que se incline hacia adelante. La medida registrada es la distancia que el dedo alcanza mientras que el paciente est en la posicin ms inclinada. Cuando sea posible, pida al paciente el uso de ambos brazos al inclinarse, para evitar la rotacin del tronco). ( ) 4. ( ) 3. ( ) 2. ( ) 1. ( ) 0. Puede alcanzar adelante ms de 25 centmetros. Puede alcanzar con confianza adelante ms de 12 centmetros. Puede alcanzar con seguridad adelante ms de 5 centmetros. Puede alcanzar adelante pero necesita supervisin. Pierde el balance y necesita ayuda.
9. MANTENIENDO LA POSICIN DE PIE, COGER UN OBJETO DEL SUELO INSTRUCCIONES: Tome el zapato (que se coloca delante de sus pies) ( ) 4. Capaz de coger el objeto con seguridad y fcilmente. ( ) 3. Capaz de coger el objeto con supervisin. ( ) 2. Incapaz de cogerlo pero alcanza hasta 2-5 cm del zapato y mantiene el equilibrio independientemente. ( ) 1. Incapaz de cogerlo y necesita la supervisin mientras lo intenta. ( ) 0. Incapaz de intentarlo, necesita ayuda para no caerse y mantenerse sin perder el equilibrio.
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10. DAR LA VUELTA MIRANDO POR DETRS DEL HOMBRO IZQUIERDO Y DERECHO MIENTRAS SE MANTIENE DE PIE INSTRUCCIONES: Dar la vuelta mirando por detrs del hombro izquierdo. Repetir hacia la derecha. El examinador debe coger un objeto que le obligue mirar asegurando una mejor vuelta ( ) 4. Se vuelve y mira hacia ambos lados y el peso se reparte correctamente. ( ) 3. Se vuelve y mira por detrs de un solo lado y el otro lado muestra que reparte el peso de forma no correcta. ( ) 2. Slo se vuelve hacia los lados pero mantiene el equilibrio. ( ) 1. Necesita supervisin cuando da la vuelta. ( ) 0. Necesita asistencia para mantenerse sin caerse o perder el equilibrio. 11. DAR LA VUELTA 360 GRADOS INSTRUCCIONES: De una vuelta completa sobre sus pies, para y de la vuelta hacia el otro lado. ( ) 4. Capaz de dar la vuelta 360 en ambas direcciones, de forma segura en 4 segundos o menos. ( ) 3. Capaz de dar la vuelta 360 de forma segura en slo en una direccin en 4 segundos o menos. ( ) 2. Capaz de volverse 360 de forma segura, pero lentamente. ( ) 1. Necesita supervisin cerca o guas verbales. ( ) 0. Necesita asistencia mientras da la vuelta. 12. COLOCAR ALTERNATIVAMENTE UN PIE Y OTRO EN UN ESCALN, MIENTRAS SE MANTIENE SIN APOYO INSTRUCCIONES: Coloque cada pie alternativamente en el escaln. Hgalo 4 veces con cada pie
( ) 4. Capaz de mantenerse de pie de forma independiente y segura completando 8 escalones en 20 segundos. ( ) 3. Capaz de mantenerse de pie de forma independiente y segura completando 8 escalones en ms de 20 segundos. ( ) 2. Capaz de completar 4 escalones sin ayuda o con supervisin. ( ) 1. Capaz de completar 2 escalones, necesita mnima asistencia. ( ) 0. Necesita asistencia para mantenerse sin caerse o es incapaz de intentarlo.
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13. MANTENERSE DE PIE SIN APOYO EN UNA PIERNA INSTRUCCIONES: (demostrar al paciente). Coloque directamente un pie delante de otro. Si siente que no puede hacerlo, intente ponerlo lo ms lejos que pueda. ( ) 4. Capaz de colocar los pies en tndem de forma independiente y mantener 30 segundos. ( ) 3. Capaz de colocar el pie grente al otro y mantenerse durante 30 segundos. ( ) 2 Capaz de dar pequeos pasos independientemente y mantenerse durante 30 seg. ( ) 1. Necesita ayuda para dar un paso pero puede mantenerlo durante 15 segundos. ( ) 0. Pierde el equilibrio mientras da un paso o se mantiene de pie. 14. MANTENERSE EN APOYO MONOPODAL INSTRUCCIONES: Mantngase a pie cojo el mayor tiempo posible sin apoyo ( ) 4. Capaz de subir una pierna de forma independiente y mantenerse durante ms de 10 segundos. ( ) 3. Capaz de subir una pierna de forma independiente y mantenerse durante 5-10 seg. ( ) 2. Capaz de subir una pierna de forma independiente y mantenerse 3 segundos ( ) 1. Intenta subir una pierna y es incapaza de mantenerse 3 segundos, aunque se mantiene de pie de forma independiente. ( ) 0. Incapaz de intentarlo, o necesita asistencia para prevenir fallos.
DATOS TOTALES: ____________________ (Mximo: 56 puntos) VALORACIN UP AND GO Instrucciones: Colocamos una silla y dibujamos una lnea a tres metros de distancia. Le explicamos a la persona a valorar que debe levantarse de la silla sin ayuda caminar a paso normal hasta la lnea, dar media vuelta y volver a sentarse. Puede hacerse con o sin las ayudas tcnicas que la persona necesite. Cronometraremos el tiempo que tarda en hacerlo A ser posible grabaremos en vdeo la marcha para poder valorarla en profundidad. Esta prueba se realiza para valorar la evolucin en la rehabilitacin de la marcha por lo que al repetirla habr que imitar las condiciones en que se hizo la vez anterior.
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3. TCNICAS DE FACILITACIN EN FISIOTERAPIA OROFACIAL

Anexo
Alteracin TCNICAS POSTURALES Postura Accin
Transito oral ineficiente (dficit de la propulsin lingual)
Extensin del cuello
Provocar efecto de la gravedad Reducir la entrada de la va area y reducir la aspiracin. Empuja la base de la lengua hacia la pared faringea. Presin extrnseca en el car tlago tiroides incrementando aduccin de las cuerdas vocales. Empuja la epiglotis a una posicin ms protectora y reduce la entrada laringea D i re c c i o n d e l b o l o alimenticio al lado sano. Reduccin de la presin en el esfnter cricofarngeo
Retardo en el disparo del reflejo deglutorio Dficit en el movimiento de la parte posterior de la base de la lengua. Disfuncin larngea unilateral por una paresia en la cuerda vocal. Dficit en el cierre larngeo
Flexin anterior del cuello
Flexin anterior del cuello
Rotacin homolateral de la cabeza
Flexin anterior de cuello
Paresia faringea unilateral Insuficiencia del esfnter cricofarngeo.
Rotacin homolateral de la cabeza Rotacin de cabeza
4. ESCALAS DE VALORACIN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Aspectos especficos de valoracin en fisioterapia respiratoria: TOS: Escala de CERDARBAUM: Estadio 4: Tos normal Estadio 3: Problemas durante los catarros. Paciente autnomo. Estadio 2: Necesidad de ayudas manuales Estadio 1: Necesidad de ayudas mecnicas Estadio 0: Incapacidad para toser
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EXPECTORACIN: Volumen Aspecto Propiedades reolgicas: Adherencia, Deslizamiento, Filancia Escala de KEAL: Grado1: Fuerte adherencia Grado2: Desplazamiento lento. Grado3: Desplazamiento en bloque. Grado4: Expectoracin fluida. INSPECCIN: Dinmica del patrn ventilatorio: Patrn paradjico: Diafragmtico - abdominal Costal superior y medio Patrn asimtrico AUSCULTACIN: Localizacin de la hipoventilacin PULSIOXIMETRA: valoracin no invasiva de la saturacin arterial de oxihemoglobina. Valores de referencia: - 95% -100% - 90% - 94% - 89% - 85% - < 84% Normal Leve Moderada Grave
POLISOMNOGRAFIA: Se buscan desaturaciones de oxgeno, hipoapneas y/o despertares transitorios, monitorizando los siguientes parmetros: Flujo Nasal Movimientos traco-abdominales Saturacin Electroocugrama EMG submentoniano ECG DETERMINACION DEL CO2
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DETERMINACION DE PRESIONES RESPIRATORIAS: PImax, PEmax: fuerza de los msculos respiratorios y su presin generada sobre la va area. Relacionndose la presin de los Inspiradores con el Volumen Residual (VR) y la de los Espiradores con la Capacidad pulmonar Total (CPT). PiMax VARN 133.07-(1,03*Edad) +(0,59*Peso) HEMBRA 125,18-(0.64*Edad) PeMax 263,12 (1,31*Edad) 116,23-(0,57*edad)+(0,65*peso)
DETERMINACIN de la Capacidad Vital (CV) ESPIROMETRA: Anlisis, en circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez con que estos pueden ser movilizados. DETERMINACIN DEL PICO DE FLUJO DURANTE LA TOS (PCF): PCF: determina la capacidad para expulsar secreciones Mximo esfuerzo tusgeno: Condiciones basales Mxima insuflacin Presiones torcicas y/o abdominales PCF < 270 l/m Tos ineficaz durante agudizacin PCF < 160 l/m Asistencia M. espiratorio 5. PAUTAS DE TRATAMIENTO PARA EL ENFERMO ENCAMADO MOVILIZACIONES PASIVAS BSICAS De miembros superiores: - Con una mano en el codo y otra abarcando el hombro, movemos arriba y abajo para movilizar la escpula. - Elevamos el brazo hasta la vertical con el codo recto, abarcando codo y mueca, y luego descendemos. - Con el brazo en la vertical, le llevamos la mano hacia la cadera contraria y luego hacia arriba y hacia fuera.
108
Con el brazo en la vertical, le llevamos la mano hacia el hombro contrario y luego hacia fuera. Estiramos y flexionamos cada uno de los dedos de la mano, primero por separado y luego juntos. Estiramos y flexionamos las muecas. Le llevamos la mano a las distintas zonas de la cara (boca, mejilla, nariz, etc.), indicndole la derecha y la izquierda para trabajar la lateralidad.
De miembros inferiores:
-
Dirigiendo desde taln y pantorrilla, doblamos rodilla y cadera, y luego estiramos. Con la rodilla estirada, separamos la pierna con la rodilla estirada y luego la llevamos hacia dentro. Estiramos y flexionamos cada uno de los dedos del pie, primero por separado y luego juntos. Extendemos y flexionamos los tobillos. Luego hacemos crculos con ellos. Con las rodillas dobladas y los pies apoyados, llevamos las rodillas a derecha e izquierda.
TRASLADOS DEL PACIENTE Es aconsejable utilizar una sbana entremetida para trasladar al paciente sobre la cama. Esta sbana abarcar desde los glteos hasta por encima de los hombros. As, moveremos al paciente en bloque y evitamos hacerle presin con nuestras manos al trasladarlo. Para ponerlo de boca arriba a de lado, colocaremos la pierna del lado contrario por encima de la otra, y el brazo de este lado por encima de su cuerpo. Luego colocaremos nuestras manos, planas, por debajo del hombro y por los glteos. Despus empujaremos suavemente hasta colocarlo de lado. Cuando vayamos a trasladar al paciente de la cama a la silla o viceversa, tendremos en cuenta lo siguiente: 1. Mantendremos la espalda recta. 2. Nos colocaremos tan cerca como sea posible. 3. Agarraremos firmemente. 4. Aprovecharemos el traslado del propio cuerpo. 5. Antes de movilizar, nos preparamos: Contraemos abdominales y glteos. Aseguramos la posicin.
109
Si lo hacemos con ayuda de otra persona, contamos. 6. Cuando sea posible, pediremos al enfermo que colabore. 7. Mantener las piernas separadas: Desplazamientos laterales: pies paralelos. Desplazamientos delanteatrs: pies en dos lneas, uno ms adelantado que otro. Desplazamientos arribaabajo: pies en dos lneas, uno ms adelantado que otro. 8. Mantendremos las rodillas flexionadas. 9. Realizaremos movimientos coordinados. 10. Siempre evitaremos los giros.
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PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN Puntos de mayor presin que hay que vigilar
Sentado
Acostado boca arriba
Acostado de lado
Semiacostado
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PARA PREVENIR Movilizaciones: Siempre que sea posible, el paciente debe moverse por s mismo. Si esto no es posible, realizaremos movilizaciones pasivas de todas las articulaciones, suaves pero amplias, al menos 3 4 veces al da. Vigilar el estado de la piel, comprobando si las zonas de mayor presin aumentan de temperatura, estn enrojecidas o presentan ampollas o heridas. Mantener una buena higiene de la piel: Mantener siempre la piel limpia, seca y bien hidratada. Evitar los roces o fricciones: Evitar el arrastre al movilizar al paciente. Utilizar sbanas suaves de tejidos naturales (algodn, lino...), que se mantendrn estiradas, sin arrugas, limpias y secas. Si es necesario elevar la cabecera de la cama, hacerlo lo mnimo posible y durante el menor tiempo posible. Utilizar dispositivos especiales para aliviar la presin, como colchones o cojines antiescaras. Otros dispositivos que pueden colocarse sobre los puntos de mayor presin son almohadas, cojines, vendajes almohadillados... Evitar siempre el contacto de las prominencias seas entre s. No utilizar flotadores. Proporcionar una alimentacin adecuada, rica y variada, ingiriendo abundantes lquidos (1,5 a 2 litros diarios) Realizar cambios posturales. En pacientes encamados, cada 2 3 horas. En pacientes sentados, cada hora. Boca arriba Colocar una almohada pequea o una toalla enrollada bajo la regin lumbar. Poner una almohada que abarque cabeza, cuello y parte superior de los hombros. Colocar almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo, y junto a los muslos, para evitar que stos se giren hacia fuera. Colocar un cojn bajo las piernas de forma que los talones no toquen la cama. Mantener los pies en ngulo recto con un cojn entre la planta y los pies de la cama, para evitar el pie equino.
112
113
EXPERIENCIAS PERSONALES
AYER,... HOY,... MAANA Desde aquel movimiento del dedo gordo del pie izquierdo, ingresado en la UVI, hasta el da de hoy ha transcurrido algo ms de dieciocho aos del accidente de mi hijo, aos enclaustrados en una silla de ruedas. Algunos recuerdos se han distorsionado con el paso del tiempo, pero algunos otros permanecen muy vivos, como si se hubieran marcado a fuego. He decidido que esa mano se puede recuperar para escribir, me comentaba una terapeuta y dos meses despus aquel nio grande rememoraba sus sueos de escritor con su mano diestra, la ms afectada. Poco despus modulaba su nombre gracias a la insistencia de un compaero de sala, para dos meses ms tarde recuperar la voz y salir del coma Vigil. Su padre, un servidor, era un angustiado espectador de estos avances, mientras aprenda a conducir la silla de ruedas por los pasillos del hospital. Ya fuera del centro, mi primer paseo, como si de una peregrinacin se tratara, fue encaminarnos a la Catedral, a nuestro San Mames. No haba perdido el sentido de la orientacin Tiempo despus la silla se convertira en un tema manoseado, los amigos me preguntaban si Txema ya andaba. Para mi hijo su nuevo habitculo tambin era algo especial. Su sueo de escritor cambi Su sueo de escritor
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cambi radicalmente. Hablbamos de supuestos, que si ahora pudiera elegir entre recibir el premio Nobel o dar un paseo. Su respuesta era inmediata: poder andar. Este aspecto fsico lo relaciono siempre con el otro, el ms importante para mi, pero no para entraable compaero de fatigas. Al cabo de unos tres aos del suceso, se le hizo una evaluacin extensa, de casi nueve horas, alternadas por supuesto. Tiene una inteligencia notable, aprisionada por la memoria. Parece una frase entresacada de un serial, pero muy acertada. Hubo fases que infundan esperanza. Recuerdo tardes que se mantena en situacin esttica cerca de una hora, apoyndose de un lado a otro bajo la supervisin del fisioterapeuta, pero aquel gesto de estirarse con la barbilla persista, el ordenador se haba deteriorado y no caba la posibilidad de comprar otro nuevo, la prdida del esquema corporal, la prdida del esquema corporalfrase machacona e irreversible. Nos sonremos igual, sangramos igual, pero ya nunca me ganar braceando entre las olas del mar, l se ha quedado en la meta de salida mientras yo sigo andando. Realizo cosas en su nombre e intento que sean dignas, por su nombre. J. M. Abad Familiar de ATECE-BIZKAIA
Vigo, 2 de Octubre 2.007

Me dirijo mediante estas letras a ustedes pues un amigo fisioterapeuta me ha pedido que explique qu es un fisioterapeuta para m. Primero permitan que me presente, me llamo Jos Ignacio, tengo 54 aos y soy licenciado en ciencias qumicas y mster en direccin de empresas teniendo una vida profesional de ms de 20 aos en el mercado, siempre en puestos directivos y administracin. A los 49 aos me dio un infarto cerebral dejndome graves secuelas fsicas, bsicamente una hemipleja izquierda. Como ocurre en estos casos, los facultativos se encogieron de hombros con respecto a la recuperacin de movilidad con un ya veremos pues como deca un afamado periodista los mdicos son los nicos dioses que se creen dios. Dejando en manos de la fisioterapia toda cualquier accin activa a utilizar para mi recuperacin. Tengo que apuntar como dato que se me present un dolor talmico agudo que se manifestaba a cualquier movimiento que hacia con cualquier parte izquierda de mi cuerpo, ste fue mi primer contacto con la fisioterapia por lo que para m. En primer lugar la defin con la palabra esperanza, recibiendo las primeras sesiones incluso con ilusin pero enseguida me di cuenta de la realidad de la fisioterapia, su lentitud, sacrificio y dolor. Sin menospreciar a todos los fisioterapeutas que pasaron por m, algunos con ms o menos suerte, me fueron tratando, todos haciendo que mi ilusin en la recuperacin permaneciera inalterable.
116
Este es el momento de nombrar a una persona, catedrtico de la universidad de Pontevedra, y segn todo el mundo uno de los padres de la fisioterapia en Galicia, en Espaa conocido coloquialmente como Lois que con una enorme paciencia y personalidad arrolladora consigui mitigar el dolor; como consecuencia empez a trabajar ms mi cuerpo aunque la mejora real vino un da en que de repente me percat de que la pierna responda levemente a mi voluntad de movimiento; esto aconteca pasado un ao, momento en que realmente pudieron empezar a trabajar los fisioterapeutas, empezando a mejorar sensiblemente, as es como me encuentro en la actualidad.
Conclusin de lo que es para mi un fisioterapeuta: - Una persona para la que no debe existir el desnimo y debe mantener al afectado con la esperanza de una mejora en la calidad de vida aunque la relacin esfuerzo resultado sea muy pequeo. - Con suficiente mano izquierda para mantener al afectado con ilusin y esperanza - Con los conocimientos tcnicos que le permitan la mnima reaccin positiva del cuerpo del paciente que pueda ser tal como un amplificador hace con la msica.
Notas
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QU ES EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO?

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JUSTIFICACIN DE LA FISIOTERAPIA EN DCA

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LA REALIDAD ACTUAL DEL DCA EN ASOCIACIONES QUE COMPONEN FEDACE

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DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN POR EDADES

ADACECO-A Corua (%)

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NUEVA OPCIN-Valencia (%)

18% 0% 7% 0% 12% 12%

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TIEMPO DE EVOLUCIN DE PACIENTES TRATADOS HASTA SEPTIEMBRE DE 2007

Distribu c in e v olu c in F E DACE

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ACV Hemorrg ic o ACV Is qu mic o

TCE Tumor Otros

ADACECO-A Corua (n=45)

REHACER-Balea res (n=13)

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NUEVA OPCIN-Valencia (n=19)

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Distribucin etiologa FEDACE

ACV He m orr g ic o ACV Is qu m ic o TCE

CONDICIONES LABORALES de los fisioterapeutas hasta septiembre 2007

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PROGRAMA DE REHABILITACIN FUNCIONAL:

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MANEJO EN LAS ALTERACIONES DEL TONO, LA POSTURA Y LA MARCHA

I. ALTERACIONES DEL TONO

AMPLITUD DEL TONO POSTURAL NORMAL

TONO DEMASIADO ALTO II Hipertona Espasticidad Rigidez

TONO ALTO Para la estabilidad=suma de muchos movimientos selectivos INHIBICIN / EXCITACIN

Esquema 1: Tono postural normal

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I.1- LA VALORACIN DE LA ALTERACIN DEL TONO

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Aspectos a tener en cuenta: Velocidad. ngulos. Resistencia. Duracin Variaciones

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I.2b - MTODOS DE FACILITACIN NEUROMUSCULAR

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