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Puntos a tratar
Cetoacidosis diabtica. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar. Descompensacin hiperglucmica simple. Protocolo de actuacin al ingreso.
Cetoacidosis diabtica
Se define por:
Hiperglucemia: >250-300 mg/dl. Cetosis: cetonemia o cetonuria. Acidosis: pH < 7.3.
Se puede producir tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 (menos habitual). En una CAD, adems de tratarla, debemos investigar la causa para solucionarla.
Interpretacin de resultados
Cetonuria Cetonemia mmol/L Interpretacin
0 + ++/+++ ++++
CAD: Tratamiento
Se basa en cinco pilares:
Sueroterapia. Insulina. Potasio. Bicarbonato. Tratamiento de la causa desencadenante. Control de diuresis. Si es necesario, sonda vesical. Glucemia capilar horaria. Cetonemia peridica. Analtica cada 4-6 horas (BQ con iones, EAB). Heparinizacin profilctica si es necesaria.
Medidas generales:
Recomendaciones:
Suero salino 1 litro la primera hora. Si Na normal o alto, suero salino 0.45% a ritmo de 5001000 cada 4 horas. Si Na bajo, suero salino 0.9% a ritmo de 500-1000 cada 4 horas.
Insulina:
Reducir el ritmo de perfusin, pero mantener la bomba de insulina. Glucemias capilares cada 4 horas.
Potasio:
Mismas recomendaciones que antes.
Cuando la cetosis est corregida (la cetonuria puede ser todava positiva):
Suspender suero glucosado. Iniciar dieta oral. Iniciar insulina subcutnea (nunca pauta mvil). Suspender infusin de insulina iv a los 60-90 minutos de la primera inyeccin de insulina sc.
Puntos a tratar
Cetoacidosis diabtica. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar. Descompensacin hiperglucmica simple. Protocolo de actuacin al ingreso.
Suelen ser DM2 ancianos. Es menos frecuente (6-10 veces menos) que la CAD, pero la mortalidad es del 12-42%.
SHH: diagnstico
Se debe pedir (obligatorias):
Bioqumica con iones. EAB en gasometra venosa. Cuerpos cetnicos en orina. Hemograma. ECG. Rx trax.
Clculo de osmolaridad plasmtica de urgencia: 2xNa+(Gluc/18)+(urea/6). Pedir otras pruebas segn clnica para encontrar el factor precipitante.
SHH: tratamiento
El tratamiento inicial es similar a la CAD. Sueroterapia: Diferencias con la CAD:
El grado de deshidratacin es mayor. El estado hemodinmico suele estar ms comprometido. Habitualmente son ancianos y pluripatolgicos.
Insulina: Empezar como en la CAD. Potasio: Empezar como en la CAD. Bicarbonato: Usar si fracaso renal y/o hiperpotasemia. Calcular el dficit y corregirlo.
Insulina:
Las necesidades son muy inferiores a la CAD. Se puede administrar con bomba de infusin, pero a dosis menores que las previas. Alternativa sencilla:
Administrar unas 20 uds en los sueros glucosados en perfusin continua. Pauta de correccin con insulina actrapid cada 6 horas.
Puntos a tratar
Cetoacidosis diabtica. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar. Descompensacin hiperglucmica simple. Protocolo de actuacin al ingreso.
> No dar los frmacos. > Controlar la hiperglucemia con insulina rpida.
Si el paciente est con insulina basal:
> No dar los frmacos orales si los lleva. > Mantener la administracin de insulina basal. > Controlar la hiperglucemia con insulina rpida.
Si el paciente est con mezclas de insulina o de NPH:
>
va a ser adecuada. Ajustar la dosis. En caso contrario, controlar con insulina rpida.
A la hora de ingresar de decidir el Servicio donde ingresar a un paciente con hiperglucemia, preguntarse cul es el motivo fundamental de ingreso: la hiperglucemia o la patologa concurrente.
Si precisa insulina, plantearse el ingreso (aunque no es imprescindible). Ajustar el tratamiento para evitar nuevas hiperglucemias. Las pautas de insulina rpida en sujetos con hipoglucemiantes orales:
> La hiperglucemia es puntual o se va a repetir? > Precisa insulina y no la llevaba? > Quin va a controlar al paciente en el domicilio?
> >
familiar. No evitan el problema, slo ponen un parche. Se generalizan por desconocimiento de la enfermedad.
Puntos a tratar
Cetoacidosis diabtica. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar. Descompensacin hiperglucmica simple. Protocolo de actuacin al ingreso.
Valoracin al ingreso
Transferencia al alta
Necesidades de insulina
80 Insulinemia (mU/L)
60
40
20
12
15
18
21
24
3 Hora
Glucemia
No administracin insulina
Tiempo
No evitan las grandes oscilaciones de la glucemias. Son peligrosas en diabticos tipo 1. Podran usarse en caso de duda del grado de
hiperglucemia que se va a presentar(inicio de corticoides, al ingreso en DM2 tratados con dieta en casa, etc).
Dieta oral DM con insulina Nada por boca DM1 Insulina intravenosa DM2
No tardar ms de 24 horas en cambiar la pauta. Si glucemia al azar >250 mg/dl, tratar con insulina basal.
Si glucemia <150, 0.2 uds/kg peso. Si glucemia 150-250, 0.3 uds/kg peso. Si glucemia >250, 0.4 uds/kg peso.
Cundo administrar la insulina basal? Qu insulina rpida escoger? Pasar a bolo-basal cuando la ingesta sea estable.
Suspender hipoglucemiantes orales e insulina. Administrar al menos 75 gr/da de glucosa en los Opciones:
> Insulina subcutnea: Basal + correcciones. > Insulina en sueros en una cantidad mnima +
correcciones.