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Prface

Le E. Pilly poursuit sa constante volution qui en fait louvrage de rfrence du Collge des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) depuis maintenant plus de trois dcennies. Cette 23e dition, dans la continuit des prcdentes, reprend, actualise et incrmente les diffrents aspects pidmiologiques, physiopathologiques, cliniques, diagnostiques et thrapeutiques des Pathologies Infectieuses et Tropicales. Outre la contribution essentielle des membres du CMIT, un nombre croissant dauteurs appartenant dautres spcialits viennent apporter leur contribution cet ouvrage. Lactualisation est particulirement importante pour les problmatiques de sant publique et dinfections lies aux soins, auxquelles le rfrent en Infectiologie se trouve de plus en plus souvent confront. Ainsi, un chapitre concernant lantibioprophylaxie a t ajout. Les rfrences et les liens permettant dapprofondir chaque thme ont galement fait lobjet dune attention particulire. Enfin, le choix a t fait de ne mentionner que les DCI des mdicaments, lexception des chapitres traitant spcifiquement des anti-infectieux o les noms commerciaux sont mentionns en regard des DCI correspondantes, afin que chacun puisse sy reporter si ncessaire. De plus, et fort dun accueil positif des tudiants en mdecine notamment, la 2e dition du jeune ECN.PILLY est galement propose. Cette nouvelle dition reprend les lments qui ont fait le succs de la version inaugurale. Elle traite tous les items du programme officiel de lECN, en privilgiant les lments et messages cls, et intgre 20 nouveaux dossiers ECN et 5 nouveaux dossiers de lecture critique darticle. Sa rdaction a t confie au mme Comit de rdaction que celui du E. Pilly, intgrant un grand nombre de jeunes universitaires du CMIT, afin dassurer une cohrence entre les 2 ouvrages, et dtre au plus prs des besoins des tudiants. Le Comit de rdaction a bien sr tenu compte des recommandations officielles les plus rcentes. Cependant, traiter lensemble des items de lECN ne permet pas daborder in extenso toutes les pathologies infectieuses non mentionnes explicitement dans le programme officiel, do limportance de pouvoir se rfrer galement au E. Pilly. De plus, il est de la responsabilit des candidats lECN de vrifier si de nouvelles recommandations ont t publies entre la date de mise disposition des deux ouvrages et la date de leur concours. Une visite rgulire du site www.infectiologie.com est vivement conseille pour prendre connaissance des dernires recommandations. Ces ouvrages nauraient bien sr pu voir le jour sans limplication forte, volontaire, positive et dterminante des auteurs, des membres du Comit de rdaction, et sans laide de Mme Solange Andreani sans qui peu serait possible. Que tous soient remercis de ces efforts. Enfin, cest vous qui, par vos remarques et vos commentaires, ferez en sorte que le E. Pilly et le ECN.PILLY continueront remplir leurs missions.

Les coordinateurs : Odile Launay, Lionel Piroth & Yazdan Yazdanpanah


Pour tout commentaire concernant cette dition 2012 : odile.launay@cch.aphp.fr ou lionel.piroth@chu-dijon.fr ou yyazdan@yahoo.com Le comit de rdaction
F. Ader O. paulard M. Etienne K. Faure K. Lacombe O. Launay O. Lesens B. Marchou P. Parola L. Piroth C. Pulcini C. Rapp F. Simon C. Strady P. Tattevin Y. Yazdanpanah Responsables Dossiers ECN : C. Pulcini O. paulard Responsables LCA (lecture critique darticle) : K. Lacombe M. Etienne

Auteurs ayant contribu la rdaction du E. Pilly


S. Abgrall P. Abgueguen D. Abiteboul F. Ajana S. Agbo-Gobeau S. Alfandari C. Amiel S. Ansart Y. Aujard E. Azria G. Beaucaire M.-C. Bene L. Bernard J. Beytout P. Bonnard E. Bothelo-Nevers O. Bouchaud E. Bouvet F. Bricaire P. Brouqui A. Cabie F. Caby F. Caron E. Caumes P. Chavanet C. Chidiac D. Christmann I. Cochereau P.-H.Consigny A.-C. Crmieux F. Dalle T. Debord E. Delaporte E. Denes P. Dellamonica J. Delmont P. Delobel P. DuchetNiedziolka F Dubos M. Dupon S. Eholi B. Fantin F. Fenollar B. Flageul B. Gachot M. Garr R. Gauzit P.-M. Girard B. Guery L. Grangeot-Kros J.-B. Guiard-Schmid Y. Hansmann M. Herida B. Hoen C. Katlama E. Kipnis F. Lanternier H. Laurichesse R. Le Berre M. Lecuit G. Leloup C. Leport V. Le Moing M. Leruez-Ville O. Lortholary
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P. Loulergue J.-C. Lucet F. Lucht D. Malvy P. Massip S. Matheron T. May M.-C. Meyohas C. Michelet J.-M. Molina D. Neau C. Neuwirth M. Paccalin O. Patey C. Penalba C. Perronne D. Peyramond G. Pialoux E. Pichard J. Poissy B. Quinet C. Rabaud

F. Raffi J.-M. Ragnaud J. Reynes F. Roblot P.-M. Roger W. Rozenbaum D. Salmon-Cron J.-L. Schmit E. Senneville A. Sotto J.-P. Stahl D. Van der Vlier E. Varon C. Vauloup-Fellous R. Verdon N. Veziris N. Viget D. Vittecoq P. Weinbreck P. Yeni J.-R. Zahar V. Zeller

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Conduite tenir devant un purpura fbrile


3 Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge

Dfinition

Taches hmorragiques dapparition spontane et ne seffaant pas la pression, dues lextravasation dhmaties dans le derme et/ou lhypoderme, le purpura peut tre ptchial (petite macule rouge pourpre) et/ou ecchymotique (panchement plus abondant) et de localisation cutane et/ou muqueuse. Un purpura fbrile est un signe dalerte dinfection grave qui peut faire envisager une antibiothrapie immdiate selon les circonstances.

Il sagit essentiellement du purpura fulminans et du purpura accompagnant un sepsis grave ou choc septique. Dans ce cadre, le purpura fait partie des signes de gravit. Des troubles svres de coagulation sont toujours associs.

1. valuation clinique immdiate


Recherche de : - signes de sepsis grave ou de choc septique ; - lsions purpuriques ecchymotiques et/ou ncrotiques et/ou dextension rapide ; - syndrome mning.

Physiopathologie

On distingue le purpura thrombopnique (thrombopnie dorigine centrale ou priphrique) ou le purpura non thrombopnique (vasculaire ou thrombopathie). Cliniquement, le purpura vasculaire se distingue par son caractre palpable et infiltr, le plus souvent ptchial et labsence dhmorragie muqueuse. Les purpuras dtiologie infectieuse sont essentiellement thrombopniques dorigine priphrique (le purpura tant la consquence du trouble de coagulation) ou non thrombopniques vasculaires (les mcanismes tant soit une localisation septique vasculaire, soit la consquence de la rponse cellulaire ou humorale linfection, soit la prsence dune cryoglobulinmie). Ils sont plus rarement thrombopniques dorigine centrale (infiltration ostomdullaire lors dinfections mycobactries ou leishmanies, par exemple). La thrombopnie peut tre associe dautres troubles de lhmostase, tels quune coagulation intravasculaire dissmine (CIVD). En outre, plusieurs de ces mcanismes peuvent tre observs avec un mme agent infectieux (T13-1). Le bilan biologique doit comporter au minimum en premire intention une numration formule sanguine et un bilan de coagulation (TP, TCA). Il sera ncessairement complt du bilan tiologique. La biopsie du purpura peut tre utile au diagnostic tiologique (ex. : vascularite des petits vaisseaux, mningococcmie).
T13-1 : Principales tiologies infectieuses des purpuras

2.  Un purpura fulminans mningococcique


(ou pneumococcique)
Il doit tre envisag systmatiquement en cas de purpura ecchymotique, ncrotique ou dextension rapide. Il est le plus souvent d au mningocoque, le purpura fulminans pneumococcique est plus frquent chez les sujets asplniques. - En dehors du milieu hospitalier, un malade prsentant des signes infectieux et un purpura comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique de diamtre suprieur ou gal 3 mm, doit immdiatement recevoir une premire injection dun traitement antibiotique antimningococcique (C3G injectable ou dfaut amoxicilline) (Cf.Chap.37). Le malade doit tre transfr lhpital si possible par SMUR. - lhpital, ce traitement doit tre administr en extrme urgence, si possible aprs ralisation dhmocultures. La ponction lombaire nest souvent pas ralisable dans cette situation (troubles de la coagulation svres, instabilit hmodynamique).

3. En dehors du purpura fulminans


Un purpura peut accompagner un sepsis grave ou un choc septique, par le biais dune CIVD ou de lsions de vascularite. En labsence dtiologie

Purpura

Thrombopnie

Pas de thrombopnie

Centrale Envahissement ostomdullaire - Mycobactries - Leishmanies

Priphrique (destruction, consommation, squestration) Destruction - Rubole - Epstein-Barr virus - Cytomgalovirus - Hantavirus - Oreillons - Hpatites A, B, C, E - Coxsackie - Bactrimies - Paludisme CIVD - Purpura fulminans (mningocoque, pneumocoque) - Bactrimie (BGN) - Dengue - Paludisme Hypersplnisme - Leishmaniose viscrale

Vasculaire tiologies bactriennes - Purpura fulminans (mningocoque, pneumocoque) - Endocardite - Bactrimie (streptocoques, staphylocoques) - Rickettsioses - Tuberculose tiologies virales - Virus de lhpatite B - Herpes simplex virus - Cytomgalovirus - Epstein-Barr virus - Parvovirus - Fivres virales hmorragiques - Dengue

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Voyage en pays tropical : conseils avant le dpart, pathologie au retour 121

La prophylaxie doit tre prise pendant tout le sjour en zone expose et poursuivie lors de la sortie de la zone dendmie pour une dure variable selon la molcule prescrite (Cf. Chap. 105, T105-4). Cas particuliers - Courts sjours en zone de faible risque : pour un court sjour (infrieur 7 jours : dure minimum dincubation du paludisme P. falciparum ) en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie nest pas indispensable condition de respecter scrupuleusement les rgles de protection anti-moustiques et dtre en mesure, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fivre, en signalant la notion de voyage en zone dendmie palustre. - Sjours de longue dure (plus de 3 mois) : lors du premier sjour, la chimioprophylaxie devrait tre imprativement poursuivie pendant les 6 premiers mois, sauf avec lassociation atovaquone-proguanil (AMM limite par principe 3 mois). Au-del de cette dure, la chimioprophylaxie peut tre module selon la ralit du risque localement, la tolrance et lobservance relle au traitement. - Sjours itratifs de courte dure : certains professionnels sont amens faire des sjours brefs et rpts pendant plusieurs annes, voire toute leur carrire (navigants ariens, ingnieurs et techniciens ptroliers ou miniers, commerciaux divers). Dans ces cas, une chimioprophylaxie antipaludique prolonge est inapproprie. Traitement prsomptif ou de rserve Un traitement antipaludique sans avis mdical pendant le sjour doit rester lexception et ne simpose quen labsence de possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 24 heures. Il doit toujours tre prescrit par le mdecin consult avant lexposition. Si le voyageur est amen prendre de lui-mme un tel traitement, il doit tre inform de la ncessit de consulter, de toute faon, un mdecin ds que possible. Le traitement de rserve ne doit pas tre envisag chez lenfant. Un traitement de rserve ne doit jamais tre pris au retour en France. Les molcules utilisables pour ce traitement prsomptif sont lassociation atovaquone-proguanil ou artmther-lumfantrine.

amaril est possible ds 9 mois, (de 6 9 mois si risque dexposition lev), dconseill pendant la grossesse (sauf si le sjour en zone endmique ne peut tre report) et contre-indiqu en cas dimmunodpression. Chez les patients VIH, il est ralisable si le taux de lymphocytes CD4 est suprieur 200/mm3. Chez les personnes de > 60 ans, il faut mesurer le rapport bnfice-risque en raison de la survenue possible, bien que trs rare, de complications postvaccinales svres en cas de primovaccination. - L e vaccin mningococcique ttravalent (A,C,Y,W135) est un vaccin polysaccharidique obligatoire pour les plerinages du Hadj et Umrah La Mecque. Pour tre valide, la vaccination doit dater de plus de 10jours et moins de 3 ans. Sont disponibles cet effet un vaccin polysaccharidique, utilisable ds lge de 2 ans, ou un vaccin conjugu, utilisable ds lge de 11 ans (AMM). Ces vaccins obligatoires doivent tre authentifis par un mdecin dun centre agr de vaccinations internationales, sur un carnet de vaccinations internationales.
F121-2 : Zones dendmie amarile (source : BEH 2011)

4. Vaccinations (Cf. Chap. 149)


Le programme vaccinal du voyageur doit tenir compte de plusieurs paramtres : - caractre obligatoire ou recommand du vaccin ; - situation sanitaire du pays de destination, conditions de sjour ; - ge, grossesse ; - antcdents vaccinaux ; - statut immunitaire ; - enfin, le budget est un paramtre dcisionnel important puisque les vaccins du voyageur ne sont pas rembourss par la Scurit sociale. En pratique, doivent tre envisags les vaccins de routine, les vaccins obligatoires et les vaccins recommands (Rgle des 3R : Routine, Required, Recommended ). Vaccins de routine - Le voyage est loccasion de mettre jour le calendrier vaccinal, notamment pour les vaccins diphtrie-ttanos-poliomylite ; ventuellement, coqueluche, rougeole et hpatite B. - Chez lenfant non encore vaccin, le BCG, le vaccin rougeoleux (ds lge de 6 mois, avec un vaccin monovalent, suivi partir de 12 mois des 2 doses de vaccin trivalent ROR) et le vaccin hpatite B sont vivement recommands en cas de sjour prolong (> 1 mois) dans un pays de forte endmie. - Le vaccin grippal est indiqu chez tous les voyageurs de plus de 65ans, chez les sujets risque et chez les personnels naviguant et guides accompagnant les groupes de voyageurs. Toutefois, le vaccin adapt lhmisphre Sud nest ce jour disponible que sur ATU nominative. Vaccins obligatoires - Le vaccin amaril (fivre jaune) est un vaccin vivant attnu, obligatoire si non obligatoire : indispensable pour lAfrique intertropicale et la rgion amazonienne (Cf. F121-2). Rserv aux centres agrs, sa validit est acquise aprs 10 jours et pour une dure de 10 ans. Le vaccin
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Vaccination recommande Vaccination non recommande en gnral Vaccination non recommande

Vaccins recommands selon les conditions de sjour Sjour dans des conditions dhygine prcaire - Le vaccin de lhpatite A est un vaccin inactiv, indiqu pour tout sjour dans des zones bas niveau dhygine. Le vaccin est recommand ds lge de 1 an, car les enfants, souvent porteurs asymptomatiques du virus de lhpatite A, reprsentent une source de contamination lors de leur retour dans un pays de faible endmie. Un dpistage srologique pralable (IgG Hpatite A) peut tre pro pos aux personnes nes en France avant 1945 ou qui ont vcu dans un pays dendmie ou qui signalent un antcdent dictre. - Le vaccin typhodique est un vaccin polysaccharidique, ralisable ds lge de 2 ans. Ce vaccin trs bien tolr nest efficace que contre Salmonella enterica srotype Typhi et srotype Paratyphi C, pour une dure maximale de 3 ans. Il est surtout utile pour les voyageurs qui vont sjourner de faon prolonge dans des pays bas niveau dhygine, notamment dans le sous-continent indien o lendmie typhodique est importante, dautant plus que des souches de Salmonella srotype Typhi rsistantes aux fluoroquinolones y sont prsentes. Lalternative la vaccination passe par le respect des rgles dhygine alimentaire, par le diagnostic prcoce (hmoculture) dune fivre typhode et son traitement par fluoroquinolone (5 7 jours dans les fivres typhodes non compliques) ou cphalosporines de 3e gnration. - Le vaccin cholrique buvable, vaccin inactiv, est rserv aux personnels de sant allant intervenir auprs de malades en situation dpidmie. Le vaccin cholrique na pas dAMM europenne pour la prvention de la turista. Des vaccins antiturista sont ltude.

Infections chez le neutropnique 127

Si la translocation digestive constitue la cause la plus frquente des bactrimies BGN et des candidmies, il ne faut pas mconnatre les autres portes dentre, en particulier les cathters puisque la sanction thrapeutique comporte alors, bien souvent, lablation du dispositif (Cf.Chap.134). En labsence de signes locaux, les arguments en faveur dune infection sur cathter sont : - l absence du micro-organisme isol dans le sang sur un chantillon rcent de selles ; - la positivit des hmocultures uniquement sur le cathter ou un dlai diffrentiel de pousse (diffrence entre le temps de pousse de lhmoculture priphrique et celui de lhmoculture sur cathter) suprieur ou gal 2 heures ; - la persistance dhmocultures positives sous traitement anti-infectieux adapt.

Le score de la MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer ), relativement simple calculer, permet une valuation plus prcise du risque, notamment aux urgences (T127-2). Un score total suprieur 20 est associ un faible risque de complications. Lantibiothrapie recommande chez ces patients (adultes) faible risque est une bithrapie orale amoxicilline-acide clavulanique et ciprofloxacine.
T127-2 : Score de la MASCC Caractristique ge < 60 ans Pas de BPCO Tumeur solide ou (en cas dhmopathie) absence dinfection fongique Retentissement de la neutropnie fbrile : - symptmes modestes ou absents - symptmes modrs Patient ambulatoire lors du dbut de la fivre Pas de dshydratation Pas dhypotension Nombre de points 2 3 4

3. Particularits selon la dure daplasie


Aplasies de courte dure lors des chimiothrapies ambulatoires Cette situation est frquente. Elle concerne en particulier les tumeurs solides et certains lymphomes. Les patients sont en meilleur tat gnral et, encore en 2010, moindre risque dtre coloniss bactries multirsistantes. Par ailleurs, le risque infectieux est plus faible du fait dune neutropnie plus courte et moins profonde. Il persiste cependant un risque vital en cas de retard thrapeutique ou de traitement inadapt. Aplasies de longue dure lors des chimiothrapies lourdes Cela concerne les inductions de leucmies aigus et les allogreffes de cellules souches hmatopotiques. La neutropnie, profonde, peut dpasser 4 semaines. Le risque dinfection fongique invasive et de slection de micro-organismes rsistants (entrobactries, Stenotrophomonas maltophilia, P. aeruginosa multirsistant) est plus important. Les infections virus autres que Herpes simplex se rencontrent quasi exclusivement chez les allogreffs de cellules souches hmatopotiques.

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Chez les patients haut risque, les recommandations de 2010 sont dutiliser en 1reintention, sauf situation particulire, une monothrapie par une -lactamine large spectre : association pipracilline-tazobactam ou cfpime (T127-3). La ceftazidime est dsormais volontiers dlaisse en raison de sa mauvaise activit anti-streptococcique. Lutilisation en 1reintention dun carbapnme nest pas recommande eu gard au risque de favoriser lmergence de bactries productrices de carbapnmase type KPC.
T127-3 : Antibiotiques utiliss en cas de neutropnie fbrile chez les patients haut risque -lactamines activit anti-Pseudomonas utilisables en monothrapie 1re intention :  pipracilline + tazobactam ou cfpime 2e intention : imipnem Amikacine Gentamicine Ciprofloxacine Vancomycine 12-16 g/1,5-2 g/j 4-6 g/j 35 50 mg/kg/j ou 2-4 g/j 15-30 mg/kg/j 3-8 mg/kg/j 800-1 200 mg/j 30-40 mg/kg/j

4. volution et pronostic
Une infection chez le neutropnique peut, en labsence de traitement adapt, se compliquer chaque instant dun sepsis svre, voire dun choc septique. Le pronostic est alors trs rserv si la rsolution de la neutropnie nest pas imminente. la sortie daplasie, les symptmes peuvent paradoxalement saggraver, traduisant lafflux des neutrophiles au site infect (aggravation locale dune cellulite, hypoxmie en cas de pneumonie).

Molcules ventuellement utilises en association aux -lactamines

Traitement

La menace que constitue une infection pour un patient neutropnique impose un traitement anti-infectieux probabiliste le plus rapide possible : il sagit dune urgence thrapeutique.

1. Traitement de premire intention


Il ne doit pas tre retard par la ralisation dexamens, ni par lattente de leur rsultat. La posologie des antibiotiques est souvent leve en raison de laugmentation du volume de distribution de ces patients, et se rapproche de celle utilise chez les patients de ranimation. Les dosages sont systmatiques pour certains antibiotiques (glycopeptides, aminosides). Devant une fivre isole Lantibiothrapie vise dabord les BGN (entrobactries et P. aeruginosa). Le pralable consiste en une valuation du risque infectieux, qui conditionnera la ncessit, ou non, dune hospitalisation et les modalits de lantibiothrapie. Les patients haut risque sont ceux qui ont : - une dure prvisible de neutropnie suprieure 10 jours ; - une ou plusieurs comorbidits ou dfaillances dorgane (hypotension, confusion, insuffisance respiratoire ou rnale, mucite svre, douleurs abdominales importantes) ; - un cancer non contrl par le traitement. Les patients dont la dure prvisible de neutropnie est infrieure 7-10jours, sans comorbidit ou point dappel clinique, avec une tumeur non progressive peuvent bnficier dune prise en charge ambulatoire.
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Cependant, laugmentation trs proccupante des entrobactries productrices de BLSE en Europe du Sud et dans le monde relance lintrt dune association -lactamine + aminoside. Dautre part, une association comportant un aminoside peut tre propose (avis dexpert, niveau de recommandation modr ou optionnel) dans les circonstances suivantes : sepsis svre, choc septique, suspicion de BGN rsistant sur la base dune colonisation antrieure du patient, ou de lcologie locale. Lamikacine est volontiers prfre en raison de son activit anti-Pseudomonas . Ladministration de laminoside en une perfusion unique quotidienne est recommande. En cas de contre-indication aux aminosides, la ciprofloxacine peut tre propose dans ces situations. Pour les aplasies dont la dure prvisible est courte, lantibiothrapie peut ventuellement tre simplifie : ceftriaxone 35 mg/kg/j ou cfotaxime 100 mg/kg/j, mais toujours associe (dans lattente du rsultat des hmocultures) lamikacine ou la ciprofloxacine afin de prendre en compte le risque, faible mais rel, dinfection P. aeruginosa. Il nest pas recommand dassocier, que ce soit demble ou en cas de persistance de la fivre, un glycopeptide, hormis les circonstances suivantes : sepsis svre, choc septique, pneumonie documente la radiographie, infection de la peau ou des tissus mous, suspicion dinfection sur cathter, colonisation connue cocci Gram positif rsistant, argument pidmiologique local (forte incidence de staphylocoque dor mti-R,