Acidentes por Animais Peonhentos

ACIDENTES OFDICOS
CID 10: X20 e W59

Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs das presas de serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas. No Brasil, quatro tipos de acidente so considerados de interesse em sade: botrpico, crotlico, laqutico e elapdico. Acidentes por serpentes no peonhentas so relativamente frequentes, porm no determinam acidentes graves, na maioria dos casos, e, por isso, so considerados de menor importncia mdica.

Agentes causais
A presena de fosseta loreal, rgo termorregulador localizado entre o olho e a narina, caracteriza o grupo de serpentes peonhentas de interesse mdico no Brasil, onde se incluem os gneros Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu, caiaca), Crotalus (cascavel) e Lachesis (surucucu, pico-de-jaca); como exceo de serpente peonhenta, o gnero Micrurus (coral verdadeira) no possui fosseta loreal. O gnero Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu, caiaca) representa o grupo mais importante de serpentes peonhentas, com mais de 60 espcies encontradas em todo territrio brasileiro (incluindo os gneros Bothriopsis e Bothrocophias). As principais espcies so: Bothrops atrox: o ofdio mais encontrado na Amaznia, principalmente, em beiras de rios e igaraps; Bothrops erythromelas: abundante nas reas litorneas e midas da regio Nordeste; Bothrops jararaca: tem grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza reas silvestres, agrcolas e periurbanas, sendo a espcie mais comum da regio Sudeste; Bothrops jararacussu: a espcie que pode alcanar maior comprimento (at 1,8m) e a que produz maior quantidade de veneno dentre as serpentes do gnero, predominante no Sul e Sudeste; Bothrops moojeni: principal espcie dos cerrados, capaz de se adaptar aos ambientes modicados, com comportamento agressivo e porte avantajado; e Bothrops alternatus: vive em campos e outras reas abertas, desde a regio Centro-oeste at a Sul. As serpentes do gnero Crotalus (cascavel) so identicadas pela presena de guizo ou chocalho na extremidade caudal. So representadas no Brasil por uma nica espcie (Crotalus durissus), com ampla distribuio geogrca, desde os cerrados do Brasil central, regies ridas e semiridas do Nordeste, campos e reas abertas do Sul, Sudeste e Norte. Para o gnero Lachesis (surucucu, pico-de-jaca), as espcies que se encontram no Brasil so Lachesis muta (bacia Amaznica) e Lachesis rhombeata (mata Atlntica, do norte do Rio de Janeiro at a Paraba), podendo alcanar at 4,0m de comprimento. O gnero Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica da famlia Elapidae no Brasil. Com cerca de 22 espcies, seis so principais para sade pblica no Brasil: Micrurus corallinus (anis pretos simples, regies Sudeste e Sul e litoral da Bahia); Micrurus frontalis (sete espcies de anis em trades, regies Sul, Sudeste e Centro-oeste); Micrurus ibiboboca (focinho branco, interior da regio Nordeste); Micrurus lemniscatus (pode alcanar 1,5m de comprimento, presente na bacia Amaznica, cerrado central, litoral do Nordeste at o Rio de Janeiro); Micrurus spixii (bacia Amaznica) e Micrurus surinamensis (hbitos aquticos, habita a bacia Amaznica). Os hbitos fossorais (vivem enterradas, habitando, preferencialmente, buracos), os reduzidos tamanhos das presas inoculadoras de veneno e a pequena abertura bucal podem explicar o reduzido nmero de acidentes registrados por esse gnero.

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Diversos gneros de serpentes consideradas no-peonhentas ou de menor importncia mdica so encontrados em todo o pas, sendo tambm causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri) e Boa (jibia), dentre outras.

Mecanismo de ao
Os venenos ofdicos podem ser classicados de acordo com suas atividades siopatolgicas, cujos efeitos so observados em nvel local (regio da picada) e sistmico.
Quadro 1. Efeitos dos venenos ofdicos de acordo com suas atividades siopatolgicas
Atividades Venenos Efeitos Leso endotelial e necrose no local da picada Liberao de mediadores inamatrios Incoagulabilidade sangunea Sangramentos na regio da picada (equimose) e distncia (gengivorragia, hematria, etc.) Bloqueio da juno neuromuscular (paralisia de grupos musculares) Rabdomilise (mialgia generalizada, mioglobinria) Estimulao colinrgica (vmitos, dor abdominal, diarreia, hipotenso, choque)

Inamatria aguda

Botrpico e laqutico

Coagulante Hemorrgica

Botrpico, laqutico e crotlico Botrpico, laqutico

Neurotxica

Crotlico e elapdico

Miotxica

Crotlico

Neurotxica vagal

Laqutico

Suscetibilidade e imunidade
A maioria das serpentes de interesse em sade pblica tem hbito terrcola e noturno. Alimenta-se, principalmente, de roedores (ratos, camundongos, pres, etc.), que geralmente se reproduzem em locais prximos a residncias, devido aos depsitos de lixo e entulho e ao armazenamento de gros, que se constituem seu alimento. Os acidentes so facilitados pelo comportamento das serpentes peonhentas de carem enrodilhadas, imveis e camuadas s margens de trilhas, prximas a roas, galpes e bambuzais, em busca de roedores. Em ambientes onde existem roedores, favorecida a existncia de serpentes. Tambm so encontradas nas cercanias de centros urbanos e reas residenciais prximas a parques, matas, veredas, rios, crregos, lagos e reas destinadas ao plantio e criao de animais. A suscetibilidade est relacionada com condies ambientais favorveis existncia das serpentes, como disponibilidade de alimento. A gravidade depende da quantidade de veneno inoculada, regio atingida e espcie envolvida. No existe imunidade adquirida contra o veneno das serpentes. Pode haver casos de picada em que no ocorre envenenamento (picada seca) e, nessas circunstncias, no h indicao de soroterapia.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestaes clnicas e a histria epidemiolgica do acidente permitem o diagnstico do tipo de envenenamento. O diagnstico por meio da identicao do animal pouco frequente.

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Acidente botrpico

Manifestaes locais se evidenciam nas primeiras horas aps a picada com a presena de edema, dor e equimose na regio da picada, que progride ao longo do membro acometido. As marcas de picada nem sempre so visveis, assim como o sangramento nos pontos de inoculao das presas. Bolhas com contedo seroso ou serohemorrgico podem surgir na evoluo e dar origem necrose cutnea. As principais complicaes locais so decorrentes da necrose e da infeco secundria que podem levar amputao e/ou dcit funcional do membro. Manifestaes sistmicas sangramentos em pele e mucosas so comuns (gengivorragia, equimoses distncia do local da picada); hematria, hematmese e hemorragia em outras cavidades podem determinar risco ao paciente. Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de lquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem contribuir para a instalao de insucincia renal aguda.
Acidente laqutico

As manifestaes, tanto locais como sistmicas, so indistinguveis do quadro desencadeado pelo veneno botrpico. A diferenciao clnica se faz quando, nos acidentes laquticos, esto presentes alteraes vagais, como nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso e choque.
Acidente crotlico

Manifestaes locais no se evidenciam alteraes signicativas. A dor e o edema so usualmente discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia so comuns. Manifestaes sistmicas o aparecimento das manifestaes neuroparalticas tem progresso craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia. Distrbios de olfato e paladar, alm de ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com o passar das horas. Raramente a musculatura da caixa torcica acometida, o que ocasiona insucincia respiratria aguda. Essas manifestaes neurotxicas regridem lentamente, porm so totalmente reversveis. Pode haver gengivorragia e outros sangramentos discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da urina (cor de coca cola ou ch preto). A insucincia renal aguda a principal complicao e causa de bito.
Acidente elapdico

Manifestaes locais dor e parestesia na regio da picada so discretos, no havendo leses evidentes. Manifestaes sistmicas fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente crotlico) constitui a expresso clnica mais comum do envenenamento por coral verdadeira; as possveis complicaes so decorrentes da progresso da paralisia da face para msculos respiratrios.

Acidentes por serpentes no peonhentas

A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip) e Clelia (muurana, cobra-preta), podem haver manifestaes locais, como edema, dor e equimose na regio da picada, porm sem gravidade.

Diagnstico diferencial
A histria clnica e epidemiolgica permite a diferenciao dos tipos de envenenamento, mesmo que a serpente no seja identicada. Apenas nas reas onde h superposio na distribuio geogrca de serpentes do gnero Bothrops e Lachesis, o diagnstico diferencial de acidente botrpico e laqutico somente possvel com a identicao do animal ou pela presena de manifestaes vagais.

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Diagnstico laboratorial
No existe exame laboratorial para determinar o tipo de envenenamento ofdico, sendo o diagnstico eminentemente clnico-epidemiolgico. Nos acidentes botrpicos, laquticos e crotlicos, exames de coagulao devem ser realizados para conrmao diagnstica e avaliao da eccia da soroterapia. O tempo de coagulao, simples e de fcil execuo, pode ser feito nos locais que no dispem de laboratrio (Anexo A).

Tratamento
O tratamento feito com a aplicao do soro (antiveneno) especco para cada tipo de acidente e de acordo com a gravidade do envenenamento.
Quadro 2. Nmero de ampolas de soro antiofdico indicado para cada tipo e gravidade do acidente
Acidentes Soros Antibotrpico (SAB) Botrpico Antibotrpico-laqutico (SABL) Gravidade Leve: quadro local discreto, sangramento em pele ou mucosas; pode haver apenas distrbio na coagulao Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado geral; pode haver distrbio na coagulao Grave: alteraes locais intensas, hemorragia grave, hipotenso, anria Moderado: quadro local presente, pode haver sangramentos, sem manifestaes vagais Laqutico Antibotrpico-laqutico (SABL) Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa, com manifestaes vagais Leve: alteraes neuroparalticas discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligria Moderado: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e mioglobinria (urina escura) discretas, porm discretas Grave: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e mioglobinria intensas, oligria Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de insucincia respiratria N ampolas 2a4

5a8 12 10 20 5 10 20 10

Crotlico

Anticrotlico (SAC)

Elapdico

Antielapdico (SAE)

A aplicao dos soros deve ser feita por via intravenosa, podendo ser diludo ou no, em soluo siolgica ou glicosada. Devido natureza heterloga, a administrao dos soros pode causar reaes de hipersensibilidade imediata. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia. Durante a infuso e nas primeiras horas aps administrao do soro, o paciente deve ser rigorosamente monitorado para detectar precocemente a ocorrncia de reaes: urticria, nuseas/ vmitos, rouquido e estridor larngeo, broncoespasmo, hipotenso e choque. Uma vez diagnosticada a reao, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituda aps tratamento da analaxia. Reaes tardias (doena do soro) podem ocorrer 1 a 4 semanas aps a soroterapia, com urticria, febre baixa, artralgia e adenomegalia. No h evidncias de que frmacos (anti-inamatrios, heparina) neutralizem os efeitos dos venenos. O nico tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapdico, utilizando-se anticolinestersico (neostigmina). Dose de ataque: por via venosa, 0,25mg, nos adultos; ou 0,05mg/kg, nas crianas. Manuteno: 0,05 a 01mg/kg, via intravenosa, a cada 4 horas, precedido de atropina via intravenosa (0,5mg/kg adultos, 0,05mg/kg).

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Hidratao endovenosa deve ser iniciada precocemente para prevenir a insucincia renal aguda.

Aspectos epidemiolgicos

O nmero de noticaes de odismo tem aumentado consideravelmente desde 2001, alcanando o maior ndice em 2005 (Grco 1). Desde ento vem apresentando decrscimo, com registro de 26.156 acidentes em 2008, correspondendo incidncia de 13,8 casos por 100.000 habitantes no Brasil, a menor desde 2005. Verica-se, no entanto, variao signicativa por regio, com os coecientes mais elevados no Norte e Centro-oeste (Tabela 1).
Tabela 1. Incidncia de acidentes ofdicos por regies. Brasil, 2008
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil N casos 8.065 6.865 6.689 3.071 2.215 26.905 Incidncia (por 100.000 habitantes) 52,6 13,2 8,3 11,1 16,4 13,8

Grco 1. Acidentes ofdicos ocorridos no Brasil, 1987 a 2008

35 30 Milhares de noticaes 25 20 15 10 5 0

Fonte: SVS/MS

Uma vez que a identicao da serpente causadora do acidente nem sempre possvel de ser feita, o diagnstico do tipo de envenenamento baseado em critrios clnicos e epidemiolgicos. Dos quatro gneros de serpentes peonhentas, verica-se o predomnio do acidente botrpico, que corresponde a 73,5% dos casos de odismo noticados no pas, seguidos do crotlico (7,5%), laqutico (3,0%) e elapdico (0,7%), havendo pequenas variaes de acordo com a regio e distribuio geogrca das serpentes. Poucos casos so diagnosticados como acidentes por serpentes no peonhentas (3%), provavelmente devido a no utilizao de soro especco. Por outro lado, 11,8% dos acidentes ofdicos noticados em 2006 foram diagnosticados como acidente por serpente no identicada. Considerando-se a existncia de diferenas marcantes na apresentao clnica dos envenenamentos ofdicos no pas e na prpria ecologia entre diferentes gneros de serpentes, no se justicaria to elevada proporo de casos ignorados.

19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

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A distribuio dos acidentes, ao longo do ano, no ocorre de maneira uniforme, vericandose um incremento no nmero de casos na poca de calor e chuvas, que coincide com o perodo de maior atividade humana no campo. Desse modo, o acidente ofdico acomete, com maior frequncia, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural, o que, na maioria dos estados das regies Sul e Sudeste, corresponde ao perodo de janeiro a abril. J no Norte, Nordeste e Centro-oeste, essa variao no se mostra to evidente, apesar dos primeiros meses do ano tambm constituir perodo de alta incidncia de casos (Grco 2).
Grco 2. Distribuio dos acidentes ofdicos por macro-regio. Brasil, 2008
1.000
900 800 700 Nmero de casos 600 500 400 300 200 100 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

N
Fonte: SVS/MS

NE

SE

CO

A ocorrncia dos acidentes ofdicos tambm est relacionada atividade das serpentes, que aumenta quando esto em busca de alimento, procura de parceiros para acasalar, de local para parir ou desovar, ou para controle de sua temperatura corporal. Como so ectotrmicas, dependem do sol ou de superfcies quentes para se aquecerem, e de sombras ou abrigo para se resfriarem. As baixas temperaturas reduzem seu metabolismo e, consequentemente, sua atividade. Portanto, mais fcil o encontro dos humanos com as serpentes em dias quentes do que frios. Isso explica a grande diferena no nmero de casos nas regies Sul e Sudeste nos meses mais quentes, comparando-se com outras pocas do ano enquanto nas outras regies, como as variaes so menores, o nmero de casos mais constante. O reconhecimento dos perodos de maior risco, dado pela sazonalidade caracterstica na ocorrncia desses acidentes, tem importncia no apenas para preparar os servios e os prossionais de sade para o aumento na demanda de casos, mas tambm para estabelecer estratgias de distribuio e controle dos estoques de antivenenos nos locais de atendimento, e fortalecer as aes de preveno com atividades de educao em sade. A maioria dos acidentes classicada como: leve (50,7%), moderados (36,1%) e graves (6,8%). A letalidade geral relativamente baixa (0,4%). O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento e o tipo de envenenamento podem elevar a letalidade em at oito vezes essa taxa, como no envenenamento crotlico, quando o atendimento realizado mais de 6 a 12 horas aps o acidente (4,7%). Por outro lado, a frequncia de sequelas, relacionada a complicaes locais, bem mais elevada, situada em 10% nos acidentes botrpicos, associada a fatores de risco, como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mos e ps) e retardo na administrao da soroterapia.

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ESCORPIONISMO
CID 10: X22

Caractersticas gerais
Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (ferro) de escorpies, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas.

Agentes causais
Os escorpies so artrpodes quelicerados (Filo Arthropoda: pernas articuladas), pertencentes classe Arachnida (por apresentarem oito pernas) e ordem Scorpiones. O nome escorpio derivado do latim scorpio/scorpionis. Em certas regies brasileiras, os escorpies so chamados de lacraus, gerando confuso com as lacraias e centopias. Tambm so confundidos com as tesourinhas ou lacrainhas, que so insetos inofensivos, cujo corpo termina em pina. Os escorpies de importncia mdica para o Brasil pertencem ao gnero Tityus, com vrias espcies descritas: Tityus serrulatus (escorpio-amarelo), com ampla distribuio desde o Paran at o norte da Bahia, com alguns relatos para Sergipe e Alagoas, alm da regio central do pas. Representa a espcie de maior interesse pela facilidade de proliferao, pois essa espcie s possui fmeas e realiza reproduo por partenognese, pela alta adaptao ao meio urbano e pelo grande potencial de gravidade do envenenamento; Tityus bahiensis (escorpio-marrom), encontrado em todo o pas, com exceo da regio Norte; Tityus stigmurus, espcie mais comum no Nordeste; Tityus paraensis (escorpio-preto) e Tityus metuendus, encontrados na Amaznia. Todos os escorpies atuais so terrestres. Podem ser encontrados nos mais variados ambientes, escondidos junto s habitaes humanas, construes e sob os dormentes das linhas dos trens. Muitas espcies vivem em reas urbanas, onde encontram abrigo dentro ou prximo das casas, onde dispem de farta alimentao. Podem sobreviver vrios meses sem alimento ou gua, o que torna seu controle muito difcil. Podem esconder-se da claridade do dia dentro de calados ou sob peas de roupas deixadas no cho, provocando acidentes. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies. So mais ativos durante os meses mais quentes do ano. Devido s alteraes climticas do globo, esses animais tm se apresentado ativos durante o ano todo. So animais carnvoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores incluem lacraias, aranhas, formigas, lagartos, serpentes, rs e sapos, aves e alguns mamferos.

Mecanismo de ao
O veneno escorpinico, na maioria das espcies conhecidas, estimula canais de sdio em terminaes nervosas de maneira inespecca, levando estimulao de nervos perifricos sensitivos, motores e do sistema nervoso autnomo.

Suscetibilidade e imunidade
Todas as espcies de escorpies possuem veneno e podem injet-lo atravs do ferro localizado na extremidade do telson. Um dos principais fatores que determinam a periculosidade de uma espcie a toxicidade do veneno em relao ao homem. A gravidade dos acidentes provocados por espcies perigosas varia conforme a quantidade de veneno injetada, o local da picada e a sensibilidade da pessoa ao veneno, que geralmente maior quanto mais jovem for a pessoa. Escorpies se instalam em locais com acmulo de lixo domstico, madeiras, entulhos, materiais de construo como tijolos, telhas e tambm em sistemas de esgotos, saindo geralmente

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atravs dos ralos, caixas de gordura, tambm se alojando sob rodaps e assoalhos quebrados. Ao encontrarem condies favorveis nas cidades, as espcies que se domiciliam com facilidade tm mais probabilidade de ocasionar acidentes. Por isso, situaes que oferecem melhores condies para a proliferao dos escorpies so aquelas que se tornam perigosas para o homem, pois se instalam onde conseguem seu alimento e abrigo. O alimento mais frequente em ambientes urbanos a barata, assim controlar sua proliferao e evitar os ambientes favorveis descritos so medidas de controle de escorpies nesses ambientes. Medidas de controle qumico no so recomendadas, por no terem ecincia comprovada e por causarem efeitos desalojantes e irritantes nos escorpies, fazendo com que o contato com humanos seja aumentado. A suscetibilidade relacionada com a ocorrncia de qualquer espcie de escorpio em zonas com contato humano. reas com condies favorveis, como disponibilidade de alimento, abrigo de predao e clima adequado, possuem maior probabilidade de ocorrncia de escorpies. No existe imunidade adquirida aps o acidente escorpinico. Apesar da intensidade das manifestaes clnicas serem dependentes da quantidade de veneno inoculada, em geral, os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto crianas constituem o grupo mais suscetvel ao envenenamento sistmico grave.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestaes clnicas e a histria epidemiolgica do acidente permitem o diagnstico do tipo de envenenamento. O diagnstico etiolgico, quando h identicao do animal, pouco frequente. Manifestaes locais a dor, de instalao imediata, o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de parestesia, eritema e sudorese localizada ao redor do ponto de picada. Tem durao de at 24 horas, embora o quadro mais intenso ocorra nas primeiras horas aps o acidente. Manifestaes sistmicas aps intervalo de minutos at poucas horas (de 2 a 3), podem surgir, em crianas, manifestaes sistmicas como sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso arterial, arritmia cardaca, insucincia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presena dessas manifestaes impe a suspeita do diagnstico de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada ou identicao do animal.

Diagnstico diferencial
Nos casos em que no possvel obter a histria de picada e/ou identicao do agente causal, o diagnstico diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gnero Phoneutria, que provoca quadro local e sistmico semelhantes ao do escorpionismo.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico eminentemente clnico-epidemiolgico e no existe exame laboratorial para conrmao. Exames complementares so teis no acompanhamento de pacientes com manifestaes sistmicas: eletrocardiograma taqui ou bradicardia sinusal, extra-sstoles ventriculares, distrbios na repolarizao ventricular, presena de ondas U proeminentes, alteraes semelhantes s observadas no infarto agudo do miocrdio e bloqueio na conduo ventricular;

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radiograa de trax aumento da rea cardaca e sinais de edema pulmonar agudo. A ecocardiograa evidencia, nas formas graves, hipocinesia do septo interventricular e de parede, s vezes associada regurgitao mitral; bioqumica creatinofosfoquinase e sua frao MB elevadas, hiperglicemia, hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia.

Tratamento
Na maioria dos casos, onde h somente o quadro local, o tratamento sintomtico e consiste no alvio da dor por inltrao de anestsico sem vasoconstritor (lidocana 2%) ou analgsico sistmico, como dipirona 10mg/kg. O tratamento especco consiste na administrao de soro antiescorpinico (SAEsc) ou antiaracndico (SAA) aos pacientes com formas moderadas e graves, que so mais frequentes nas crianas picadas por T. serrulatus.
Quadro 3. Nmero de ampolas de soro antiescorpinico ou antiaracndico de acordo com a gravidade do envenenamento
Acidente Soro Gravidade Leve: dor e parestesia local Moderado: dor local intensa associada a uma ou mais manifestaes: nuseas, vmitos, sudorese, sialorreia discretos, agitao, taquipneia e taquicardia Grave: alm das citadas na forma moderada, presena de uma ou mais das seguintes manifestaes: vmitos profusos e incoercveis, sudorese profusa, sialorreia intensa, prostrao, convulso, coma, bradicardia, insucincia cardaca, edema pulmonar agudo e choque N ampolas

Escorpinico

Antiescorpinico (SAEsc) ou Antiaracndico (SAA)

2a3

4a6

A aplicao dos soros deve ser feita, como os soros antiofdicos, pela via intravenosa, bem como os cuidados na administrao perante a possibilidade de reaes alrgicas. Pacientes com manifestaes sistmicas, especialmente crianas (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observao continuada das funes vitais, objetivando o diagnstico e tratamento precoces das complicaes. A bradicardia sinusal associada a baixo dbito cardaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com atropina 0,01 a 0,02mg/kg. A hipertenso arterial persistente, associada ou no a edema pulmonar agudo, tratada com emprego de nifedipina 0,5mg/kg sublingual. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, alm das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilao articial mecnica, dependendo da evoluo clnica. O tratamento da insucincia cardaca e do choque complexo e geralmente necessita do emprego da infuso venosa contnua de dopamina e/ou dobutamina 2,5 a 20g/kg/min.

Aspectos epidemiolgicos
A distribuio do escorpionismo ao longo do ano no ocorre de maneira uniforme, vericando-se um incremento no nmero de casos na poca de calor e chuvas, que coincidem com o perodo de maior atividade biolgica dos escorpies. A maioria dos casos tem evoluo benigna (letalidade 0,2%); os casos graves e bitos so mais frequentemente associados a acidentes por T. serrulatus em crianas.

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De carter predominantemente urbano, sua ocorrncia tem se elevado nos ltimos anos, particularmente nos estados do Nordeste e Sudeste, chegando a mais de 35.000 acidentes em 2005, um aumento de 55% em relao ao ano de 2004, baixando para 33.000 casos em 2006, mas, em 2008, ultrapassou 37.000 noticaes. A maior incidncia tambm ocorre no Nordeste: 31,5 casos por 100.000 habitantes, superando a mdia de incidncia nacional (19,5 casos/100.000 habitantes). A maioria dos acidentes classicada como leve e no requer soroterapia, podendo ser tratados na unidade de sade mais prxima do local de ocorrncia. Apesar da baixa letalidade (0,2%), crianas abaixo de 10 anos tm um risco mais elevado de evoluir para bito (0,7%). No ano de 2008, foram registrados 86 bitos, sendo 52,3% em menores de 14 anos (Grco 3).
Grco 3. Percentual acumulado de bitos por escorpionismo de acordo com a faixa etria. Brasil, 2008
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 < 1 ano
Fonte: SVS/MS

1a4

5a9

10 a 14

15 a 19

20 a 34

35 a 40

50 a 64

65 a 79

80 e +

No caso do escorpionismo, o tempo entre acidente e o incio de manifestaes sistmicas graves bem mais curto do que para os acidentes ofdicos. Desse modo, crianas picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e sintomas de envenenamento sistmico, devem receber o soro especco o mais rapidamente possvel, bem como cuidados para manuteno das funes vitais.

10

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ARANESMO
CID 10: X21 e W55

Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (quelceras) de aranhas, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas. Apesar do grande nmero de aranhas encontradas na natureza e de praticamente todas produzirem veneno (99,4%), poucas so consideradas de importncia mdica no Brasil.

Agentes causais
As aranhas peonhentas de interesse mdico no Brasil so representadas pelos gneros Loxosceles (aranha-marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viva-negra), que apresentam aspectos biolgicos e distribuio geogrca bastante distintos. O gnero Loxosceles encontrado em todo o pas, no entanto sua importncia mais destacada na regio Sul e, particularmente, no Paran, onde vem se proliferando de maneira signicativa na ltima dcada. Vrias so as espcies descritas no Brasil, sendo as principais causadoras de acidentes as seguintes: Loxosceles intermedia, Loxosceles laeta e Loxosceles gaucho. Podem atingir 1cm de corpo e at 3cm de envergadura de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de rvores, telhas e tijolos, atrs de quadros e mveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da luz; no so agressivas e picam somente quando comprimidas contra o corpo. As aranhas do gnero Phoneutria so conhecidas popularmente como aranha-armadeira no Sul e Sudeste e aranha-macaca na Amaznia, por assumirem comportamento de defesa e saltarem em direo presa ou ao homem. Podem atingir de 3 a 4cm de corpo e at 15cm de envergadura de pernas. No constroem teia geomtrica e so de hbitos predominantemente noturnos; os acidentes ocorrem frequentemente, dentro das residncias, ao indivduo calar sapatos ou manusear materiais de construo, entulho ou lenha. So descritas as espcies: Phoneutria nigriventer, Phoneutria keyserlingi, Phoneutria fera. O gnero Latrodectus representado no Brasil pelas espcies Latrodectus curacaviensis e Latrodectus geometricus, encontradas principalmente no litoral da regio Nordeste. Constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas e gramneas, podendo tambm apresentar hbitos domiciliares e peridomiliciares. Somente as fmeas, que apresentam corpo de 1cm de comprimento e 3cm de envergadura de pernas, so causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando so comprimidas contra o corpo. Outras aranhas bastante comuns no peridomiclio, como as representantes da famlia Lycosidae (aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras no representam problema de sade. Eventualmente, podem ocasionar picada dolorosa, porm sem repercusso sistmica.

Mecanismo de ao
De acordo com as atividades siopatolgicas, os efeitos dos venenos das aranhas de interesse mdico so distintos, tanto em nvel local, como sistmico.

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Quadro 4. Efeitos dos venenos das aranhas de acordo com a atividade siopatolgica
Atividade Dermonecrtica Hemoltica Veneno Loxosceles Loxosceles Efeitos Necrose cutnea no local da picada Hemlise intravascular

Sobre terminaes nervosas

Phoneutria, Latrodectus

Local: dor, edema, sudorese Sistmico: contraturas musculares, intoxicao adrenrgica/colinrgica

Suscetibilidade e imunidade
Apesar de quase todas as aranhas possurem glndulas produtoras de veneno, poucas so as espcies de importncia para a sade pblica. Um dos principais fatores que determinam a periculosidade de uma espcie a toxicidade do veneno em relao ao homem. Como a composio dos venenos varia de acordo com as espcies, as atividades desses tambm variam. A gravidade dos acidentes provocados por espcies perigosas depende da quantidade de veneno injetada, do local da picada e da sensibilidade da pessoa ao veneno, que geralmente maior quanto mais jovem for. Grande parte dos acidentes com aranhas dos gneros Phoneutria, Latrodectus e outras causado em reas perifricas das cidades, em geral prximas a algum tipo de jardim, pequenas matas, regies prximas a cursos dgua e outros ambientes com grande quantidade de insetos. A aranhaarmadeira ainda conhecida como aranha-da-banana, por se alojar frequentemete no meio de cachos de banana e em outras frutas. Por isso, nesse gnero, os acidentes ainda se relacionam com o trabalho. Entretanto, para o gnero Loxosceles, as condies favorveis podem acontecer dentro de residncias. Por isso, em relao a esse gnero, uma parcela signicativa dos acidentes tem relao direta com manuseio de objetos de uso pessoal sem a ateno devida, ou com reas de acmulo de materiais em desuso (escritrio, construo, etc.). A suscetibilidade relacionada com a ocorrncia de qualquer espcie de aranha em zonas com contato humano. reas com condies favorveis, como disponibilidade de alimento, abrigo de predao e clima adequado, possuem maior probabilidade de ocorrncia de aranhas. No existe imunidade adquirida aps o acidente aranedico.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Loxoscelismo

Manifestaes locais a picada usualmente pouco dolorosa, podendo passar despercebida; aps algumas horas, dor, eritema e edema na regio da picada tornam-se evidentes, com equimose central e reas de palidez (placa marmrea) e eventualmente bolhas com contedo sero-hemorrgico; palpao, nota-se rea endurecida. A leso cutnea pode evoluir com necrose seca e lcera. Manifestaes sistmicas acompanhando o quadro local, queixas inespeccas, como malestar, cefaleia, febre e exantema, so comumente referidos pelos pacientes. A presena de hemlise intravascular caracteriza a chamada forma cutneo-visceral do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em geral nas primeiras 72 horas aps a picada. Os casos graves podem evoluir com insucincia renal aguda.

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Foneutrismo

Manifestaes locais a dor irradiada e de incio imediato o sintoma mais caracterstico, podendo ser bastante intensa nas primeiras 3 a 4 horas aps a picada; o quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo do membro. As marcas dos pontos de inoculao podem ou no ser visualizadas. Manifestaes sistmicas associadas ao quadro local, os pacientes podem apresentar taquicardia, hipertenso arterial, agitao psicomotora e vmitos. Crianas podem apresentar manifestaes graves, como sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotenso, choque e edema pulmonar agudo, que podem, eventualmente, levar o paciente a bito.
Latrodectismo

Manifestaes locais geralmente, o quadro se inicia com dor local de pequena intensidade, evoluindo com sensao de queimao; observa-se ppula eritematosa e sudorese localizada. Manifestaes sistmicas so mais frequentemente observadas alteraes motoras, como: dor irradiada e contraes espasmdicas dos membros inferiores, contraturas musculares intermitentes, tremores, dor com rigidez abdominal (que pode simular abdome agudo) e fcies latrodectsmica, caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. Outras manifestaes, menos frequentes, incluem: opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial, nuseas, vmitos, sialorreia e priapismo.

Diagnstico diferencial
Os quadros de dor local observados nos acidentes por Phoneutria e escorpinicos so indistinguveis. Nesses casos, mesmo que o agente no seja identicado, realizado o tratamento sintomtico e, se houver indicao de soroterapia, deve ser utilizado o soro antiaracndico, cujas fraes neutralizam os venenos de Tityus, Phoneutria e Loxosceles.

Diagnstico laboratorial
No existe diagnstico especco para o loxoscelismo. Na forma cutneo-visceral, as alteraes laboratoriais podem ser subclnicas, com anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta; elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina observada somente quando h insucincia renal aguda. Da mesma forma, as alteraes laboratoriais no latrodectismo so inespeccas, sendo descritos distrbios hematolgicos (leucocitose, linfopenia), bioqumicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinrio (albuminria, hematria, leucocitria) e eletrocardiogrcas (brilao atrial, bloqueios, diminuio de amplitude do QRS e da onda T, inverso da onda T, alteraes do segmento ST e prolongamento do intervalo QT). As alteraes laboratoriais do foneutrismo so semelhantes ao do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.

Tratamento
Alm de calor local e analgsico sistmico, o tratamento sintomtico para a dor no foneutrismo inclui inltrao anestsica local ou troncular com lidocana 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4ml em adultos e 1-2ml em crianas). Havendo recorrncia da dor, pode ser necessria nova inltrao, em geral em intervalos de 60 minutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina 50-100mg (crianas 1mg/kg) IM. A soroterapia tem indicao restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utilizado o soro antiaracndico, cujas fraes neutralizam as fraes do veneno de Tityus, Phoneutria e Loxosceles. No loxoscelismo, a limitao ao uso de antiveneno se deve ao diagnstico tardio, muitas vezes realizado j com a necrose cutnea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte, como uso

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de antisspticos, lavagem com permangato de potssio (KMnO4) 1:40.000 e curativos locais so recomendados at ser realizada a remoo da escara e acompanhamento cirrgico para o manejo da lcera e correo da cicatriz. O soro antilatrodctico encontra-se em fase experimental, no sendo disponvel para uso de rotina. Assim sendo, o tratamento medicamentoso do latrodectismo inclui, alm de analgsicos sistmicos: Benzodiazepnicos do tipo diazepan 5-10mg (crianas, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, se necessrio; Gluconato de clcio 10% 10-20ml (crianas, 1mg/kg) IV, a cada 4 horas, se necessrio; Clorpromazina 25-50mg (crianas, 0,55mg/kg/dose) IM, a cada 8 horas, se necessrio.
Quadro 5. Nmero de ampolas de soros antiaracndico e antiloxosclico indicado para cada tipo e gravidade do acidente
Acidentes Soros Gravidade Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloreo Moderado: dor local intensa, sudorese, vmitos ocasionais, agitao psicomotora, hipertenso arterial Grave: sudorese profusa, sialorreia, vmitos profusos, priapismo, choque, edema pulmonar agudo Leve: aranha identicada, leso incaracterstica, ausncia de comprometimento sistmico Antiloxosclico (SALox) ou Antiaracndico (SAA) Moderado: independentemente da identicao do agente, leso sugestiva ou caracterstica, manifestaes sistmicas inespeccas (exantema, febre), ausncia de hemlise Grave: leso caracterstica, manifestaes clnicas e/ou evidncias laboratoriais de hemlise intravascular N ampolas

Foneutrismo

Antiaracndico (SAA)

2a4

5 a 10

Loxoscelismo

5a

10a

a) Recomenda-se a associao com prednisona: em adultos, 40mg/dia; e em crianas, 1mg/kg/dia, durante 5 dias.

Aspectos epidemiolgicos
A epidemiologia dos acidentes aranedicos bastante distinta, a depender dos trs tipos de envenenamento. Dos 20.996 casos registrados em 2008 (incidncia de 11,1 acidentes por 100.000 habitantes), o loxoscelismo foi responsvel por 38% das noticaes, enquanto o foneutrismo respondeu por 14,1% e o latrodectismo por 0,5%. Boa parte dos registros no fornece informaes sobre o tipo de envenenamento, cando cerca de 29,5% sem identicao. Diferentemente dos acidentes ofdicos e escorpinicos, o pico de ocorrncia do foneutrismo se concentra nos meses de maro a maio (Grco 4), pelo menos na regio Sudeste, que concentra a maioria das noticaes. Uma vez que 79% dos casos so considerados acidentes leves, a frequncia do uso de soro antiaracndico baixa, podendo a grande maioria ser tratada em unidades de sade no especializadas. Por outro lado, na presena de manifestaes sistmicas, onde h necessidade de soroterapia, o tratamento deve ser feito em ambiente hospitalar com recursos para o monitoramento das funes vitais e suporte de terapia intensiva, se necessrio. Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior frequncia no vero, com sazonalidade semelhante ao dos acidentes ofdicos e escorpinicos. As causas para o incremento da populao de aranhas no Paran e, consequentemente, dos acidentes nesse estado no esto bem denidas.

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possvel que, alm de condies ambientais (umidade, temperatura), a adaptao ao meio intradomiliciar possa ter facilitado a disseminao desses animais, mais notadamente no municpio de Curitiba. A importncia do loxoscelismo nessa unidade federada levou inclusive produo do soro antiloxosclico pelo Centro de Produo e Pesquisa em Imunobiolgicos (CPPI), da Secretaria de Estado da Sade do Paran e que , hoje, distribudo para todo o pas.
Grco 4. Distribuio sazonal dos diferentes tipos de aranesmo. Brasil, 2008
1.000
900 800 700 Nmero de casos 600 500 400 300 200 100 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Ignorado/branco
Fonte: SVS/MS

Foneutrismo

Loxocelismo

Latrodectismo

Outra aranha

Os dados epidemiolgicos do latrodectismo so escassos, por serem acidentes de baixa incidncia e restritos faixa litornea das regies Nordeste, Sudeste e Sul. Somente um bito foi registrado por esse gnero de aranha. Por outro lado, a eccia do soro antilatrodctico importado da Argentina, na reduo da intensidade e durao das manifestaes sistmicas de alguns casos, motivou o desenvolvimento de pesquisas para viabilizar a produo do antiveneno especco. No momento, sua utilizao encontra-se em fase experimental.

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ACIDENTES POR LONOMIA E OUTRAS LAGARTAS

CID 10: X20 e X25

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas

Descrio
Envenenamento causado pela penetrao de cerdas de lagartas (larvas de lepidpteros) na pele, ocorrendo assim a inoculao de toxinas que podem determinar alteraes locais e, nos envenenamentos pelo gnero Lonomia, manifestaes sistmicas.

Agentes causais
So considerados de importncia mdica os acidentes causados por insetos pertencentes ordem Lepidoptera na sua forma larvria. Popularmente conhecidas como taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo, apresentam grande variedade morfolgica. As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so Megalopygidae e Saturniidae. Os representantes da famlia Megalopygidae (megalopigdeos) apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm as glndulas de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. J as lagartas da famlia Saturniidae (saturndeos) tm espinhos ramicados e pontiagudos de aspecto arbreo, com tonalidades esverdeadas mimetizando muitas vezes as plantas que habitam. Nessa famlia, se inclui o gnero Lonomia, causador de acidentes hemorrgicos. Alimentam-se durante a noite, permanecendo no tronco durante o dia. Os megalopigdeos so solitrios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo com que acidente ocorra geralmente com vrias lagartas, principalmente em crianas que, ao subir no tronco das rvores, terminam por entrar em contato com as mesmas. Outra circunstncia bastante comum para acidentes o ato de se apoiar nas rvores, com a mo ou outras partes do corpo, entrando em contato com as larvas. Essa situao particularmente comum em caminhadas relacionadas a turismo, como ecoturismo, visitas a cachoeiras e reas de conservao em geral. Os lepidpteros tm ampla distribuio em todo o pas. As lagartas do gnero Lonomia vm adquirindo, na ltima dcada, maior relevncia em funo do aumento na populao de insetos, com duas espcies descritas: Lonomia obliqua, encontrada predominantemente na regio Sul, So Paulo e Minas Gerais; e, Lonomia achelous, identicada no Par, Amap e Maranho. o nico grupo responsvel por manifestaes sistmicas, caracterizadas por sangramentos.

Mecanismo de ao
No se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ao aos lquidos da hemolinfa e da secreo das espculas, tendo a histamina como um dos principais componentes. O veneno de Lonomia provoca um distrbio na coagulao sangunea, com dois mecanismos descritos. Os extratos de cerdas de L. obliqua indicam atividade procoagulante do veneno por ativao de um ou mais fatores de coagulao (fator X e protrombina). J para o veneno de L. achelous, so descritos intensa ao brinoltica e um quadro semelhante ao de coagulao intravascular disseminada, cujo resultado nal se traduz por consumo dos fatores de coagulao e consequente incoagulabidade sangunea.

Suscetibilidade e imunidade
A funo original das cerdas com venenos est ligada defesa contra predadores naturais. Nas duas famlias descritas, o acidente comumente gerado pela compresso das lagartas, quando elas se encontram nos troncos. A maior parte dos acidentes acontece na zona rural. Isso pode acontecer em variados contextos, tanto prossional (extrao da borracha, colheita de frutos, estudos

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de campo) quanto em lazer (ecoturismo). Aproximadamente, 60% dos acidentes acontecem nas mos, seguidos por 23% nas pernas; a maioria dos acidentes parece ocorrer nos meses de novembro a maro ou nos meses de vero. Dois principais fatores podem ser apontados como motivos para o aumento de acidentes por lagartas: desmatamento do habitat natural e eliminao de predadores. O desmatamento do habitat faz com que se adaptem a rvores de cultivo residencial, como em pomares. A utilizao de agrotxicos pode ainda ter exterminado alguns predadores naturais, deixando as lagartas se reproduzirem sem qualquer empecilho. A suscetibilidade universal e a gravidade depende da quantidade de veneno inoculada. Pode haver casos de acidentes nos quais ocorrem somente alteraes locais e, nessas circunstncias, no h indicao de soroterapia e o tratamento pode ser feito com sintomticos. No existe imunidade adquirida aps o envenenamento.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Manifestaes locais independentemente do gnero ou famlia do lepidptero causador do acidente, o quadro local indistinguvel e se caracteriza por dor imediata em queimao, irradiada para o membro, com rea de eritema e edema na regio do contato; eventualmente, podem-se evidenciar leses puntiformes eritematosas nos pontos de inoculao das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa comumente referida. Embora rara, pode haver evoluo com bolhas e necrose cutnea supercial. Os sintomas normalmente regridem em 24 horas, sem maiores complicaes. Manifestaes sistmicas somente observadas nos acidentes por Lonomia, instalandose algumas horas aps o acidente, mesmo aps a regresso do quadro local. Chama a ateno a presena de queixas inespeccas, como cefaleia, mal-estar, nuseas e dor abdominal, que muitas vezes esto associadas ou mesmo antecedem o aparecimento de sangramentos. Dentre as manifestaes hemorrgicas, so mais comumente observadas: gengivorragia, equimoses de aparecimento espontneo ou provocados por traumatismo/ venopuno, epistaxe e em outros stios que podem determinar maior gravidade, como hematria, hematmese, hemoptise. Insucincia renal aguda e hemorragia intracraniana tm sido associadas a bitos.

Diagnstico diferencial
Se o agente causal no for identicado e houver somente manifestaes locais, no possvel fazer o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros. Na situao de um paciente com histria de contato com lagarta, sem sangramento ou alterao na coagulao, recomenda-se observao clnica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas aps o acidente, perodo em que pode haver o surgimento do quadro hemorrgico e/ou alterao da coagulao. Nesse caso, est indicada a soroterapia especca.

Diagnstico laboratorial
Cerca de 50% dos pacientes acidentados por Lonomia apresentam distrbio na coagulao sangunea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulao, a exemplo dos acidentes ofdicos, uma ferramenta til na deteco desses casos e no acompanhamento aps soroterapia. A reverso da incoagulabilidade sangunea costuma ocorrer 24 horas aps a administrao do antiveneno

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especco, podendo o controle ser realizado pelas provas de coagulao, como Tempo de Protrombina, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada e Tempo de Trombina, que, em geral, esto alteradas na admisso e mantm um perl semelhante na recuperao ps-soro. No h alterao na contagem de plaquetas, a no ser nos casos graves. Hemlise subclnica pode ser detectada. Ureia e creatinina se elevam na vigncia de insucincia renal aguda. Caso o paciente apresente torpor, rebaixamento do nvel de conscincia e coma, recomenda-se a realizao de tomograa computadorizada de crnio para deteco de eventual sangramento intracraniano.

Tratamento
O tratamento do quadro local realizado com medidas sintomticas que envolvem: lavagem e compressas da regio com gua fria ou gelada, analgsicos e anti-histamnicos sistmicos e inltrao local com anestsico do tipo lidocana 2%. Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares, punes e manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia. O soro antilonmico (SALon) encontra-se disponvel para aplicao, conforme a gravidade do envenenamento.
Quadro 6. Nmero de ampolas de soro antilonmico de acordo com a gravidade do acidente
Acidente Soro Gravidade Leve: quadro local apenas, sem sangramento ou distrbio na coagulao Moderado: quadro local presente ou no, presena de distrbio na coagulao, sangramento em pele e/ou mucosas Grave: independente do quadro local, presena de sangramento em vsceras ou complicaes com risco de morte ao paciente N ampolas

lonmico

Antilonmico (SALon)

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A aplicao se faz por via intravenosa e os cuidados em relao s reaes adversas so os mesmos adotados na administrao dos demais soros antipeonhentos, uma vez que a produo das imunoglobulinas especcas se faz por meio da imunizao de cavalos com extratos de cerdas de lagartas.

Aspectos epidemiolgicos
A noticao dos acidentes por lepidpteros tem se realizado a partir da importncia dos envenenamentos por Lonomia que, por sua vez, adquiriram magnitude signicativa nos ltimos anos. Os dados disponveis, no entanto, no reetem a real incidncia desses casos. Foram registrados em 2008, 592 acidentes por Lonomia, e 2.210 por outras lagartas, principalmente no Paran, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e So Paulo. Em outros estados, houve registro de casos hemorrgicos, como no Rio Grande do Sul, Paran, Santa Catarina e So Paulo. Nos estados da regio Sul e Sudeste, a sazonalidade no registro dos acidentes bastante marcada, com predomnio de janeiro a maio. So acidentes caractersticos de zona rural. Sendo as lagartas polfagas, cuja alimentao baseada em folhas, frequentemente, so encontradas em rvores frutferas como goiabeira, ameixeira, abacateiro e em plantas nativas. O grupo etrio peditrico o mais acometido, com ligeira predominncia no sexo masculino, fato relacionado s circunstncias em que os acidentes ocorrem. J os casos graves e bitos tm sido registrados em idosos com

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patologias prvias. No ano de 2008, foram registrados 2 bitos por acidente com Lonomia, gerando uma letalidade de 0,3%, e 3 bitos por outras lagartas (letalidade 0,1%). Outros fatores de risco para gravidade envolvem a quantidade e a intensidade do contato com as lagartas e a presena de traumatismos que podem levar a hemorragia macia ou em rgo vital.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos acidentes por animais peonhentos por meio da promoo de aes de educao em sade. Diminuir a gravidade, a frequncia de sequelas e a letalidade, mediante uso adequado da soroterapia.

Denio de caso
Paciente com evidncias clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou sem a identicao do animal causador do acidente. O diagnstico etiolgico se faz quando, alm das alteraes decorrentes do envenenamento, o animal causador do acidente levado pelo paciente ou familiares e identicado. Entretanto, para efeito de tratamento e de vigilncia epidemiolgica, so considerados conrmados todos os casos que se enquadrem na denio do quadro acima.

Noticao
Agravo de interesse nacional, todo acidente por animal peonhento atendido na unidade de sade deve ser noticado, independentemente do paciente ter sido ou no submetido soroterapia. Existe uma cha especca de investigao no Sinan, que se constitui instrumento fundamental para se estabelecer normas de ateno ao paciente e para a distribuio de soros antipeonhentos, de acordo com as caractersticas regionais da ocorrncia dos acidentes.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente
Todo paciente deve ter atendimento por prossional mdico para avaliao e indicao do tratamento indicado. Recomenda-se que todos os pacientes submetidos soroterapia sejam hospitalizados para monitorar o aparecimento de reaes, avaliar a eccia da soroterapia (mediante parmetros para vericar a neutralizao dos efeitos do envenenamento) e a ocorrncia de complicaes locais e sistmicas, em especial a insucincia renal aguda. As unidades de sade que aplicam soros devem contar com materiais e medicamentos essenciais para interveno, em caso de reao alrgica ao antiveneno, e para abordagem inicial das complicaes.

Qualidade da assistncia
O diagnstico precoce e o tratamento adequado so fatores fundamentais para o prognstico do paciente. Assim, o prossional da vigilncia epidemiolgica deve vericar se as equipes de assistncia esto capacitadas para realizar o diagnstico e aplicar corretamente a soroterapia, e se as unidades de sade dispem de antivenenos em quantidade adequada e para todos os tipos de envenenamento.

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Por outro lado, a inoculao de pequena quantidade de veneno pode determinar o aparecimento insidioso dos sintomas. Desse modo, indica-se a observao mnima de 6 a 12 horas em todos os casos cujas manifestaes clnicas no sejam evidentes no momento da admisso. O paciente deve ser avaliado minuciosamente para se evitar a administrao desnecessria de soro, nos casos de acidente sem envenenamento ou por animal no peonhento.

Proteo individual para evitar acidentes

No andar descalo: sapatos, botinas sem elsticos, botas ou perneiras devem ser usados pois evitam 80% dos acidentes. Olhar sempre com ateno o local de trabalho e os caminhos a percorrer. Usar luvas de couro nas atividades rurais e de jardinagem. No colocar as mos em tocas ou buracos na terra, ocos de rvores, cupinzeiros, entre espaos situados em montes de lenha ou entre pedras, usar antes um pedao de pau, enxada ou foice. No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximao da vegetao muito prxima ao cho, gramados ou at mesmo jardins, pois nesse momento que as serpentes esto em maior atividade. Usar calados e luvas nas atividades de jardinagem e ao manusear materiais de construo. Examinar calados e roupas pessoais, de cama e banho, antes de us-las.
Proteo da populao

No depositar ou acumular material intil junto habitao, como lixo, entulhos e materiais de construo; manter sempre a calada limpa ao redor da casa. Evitar trepadeiras encostadas a casa, folhagens entrando pelo telhado ou mesmo pelo forro. Controlar o nmero de roedores existentes na rea: a diminuio do nmero de roedores pode evitar a aproximao de serpentes peonhentas que deles se alimentam. No montar acampamento junto a plantaes, pastos ou matos, reas onde h normalmente roedores e maior nmero de serpentes. No fazer piquenique s margens dos rios ou lagoas, deles mantendo distncia segura, e no se encostar a barrancos durante pescarias. Afastar camas das paredes e evitar pendurar roupas fora de armrios. Limpar regularmente mveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios. Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros, meias-canas e rodaps. Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos. Manter limpos os locais prximos das residncias, jardins, quintais, paiis e celeiros. Combater a proliferao de insetos, principalmente baratas e cupins, pois so alimentos para escorpies. Preservar os predadores naturais de escorpies, como seriemas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas.
Investigao

Consiste na obteno detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da cha de investigao de caso, com o objetivo de determinar o tipo de envenenamento ocorrido, a gravidade das manifestaes clnicas e a soroterapia instituda. A investigao deve ser realizada em todos os casos conrmados, independentemente da aplicao de antiveneno.

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Roteiro de investigao epidemiolgica

Identicao do paciente

Preencher todos os campos dos itens da cha de investigao de caso do Sinan, relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Anotar na cha de investigao dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos, para determinar o tipo de acidente compatvel com o quadro clnico-epidemiolgico. Vericar a compatibilidade do tipo e quantidade de soro administrado com o diagnstico e a gravidade do envenenamento. Acompanhar a evoluo aps a soroterapia, para identicar a ocorrncia de complicaes e eventual bito.
Anlise de dados

A anlise dos dados tem como objetivo proporcionar conhecimentos atualizados sobre caractersticas epidemiolgicas dos acidentes, no que diz respeito, principalmente, quanto distribuio da incidncia, por reas geogrcas, aos tipos de envenenamento, sazonalidade, aos grupos etrios, utilizao de soros, letalidade, ecincia da distribuio e da aplicao dos soros e s possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e tratamento dos casos. Os casos ocorrem, predominantemente, na zona rural, o que determina diferenas na incidncia dos acidentes nas unidades federadas. O conhecimento sobre as reas de maior risco e a distribuio geogrca das serpentes peonhentas causadoras de acidentes permite estratgias para organizao da assistncia mdica, planejamento das aes de vigilncia, incluindo a distribuio de soros compatvel com o perl epidemiolgico dos eventos. No caso do odismo, o grupo etrio mais acometido composto por adultos jovens (entre 15 e 40 anos), com predomnio do sexo masculino, devido maior exposio ao trabalho agrcola. Por outro lado, a letalidade mais elevada nos extremos de idade (crianas abaixo de 7 anos e maiores de 65 anos), o que indica a necessidade de maior ateno a esses grupos. Da mesma forma, a letalidade varivel de acordo com o tipo de envenenamento, apresentando o acidente crotlico taxa de trs a quatro vezes maior que o botrpico, que , entretanto, o acidente de maior frequncia em todo o pas. Os envenenamentos por T. serrulatus so mais comuns em crianas abaixo de 14 anos. De um modo geral, as manifestaes sistmicas e os bitos so descritos precocemente, o que reete a importncia do pronto atendimento aos acidentados, para a reduo da letalidade, complicaes e sequelas.
Encerramento de caso

As chas epidemiolgicas devem ser analisadas visando denir, a partir do diagnstico, a evoluo de cada caso, considerando as seguintes alternativas: Cura completa paciente que, aps soroterapia, apresenta evoluo sem complicaes locais ou sistmicas. Cura com sequelas nos acidentes ofdicos e no loxoscelismo, independentemente da soroterapia, podem ocorrer complicaes em decorrncia de infeco ou necrose extensa. Desse modo, registra-se com alguma frequncia dcit funcional ou amputao do membro acometido em acidentes ofdicos. Leso renal irreversvel tambm determina a ocorrncia de sequelas. Para o escorpionismo e foneutrismo, usualmente a resoluo do quadro se faz sem sequelas, que s ocorrem devido a complicaes de procedimentos invasivos, geralmente em pacientes que necessitaram de hospitalizao em unidade de terapia intensiva.

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bito quando relacionado diretamente ao envenenamento, consequente a complicaes ou a reaes adversas soroterapia.
Relatrio nal

A elaborao dos relatrios deve ser feita sistematicamente, em todos os nveis do sistema, e sua periodicidade depende da situao epidemiolgica e da organizao do uxo de informaes.

Instrumentos disponveis para controle

Por serem animais silvestres, esto proibidos a captura e transporte no autorizados legalmente. Porm, em ambientes urbanos, os animais peonhentos fazem parte da fauna sinantrpica, que passvel de controle, desde que haja um programa com esse m no Ministrio da Sade. Ento, algumas medidas podem ser adotadas para que a ocorrncia de animais peonhentos seja controlada. O controle de escorpies uma iniciativa que foi implantada em alguns municpios do pas, demonstrando que possvel a diminuio da ocorrncia de animais peonhentos em rea urbana.

Vigilncia ambiental
Os animais peonhentos podem estar presentes em vrios tipos de ambientes. No caso de serpentes, h espcies que vivem em ambientes orestais e aquelas que ocorrem em reas abertas, como campos, cerrados e caatingas, o que torna invivel o monitoramento da presena desses animais na natureza. A diversidade de hbitos alimentares grande e vrias espcies alimentam-se de invertebrados, como moluscos, minhocas e artrpodes, ao passo que outras se alimentam de vertebrados, como peixes, anfbios, lagartos, serpentes, aves e mamferos. De importncia no meio periurbano, a presena de roedores, que aumenta a proximidade dos ofdios ao homem. A proteo de predadores naturais de serpentes, como as emas, as siriemas, os gavies, os gambs e cangambs, e a manuteno de animais domsticos como galinhas e gansos prximos s habitaes, em geral, afastam as serpentes. O crescimento da populao dos escorpies e de aranhas do gnero Loxosceles, no meio urbano, diculta o controle desses animais, principalmente na periferia das cidades, onde encontram alimento farto, constitudo por baratas e outros insetos. Inseticidas e outros produtos txicos no tm ao na eliminao dos animais no ambiente. Apesar de no serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanas no padro das populaes de animais peonhentos em um determinado meio, como o caso de Loxosceles e Lonomia. No Sul do pas, desequilbrios ecolgicos ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotxicos e outros produtos qumicos em lavouras e alteraes climticas ocorridas ao longo de vrios anos, certamente, tm participao no incremento dos acidentes e, consequentemente, sua importncia em termos de sade pblica.

Aes de educao em sade

As estratgias de atuao junto s comunidades expostas ao risco de acidentes devem incluir, alm das noes de preveno dos acidentes, medidas de orientao para a no realizao de prticas caseiras e alternativas no manejo dos pacientes, tais como: o uso de torniquete ou garrote, embora ainda bastante difundido, tem sido associado a complicaes locais nos acidentes botrpicos e laquticos, por favorecer a concentrao de veneno e agravar a isquemia na regio da picada; suco e inciso no local da picada propiciam, alm de infeco cutnea, a ocorrncia de hemorragia, no tendo nenhuma eccia na reduo da absoro do veneno;

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Acidentes por Animais Peonhentos

a colocao de substncias, como alho, esterco, borra de caf e outros produtos, permanece como prtica ainda fortemente arraigadas na populao. A crena nessas medidas provoca o retardo no encaminhamento do paciente para unidade de sade, que feito tardiamente para a administrao do soro, muitas vezes quando o indivduo j apresenta complicaes; medicamentos toterpicos e outras terapias alternativas no encontram respaldo na literatura cientca para o tratamento dos acidentes por animais peonhentos, devendo-se desestimular o seu uso.

Organizao da distribuio dos soros antipeonhentos

Desde a implantao do Programa Nacional de Controle dos Acidentes por Animais Peonhentos, em 1986, todos os soros antipeonhentos produzidos no Brasil so adquiridos pelo Ministrio da Sade e distribudos s secretarias estaduais de sade que, por sua vez, denem os pontos estratgicos para atendimento dos acidentes e utilizao correta e racional dos antivenenos. O diagnstico correto e a teraputica adequada so condies essenciais para o bom prognstico dos casos. Desse modo, preocupao constante do Ministrio da Sade garantir o acesso gratuito e universal ao tratamento soroterpico. As anlises epidemiolgicas das sries histricas dos acidentes ocorridos no Brasil tm sido fundamentais para o planejamento dessa distribuio. Assim, considera-se a marcada sazonalidade na ocorrncia dos acidentes em determinadas regies o que orienta a aquisio desses imunobiolgicos junto aos laboratrios produtores e a distribuio racional dos estoques aos estados. Alm disso, as estratgias de distribuio de soros devem levar em conta o mapeamento das reas de maior registro de casos, visando minimizar as distncias entre os locais de ocorrncia dos acidentes e as unidades de sade. Os acidentes por escorpio ocorrem em todo pas, com crescimento na periferia de cidades, principalmente na regio Nordeste. O acompanhamento da distribuio geogrca dos animais e dos acidentes permite denir estratgias para organizao da assistncia mdica e planejar as aes de vigilncia, incluindo a distribuio de soros antiofodicos compatvel com o perl epidemiolgico dos acidentes. O planejamento das necessidades de antivenenos est vinculada informao epidemiolgica proveniente da noticao correta de acidentes por animais peonhentos no Sinan. Ressaltase, assim, a importncia desse instrumento de vigilncia para orientar polticas de produo e distribuio desses imunobiolgicos no pas.

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Anexo A
Tcnica para determinao do tempo de coagulao (TC)
Retirar o sangue com seringa plstica cuidadosamente, evitando a formao de cogulo e consequente diculdade de escoamento deste uido. Colocar 1ml em cada um dos 2 tubos de vidro (13x100mm), que devem estar secos e limpos. Colocar os tubos em banho-maria a 37C. A partir do 5 minuto e a cada minuto, retirar sempre o mesmo tubo para leitura. Inclinar o tubo at a posio horizontal: se o sangue escorrer pela parede, recolocar o tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave para evitar falso encurtamento do tempo). Referir o valor do TC naquele minuto em que o sangue no mais escorrer pela parede interna do tubo, quando inclinado. Conrmar o resultado com o segundo tubo, que permaneceu em repouso no banhomaria.
Quadro 1. Interpretao dos resultados do tempo de coagulao
Tempo Resultado

At 9 minutos

Normal

De 10 a 30 minutos

Prolongado

Acima de 30 minutos

Incoagulvel

Observao Os valores do TC variam pouco com o dimetro do tubo empregado, mas sofrem variaes com o volume do sangue adicionado, com o nmero de inclinaes do tubo e com a temperatura do banho.

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