PUBALGIA CRNICA: UMA ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA Isabela de Souza Falchetti 1 Alexandre Figueiredo Zaboti 2

RESUMO A pubalgia, tambm chamada de ostete pbica, pubete ou doena pubiana, nada mais do que uma condio dolorosa da snfise pbica ou na origem da musculatura adutora que piora progressivamente com o esforo fsico e melhora com o repouso e fisioterapia. A pubalgia tem se tornado cada vez mais comum no meio desportivo, principalmente entre os jogadores de futebol e tenistas como resultado de movimentos corporais compensatrios causados por gestos repetitivos durante a atividade fsica. A pubalgia crnica tem como principais causas o encurtamento dos msculos posteriores da coxa, a sobrecarga musculatura adutora da coxa e a fraqueza dos abdominais. O diagnstico feito atravs de uma anlise sintomtica associada a uma minuciosa avaliao biomecnica de fatores intrnsecos, relacionados com o prprio atleta e de fatores extrnsecos, relacionados diretamente com a prtica desportiva. Por apresentar sintomas pubianos e peripubianos, algumas patologias dessa regio podem ser confundidas com a pubalgia, da a importncia do diagnstico diferencial. Os sintomas variam de um atleta para o outro, mas manifestam-se por uma dor na snfise pbica relacionada atividade fsica. A pubalgia crnica tratada primeiramente de maneira conservadora com repouso do esporte, medicamentos anti-inflamatrios e fisioterapia diariamente. Em casos mais graves, opta-se pelo tratamento cirrgico e aps 2-3 meses o atleta retorna ao esporte progressivamente. Palavras- chaves: pubalgia crnica, snfise pbica, cinesioterapia, fisioterapia

ABSTRACT Pubalgia, also called pubic osteitis, pubeitis or pubic disease, is nothing but a painful condition of the pubic symphysis, or in the origins of the adducent musculature that worsens progressively with physical effort and gets better with rest and physiotherapy. Pubalgia has become even more common among the sports medium, especially among soccer players and tennis players as a result of compensatory body moves caused by repetitive gestures during physical activity. Chronic pubalgia main causes are the shortening of thigh posterior muscles, overload to thigh adducent musculature and the abdominal weakening. The diagnoses is made by a symptomatic analyses together with a thorough biomechanics evaluation of the intrinsic factors, related to the athlete himself and of extrinsic factors, directly related to the sports practicing. Some pathologies of this region may be confused with pubalgia once they show pubic and peripubic symptoms, that is why a differential diagnosis is important. The symptoms vary from one athlete to another, but they are made manifest in a pain at the pubic symphysis related to physical activity.Chronic pubalgia is primarily treated in a conservative way with rest from sports, anti-inflammatory medicines and daily physiotherapy. At more severe cases, surgical intervention is advised and after 2-3 months the athlete will be able to go back into sports progressively. Key Words: chronic pubalgia, pubic symphysis, kinesiotherapy, physiotherapy.
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Acadmica do curso de fisioterapia da UNISUL, Tubaro, SC. Trabalho apresentado como requisito obteno do ttulo Bacharel em Fisioterapia. 2 Professor orientador da pesquisa

INTRODUO A pubalgia crnica uma leso de esforo repetitivo causada pelo excesso de uso no esporte, sendo observada em vrias modalidades desportivas, mas ocorrendo com maior freqncia em jogadores de futebol. Os atletas so submetidos um grande nmero de jogos e treinos, no havendo muitas vezes um tempo necessrio para o repouso ou para um programa adequado de alongamentos, o que predispe o seu aparecimento. A falta ou a inadequada execuo de alongamento da musculatura adutora da coxa somado ao excesso de exerccios abdominais que esses atletas realizam, podem causar desequilbrio muscular na snfise pbica e consequentemente o surgimento da pubalgia. Ser a falta de alongamentos e o excesso de exerccios abdominais as principais causas da pubalgia crnica ? A pubalgia crnica manifesta-se por uma dor na snfise pbica geralmente associada prtica desportiva e pode irradiar-se para a face medial da coxa. Pode ocorrer ainda dor na insero dos retos abdominais. O seu diagnstico pode ser demorado devido ao grande nmero de patologias que acometem a regio do quadril, podendo mascarar os sintomas da pubalgia e retardar o diagnstico preciso. Confirmado o diagnstico, o tratamento fisioteraputico inicia-se aps uma completa avaliao do paciente para que sejam detectados os desequilbrios

musculoesquelticos e a partir da se elaborar um programa adequado de tratamento. O objetivo deste trabalho realizar uma pesquisa bibliogrfica a respeito do tratamento cinesioteraputico e da patologia, sem a inteno de criar um protocolo de tratamento, e sim uma abordagem ampla que possibilite as tomadas de decises por parte do fisioterapeuta durante a fase de reabilitao.

FISIOPATOLOGIA Conforme Moore, Stover e Matta (1998) a pubalgia foi inicialmente descrita na literatura Inglesa em 1924 por Beer, em um paciente ps-operatrio de cirurgia supra-pbica. Sendo que primeiramente era considerada como uma complicao ps-operatria de procedimentos urolgicos; depois foi descrita aps trauma, atividades atlticas, gravidez e tambm foi associada desordens reumatolgicas. Segundo Andrews e Carek (1998) a pubalgia considerada uma desordem inflamatria comum na snfise pbica, uma inflamao auto-limitante secundria a um trauma, cirurgia plvica, parto ou uso excessivo, e pode ser encontrada em qualquer pessoa.

A snfise pbica, embora revestida, em grande parte, pelos msculos da virilha e abdmen, constituda apenas pelo peristeo e fscia parietal. Essa rea da snfise particularmente suscetvel s foras de cisilhamento durante determinadas atividades atlticas, como a corrida, o salto e o chute. Nesse momento, a snfise movimenta-se para cima e para baixo, chegando a rotar levemente, o que facilita o microtrauma. Como pequeno o suprimento sangneo nessa rea, ela no est muito bem preparada para suportar esse estresse, podendo desenvolver uma inflamao aguda chamada de ostete pbica.(MELLION, 1997). Segundo Castropil (1998) a origem do problema a solicitao excessiva da musculatura abdominal, necessria para estabilizar o tronco no momento do chute ou do drible. Esse fato somado uma retrao da musculatura da coxa, comumente encontrada em atletas, origina um processo inflamatrio de difcil resoluo que leva um cronicidade.

QUADRO CLNICO lvarez (2000) relata que os sintomas da pubalgia diferem de um atleta para outro, mas caracteriza-se por dor em vrios nveis distintos da cintura plvica relacionado com a prtica desportiva; dor ao nvel da regio inguinal e at na coluna lombar. Classicamente se descrevem quatro estgios evolutivos: 1o-) a dor aparece depois de um jogo; 2o-) a dor aparece durante o jogo; 3o -) a dor aparece ao se comear a atividade fsica e; 4o -) a dor se desencadeia em repouso e os mnimos movimentos. De acordo com Holt et al (1995) os sintomas da pubalgia so auto limitantes e desaparecem gradualmente aps vrias semanas ou meses. Canavan (2001) relata que os atletas queixam-se de dor na rea plvica, que pode estender-se para a virilha ou para o abdmen, e que os exerccios de alongamento exacerbam a dor. O exame fsico revela, dor palpao ao longo da borda subcutnea da snfise pbica. Outros sinais caractersticos so a dor na flexo completa de qualquer uma das pernas, durante a abduo passiva e a aduo resistida dos quadris. Em casos graves, o atleta pode apresentarse com marcha antlgica ou bamboleante, em virtude de espasmos dos adutores.

DIAGNSTICO Para Ide e Caromano (2002) o diagnstico fundamentalmente clnico, atravs da deteco de sinais e sintomas. Tardiamente pode aparecer sinais radiolgicos caractersticos. importante delinear as atividades desenvolvidas pelo atleta, bem como a histria de quedas ou traumas.

Segundo Holt et al (1995) o diagnstico geralmente demorado devido a presena de queixas no especficas e pela falta de conhecimento do examinador a respeito desta patologia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Segundo Willians, Thomas e Downes (2000) o diagnstico diferencial da pubalgia so muitos e variados, incluindo hrnia inguinal e femural, doenas do tecido conectivo, prostatite, uretrites, causas iatrognicas secundrias a procedimentos plvicos, separao da snfise pbica causada pelo parto, doenas neurolgicas e infeces. Segundo Cohen e Abdalla; Prentice; apud Oliveira (2002) deve-se indicar um mdico clnico e cirurgio para afastar os diagnsticos diferenciais associados s doenas sexualmente transmissveis; doenas do trato genitourinrio; doenas reumticas; infecciosas; hrnias; patologias da parede abdominal e tendinite do msculo adutor da coxa para se diagnosticar exatamente se existe ou no a pubalgia.

TESTES E SINAIS DIAGNSTICOS Teste do Flamingo Segundo Cipriano (1999) com o paciente em p, instru-lo para ficar de p sobre uma perna de cada vez . Depois, instruir o paciente para saltar , o que aumenta o esforo sobre a articulao. Este teste aumenta a presso na articulao do quadril, sacroilaca e da snfise pbica. Dor aumentada pode indicar processo inflamatrio no lado da perna de apoio.

Manobra de Grava Segundo Cohen e Abdalla apud Oliveira (2002) a manobra realizada com o paciente em decbito dorsal, onde realiza-se a flexo, abduo e rotao lateral do quadril apoiando o tornozelo ao nvel do joelho contralateral, sendo que uma mo do examinador posiciona-se na asa do ilaco oposto e a outra no joelho que est sendo examinado, forando a abduo. A manobra positiva quando o paciente refere dor intensa nos adutores.

Teste de flexo de p dos isquiotibiais Segundo Busquet (1985) o terapeuta posiciona-se atrs do paciente e pede-lhe para que se incline para frente como se quisesse tocar os ps com as mos. O teste negativo se o paciente tocar os ps sem que se altere a esttica dos joelhos ou do arco plantar. O teste ser positivo se o paciente no conseguir chegar ponta dos ps ou se a esttica do joelho ou do arco plantar se alterarem.

EXAMES SUBSIDIRIOS De acordo com Lasmar, Lasmar e Camanho (2002) os exames subsidirios so de suma importncia para afastar qualquer dvida a respeito do diagnstico da pubalgia. Os exames laboratoriais realizados so a espermocultura, a prostatite e o exame de urina I para verificar infeo urinria. Os exames complementares realizados so a ultrassonagrafia da regio inguinal para verificar rarefao ssea; os raios X para se verificar degenerao ssea, cisto sseo, arrancamento sseo e fraturas de estresse; ressonncia magntica para verificar alteraes sseas e alteraes das partes moles com presena de inflamao na origem dos adutores da coxa; e a cintilografia para verificar a presena de osteonecrose. Os raios- X, cintilografia e a ressonncia podem ser negativos. TRATAMENTO A pubalgia crnica caracterizada por sinais e sintomas ao nvel do pbis. Esse quadro resultante dos efeitos provocados pelos encurtamentos musculares das cadeias miotensivas do tronco e dos membros inferiores, que diminuem ou bloqueiam os movimentos do pbis, logo, tratar localmente (o pbis), no resolveria o problema, pois no se trataria as causas e sim os sintomas. As condutas adotadas dependem dos desvios encontrados na avaliao esttica e dinmica das partes envolvidas, sejam elas causas ou conseqncias da patologia. (IDE; CAROMANO, 2002). De acordo com Holt et al (1995) o tratamento recomendado para esta condio inclui o repouso da atividade fsica, uso de medicamentos anti-inflamatrios e alongamentos. O tratamento adequado multidisciplinar, onde o mdico diagnostica e prescreve os medicamentos; o fisioterapeuta elabora um programa adequado de reabilitao e o preparador fsico atua na perpetuao dos resultados obtidos, sendo que o tratamento preventivo a melhor opo, da a importncia de um programa adequado de exerccios de alongamentos antes e depois dos jogos e/ou treinos. A fase de reabilitao pode ser dividida em aguda; fase de reabilitao, onde inicia-se o treinamento aerbio, fortalecimento dos grupos musculares e os alongamentos; e por ltimo, a fase de retorno ao esporte, onde se trabalha a propriocepo especfica, e dependendo da evoluo, o retorno total ao esporte. O tratamento clnico inicialmente, est baseado no repouso e nas medidas para a reduo do quadro lgico, sendo que `as vezes, diminuindo a quantidade de treinamentos, os sintomas j aliviam. Alm da eletrotermofototerapia e hidroterapia, o tratamento vai de encontro reeducao do equilbrio proprioceptivo muscular atravs de mtodos como RPG, Terapia manual, Isostreching de Busquet, massagens, e outros. (LASMAR; LASMAR; CAMANHO, 2002).

Canavan (2001) recomenda inicialmente o alongamento indolor da musculatura adutora, e medida que a dor diminua durante a amplitude total do movimento e atividades dirias, pode-se adicionar um programa com bicicleta estacionria. O objetivo do tratamento conseguir recuperar a qualidade de alongamento dos msculos encurtados e reforar seus tendes e pontos de insero; e o sucesso do tratamento est na postura prolongada, pois os msculos em tenso durante alguns minutos de forma constante, entram em fadiga e abandonam sua tenso excessiva, a a bainha do msculo, a partir deste momento, pode ser alongada e o msculo recupera seu comprimento. fundamental seguir o programa das posturas, sendo que primeiro necessrio relaxar os isquiotibiais e a lordose lombar antes de trabalhar o psoas, adutores e abdominais. (BUSQUET, 1985).

Postura de cadeia posterior Coloca-se o paciente em decbito dorsal com as pernas a 90o , ps a 90o em

relao aos tornozelos e queixo para dentro. A coluna lombar e quadril devem estar bem assentados e alinhados, joelhos bem esticados e o arco plantar deve ser corrigido pela flexo dos dedos. Esta postura deve ser mantida inicialmente durante 5 minutos, progredindo para 10 minutos diariamente durante a noite.

Postura de adutores O paciente deve estar sentado, pernas esticadas para a frente, brao repousando

sobre um banco ou mesa e faz a abduo da perna oposta. O paciente deve manter a sua postura, bem reto, e regular a tenso dos adutores movendo o joelho para dento ou para fora. A postura deve ser mantida por 3 a 4 minutos de cada lado.

Postura dos abdominais O paciente deita-se em decbito dorsal sobre uma mesa ou uma bola, sendo que

suas pernas devem estar esticadas com os calcanhares tocando o cho. Os braos podem ficar esticados ou com as mos atrs da cabea. O paciente mantm a postura de 3 a 5 minutos. Busquet (1985) relata que os exerccios devem ser realizados preferencialmente no perodo da noite ou aps os treinos, pois quando realizados de manh ou antes dos treinos, o atleta se cansa. Enquanto persistirem as fortes retraes, os exerccios devem ser realizados diariamente. Em seguida 3 vezes por semana e depois 2 vezes durante a fase de manuteno.

CONSIDERAES FINAIS A pubalgia crnica uma patologia que se manifesta com dor na regio da snfise pbica e inseres tendinosas vizinhas, na maioria dos casos em decorrncia dos esforos fsicos que so realizados pelos atletas e associados movimentos compensatrios durante as atividades fsicas. Essa patologia tem se tornado clssica e quase que exclusiva no meio desportivo, sendo que as principais causas para o seu surgimento so os excessos de jogos e/ou treinos; gestos repetitivos do chute e principalmente o excesso de exerccios abdominais e a inflexibilidade muscular, fatores esses, que geram desequilbrios musculares. comum encontrarmos nos atletas um encurtamento da cadeia posterior da coxa e abdominais extremamente fortes ou fracos. Tanto o excesso quanto a inadequada execuo dos exerccios abdominais predispe ao surgimento da pubalgia, pois os atletas realizam demais esses exerccios e no realizam o alongamento da musculatura adutora da coxa, em decorrncia disso, a pelve acaba sofrendo uma anteroverso e um tracionamento para cima, causando pequenos estiramentos na origem dos adutores, levando um desequilbrio muscular da cintura plvica, o qual provoca dor e inflamao da snfise pbica, caracterizando a pubalgia. Pelo que foi exposto, fica claro que a pubalgia no ocorre apenas por fraqueza de algum msculo da regio da snfise pbica, mas por um conjunto de desequilbrios de foras musculares que encontramos em nossos atletas aps detalhada avaliao das cadeias musculares. Sendo essa patologia to incapacitante, devemos preveni-la orientando os atletas a realizarem um programa de alongamentos especficos da musculatura da regio plvica, principalmente dos adutores da coxa, isquiotibiais e flexores do quadril, no esquecendo da correta realizao dos exerccios abdominais, assim o atleta mantm um adequado equilbrio dinmico do quadril.

REFERNCIAS

LVAREZ, Juan Jos Ramos. Pubialgia: un enfoque multidisciplinar. Disponvel em: www.periodismodeportivo.com.ar/periodismo/2002/catri1ro/26abril/lesiones.htm. Acesso em: 19 maio 2003. ANDREWS, S. K.; CAREK, P. J. Osteitis pubis: a diagnosis for the the family physician. Americam Broad of Family Practice, v. 11, n. 4, p. 291-295, jul./ago. 1998. BUSQUET, Leopold. A pubalgia. Lisboa : Europress, 1985.

CANAVAN, Paul K. Reabilitao em medicina esportiva: um guia abrangente. So Paulo: Manole, 2001. CASTROPIL, w. Pubialgia. Disponvel em: http://www.judobrasil.com.br/med1-htm. Acesso em: 19 maio 2003. CIPRIANO, Joseph J.; JAHN, Warren T. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 3. ed. So Paulo: Manole, 1999. HOLT, Mark A , et al. Treatment of osteitis pubis in athletes: results of corticosteroid injections. The Americam Journal of Sports Medicine, v. 32, n. 5, p. 601-606, 1995. IDE, Maiza Ritomy; CAROMANO, Ftima Aparecida. Pubalgia: causas e possibilidades teraputica. Revista Fisioterapia Brasil, Atlntica, v. 3, n. 6, p. 403-414, nov./dez. 2002. LASMAR, Neylor P.; LASMAR, Rodrigo C. P.; CAMANHO, Gilberto L.. Medicina do esporte. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. MELLION, Morris B. Segredos em medicina desportiva. Porto Alegre : Artes mdicas, 1997. MOORE, Richard S.; STOVER, Michael D.; MATTA, Joel M. Late posterior instability of the pelvis after resection of the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis: a report of two cases. The journal of Bone and Surgery, v. 80-A, n. 7, p. 1043-1048, jul. 1998. OLIVEIRA, Marcos de Vila. As causas da ostete pbica em jogadores de futebol. 2002. Monografia (Graduao em Fisioterapia), Universidade do Extremo Sul Catarinense, Cricima. WILLIANS, Paul R., THOMAS, Daniel P.; DOWNES, Edward M. Osteitis pubis and instability of the pubic symphysis: whwn nonoperative measures fail. The Americam Journal of Sports Medicine, v. 28, n. 3, p. 350-355, 2000.