RELATRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL

Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

Repblica Federativa do Brasil Tribunal de Contas da Unio

Ministros Benjamin Zymler, Presidente Augusto Nardes, Vice-Presidente Valmir Campelo Walton Alencar Rodrigues Aroldo Cedraz Raimundo Carreiro Jos Jorge Jos Mcio Ana Arraes

Auditores Augusto Sherman Cavalcanti Marcos Bemquerer Costa Andr Lus de Carvalho Weder de Oliveira

Ministrio Pblico Lucas Rocha Furtado, Procurador-Geral Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral Cristina Machado da Costa e Silva, Subprocuradora-Geral Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador Jlio Marcelo de Oliveira, Procurador Srgio Ricardo Costa Carib, Procurador

RELATRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL

Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

Relator Ministro Jos Jorge

Braslia, 2011

 Copyright 2011, Tribunal de Contas da Unio Impresso no Brasil / Printed in Brazil <www.tcu.gov.br>

Permite-se a reproduo desta publicao, em parte ou no todo, sem alterao do contedo, desde que citada a fonte e sem fins comerciais.

Brasil. Tribunal de Contas da Unio. Poltica Nacional de Ateno Oncolgica / Tribunal de Contas da Unio; Relator Ministro Jos Jorge. Braslia: TCU, Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo, 2011. 132 p. (Relatrio de auditoria operacional) 1. Auditoria operacional Brasil. 2. Oncologia Brasil. 3. Cncer - Brasil. I. Titulo. II. Srie.
Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Ministro Ruben Rosa

RESUMO

1 Considerando o aumento da incidncia de cncer no Brasil e dos gastos federais com tratamentos oncolgicos, que ultrapassaram R$ 1,9 bilhes em 2010, e, ainda, as deficincias na estrutura da rede de ateno em oncologia apuradas em levantamento realizado na Funo Sade, foi aprovada a proposta de realizao de auditoria operacional no Ministrio da Sade, na Secretaria de Ateno Sade e no Instituto Nacional de Cncer com o objetivo de avaliar Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. 2 Durante o planejamento dos trabalhos, alm de pesquisas bibliogrficas, foram realizadas entrevistas com gestores, especialistas e com representantes de associaes de apoio a pacientes. Alm disso, foram desenvolvidas as seguintes tcnicas de diagnstico de auditoria: Anlise dos Stakeholders, Mapas de Produtos e Impactos, Anlise Reci, Diagrama de Ishikawa, Anlise SWOT e Diagrama de Verificao de Riscos. 3 Com base nessas anlises foram definidos o problema e as questes de auditoria, direcionados para avaliar se a estrutura da rede de ateno oncolgica tem possibilitado aos doentes de cncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao tratamento e se as condutas teraputicas disponibilizadas aos pacientes do SUS esto suficientemente atualizadas, segundo a percepo dos especialistas que atuam na rea da oncologia. 4 A estratgia metodolgica definida para a etapa de execuo previu o desenvolvimento de anlises quantitativas, com a utilizao de bancos de dados sobre os tratamentos de cncer; pesquisa por correio eletrnico, com envio de questionrios para mdicos oncologistas, estabelecimentos habilitados e associaes de apoio a pacientes; e estudos de caso em sete unidades da Federao, com a realizao de entrevistas com gestores, profissionais de sade e pacientes. 5 As anlises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de ateno oncolgica no tem possibilitado acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao tratamento de cncer. Levantamento da capacidade instalada e da produo da rede de oncologia desenvolvido pelo Inca estimou deficit de 135 equipamentos de radioterapia, que se reduz para 57, caso se considerem os servios privados que no atendem pelo SUS. O deficit ainda maior que o apontado, pois o Inca no deixou de computar os estabelecimentos que interromperam a prestao dos servios (em 2010, seis equipamentos de radioterapia tiveram a produo radioterpica interrompida durante todo o ano). 6 A partir do confronto do nmero de atendimentos realizados com as necessidades estimadas, constatou-se que a produo de 2010 cobriu apenas 65,9%

da demanda por radioterapia. A insuficincia na oferta de servios de radioterapia foi corroborada pelas entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo. 7 As atas das reunies realizadas no Conselho Consultivo do Inca tambm expressaram as carncias na rede de ateno oncolgica em relao radioterapia. Na ata da reunio de 13/4/2005 constou que mais de 100 mil pessoas no tinham acesso a tratamento em funo do deficit de equipamentos. Passados quatro anos, a ata do Consinca de 15/4/2009 informou que ainda havia 90 mil pessoas sem acesso a tratamento de radioterapia. 8 Alm disso, as anlises quantitativas realizadas com dados extrados do SIA/SUS e dos Registros Hospitalares de Cncer (RHC) organizados pelo Inca e pela Fundao Oncocentro de So Paulo demonstraram que os tratamentos oncolgicos providos pelo SUS no tm sido tempestivos. O resultado da anlise dos dados das Apacs de quimioterapia e radioterapia indicou que o tempo mdio de espera entre a data do diagnstico e o incio dos tratamentos foi de 76,3 e 113,4 dias, respectivamente. Apenas 15,9% dos tratamentos de radioterapia e 35,6% dos de quimioterapia iniciaram-se nos primeiros 30 dias. Pelos dados do RHC de So Paulo de 2009, o tempo mdio de espera para o incio dos tratamentos foi de 46,6 dias e apenas 52,4% dos tratamentos foram iniciados em 30 dias. Os dados do RHC do Inca de 2007, por sua vez, evidenciam que o tempo mdio de espera para o incio dos tratamentos foi de 70,3 dias e que, somente, 38,4% dos tratamentos foram iniciados nos primeiros 30 dias. 9 A pesquisa realizada por correio eletrnico tambm evidenciou problemas de tempestividade para o atendimento da demanda por diagnstico e por tratamentos de cncer. A maioria dos mdicos respondentes classificou como demorados ou excessivamente demorados os tempos de espera para a realizao de exames e tratamentos oncolgicos. 10 Alm disso, dos oncologistas participantes da pesquisa, 82,1% afirmaram existirem exames para diagnstico e, 84,8%, que existem condutas teraputicas validados pela comunidade cientfica e importantes para os tratamentos que no so custeados pelo SUS. Alm disso, 66,9% dos respondentes classificaram como inadequada a sistemtica atual para a atualizao das condutas de oncologia. 11 A partir das constataes realizadas, conclui-se que os investimentos governamentais e os mecanismos existentes para a estruturao da rede de ateno oncolgica para atender a demanda por tratamento no tm sido suficientes. Essa situao acaba inviabilizando o acesso aos tratamentos de cncer para contingentes considerveis da populao brasileira que dele necessita. 12 Em razo do exposto, esto sendo propostas recomendaes aos gestores visando regularizao dos problemas identificados. Dentre as medidas propostas, destaca-se a necessidade de recomendar ao Ministrio da Sade que desenvolva um plano para sanar de forma efetiva a insuficincia da estrutura da rede de ateno oncolgica, que preveja a ampliao da oferta de servios, seja por meio de investimentos prprios ou pela contratao de servios suplementares, at a

completa soluo das carncias existentes. Cabe recomendar, ainda, a adoo de medidas visando efetividade do RHC, que contemple o clculo e a divulgao de indicadores nacionais de tempestividade dos atendimentos e de sobrevida dos pacientes, possibilitando o aperfeioamento das decises gerenciais e o estmulo melhoria contnua da prestao dos servios oncolgicos. Tambm se considera importante propor a adoo de medidas visando promoo da formao dos profissionais que atuam na assistncia aos pacientes de cncer, desde a ateno primria at os nveis de alta complexidade, com o objetivo de sanar as principais carncias profissionais existentes, contribuindo para que os diagnsticos de cncer possam ser realizados em estdios menos avanados da doena. Por fim, cabe destacar, ainda, recomendao para que o Ministrio da Sade desenvolva estrutura que possibilite a anlise peridica da adequao das condutas teraputicas autorizadas 13 Espera-se que a adoo dessas medidas possa contribuir para a garantia do acesso universal da populao assistncia oncolgica, viabilizando a melhoria das condies de tratamento e dos ndices de cura dos pacientes, constituindo-se em um elemento importante para o adequado enfrentamento dos desafios que a progresso da incidncia de cncer representa para a sade pblica brasileira.

LISTA

DE SIGLAS

AIH Apac Cacon Consinca Conass CGRA CGMA CID 10 DAE Darao Denasus DRAC Fosp IMRT Inca ONG PPA Reci RHC SAS SBC SBCO SBOC SBRT Secex Seprog SIA SIH SNA

Autorizao para Internao Hospitalar Autorizao para Procedimento de Alta Complexidade Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia Conselho Consultivo do Inca Conselho Nacional de Secretrios de Sade Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionado Sade Departamento de Ateno Especializada Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica Departamento Nacional de Auditoria do SUS Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas Fundao Oncocentro de So Paulo Intensity-Modulated Radiation Therapy (radioterapia com intensidade modulada) Instituto Nacional de Cncer Organizao no governamental Plano Plurianual Responsvel, executor, consultado e informado Registro Hospitalar de Cncer Secretaria de Ateno Sade Sociedade Brasileira de Cancerologia Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica Sociedade Brasileira de Radioterapia Secretaria de Controle Externo Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo Sistema de Informaes Ambulatoriais Sistema de Informaes Hospitalares Sistema Nacional de Auditoria (SNA)

Sobop SUS Swot TCU TMS Unacon

Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica Sistema nico de Sade Strengths, weaknesses, opportunities, and threats (foras, fraquezas, oportunidades e ameaas) Tribunal de Contas da Unio Tema de Maior Signicncia Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia

LISTA

DE

FIGURAS

Grco 1...........................................................................................................................................................................23
Despesas federais com tratamentos ambulatoriais e hospitalares de oncologia - Brasil

Grco 2...........................................................................................................................................................................23
Participao com cada tipo de tratamento oncolgico nas despesas totais Brasil - 2010

Grco 3...........................................................................................................................................................................42
Pesquisa com oncologistas - Avaliao de tempos de espera para cirurgias.

Grco 4...........................................................................................................................................................................42
Pesquisa com oncologistas - Avaliao de tempos de espera para radioterapia

Grco 5...........................................................................................................................................................................44
Pesquisa com oncologistas - Avaliao do papel das centrais de regulao

Grco 6...........................................................................................................................................................................46
Estadiamento no momento do diagnstico Brasil - 2010

Grco 7 ............................................................................................................................................................................50
Pesquisa com oncologistas Avaliao dos diagnsticos disponibilizados pelo SUS

Grco 8............................................................................................................................................................................51
Pesquisa com oncologistas Avaliao das condutas disponibilizadas pelo SUS

Grco 9............................................................................................................................................................................52
Pesquisa com estabelecimentos Fatores que tm dicultado a assistncia oncolgica

Grco 10.........................................................................................................................................................................53
Pesquisa com oncologistas Avaliao da sistematica de atualizao das condutas

Figura 1..............................................................................................................................................................................72
Diagrama de Ishikawa

LISTA

DE

TABELAS

Tabela 1.............................................................................................................................................................................24
Pesquisa por correio eletrnico - questionrios enviados e respondidos

Tabela 2.............................................................................................................................................................................24
Finalidade das aes oramentrias envolvidas

Tabela 3.............................................................................................................................................................................32
Valores liquidados das aes oramentrias envolvidas - 2008

Tabela 4.............................................................................................................................................................................41
Comparao entre os atendimentos de radioterapia, quimioterapia e cirurgias oncolgicas e a demanda estimada Brasil - 2010

Tabela 5.............................................................................................................................................................................70
Tempos de espera para iniciar radioterapia a contar da data de diagnstico comparao entre Brasil, Reino Unido e Canad

Tabela 6............................................................................................................................................................................116
Metas fsicas do PPA 2008-2011 relacionadas Ateno Oncolgica

Tabela 7 ............................................................................................................................................................................116
Metas do Plano Mais Sade: direito de todos 2008-2011 relacionadas Ateno Oncolgica

Tabela 8............................................................................................................................................................................118
Metas do Pacto pela Sade para 2010-2011 relacionadas Ateno Oncolgica

Tabela 9............................................................................................................................................................................118
Indicadores para avaliao da produo hospitalar e ambulatorial em oncologia

Tabela 10.........................................................................................................................................................................120
Quantidade de estabelecimentos habilitados em oncologia por UF Brasil - 2011

Tabela 11..........................................................................................................................................................................121
Comparao entre os atendimentos e demanda estimada de radioterapia Brasil - 2010

Tabela 12.........................................................................................................................................................................122
Comparao entre os atendimentos e demanda estimada de quimioterapia Brasil - 2010

Tabela 13.........................................................................................................................................................................123
Comparao entre os procedimentos cirrgicos e sua demanda estimada Brasil - 2010

SUMRIO

1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Introduo
Antecedentes Identicao do objeto de auditoria Objetivos e escopo da auditoria Critrios Mtodos utilizados Organizao do relatrio

12 12 13 13 14 15 15

2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Viso geral
O problema do cncer A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica Legislao envolvida Aspectos oramentrios e nanceiros Principais unidades envolvidas na operacionalizao da assistncia oncolgica Estruturao da rede e prestao dos servios oncolgicos

17 17 18 20 21 24 26

3
3.1 3.2

O acesso ateno oncolgica

As carncias estruturais da rede de ateno oncolgica A falta de tempestividade no acesso ateno oncolgica

29 29 38

4
4.1

A qualidade das condutas teraputicas de oncologia oferecidas populao

A falta de atualizao das condutas teraputicas utilizadas no combate ao cncer pelo SUS

49 49

5 6 7

Anlise dos comentrios dos gestores Concluso Proposta de encaminhamento

59

62

65

Apndice A - Detalhamento dos mtodos utilizados Apndice B - Diagrama de Ishikawa Apndice C - Localidades visitadas durante o trabalho de campo

68

72

73

Apndice D - Normas constitucionais, legais e complementares sobre o tema Apndice E - Questonrios enviados por correio eletrnico Apndice F - Roteiros de entrevistas estruturadas aplicadas nos trabalhos de campo Apndice G - Metas e indicadores denidos para a ateno oncolgica Apndice H - Estabelecimentos Habilitados em Oncologia Apndice I - Comparao entre a produo e a demanda estimada para os tratamentos oncolgicos Anexo A - Decit da capacidade instalada da rede de assistncia oncolgica Referncias Glossrio Notas

76

79

89

116

120

121

124

125

130

131

INTRODUO

1.1 Antecedentes
1 A incidncia de cncer tem crescido no Brasil, assim como em todo mundo, acompanhando a mudana do perfil etrio da populao. Atualmente, o cncer j representa a segunda maior causa de morte no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2009). Esse crescimento tem se refletido no aumento do nmero de tratamentos ambulatoriais, das taxas de internaes hospitalares e dos recursos pblicos demandados para custear os tratamentos. 2 Como decorrncia disso, os gastos federais com tratamentos ambulatoriais e hospitalares de cncer tm crescido ano a ano. O somatrio dos tratamentos ambulatoriais e hospitalares atingiu o montante de R$ 1,48 bilho em 2008, passou a R$ 1,69 bilhes em 2009 e superou R$ 1,92 bilhes em 2010. 3 Esse contexto de aumento progressivo da demanda por diagnsticos e tratamentos torna especialmente importante que a rede de assistncia oncolgica esteja adequadamente estruturada e que seja capaz de possibilitar a ampliao da cobertura do atendimento, de forma a assegurar a universalidade, equidade e integralidade da ateno oncolgica aos pacientes de que dela necessitam. 4 Entretanto, o relatrio de levantamento de natureza operacional na Funo Sade (TC 002.088/2009-2), elaborado para subsidiar a seleo de fiscalizaes relacionadas rea da sade, Tema de Maior Significncia para o Tribunal no ano de 2009 (TMS-9), apontou um conjunto de deficincias na implementao da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Destacam-se as seguintes: insuficincia da estrutura da rede de ateno em oncologia, insuficincia ou inoperncia dos equipamentos, inadequao da estrutura para o acolhimento e tratamento dos pacientes e insuficincia de recursos humanos. 5 Em razo do exposto e considerando, ainda, que o Plano de Fiscalizao 2010 elegeu a Sade e os Desvios e Desperdcio de Recursos do SUS como Tema de Maior Significncia para o Tribunal (TMS-3.1) em mbito nacional, a Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo (Seprog) props a realizao de auditoria operacional para avaliar Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, com previso de participao da 4 Secretaria de Controle Externo (4 Secex). A fiscalizao foi autorizada pelo Exmo. Ministro Jos Jorge, relator do presente processo, com base no que dispe o pargrafo 2 do art. 6 da Resoluo TCU 185/2005 (TC 031.401/2010-4).

1.2 Identicao do objeto de auditoria

6 A auditoria foi realizada no Ministrio da Sade, na Secretaria de Ateno Sade (SAS) e no Instituto Nacional de Cncer (Inca), com o objetivo de avaliar a implementao da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, especialmente em relao oferta de servios de diagnstico e tratamento oncolgicos populao brasileira que deles necessita. 7 A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, estabelecida pela Portaria do Ministrio da Sade 2.439, de 8/12/2005, envolve a promoo da sade, a preveno, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao do cncer, bem como os cuidados paliativos. Organiza-se de forma articulada entre o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade dos estados do Distrito Federal e dos municpios.

1.3 Objetivos e escopo da auditoria

8 As anlises desenvolvidas durante a fase de planejamento do trabalho demonstraram que os principais problemas que tm afetado a efetividade da ateno oncolgica dizem respeito a dificuldades para o acesso tempestivo a exames e tratamentos, a deficincias da assistncia oncolgica prestada aos pacientes; e ao aumento de gastos em funo de fragilidades nos mecanismos de gesto e de controle. O Diagrama de Ishikawa, no Apndice B, ilustra os principais problemas identificados e as interaes entre os diversos fatores causais que os determinam. 9 Dada a natureza operacional do trabalho, julgou-se pertinente e oportuno priorizar a avaliao dos aspectos mais diretamente relacionados com as deficincias na prestao da assistncia oncolgica aos pacientes do Sistema nico de Sade (SUS) e com as dificuldades de acesso tempestivo desses pacientes aos diagnsticos e aos tratamentos oncolgicos, em especial, quimioterapia, radioterapia e s cirurgias, considerados procedimentos hospitalares de alta complexidade. A preocupao com esses fatores, em conjunto com os resultados das tcnicas de diagnstico de auditoria desenvolvidas (vide seo 1.5 Mtodos utilizados), orientou a definio do escopo do trabalho e subsidiou a definio do problema e das questes de auditoria, apresentados no Quadro 1, a seguir:

13

Quadro 1 Problema e Questes de auditoria

Problema de Auditoria O cncer a segunda maior causa de mortalidade por doena no Brasil e sua incidncia tem crescido progressivamente. Trata-se de uma enfermidade que demanda ateno tempestiva, tratamentos prolongados e acompanhamento adequado, dada a possibilidade de recorrncia. Esse contexto exige uma rede de assistncia articulada e uma regulao efetiva, de forma a assegurar a universalidade, a equidade e a integralidade da ateno oncolgica. Em razo disso, a auditoria pretende avaliar se a Rede de Ateno Oncolgica tem possibilitado aos pacientes que necessitam acesso tempestivo a diagnstico e a tratamento, examinando aspectos que possam estar comprometendo a oferta de servios, assim como a existncia barreiras de acesso para determinados grupos populacionais. A auditoria tambm dever avaliar a adequao das condutas teraputicas adotadas pelo SUS para os tratamentos oncolgicos, segundo a opinio de especialistas no tema.

1 Questo: A estrutura da rede de ateno oncolgica tem possibilitado aos doentes de cncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao tratamento?

2 Questo: As condutas teraputicas disponibilizadas aos pacientes do SUS esto suficientemente atualizadas, segundo a percepo dos especialistas que atuam na rea de oncologia?

1.4 Critrios
10 Os critrios gerais utilizados para fundamentar a opinio da equipe foram os preceitos constitucionais e os princpios bsicos do SUS, que asseguram o acesso universal igualitrio da populao aos servios de sade. Tambm foram consideradas as normas editadas pelo Ministrio da Sade sobre a estruturao dos servios e a prestao da ateno oncolgica.

14

11 Na anlise da tempestividade do acesso assistncia oncolgica de alta complexidade, foram utilizados alguns parmetros internacionais, obtidos por meio de pesquisa bibliogrfica. Alm disso, considerou-se entre os critrios de auditoria a opinio de especialistas mdicos que atuam diretamente no atendimento aos pacientes oncolgicos, os quais se constituem em um segmento privilegiado para avaliar a adequao das prticas teraputicas ofertadas pelo SUS. 12 Os parmetros utilizados so mais bem explicitados nos captulos que descrevem as constataes da auditoria, servindo como referncia para que fique demonstrada a diferena entre o que esses critrios preconizam e a situao encontrada.

1.5 Mtodos utilizados

13 Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do Tribunal de Contas da Unio (Portaria - TCU 280/2010) e com observncia aos princpios e padres estabelecidos pelo TCU no Manual de Auditoria Operacional. Nenhuma restrio foi imposta aos exames. 14 Durante a fase de planejamento da auditoria, foram realizadas pesquisas bibliogrficas, reunies com gestores do Ministrio da Sade e entrevistas com especialistas e com representantes de associaes de apoio a pacientes. Alm disso, como forma de aprofundar os conhecimentos sobre o tema objeto de estudo e com o objetivo de levantar os principais problemas que poderiam requerer maior ateno da equipe de auditoria e o aprofundamento da investigao, executaram-se, ainda, tcnicas de diagnstico de auditoria. 15 Na etapa de execuo dos trabalhos, foram desenvolvidas anlises quantitativas, com a utilizao de bancos de dados sobre os tratamentos de cncer; pesquisa por correio eletrnico, com envio de questionrios para mdicos oncologistas, estabelecimentos habilitados e associaes de apoio a pacientes; bem como estudos de caso em sete unidades da Federao, nos quais foram realizadas entrevistas com gestores, profissionais de sade e pacientes. 16 As tcnicas de diagnstico desenvolvidas durante a fase de planejamento, assim como a estratgia metodolgica empregada durante a etapa de execuo dos trabalhos esto descritas no Apndice A - Detalhamento dos mtodos utilizados, que tambm discorre sobre os critrios de seleo das localidades visitadas e sobre as limitaes impostas ao trabalho.

1.6 Organizao do Relatrio

17 Como resultado das pesquisas realizadas, o relatrio apresenta, no Captulo 2, a seguir, uma viso geral da ateno oncolgica, que descreve, em subttulos prprios, o problema do cncer, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, a legislao aplicvel, aspectos oramentrios e financeiros relacionados ao tema, as principais unidades envolvidas e a descrio sucinta de como se processam as

15

habilitaes dos estabelecimentos e os tratamentos em oncologia. O Captulo 3 discorre sobre as constataes relacionadas ao exame da adequao da rede de ateno oncolgica para assegurar o acesso tempestivo e equitativo a diagnsticos e tratamentos. O Captulo 4, por sua vez, trata do exame da suficincia da atualizao das condutas teraputicas adotadas pelo SUS, segundo a viso dos especialistas no tema. O Captulo 5 destina-se ao registro e a anlise dos comentrios oferecidos pelos gestores. O relatrio finalizado pelos captulos que trazem a concluso e a proposta de encaminhamento, a qual sintetiza as recomendaes propostas pela equipe de auditoria ao longo do relatrio.

16

VISO

GERAL

2.1 O problema do Cncer

18 O termo cncer utilizado para representar de forma genrica um conjunto de mais de cem enfermidades, que abrangem neoplasias malignas de localizaes diversas, sendo responsvel por cerca de 17% dos bitos por causa conhecida ocorridos no Brasil1. Deve-se destacar o carter mltiplo da doena, com apresentao de manifestaes variadas, diferentes taxas de letalidade e sobrevida, assim como diversas formas de abordagens teraputicas e preventivas. H tipos de cncer com melhor prognstico, como o caso dos tumores de pele no melanoma, mama feminina, colo do tero, clon e reto, e prstata. Outros tipos de cncer apresentam taxa de sobrevida relativamente baixa, como no caso do cncer de pulmo e de estmago (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2009, p. 7 e 23). 19 As aes de combate ao cncer envolvem desde cuidados de sade preventiva, associada ateno bsica, at a alta tecnologia, aplicada realizao de exames e a modernos tipos de tratamentos, relacionados assistncia de alta complexidade. Os desafios colocados pela doena tambm demandam investimentos constantes em pesquisas, para a descoberta de formas de preveno, bem como de tratamentos mais efetivos, com a promoo de benefcios cientficos e melhorias para a sade pblica. 20 No mundo, o impacto do cncer mais que dobrou em trinta anos. As estimativas para o ano de 2008 foram de cerca de doze milhes de casos novos e de sete milhes de bitos. O crescimento populacional contnuo e o envelhecimento da populao mundial devero potencializar ainda mais o impacto do cncer no mundo. Esse impacto dever ser mais acentuado em pases de mdio e baixo desenvolvimento, para os quais foram estimados metade dos casos novos e cerca de dois teros dos bitos por cncer em 2008 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Essa realidade demonstra a importncia de investimentos na rea de preveno e tratamento em oncologia, principalmente em pases menos desenvolvidos. 21 Os tipos de cncer mais comuns em termos de incidncia no mundo foram o cncer de pulmo (1,52 milhes de casos novos), mama (1,29 milhes) e clon e reto (1,15 milhes). Em funo do mau prognstico, o cncer de pulmo foi a principal causa de morte (1,31 milhes), seguido pelo cncer de estmago (780 mil bitos) e pelo cncer de fgado (699 mil bitos) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).

17

22 Levantamento brasileiro realizado pelo Inca estimou para o ano de 2010 a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Os tipos de maior incidncia, com exceo do cncer de pele do tipo no melanoma (de lenta evoluo e com baixo potencial de metastizao), so os cnceres de prstata e de pulmo, no sexo masculino, e os cnceres de mama e do colo do tero, no sexo feminino. No panorama geral, as estimativas apontam que o cncer de pele do tipo no melanoma (114 mil casos novos) o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49 mil), clon e reto (28 mil), pulmo (28 mil), estmago (21 mil) e colo do tero (18 mil) (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2009, p. 24).

2.2 A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

23 A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, objeto de estudo da presente auditoria, contempla aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos. A Portaria GM/MS 2.439/2005 que a instituiu, estabeleceu que a Poltica deveria ser organizada de forma articulada com o Ministrio da Sade e com as Secretarias de Sade dos estados e municpio, respeitando-se as competncias das trs esferas de gesto. 24 A Poltica foi concebida de forma a permitir as seguintes aes: a) o desenvolvimento de estratgias coerentes com a poltica nacional de promoo da sade voltadas para a identificao dos fatores determinantes e condicionantes das neoplasias malignas mais prevalentes e orientadas para o desenvolvimento de aes que promovam a reduo de danos e a proteo da vida, de forma a assegurar a equidade e a autonomia de indivduos e coletividades; b) a organizao de uma linha de cuidados que perpasse todos os nveis de ateno, desde a ateno bsica at a ateno especializada de mdia e alta complexidade, e de atendimento contemplados pela poltica (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos); c) a constituio de Redes Estaduais ou Regionais de Ateno Oncolgica, formalizadas nos Planos Estaduais de Sade, com estabelecimento de fluxos de referncia e contrarreferncia, de forma a garantir o acesso e atendimento integrais; d) a definio de critrios tcnicos adequados para o funcionamento e para a avaliao dos servios pblicos e privados que atuam na ateno oncolgica, assim como sistemtica para sua monitorao; e) a ampliao da cobertura do atendimento aos doentes de cncer, de forma a assegurar a universalidade, a equidade, a integralidade, o controle social e o acesso assistncia oncolgica;

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f) o fomento, a coordenao e a execuo de projetos de incorporao tecnolgica, por meio de estudos de custo-efetividade, eficcia e qualidade da ateno oncolgica no Brasil; g) o auxlio ao desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes decorrentes da Poltica, de forma a permitir o aprimoramento da gesto e a disseminao das informaes; h) a promoo do intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, de forma a aperfeioar a produo de dados e a democratizao das informaes; i) a qualificao da assistncia e a promoo da educao permanente dos profissionais de sade envolvidos com a implantao da Poltica, de acordo com os princpios da integralidade e da humanizao; j) o fomento formao e especializao dos recursos humanos para atuao na rede de ateno oncolgica; k) o incentivo pesquisa sobre a ateno oncolgica; de acordo com os objetivos da Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade. 25 A Portaria GM/MS 2.439/2005 definiu, ainda, os componentes fundamentais da poltica, dentre os quais, destacam-se os seguintes: a) A promoo e a vigilncia em sade, que devem utilizar, entre outras, aes que proporcionem a reduo de fatores de risco para as neoplasias; b) A ateno bsica, com previso de aes voltadas para a promoo da sade, a preveno do cncer, o diagnstico precoce, o apoio teraputica, aos cuidados paliativos e ao seguimento dos doentes; c) Mdia complexidade, assistncia que deve ser garantida por meio do processo de referncia e contrarreferncia dos pacientes; d) Alta complexidade, organizada de forma a assegurar o acesso dos doentes com diagnstico definitivo, dever determinar o estadiamento da doena, tratar os pacientes com qualidade e de acordo com as condutas estabelecidas em Unidades e Centros de Alta Complexidade em Oncologia; e) Sistema de informao, que deve possibilitar aos gestores subsdios para a tomada de decises e promover a disseminao de informaes; f) Diretrizes nacionais para a ateno oncolgica, envolvendo todos os nveis de ateno, que possibilitem o aprimoramento da ateno, da regulao, da avaliao e dos controles;

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g) Avaliao tecnolgica, que deve oferecer subsdios para a tomada de decises no processo de incorporao de novas tecnologias; h) A educao permanente e capacitao das equipes em todos os nveis de ateno.

2.3 Legislao envolvida

26 A Declarao Universal dos Direitos Humanos preceitua, no artigo 25, que toda pessoa tem direito a sade e a cuidados mdicos em caso de doena. A Constituio Federal de 1988 materializa esses direitos na Seo II do Ttulo VIII Da Ordem Social , que se dedica, especialmente, ao tema da Sade. O art. 196 assevera que a sade um direito de todos e um dever do Estado, que deve ser garantido por meio de polticas que visem ao acesso universal e igualitrio aos servios de sade. O art. 198 nomeia como um das diretrizes do SUS o atendimento integral da populao. 27 A Lei 8.080/1990 (Lei Orgnica do SUS), em conformidade com a Constituio, no art. 7, relaciona entre os princpios do SUS, o princpio da universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia e princpio da integralidade de assistncia. A mesma lei, ao delimitar os campos de atuao do SUS, estabelece que a execuo das aes deve abranger a assistncia teraputica integral, inclusive a farmacutica (art. 6, inciso I, alnea d). 28 A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica foi instituda pela Portaria MS/GM 2.439 do Ministrio da Sade, de 8/12/2005, de forma coerente com os princpios j expressados. 29 Portaria SAS/MS 741, de 19/12/2005, editada com o objetivo de estruturar determinados aspectos da Poltica, definiu as normas de classificao, credenciamento e habilitao, assim como os parmetros de distribuio demogrfica, produo e avaliao das Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacons), dos Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacons) e dos Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cracons). 30 importante mencionar, ainda, a Portaria SAS 62, de 11/3/2009, que determinou que a Coordenao-Geral da Alta Complexidade, em conjunto com o Inca e com a Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao mantenham monitoramento e avaliao contnua e anual dos estabelecimentos habilitados para prestar servios de oncologia. A referida portaria tambm manteve determinao no sentido de que as Secretarias de Estado da Sade avaliem a produo desses estabelecimentos a cada doze meses, de forma a poderem propor os ajustes de cadastro ou assistenciais cabveis. 31 O Apndice D apresenta a relao das principais normas legais e infralegais sobre a prestao da assistncia oncolgica e sobre temas correlatos.

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2.4 Aspectos oramentrios e nanceiros

32 O financiamento da ateno oncolgica no mbito do Plano Plurianual (PPA) 2008-2011 realizado por meio do Programa 1220 Assistncia Ambulatorial e Hospitalar Especializada, que tem como objetivo de governo promover o acesso com qualidade Seguridade Social, sob a perspectiva da universalidade e da equidade, assegurando-se o seu carter democrtico e a descentralizao e como objetivo setorial ampliar o acesso da populao aos servios de que necessita e promover a qualidade e a humanizao na ateno sade. 33 Os dispndios realizados pelo Governo Federal com os tratamentos oncolgicos so suportados pela ao oramentria 8585 Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade. A referida ao tambm se destina ao custeio de toda a assistncia hospitalar e ambulatorial pblica. A maior parte dos valores alocados para as despesas com a assistncia oncolgica integram o Teto da Mdia e Alta Complexidade (MAC). Mas determinados procedimentos tambm so financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas de Compensao (FAEC), como os exames de mamografia bilateral para o rastreamento de cncer de mama, assim como os transplantes de medula. A distribuio dos tetos financeiros MAC para cada unidade da Federao considera a srie histrica da produo ambulatorial e hospitalar, entre outros fatores como a populao residente e a capacidade instalada. Os recursos do FAEC so distribudos segundo a produo informada (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO, 2009a). 34 O PPA 2008-2011 tambm integrado pelas seguintes aes oramentrias destinadas realizao de dispndios com a ateno oncolgica: Ao 110H Elaborao do Projeto de Integrao das Instalaes do Instituto Nacional de Cncer - Inca, no Rio de Janeiro/RJ; Ao 125H - Implantao do Complexo Integrado do Instituto Nacional de Cncer Inca; Ao 7833 - Implantao de Centros de Alta Complexidade em Oncologia Cacon; Ao 8758 - Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Oncologia Inca2. As metas definidas pelo PPA 2008-2011 para cada uma das aes so apresentadas no Apndice G Metas e indicadores definidos para a ateno oncolgica. A Tabela 1, a seguir, apresenta as aes oramentrias associadas ateno oncolgica, seguidas das respectivas finalidades.
Ao: 110H - Elaborao do Projeto de Integrao das Instalaes do Instituto Nacional do Cncer - INCA, no Rio de Janeiro/RJ Finalidade: Elaborar projeto de integrao das unidades do Instituto Nacional do Cancr - INCa em um nico complexo. Ao: 125H - Implantao do Complexo Integrado do Instituto Nacional de Cncer INCA Finalidade: Proporcionar a reorganizao fsico-funcional das unidades que compe o Instituto Nacional de Cncer com a construo de um complexo integrado na cidade do Rio de Janeiro e adequar as unidades de modo a permitir maior exibilidade para futuras expanses das atividades e absoro de novos equipamentos, com vistas a acompanhar o acelerado avano tecnolgico, garantindo maior ecincia na operao e manuteno de suas instalaes, otimizando os recursos humanos, materiais e nanceiros. Tabela 1 Finalidade das aes oramentrias envolvidas

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Ao: 7833 - Implantao de Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON

Finalidade: Contribuir para a garantia e qualicao do acesso dos usurios aos servios de sade de alta complexidade na especialidade de oncologia. Ao: 8585 Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade Finalidade: Viabilizar, de forma descentralizada, a Ateno Sade da Populao nos Estados e Municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema e nos Estados Habilitados em Gesto Plena do Sistema Estadual.

Ao: 8758 - Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Oncologia INCA

Finalidade: Operacionalizar as aes nacionais de articulao, regulao, assessoria tcnica, ensino e pesquisa na rea do cncer, atendimento qualicado e integral aos pacientes de cncer das unidades hospitalares do INCA e transferncia de conhecimento tcnicocientco e gerencial gerado no Instituto, para os rgos e instituies que lidam com cncer no pas.
Fonte: Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Cadastro de Aes. Disponvel em: <http://sidornet.planejamento.gov.br/docs/cadacao/#>. Acesso em: 22 jul. 2011.

35 As aes associadas ateno oncolgica apresentam elevada materialidade. Os valores liquidados de 2008 a 2010 em cada uma das aes so apresentados na Tabela 2, abaixo.
Tabela 2 Valores liquidados das aes oramentrias envolvidas- 2008 Cd. 110H 125H 7833 8585 8758 Ao oramentria Elaborao do Projeto de Integrao das Instalaes do Instituto Nacional do Cncer - INCa, no Rio de Janeiro/RJ Implantao do Complexo Integrado do Instituto Nacional de Cncer INCa Implantao de Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Oncologia INCa
Fonte: Cmara dos Deputados (Banco de Dados de Acompanhamento da Execuo Oramentria e Restos a Pagar da Unio).

2008 0

2009 10.706.679 3.930.103 8.509.692 24.902.184.223 211.763.337 0

2010

2.569.897 14.441.609 26.934.740.270 225.808.452

11.560.000 22.260.543.193 195.999.754

36 importante ressaltar que a Ao Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade suporta tambm gastos com todos os demais exames e tratamentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade. O valor total despendido na referida ao para o pagamento apenas de despesas com tratamentos de cncer (cirurgia oncolgica, radioterapia, quimioterapia e iodoterapia) atingiu, em 2010, o montante de R$ 1.921.378.041. 37 O Grfico 1 demonstra como os gastos do SUS com tratamentos oncolgicos vm crescendo de forma constante ao longo dos ltimos anos. O Grfico 2, por
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sua vez, evidencia a distribuio desses gastos por tipo de tratamento. Pode-se observar a grande prevalncia de despesas com quimioterapia, que responde por, praticamente, trs quartos dos gastos totais.
2,50
Grco 1 Despesas federais com tratamentos ambulatoriais e hospitalares de oncologia Brasil.

2,00
1.69

1.92

1,50

1.42 1.32 1.21 1.04

1.48

R$ Bilhes

1,00
0,81

0,94

0,50

0,00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

9.0% 5.2%

Grco 2 Participao com cada tipo de tratamento oncolgico nas despesas totais com tratamento Brasil - 2010

Radioterapia

11.7%
Quimeoterapia

Cirurgia Outros

74.1%

38 H que se considerar que esses valores despendidos com os tratamentos representam apenas parte dos recursos totais aplicados pelo SUS na ateno oncolgica. Para que se pudesse apurar a totalidade dos gastos com a assistncia aos pacientes com cncer, ter-se-iam de considerar, ainda, os dispndios com consultas, com exames para diagnstico e, mesmo, procedimentos cirrgicos em pacientes com cncer, realizados fora dos centros habilitados em oncologia, assim como os valores aplicados pelos governos estaduais e municipais.
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2.5 Principais unidades envolvidas na operacionalizao da assistncia oncolgica

39 No mbito do Ministrio da Sade, a operacionalizao da ateno oncolgica est afeta Secretaria de Ateno Sade (SAS), mais especificamente, ao Departamento de Ateno Especializada (DAE). No entanto, a CoordenaoGeral de Mdia e Alta Complexidade (CGMAC), que integra o Departamento de Ateno Especializada (DAE), a responsvel mais direta pelas aes que envolvem a Poltica de Oncologia. Entre suas competncias regimentais, podem ser destacadas as seguintes (art. 264, do Anexo Portaria GM/MS 2.965/2010, que aprovou os regimentos internos dos rgos do Ministrio da Sade): a) o planejamento e a coordenao da elaborao de programas nacionais da rea de mdia e alta complexidade do SUS; b) a coordenao da elaborao de normas, diretrizes e orientaes para a execuo de procedimentos de mdia e alta complexidade nos servios de sade do SUS em relao s polticas sob sua responsabilidade direta; c) a promoo da implantao de mecanismos para o acompanhamento dos procedimentos de mdia e alta complexidade desenvolvidos nas unidades do SUS referentes s polticas sob sua responsabilidade direta; d) o desenvolvimento de sistemas de registro das informaes sobre os procedimentos de mdia e alta complexidade realizados no mbito do SUS relacionados s polticas sob sua responsabilidade direta; e) a coordenao das aes de cooperao tcnica junto s instncias gestoras do SUS, no que diz respeito s normas e diretrizes para execuo de procedimentos de mdia e alta complexidade; f) definir indicadores para monitoramento e avaliao das aes sob sua coordenao. 40 Ainda no mbito da organizao do sistema de atendimento oncolgico, integrando a SAS, h o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC). O DRAC o setor responsvel pelas polticas nacionais de regulao em sade e operacionaliza a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC), que tem como objetivo coordenar as referncias interestaduais de pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade, conforme Portaria GM/MS 2.309/2001. 41 A SAS agrega tambm o Instituto Nacional de Cncer (Inca) que tem entre suas competncias a formulao e a execuo de programas nacionais de enfrentamento ao cncer, a formao de recursos humanos e a realizao de pesquisas na rea oncolgica. O Inca responsvel, ainda, pela prestao de servios assistenciais diretamente aos portadores de cncer por meio dos quatro Hospitais do Cncer que integram a sua estrutura. O Inca tambm participa da
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melhoria das condies estruturais da rede de atendimento, mediante a cesso e doao de equipamentos para estados, instituies pblicas e filantrpicas no pas para o rastreamento do cncer de mama e tratamento radioterpico dos pacientes oncolgicos (INCA, 2010). 42 Os gestores locais de estados e municpios, por meio das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, so responsveis solidrios com o Ministrio da Sade pela prestao dos servios para as suas populaes. Assim, executam a formalizao de contratos e convnios com prestadores de servio, o processamento do faturamento desses servios, bem como o pagamento aos estabelecimentos de sade. 43 Os gestores estaduais responsabilizam-se pela gesto da poltica de alta complexidade em mbito estadual. Entretanto, os municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal e com servios de alta complexidade em seus territrios sero responsveis pela organizao desses servios, exercendo o comando nico sobre os prestadores (arts. 24 e 25 da Portaria GM/MS 373/2002 Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS-SUS 01/2002). 44 A rede de ateno oncolgica de alta complexidade composta pelos Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacons), pelas Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacons) e por servios isolados (Portaria SAS/MS 741/2005). 45 Os Unacons so hospitais que possuem condies tcnicas, instalaes, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia de alta complexidade para a realizao de diagnstico definitivo e tratamento dos tipos de cncer mais prevalentes no Brasil e deve contar com, no mnimo, Servio de Cirurgia Oncolgica e Servio de Oncologia Clnica. 46 Os Cacons so hospitais que apresentam condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos apropriados para a prestao de assistncia especializada de alta complexidade, que envolva o diagnstico e tratamento de todos os tipos de cncer. Ademais, os Cacons devem, obrigatoriamente, contar com servios de cirurgia oncolgica, oncologia clnica radioterapia e hematologia. 47 A Portaria SAS/MS 741/2005 definiu que os Cacons que desempenham papel auxiliar, de carter tcnico, em apoio ao gestor do SUS nas polticas de ateno oncolgica constituem-se em Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cracons). Entretanto, salvo o Inca, que o Centro de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia do Ministrio da Sade, nenhum outro Cacon foi autorizado como centro de referncia. 48 Os servios isolados so estabelecimentos que prestam atendimento em radioterapia e quimioterapia associados a um hospital de maior nvel de complexidade (Unacon ou Cacon), atuando de forma complementar na prestao dos servios. A Portaria SAS/MS 741/2005 vedou o credenciamento de novos servios isolados. Conforme consta do 9 do art. 1 da Portaria SAS/MS 62/2009,
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o credenciamento dos servios isolados remanescentes de radioterapia tm prazo de vigncia apenas at dezembro de 2011. Aps esta data, apenas podero continuar prestando atendimento os servios que se integrarem a um hospital habilitado ou em condies de se habilitar, conformando um complexo hospitalar. 49 Alm dos centros de atendimentos mencionados, tambm foram concedidas habilitaes para determinados hospitais gerais realizassem cirurgias oncolgicas (Portaria SAS/MS 361/2007). 50 Em junho de 2011, a rede de ateno oncolgica compunha-se de 280 estabelecimentos habilitados, sendo, 42 Cacons, 213 Unacons, 9 hospitais gerais habilitados para realizar cirurgias oncolgicas e, ainda, 1 servio isolado de quimioterapia e 15 servios isolados de radioterapia (Vide Apndice H Quantidade de estabelecimentos habilitados em oncologia por unidade da Federao).

2.6 Estruturao da rede e prestao dos servios oncolgicos

51 Segundo preconiza a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/2001, aprovada pela Portaria GM/MS 95/2001, o ordenamento da assistncia em sade em cada estado e no Distrito Federal deve ser realizado por meio da elaborao por parte das Secretarias de Estado da Sade e do Distrito Federal do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), que deve guardar coerncia com o Plano Estadual de Sade. O PDR o instrumento de ordenamento territorial que se destina a organizar os fluxos de usurios do SUS, de forma a otimizar a utilizao dos recursos fsicos disponveis, bem como identificar as necessidades de investimentos em uma determinada regio. Dever ser elaborado com a perspectiva de garantir o acesso dos cidados aos servios necessrios resoluo de seus problemas de sade. O PDR, por sua vez, possui dois planos complementares, o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI). O PDI informa quais os investimentos fsicos e financeiros que sero necessrios para atender as prioridades identificadas, enquanto a PPI dispe sobre a programao e alocao de recursos da assistncia, as despesas correntes. 52 No mbito dos estabelecimentos de sade, a adequao da infraestrutura para prestao de servios em oncologia processa-se por meio da aquisio de equipamentos e da realizao de obras civis. Esses dispndios podem ser realizados com recursos provenientes de convnios firmados com a Unio, acessveis a hospitais filantrpicos, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e hospitais universitrios; por meio de repasses fundo a fundo direto do Fundo Nacional de Sade para os Fundos de Sade estaduais e municipais; ou com recursos prprios dos prestadores, no caso de esses serem particulares ou filantrpicos. Alm disso, a estruturao dos prestadores de servio em oncologia tambm pode se dar por meio da cesso ou da doao de equipamentos por parte do Inca. importante esclarecer que a estruturao dos estabelecimentos de sade para a disponibilizao de tratamentos oncolgicos pode demandar a realizao de vultosos investimentos, especialmente em relao prestao de servios de

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radioterapia, que requerem a aquisio de equipamentos de custo elevado e a realizao de obras de engenharia especiais para a preparao das instalaes. Devidamente estruturados e equipados, os centros de atendimento podem ser habilitados para prestarem assistncia oncolgica pelo SUS. 53 O processo de credenciamento inicia-se com a solicitao apresentada pelo prestador ao gestor do SUS ou por proposta do gestor do SUS ao estabelecimento. O respectivo gestor, em sua anlise, deve levar em conta as necessidades locais e verificar o atendimento dos critrios estratgicos e tcnicos para credenciamento definidos na Portaria SAS/MS 741/2005 e seus anexos. O processo de credenciamento deve ser aprovado, tambm, pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB). 54 Concludo o processo de credenciamento, a Secretaria de Estado da Sade dever encaminhar SAS o formulrio de vistoria do estabelecimento assinado pelo respectivo Secretrio de Estado da Sade. Caso a avaliao seja favorvel, a SAS realizar a publicao da habilitao do estabelecimento. 55 Publicada a habilitao, os estabelecimentos tornam-se aptos a realizar os procedimentos de diagnstico e os tratamentos por intermdio do SUS. Em geral, os pacientes so encaminhados pelas unidades bsicas de sade e pelos servios de emergncia, muitas vezes, com a intervenincia das centrais de regulao. A sua distribuio deve ser realizada com base no PDR e na PPI. A PPI define os fluxos assistenciais das redes regionais de servios pactuados pelos gestores e os limites financeiros destinados a cada municpio, incluindo a definio das parcelas destinadas assistncia da populao residente e populao referenciada de outros municpios. Ademais, subsidia a elaborao pelos gestores locais do SUS da Ficha de Programao Oramentria (FPO), que estabelece o teto de procedimentos para cada prestador. 56 A remunerao pela prestao dos servios ocorre de diferentes maneiras, dependendo do tipo de prestador e de sua natureza jurdica. 57 No caso de prestadores de servios privados com fins lucrativos a remunerao pelos servios previstos em contrato realizada pelos procedimentos produzidos. Ocorre a emisso pelos gestores locais do SUS da Autorizao para Procedimento de Alta Complexidade (Apac), para os atendimentos realizados em nvel ambulatorial, ou da Autorizao para Internao Hospitalar (AIH), para os servios prestados durante uma internao hospitalar. O processamento dessas autorizaes gera o pagamento dos procedimentos oncolgicos realizados3. 58 Para os hospitais filantrpicos sem fins lucrativos, o pagamento tambm pode se dar pelos procedimentos produzidos ou de acordo com convnio formalizado com a gesto local do SUS. importante acrescentar que, se o hospital filantrpico aderiu ao Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS (Portaria MS/GM 1.721/2005), ou ao Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino no mbito do Sistema nico de Sade SUS (Portaria GM/ MS 1.702/2004) recebe pela prestao de servios de mdia complexidade por

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meio de uma parcela fixa, relacionada a metas fsicas definidas; e de uma parcela varivel, paga conforme se observa o cumprimento de metas de qualidade da assistncia e de gesto. 59 Essa mesma regra tambm vale para os hospitais pblicos que aderiram ao Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino e para os Hospitais Federais Universitrios do Ministrio da Educao (MEC) (Portaria Interministerial MEC/MS 1.006/2004), contudo a folha de pagamento dos servidores desses estabelecimentos custeada diretamente pelas respectivas esferas governamentais responsveis ou pelo MEC, conforme o caso. 60 No caso das demais entidades pblicas, os recursos da Unio, estados e municpios so utilizados diretamente para o custeio dos recursos humanos e para aquisio de insumos e servios necessrios aos tratamentos realizados4.

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ACESSO ATENO ONCOLGICA

61 O presente captulo discorre sobre a investigao da primeira questo de auditoria, que busca responder se a estrutura da rede de ateno oncolgica vem possibilitando aos pacientes de cncer acesso tempestivo e equitativo a diagnstico e a tratamento. 62 A elucidao dessa questo envolveu a realizao de entrevistas com gestores, profissionais de sade e pacientes oncolgicos. Foram tambm analisadas informaes obtidas por meio da pesquisa realizada via correio eletrnico com os estabelecimentos de sade, com mdicos oncologistas e com associaes de apoio a pacientes. Alm disso, foram realizadas anlises quantitativas para apurar a adequao da estrutura da rede de ateno oncolgica, assim como para levantar o nvel de estadiamento dos tumores no momento dos diagnsticos e os prazos de espera para o incio dos tratamentos. 63 As sees seguintes descrevem as constataes decorrentes da investigao. Tratam, inicialmente, das carncias identificadas na rede de ateno oncolgica e, em seguida, realiza-se uma anlise da tempestividade do acesso dos pacientes aos diagnsticos e aos tratamentos.

3.1 As carncias estruturais da rede de ateno oncolgica

64 As anlises desenvolvidas com base na documentao levantada sobre o tema e a partir das entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo evidenciaram que a rede de ateno oncolgica no est suficientemente estruturada para possibilitar aos pacientes de cncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnstico e ao tratamento de cncer. 65 A Constituio Federal, no art. 196, assegura o acesso universal da populao aos servios de sade, sendo este um dos princpios do SUS, conforme definido pelo art. 7 da Lei 8.080/1990, a Lei Orgnica da Sade. A Lei 8.080 (art. 16, inciso III, alnea a) estabelece, ainda, que direo nacional do SUS compete definir e coordenar sistemas de redes integradas de assistncia de alta complexidade. 66 Conforme preconiza a Portaria GM/MS 2.439/2005, a rede de servios deve ser estruturada de tal forma que garanta ateno integral populao e o acesso a consultas e exames para o diagnstico de cncer. Nesse sentido, a Portaria SAS/ MS 741/2005, em seu Anexo III, estabelece que, em geral, excetuando-se os casos de cncer de pele no melantico, para cada 1000 casos novos de cncer, espera-se que 500 a 600 necessitem de cirurgia oncolgica, 700 necessitem de quimioterapia e 600 necessitem de radioterapia. O nmero de Unacons e Cacons calculado para atenderem a, no mnimo, 1.000 casos novos anuais.
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67 Entretanto, a rede de ateno oncolgica no se mostra suficiente para atender a toda a demanda dos pacientes por diagnstico e tratamento de cncer. Levantamento da capacidade instalada e da produo da rede de oncologia desenvolvido pela Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica (Darao) do Inca, atualizado at 3/6/2011, estima para todo o territrio nacional a necessidade de 375 Unacons e Cacons. Essa estimativa realizada considerando uma unidade de atendimento, Cacon ou Unacon, para cada 1.000 casos novos de cncer estimados, desconsiderando o cncer de pele no melanoma, conforme definido no Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005. Na poca do levantamento, existiam 264 estabelecimentos habilitados, sendo que alguns destes possuam capacidade instalada para determinados tipos de tratamento equivalente a mais de um Unacon ou Cacon. O levantamento do Inca evidencia deficit na capacidade instalada de cirurgia, de 44 unidades de atendimento; de quimioterapia, de 39 unidades de atendimento; e de radioterapia de 135 unidades de atendimento ou equipamentos (vide Anexo A - Deficit da capacidade instalada da rede de assistncia oncolgica). 68 Caso se considerasse os equipamentos privados que no prestam servio para o SUS como tambm integrantes da rede, o deficit apurado pelo Inca reduzir-se-ia a 57 equipamentos de radioterapia. O levantamento aponta que as maiores carncias de equipamentos de radioterapia da rede do SUS, em nmero de equipamentos, esto localizadas em So Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. Em termos relativos, as carncias mais significativas localizam-se nos estados de Amazonas, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Rondnia e Tocantins, em que o deficit igual ou superior a 50% das necessidades, alm de Amap e Roraima, onde no h servios de radioterapia. 69 importante assinalar que o deficit de equipamentos de radioterapia ainda maior que o apontado, pois o Inca no deixou de computar os estabelecimentos que sofreram interrupo na prestao dos servios. Somente em 2010, 23 estabelecimentos oncolgicos, cujos equipamentos de radioterapia so contados na tabela do Inca, tiveram sua produo radioterpica descontinuada. Desses, seis no tiveram qualquer produo de radioterapia durante todo o ano. 70 Segundo foi possvel apurar, as causas para a interrupo da produo vo desde a demora na realizao de consertos nos equipamentos danificados, como o caso dos equipamentos de radioterapia do Hospital Universitrio do Mato Grosso do Sul, em Campo Grande (ARRUDA, 2010), e do Centro Oncolgico de Dourados no mesmo estado (FOLHA DO MS, 2009), at atrasos na instalao dos equipamentos, que permanecem encaixotados por longos perodos. Esse foi o caso do Hospital Regional de Santarm (PA) (G1. GLOBO.COM, 2010) e do Hospital Universitrio em Braslia, que manteve equipamentos de radioterapia encaixotados por mais de 5 anos (MADER, 2009) (vide processo do TCU 007/141/2007-8). 71 importante considerar, ainda, que entre, os estabelecimentos habilitados para prestar servios de radioterapia, existiam, em junho de 2011, quinze servios isolados, que somente tm prazo para continuar funcionando at dezembro do mesmo ano. O relatrio de gesto da SAS de 2010 esclareceu que o Ministrio da Sade pretende finalizar com todos os servios isolados ainda existentes no pas, pois
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se sabe que raros so os casos de cncer que precisam de apenas uma modalidade teraputica oncolgica (cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou iodoterapia). Informa, ainda, que, desde 2008, o Ministrio tem procurado sensibilizar os gestores e prestadores do SUS quanto necessidade de integrao dos servios dentro de um hospital para que o doente de cncer tenha um tratamento adequado, integral e integralizado (BRASIL, 2011f). 72 Como forma de confirmar as carncias dos servios de radioterapia apontadas nos controles do Inca, decidiu-se confrontar o nmero de atendimentos realizados com as necessidades estimadas. Para o clculo do nmero de pacientes atendidos foram computadas todas as Apacs de radioterapia iniciais ou nicas processadas durante o ano de 2010 (foram excludas as Apacs de continuidade). A estimativa da demanda por atendimento foi realizada tomando por base os parmetros definidos na Portaria SAS/MS 741/2005, que prev cerca de 600 tratamentos de radioterapia por cada mil casos de cncer, aplicada sobre as estimativas para novos casos de cncer realizadas pelo Inca para o ano de 2010 (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2009). Nas unidades da Federao com servios de radioterapia no credenciados ao SUS, o clculo da demanda dirigida ao SUS descontou da demanda total estimada os atendimentos que teriam sido direcionados aos servios privados, proporcionalmente ao percentual da populao coberta por planos de sade. 73 Constatou-se que, em mbito nacional, a produo observada cobriu apenas 65,9% das necessidades estimadas. Conforme se pode visualizar na Tabela 3, as maiores defasagens de cobertura, superiores a 50%, foram observadas nos estados de Amazonas, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Sergipe e, tambm no Distrito Federal, alm do Amap e Roraima, que no possuem servio de radioterapia. 74 As entrevistas realizadas nos trabalhos de campo tambm evidenciaram as carncias existentes na oferta de servios de radioterapia. Nos estados da Bahia, Maranho, Mato Grosso do Sul, Santa Catarina, So Paulo e, tambm, no Distrito Federal, ou seja, em seis das sete localidades visitadas, foram mencionadas dificuldades para suprir as necessidades de radioterapia. 75 As atas das reunies realizadas no Conselho Consultivo do Inca (Consinca) tambm expressaram as carncias na rede de ateno oncolgica em relao oferta de servios de radioterapia. A ata da reunio de 13/4/2005 trouxe um relato dos problemas que j afligiam a oferta de radioterapia poca: (...) mais de 100 mil pessoas ficam sem tratamento, em funo do deficit de equipamentos, que evoluem para cuidados paliativos, fora de possibilidade de tratamento, precisando de outros cuidados que vo onerar ainda mais a Unio (...) (CONSELHO CONSULTIVO DO INCA, 2005). Passados quatro anos, na ata do Consinca de 15/4/2009 constou: (...) embora no Brasil, ainda haja 90 mil pessoas que no tm acesso ao tratamento de RT, reconhece o esforo feito (...) Em outro ponto do mesmo registro, menciona-se que esto vivendo um caos na RT, no Brasil, com uma grande demanda reprimida. (CONSELHO CONSULTIVO DO INCA, 2009). Essa mesma ata apresenta os resultados de Grupo de Trabalho constitudo para discutir diretrizes da radioterapia para a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. No relato, afirma-se: o deficit de oferta regional de radioterapia reconhecido pelo Programa Mais Sade e pela Portaria SAS N 62/2009.
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Tabela 3 Comparao entre os atendimentos de radioterapia, quimioterapia e cirurgias oncolgicas e a demanda estimada- Brasil- 2010

Radioterapia Atend. da demanda dirigida ao SUS 97,9% 90,9% 47,6% 0,0% 60,9% 54,3% 33,2% 74,5% 54,1% 57,5% 75,6% 33,9% 72,6% 61,8% 102,0% 64,4% 130,4% 80,5% 41,7% 113,4% 58,9% 0,0% 44,2% 69,5% 36,7% 81,3% 71,2% 65,9%

Quimioterapia Atend. da demanda dirigida ao SUS 155,7% 179,6% 76,4% 42,7% 133,1% 196,3% 160,5% 183,1% 99,7% 71,0% 161,2% 130,2% 110,4% 40,4% 186,0% 184,9% 229,9% 136,4% 103,3% 325,0% 74,7% 57,0% 138,9% 201,1% 97,0% 178,1% 124,3% 150,8%

Cirurgias oncolgicas Pacientes atendidos por hospitais habilitados 125 343 817 42 3.013 3.384 915 1.753 2.253 1.157 7.898 788 584 514 952 3.796 1.023 8.211 4.773 923 49 113 6.150 3.075 340 18.008 285 71.280 Atend. da demanda dirigida ao SUS pelos hospitais habilitados 51,4% 28,5% 40,6% 15,2% 42,9% 60,9% 44,4% 60,7% 53,8% 48,5% 48,1% 34,4% 29,3% 18,0% 49,3% 60,7% 78,4% 73,2% 29,1% 58,7% 6,0% 41,7% 35,4% 60,0% 27,3% 49,3% 30,4% 46,8%

UF

Pacientes atendidos (SUS)

Demanda dirigida ao SUS

Pacientes atendidos (SUS)

Demanda dirigida ao SUS

Demanda dirigida ao SUS

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total

276 1.315 1.167 0 5.157 3.711 746 2.349 2.472 1.565 13.562 845 1.578 1.929 2.349 4.392 1.971 9.849 7.461 2.272 587 0 8.383 3.882 560 32.417 769 111.564

282 1.446 2.454 330 8.466 6.834 2.246 3.152 4.568 2.724 17.928 2.496 2.172 3.121 2.304 6.824 1.512 12.241 17.903 2.004 996 312 18.950 5.587 1.524 39.881 1.080 169.337

481 2.750 1.954 149 11.898 13.885 4.208 6.735 5.311 2.153 33.710 3.790 2.798 1.471 4.573 14.717 3.820 19.478 21.577 6.497 785 196 30.705 13.107 1.536 82.843 1.483 292.610

309 1.531 2.558 349 8.940 7.073 2.621 3.677 5.329 3.034 20.916 2.912 2.534 3.641 2.459 7.962 1.662 14.281 20.887 1.999 1.050 343 22.108 6.518 1.583 46.527 1.193 193.999

243 1.203 2.010 274 7.024 5.557 2.059 2.889 4.187 2.384 16.434 2.288 1.991 2.861 1.932 6.255 1.306 11.221 16.411 1.571 825 270 17.371 5.122 1.244 36.557 938 152.428

Fontes: INCA (Estimativas de Cncer 2010; e capacidade instalada da radioterapia no SUS); Datasus (ANS Tabnet Informaes em Sade Suplementar; populao residente; e bancos de dados das Apacs).

Nota: I - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicao do percentual de cobertura dos planos de sade pela demanda estimada total (no caso da demanda por radioterapia, esta operao. somente foi realizada nas UFs nas quais existe capacidade instalada de radioterapia no dirigida ao SUS) II - O Apndice I traz tabelas mais detalhadas sobre a comparao entre os atendimentos e a demanda estimada de radioterapia, quimioterapia e procedimentos cirrgicos oncolgicos.

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76 O documento que comunica os resultados do mencionado Grupo de Trabalho apresentou um conjunto de propostas, que foram estruturadas em eixos, conforme discriminado a seguir (BRASIL, 2011e): a) Eixo 1: Ampliao da assistncia em radioterapia: proposta de criao de novos servios e a ampliao da capacidade instalada dos servios existentes; b) Eixo 2: Sustentabilidade econmica dos servios de radioterapia: proposio de reavaliao da tabela de procedimentos e implantao de poltica de reduo ou iseno de impostos; c) Eixo 3: Recursos Humanos: previso de regulamentao da atividade profissional de fsicos para atuao em radioterapia, bem como de cursos de especializao para esses profissionais, alm de cursos de qualificao para tecnlogos e tcnicos; d) Eixo 4: Regulao, avaliao e controle da assistncia em radioterapia: previso de integrao hospitalar dos servios isolados de radioterapia, de manuteno e ampliao do programa de qualidade, de avaliao da produo, alm da definio de incentivos para o desenvolvimento de estudos que avaliem o custo-efetividade para subsidiar a incorporao de novas tecnologias no mbito do SUS. 77 Em relao ao Programa Mais Sade: Direito de Todos 2008 2011, lanado em 5/12/2007, de fato, as metas definidas confirmam a necessidade de aes visando melhor estruturao da rede de ateno oncolgica. Inicialmente, foram estabelecidas as seguintes metas: aquisio de 24 equipamentos de megavoltagem de radioterapia, ao custo de R$ 2 milhes cada; implantao de 20 novos Cacons, ao custo de R$ 6 milhes por Cacon; e ampliao do acesso aos servios de oncologia por meio da habilitao e custeio de 40 Cacons, ao custo unitrio anual de R$ 5 milhes (BRASIL, 2007). Posteriormente, essas metas foram revistas. De 24 equipamentos de radioterapia inicialmente previstos, a meta foi reformulada para apenas oito equipamentos, destes, cinco j teriam sido adquiridos. A meta de instalao de Cacons foi reduzida de 20 para 10, sendo que, at 2010, 6 j teriam sido instalados5 (Vide Apndice G - Metas e indicadores definidos para a ateno oncolgica). 78 Em relao oferta de servios de quimioterapia, o confronto do nmero de tratamentos realizados no ano de 2010 com as necessidades estimadas, no evidencia a existncia de deficit. O Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005 define que, em mdia, os pacientes de cncer que recebem quimioterapia permanecem de seis a nove meses em tratamento. Em razo disso, estimou-se o nmero de pacientes atendidos pela diviso do nmero total de procedimentos realizados durante o ano de 2010 por 7,5 meses, que representa o tempo mdio em tratamento. O resultado obtido indica que, durante o ano de 2010, 292.610 pessoas teriam realizado quimioterapia pelo SUS, o que representa 111,3% da demanda estimada de quimioterapia para todo o Brasil, da ordem de 262.794 tratamentos6. Caso se desconte da demanda
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total os atendimentos que teriam sido dirigidos aos servios de quimioterapia que no prestam servios ao SUS, proporcionalmente ao percentual de cobertura dos planos de sade em cada unidade da Federao, a demanda estimada reduz-se para 193.999 tratamentos e a produo observada passa a representar 150,8% desse valor, conforme pode ser visualizado na Tabela 3. Portanto, o que se observa ao se utilizar os parmetros definidos pela Portaria SAS/MS 741/2005 para todo o Brasil que estaria havendo uma superproduo de quimioterapia. 79 No obstante, quando se considera a cobertura da produo em cada uma das unidades da Federao, ainda possvel encontrar carncias importantes na prestao dos servios de quimioterapia nos estados do Par, Amap, Roraima, Maranho, Rondnia e Amazonas. O resultado que chama mais ateno o apurado para o estado do Par, que supre apenas 40,4% da demanda estimada. 80 Esse resultado compatvel com os relatos ouvidos nas entrevistas realizadas com os gestores da sade do Par e da cidade de Belm (PA), que apontaram dificuldades para o atendimento da demanda por quimioterapia, em razo de atrasos para compra de frmacos e de falta de leitos para internao. Outro estado visitado que apresentou deficit de produo de quimioterapia em relao demanda estimada foi o Maranho, o que tambm foi corroborado pelas manifestaes dos gestores de sade do municpio de So Lus (MA), que relataram carncias na oferta desse tipo de tratamento. 81 Um dos fatores que pode explicar o descompasso entre a produo observada e as necessidades estimadas de quimioterapia em determinadas unidades da Federao a falta de oferta de radioterapia, que leva determinados contingentes de pacientes a realizarem todo o seu tratamento em outros estados. Essa , seguramente, a situao que ocorre com os residentes nos estados de Amap e Roraima, que sequer oferecem servios de radioterapia. 82 Tambm foi realizada anlise da produo de cirurgias oncolgicas em relao s necessidades estimadas. O nmero de procedimentos cirrgicos em oncologia (com cdigo de grupo 04 e subgrupo 16), que somente podem ser realizados em estabelecimentos habilitados, foram confrontados com as estimativas de demanda por cirurgia, considerando o nmero mdio de 550 cirurgias para cada 1.000 novos casos de cncer (o Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005 informa que, de forma geral, para cada 1.000 casos, 500 a 600 necessitam de cirurgia oncolgica). O resultado evidencia um deficit considervel: em 2010, os centros habilitados realizaram apenas 85.536 procedimentos cirrgicos, que representam 34,5% da demanda total por cirurgia oncolgica, calculada em 206.481, e 46,8% da demanda dirigida ao SUS, descontados os pacientes detentores de planos de sade, estimada em 152.428 cirurgias (vide a Tabela 3). 83 Esses resultados so coerentes com as manifestaes dos gestores hospitalares e das secretarias de sade e entrevistados durante os trabalhos de campo, que relataram dificuldades para que os pacientes tenham acesso s cirurgias oncolgicas de que necessitam. Os gestores dos estados de Santa Catarina e das cidades de Salvador (BA) e So Lus (MA) informaram a existncia de filas para a realizao
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das cirurgias oncolgicas. Gestores entrevistados no estado do Par e no municpio de Salvador tambm mencionaram que encontram dificuldades para a realizao de procedimentos cirrgicos, especialmente de cabea e pescoo. Alm disso, gestores hospitalares de hospitais visitados nesses estados, Bahia, Maranho, Par e Santa Catarina, assim como no Distrito Federal, informaram a existncia de demanda reprimida para a realizao de cirurgias oncolgicas. 84 Entretanto, quando se analisam as peculiaridades inerentes aos tratamentos cirrgicos oncolgicos, h um aspecto importante que no pode ser desconsiderado. Toda a rede do SUS est autorizada a realizar determinadas cirurgias que podem se constituir em opo teraputica para tratamentos de cncer. Quando se considera a totalidade dessas cirurgias realizadas pelo SUS em 2010 para pacientes com diagnstico de cncer e no somente aquelas realizadas em estabelecimentos habilitados, observa-se que os parmetros definidos pela Portaria SAS/MS 741/2005 foram, na verdade, superados, ou seja, a produo observada, 218.930 cirurgias, representou 119,7% da demanda estimada especificamente para o SUS (vide Apndice I). Segundo informaes obtidas com os gestores, o parmetro que estima a quantidade de cirurgias por 1.000 casos de cncer foi construdo a partir da realidade observada nas instalaes do Inca, levando em conta, tambm, padres internacionais. O fato de se ter utilizado como balizador a produo observada no Inca, que uma unidade especializada em atendimento oncolgico, pode ter contribudo para que o parmetro tenha sido superado ao se considerar a totalidade de cirurgias, includas as realizadas em hospitais no especializados, indicando que esse parmetro no seria adequado para se estimar a quantidade de cirurgias necessrias, quando se considera toda a rede do SUS. 85 A necessidade de se melhorar o acesso aos procedimentos cirrgicos vinculados oncologia, no uma situao recente. J havia sido mencionada na Nota Tcnica 26a do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) sobre a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, divulgada em 2005, na qual consta que atualmente um dos grandes problemas de assistncia oncolgica a melhoria do acesso cirurgia oncolgica. 86 Quando se procura identificar as causas para o atual quadro de carncias observado, conclui-se que os investimentos governamentais realizados com o objetivo de dotar a rede de ateno oncolgica de estrutura adequada para atender a demanda por tratamento no tm sido suficientes, especialmente em relao aos equipamentos de radioterapia. 87 Alm disso, os mecanismos existentes para possibilitar a estruturao dos servios de radioterapia no tm se mostrado efetivos no sentido de solucionar as carncias identificadas. Atualmente, as doaes de equipamentos por parte do Ministrio da Sade desenvolvem-se a partir de demanda apresentada pelos gestores locais. Com base em documentos solicitados ao Inca, observou-se que, mesmo que todos os pedidos de doaes de equipamentos apresentados a partir de 2009 tivessem sido atendidos, o deficit de servios de radioterapia no teria sido solucionado. Relao disponibilizada pelo Inca listou solicitaes atendidas de 2009 a 2010 envolvendo oito municpios e solicitaes pendentes de atendimento de outros seis municpios.
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88 No mesmo sentido, a sistemtica de habilitao de novos estabelecimentos, tambm realizada a partir da iniciativa dos gestores locais, igualmente, no tem sido efetiva no sentido de adequar a rede s necessidades de atendimento. A partir da anlise de planilha de controle das habilitaes da rede de ateno oncolgica fornecida pela CGMAC, constatou-se que, mesmo que se somassem todos os servios de radioterapia em vias de habilitao com os previstos, mas com documentos pendentes e, ainda, com aqueles no habilitados em funo de pendncias inviabilizantes, chegar-se-ia a to somente mais 12 unidades, insuficientes para superarar as carncias existentes. 89 Outro fator que contribui para a permanncia das carncias estruturais da rede de ateno oncolgica a inexistncia de um acompanhamento efetivo da prestao dos servios por parte dos estabelecimentos habilitados. A Portaria SAS/MS 62/2009 reeditou o que j constava da Portaria SAS/MS 146/2008, que havia estabelecido que a CGMAC, o INCA e a Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao (CGRA) deveriam manter o monitoramento e a avaliao contnua e anual dos estabelecimentos habilitados, em termos do enquadramento nos parmetros estabelecidos para habilitao, da avaliao da produo alcanada, assim como da resoluo de pendncias eventualmente remanescentes habilitao. As mesmas portarias determinaram que, a cada ano, as Secretarias de Estado da Sade avaliassem a produo desses estabelecimentos e os indicadores divulgados pela CGMAC, de forma a poderem propor o que considerassem cabvel em termos de ajustes nas habilitaes estabelecidas. O acompanhamento da produo dos estabelecimentos promovido pela SAS tem se caracterizado pela coleta e divulgao anual dos indicadores de produtividade. Entretanto, essas medidas no tm sido suficientes para induzir a adoo de aes corretivas visando soluo dos problemas identificados e para assegurar a recomposio da rede de ateno oncolgica. A ttulo de exemplificao, convm lembrar que os controles de deficit de equipamentos do Inca sequer levam em conta longas interrupes no funcionamento dos equipamentos. 90 Outro fator que pode contribuir para a insuficincia da rede de ateno oncolgica a falta de atualizao peridica das tabelas do SUS, na medida em que a remunerao insuficiente de algum procedimento pode desestimular a oferta de determinado servio. Como exemplo, pode-se citar a remunerao por servios de radioterapia, que foi revista por meio da Portaria SAS/MS 420, de 25 de agosto de 2010, depois de permanecer por muitos anos sem ser atualizada. Essa Portaria reajustou procedimentos importantes de radioterapia em percentuais variados, como a braquiterapia de alta taxa de dose (por insero), em 79,66%; a cobaltoterapia (por campo), em 72,21%; a roentgenterapia (por campo), em 298,72%; a radioterapia com acelerador linear s de ftons (por campo), em 72,22%; a radioterapia com acelerador linear de ftons e eltrons (por campo), em 76,77%. Os valores anteriores para os mesmos procedimentos j haviam sido definidos pela Portaria GM/MS 1.095, de 5/7/2005. 91 As carncias estruturais descritas levam a atrasos na prestao da assistncia oncolgica e, ainda mais grave, constituem-se em barreiras para o acesso de parte dos doentes de cncer a essa assistncia. Alm disso, pode-se identificar,
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ainda, falta de equidade no acesso aos tratamentos, tendo em vista as realidades diferenciadas vivenciadas pelos diversos estados em termos de estruturao da rede de ateno oncolgica, conforme demonstram a Tabela 3 e o Anexo A. 92 Em razo do exposto, considera-se fundamental recomendar ao Ministrio da Sade que desenvolva plano para sanar de forma efetiva a insuficincia da estrutura da rede de ateno oncolgica, o qual dever ser conduzido em articulao com os gestores locais do SUS, de forma a considerar a realidade e as necessidades presentes em cada regio. O referido plano dever prever a aquisio e instalao de equipamentos ou contratao dos servios e a definio de prazos e metas progressivos at a completa soluo das carncias existentes, especialmente, em relao oferta de servios de radioterapia, de cirurgias oncolgicas e dos principais exames para diagnstico oncolgico. Dever contemplar, ainda, a elaborao de sistemtica de atualizao dos valores dos procedimentos custeados pelo SUS com base na avaliao peridica dos custos efetivos, com o objetivo de no desestimular a oferta dos servios de sade, assim como a mensurao do impacto financeiro das medidas planejadas. Alm disso, considera-se pertinente recomendar que o Ministrio estabelea rotina de acompanhamento constante da evoluo do plano que possibilite a divulgao peridica dos seus resultados. 93 Entende-se que a adoo dessas medidas dever contribuir para adequada estruturao da rede de ateno oncolgica, de forma a conferir maior tempestividade aos tratamentos de cncer e tornar realidade o acesso universal da populao assistncia oncolgica. Como consequncia disso, espera-se que seja possvel o aumento das perspectivas de cura dos pacientes e a melhoria das suas condies de vida durante os tratamentos. 94 Como forma de demonstrar como um planejamento adequado pode ensejar resultados importantes na adoo de polticas de combate ao cncer, transcrevese trecho retirado do documento Cancer Reform Strategy, do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, que relata parte dos progressos havidos naquele pas a partir da adoo de um plano para o combate ao cncer no ano de 2000:
1.3 Durante os anos 1980 e 1990 o Reino Unido estava em uma posio inaceitvel em taxas de sobrevida, que estavam entre as mais pobres da Europa Ocidental. Os pacientes, muitas vezes, esperavam por longos perodos por diagnstico e tratamento. (...) por isso que o governo definiu planos ambiciosos para melhorar os servios de cncer no NHS Cancer Plan, publicado em 2000. 1.4 Desde ento, os resultados tm melhorado: Mortalidade por cncer em pessoas com menos de 75 caiu mais de 17% entre 1996 e 2005. Isso equivale a cerca de 60 mil vidas salvas durante este perodo; (...)

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 As taxas de sobrevivncia para alguns tipos de cncer (como colorretal e de mama) esto melhorando ano aps ano, da mesma forma que em outros pases europeus, e (...) 1.6 Desde a implementao do NHS Cancer Plan, agora temos: (...) Diagnstico e tratamento mais rpidos tempos de espera para assistncia oncolgica reduziram-se dramaticamente: (...) Mais de 99% dos pacientes agora recebem seu primeiro tratamento para cncer dentro de um ms do diagnstico (em 1999/2000 apenas 31% dos pacientes pesquisados relataram que receberam o seu primeiro tratamento dentro de um ms da sua primeira consulta hospitalar). NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS). Reino Unido. Cancer Reform Strategy. Department of Health, Londres, 2007.

95 Adicionalmente, em funo das inconsistncias reveladas pelas anlises quantitativas realizadas com objetivo de avaliar a produo observada frente s estimativas de necessidades de tratamento, entende-se pertinente recomendar, ainda, que a SAS desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parmetros de necessidade estabelecidos no Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005 para os tratamentos de radioterapia, quimioterapia e para os procedimentos cirrgicos, de forma a assegurar que o acompanhamento dos resultados seja realizado com base em indicadores adequados. Cabe recomendar, ainda, que, uma vez estabelecidos novos parmetros ou ratificados os atuais, a SAS estabelea rotina com o objetivo de levantar os casos de produo excessiva por unidade da Federao e estabelecimento, de forma a possibilitar o encaminhamento dos casos que se constiturem em indcios de fraude na cobrana de recursos ao SUS aos rgos locais de auditoria e ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus). Como forma de dar o devido tratamento s ocorrncias observadas na produo do ano de 2010, entende-se pertinente recomendar que a rotina seja iniciada a partir dos procedimentos processados durante esse ano. 96 A adoo de tais medidas dever contribuir para que haja um controle mais efetivo dos recursos do SUS aplicados na ateno oncolgica e para a identificao tempestiva de distores decorrentes de fraudes perpetradas na prestao dos servios correspondentes.

3.2 A falta de tempestividade no acesso ateno oncolgica

97 As anlises quantitativas realizadas com dados extrados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e dos Registros Hospitalares de Cncer (RHC) organizados pelo Inca e pela Fundao Oncocentro de So Paulo (Fosp) demonstraram que os tratamentos oncolgicos providos pelo SUS no tm sido tempestivos.
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98 No Reino Unido, considerando o conjunto de tratamentos oncolgicos, mais de 99% dos pacientes receberam, em 2007, seu primeiro tratamento para cncer dentro de um ms a contar do diagnstico (DEPARTMENT OF HEALTH, 2007). Alm disso, em relao aos tratamentos radioterpicos, tem-se como meta que o intervalo entre o diagnstico (deciso de tratar) e o primeiro tratamento seja menor ou igual a um ms. Em auditoria realizada em 2007, o Royal College of Radiologists constatou que 92% dos tratamentos radioterpicos ficaram dentro dessa meta (DRINKWATER, K. J.; WILLIAMS, M. V , 2008). 99 Outra referncia em tratamento de cncer vem do Canad, que adota o padro de ter, ao menos, 75% dos tratamentos radioterpicos iniciados em at 28 dias da data em que o paciente est pronto para ser tratado. Um estudo comparativo entre as dez provncias canadenses acerca de tempos de espera em servios de sade indicou que, no perodo de abril a setembro de 2009, em oito delas ao menos 88% dos pacientes iniciaram radioterapia dentro do prazo de 28 dias de espera, superando, portanto, o padro estabelecido (CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION , 2010). 100 No Brasil, os bancos de dados que armazenam informaes sobre os casos de cncer no vm sendo utilizados para o clculo da tempestividade para o incio dos tratamentos. Em razo disso, considerando a importncia da tempestividade para o sucesso teraputico dos casos de cncer, procurou-se apurar os lapsos temporais entre as datas de diagnsticos e de incio dos tratamentos a partir dos dados armazenados nas Apacs de radioterapia e quimioterapia processadas no SIA/ SUS em 2010. Como forma de conferir maior segurana s estimativas realizadas, procedeu-se ao mesmo tipo de anlise com os dados do RHC disponibilizados pelo Inca e tambm pela Fosp. 101 H que se examinar com cautela os resultados obtidos em funo de uma srie de limitaes presentes nessas bases de dados. Entre as Apacs processadas em 2010, observaram-se diversos registros com dados manifestamente inconsistentes, como anos de incio de tratamento variando entre 1951 e 2501 e anos de diagnstico anteriores a 1900. importante considerar que o sistema SIA/SUS no realiza crtica para campos importantes para a anlise de tempestividade, tais como data do diagnstico e data de incio do tratamento. 102 Como forma de eliminar os dados inconsistentes, foram excludos da base de Apacs os casos que apresentavam data de tratamento posterior a 2010, data de diagnstico posterior data de incio de tratamento, alm de lapsos entre diagnstico e incio de tratamento superiores a um ano7. Tambm foram desconsiderados casos com tratamento iniciado antes de 2010, casos com tratamento anterior ou continuidade de tratamento e casos de tratamentos adjuvantes, assim definidos aqueles que se seguem realizao de uma cirurgia de cncer8. Com o objetivo de no permitir o clculo de resultados piores que os reais, decidiu-se manter os registros em que as datas de diagnstico e tratamento eram iguais, mesmo entendendo que parte desses casos possam ter decorrido de erros de preenchimento.

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103 O resultado da anlise dos dados das Apacs de quimioterapia indicou que o tempo mdio de espera entre a data do diagnstico e o incio dos tratamentos foi de 76,3 dias. Os mesmos dados demonstraram que, em 2010, apenas 35,6% dos pacientes que se enquadravam nas condies definidas para a anlise conseguiram iniciar seus tratamentos nos primeiros 30 dias a partir do diagnstico. 104 Os indicadores calculados para a tempestividade da radioterapia mostraramse ainda mais crticos. O tempo mdio de espera calculado entre a data do diagnstico e o incio dos tratamentos foi de 113,4 dias. Apenas 15,9% dos pacientes de radioterapia conseguem iniciar seus tratamentos dentro de 30 dias desde o diagnstico. 105 A anlise dos dados do RHC da Fosp de So Paulo foi realizada com os casos diagnosticados em 2009, em funo da desatualizao dos dados referentes ao ano de 2010. Nessas anlises tambm foi necessrio excluir casos que no traziam a data de incio dos tratamentos, sem informao do tratamento realizado e com lapsos de espera superiores a um ano9. 106 Os resultados obtidos demonstram que os tratamentos no foram tempestivos. O tempo de espera mdio para o incio dos tratamentos foi de 46,6 dias. Quando se calcula a espera para o incio dos tratamentos dos pacientes que se submeteram exclusivamente quimioterapia, obtm-se o lapso de 49,9 dias, para os pacientes que somente realizaram radioterapia o resultado calculado foi de 91,3 dias; e para os pacientes que se submeteram apenas a cirurgias foi de 35 dias. Somente 52,4% dos tratamentos comearam em at 30 dias do diagnstico. importante considerar que o RHC de So Paulo conta com a adeso voluntria de hospitais que no fazem parte da rede do SUS10. 107 A anlise dos dados do RHC organizado pelo Inca, que deveria trazer informaes de cncer de todos os estados do Brasil, foi realizada com os casos diagnosticados em 2007, em funo da grande limitao na cobertura dos registros referentes aos anos mais recentes. Esses registros de 2007, todavia, provieram de menos de 50% dos estabelecimentos habilitados e, preponderantemente, de cinco estados, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, responsveis por 82,1% das informaes. Alm disso, esse banco de dados continha uma grande quantidade de inconsistncias, como a falta da data de incio de tratamento, cdigo de tratamento invlido e data de diagnstico posterior data de incio de tratamento. Esses registros tambm foram descartados, juntamente com os casos que apresentavam lapsos entre diagnstico e incio de tratamento superiores a um ano11. 108 Os resultados obtidos com os dados do RHC do Inca so coerentes com os dados de tempestividade estimados com os demais bancos de dados. O tempo mdio de espera apurado para o incio dos tratamentos foi de 70,3 dias e somente 38,4% dos pacientes iniciam tratamento dentro dos primeiros 30 dias aps o diagnstico. Se considerarmos apenas os pacientes cujo primeiro tratamento foi quimioterapia, o tempo mdio de espera foi de 58,2 dias; para os pacientes cujo primeiro tratamento foi de radioterapia, o prazo mdio apurado foi de 100,6 dias;
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e para aqueles pacientes que, inicialmente, foram submetidos a cirurgia, o prazo de espera foi calculado em 54,4 dias.
Local Canad (Provncia de Manitoba) Reino Unido Canad (Provncia de Nova Esccia) Brasil Brasil Brasil
Fontes: Conforme tabela.

Ano 2009 2007 2009 2007 2009 2010

Fonte de dados Canadian Institute for Health Information The Royal College of Radiologists Canadian Institute for Health Information RHC - Inca RHC - FOSP SIA/SUS

Tratamentos iniciados em at 30 dias 100,0% 92,0% 62,0% 15,7% 17,1% 15,9%

Mediana (dias) 6 15 21 77 80 89

Mdia (dias) ------100,6 91,3 113,4

Tabela 4 Tempos de espera para iniciar radioterapia a contar da data de diagnstico- comparao entre Brasil, Reino Unido e Canad

Notas: I - Entre as dez provncias canadenses constantes da pesquisa do CIHI, so apresentadas nesta tabela apenas a de melhor e a de pior desempenho. II - Nos indicadores calculados para o Brasil, foram excludos casos que se enquadravam nas seguintes situaes: data de tratamento posterior a 2010; data de diagnstico posterior data de incio de tratamento; lapsos entre diagnstico e incio de tratamento superiores a um ano; com tratamento iniciado antes de 2010; com tratamento anterior ou continuidade de tratamento; e de tratamentos adjuvantes. Foram mantidos para anlise, aps a aplicao dos critrios de excluso mencionados, 20,2%, 59,4% e 99,1% dos casos de radioterapia presentes nos bancos de dados do SIA/SUS, RHC Inca e RHC FOSP , respectivamente.

109 De fato, os tempos de espera dos doentes de cncer no Brasil esto bem distantes dos padres internacionais mencionados, conforme se pode observar na Tabela 4, que sintetiza os resultados estimados exclusivamente para radioterapia e os confronta com alguns resultados retirados de casos consultados referentes a outros pases. Os tempos de espera para iniciar radioterapia no Brasil, expressos pela mediana, so mais do que cinco vezes maiores do que o mesmo ndice no Reino Unido. Os percentuais de radioterapias iniciadas antes de um ms no Brasil equivalem a cerca de um quarto do percentual exibido pela provncia canadense de pior desempenho nesse indicador (Nova Esccia). 110 A pesquisa realizada por correio eletrnico com mdicos oncologistas tambm evidenciou problemas de tempestividade para o atendimento da demanda por diagnstico e por tratamentos de cncer. Para 88,1% dos respondentes, a demora na realizao de exames e de outros procedimentos para diagnstico tem dificultado a prestao da assistncia oncolgica. Este foi o item mais mencionado. Para 77,5% dos mdicos participantes, outro fator dificultador da prestao da assistncia tem sido a demora no acesso dos pacientes ao incio dos tratamentos. 111 Alm disso, a maioria dos respondentes classificou como demorados ou excessivamente demorados os tempos de espera para os seguintes exames: bipsia de mama (58,3%); bipsia de prstata (60,3%); outras biopsias (73,5%); e endoscopia, colonoscopia e exames antomo-patolgicos (72,9%). A situao mais crtica a dos exames de tomografia computadorizada e de imunohistoqumica,
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que so demorados ou excessivamente demorados para 78,8% e 85,4% dos especialistas, respectivamente. 112 O tempo de espera para a realizao de procedimentos cirrgicos tambm foi classificado como demorado ou excessivamente demorado por 86,8% dos oncologistas que responderam pesquisa. Alm disso, 74,2% dos oncologistas avaliaram da mesma forma o tempo de espera para radioterapia.
Grco 3 Pesquisa com mdicos oncologistas Avaliao de tempos de espera para radioterapia

Adequado Demorado Exessivamente demorado No sei / no se aplica

35% 52%

3% 10%
Grco 4 Pesquisa com mdicos oncologistas Avaliao de tempos de espera para radioterapia.

1%

Adequado Demorado Exessivamente demorado No sei / no se aplica

25% 36%

38%

113 As respostas das associaes de apoio a pacientes que participaram da pesquisa tambm revelaram problemas de tempestividade. Destas, 90,9% apontaram a demora na realizao de exames para diagnstico como o maior fator que dificulta o acesso dos pacientes ateno oncolgica. A demora para o incio dos tratamentos tambm foi apontada por 56,8% das associaes respondentes. 114 Na avaliao dos tratamentos para os quais h maior dificuldade de acesso, a falta de tempestividade para a realizao de procedimentos cirrgicos foi o item mais assinalado pelas associaes respondentes, com 56,8% das respostas. 115 As entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo tambm evidenciaram que a rede de ateno oncolgica no tem conseguido atender adequadamente a demanda por diagnstico e tratamento. Os gestores da rea da sade da Bahia,
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Distrito Federal, Maranho e Mato Grosso do Sul, assim como os gestores das capitais dos respectivos estados esclareceram que a rede de ateno oncolgica no tem suprido adequadamente as necessidades de atendimento da populao. 116 Alm disso, com exceo de um, todos os gestores dos hospitais visitados informaram que existe demanda reprimida para determinados tratamentos de oncologia. Os problemas mais citados esto associados realizao de procedimentos cirrgicos e de radioterapia 117 Adicionalmente, a grande maioria dos mdicos entrevistados durante os trabalhos de campo classificou o tempo de espera para a realizao de exames para diagnstico como demorado ou excessivamente demorado (31 em 35 entrevistas). A maior parte dos mdicos tambm considerou demorado ou excessivamente demorado o acesso s cirurgias (22 entrevistados) e aos tratamentos de radioterapia (25 entrevistados). 118 Diversos fatores contribuem para as dificuldades de acesso da populao necessitada ateno oncolgica e para a falta de tempestividade na realizao de diagnsticos e tratamentos. Entre esses fatores, pode-se mencionar a incipincia do sistema de regulao de acesso de pacientes. Durante o desenvolvimento dos trabalhos de campo, verificou-se que os sistemas de regulao de acesso nos estados visitados apresentam configuraes variadas e encontram-se em processo de implantao ou consolidao, com diferentes estgios de desenvolvimento. Em auditoria realizada em 2009 sobre a regulao assistencial do SUS, o TCU j havia constatado que, na maior parte dos estados, a operacionalizao da regulao no instrumentalizada plenamente por protocolos operacionais. Constatou, ainda, que a informatizao dos complexos reguladores ainda incipiente na maioria dos estados (TCU, 2009b, p.4). 119 Alm disso, durante os trabalhos de campo, a presente auditoria registrou manifestaes no sentido de que as centrais de regulao no tm contribudo para facilitar o acesso dos pacientes aos exames e tratamentos. Entre os gestores hospitalares entrevistados, seis entre treze opinaram que as centrais de regulao no tm organizado a gesto dos servios e facilitado o acesso dos pacientes.

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Grco 5 Pesquisa com mdicos oncologistas Avaliao do papel desempenhado pelas centrais de regulao

1% 3%
9% 29% 27%

timo Bom Regular Ruim Pssimo

31%

No sei / no se aplica / invlida

120 As respostas obtidas na pesquisa realizada por correio eletrnico tambm corroboram as dificuldades enfrentadas durante o processo de regulao do acesso dos pacientes. Dos mdicos oncologistas que participaram da pesquisa, 62,2% informaram que as deficincias na regulao tambm tm criado dificuldades para a prestao da assistncia oncolgica pelo SUS. Ademais, 59,6% classificaram o papel desempenhado pelas centrais de regulao como ruim ou pssimo. interessante observar que apenas 10% dos respondentes classificaram o papel desempenhado pelas centrais como bom ou timo. 121 Das associaes de apoio aos doentes que responderam pesquisa, 54,5% tambm mencionaram as deficincias das centrais de regulao como fatores que dificultam o acesso dos pacientes ateno oncolgica. 122 A carncia de profissionais tambm se configura em um fator que contribui para a menor tempestividade da ateno oncolgica. Por exemplo, a insuficincia de mdicos patologistas concorre para a ocorrncia de atrasos na divulgao de resultados de exames. Esta especialidade foi a mais assinalada entre as carncias profissionais apontadas pelos oncologistas que participaram da pesquisa (58,9% dos respondentes). Essa insuficincia tambm foi apontada em entrevista realizada com equipe da Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica (Darao) do Inca. Entre os estabelecimentos habilitados, o item mais assinalado foi a falta de mdicos oncologistas, apontado por 38,2% dos estabelecimentos que responderam pesquisa. 123 Outro fator que contribui para a demora dos atendimentos em oncologia a inexistncia de indicadores confiveis de tempestividade. A ausncia desses indicadores deixa os gestores envolvidos sem informaes objetivas para adotar aes corretivas diante da formao de filas de espera e de outras barreiras ao acesso, que podem ter impacto fundamental para determinar as chances de cura dos pacientes.

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124 Os esforos do Inca para estruturar um sistema de registro de casos de cncer (RHC), que poderia proporcionar dados confiveis sobre os tempos de espera para a realizao de diversos procedimentos, no tm sido eficazes. importante considerar que a Portaria SAS/MS 741/2005 estabeleceu que, a partir de 2007, os centros habilitados deveriam enviar anualmente ao Inca os dados dos seus RHC. Entretanto, at a realizao da presente auditoria, o Inca apenas conseguiu reunir dados de menos da metade dos estabelecimentos e isso, to somente, dos casos diagnosticados at 2007. 125 Alm disso, o sistema SIA/SUS tambm no tem contribudo para a construo de indicadores confiveis para a rea da ateno oncolgica. No possui crtica contra a entrada de dados inconsistentes em campos das Apacs de quimioterapia e radioterapia que so importantes para o clculo da tempestividade dos atendimentos, como as datas de diagnstico e de incio dos tratamentos. O sistema tambm permite outras inconsistncias na entrada de dados das Apacs que prejudicam a confiabilidade desses registros. A anlise dos dados evidenciaram diversos casos com incompatibilidades entre os contedos dos campos que registram se houve tratamento anterior, as datas dos tratamentos anteriores, o nmero da Apac anterior, se houve continuidade do tratamento e se a Apac do tipo continuidade. 126 importante observar que os indicadores utilizados pela CGACA, de maneira geral, privilegiam a mensurao de distores observadas na produo dos estabelecimentos e no se dedicam a mensurar a tempestividade dos atendimentos (Vide a Tabela 9, constante do Apndice G - Metas e indicadores definidos para a ateno oncolgica). 127 Uma boa prtica relacionada ao clculo de indicadores de desempenho importantes para o gerenciamento da qualidade da ateno oncolgica encontrase na Fundao Oncocentro do Estado de So Paulo (Fosp), que acompanha o RHC do Estado de So Paulo e calcula a sobrevida dos pacientes tratados. 128 O problema da falta de tempestividade da assistncia oncolgica tambm pode ser atribudo estrutura deficiente de rede de sade de mdia complexidade, responsvel pela realizao de procedimentos de diagnstico oncolgico. Muitas vezes essa situao acaba sendo agravada pela resistncia de alguns hospitais habilitados em oncologia de assumirem essa tarefa para pacientes de cncer com diagnstico ainda no fechado. Esse foi um dos problemas mencionados nas entrevistas realizadas com os gestores. 129 Outra importante causa para intempestividade da ateno oncolgica o despreparo da ateno primria para rastrear precocemente os casos de cncer e encaminh-los para a ateno especializada. Essa deficincia foi apontada como fator que dificulta o acesso ateno oncolgica por 84,1% dos mdicos oncologistas e por 77,3% das associaes de apoio aos pacientes que participaram das pesquisas realizadas por correio eletrnico.

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130 Essa deficincia acaba se refletindo no diagnstico tardio da doena. Isso fica demonstrado quando se analisa o estadiamento dos tumores no momento do diagnstico registrado nas Apacs de quimioterapia e radioterapia. A anlise das Apacs processadas em 2010 revelou que 60,5% dos pacientes foram diagnosticados em 2010 em estadiamento avanado, nveis 3 e 4. A situao mais grave foi encontrada nas neoplasias de brnquios e pulmes, que alcanaram 87,9% dos casos com estadiamento 3 e 4. 131 Os mesmos dados indicaram a seguinte distribuio para o cncer de mama: 5,2% no estadiamento 0; 15,2% no estadiamento 1; 25,7% no estadiamento 2; 41,4% no estadiamento 3; e 12,5% no estadiamento 4. Para efeito de comparao, importante mencionar que trabalho realizado no Reino Unido (CUTHBERTSON; GOYDER; POOLE , 2009) com registro de casos de cncer de mama do perodo de 1998 a 2006 verificou que apenas 3,1% das pacientes eram diagnosticadas no estgio 4. Um estudo americano (LEGORRETA et al; 2004), que comparou o estadiamento de casos de cncer de mama recm-diagnosticados, encontrou os seguintes percentuais por estadiamento (ccorte 95): 7,62% para o estadiamento 0, 45,59% para o 1, 39,54% para o 2, 5,08% para o 3 e apenas 2,18% para o 4.
Grco 6 Estadiamento no momento do diagnstico - Brasil- 2010

34,1%

26,4% 23,2%

10,1% 6,2%

132 Outro fator que impacta a tempestividade dos tratamentos so as deficincias existentes na preveno do cncer. Este item foi apontado como dificultador do acesso dos pacientes aos tratamentos por 69,5% dos oncologistas e por 59,1% das associaes de apoio a pacientes que participaram da pesquisa.

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133 Por fim, h que se considerar, ainda, os efeitos deletrios gerados para a tempestividade dos tratamentos pelas deficincias observadas na estrutura da rede de ateno oncolgica, discutidas na seo anterior. 134 Os elevados tempos de espera para a realizao dos diagnsticos e dos tratamentos de cncer podem produzir consequncias graves para os pacientes, como a diminuio das suas chances de cura e do tempo de sobrevida. Alm disso, um tratamento realizado tardiamente pode trazer prejuzos qualidade de vida dos pacientes durante os tratamentos. importante considerar, ainda, as consequncias para o pas, como o aumento de gastos com tratamentos mais caros e prolongados para pacientes que poderiam ter sido diagnosticados com baixo estadiamento nas fases iniciais da doena, alm dos custos previdencirios decorrentes do prolongado afastamento desses pacientes do trabalho. 135 Em razo do exposto, diversas medidas fazem-se necessrias visando a tornar mais gil o acesso assistncia oncolgica no Brasil. Em primeiro lugar, fundamental a disponibilidade de informao de qualidade que viabilize o acompanhamento do desempenho da rede de ateno oncolgica. 136 Nesse sentido, considera-se importante recomendar ao Ministrio da Sade que adote medidas com o objetivo de tornar efetivo o RHC em mbito nacional. Tais medidas devero assegurar a participao de todos os estabelecimentos habilitados, com a previso de divulgao do seu grau de adeso. Entende-se oportuno propor, tambm, a criao de incentivos para os estabelecimentos que apresentarem bons resultados no nvel de adeso ao RHC e de sanes para aqueles que no atingirem as metas definidas. Cabe recomendar, ainda, que esses dados passem a ser utilizados para o clculo de indicadores de tempestividade dos atendimentos e da sobrevida dos pacientes e que sejam definidas metas para esses indicadores. 137 Entende-se que um RHC completo e atualizado, alm de municiar os gestores que atuam na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica com indicadores de tempestividade e efetividade de tratamento, poder se configurar em um instrumento fundamental para orientar as aes adotadas pelos complexos reguladores, no sentido de aumentar a agilidade no encaminhamento dos pacientes para a realizao de exames e tratamentos. 138 Alm disso, a divulgao de indicadores de sobrevida poder possibilitar o efetivo acompanhamento da qualidade da ateno oncolgica e estimular os esforos para a melhoria contnua da prestao dos servios pelos estabelecimentos habilitados. 139 Ainda visando qualidade da informao, cabe recomendar que o Ministrio da Sade institua crtica na entrada de dados das Apacs de quimioterapia e de radioterapia, de forma a no permitir o registro de dados inconsistentes para os seguintes campos: data do diagnstico; datas de incio de tratamentos anteriores; data de incio do tratamento; tratamento anterior; continuidade de tratamento; tipo de Apac; e nmero de Apac anterior.
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140 A incluso dessas crticas na entrada de dados das Apacs dever contribuir para a melhoria da qualidade das informaes disponveis, de forma a viabilizar a utilizao dos bancos de dados armazenados no SIA/SUS correspondentes para o aperfeioamento das decises gerenciais, assim como para a realizao de estudos sobre a qualidade da ateno oncolgica. Entende-se que a possibilidade de utilizao dos dados armazenados imprescindvel para justificar os custos envolvidos com o seu preenchimento e processamento. Nesse sentido, importante transcrever trecho de um trabalho da Agncia Internacional para a Pesquisa em Cncer, que trata do assunto com propriedade:
Utilizao dos dados hospitalares a nica justificativa para a despesa com esta atividade. Em resumo, responsabilidade do registrador, trabalhando em conjunto com o Comit de Cncer, assegurar que os procedimentos e registros sejam adequados e acuradamente documentados, de que haja seguimento, que os casos sejam identificados e registrados dentro dos prazos, e que a informao dos registros clnicos seja correta e completamente resumida para uso do Registro de Cncer, de modo que dados de alta qualidade estejam disponveis para utilizao (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER,1991 apud FOSP , 2009, p. 7).

141 importante recomendar, ainda, que o Ministrio da Sade estabelea sistemtica para promover a formao e a capacitao de profissionais para atuarem na assistncia oncolgica, que dever contemplar o mapeamento e o acompanhamento peridico das principais carncias profissionais existentes e a articulao com o Ministrio da Educao, com os gestores locais, assim como com os estabelecimentos habilitados visando adoo de medidas para a ampliao da oferta de treinamentos, especializaes ou residncias mdicas nas reas que apresentam as maiores carncias. Entende-se que essas medidas devero contribuir para a regularizao das carncias profissionais existentes. 142 Adicionalmente, cabe recomendar ao Ministrio da Sade o desenvolvimento de estratgia de capacitao e de disseminao de informaes sobre preveno e diagnstico precoce de cncer, que dever ser dirigida aos profissionais de sade que atuam na ateno primria em sade, de forma que os diagnsticos possam ser realizados menos tardiamente e que os pacientes tenham condies de iniciar seus tratamentos em estgios menos avanados da doena.

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QUALIDADE DAS CONDUTAS TERAPUTICAS DE ONCOLOGIA OFERECIDAS POPULAO

143 O presente captulo tem por objetivo avaliar o nvel de atualizao das condutas teraputicas adotadas pelo SUS. Juntamente com a avaliao da estruturao da rede de ateno oncolgica, examinada no captulo anterior, esse aspecto integra o escopo da auditoria por afetar a qualidade da ateno oncolgica oferecida populao. 144 Como se trata de questo eminentemente tcnica, que depende do conhecimento de profissionais especializados na rea de oncologia, buscouse conhecer a opinio abalizada dos mdicos que atuam cotidianamente no atendimento aos pacientes, os quais se constituem em um pblico privilegiado para a avaliao da efetividade das condutas teraputicas e procedimentos diagnsticos adotados no mbito do SUS. 145 A investigao dessa questo contemplou a realizao de pesquisa via correio eletrnico com os mdicos especialistas em oncologia, o levantamento de informaes com os gestores sobre as medidas que vm sendo adotadas para realizar a atualizao dos esquemas e condutas teraputicas institudas, assim como a anlise de indicadores de resultados dos tratamentos disponveis para a rea de oncologia.

4.1 A falta de atualizao das condutas teraputicas utilizadas no combate ao cncer pelo SUS
146 Os mdicos especialistas em oncologia que responderam s pesquisas por correio eletrnico e s entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo apontaram que existem procedimentos e exames para diagnstico de cncer assim como condutas teraputicas validadas cientificamente e importantes para o sucesso dos tratamentos que no so ofertados pelo SUS. 147 A Constituio Federal de 1988, ao abordar a questo do direito sade, estabelece de forma abrangente o dever do Estado de garantir a toda populao o acesso igualitrio aos servios (art. 196). Define, ainda, como diretriz que a assistncia seja oferecida integralmente, desde as atividades preventivas at os atendimentos assistenciais mais complexos (art. 198, inciso II). 148 A Lei 8.080/1990, corroborando os preceitos constitucionais, inclui no campo de atuao do SUS a execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica (art. 6, inciso I, alnea d), em conformidade com os princpios da integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema, e da

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igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (art. 7, incisos II e IV). 149 Ademais, a Portaria GM/MS 2.439/2005 reconheceu a responsabilidade do Ministrio da Sade de definir diretrizes nacionais para a ateno oncolgica e estabeleceu que Poltica Nacional de Ateno Oncolgica deve permitir a execuo de projetos de incorporao tecnolgica, por meio de estudos de custoefetividade, eficcia e qualidade e avaliao tecnolgica da ateno oncolgica no Brasil (art. 2, inciso VI). 150 Entretanto, segundo a manifestao de 82,1% dos mdicos oncologistas que participaram da pesquisa enviada por correio eletrnico, existem procedimentos e exames para o diagnstico ou para o acompanhamento dos casos de cncer validados pela comunidade cientfica e importantes para o sucesso dos tratamentos que no so custeados pelo SUS12. Alm disso, 63,6% dos respondentes apontaram a desatualizao dos procedimentos de diagnstico como fatores que tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica pelo SUS.
Grco 7 Pesquisa com mdicos oncologistasExistem procedimentos de diagnstico importantes no custeados pelo SUS?

10% 82% 8%

Sim No No sei/ no se aplica/ invlida

151 Os respondentes tambm foram convidados a mencionar quais seriam os procedimentos importantes no autorizados pelo SUS. O exame mais relacionado foi o Pet-CT (vide glossrio), mencionado por 60,9% dos respondentes. Tambm foram bastante citados os exames de diagnstico molecular (24,5%). 152 A pesquisa tambm indagou os profissionais quanto adequao das condutas teraputicas adotadas pelo SUS. Como resposta, 84,8% dos oncologistas pesquisados tambm informaram que existem alternativas para o tratamento do cncer validadas pela comunidade cientfica, que no so custeadas pelo SUS, mas que so importantes para o sucesso dos tratamentos13. Verificou-se, ainda, que 64,9% dos respondentes tambm classificaram a desatualizao dos esquemas teraputicos ofertados pelo SUS como fatores que tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica.

50

8% 85% 7%

Grco 8 Pesquisa com mdicos oncologistasExistem condutas teraputicas importantes no custeadas pelo SUS?

Sim No No sei/ no se aplica/ invlida

153 Dentre os esquemas teraputicos ainda no custeados pelo SUS, os mdicos que responderam pesquisa, destacaram a importncia das chamadas terapias alvo moleculares (vide glossrio), mencionadas por 36,4% dos respondentes. A droga mais relacionada foi Trastuzumabe (15,2% dos respondentes). Outros quimioterpicos tambm foram mencionados com frequncia, como o Imatinibe, a Temozolamida e o Cetuximabe. Tambm foi citada a necessidade de tratamentos radioterpicos mais modernos, mencionada por 19,9% dos respondentes. Foram mencionadas a radioterapia com intensidade modulada (IMRT), a radioterapia tridimensional ou conformacional, a radioterapia intraoperatria e a braquiterapia (vide glossrio) para outros stios. 154 As entrevistas realizadas com mdicos oncologistas durante os trabalhos de campo tambm demonstraram que a grande maioria considera que existem procedimentos para diagnstico e condutas teraputicas importantes para os tratamentos, mas no so custeados pelo SUS. Ao se apurar o resultado das manifestaes dos mdicos entrevistados em termos percentuais, verifica-se que as respostas foram muito semelhantes s obtidas na pesquisa por correio eletrnico14, na medida em que 85,7% dos respondentes apontaram a existncia de procedimentos de diagnstico importantes, mas no autorizados pelo SUS; enquanto 88,6% responderam da mesma forma em relao s condutas teraputicas. 155 Em conformidade com a opinio dos mdicos, na pesquisa realizada com estabelecimentos de sade habilitados, os dois itens mais assinalados como fatores que dificultam o acesso assistncia oncolgica dos pacientes foram a necessidade de utilizao de procedimentos no cobertos e a desatualizao dos valores dos procedimentos custeados pelo SUS, ambas alternativas assinaladas por 64,5% dos estabelecimentos que responderam a pesquisa. Em relao aos tratamentos quimioterpicos, essas duas questes esto relacionadas, uma vez que a incorporao de novas teraputicas limitada pelos valores atualmente repassados pelo Ministrio da Sade para cada linha de tratamento.

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Grco 9 Pesquisa com estabelecimentos de sade- Fatores que tm dicultado a prestao de assistncia oncolgica

Assinale os fatores que tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica por parte desse estabelecimento para os pacientes com cncer atendidos pelo SUS:

no sei/ no se aplica no h dificuldades outros necessita de procedimentos no cobertos pelo SUS demandas judiciais determinando atendimento atraso nos repasses de recursos do SUS desatualizao dos valores dos procedimentos falta de insumos de laboratrio falta de profissionais falta de leitos falta de medicamentos falta de quimioterpicos dificuldades para a contratao de servios demora na manuteno de equipamentos falta de equipamentos deficincia na regulao do acesso aos pacientes

1,32% 1,32% 22,37% 64,47% 25% 19,74% 64,47% 3,95% 27,63% 40,79% 10,53% 13,16% 26,32% 19,74% 30,26% 51,32%

156 Discusses desenvolvidas no mbito do Conselho Consultivo do Inca (Consinca) tambm evidenciam a necessidade de autorizao de novos procedimentos entre os autorizados pelo SUS. A ata da reunio do Consinca realizada em 18/6/2010 registra que, no obstante ter havido atualizao dos procedimentos de radioterapia custeados pelo SUS, a tabela, poca, ainda no contemplava novos procedimentos que j estavam reconhecidos pela prpria ANS. A mesma ata registra reivindicao no sentido de que nos tratamentos para linfoma de grandes clulas, o medicamento Glivec pudesse ser ministrado para menores de dezoito anos. Na ata do Consinca de 13/4/2011, h nova meno de medicamentos que somente no foram liberados para utilizao em crianas no Brasil:
Medicamentos de alto custo: Mesilato de Imatinib (Glivec): usado em leucemia mielide crnica e alguns tipos de leucemia linfide aguda. Doenas raras na infncia (100 casos anos/Brasil) tal medicao foi liberada para uso em crianas em todos os pases do mundo, EXCETO no Brasil; clofarabina (Clolar) usado em leucemia linfoide aguda em segunda recidiva (150 casos ano/Brasil) liberado para uso em crianas em vrios pases. No Brasil, usada tardiamente, sob mandado judicial, desperdiando recursos.

157 De acordo com os resultados das pesquisas realizadas, uma das causas da defasagem das condutas assistenciais oferecidas pelo SUS seriam deficincias no processo de atualizao dessas teraputicas institudas. A sistemtica adotada pelo Ministrio da Sade para a atualizao das condutas teraputicas e dos protocolos clnicos de oncologia utilizados foi considerada inadequada por 66,9% dos mdicos oncologistas que participaram da pesquisa. Apenas 18,5% classificaram a sistemtica como adequada.

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67%

15%

Grco 10 Pesquisa com mdicos oncologistasA sistemtica das condutas teraputicas adequada?

18%

Sim No No sei/ no se aplica 158 Os participantes da pesquisa registraram que h protocolos defasados e inadequados, que existe demora no processo de atualizao das teraputicas (problema mais mencionado), ausncia de uma sistemtica para a atualizao das condutas, falta de transparncia na sistemtica de atualizao, alm de falta de critrios tcnicos e falta de discusso com as sociedades mdicas e com a comunidade cientfica. 159 Um dos fatores determinantes para a configurao do panorama atual no que diz respeito atualizao das condutas teraputicas ofertadas pelo SUS foi a ausncia da divulgao por parte do Ministrio da Sade de diretrizes nacionais para a assistncia oncolgica para os casos de cncer mais prevalentes. A Portaria GM/MS 2.439, de 8/12/2005, que estabeleceu a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, reconheceu a responsabilidade do Ministrio de estabelecer diretrizes nacionais para ateno oncolgica. Alm disso, relacionou as diretrizes nacionais para a ateno oncolgica como componentes fundamentais da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (inciso XI, do art. 3). 160 A Portaria SAS/MS 741, de 19/12/2005, por sua vez, estabeleceu em seu art. 19 prazo de doze meses para que a SAS publicasse e divulgasse as Diretrizes Nacionais para a Ateno Oncolgica que contemplassem as neoplasias malignas mais prevalentes no Brasil, que deveriam ser elaboradas sob a coordenao do Inca. O pargrafo nico, do mesmo art.19, ainda determinava que as diretrizes nacionais deveriam ser atualizadas, pelo menos, a cada quatro anos. At a presente data, as providncias preconizadas ainda no foram cumpridas. 161 As portarias publicadas para a divulgao de protocolos clnicos e diretrizes diagnsticas e teraputicas para a rea de oncologia so as seguintes: g) Portaria GM/MS 1.655, de 13/9/2002, divulga Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Tumor do Estroma Gastrointestinal; h) Portaria SAS/MS 757, de 27/12/2005, divulga Diretrizes de Procedimentos de Alta Complexidade e Alto Custo para Radioterapia Cerebral;

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i) Portaria SAS/MS 466, de 20/8/2007, divulga diretrizes para a Iodoterapia do Carcinoma Diferenciado da Tireoide, dentre outras providncias; j) Portaria SAS/MS 649, de 11/11/2008, divulga diretrizes para o tratamento da Leucemia Mieloide Crnica do adulto; k) Portaria SAS/MS 421, de 25/8/2010, que atualiza os critrios para a autorizao dos procedimentos de quimioterapia e hormonioterapia do adenocarcinoma de prstata, dentre outras providncias. 162 Alm disso, em 19/8/2010, A SAS submeteu as seguintes diretrizes diagnsticas e teraputicas consulta pblica e estabeleceu que, at a publicao da verso final, as Secretarias de Sade deveriam consider-las na regulao dos procedimentos nela previstos: a) Consulta Pblica n 26: Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas do Carcinoma Colorretal; b) Consulta Pblica n 27: Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas do Carcinoma de Fgado; c) Consulta Pblica n 28: Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas do Carcinoma de Pulmo; d) Consulta Pblica n 29: Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas do Linfoma Difuso de Grandes Clulas B no adulto; e) Consulta Pblica n 30: Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas do Tumor Cerebral no Adulto. 163 Mais recentemente, em 18/2/2011, o Ministrio da Sade tambm submeteu consulta pblica minuta de Portaria instituindo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento de Cncer do Colo do tero. 164 Ao se confrontar as diretrizes aprovadas por portaria e, mesmo, as colocadas em consulta pblica com os sete tipos de cncer mais prevalentes no Brasil (pele no melanoma, prstata, mama, clon e reto, pulmo, estmago e colo do tero), observa-se que as diretrizes cobrem apenas cerca de 40% dos casos de cncer que incidem sobre esse grupo. H que se considerar, ainda, que, para o cncer de prstata, apenas foram apresentados parmetros que regulamentam os tratamentos de quimioterapia e hormonioterapia e que, para o cncer do colo do tero, as diretrizes dizem respeito apenas etapa de rastreamento da doena. Alm disso, no foram criadas diretrizes para os tumores de mama. 165 Durante o desenvolvimento dos trabalhos de campo foram localizadas iniciativas no sentido de se estabelecer condutas para os casos de cncer mais frequentes, como a adotada pelo Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp), que publicou o Manual de Condutas em Oncologia (ESTADO DE SO PAULO, 2010)
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e pelo Hospital Srio e Libans, com a publicao do Manual Prtico de Oncologia Clnica do Hospital Srio Libans (HOFF; BUZAID, 2006). 166 Pode-se mencionar, tambm, prtica adotada no Reino Unido, por meio do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2011), que oferece orientaes e recomendaes para condutas teraputicas, direcionadas para medicamentos novos e j existentes, tipos de tratamentos e procedimentos. As orientaes tm como objetivo no somente o alcance de melhorias nos servios prestados, mas tambm a reduo dos gastos despendidos com a assistncia sade. Em sua pgina eletrnica, o instituto apresenta tpico especfico para recomendaes para diversos tipos de cncer, com orientaes para condutas em oncologia, desde o diagnstico at a realizao de procedimentos e a avaliao do uso de novos medicamentos. 167 A necessidade de estabelecimento de diretrizes para os casos de cncer mais prevalentes tambm foi mencionada nas reunies do Consinca. Na ata de 17/6/2009 constou manifestao no sentido de que cabe aos gestores estabelecerem protocolos para todos os tipos de cncer. Tambm existe defesa de que os procedimentos sejam mantidos atualizados e lembrado o que preconiza o art. 19 da Portaria SAS/MS 741/2005, a necessidade de estabelecimento de diretrizes para a rea de oncologia (CONSELHO CONSULTIVO DO INCA, 2009). 168 A importncia da publicao de novas diretrizes tambm transparece quando se observam as metas definidas para a rea de oncologia no Plano Mais Sade Direito de Todos 2008 2011, que previu ao 2.17.1- Formular e Revisar Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas em Oncologia, com meta de publicao de catorze diretrizes. O relatrio de acompanhamento informa que, at 2010, haviam sido cumpridos 50% da meta. (BRASIL, 2010). Vide Apndice G Metas e indicadores definidos para a ateno oncolgica. 169 A falta de atualizao das condutas teraputicas adotadas pelo SUS um dos fatores que pode reduzir as chances de cura e do tempo de sobrevida dos pacientes que, eventualmente, no puderam ser tratados com tcnicas modernas e atualizadas. O Quadro 2 apresenta os resultados de alguns estudos que divulgaram taxas de sobrevida de cncer no Brasil.

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Quadro 2 Taxas de sobrevida de cncer no Brasil

O tempo de sobrevida um indicador importante, pois reflete a qualidade do tratamento assistncia prestada aos pacientes (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2009). Entretanto, o sistema pblico brasileiro no mensura o tempo de sobrevida dos pacientes oncolgicos, exceto no Estado de So Paulo, onde a Fundao Oncocentro de So Paulo (Fosp) calcula este indicador utilizando dados do RHC estadual. Um levantamento realizado em 2008 (COLEMAN et al., 2008), apontou taxas de sobrevida para diversos tumores de cncer de 31 pases, envolvendo 5 continentes (diagnsticos de 90 a 94 e acompanhamento at dez/99). As melhores taxas de sobrevida em cinco anos para cncer de mama foram as seguintes: Cuba - 84% e EUA - 83,7%; para cncer de prstata: Estados Unidos - 91,1%; e ustria - 86,1% Neste estudo, os dados relativos ao Brasil foram obtidos de pacientes tratados nas cidades de Campinas e Goinia, que revelaram taxas de sobrevida baixas para diversos tipos de tumores: cncer de mama (58,4%, 29 colocao); cncer de prstata (49,3%, 22 posio); coln e reto no sexo feminino (43,5%, 23 posio); coln e reto no sexo masculino (47,3%, 17 posio). Outro estudo conduzido com 305 pacientes de Belm (PA), diagnosticadas entre 1993 e 1995, constatou sobrevida de cncer de mama de 61% aps cinco anos (PEREIRA, 2001). Os estudos da Fosp (2009) referentes ao estado de So Paulo evidenciaram, entretanto, resultados de sobrevida de cinco anos mais elevados para cncer de mama de 78,4%. Para cncer de prstata a sobrevida mensurada foi de 80,5%. Outros estudos brasileiros tambm revelaram taxas de sobrevida de cinco anos mais elevadas para o cncer de mama: 87,7%, em estudo realizado com 252 pacientes no Rio Grande do Sul, de 1980 a 2000 (DE MORAES et. al, 2006); 81,8%, em estudo realizado com 745 pacientes em Juiz de Fora - MG, de 1998 a 2000 (GUERRA et al., 2006); 76,2%, em estudo realizado com 1002 pacientes em Florianpolis SC, de 2000 a 2002 (SCHNEIDER, DORSI, 2009); 75% para pacientes tratadas no Inca (MENDONA et. al, 2004).

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170 Outro efeito da carncia de normatizao de protocolos de condutas teraputicas em oncologia o enfrentamento pelos gestores de sade locais de grande quantidade de ordens judiciais determinando o fornecimento de medicaes no contempladas nos tratamentos custeados pelo SUS. Em funo dessas constantes aes do judicirio, os gestores locais acabam sendo obrigados a realizar a aquisio de medicamentos de alto custo de forma emergencial, com inevitvel perda de eficincia. 171 importante mencionar que o Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp), ao organizar o Manual de Condutas em Oncologia, citado anteriormente, aps reviso da literatura mdica existente, incorporou novos medicamentos ao rol de alternativas teraputicas oferecidas por estabelecimentos que atendem a pacientes do SUS. Dessa forma, a Secretaria de Sade do Estado de So Paulo autorizou e passou a custear a utilizao dos seguintes medicamentos de terapia molecular, no cobertos pelo SUS: Bevacizumbe, Cetuximabe, Temozolomida, Transtuzumabe, Sorofenibe, Sunitinibe. Alm dos efeitos proporcionados diretamente sobre a eficcia dos tratamentos, a medida tende a proporcionar ganhos de eficincia na aquisio e distribuio desses medicamentos, em relao ao que seria possvel caso fossem adquiridos, exclusivamente, a partir de sentenas judiciais. O prefcio do manual apresenta os benefcios trazidos por essa prtica (ESTADO DE SO PAULO, 2010):
Justamente pela inteno de dar aos nossos pacientes do SUS um atendimento de qualidade, baseado na melhor evidncia disponvel, decidimos pelo uso de protocolos de conduta especficos para cada doena. Pode-se, em um primeiro momento, criticar o desenvolvimento destes protocolos por padronizarem as condutas e diminurem as opes de escolha dos mdicos envolvidos. No entanto, os benefcios advindos desta padronizao claramente so mais importantes do que os potenciais malefcios. Isso permite ganhos de escala, com economia na hora da compra de insumos, e propicia a avaliao crtica dos resultados do servio, facilitando a anlise do real valor de uma determinada terapia para os nossos pacientes. O desenho destes protocolos foi amplamente discutido por todos os membros da disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina da USP e membros do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo, aps ampla reviso da literatura disponvel. (...) Consideramos que estes protocolos trazem avanos importantes no tratamento do cncer no SUS, mas certamente existem outras condutas aceitveis e at recomendveis em diversas situaes clnicas. Continuaremos dialogando com o Governo e com outras instituies pblicas para ampliar a oferta de novas medicaes contra o cncer, sempre embasados em estudos clnicos que comprovem sua eficcia de maneira incontestvel. No basta termos apenas benefcio estatstico, mas tambm tratamentos que resultem em cura ou vidas mais longas e com boa qualidade, justificando plenamente os gastos, que so sempre elevados (destaques inseridos).

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172 A falta de incorporao de novos tratamentos aos procedimentos autorizados pelo SUS tambm acaba repercutindo negativamente na equidade de acesso aos tratamentos. Pacientes do SUS tratados no Estado de So Paulo, por exemplo, podem ter acesso a tratamentos diferenciados em relao aos acessveis aos pacientes do resto do pas. O mesmo pode-se dizer em relao aos pacientes cujos tratamentos so custeados por planos de sade privados. Nesse sentido, importante acrescentar que a maior parte dos mdicos oncologistas entrevistados durante os trabalhos de campo opinaram que os tratamentos prescritos para tratamento pelo SUS e por meio de planos privados no costumam ser os mesmos. 173 Assim, diante dessas constataes, entende-se pertinente recomendar SAS que implemente metodologia que possibilite avaliar as condutas teraputicas para oncologia adotadas no mbito do SUS e identificar a necessidade de incorporao de novos exames para diagnstico e de tratamentos, de forma a estabelecer diretrizes teraputicas que cubram os casos de cncer mais prevalentes e viabilizar a sua atualizao peridica. importante que, para a realizao dessas atividades, os gestores procurem assegurar a participao de especialistas com reconhecida capacidade nos temas envolvidos. 174 Entende-se que a divulgao de diretrizes teraputicas para a realizao dos diagnsticos e dos tratamentos de cncer respaldadas na literatura cientfica e que contemplem os avanos observados na medicina dever contribuir para que haja maior equidade no acesso assistncia oncolgica e possibilitar que os pacientes do SUS possam se beneficiar das melhores alternativas de tratamento, permitindo que obtenham de melhores ndices de cura e sobrevida.

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ANLISE

DOS COMENTRIOS DOS GESTORES

175 Com vistas a proporcionar a manifestao dos gestores acerca das constataes apuradas durante a realizao da auditoria, assim como sobre as medidas propostas, verso preliminar do presente relatrio foi encaminhada ao Secretrio Nacional da Sade. Em resposta, a Secretaria de Ateno Sade encaminhou o ofcio GAB/SAS/N 1336 capeando compact disc contendo um conjunto de documentos relacionados ao tema e os comentrios apresentados pelo Departamento de Ateno Especializada (DAE), inseridos ao longo do texto da verso preliminar. 176 Os esclarecimentos prestados pelos gestores julgados teis para a melhor compreenso dos temas abordados foram incorporados ao texto do relatrio. A presente anlise registra apenas os pontos dos comentrios considerados mais relevantes. 177 Os gestores argumentaram que a abrangncia das aes de controle do cncer evidencia o quanto importante a participao de todo o sistema de sade, e no apenas da ateno especializada. Adicionalmente, a propsito da transcrio de problemas relatados por administradores pblicos e hospitalares entrevistados, que relataram os problemas existentes para a realizao de cirurgias oncolgicas, os gestores salientaram que essas mesmas dificuldades so extensivas ortopedia, cirurgia cardiovascular, urologia, neurocirurgia e a outras reas da medicina. Isso demonstraria que a questo envolve todo o sistema de sade e no apenas a oncologia e a alta complexidade. No obstante, entende-se que a existncia de problemas em diversos segmentos da assistncia sade prestada populao no diminui a importncia dos problemas que afligem os pacientes oncolgicos, identificados durante esta auditoria, criada especialmente para avali-los. 178 Em outro ponto do texto, os gestores sugeriram alterao que atribui aos gestores locais a responsabilidade pela estruturao de suas redes de ateno sade. Entretanto, a Portaria 2.439/2005 define que a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica deve ser organizada de forma articulada entre o MS e as Secretarias de Sade dos estados e municpios (art. 2, inciso III). Alm disso, a Lei 8.080/1990, estabelece que compete direo nacional do SUS definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta complexidade. Como decorrncia disso, entendeu-se mais adequado manter o texto original, que informa que existe responsabilidade solidria com o Ministrio da Sade pela prestao dos servios. 179 Adicionalmente, os gestores procuraram relativizar os deficits estruturais na rede de ateno oncolgica de alta complexidade apontados pelo Inca, alegando que se poderia fazer com que os hospitais habilitados produzissem mais e, no caso da radioterapia, utilizassem mais turnos, o que j estaria ocorrendo na prtica.
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Salientaram que os levantamentos do Inca baseiam-se na capacidade instalada, que difere da produo apresentada, por considerar apenas dois turnos para atendimento de radioterapia. importante considerar, entretanto, que o relatrio, no se apoia exclusivamente no levantamento dos deficits por parte do Inca para sustentar a existncia de carncias estruturais da rede de ateno oncolgica. O que se procura fazer evidenciar que o prprio Inca, por meio do Departamento criado para acompanhar a estruturao da rede oncolgica, reconhece e mensura as carncias existentes. Entretanto, outras anlises so desenvolvidas ao longo texto que corroboram a existncia dos problemas estruturais apontados. Parte dessas anlises, inclusive, apoiou-se em dados de produo efetivamente realizada. Para o caso da radioterapia, essas anlises somente confirmam o deficit existente na oferta dos servios, contestado pelos gestores em funo da limitao do nmero de turnos. 180 Em seus comentrios, os gestores tambm reconheceram que o sistema SIA/ SUS deveria realizar crticas na entrada de dados para campos importantes para a anlise da tempestividade da ateno oncolgica, como a data do diagnstico e a data do incio do tratamento. Esclareceram que havia ficado estabelecido que a data do primeiro tratamento nunca poderia vir antes da data de diagnstico. Entretanto, a relao de crticas automatizadas existentes no Sistema SIA/SUS para o processamento dos arquivos de Apacs de oncologia, fornecida pelo DRAC, demonstrou que no existem crticas para garantir a correo da digitao dessas datas, o que, tambm, pde ser confirmado pela natureza das inconsistncias observadas na anlise dos dados. 181 A propsito das respostas fornecidas pelos mdicos que participaram da pesquisa por correio eletrnico, os gestores argumentaram no ter havido a oportunidade de se realizar a necessria contestao tcnico-cientfica do que foi levantado. Todavia, importante considerar que o relatrio apenas registrou os resultados da pesquisa de opinio realizada com os profissionais que atuam na rea. No obstante a grande concentrao de manifestaes no sentido da existncia de procedimentos de diagnstico e tratamento importantes no custeados pelo SUS, o relatrio no preconiza a adoo de qualquer das condutas teraputicas defendidas na pesquisa. Desde o planejamento do trabalho, tinha-se presente a existncia de limitaes para que a equipe de auditoria opinasse diretamente sobre a adequao das prticas teraputicas institudas. O que foi possvel concluir a partir das anlises desenvolvidas (vide Concluso) que as condutas teraputicas disponibilizadas aos pacientes do SUS no tm sido atualizadas com a periodicidade adequada. Observe-se que sequer houve a divulgao das Diretrizes Nacionais para a Ateno Oncolgica, determinada na Portaria SAS/MS 741/2005, art. 19. Nesse sentido, entendeu-se oportuno recomendar ao Ministrio da Sade que desenvolva, a partir de sua iniciativa e com o auxlio dos especialistas no assunto, os estudos tcnico-cientficos necessrios definio das condutas teraputicas a serem ofertadas populao.

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182 Por fim, os gestores sustentaram que existem pontos essenciais para o entendimento da assistncia oncolgica no Brasil que no foram contemplados nos questionrios das pesquisas realizadas e, consequentemente, no relatrio. Nesse sentido, mencionaram as seguintes questes: o que impacta mais os resultados teraputicos do cncer, o diagnstico precoce ou a disponibilidade de medicamentos para tratamentos paliativos?; haveria observncia estrita de diretrizes ou protocolos por parte dos oncologistas, caso as condutas definidas no coincidissem com o seu pensamento?; qual a influncia do mercado de medicamentos na prescrio da quimioterapia?; qual a relao que as associaes de doentes e os profissionais de sade tm com empresas produtoras e fornecedoras de antineoplsicos e equipamentos (qual o grau de conflito de interesses que permeiam essa relao no Brasil e em todo o mundo?)?. Contudo, ao se definir os objetivos e o escopo de um trabalho de auditoria, importante frisar, no existe a exigncia de se contemplar todos os aspectos relevantes de um determinado tema. O importante que a definio do objetivo contemple os fatores que denotem exposies significativas a riscos que possam comprometer os resultados almejados por determinada poltica pblica. Nesse sentido, o objetivo e o escopo da presente auditoria, delimitados pelo problema e pelas questes de auditoria, foram definidos a partir de riscos identificados em levantamento realizado previamente e no diagnstico desenvolvido durante a fase de planejamento do trabalho. Por sua vez, as pesquisas realizadas foram formuladas com o estrito propsito de obter respostas s questes de auditoria definidas. O fato do relatrio no tratar de aspectos especficos levantados pelos gestores no traz prejuzos s concluses da auditoria, que esto fundamentadas em evidncias vlidas e suficientes.

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CONCLUSO

183 A rede de ateno oncolgica no est suficientemente estruturada para assegurar ateno oncolgica adequada para toda a populao que dela necessita. As principais carncias identificadas dizem respeito estrutura para a realizao dos tratamentos de radioterapia, razo pela qual esse foi o aspecto mais focalizado nas anlises desenvolvidas. Mas tambm foram identificadas carncias importantes para o atendimento tempestivo das necessidades de cirurgia oncolgica e, mesmo, de quimioterapia, quando se consideram os problemas estruturais especficos de determinadas unidades da Federao. 184 Alm disso, a pesquisa realizada com os especialistas, as entrevistas desenvolvidas durante os trabalhos de campo e a anlise da documentao existente sobre o assunto demonstraram que as condutas diagnsticas e teraputicas ofertadas aos pacientes do SUS no tm sido periodicamente atualizadas. O processo de discusso e reviso dessas condutas da forma como vem sendo promovido pelo Ministrio da Sade no respaldado pelos profissionais mdicos que atuam na rea de oncologia entrevistados e que participaram da pesquisa. A partir da sua manifestao, concluiu-se que a atual sistemtica no tem sido adequada para incorporar os avanos mais recentes que vm sendo observados na medicina. 185 Os mecanismos existentes para o controle e adequao da rede de ateno oncolgica no tm sido suficientes para adequ-la s reais necessidades de atendimento. Essa situao de insuficincia permanente da rede de atendimento acaba inviabilizando a possibilidade de tratamento a considerveis contingentes da populao brasileira que dele necessita. importante ressaltar que os rgos responsveis do Ministrio da Sade tm registrado e discutido os deficits na oferta de servios. No caso da radioterapia, as carncias vm sendo acompanhadas h muitos anos, conforme se pode observar pelos registros das atas do Consinca e mesmo pela verificao das metas definidas no Plano Plurianual e no Programa Mais Sade. Entretanto, as aes empreendidas no tm conseguido solucionar de maneira adequada as carncias observadas e no se vislumbra, a continuar as mesmas prticas, a reverso do quadro que perdura h anos. Sendo assim, a medida que se apresenta como mais adequada recomendar ao Ministrio da Sade que implemente um plano para a soluo das iniquidades decorrentes desse quadro, que seja organizado de forma a contemplar a efetiva soluo dos problemas estruturais existentes, relatadas no presente relatrio. 186 Outra carncia que se depreende das anlises realizadas diz respeito insuficincia de determinados tipos de especialistas, fundamentais para a prestao de assistncia oncolgica de qualidade. Somam-se a isso as limitaes e as deficincias da ateno bsica em sade para a identificao precoce de

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casos suspeitos de cncer, que se depreende da grande quantidade de diagnsticos tardios da doena. Esses problemas demonstram a necessidade de medidas com o objetivo de fomentar a formao e a capacitao dos profissionais que atuam na ateno primria e diretamente na assistncia oncolgica. 187 Um aspecto muito relevante que tambm ficou demonstrado a partir das anlises desenvolvidas a carncia de indicadores confiveis de tempestividade dos atendimentos e de sobrevida dos pacientes tratados. No obstante toda a estruturao de sistemas de coleta de dados via faturamento das Apacs e por intermdio do RHC organizado pelo Inca, esses indicadores, fundamentais para o aperfeioamento das decises gerenciais e para o estmulo melhoria contnua da prestao dos servios oncolgicos, no so calculados. Fatores levantados pela auditoria que inviabilizam a apurao desses indicadores e que merecem providncias reparadoras por parte do Ministrio da Sade so a baixa qualidade dos dados provenientes das Apacs e do RHC, assim como a atualizao tardia e baixa adeso dos estabelecimentos habilitados ao RHC. 188 Quanto ao exame da suficincia de atualizao das condutas teraputicas custeadas pelo SUS, constatou-se que os gestores no cumpriram os normativos que determinavam a divulgao de diretrizes para os casos de cncer mais prevalentes e sua atualizao peridica. Mas a auditoria no se limitou a examinar o assunto somente sob esse enfoque. Dada a natureza eminentemente tcnica da questo, procurou utilizar estratgias metodolgicas que permitissem conhecer a opinio dos profissionais de sade especializados no tema e que atuam diretamente na rea. As pesquisas realizadas por correio eletrnico, no obstante no permitirem a generalizao dos resultados para todo o universo pesquisado em decorrncia das reduzidas taxas de resposta obtidas, associadas s entrevistas realizadas nos trabalhos de campo, demonstram de forma clara a inadequao dos mecanismos existentes de atualizao. A grande maioria dos profissionais que participaram da pesquisa e dos consultados por entrevista informou que visualiza exames e tratamentos importantes para os seus pacientes que no esto acessveis por intermdio do SUS. A pesquisa demonstrou, tambm, que a maior parte dos respondentes no considera adequada a forma como o Ministrio da Sade tem realizado as atualizaes das condutas teraputicas. Por isso, concluiu-se pela necessidade de que o Ministrio se estruture para promover uma anlise peridica da adequao das condutas autorizadas, de forma a promover os ajustes e incorporaes de novas tcnicas sempre que isso se mostrar adequado segundo os princpios que norteiam a assistncia sade pelo SUS. 189 O detalhamento dessas e das demais medidas sugeridas pela equipe de auditoria realizado no Captulo seguinte, que registra a proposta de encaminhamento.

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 importante observar que as proposies guardam consonncia e subsidiam a implementao de diretrizes manifestas na Portaria GM/MS 2.439/2005 que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, mas que acabaram no tendo o efetivo encaminhamento desde ento. 190 Espera-se que a adoo dessas medidas possa, em ltima instncia, contribuir para a garantia do acesso universal da populao assistncia oncolgica, viabilizando a melhoria das condies de tratamento dos pacientes e o aumento de pacientes curados, constituindo-se em um elemento importante para o adequado enfrentamento dos desafios que a progresso da incidncia de cncer representa para a sade pblica brasileira.

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7 PROPOSTA

DE

ENCAMINHAMENTO

191 Ante o exposto, submete-se o presente relatrio considerao superior, para posterior encaminhamento ao gabinete do Exmo. Sr. Ministro-Relator Jos Jorge, com as propostas que se seguem:
I) com base no art. 250, inciso III do Regimento Interno do TCU, recomendar SAS do Ministrio da Sade que: a) desenvolva plano com objetivo de sanar as carncias existentes na rede de ateno oncolgica, que dever contemplar (91): a.1) a articulao junto aos gestores locais do SUS com vistas a considerar as reais necessidades em termos de estrutura da rede de assistncia oncolgica de cada unidade da Federao; a.2) a ampliao da oferta de servios, seja por meio de investimentos prprios ou pela contratao de servios suplementares, at a completa soluo das carncias existentes, especialmente, em relao oferta de cirurgias oncolgicas, servios de radioterapia e dos principais exames para diagnstico de cncer; a.3) a definio de prazos e metas progressivos, at a soluo definitiva das carncias existentes; a.4) a mensurao do impacto financeiro das medidas planejadas; a.5) rotina de acompanhamento constante e divulgao peridica da evoluo do plano, que dever levar em conta a situao real da oferta de servios, contemplando eventuais interrupes nos atendimentos; b) elabore mecanismo que possibilite a atualizao dos valores dos procedimentos custeados pelo SUS com base na avaliao peridica dos seus custos efetivos, com o objetivo de no desestimular a oferta de servios de sade (91); c) desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parmetros para o planejamento e avaliao da rede de alta complexidade em oncologia constantes do Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005, em especial, para os tratamentos de radioterapia, quimioterapia e para os procedimentos cirrgicos, de modo a assegurar que o acompanhamento dos resultados seja realizado com base em parmetros adequados (94); d) estabelea rotina para o levantamento peridico dos casos de produo de procedimentos oncolgicos em quantidades incompatveis com os parmetros estabelecidos, por unidade da Federao e estabelecimento, que preveja o encaminhamento de informaes sobre os casos que se constiturem em indcios de fraude aos rgos componentes

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locais do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e ao Denasus, devendo o levantamento inciar-se a partir dos registros referentes ao ano de 2010 ( 94); e) adote medidas no sentido de assegurar a efetividade do sistema RHC, que contemplem ( 133): e.1) a reviso da abrangncia, forma de coleta e de consolidao dos dados a serem computados, de forma a favorecer a ampla adeso e consolidao tempestiva dos registros; e.2) a obrigatoriedade de participao de todos os estabelecimentos habilitados; e.3) o acompanhamento e a divulgao peridica do grau de adeso dos estabelecimentos; e.4) a criao de incentivos aos estabelecimentos com bons resultados na atualizao dos dados, bem como de sanes para os inadimplentes; e.5) o clculo e a divulgao de indicadores de desempenho acerca da tempestividade dos atendimentos e de sobrevida dos pacientes; e e.6) a definio de metas para esses indicadores; f) institua crtica na entrada de dados para o sistema SIA/SUS das Apacs de quimioterapia e radioterapia, de forma a no permitir o registro de dados inconsistentes e incompatveis entre si para os seguintes campos: data do diagnstico; data de incio do tratamento anterior; data de incio do tratamento; data do diagnstico; datas de incio de tratamentos anteriores; data de incio do tratamento; tratamento anterior; continuidade de tratamento; tipo de Apac; e nmero de Apac anterior (136); g) estabelea sistemtica para a promoo da formao e da capacitao de profissionais e equipes que atuam na assistncia aos pacientes de cncer, desde a ateno primria at os nveis de alta complexidade, que inclua ( 138 e 139): g.1) o mapeamento e o acompanhamento peridico das principais carncias profissionais existentes; g.2) a articulao com o Ministrio da Educao, com os estabelecimentos habilitados, assim como com os gestores locais, visando adoo de medidas para a ampliao da oferta de treinamentos, especializaes ou residncias mdicas nas reas que apresentam as maiores carncias; g.3) a disseminao de informaes sobre a preveno e diagnstico precoce de cncer para todos os profissionais de sade que atuam na ateno primria; h) estabelea mecanismos para o desenvolvimento de estudos e discusses sobre as condutas teraputicas mais adequadas para os pacientes oncolgicos, que dever prever a

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participao de especialistas com reconhecida capacidade nos temas objeto de discusso e que dever possibilitar ( 169): h.1) a divulgao de diretrizes teraputicas para os casos de cncer mais prevalentes no Brasil, em consonncia com o estabelecido no art. 19, da Portaria SAS/MS 741/2005; h.2) a atualizao peridica das diretrizes e dos procedimentos custeados pelo SUS, em conformidade com o pargrafo nico do artigo mencionado na alnea anterior, de forma a possibilitar a incorporao os avanos observados na medicina validados pela comunidade cientfica.

II) com base no art. 43, inciso I da Lei 8.443/1992 e no art. 250, inciso II do Regimento Interno do TCU, determinar SAS que remeta ao Tribunal, no prazo de 90 dias, plano de ao contendo o cronograma para a adoo das medidas necessrias soluo dos problemas apontados nesse relatrio de auditoria. III) encaminhar cpia do Acrdo que vier a ser adotado pelo Tribunal, bem como do Relatrio e do Voto que o fundamentarem, e do inteiro teor do presente relatrio para os seguintes destinatrios:
a) Ministro de Estado da Sade; b) Secretrio de Ateno Sade; c) Diretor Geral do Inca; d) Presidente da Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados; e) Presidente da Comisso de Assuntos Sociais do Senado Federal;

IV) restituir os autos Seprog para a programao do monitoramento da implementao das deliberaes do Acrdo que vier ser proferido nestes autos; V) arquivar os autos. Braslia (DF), em 8 de agosto de 2011.

Fbio Mafra AUFC - Matrcula 5.081-4 Ldia Firmina dos Santos AUFC - Matrcula 6.507-2

Gerson Jos de Andrade Junior AUFC - Matrcula 8.119-1 Luciana Rodrigues Tolentino AUFC - Matrcula 8.130-2

Salvatore Palumbo AUFC - Matrcula 3.154-2

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APNDICE A - DETALHAMENTO

DOS MTODOS UTILIZADOS

1 Durante a fase de planejamento da auditoria, foram desenvolvidas pesquisas bibliogrficas envolvendo a legislao e trabalhos tcnicos publicados sobre o tema. Tambm foram realizadas reunies com gestores do Ministrio da Sade e entrevistas com especialistas no tema e com representantes de associaes que prestam assistncia aos pacientes oncolgicos. 2 Como forma de aprofundar os conhecimentos sobre o assunto da auditoria e com o objetivo de levantar os problemas que poderiam demandar maior ateno da equipe de auditoria, assim como o aprofundamento da investigao, foram desenvolvidas, ainda, as seguintes tcnicas de diagnstico de auditoria: a) Anlise dos Stakeholders, utilizada para identificar os principais atores envolvidos e seus interesses; b) Mapa de Produtos e Impactos, que descreve as atividades envolvidas com a realizao de investimentos em oncologia, assim como no desenvolvimento dos tratamentos e seu financiamento; c) Anlise Reci, por meio da qual se procurou identificar os papis e responsabilidades dos principais atores envolvidos na implementao da poltica; d) Diagrama de Ishikawa, que permitiu visualizar e organizar o conjunto de causas que concorrem para o aumento da incidncia e mortalidade por cncer e para o desperdcio de recursos pblicos associado ateno oncolgica (Apndice B); e) Anlise SWOT, na qual foram levantadas foras, fraquezas, oportunidades e ameaas associadas Poltica Nacional de Ateno Oncolgica; f) Diagrama de Verificao de Riscos, no qual foram avaliados os riscos para a consecuo dos objetivos da poltica de oncologia, segundo a sua probabilidade de ocorrncia e impacto; 3 Com o objetivo de obter informaes mais completas sobre a realidade cotidiana da assistncia oncolgica e de testar e validar os instrumentos de coleta de dados preparados para a fase de execuo da auditoria, foi programada a realizao de teste piloto, executado na cidade do Rio de Janeiro no perodo compreendido entre os dias 21 e 23/2/2011. O teste piloto consistiu na realizao de entrevistas com os gestores do Municpio e do Estado do Rio de Janeiro, assim como com gestores, mdicos e outros profissionais de sade que atuam no Hospital Filantrpico Mrio Kreff e, tambm, com pacientes atendidos naquele
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estabelecimento. O teste piloto possibilitou, ainda, a visita ao Instituto Nacional de Cncer (Inca) e a realizao de entrevistas com seus servidores. 4 Os procedimentos previstos para a investigao das questes de auditoria durante a fase de execuo foram organizados em uma Matriz de Planejamento, a qual foi apresentada e discutida em um painel de referncia realizado no dia 22/3/2011. O painel contou com a participao de representantes da Consultoria do Senado Federal, de servidores da Controladoria Geral da Unio, de integrantes de associaes de pacientes, bem como de servidores do TCU, da Seprog, da 4 Secex e do Gabinete do Exmo. Ministro Relator. 5 Para possibilitar a coleta das informaes necessrias obteno das respostas s questes de auditoria formuladas, optou-se pela realizao de anlise de dados secundrios, com consulta aos bancos de dados que contm informaes sobre oncologia; de pesquisa, com envio de questionrios por correio eletrnico; e de estudos de caso, com visitas a sete unidades da Federao, abrangendo todas as regies do Brasil. 6 A anlise de dados secundrios foi desenvolvida com a utilizao de bancos de dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) do SUS, do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e dos Registros Hospitalares de Cncer (RHC) gerenciados pelo Inca e pela Fundao Oncocentro de So Paulo. 7 Uma das limitaes enfrentadas para a investigao da tempestividade do acesso aos tratamentos e dos resultados da assistncia prestada em relao sobrevida dos pacientes diz respeito grande quantidade de inconsistncias observadas nos dados do SIA/SUS e dos RHCs, assim como desatualizao dos registros de cncer. A natureza e a extenso dessa limitao so detalhadas na Seo 3.2, que trata da tempestividade do acesso aos diagnsticos e aos tratamentos oncolgicos. 8 A natureza mdica e eminentemente tcnica da segunda questo de auditoria tambm se constituiu em uma limitao para que a equipe de auditoria opinasse diretamente sobre a adequao das condutas teraputicas adotadas pelo SUS. Em razo disso, a estratgia metodolgica escolhida para a investigao dessa questo foi concebida de forma a considerar entre os critrios de auditoria a opinio abalizada de especialistas mdicos que atuam diretamente no atendimento aos pacientes de cncer, coletada por meio de pesquisa por correio eletrnico e entrevistas. 9 A pesquisa por correio eletrnico consistiu no envio de questionrios para todos os estabelecimentos habilitados em oncologia, para mdicos especialistas em oncologia filiados a associaes profissionais, assim como para um conjunto de associaes de apoio aos pacientes com cncer, identificadas em pesquisas realizadas pela Internet ou por indicao de algumas associaes, depois de contatadas. Os questionrios enviados constam do Apndice E - Questionrios enviados por correio eletrnico.

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10 Os endereos eletrnicos dos especialistas em oncologia foram obtidos com as seguintes associaes profissionais: Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC); Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO); Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica (SBOC); Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica (Sobope). O envio dos questionrios para os associados da Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica foi realizado pela prpria entidade. A Tabela 5 apresenta a quantidade de questionrios enviados, recebidos e as respectivas taxas de resposta.
Tabela 5 Pesquisa por correio eletrnicoquestionrios enviados e respondidos Respondente Estabelecimentos habilitados Mdicos oncologistas Associaes de apoio a pacientes
Fonte: Elaborao prpria.

Questionrios enviados 294 2108 255

Questionrios respondidos 76 151 44

Taxa de resposta 25,8% 7,2%I 17,2%

Nota: I Como parte dos questionrios foi enviada diretamente pela associao em que o profissional encontrava-se filiado, no foi possvel descontar da quantidade de questionrios enviados aqueles que no chegaram ao destino por eventuais falhas no envio realizado pela associao e por duplicidades em funo de filiao a mais de uma sociedade.

11 As baixas taxas de resposta obtidas constituem-se em uma limitao para a interpretao dos resultados da pesquisa postal, na medida em que no permitem a generalizao dos resultados, em seu conjunto, para todo o universo de estabelecimentos habilitados, de especialistas em oncologia e de associaes de apoio a pacientes oncolgicos. 12 Os estudos de caso foram desenvolvidos durante os trabalhos de campo realizados nas cidades de Belm (PA); Braslia (DF); Campo Grande (MS); Florianpolis (SC); Salvador (BA); So Lus (MA); e So Paulo (SP), no perodo de 4 a 19/4/2011. Para a seleo dessas localidades, optou-se por utilizar como critrio indicadores de tempestividade para o incio dos tratamentos de radioterapia calculados para cada um dos estados do pas. Esses indicadores foram obtidos por meio de clculos preliminares, desenvolvidos com base nos dados das Apacs de radioterapia do ms de dezembro de 2010. Foram selecionados as unidades da Federao com os piores resultados em cada uma das regies, com pelo menos uma seleo por regio, de forma que se pudesse avaliar a realidade da ateno oncolgica nos diferentes contextos sociais, econmicos e culturais que compem a nao brasileira. O pior indicador para a Regio Sudeste foi calculado para o Estado do Rio de Janeiro. Entretanto, optou-se por realizar os trabalhos de campo no Estado de So Paulo, segundo pior indicador, porque o teste piloto j havia sido desenvolvido na capital carioca. Tambm se procurou garantir na seleo que os auditores pudessem visitar pelo menos um estabelecimento com boas referncias, obtidas em entrevistas realizadas com gestores e especialistas. Isso foi viabilizado por meio de visitas realizadas ao Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp) e ao Hospital Santo Antnio, de Salvador, integrante das Obras Sociais Irm Dulce, que haviam sido bem referenciados.

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13 Coletaram-se as informaes por meio de entrevistas estruturadas com gestores estaduais e municipais com atuao na rea de ateno oncolgica e envolvidos com a regulao do acesso dos pacientes a exames e tratamentos; gestores hospitalares, mdicos e profissionais de sade que atuam em estabelecimentos oncolgicos habilitados, assim como com pacientes atendidos nas mesmas instituies. Realizaram-se 35 entrevistas com mdicos; 25 entrevistas com outros profissionais de sade; 13 entrevistas com gestores hospitalares, 26 entrevistas com gestores locais (estados, municpios e Distrito Federal), includos os responsveis pela rea de regulao; 65 entrevistas com pacientes, alm de uma entrevista realizada com gestores da Fundao Oncocentro de So Paulo (Fosp) e uma entrevista realizada com gestores da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC). Os roteiros de entrevistas utilizados constam do F Roteiros de entrevistas estruturadas aplicadas nos trabalhos de campo. 14 As principais constataes da auditoria e as propostas formuladas pela equipe de auditoria foram sistematizadas na Matriz de Achados e foram apresentadas e discutidas em painel de referncia realizado em 12/7/2011. O painel contou com a participao de representantes da Consultoria da Cmara dos Deputados, de organizaes no governamentais (ONGs) de apoio a pacientes e de auditores do Tribunal.

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APNDICE B - DIAGRAMA

DE ISHIKAWA

Figura 1 Diagrama de Ishikawa

Nota: O Diagrama de Ishikawa foi construdo na fase de planejamento da auditoria, com base em informaes obtidas em reunies com gestores e com representantes de entidades de apoio a pacientes, em trabalhos anteriores do TCU e em documentos do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) e do Inca.

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APNDICE C LOCALIDADES

VISITADAS DURANTE

OS TRABALHOS DE CAMPO

BAHIA SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DA BAHIA Endereo: Av. Lus Vianna Filho, 400, Salvador BA, CEP 41745-900 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SALVADOR Endereo: Rua da Grcia, n3 A Ed. Caramuru Comrcio, Salvador BA, CEP 40010-010 HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ Endereo: Av. D. Joo VI, 332, Brotas, Salvador BA, CEP 40285-001 HOSPITAL SANTO ANTNIO (OBRAS SOCIAIS IRM DULCE) Endereo: Largo de Roma Av. Bonfim, n. 161, Roma, Salvador BA, CEP 40415-000 HOSPITAL PROFESSOR EDGARD SANTOS Endereo: Rua Augusto Viana, Salvador BA, CEP 40110-06

DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL Endereo: Setor de reas Isoladas Norte (SAIN), Parque Rural s/n Sede da SES/ DF, CEP 70086-900 HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL Endereo: SMHS - rea Especial - Q. 101 - Braslia DF, Braslia-DF, CEP 70.330-150

MARANHO SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO MARANHO Endereo: Avenida Prof. Carlos Cunha, s/n Calhau, So Lus MA, CEP 65010-904 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SO LUS Endereo: Av. Franceses, 113 Alemanha, So Lus MA, CEP 65036-281

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INSTITUTO MARANHENSE DE ONCOLOGIA ALDENORA BELO Endereo: Rua Seroa da Mota, n. 23, So Lus MA, CEP 65031-630

MATO GROSSO DO SUL SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO MATO GROSSO DO SUL Endereo: Avenida do Poeta, Parque dos Poderes, Campo Grande-MS, CEP 79031-902 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CAMPO GRANDE Endereo: Rua Bahia, 280 Centro, Campo Grande-MS, CEP 79002-530 HOSPITAL DO CNCER PROFESSOR DR. ALFREDO ABRO Endereo: Rua Marechal Cndido Mariano Rondon 1053, Campo Grande-MS, CEP 78045-280 HOSPITAL REGIONAL DO MATO GROSSO DO SUL Endereo: Avenida Marechal Deodoro 2603, Campo Grande-MS, CEP 79094-000

PAR SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO PAR Endereo: Av. Conselheiro Furtado, n 1597, Belm PA, CEP 66.040-100 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BELM Endereo: Rodovia Artur Bernardes, Km 14 s/n Tapan, Belm PA, CEP 66825-000 HOSPITAL OPHIR LOYOLA Endereo: Av. Magalhes Barata n 992 - So Brs, Belm PA, CEP 66060-281 HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS BARRETO Endereo: Rua dos Mundurucus, 4487 Guam, Belm PA, CEP 66073-000 SANTA CATARINA SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DE SANTA CATARINA Endereo: Rua Esteves Jr 160, Florianpolis-SC, CEP 88.015-130 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE FLORIANPOLIS Endereo: Avenida Professor Henrique da Silva Fontes 6100, Florianpolis-SC, CEP 88036-700

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CENTRO DE PESQUISAS ONCOLGICAS - CEPON/SC Endereo: Rua General Bittencourt 326 Centro, Florianpolis-SC, CEP 88.015-130 HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UFSC Endereo: Campus Universitrio, s/n, Trindade, Florianpolis-SC, CEP 88040-900 SO PAULO SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DE SO PAULO Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 351, 5 andar, sala 513, B: Cerqueira Csar, So Paulo, CEP 05403-000 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SO PAULO Endereo: Rua General Jardim 36, 6 andar, Vila Buarque, CEP 01223-010 INSTITUTO DO CNCER DO ESTADO DE SO PAULO ICESP Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 251, So Paulo-SP , CEP 01246-000 HOSPITAL SANTA MARCELINA Endereo: Rua Santa Marcelina 177, So Paulo-SP , CEP 08270-070 FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO - FOSP Endereo: Rua Oscar Freire, 2396 Pinheiros, So Paulo-SP , CEP 05409-012

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APNDICE D - NORMAS

CONSTITUCIONAIS,

LEGAIS E COMPLEMENTARES SOBRE O TEMA

Normas bsicas sobre sade

Normativo Constituio Federal de 1988, Seo II Da Sade, arts. 196 a 200 Lei 8.080/1990 Assunto Expressa os preceitos constitucionais acerca da proteo sade da populao brasileira. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Portaria GM/MS 2.669/2009 Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de Gesto, e as orientaes, prazos e diretrizes do seu processo de pactuao para o binio 2010 - 2011 Portaria GM/MS 399/2006 Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto.

Normas sobre a atribuio de competncias do MS

Normativo Decreto 7.530/2011. Assunto Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Graticadas do Ministrio da Sade. Portaria GM/MS 2.123/2004 Aprova os Regimentos Internos dos rgos do Ministrio da Sade.

Normas sobre Oncologia

Normativo Portaria GM/MS 2.415/2010 Portaria SAS/MS 720/2010 Portaria SAS/MS 706/2010 Portaria SAS/MS 581/2010 Portaria SAS/MS 421/2010 421, de 25/08/2010. Recompe o valor do procedimento de quimioterapia relativo ao LDGC-B. Altera a Portaria SAS/MS 420/2010 Recompe valores de procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST e LMC. Revoga a Portaria SAS/MS 282/2010. Complementa a Portaria SAS/MS 420, no que se refere a intercorrncias e tratamento clnico de paciente oncolgico. Atualiza procedimentos diagnsticos e teraputicos em Urologia, inclusive os de hormonioterapia cirrgica e medicamentosa do adenocarcinoma de prstata. Assunto Revoga a Portaria GM/MS 1.945, que ca SUBSTITUDA pela Portaria SAS

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Normativo Portaria SAS/MS 420/2010 Portaria SAS/MS 305/2010 Portaria SAS/MS 282/2010 Portaria SAS/MS 62/2009 na Tabela Unicada.

Assunto Altera, recompe e atualiza procedimentos de radioterapia e de quimioterapia Recompe valores de alguns procedimentos cirrgicos. Recompe valores de procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST e LMC. Mantm, na tabela de habilitaes de servios especializados do sistema do cadastro nacional de estabelecimentos de sade - SCNES, os cdigos de habilitaes.

Portaria GM/MS 1.783/2009 Portaria SAS/MS 62/2009 Portaria SAS/MS 649/2008 Portaria SAS/MS 346/2008 Portaria SAS/MS 146/2008

Atualiza procedimentos diagnsticos e teraputicos de Medicina Nuclear. Habilitao em alta complexidade em Oncologia, conforme a Portaria SAS/ MS 741/2005. Atualiza as diretrizes para tratamento da Leucemia Mieloide Crnica do adulto. Procedimentos quimioterpicos e radioterpicos da tabela do SIA-SUS Denio da regulao da radioterapia e da quimioterapia. Habilitao em alta complexidade em Oncologia, conforme a Portaria SAS/MS 741/2005.

Portaria SAS/MS 36/2008

Complementa a Portaria GM/MS 2.918, de 13/11/2007, que atualiza procedimentos diagnsticos e teraputicos dos cnceres do colo uterino e de mama.

Portaria GM/MS 2.918/2007 Portaria GM/MS 2.848/2007 Portaria GM/MS 2.488/2007 Portaria SAS/MS 466/2007 Portaria SAS/MS 361/2007

Atualiza procedimentos diagnsticos e teraputicos dos cnceres do colo uterino e de mama. Publica a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses/Prteses e Materiais Especiais do SUS. Concede reajuste emergencial, alterando os valores dos procedimentos das Tabelas de Procedimentos dos Sistemas SIA e SIH. Estabelece diretrizes teraputicas e atualiza os procedimentos de iodoterapia do carcinoma diferenciado da tireoide. Inclui na Tabela de Habilitaes de Servios Especializados do Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade SCNES as habilitaes estabelecidas na Portaria SAS/MS 741/2005.

Portaria SAS/MS 768/2006

Dene novos modelos de Laudos para solicitao/autorizao de procedimentos ambulatoriais e de medicamentos, inclusive procedimentos de radioterapia e de quimioterapia. Atualizada pela Portaria SAS/MS n 90, de 27/02/2007, que dene um novo lay-out dos Laudos e adequa os campos que identicam os cdigos dos procedimentos de 08 para 10 dgitos, de acordo com a Tabela Unicada de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, vigentes a partir de janeiro de 2008.

Portaria GM/MS 2.439/2005

Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto.

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Normativo Portaria SAS/MS 741/2005

Assunto Rede de assistncia oncolgica e estrutura das Unidades e Centros de Assistncia de Alta complexidade em Oncologia (UNACON e CACON) e Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia. Limita os servios isolados de quimioterapia (QT) ou de radioterapia (RT). Revoga a Portaria SAS/MS 113/1999.

Portaria GM/MS 1.617/2005 Portaria GM/MS 1.095/2005 Portaria GM/MS 1.655/2002

Atualiza os valores dos procedimentos radioterpicos Grupo 28 da tabela do SIA-SUS. Altera os valores de remunerao dos procedimentos do Grupo 28 Radioterapia, da Tabela do SIA/SUS, e d outras providncias. Aprova na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Tumor do Estroma Gastrointestinal, bem como o modelo de Termo de Consentimento Informado dele integrante e inclui na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade - SIA/SUS, no Grupo 29.000.00-9, Subgrupo 02 Quimioterapia Paliativa - Adulto II, procedimento relativo ao Tumor do Estroma Gastrointestinal.

Portaria GM/MS 1.319/2002

Regulamenta o credenciamento de Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica, sendo que entre eles cam includos, automaticamente, todos os CACON credenciados e por credenciar.

Portaria GM/MS 19/2002 Portaria GM 1101/2002 Portaria SAS/MS 96/2000

Institui o Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema nico de Sade SUS. Estabelece parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. Aprova os procedimentos constantes dos anexos I e II desta Portaria, como integrantes dos sistemas de alta complexidade ambulatorial e hospitalar do sistema nico de sade.

Portaria SAS/MS 205/1998

Codicao e valores de marcadores tumorais (receptor hormonal do cncer de mama, PSA, imunohistoqumica e imunofenotipagem). Descries alteradas pela Portaria GM/MS 2.848, de 06/11/2007.

Normas sobre temas relacionados

Normativo Portaria GM/MS 2.309/2001 Assunto Institui, no mbito da Secretaria de Assistncia Sade/SAS, a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade/CNRAC, com o objetivo de coordenar a referncia interestadual de pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade. Portaria MS/SAS 589/2001 Implementa a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade - CNRAC, com o objetivo de organizar a referncia interestadual de pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade.

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APNDICE E QUESTIONRIOS

ENVIADOS POR CORREIO ELETRNICO

Pesquisa sobre a Assistncia Oncolgica no SUS Questionrio para Mdicos Oncologistas Identificao
Nome: Municpio - UF:

Esfera de atuao:

pblica

privada

pblica e privada

Questionrio Responda as questes abaixo considerando a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS em sua regio:
1. Em sua opinio, quais dos seguintes fatores tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica pelo SUS? (Pode assinalar mais de um item). preveno deficiente despreparo da ateno primria para a deteco precoce demora na realizao de exames e procedimentos para diagnstico demora para acesso dos pacientes ao incio dos tratamentos deficincia na regulao do acesso dos pacientes falta de equipamentos demora na manuteno de equipamentos falta de quimioterpicos falta de medicamentos falta de leitos falta de profissionais falta de insumos de laboratrio desatualizao dos exames e procedimentos para diagnstico ofertados pelo SUS; desatualizao dos esquemas teraputicos ofertados pelo SUS; outros: ___________________ no h dificuldades no sei / no se aplica

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2. Avalie o tempo de espera para acesso dos pacientes aos seguintes procedimentos Adequado e exames utilizados para o diagnstico de cncer: Bipsia de mama Bipsia de prstata Outras bipsias Endoscopia Colonoscopia Exames antomo-patolgicos

Demorado

Excessivamente demorado

No sei / no se aplica

Tomograa computadorizada Ultrassonograa Imunohistoqumica

3. Alm dos itens listados na questo anterior, para que outros procedimentos e exames de diagnstico o tempo de espera para o acesso dos pacientes do SUS excede o que se poderia considerar adequado?

4. Avalie o tempo de espera para acesso dos pacientes aos seguintes tratamentos oncolgicos: Procedimentos cirrgicos Quimioterapia Radioterapia Hormonioterapia Imunoterapia Transplante de medula ssea Cuidados paliativos Adequado Demorado

Excessivamente demorado

No sei / no se aplica

5. Alm dos itens listados na questo anterior, para que outros tratamentos o tempo de espera para o acesso dos pacientes do SUS excede o que se poderia considerar adequado?

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6. Como o(a) Sr.(a) avalia os seguintes itens?

timo

Bom

Regular

Ruim

Pssimo

No sei / no se aplica

A oferta de cursos de capacitao para os prossionais que atuam na ateno oncolgica. O papel desempenhado pelas centrais de regulao para o acesso aos servios relacionados ateno oncolgica do SUS. O acompanhamento dos pacientes de cncer atendidos pelo SUS aps o tratamento inicial.

7. Quais as principais carncias de profissionais na rea da ateno oncolgica? (Pode assinalar mais de um item). mdicos oncologistas mdicos patologistas mdicos radioterapeutas farmacuticos enfermeiros fsicos tcnicos que operam equipamentos de imagem tcnicos de radioterapia outros: no h carncias no sei / no se aplica 8. Existem procedimentos e exames para o diagnstico ou para o acompanhamento dos casos de cncer, validados pela comunidade cientfica, que no so custeados pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso dos tratamentos? sim no no sei / no se aplica 9. Caso tenha respondido sim questo anterior, relacione procedimentos e exames para o diagnstico e para o acompanhamento dos casos de cncer que no so custeados pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso dos tratamentos:

10. Existem condutas teraputicas para tratamento de cncer, validadas pela comunidade cientfica, que no so custeadas pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso dos tratamentos? sim no no sei / no se aplica
81

11. Caso tenha respondido sim questo anterior, relacione as condutas teraputicas que no so custeadas pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso dos tratamentos. Se aplicvel, especifique, para cada conduta teraputica indicada, o tipo de cncer a que se refere:

12. Em sua opinio, a sistemtica adotada pelo Ministrio da Sade para a atualizao das condutas teraputicas e dos protocolos clnicos de oncologia utilizados pelo SUS adequada? sim no no sei / no se aplica 13. Caso tenha respondido no questo anterior, esclarea em que aspectos a sistemtica adotada pelo Ministrio da Sade para a atualizao das condutas teraputicas e dos protocolos clnicos de oncologia utilizados pelo SUS no lhe parece adequada:

14. Em sua opinio, que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de cncer aos diagnsticos e aos tratamentos e para melhorar a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS?

Fim do questionrio. Agradecemos pela sua contribuio!

82

Pesquisa sobre a Assistncia Oncolgica no SUS Questionrio para Associaes de Apoio aos Pacientes com Cncer Identificao
Nome da entidade:

Responsvel pelo preenchimento:

Cargo/Funo:

Municpio - UF:

Questionrio Responda as questes abaixo considerando a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS em sua regio:
1. Quais dos seguintes fatores tm dificultado o acesso dos pacientes do SUS ao diagnstico e ao tratamento de cncer? (Pode assinalar mais de um item). preveno deficiente despreparo da ateno primria para a deteco precoce demora na realizao de exames e procedimentos para diagnstico demora para acesso dos pacientes ao incio dos tratamentos deficincias das centrais de regulao de acesso dos pacientes falta de equipamentos demora na manuteno de equipamentos falta de quimioterpicos falta de medicamentos falta de leitos falta de profissionais falta de insumos de laboratrio desatualizao dos exames para diagnstico ofertados pelo SUS desatualizao dos tratamentos ofertados pelo SUS falta de recursos para locomoo dos pacientes e familiares at os locais de tratamento falta de recursos para estadia dos pacientes e familiares nos locais de tratamento falta de recursos para aquisio de medicamentos outros no h dificuldades no sei / no se aplica

83

2. A partir de sua experincia no contato com os pacientes e com seus familiares, informe para quais dos seguintes procedimentos e exames utilizados para o diagnstico de cncer o acesso tem se mostrado difcil: (Pode assinalar mais de um item). bipsia de mama bipsia de prstata outras bipsias endoscopia colonoscopia exames antomo-patolgicos tomografia computadorizada ultrassonografia imunohistoqumica outros: no h dificuldades no sei / no se aplica 3. A partir de sua experincia no contato com os pacientes com cncer e com seus familiares, informe para quais dos seguintes tratamentos de cncer o acesso tem se mostrado difcil: (Pode assinalar mais de um item). procedimentos cirrgicos quimioterapia radioterapia hormonioterapia imunoterapia transplante de medula ssea cuidados paliativos outros: no h dificuldades no sei / no se aplica 4. Em relao s suas respostas anteriores, descreva as principais dificuldades que os pacientes com cncer tm enfrentado para obterem acesso ateno oncolgica:

5. Em sua opinio, que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes com cncer aos diagnsticos e aos tratamentos e para melhorar a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS?

Fim do questionrio. Agradecemos pela sua contribuio!

84

Pesquisa sobre a Assistncia Oncolgica no SUS Questionrio para os Estabelecimentos Habilitados em Oncologia Identificao
Nome do estabelecimento: Tipo de prestador: Responsvel pelo preenchimento: Cargo/Funo: Municpio - UF: pblico privado lantrpico

Questionrio Responda as questes abaixo considerando a assistncia oncolgica oferecida por meio do SUS.
1. Assinale os servios relacionados ateno oncolgica oferecidos por esse estabelecimento aos pacientes do SUS: (Pode assinalar mais de um item). pronto-atendimento para os casos de urgncia oncolgica endoscopia colonoscopia laparoscopia laboratrio de anatomia patolgica mamografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonncia magntica oncologia clnica oncologia peditrica cirurgia oncolgica unidade de terapia intensiva quimioterapia radioterapia iodoterapia hemoterapia cuidados paliativos outros:

85

2. Dentre os servios relacionados ateno oncolgica oferecidos por esse estabelecimento aos pacientes do SUS, assinale quais so disponibilizados para agendamento por meio de Central de Regulao de Acesso do Estado ou Municpio: (Pode assinalar mais de um item). pronto-atendimento para os casos de urgncia oncolgica endoscopia colonoscopia laparoscopia laboratrio de anatomia patolgica mamografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonncia magntica oncologia clnica oncologia peditrica cirurgia oncolgica unidade de terapia intensiva quimioterapia radioterapia iodoterapia hemoterapia cuidados paliativos outros: nossa unidade no disponibiliza servios por meio de Central de Regulao de Acesso no sei / no se aplica 3. Assinale os servios para os quais esse estabelecimento tem encontrado dificuldades para atender a demanda dos pacientes com cncer atendidos pelo SUS: (Pode assinalar mais de um item). pronto-atendimento para os casos de urgncia oncolgica endoscopia colonoscopia laparoscopia laboratrio de anatomia patolgica mamografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonncia magntica oncologia clnica oncologia peditrica cirurgia oncolgica
86

 unidade de terapia intensiva quimioterapia radioterapia iodoterapia hemoterapia cuidados paliativos outros: no h dificuldades para atender toda a demanda no sei / no se aplica 4. Assinale os fatores que tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica por parte desse estabelecimento para os pacientes com cncer atendidos pelo SUS: (Pode assinalar mais de um item). deficincia na regulao do acesso dos pacientes falta de equipamentos demora na manuteno de equipamentos dificuldades para a contratao de servios falta de quimioterpicos falta de medicamentos falta de leitos falta de profissionais falta de insumos de laboratrio desatualizao dos valores dos procedimentos atrasos nos repasses de recursos do SUS demandas judiciais determinando atendimento necessidade de procedimentos no cobertos pelo SUS outros: no h dificuldades no sei / no se aplica 5. Em relao s suas respostas s duas questes anteriores, descreva as principais dificuldades encontradas para a prestao da assistncia oncolgica pelo SUS:

Os pacientes com cncer atendidos nesse estabelecimento so submetidos a acompanhamento peridico aps a concluso do tratamento inicial? sim no no sei / no se aplica

87

6. Assinale os sistemas utilizados por esse estabelecimento para registrar os dados relacionados aos atendimentos de pacientes com cncer : (Pode assinalar mais de um item). Sistema para Informatizao dos dados de Registros Hospitalares de Cncer (SisRHC) Sistema de Cncer de Base Populacional (SisBasepop) outros: no utiliza qualquer sistema no sei / no se aplica 7. Quais as principais carncias de profissionais na rea da ateno oncolgica? (Pode assinalar mais de um item). mdicos oncologistas mdicos patologistas mdicos radioterapeutas farmacuticos enfermeiros fsicos tcnicos que operam equipamentos de imagem tcnicos de radioterapia outros: no h carncias no sei / no se aplica
8. Como o(a) Sr.(a) avalia os timo seguintes itens? No sei / no se aplica

Bom

Regular

Ruim

Pssimo

A oferta de cursos de capacitao para os prossionais que atuam na ateno oncolgica.

O papel desempenhado pelas centrais de regulao para o acesso aos servios relacionados ateno oncolgica do SUS.

9. Em sua opinio, que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes com cncer aos diagnsticos e aos tratamentos e para melhorar a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS?

Fim do questionrio. Agradecemos pela sua contribuio!

88

APNDICE F ROTEIROS

DE ENTREVISTAS ESTRUTURADAS

APLICADAS NO TRABALHO DE CAMPO

Entrevista com Gestor da Secretaria Estadual de Sade Identificao

Estado: Nome do gestor: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. A rede de assistncia oncolgica estadual tem conseguido suprir adequadamente as necessidades de atendimento da populao?

2. Quais so as principais carncias do estado em termos de atendimento oncolgico (exames, tratamentos, cirurgias)?

3. A oferta de servios de quimioterapia e radioterapia no estado adequada para fazer frente demanda por esses servios?

4. Como o estado tem realizado a regulao dos pacientes de oncologia para a realizao de exames, tratamentos, internaes e cirurgias? Quais as principais dificuldades?

89

5. Em sua opinio, quais so os principais fatores que tm dificultado o atendimento tempestivo da populao que necessita de tratamento oncolgico (rede de estabelecimentos, manuteno de equipamentos, regulao)?

6. Quais so os critrios utilizados pelo Estado para a habilitao dos estabelecimentos de prestao de servios oncolgicos (observar se menciona os critrios preconizados pela Portaria SAS 741/2005)?

7. Como so desenvolvidos os processos de habilitao dos estabelecimentos de prestao de servios oncolgicos (solicitar o exame do ltimo processo de habilitao executado e dos processos de habilitao dos estabelecimentos visitados durante os trabalhos de campo)?

8. Como a Secretaria Estadual de Sade tem avaliado a produo dos procedimentos de oncologia dos estabelecimentos habilitados (solicitar cpia dos ltimos documentos elaborados sobre o tema vide art. 7 da Portaria n 62/2009)?

9. Qual o procedimento adotado quando se constata que a prestao dos servios est em desacordo com os termos da habilitao dos estabelecimentos?

10. Como o Ministrio da Sade e o Inca tm realizado a avaliao contnua dos estabelecimentos habilitados em termos da resoluo das pendncias existentes ao credenciamento e habilitao dos estabelecimentos (vide art. 6 da Portaria n 62/2009)? Esse acompanhamento tem sido efetivo?

90

11. Quais so as principais dificuldades encontradas no processo de acompanhamento da prestao dos servios por parte dos estabelecimentos habilitados em oncologia (Pea sugestes de melhorias)?

Entrevistador: ____________________ Data de preenchimento: __________

Entrevista com Gestor da rea de Regulao Estadual Identificao

Estado: Nome do Gestor: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. Como funciona a regulao em oncologia em seu estado? Descreva, sucintamente, o mecanismo.

2. Como a Central de Regulao Estadual relaciona-se com a Central Nacional e com as Centrais municipais/regionais?

3. Como definido o fluxo dos pacientes para distribuio entre os estabelecimentos? Quais critrios so levados em considerao?

91

4. Quais so os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia cujo acesso est sendo realizado pelas Centrais de Regulao?

5. Quais so os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia em que h maior carncia em seu estado frente demanda existente?

6. Como se d o contato do paciente com a regulao? Como realizado o contato com o paciente para avis-lo da data dos exames e das consultas?

7. H acompanhamento de todo o trajeto do paciente desde o primeiro contato com a central de regulao at o diagnstico definitivo e, posteriormente, o incio efetivo do tratamento (se houver possibilidade de emitir relatrios, pedir cpia dos mesmos)?

8. O tempo de espera entre as diversas fases da assistncia prestada aos pacientes (primeira consulta, diagnstico e incio do tratamento) monitorado pela Central de Regulao (se houver possibilidade de emitir relatrios, pedir cpia dos mesmos)?

9. Em sua opinio, os tempos de espera para o acesso dos pacientes de cncer aos tratamentos so adequados?

92

10. Em sua opinio, quais so os pontos deficientes da atual regulao em oncologia (falta de sistema informatizado, baixa adeso dos prestadores, insuficincia de oferta de servios)?

11. Quais so os principais fatores que dificultam a plena utilizao da regulao de acesso dos pacientes aos tratamentos de cncer?

12. Que tipo de melhorias poderiam ser implementadas na regulao para reduzir o tempo de espera do paciente por diagnstico e por tratamento?

Entrevistador: ____________________ Data de preenchimento: ______________

93

Entrevista com Gestor da Secretaria Municipal de Sade Identificao

Municpio - UF: Nome do Gestor: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. A rede de assistncia oncolgica municipal tem conseguido suprir adequadamente as necessidades de atendimento da populao?

2. Quais so as principais carncias do municpio em termos de atendimento oncolgico (exames, tratamentos, cirurgias)?

3. A oferta de servios de quimioterapia e radioterapia no municpio adequada para fazer frente demanda por esses servios?

4. Como o municpio tem realizado a regulao dos pacientes de oncologia para a realizao de exames, tratamentos, internaes e cirurgias? Quais as principais dificuldades?

5. Em sua opinio, quais so os principais fatores que tm dificultado o atendimento tempestivo da populao que necessita de tratamento oncolgico (rede de estabelecimentos, manuteno de equipamentos, regulao)?

94

6. Qual o papel da Secretaria Municipal de Sade na habilitao e no acompanhamento dos servios prestados pelos estabelecimentos habilitados para a prestao de servios de oncologia?

7. Qual o procedimento adotado quando a Secretaria Municipal de Sade constata que a prestao dos servios est em desacordo com os termos da habilitao dos estabelecimentos?

8. Como o Ministrio da Sade e o Inca tm realizado a avaliao contnua dos estabelecimentos habilitados em termos da resoluo das pendncias existentes ao credenciamento e habilitao dos estabelecimentos (vide art. 6 da Portaria n 62/2009)? Esse acompanhamento tem sido efetivo?

9. Quais so as principais dificuldades encontradas no processo de acompanhamento da prestao dos servios por parte dos estabelecimentos habilitados em oncologia (Pea sugestes de melhorias)?

Entrevistador: ____________________ Data de preenchimento: __________

95

Entrevista com Gestor da rea de Regulao Municipal Identificao

Municpio: Nome do Gestor: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. Como funciona a regulao em oncologia em seu municpio? Descreva, sucintamente, o mecanismo.

2. Como a Central de Regulao Municipal relaciona-se com a Central Nacional, com a Central Estadual e com as demais Centrais municipais/regionais?

3. Como definido o fluxo dos pacientes para distribuio entre os estabelecimentos? Quais critrios so levados em considerao?

4. Quais so os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia cujo acesso est sendo regulado pelas Centrais de Regulao?

5. Quais so os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia em que h maior carncia em seu municpio frente demanda existente?

96

6. Como se d o contato do paciente com a regulao? Como realizado o contato com o paciente para avis-lo da data dos exames e das consultas?

7. H acompanhamento de todo o trajeto do paciente desde o primeiro contato com a central de regulao at o diagnstico definitivo e, posteriormente, o incio efetivo do tratamento (se houver possibilidade de emitir relatrios, pedir cpia dos mesmos)?

8. O tempo de espera entre as diversas fases da assistncia prestada aos pacientes (primeira consulta, diagnstico e incio do tratamento) monitorado pela Central de Regulao (se houver possibilidade de emitir relatrios, pedir cpia dos mesmos)?

9. Em sua opinio, os tempos de espera para o acesso dos pacientes de cncer aos tratamentos so adequados?

10. Em sua opinio, quais so os pontos deficientes da atual regulao em oncologia (falta de sistema informatizado, baixa adeso dos prestadores, insuficincia de oferta de servios)?

11. Que tipo de melhorias poderiam ser implementadas na regulao para reduzir o tempo de espera do paciente por diagnstico e por tratamento?

Entrevistador: ____________________ Data de preenchimento: ______________

97

Entrevista com Gestor da Fundao Oncocentro do Estado de So Paulo Identificao

Nome do gestor: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. Qual o papel desempenhado pela Fundao Oncocentro na operacionalizao da poltica de oncologia no Estado de So Paulo? Como a Fundao se relaciona com os demais rgos estaduais e municipais e com o Ministrio da Sade e o Inca?

2. Como a Fundao Oncocentro procede para coletar e consolidar os dados de RHC do Estado de So Paulo?

3. Quais so as diferenas existentes entre o sistema de registro hospitalar utilizado pela Fundao e o utilizado pelo Inca?

4. Qual o nvel atual de adeso dos estabelecimentos ao RHC e at que data o sistema est atualizado? Poderiam listar os estabelecimentos que ainda no aderiram ao sistema? Esses hospitais possuem sistemas prprios?

5. Com os dados do RHC possvel calcular a tempestividade para a obteno do diagnstico e o incio do tratamento, assim como a sobrevida depois de cinco anos? A qualidade dos dados boa?

98

6. Como os dados do RHC vm sendo utilizados? Como se planeja utiliz-los? Tm subsidiado a realizao de estudos e pesquisas?

7. Quais so os principais fatores que tem dificultado a plena utilizao dos RHC?

8. A rede de assistncia oncolgica estadual tem conseguido suprir adequadamente as necessidades de atendimento da populao?

9. Quais so as principais carncias do estado em termos de atendimento oncolgico (exames, tratamentos, cirurgias)?

10. A oferta de servios de quimioterapia e radioterapia no estado adequada para fazer frente demanda por esses servios?

11. A fundao teria como disponibilizar trabalhos desenvolvidos que apresentam dados estatsticos relevantes para a auditoria, principalmente em relao tempestividade de atendimento e sobrevida?

12. Em sua opinio, quais so os principais fatores que tm dificultado o atendimento tempestivo da populao que necessita de tratamento oncolgico (rede de estabelecimentos, manuteno de equipamentos, regulao)?

Entrevistador: ____________________ Data de preenchimento: __________

99

Entrevista com os gestores hospitalares responsveis pelo Servio de Oncologia Identificao

Estabelecimento: Nome do Gestor: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. Quais so os servios relacionados ateno oncolgica, oferecidos por esse estabelecimento? pronto-atendimento para os casos de urgncia oncolgica endoscopia colonoscopia laparoscopia laboratrio de anatomia patolgica mamografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonncia magntica oncologia clnica oncologia peditrica cirurgia oncolgica unidade de terapia intensiva quimioterapia radioterapia iodoterapia hemoterapia cuidados paliativos outros: Esclarecimentos:

100

2. Os servios oferecidos pelo hospital esto integrados em alguma rede de regulao do acesso? Quais so esses servios? sim no no sei Esclarecimentos:

3. Em sua opinio, as centrais de regulao tem organizado a gesto dos servios e facilitado o acesso dos pacientes? sim no no sei Esclarecimentos:

4. Quais as principais dificuldades para a plena utilizao dos sistemas de regulao do acesso?

5. H demanda reprimida para alguns dos servios oferecidos pelo estabelecimento pelo SUS? Quais? sim no no sei Esclarecimentos:

101

6. Faltam recursos humanos capacitados para a realizao dos servios requeridos pelo hospital? Especifique sim no no sei Esclarecimentos:

7. Os equipamentos relacionados assistncia oncolgica tem funcionado de forma adequada e so submetidos manuteno peridica? sim no no sei Esclarecimentos:

8. Quais as principais dificuldades encontradas para a plena utilizao dos equipamentos relacionados assistncia oncolgica?

9. O estabelecimento utiliza algum sistema de registro de dados sobre a evoluo dos pacientes oncolgicos? Qual? sim no no sei Esclarecimentos:

10. Os tratamentos prescritos pelos mdicos oncologistas para tratamento pelo SUS e para tratamento por meio de planos privados costumam ser os mesmos? sim no no sei

102

Esclarecimentos: (Caso no sejam, explique as razes)

11. Quais as principais dificuldades encontradas na gesto dos servios de oncologia?

12. Que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de cncer aos diagnsticos e aos tratamentos e para melhorar a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS?

Entrevistador: ____________________ Data de preenchimento: ______________

103

Entrevista com os Mdicos Oncologistas Identificao

Estabelecimento: Nome: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. Quais os principais fatores que tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica pelo SUS? (Marcar os itens mencionados espontaneamente.) preveno deficiente despreparo da ateno primria para a deteco precoce demora na realizao de exames e procedimentos para diagnstico demora para acesso dos pacientes ao incio dos tratamentos deficincia na regulao do acesso dos pacientes falta de equipamentos demora na manuteno de equipamentos falta de quimioterpicos falta de medicamentos falta de leitos falta de profissionais falta de insumos de laboratrio desatualizao dos exames e procedimentos para diagnstico ofertados pelo SUS; desatualizao dos esquemas teraputicos ofertados pelo SUS; outros: no h dificuldades no sei / no se aplica Esclarecimentos:

2. Os equipamentos relacionados assistncia oncolgica tem funcionado de forma adequada e so submetidos manuteno peridica? sim no no sei

104

Esclarecimentos:

3. Os pacientes tm relatado dificuldades para a realizao de algum dos seguintes exames diagnsticos: (Ler cada um dos itens.) bipsia (de mama, de prstata etc.) endoscopia colonoscopia exame histopatolgico tomografia Computadorizada ressonncia Magntica ultrassonografia imunohistoqumica outros: Esclarecimentos (que tipo de dificuldades):

4. Avalie o tempo de espera do paciente para realizao das seguintes etapas da ateno oncolgica:
Adequado Demorado Excessivamente demorado No sei / no se aplica

Conseguir consulta com especialista

Realizao de exames de diagnstico Realizao de cirurgia Realizao de quimioterapia Realizao de radioterapia

Esclarecimentos:

105

5. Quais as principais carncias de profissionais na rea da ateno oncolgica? (Marcar os itens mencionados espontaneamente.) mdicos oncologistas mdicos patologistas mdicos radioterapeutas farmacuticos enfermeiros fsicos tcnicos que operam equipamentos de imagem tcnicos de radioterapia outros: no h carncias no sei / no se aplica Esclarecimentos:

6. A oferta de cursos de capacitao para os profissionais de sade que atuam na rea de oncologia adequada? sim no no sei Esclarecimentos: (Quais as reas mais carentes?)

7. Existe alguma sistemtica para o acompanhamento dos pacientes que foram submetidos a tratamentos de cncer pelo SUS? sim no no sei Esclarecimentos: (Como o acompanhamento realizado?)

106

8. Existem exames para o diagnstico, validados pela comunidade cientfica, que no so custeados pelo SUS e que so importantes para o sucesso dos tratamentos? sim no no sei Esclarecimentos:

9. Existem condutas teraputicas para tratamento de cncer, validadas pela comunidade cientfica, que no so custeadas pelo SUS e que so importantes para o sucesso dos tratamentos? sim no no sei Esclarecimentos:

10. Os tratamentos prescritos para tratamento pelo SUS e para tratamento por meio de planos privados costumam ser os mesmos? sim no no sei Esclarecimentos: (Caso no sejam, explique as razes)

11. Voc considera que a sistemtica adotada pelo SUS de apenas definir os valores para os tratamentos de quimioterapia favorece a utilizao das melhores condutas teraputicas disponveis? sim no no sei Esclarecimentos: (Essa sistemtica no induz a maximizao da economia em detrimento da qualidade da assistncia prestada? Mencionar exemplo da supresso de um quimioterpico eficaz apenas para aumentar os lucros.)

107

12. Que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de cncer aos diagnsticos e aos tratamentos e para melhorar a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS?

Entrevistador: __________________ Data de preenchimento: __________

108

Entrevista com Profissionais de Sade Identificao

Estabelecimento: Nome: Cargo/Funo: E-mail (opcional):

Questionrio
1. Quais os principais fatores que tm dificultado a prestao da assistncia oncolgica pelo SUS? (Marcar os itens mencionados espontaneamente.) preveno deficiente despreparo da ateno primria para a deteco precoce demora na realizao de exames e procedimentos para diagnstico demora para acesso dos pacientes ao incio dos tratamentos deficincia na regulao do acesso dos pacientes falta de equipamentos demora na manuteno de equipamentos falta de quimioterpicos falta de medicamentos falta de leitos falta de profissionais falta de insumos de laboratrio desatualizao dos exames e procedimentos para diagnstico ofertados pelo SUS; desatualizao dos esquemas teraputicos ofertados pelo SUS; outros: no h dificuldades no sei / no se aplica Esclarecimentos:

109

2. Os equipamentos relacionados assistncia oncolgica tem funcionado de forma adequada e so submetidos manuteno peridica? sim no no sei Esclarecimentos: 3. Os pacientes tm relatado dificuldades para a realizao de algum dos seguintes exames diagnsticos: (Ler cada um dos itens.) bipsia (de mama, de prstata etc.) endoscopia colonoscopia exame histopatolgico tomografia Computadorizada ressonncia Magntica ultrassonografia imunohistoqumica outros: Esclarecimentos (que tipo de dificuldades):

4. Avalie o tempo de espera do paciente para realizao das seguintes etapas da ateno oncolgica:Adequado Conseguir consulta com especialista Realizao de exames de diagnstico Realizao de cirurgia Realizao de quimioterapia Realizao de radioterapia Demorado Excessivamente demorado No sei / no se aplica

Esclarecimentos:

110

5. Quais as principais carncias de profissionais na rea da ateno oncolgica? (Marcar os itens mencionados espontaneamente.) mdicos oncologistas mdicos patologistas mdicos radioterapeutas farmacuticos enfermeiros fsicos tcnicos que operam equipamentos de imagem tcnicos de radioterapia outros: no h carncias no sei / no se aplica Esclarecimentos:

6. A oferta de cursos de capacitao para os profissionais de sade que atuam na rea de oncologia adequada? sim no no sei Esclarecimentos: (Quais as reas mais carentes?)

7. Existe alguma sistemtica para o acompanhamento dos pacientes que foram submetidos a tratamentos de cncer pelo SUS? sim no no sei Esclarecimentos: (Como o acompanhamento realizado?)

111

8. Os tratamentos prescritos pelos mdicos oncologistas para tratamento pelo SUS e para tratamento por meio de planos privados costumam ser os mesmos? sim no no sei Esclarecimentos: (Caso no sejam, explique as razes)

9. Voc considera que a sistemtica adotada pelo SUS de apenas definir os valores para os tratamentos de quimioterapia favorece a utilizao das melhores condutas teraputicas disponveis? sim no no sei Esclarecimentos: (Essa sistemtica no induz a maximizao da economia em detrimento da qualidade da assistncia prestada? Mencionar exemplo da supresso de um quimioterpico eficaz apenas para aumentar os lucros.)

10. Que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de cncer aos diagnsticos e aos tratamentos e para melhorar a assistncia oncolgica oferecida pelo SUS?

Entrevistador: __________________ Data de preenchimento: __________

112

Entrevista com Pacientes Introduo

Ao abordar paciente que aguarda por atendimento oncolgico em um estabelecimento de sade, apresentar-se desta forma: Meu nome _________ e sou auditor do Tribunal de Contas da Unio. Ns estamos realizando uma pesquisa com pessoas que esto sendo tratadas pelo SUS para avaliar se esto tendo alguma dificuldade para fazer o tratamento. O senhor (a senhora) poderia colaborar com nossa pesquisa? Se perguntado, informar que a entrevista leva de 5 a 10 minutos.

Questionrio
1. Em que cidade o Sr. (a Sra.) mora?

2.

Possui plano de sade? sim no

3. O tratamento que o Sr. (a Sra.) est fazendo para qual tipo de problema?

4. Como o Sr. (a Sra.) descobriu que estava com esse problema de sade?

O Sr. (a Sra.) poderia dizer quando foi que aconteceu ... se paciente no se lembrar, deixar em branco)
5. ... a consulta em que houve a suspeita da doena?

(Obter ao menos ms e ano;

6. ... o momento em que doena foi conrmada?

7. ... o incio do tratamento?

113

Esclarecimentos:

8. Quais destes tipos de procedimentos j foram utilizados no seu caso? cirurgia radioterapia quimioterapia hormonioterapia imunoterapia outros. Especifique: 9. O Sr. (a Sra.) faz uso de medicamentos para se tratar em casa? sim no (pular para a questo 11) 10. Os medicamentos de que o Sr. (a Sra.) precisa tm sido ... fornecidos pelo SUS? adquiridos por conta prpria? Esclarecimentos

11. At o momento, as consultas e exames foram... realizados pelo SUS? pagos por conta prpria? realizados usando o plano de sade? (Oferecer esta opo conforme resposta questo 2) Esclarecimentos

12. O Sr. (a Sra.) enfrentou algum problema para... conseguir medicamentos pelo SUS? conseguir consulta com mdico? conseguir fazer cirurgia? conseguir fazer exames? conseguir fazer o tratamento? conseguir pagar o transporte at o local de tratamento? conseguir pagar a estadia no local de tratamento? outras. Especifique:
114

Esclarecimentos

Como voc avalia os seguintes timo itens?

13. Tempo de espera entre a marcao e a realizao das consultas. 14. Tempo de espera entre a marcao e a realizao dos exames. 15. Tempo de espera para conseguir o resultado dos exames. 16. Fornecimento de medicamentos pelo SUS. 17. Ateno que voc recebeu dos mdicos durante a consulta. 18. Ateno que voc recebeu dos enfermeiros durante os exames. 19. Ateno que voc recebeu dos funcionrios da recepo.

Bom

Regular

Ruim

Pssimo

No sei responder

Esclarecimentos:

Identificao

Nome: Sexo: masculino Idade: Municpio - UF:

Entrevistador: Data de preenchimento:

feminino anos

115

APNDICE G METAS E

INDICADORES DEFINIDOS

PARA A ATENO ONCOLGICA

Tabela 6 Metas fsicas do PPA 2008- 2011- relacionados Ateno Oncolgica

Ao 110H

Titulo Elaborao do Projeto de Integrao das Instalaes do Instituto Nacional do Cncer -Inca, no Rio de Janeiro/RJ Pprojeto

Produto Meta 100

2008 100

2009 -

2010 -

2011

concludo (%) Realizado 0 0 -

7833

Implantao de Centros de Alta Complexidade em Oncologia - Cacon

centro implantado (unidade) complexo implantado (unidade) atendimento realizado (unidade)

Meta

4 4 (100%) 2 0

2 1 (50%) 7 3,5 (50%)

2 (no disponvel)

Realizado 2 (100%) Meta -

125H

Implantao do Complexo Integrado do Instituto Nacional de Cncer - Inca

22 (no disponvel)

Realizado -

8758

Aperfeioamento, Avaliao e Desenvolvimento de Aes e Servios Especializados em Oncologia - Inca

Meta

268.500

251.467

268.500

268.500

Realizado 253.032 (94,24%) procedimento Meta realizado (unidade)

262.221 (104,28%)

246.711 (91,88%) 1.431.449.812

(no disponvel)

8585

Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade

1.044.465.000 978.939.997

1.123.224.996

Realizado 1.395.467.275 1.188.559.830 (133,61%) (121,41%)

1.411.281.371 (98,59%)

(no disponvel)

Fonte: Sistemas de Informaes Gerenciais e de Planejamento (Sigplan).

Tabela 7 Metas do Plano Mais Sade: direito de todos 2008- 2011 relacionados Ateno Oncolgica

Ao

Titulo

Meta Fsica 2008-2011I 14 diretrizes publicadas 8 equipamentos

Realizado Fsico 2008-2010 7

Percentual de ExecuoII 50%

2.17.1

Formular e revisar Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas em Oncologia.

22.17.2

Adquirir equipamentos de megavoltagem de radioterapia para modernizao do Parque Tecnolgico, ao custo de R$ 2 milhes cada.III

63%

116

Ao

Titulo

Meta Fsica 2008-2011I

Realizado Fsico 2008-2010 6

Percentual de ExecuoII 60%

2.17.3

Implantar 10 novos Centros de Ateno de Alta Complexidade 10 Cacon em Oncologia (Cacon), at 2011, ao custo mdio de R$ 6 milhes cada. IV

2.17.4 2.17.5

Criar Centros Tcnico-Cientcos Macrorregionais do INCA, at 2011, ao custo mdio de R$ 19,1 milhes cada. Construir o novo Campus Integrado do Instituto Nacional de Cncer no Rio de Janeiro (primeira etapa no valor de R$ 102 milhes).

2 centros macrorregionais primeira etapa concluda 40 hospitais 1,8 milho de exames citopatolgicos em mulheres entre 25 e 59 anos 1,3 milho de exames de mamograa

4%

17%

2.17.6 2.17.7

Ampliar o acesso aos servios de oncologia, habilitando e custeando Hospitais, at 2011. Ampliar o acesso e qualicar os procedimentos diagnsticos e teraputicos para o controle dos cnceres do colo do tero, ampliando a oferta de exames citopatolgicos, para 8,8 milhes, na faixa etria de 25 a 59 anos, e do cncer de mama, ampliando a oferta de mamograas, para 4,4 milhes, para as mulheres usurias do SUS, at 2011.

33 411.571

83% 22%

424.666

30%

Fonte: Publicao Mais Sade 2008-2011, 5 ed.

Notas: I Houve redimensionamento das metas para algumas aes. Inicialmente as metas eras as seguintes: ao 2.17.1 3 protocolos; ao 2.17.2 24 equipamentos; ao 2.17.3 20 Cacons; ao 2.17.4 3 centros macrorregionais; ao 2.17.7 - 20,5 milhes de exames citopatolgicos em mulheres com idade entre25 e 59 anos e 7,0 milhes de exames de mamografias em mulheres entre 50e 69 anos de idade. II - H de se observar, entretanto, que os percentuais de execuo que constam da pgina eletrnica do Painel de Acompanhamento e Gesto do Mais Sade (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pacsaude/index.php) no esto em conformidade com os resultados apresentados nos documentos de divulgao do programa. III Equipamentos entregues aos municpios de Vitria/ES, Ja/SP e Goinia/GO (dois no mesmo local). Em processo de aquisio. para entrega em Aristides Maltez/BA. Houve redimensionamento das metas fsicas e financeiras. IV Cacon implantados, em 2008, nos municpios de Caxias do Sul/RS e Belo Horizonte/MG. Em 2009, nos municpios de Araatuba/SP , Santa Maria/RS, Erechim/RS e Alfenas/MG. Em andamento os processos de implantao em outras duas localidades.

117

Tabela 8 Metas do Pacto pela Sade: direito de todos 20102011 relacionados Ateno Oncolgica

Indicadores Controle do cncer de colo de tero e de mama Razo entre exames citopatolgico do colo do tero na faixa etria de 25 a 59 anos e a populao alvo, em determinado local e ano.

Metas 2010 0,20 2011 0,23

Valores observados 2010 0,16 2011I 0,01

Percentual de seguimento/tratamento informado 100 de mulheres com diagnstico de leses intraepiteliais de alto grau do colo do tero. Razo entre mamograas realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a populao feminina nesta faixa etria, em determinado local e ano. Promoo da sade Sade do homem Prevalncia de tabagismo em adultos Nmero de cirurgias de Prostatectomia Suprapbica por local de residncia Percentual de variao do nmero de cirurgias de Prostatectomia Suprapbica por local de residncia em relao ao ano anterior.
Fonte: Cadernos do Pacto pela Sade 2010/2011.

100

20,19

8,84

0,12

0,16

0,11

0,03

15,8% + 10% + 10%

15,5% +10% +10%

10.392 (0,24)

1.414 (86,39)

Nota: I - Dados gerados em 12 e 13/05/2011. Eventualmente, as bases de dados dos estados e municpios podem estar mais atualizadas que as disponibilizadas pelo Datasus. Tabela 9 Indicadores para avaliao da produo hospitalar e ambulatorial em oncologia Indicadores Abrangncia da assistncia oncolgica hospitalar Valor mdio de quimioterapia ndice de campos de radioterapia com megavoltagem por planejamento Valor mdio de internao por cirurgia oncolgica % Grupos de cirurgia oncolgica de urologia % Grupos de cirurgia oncolgica de sistema linftico % Grupos de cirurgia oncolgica de cabea e pescoo + otorrrino (FO 13) % Grupos de cirurgia oncolgica de esfago-gastro duodeneal e vsceras anexas % Grupos de cirurgia oncolgica de colo e proctologia % Grupos de cirurgia oncolgica de ginecologia % Grupos de cirurgia oncolgica de oftalmologia % Grupos de cirurgia oncolgica de pele e cirurgia plstica % Grupos de cirurgia oncolgica de ossos e partes moles % Grupos de cirurgia oncolgica de neurologia % Grupos de cirurgia oncolgica de toracica % Grupos de cirurgia oncolgica de mastologia Porcentagem de quimioterapia de primeira linha Porcentagem de procedimentos de quimioterapia especiais Porcentagem de hormonioterapia Valores Brasil 2009 1,00 600,78 77,21 2.183,63 13,04% 4,97% 8,25% 7,54% 7,24% 9,57% 1,12% 18,54% 6,68% 8,38% 1,49% 13,18% 81,68% 3,05% 61,30%

118

Indicadores Porcentagem de quimioterapia paliativa Porcentagem de quimioterapia de controle temporrio de doena Porcentagem de quimioterapia prvia Porcentagem de quimioterapia adjuvante Porcentagem de quimioterapia curativa Porcentagem de quimioterapia de tumores na infncia e adolescncia Percentual dos procedimentos cirrgicos com cid de cncer de pele em hospitais habilitados em oncologia Percentuais dos procedimentos cirrgicos com cid de cncer de mdia complexidade em hospitais habilitados em oncologia Percentuais dos procedimentos cirrgicos com cid de cncer de alta complexidade em hospitais habilitados em oncologia Percentuais da produo cirrgica com cid de cncer em hospitais habilitados oncologia Percentuais da produo cirrgica com cid de cncer em hospitais no habilitados em oncologia
Fonte: Datasus-SIA/SUS e SIH/SUS (Tabulao em 30/03/2010) apud Ministrio da Sade

Valores Brasil 2009 42,71% 7,41% 4,84% 39,24% 2,58% 3,23% 9,56% 39,02% 60,98% 74,57% 25,43%

119

APNDICE H ESTABELECIMENTOS HABILITADOS

EM

ONCOLOGIA

Tabela 10 Quantidade de estabelecimentos habilitados em oncologia por unidade da FederaoBrasil- 2011

UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO TOTAL

Cacon 0 2 0 0 1 2 1 1 1 1 3 0 0 1 1 0 1 5 2 1 0 0 3 1 0 15 0 42

Unacon com radioterapia 1 0 1 0 4 2 1 1 1 0 18 3 2 1 1 3 0 6 6 0 1 0 12 5 2 19 1 91

Unacon sem radioterapia 0 2 0 1 5 5 1 2 3 1 9 2 2 0 2 6 0 11 13 4 0 1 12 8 0 31 1 122

Hospital Geral com Cirurgia Oncolgica 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 6 0 9

Radioterapia Servios Isolados 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 5 0 0 0 1 1 0 3 0 15

Quimioterapia Servios Isolados 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Total 1 4 1 1 13 9 3 5 5 2 30 5 4 2 4 11 1 23 28 5 1 1 28 15 2 74 2 280

Fonte: Planilha Inca - Levantamento da Capacidade Instalada at 03/06/2011

120

APNDICE I COMPARAO

ENTRE A PRODUO E A

DEMANDA ESTIMADA PARA OS TRATAMENTOS ONCOLGICOS

UF

Estimativa de casos novos de cncer 470 2.410 4.090 550 14.110 11.390 4.930 7.320 8.650 4.540 38.360 4.880 4.050 5.710 3.840 13.200 2.520 25.830 45.080 3.340 1.660 520 40.080 11.970 2.540 111.580 1.800 375.420

Cobertura dos planos de sade na populaoI 6,0% 9,2% 10,7% 9,3% 9,5% 11,3% 24,1% 28,2% 12,0% 4,5% 22,1% 14,8% 10,6% 8,9% 8,5% 13,8% 5,8% 21,0% 33,8% 14,5% 9,6% 5,7% 21,2% 22,2% 11,0% 40,4% 5,3% 22,0%

Capacidade instalada (no SUS) 0 0 0 0 0 0 4 1 1 0 9 1 1 1 0 1 0 4 14 0 0 0 5 3 0 33 0 78

Pacientes atendidos (SUS) 276 1.315 1.167 0 5.157 3.711 746 2.349 2.472 1.565 13.562 845 1.578 1.929 2.349 4.392 1.971 9.849 7.461 2.272 587 0 8.383 3.882 560 32.417 769 111.564

Demanda estimada total 282 1.446 2.454 330 8.466 6.834 2.958 4.392 5.190 2.724 23.016 2.928 2.430 3.426 2.304 7.920 1.512 15.498 27.048 2.004 996 312 24.048 7.182 1.524 66.948 1.080 225.252

Atendimento Demanda da demanda dirigida total ao SUS II 97,9% 90,9% 47,6% 0,0% 60,9% 54,3% 25,2% 53,5% 47,6% 57,5% 58,9% 28,9% 64,9% 56,3% 102,0% 55,5% 130,4% 63,6% 27,6% 113,4% 58,9% 0,0% 34,9% 54,1% 36,7% 48,4% 71,2% 49,5% 282 1.446 2.454 330 8.466 6.834 2.246 3.152 4.568 2.724 17.928 2.496 2.172 3.121 2.304 6.824 1.512 12.241 17.903 2.004 996 312 18.950 5.587 1.524 39.881 1.080 169.337

Atendimento da demanda dirigida ao SUS 97,9% 90,9% 47,6% 0,0% 60,9% 54,3% 33,2% 74,5% 54,1% 57,5% 75,6% 33,9% 72,6% 61,8% 102,0% 64,4% 130,4% 80,5% 41,7% 113,4% 58,9% 0,0% 44,2% 69,5% 36,7% 81,3% 71,2% 65,9%

Tabela 11 Comparao entre os atendimentos de radioterapia e sua demanda estimada- Brasil- 2010

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total

Fontes: INCA (Estimativas de Cncer 2010 e capacidade instalada da radioterapia no SUS); Datasus (ANS Tabnet Informaes em Sade Suplementar; populao residente; e bancos de dados das Apacs).

Nota: I A cobertura dos planos de sade na populao foi calculada levando-se em conta a quantidade de beneficirios de planos de sade de assistncia mdica, apurada em dezembro de 2009 em relao populao residente computada no Censo de 2010. II O nmero de pacientes atendidos foi apurado pela contagem do nmero de Apacs de radioterapia do tipo inicial ou nica (excludas as Apacs do tipo continuidade). III - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicao do percentual de cobertura dos planos de sade pela demanda estimada total, desde que existisse capacidade instalada de radioterapia no dirigida ao SUS na respectiva UF. 121

Tabela 12 Comparao entre os atendimentos de quimitorerapia e sua demanda estimadaBrasil- 2010

UF

Estimativa de casos novos de cncer 470 2.410 4.090 550 14.110 11.390 4.930 7.320 8.650 4.540 38.360 4.880 4.050 5.710 3.840 13.200 2.520 25.830 45.080 3.340 1.660 520 40.080 11.970 2.540 111.580 1.800 375.420

Cobertura dos planos de sade na populaoI 6,0% 9,2% 10,7% 9,3% 9,5% 11,3% 24,1% 28,2% 12,0% 4,5% 22,1% 14,8% 10,6% 8,9% 8,5% 13,8% 5,8% 21,0% 33,8% 14,5% 9,6% 5,7% 21,2% 22,2% 11,0% 40,4% 5,3% 22,0%

Pacientes atendidos (SUS) II 481 2.750 1.954 149 11.898 13.885 4.208 6.735 5.311 2.153 33.710 3.790 2.798 1.471 4.573 14.717 3.820 19.478 21.577 6.497 785 196 30.705 13.107 1.536 82.843 1.483 292.610

Demanda estimada total 329 1.687 2.863 385 9.877 7.973 3.451 5.124 6.055 3.178 26.852 3.416 2.835 3.997 2.688 9.240 1.764 18.081 31.556 2.338 1.162 364 28.056 8.379 1.778 78.106 1.260 262.794

Atendimento da demanda total 146,3% 163,0% 68,3% 38,7% 120,5% 174,1% 121,9% 131,4% 87,7% 67,8% 125,5% 110,9% 98,7% 36,8% 170,1% 159,3% 216,6% 107,7% 68,4% 277,9% 67,6% 53,7% 109,4% 156,4% 86,4% 106,1% 117,7% 111,3%

Demanda dirigida ao SUS III 309 1.531 2.558 349 8.940 7.073 2.621 3.677 5.329 3.034 20.916 2.912 2.534 3.641 2.459 7.962 1.662 14.281 20.887 1.999 1.050 343 22.108 6.518 1.583 46.527 1.193 193.999

Atendimento da demanda dirigida ao SUS 155,7% 179,6% 76,4% 42,7% 133,1% 196,3% 160,5% 183,1% 99,7% 71,0% 161,2% 130,2% 110,4% 40,4% 186,0% 184,9% 229,9% 136,4% 103,3% 325,0% 74,7% 57,0% 138,9% 201,1% 97,0% 178,1% 124,3% 150,8%

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total

Fontes: INCA (Estimativas de Cncer 2010; e capacidade instalada da radioterapia no SUS); Datasus (ANS Tabnet Informaes em Sade Suplementar; populao residente; e bancos de dados das Apacs).

Nota: I A cobertura dos planos de sade na populao foi calculada levando-se em conta a quantidade de beneficirios de planos de sade de assistncia mdica, apurada em dezembro de 2009 em relao populao residente computada no Censo de 2010. II A quantidade de pacientes atendidos foi calculada pela diviso do nmero de procedimentos total por 7,5 (nmero mdio entre 6 e 9 meses, prazo habitual de durao de um tratamento quimioterpico, definido no Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005). III - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicao do percentual de cobertura dos planos de sade pela demanda estimada total.

122

UF

Estimativa de casos novos de cncer 470 2.410 4.090 550 14.110 11.390 4.930 7.320 8.650 4.540 38.360 4.880 4.050 5.710 3.840 13.200 2.520 25.830 45.080 3.340 1.660 520 40.080 11.970 2.540 111.580 1.800

Atendimento Atendimento Cobertura Pacientes Pacientes Demanda Atendimento Demanda da demanda da demanda dos atendidos atendidos estimada da demanda dirigida ao dirigida ao dirigida planos de total total pelos s por em toda a SUS pelos SUS por ao SUS II sade na habilitados rede SUS habilitados toda a rede habilitados populaoI 6,0% 9,2% 10,7% 9,3% 9,5% 11,3% 24,1% 28,2% 12,0% 4,5% 22,1% 14,8% 10,6% 8,9% 8,5% 13,8% 5,8% 21,0% 33,8% 14,5% 9,6% 5,7% 21,2% 22,2% 11,0% 40,4% 5,3% 22,0% 254 2.033 3.018 167 9.436 8.499 2.143 3.808 5.130 4.003 18.300 1.973 2.093 2.341 2.463 10.546 2.258 14.698 13.893 3.458 354 310 16.694 7.713 880 44.959 1.018 182.442 125 343 817 42 3.013 3.384 915 1.753 2.253 1.157 7.898 788 584 514 952 3.796 1.023 8.211 4.773 923 49 113 6.150 3.075 340 18.008 285 71.280 259 1.326 2.250 303 7.761 6.265 2.712 4.026 4.758 2.497 21.098 2.684 2.228 3.141 2.112 7.260 1.386 14.207 24.794 1.837 913 286 22.044 6.584 1.397 61.369 990 206.481 48,4% 25,9% 36,3% 13,8% 38,8% 54,0% 33,7% 43,6% 47,3% 46,3% 37,4% 29,3% 26,2% 16,4% 45,1% 52,3% 73,8% 57,8% 19,2% 50,2% 5,4% 39,3% 27,9% 46,7% 24,3% 29,3% 28,8% 34,5% 243 1.203 2.010 274 7.024 5.557 2.059 2.889 4.187 2.384 16.434 2.288 1.991 2.861 1.932 6.255 1.306 11.221 16.411 1.571 825 270 17.371 5.122 1.244 36.557 938 152.428 104,6% 169,0% 150,2% 60,8% 134,3% 152,9% 104,0% 131,8% 122,5% 167,9% 111,4% 86,3% 105,1% 81,8% 127,5% 168,6% 172,9% 131,0% 84,7% 220,2% 42,9% 114,9% 96,1% 150,6% 70,7% 123,0% 108,5% 119,7% 51,4% 28,5% 40,6% 15,2% 42,9% 60,9% 44,4% 60,7% 53,8% 48,5% 48,1% 34,4% 29,3% 18,0% 49,3% 60,7% 78,4% 73,2% 29,1% 58,7% 6,0% 41,7% 35,4% 60,0% 27,3% 49,3% 30,4% 46,8%

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Tabela 13 Comparao entre os procedimentos cirrgicos e sua demanda estimadaBrasil- 2010

Total 375.420

Fontes: INCA (Estimativas de Cncer 2010 e capacidade instalada da radioterapia no SUS); Datasus (ANS Tabnet Informaes em Sade Suplementar; populao residente; e bancos de dados das Apacs).

Nota: I A cobertura dos planos de sade na populao foi calculada levando-se em conta a quantidade de beneficirios de planos de sade de assistncia mdica, apurada em dezembro de 2009 em relao populao residente computada no Censo de 2010. II - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicao do percentual de cobertura dos planos de sade pela demanda estimada total, desde que existisse capacidade instalada de radioterapia no dirigida ao SUS na respectiva UF.

123

ANEXO A- DEFICIT

DA CAPACIDADE INSTALADA

DA REDE DE ASSISTNCIA ONCOLGICA

Capacidade instalada de oncologia peditrica

Defict considerando setor privado no SUS

Capacidade instalada de quimioterapia

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total

1 2 4 1 13 12 5 7 9 5 38 4 4 5 3 13 3 25 45 3 2 1 41 12 2 113 2 375

1 4 1 1 10 9 3 5 5 2 30 5 4 2 4 9 1 22 23 5 1 1 27 14 2 71 2 264

1 4 2 1 12 12 4 5 7 3 36 5 4 5 6 9 3 29 26 6 1 1 31 15 2 99 2 331

1 5 2 1 14 13 4 5 7 3 36 5 4 5 6 10 3 30 26 7 1 1 31 16 2 96 2 336

1 3 2 0 11 8 3 3 4 2 26 3 2 5 4 8 3 20 21 3 1 0 18 10 2 76 1 240

0 2 1 0 4 4 1 3 2 1 16 1 1 1 1 3 1 9 7 1 0 0 16 5 1 31 0 112

0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 3 1 2 1 2 3 1 6 4 2 0 0 7 1 1 24 0 69

0 -1 2 1 2 4 2 4 5 3 12 1 2 0 -1 5 0 5 24 0 1 1 23 2 0 37 1 135

0 0 0 0 0 0 4 1 1 0 9 1 1 1 0 1 0 4 14 0 0 0 5 3 0 33 0 78

0 -1 2 1 2 4 -2 3 4 3 3 0 1 -1 -1 4 0 1 10 0 1 1 18 -1 0 4 1 57

1 2 1 0 3 3 1 1 1 1 7 1 1 3 1 2 1 4 3 1 1 0 3 1 1 12 1 57

Fontes: Datasus/Ibge - 2010 Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil - 2010

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Quantidade de equipamentos de HDR

Capacidade instalada de hematologia

Capacidade instalada de radioterapia

Capacidade instalada de radioterapia no Setor no SUS

Total de estabelecimentos habilitados

Capacidade instalada de cirurgia

Necessidade de UNACON/CACON

Deficit em radioterapia

UF

REFERNCIAS

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GLOSSRIO

Braquiterapia Modalidade de tratamento radioterpico, no qual o material radiativo posicionado em contato direto com a rea do tumor (SIQUEIRA, 2004). Diagrama de Ishikawa - Tambm conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, Diagrama 4M, ou Diagrama Espinha de Peixe, em razo da conformao que assume, uma ferramenta grfica utilizada para o controle de qualidade de processos operacionais. Foi concebido, em 1943, pelo engenheiro qumico Kaoru Ishikawa. As causas de determinado problema estudado so representadas por setas, agrupadas de forma a representar os efeitos que causam umas s outras, at culminarem no problema em anlise (DAYCHOUM, 2007). Exame de Diagnstico Molecular Tcnica de anlise molecular usada para diagnosticar vrios tipos de tumor, para a definio do prognstico das doenas, bem como para a escolha da melhor teraputica a ser instituda (FLEURY MEDICINA E SADE, 2011). Imunohistoqumica Tcnica laboratorial de estudo patolgico para o diagnstico de tipos de cncer, a partir da localizao de molculas especficas, por meio de anticorpos marcados para visualizao (INSTITUTO DE PATOLOGIA, [2011?]). Pet-CT Designa a Tomografia por Emisso de Psitrons. Consiste em tcnica de imagem capaz de detectar precocemente tumores e metstases em estgios iniciais, por meio de alteraes no metabolismo celular (fonte : HOSPITAL A. C. CAMARGO, [2011?]. Radioterapia com Intensidade Modulada do Feixe (IMRT) Modalidade de radioterapia externa que permite a conformao da radiao para o contorno da rea alvo e utiliza mltiplos feixes de radiao angulares e de intensidades no uniformes (AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR, 2009). Radioterapia Intraoperatria - tratamento radioterpico realizado no momento do ato cirrgico, com a concentrao de altas doses de radiao em reas de tumor residual ou nas margens tumorais (MONTENEGRO; GONALVES, 2004). Radioterapia Tridimensional ou Conformacional Modalidade de radioterapia que direciona o feixes de radiao para reas mais precisas do tumor, possibilitando o fornecimento de doses mais altas apenas para as clulas cancerosas, e reduzindo ao mesmo tempo a quantidade de radiao que as reas no cancerosas adjacentes recebem (ONCOGUIA, 2008). Terapia Alvo Molecular Terapia realizada com drogas com a capacidade de atingir alvos celulares especficos nas clulas tumorais, resultando na reduo dos efeitos colaterais para o paciente (DE OLIVEIRA FILHO, 2005).
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NOTAS

1 Foram consideradas as notificaes realizadas durante o ano de 2007 no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). 2 O PPA 2008-2011 tambm lista a Ao 7H91 Implantao de Centro de Alta Complexidade em Oncologia Cacon (Nvel II) em Campo Grande (MS). Entretanto, os relatrios de acompanhamento da execuo oramentria no evidenciam dotaes para a mencionada ao em nenhum dos exerccios abrangidos pelo PPA. 3 Independentemente da forma de remunerao pelos servios, todos os prestadores tm obrigao de prestar informaes sobre a produo ambulatorial e hospitalar, fazendo uso das Apacs e AIHs, de forma que os dados possam compor a base em mbito nacional. 4 H, ainda, hospitais pblicos e filantrpicos sem fins lucrativos que tm a prestao de servios contratualizada por meio da adeso Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte (Portaria GM/MS 1.044/2004); e alguns hospitais pblicos que pertencem a uma esfera de governo (municipal ou estadual), mas que esto sob gesto de outra, que contratualizam a prestao de seus servios com os governos da esfera da gesto que integram. 5 Segundo consta da publicao do Programa Mais Sade, 5 edio, foram entregues equipamentos de radioterapia aos municpios de Vitria (ES), Ja (SP) e Goinia (GO) (dois equipamentos). Foi computado um equipamento adicional que estaria em processo de aquisio e que seria enviado ao municpio de Aristides Maltez (BA). Os Cacons teriam sido implantados em Caxias do Sul (RS), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santa Maria (RS), Erechim (RS) e Alfenas (MG). Foi mencionado que estariam em andamento os processos de implantao em outras duas localidades. 6 A demanda estimada foi calculada com base nas estimativas de incidncia de cncer para o ano de 2010 produzidas pelo Inca. Considerou-se que, de forma geral, de cada 1.000 novos casos de cncer, 700 demandam tratamento de quimioterapia (vide Portaria SAS/MS 741/2005). 7 Como forma de no impactar demasiadamente o clculo da mdia dos tempos de espera, decidiu-se tratar casos com tempo de espera muito longos, iguais ou superiores a um ano, como decorrentes de erros no preenchimento dos campos. 8 Feitas as excluses, foram submetidos anlise 46.855 registros de radioterapia (20,2% do total) e 72.186 de quimioterapia (3,2% do total).
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9 Mesmo os 41.970 registros presentes no RHC da Fosp de 2009, coletados em 6/7/2011, representam apenas cerca de um tero dos casos novos esperados para esse ano no Estado de So Paulo. Nas anlises realizadas foram aproveitados 88% desses registros (11,4% foram excludos por falta da informao da data do tratamento e 0,5% foram excludos por apresentarem lapso entre o diagnstico e o incio do tratamento maior que um ano). 10 Hospitais que participam do RHC da Fosp, mas no esto credenciados para prestar atendimentos oncolgicos pelo SUS: Fundao Sobeccan - Ribeiro Preto; Oncovida Taubat; Hospital. Israelita Albert Einsten - So Paulo; Hospital Sirio e Libans - So Paulo; Hospital Sarina Rolim Caracante Sorocaba. 11 Os dados do RHC do Inca foram encaminhados por meio ofcio n 208/ Gab. Inca, de 1 de abril de 2011. Ao todo, os registros referentes ao ano de 2007 totalizaram 70.671 casos. Esses dados continham grande quantidade de registros incompletos (por exemplo, 47% dos casos no traziam data de incio de tratamento), bem como inconsistncias (a ttulo de exemplo, 28% dos casos no apresentavam cdigo de tratamento vlido). Tal fato associado opo de descartar casos com data de diagnstico posterior data de incio de tratamento e com lapsos entre diagnstico e incio de tratamento superiores a um ano obrigou a supresso de 66,6% dos registros. 12 Dada a concentrao de respostas em uma alternativa, possvel extrapolar o resultado da presente questo para todo o universo de mdicos especialistas para os quais foi encaminhada a pesquisa, com significncia estatstica de 5% (intervalo de confiana de 95%), desde que se admita margem de erro de 9% (clculos realizados conforme documento tcnico do TCU Tcnicas de Amostragem para Auditorias, 2002, p. 59). 13 Para a presente questo tambm possvel extrapolar o resultado para todo o universo de mdicos especialistas pesquisados, com significncia estatstica de 5% (intervalo de confiana de 95%) e margem de erro de 8%. 14 Esses resultados sugerem a inexistncia de vis de no resposta para essas duas questes na pesquisa realizada por correio eletrnico.

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Secretaria Geral de Controle Externo Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo

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