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Ponction de la veine sous-clavire

L'abord percutan de la veine sous-clavire permet d'accder facilement la veine cave suprieure. C'est la voie qui a connu le dveloppement le plus important et le succs le plus grand, elle fait un peu figure de . voie royale".

RAPPEL ANATOMIQUE
La veine sous-clavire nat de la veine axillaire et rejoint la veine jugulaire pour former le confluent veineux de Pirogoff, Ses rapports principaux sont :

en haut, la clavicule, en bas, la premire cte en avant, le ligament sterno-claviculaire, en arrire, l'implantation du muscle scalne antrieur sur la premire cte, l'artre sous-clavire, le dme pleural.

Du fait de ses adhrences aux aponvroses et tractus fibreux de voisinage, la veine sous-clavire ne peut se collaber.

VOIES D'ABORD
Dans tous les cas, les prcautions suivantes seront prises:

placer le malade en dcubitus dorsal, en position lgrement dclive pour diminuer le risque d'embolie gazeuse (position de Trendelenburg), tourner la tte du malade du ct oppos celui de la ponction, placer une petite alse roule derrire les omoplates pour dgager l'angle costo-claviculaire, ci exiger une asepsie rigoureuse, avec habillage chirurgical et champs striles, pratiquer une anesthsie locale, reprer la veine avec une aiguille fine.

Voie sous-claviculaire d'Aubaniac


Le point de ponction est situ un travers de doigt sous la clavicule, l'union du tiers interne et du tiers moyen de la clavicule (fig.1). L'aiguille est dirige en dedans (fig.2) lgrement vers le haut ( 10 30) et vers l'arrire ( 10 30). La progression de l'aiguille est assure par la seringue monte "le vide la main" (fig.3). Le brutal reflux de sang dans la seringue signe la ponction vasculaire.

Fig.1

Fig2

fig3

Technique de Carle
Les repres sont identiques et la ponction est pratique de la mme manire que prcdemment, mais au moyen d'une aiguille courbe qui permet alors d'atteindre la sous-clavire au confluent veineux de Pirogoff.

Voies sous-claviculaires externes


Les repres sont identiques mais le point de ponction est choisi en situation plus externe:

sur la ligne mdio-claviculaire (voie de Wilson) dans la fossette delto-pectorale (voie deTestart).

Voie sus-claviculaire de Yoffa


Le point de ponction est situ juste au-dessus de la clavicule, sur la bissectrice de l'angle form par la clavicule avec le bord externe du muscle sterno-cledomastodien. L'aiguille est dirige vers le bas, selon cette ligne bissectrice, et trs lgrement vers l'arrire (fig.4). La progression se fait, l encore, "le vide la main".

Fig.4

TECHNIQUE DE BASE
La mise en place du cathter doit tre accompagne d'une asepsie rigoureuse: casaque, masque, gants, champs striles. La peau doit tre dsinfecte sur une large surface. Le cathter, dans son emballage strile, est pos sur les champs striles, avec une tubulure strile, qui sera raccorde ultrieurement au cathter. Grce la seringue monte sur l'aiguille, on avance "le vide la main", et l'on ponctionne la veine de prfrence la fin de la phase expiratoire. Le reflux sanguin brutal mais sans pression signe la ponction veineuse sousclavire. On enlve la seringue tout en maintenant solidement l'aiguille et un doigt vient obturer fermement l'embout de l'aiguille. On introduit ensuite le cathter sur 10 15 cm, en profitant d'une phase expiratoire.

L'aiguille est retire en maintenant le cathter en place. Si l'embout du cathter est amovible, on peut retirer l'aiguille. Sinon il faut protger le cathter en plaant une pince plastique sur le biseau de l'aiguille. La tubulure est alors purge en donnant le percuteur et le filtre un aide, l'oprateur conservant en mains quelques dizaines de centimtres du bas de la ligne. On raccorde la perfusion au cathter, un reflux sanguin est recherch pour confirmer le bon fonctionnement. Le cathter est fix par du fil chirurgical et un pansement strile vient protger l'orifice d'entre cutane du cathter. Une radiographie thoracique permet de contrler la position du cathter et de vrifier l'absence de pneumothorax.