HEMORRAGIA OBSTTRICA CODIGO ROJO

Objetivo: Brindar al personal de salud los elementos tericos necesario para realizar un manejo sistemtico, en equipo, rpido pero oportuno de la hemorragia obsttrica de tal forma que en el mediano plazo se logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Alcance: Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque hipovolmico de origen obsttrico o una prdida calculada mayor de 1000 ml. Justificacin: La mortalidad materna en el mundo contemporneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529000 muertes por ao. La hemorragia Obsttrica es la primera causa de muerte: En el mundo una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obsttrica. En Colombia, es la segunda causa de muerte materna. Es un hecho reconocido a nivel mundial, que la oportunidad y la calidad de la atencin en el manejo de esta situacin son fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mortalidad: la razn para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple, hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen. Definiciones Se define como hemorragia posparto, una prdida estimada de 1000 o ms ml, o una prdida menor asociada con signos de choque. Clasificacin del choque hipovolmico en la mujer gestante. CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO
Perdida de volumen (% y ml) para una mujer entre 50 y 70 Kgrs 10 15 % 500 a 1000 ml 15 25% 1000 a 1500 ml 25 - 35% 1500 - 2000 ml Sensorio Normal Normal o Agitada Agitada Letrgica o inconciente Perfusin Normal Palidez y Frialdad Palidez, frialdad ms sudoracin Palidez, frialdad ms sudoracin Pulso 60-90 90 100 101 120 >120 Pa Sistlica >90 80 - 90 70 - 79 <70 Grado de choque Compensado Leve Moderado Moderado 3000 a 4500 De 4000 a 6000 De 4000 a 6000 Cristaloides a infundir en la 1ra hrs.

>35% >2000 ml

y llenado capilar >3 segundos

El diagnstico del choque es muy fcil en los casos extremos, pero puede ser difcil en sus fases iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50 %. Gracias a los cambios fisiolgicos del embarazo, si la prdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal: la presin permanece normal y no ocurren cambios clnicos significativos. Si la prdida est entre 16%-25% (1000-1500 ml), aparecen signos de hipoperfusin como palidez y frialdad, leve excitacin, la presin arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mm Hg) y como signo de compensacin hemodinmica y del reflejo simptico aparece una taquicardia leve (91-100/min). Cuando la prdida de sangre est entre el 26%-35% (1500-2000 ml), el choque es moderado, aparecen cambios del sensorio como agitacin o intranquilidad, hay sudoracin y la presin arterial sistlica cae a 70-80 mm de Hg, hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la prdida est entre 36 y 45% aparece la inconsciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la presin arterial sistlica cae por debajo de 70. La prdida de ms del 45% del volumen plasmtico es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de actividad elctrica sin pulso (AESP) y requiere adems de la recuperacin de volumen de reanimacin cardiocerebro-pulmonar (RCCP). Modelo para la atencin sistemtica del choque hipovolmico: El Cdigo Rojo.
Todas las instituciones que atienden pacientes obsttricas deben tener una gua de atencin del choque hipovolmico y realizar simulacros peridicamente.

En una situacin de emergencia, como la hemorragia obsttrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente est suficientemente actualizado en las mejores tcnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lgica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos concretos como son salvar a la madre y en lo posible al producto de la concepcin y a disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrgico o de los mismas acciones de la reanimacin. La siguiente es la propuesta del E.S.E Hospital San Antonio de Arbelez, de un esquema de trabajo organizado para esta situacin de emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en

cada situacin especfica. Lo han llamado CDIGO ROJO por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida. Para lograr implementar el protocolo en una institucin, se requiere satisfacer unos requisitos mnimos: El documento del cdigo rojo debe existir en fsico para que sea consultado. Se debe garantizar el conocimiento del cdigo y entrenamiento adecuado del personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta capacitacin debe ser permanente y se deben realizar simulacros peridicamente. Las instituciones deben respaldar el cdigo, con el fin de garantizar los recursos necesarios, adecuar los procesos sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el banco de sangre o la unidad de terapia transfusional y garantizar la disponibilidad de equipo quirrgico. Cada vez que se aplique el cdigo se debe evaluar su desarrollo y debe surgir informacin que retroalimente al proceso y contribuya al mejoramiento y adecuacin institucional del mismo.

Principios fundamentales del manejo del choque hipovolmico en la gestante: Una vez se tenga claro el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo de atencin mdica a la gestante debe tener claros los siguientes principios: Priorizar siempre la condicin materna sobre la fetal. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimacin del choque hipovolmico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y sntomas de choque. La reposicin de volumen se debe hacer con solucin de cristaloides, bien sea solucin salina 0,9%, o solucin de Hartmann. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albmina, celulosa, porque son ms costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 ml en 24 horas. La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada mL de sangre perdida. Solamente el 20% del volumen de solucin electroltica, pasado por va IV en la recuperacin volumtrica, es hemodinmicamente efectivo al cabo de una hora.

La disfuncin de la cascada de la coagulacin comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolmico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida. En caso de choque severo la primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. La hipoperfusin tisular durante el choque y durante la recuperacin favorece la microcoagulacin intravascular, que puede empeorar la situacin hemodinmica en la fase de recuperacin cuando ocurre la reperfusin tisular, con micrombolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares.

PROCEDIMIENTO: SECUENCIA TEMPORAL DEL CDIGO ROJO Todo el personal de la salud que atiende pacientes obsttricas debe estar familiarizado con los signos clnicos del choque.

TIEMPO CERO: ACTIVACIN DEL CDIGO ROJO Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evala los parmetros descritos. Determina en su orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estado del sensorio. Perfusin, pulso, color de piel Frialdad, sudoracin la presin arterial. Eliminacin urinaria Frecuencia respiratoria

El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado. Ante signos de choque y/o un clculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el cdigo rojo. La activacin del cdigo rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalizacin o en las salas de ciruga, partos o recuperacin y por lo tanto se debe definir un mecanismo rpido y eficiente para la activacin del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar mltiples llamadas, se sugiere que sea por altavoz.

En el minuto cero, la activacin del cdigo debe implicar varias acciones en forma automtica: Alerta al servicio de laboratorio. Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la institucin, debe permanecer all mientras se resuelve el cdigo; si no est, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso y enviar una ambulancia. Empezar a calentar los lquidos a 39C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezar a calentar los lquidos: se colocan por dos minutos en el microondas. El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dnde se activ el cdigo.

TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIN Y DIAGNSTICO La resucitacin inicial en el choque hemorrgico incluye la restauracin del volumen circulante mediante la colocacin de dos catteres gruesos (#14) y la rpida infusin de soluciones cristaloides. Suministre oxgeno, garantizando la FIO2 mxima bien sea con mscarareservorio, ventury al 35 - 50% o cnula nasal a 4 litros por minuto. Canalice dos venas con catteres # 14 (garantiza un flujo de 330 mL/min) o #16 (garantiza 225 mL/min). Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, lila y azul, para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibringeno (segn el nivel de complejidad), y enviarlas al laboratorio. Inicie la administracin en bolo de 2000 mL de solucin salina normal o Hartmann. Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de lquidos requerido, de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaucin en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatas, ausculte los pulmones y el corazn para detectar posible edema agudo del pulmn o falla de bomba. Identifique la causa diferenciales, as: de sangrado y establezca los diagnsticos

o En el primer trimestre descartar el aborto y sus complicaciones, la gestacin ectpica, y la mola hidatidiforme; o En el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como placenta previa, Abruptio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; o Y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 T: tono (70% de lo s casos), trauma (20%), tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa. Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminacin urinaria permanentemente. Mantenga la temperatura corporal estable con la colocacin de frazadas. Segn la causa sospechada o definida y el nivel de atencin en el que se encuentre, alistar paciente para remitir. Mantenga informada a la familia.

En el manejo del choque hemorrgico es necesaria la rpida identificacin de la causa y su control mientras se realizan las medidas iniciales de reanimacin. TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACIN

Conserve el volumen til circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultacin el pulmn buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las medidas clsicas para el mismo. Si el diagnstico es una atona, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotnicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresin externa de la aorta. Garantice la vigilancia de los signos de perfusin como el: Estado de conciencia Llenado capilar

Pulso Presin arterial Eliminacin urinaria. Vigilar la frecuencia respiratoria.

Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina hipotensa considere la utilizacin de medicamentos inotrpicos y vasoactivos. Estabilizar paciente y alista para traslado primario a otra institucin.

Si el sangrado es por atona y el control del mismo es difcil, y no se puede asumir el caso porque sus recursos as lo permiten, la paciente debe alcanzar un estado de condicin ptima de la perfusin antes de someter al traslado primario. Mantenga informada a la familia.
Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados hematolgicos, bioqumicos y metablicos.

Remitir paciente en el menor tiempo posible, estabilizando signos vitales. Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado, mientras la paciente es trasladada a otra institucin. Mantenga informada a la familia.

SIEMPRE QUE SE DEFINA EL TRASLADO, SE DEBE GARANTIZAR: Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompaante, entrenado en cdigo rojo y que contine durante el desplazamiento con la aplicacin del cdigo, con nfasis en el masaje uterino activo, las maniobras de reanimacin, reemplazo de volumen y administracin de medicamentos (goteo de oxitocina en caso de atona). Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimacin cardiopulmonar, medicamentos, infusores de lquidos y oxgeno. El acompaante de la paciente debe acudir en este traslado con explicacin clara y objetiva de quin asume el proceso de coordinacin del Cdigo Rojo.

Organizacin del equipo de trabajo: Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situacin crtica como lo es la hemorragia obsttrica con choque hipovolmico, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignacin de funciones especficas, las cuales

deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Cdigo Rojo. La organizacin del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realizacin de las funciones para la recuperacin y mantenimiento de la vida de la mujer en choque. Cada miembro participante en el cdigo rojo debe cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicacin o la falta de realizacin de alguna de ellas. La activacin del cdigo la hace la primera persona que entra en contacto con la paciente que est sangrando. Responsables del Cdigo Rojo: Se requieren al menos tres personas Coordinador del cdigo: Debe ser el mdico general de la institucin. En caso de no estar presente el mdico, debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situacin, la enfermera profesional. Esta persona debe estar posicionada a nivel del tero y pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus funciones son: Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante. Con la informacin de los signos y sntomas, clasifique el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolucin en el tiempo de reanimacin y reemplazo de volumen. Busque la causa del choque hemorrgico e inicie el tratamiento. En la hemorragia posparto, apyese en la estrategia de las cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el tero est duro y por debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisin del canal cervicovaginal y de la cavidad uterina. Evacue la vejiga despus de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medicin del gasto urinario. Se traslada paciente a una institucin cercana y que brinde la atencin de acuerdo a su complejidad. Ordene la aplicacin de los medicamentos. Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina los cambios a que haya lugar. Brinde la informacin requerida para los familiares o acompaantes a travs de la persona asignada a esta funcin.

Asistente 1: puede ser enfermera jefe o auxiliar de enfermera. Lo nico que se requiere para esta funcin es cumplimiento y atencin para realizar lo siguiente: Posicionado en la cabecera de la paciente, explquele los procedimientos a seguir y brndele confianza. Si el feto an esta in tero y tiene ms de 20 semanas, mantenga la posicin de la paciente con desviacin hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto.

Garantizar el suministro de oxgeno con mscara reservorio, o ventury al 35-50%, o cnula nasal a 4 litros/minuto. Tome signos vitales P.A, FC, FR, T, Oximetra de pulso, monitorice si se cuenta con el equipo, necesario. Conserve la temperatura de la paciente cubrindola con frazadas para evitar la hipotermia. Informe al coordinador el estado de la infusin de lquidos y los signos clnicos de choque para ajustar el volumen a suministrar. Anote los eventos en la hoja de registro del Cdigo Rojo, diligenciar cada 15 minutos por 2 horas. anexo 1. Colabore con el coordinador si es requerido en la realizacin de los procedimientos.

Asistente 2: auxiliar de enfermera. Igualmente se requiere cumplimiento y atencin para realizar lo siguiente: Posicionado al lado izquierdo de la paciente. Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catteres # 16 o 18. Tome las muestras sanguneas en tres tubos (tapa roja, lila y azul), e inicie la infusin de 2000 ml de cristaloides calentados a 39 C (bien sea en microondas, o con electrodo en agua, por 2 minutos). Realice las rdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, y clasificacin sangunea. Aplique los lquidos y medicamentos definidos por el coordinador. (oxitocina)

Escenarios especficos del choque hipovolmico: 1. Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos Contine la vigilancia estricta: - Evale signos de perfusin (sensorio, llenado, pulso y PA cada 15 minutos) - Vigile el sangrado vaginal cada 10 minutos y durante 20 minutos siguientes - Si fue una hemorragia por atona, vigile la contraccin uterina cada 10 minutos. Soporte ESTRICTO: Contine los lquidos IV a razn de 300 mL/hora - Contine los uterotnicos por 12 a 24 horas, si fue una atona

- Mantenga la oxigenacin

2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales: Contine vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atencin: signos vitales y signos de choque. Contine el masaje uterino y uterotnicos, durante la remisin. Defina el nivel de atencin requerido.

Bibliografa:
Autor corporativo: Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M. A hemorrhage. Sapiens Publishing, UK. 2006. Textbook of Postpartum

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