113 - Manifestaciones reumticas de la infeccin del virus de inmunodeficiencia humana

John D. Reveille , Emily W. Hung Puntos clave Con los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que viven ms tiempo, como resultado de los tratamientos ms efectivos y disponibles, los desafos de VIH-asociados manifestaciones reumticas estn creciendo. Ciertas enfermedades parecen ser especficas de la infeccin por VIH (es decir, asociada al VIH artritis, sndrome de linfocitosis infiltrativo difuso [DILS], polimiositis asociada al VIH). Otras enfermedades, enfermedades especficamente CD4 mediadas tales como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico, tienden a entrar en remisin con actividad de la enfermedad y a la flama con tratamiento antirretroviral. La terapia antirretroviral eficaz ha dado lugar a ciertas enfermedades (por ejemplo, DILS, a finales infecciones oportunistas) la disminucin de la prevalencia, pero tambin se asocia con efectos secundarios nuevos (por ejemplo, osteonecrosis, miopata, rabdomilisis). Con la reconstitucin inmune despus de la terapia antirretroviral, un nuevo espectro de enfermedad autoinmune y autoinflamatoria ha surgido que requiere atencin especial. En los aos transcurridos desde el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue descrita inicialmente en 1981, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la pandemia ha convertido en una de las crisis sanitarias globales lderes. De acuerdo con los nuevos datos en el Programa Conjunto de las Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) 2008 informe, la epidemia de SIDA parece estar disminuyendo a nivel mundial, pero los nuevos casos siguen aumentando a un ritmo alarmante en algunas regiones, como el sur de frica, el este de Europa , y el centro y el este de Asia. Se estima que unos 33 millones de personas en el mundo viven con el VIH ( Figura 113-1 ). Aproximadamente 2,7 millones de personas se infectaron con el VIH en 2007, y muerto 2 millones de personas. Avances en el tratamiento de la epidemia del VIH, incluidos los avances en la educacin y en la conciencia de la salud pblica, sin duda, ha influido en la disminucin de la prevalencia observada entre los jvenes en algunos pases en los ltimos aos. Dado que la disponibilidad de nuevas estrategias de tratamiento y un mejor acceso a la atencin son la esperanza de vida aument en la prxima dcada, se espera que la infeccin por el VIH se administrar cada vez ms como una enfermedad crnica, y complicaciones como enfermedades musculoesquelticas y reumticas asociadas a la infeccin por VIH y su tratamiento se espera que aumente ( cuadros 113-1 y 113-2 ). Entre los trastornos reumatolgicos, los mdicos se enfrentan al reto de tratamiento potencialmente incapacitantes trastornos inflamatorios con terapia inmunosupresora en la cara de la continua viral inducida por inmunodeficiencia. Diagnstico de infeccin es especialmente importante en un paciente inmunocomprometido porque la probabilidad de una infeccin oportunista como una causa de una queja musculoesqueltico aumenta con etapas de avance + de la enfermedad del paciente VIH. En las etapas tempranas (CD4 count> 300/L), infecciones oportunistas son poco probables, aunque las infecciones bacterianas (especialmente la tuberculosis) pueden ocurrir. Debe haber un umbral muy alto para el uso de frmacos inmunosupresores en esta poblacin.

Figura 113-1 Una visin global del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)-33 millones que viven con
el VIH en 2007.

Tabla 113-1 - Enfermedades reumticas asociadas o se producen en pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Exclusivo de la infeccin por VIH

Encontrados en los pacientes infectados por VIH Asociada al VIH artritis reactiva Polimiositis La artritis psorisica

Mejorado por la infeccin del VIH, pero Empeoramiento o reaparecer con IRIS

El sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa Asociada al VIH artritis Zidovudina asociada a miopata Sndrome articular dolorosa

La poliarteritis nodosa Arteritis de clulas gigantes Hipersensibilidad angiitis Granulomatosis con poliangetis La prpura de HenochSchnlein Sndrome de Behet Artritis infecciosa (bacteriana, fngica) La artritis reumatoide El lupus eritematoso sistmico

Tabla 113-2

- distribucin de diversas enfermedades reumticas de varios sitios

Caracterstica Cincinnati, Ohio Houston, Texas Madrid, Espaa N de pacientes 1100 4467 556 Asociada al VIH artralgia NA 0,7% 1,6% Mialgia 0,7% 0,6% 4,5% PSA / artritis reactiva 0,5% 0,6% 0,5% Asociada al VIH artritis 0% 0,5% 0,4% DILS / Sjgren s sndrome NR 3% -4% NR DILS, sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa, el VIH, el virus de la inmunodeficiencia humana; NA, no aplicable, NR, no se inform, la artritis psorisica, la artritis psorisica. Asociada al VIH y la enfermedad sea conjunta Asociada al VIH Artralgia
Ms del 5% de los pacientes con VIH pueden tener artralgia no tiene otra explicacin. Artralgias y mialgias tambin forman una parte de los sntomas constitucionales de la seroconversin del VIH. Si artralgia puede ser atribuido a los complejos inmunes circulantes virales y del husped debido a la infeccin por VIH por s o a otras infecciones (por ejemplo, hepatitis C) no se ha determinado. La patognesis no est clara, pero puede implicar citoquinas o isquemia [1] transitoria del hueso. Sin embargo, los pacientes que se presentan con artralgia solo raramente progresar a enfermedad inflamatoria de las articulaciones. El tratamiento ms adecuado consiste en analgsicos no narcticos y seguridad.

Sndrome de Dolor Articular

Sndrome articular es un sndrome doloroso autolimitada que dura menos de 24 horas, asociada con algunos hallazgos clnicos objetivos, y caracterizado por el hueso severa y dolor [2] en las articulaciones. Se presenta predominantemente en las ltimas etapas de la infeccin por VIH. Su causa es desconocida, y no hay evidencia de sinovitis ha encontrado en estos pacientes. La rodilla es ms comnmente afectados, pero el codo y hombros tambin pueden estar involucrados. Las caractersticas radiolgicas no son especficos, en ocasiones, osteopenia periarticular que se ve. El tratamiento es sintomtico.

La artritis asociada al VIH

Los primeros informes de una artritis seronegativa asociada a la infeccin por VIH apareci en 1988, con frecuencias de 12%. Artritis asociada al VIH parece ser ms comn en frica subsahariana, donde la infeccin por VIH es una pandemia. En el Congo, donde la seroprevalencia de la infeccin por VIH es del 7% al 8%, el SIDA es la principal causa de la [3] artritis asptica (60% de los casos). Esto es por lo general una oligoartritis ( Tabla 113-3 ), con predominio de la extremidades inferiores, y tiende a ser autolimitada, que dura menos de 6 [2,4] semanas. Ms comnmente involucrados son las rodillas (84%), los tobillos (59%), y las articulaciones metatarsofalngicas (23%) en las extremidades inferiores y las muecas (41%), codos (29%), y las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas (25%) de los miembros superiores, similar a otras artritis virales. Algunos pacientes han informado de que tiene un [5,6] curso ms largo, con destruccin de la articulacin.

Tabla 113-3 - Contrastando Caractersticas del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)-Associated artritis y la artritis reactiva

La artritis asociada al VIH Oligoartritis La participacin conjunta asimtrica / poliartritis Participacin mucocutnea Ausente Entesopata Ausente Lquido sinovial de glbulos blancos 500-2000/L Cultivos del lquido sinovial Negativo Los microorganismos presentes en Virus del VIH (?) las membranas sinoviales HLA-B27 asociacin Ausente Caracterstica

Asociada al VIH Artritis reactiva Oligoartritis asimtrica / poliartritis Presente Frecuente 2000-10,000 / l Negativo Chlamydia * 70% -90% []

* Representado en estado asociada al VIH artritis reactiva. Los informes de estas infecciones en pacientes con VIH asociada a la artritis reactiva son insuficientes. En los blancos.

El origen no es claro, no se ha observado asociacin con el HLA-B27 o cualquier otro factor gentico conocido. Cultivos del lquido sinovial son normalmente estril, aunque un informe describi la presencia de inclusiones tubuloreticular, lo que sugiere un origen viral, [2,4] posiblemente al mismo VIH. Las radiografas de las articulaciones afectadas suelen ser normales, excepto en casos poco frecuentes con sntomas prolongados, en cuyo conjunto estrechamiento del espacio y la destruccin puede producirse.El tratamiento incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, en los casos ms graves, [7] glucocorticoides a dosis bajas. Hidroxicloroquina y sulfasalazina tambin se han utilizado.

La artritis reactiva ocurren en la infeccin por VIH

Los primeros informes de los Estados Unidos sugiri que la artritis reactiva se produjeron con ms frecuencia en el contexto de la infeccin por el VIH;. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que este puede ser el reflejo de la naturaleza sexualmente activa de la poblacin [8] con mayor riesgo de infeccin por el VIH Esta afirmacin no se confirma en estudios realizados en el frica subsahariana, donde HLA-B27 es poco frecuente, al igual que los informes de espondiloartritis antes de la epidemia de VIH.Con la llegada del SIDA, un dramtico aumento en la prevalencia de la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada, y [6,9] con menor frecuencia la artritis psorisica, se observ, lo que sugiere un papel patognico de la infeccin por el VIH. La presentacin tpica es una artritis seronegativa inferior extremidad perifrica, por lo general acompaado por entesitis (dactilitis, tendinitis de Aquiles y fascitis plantar). Mucocutneas caractersticas son comunes, especialmente queratodermia blennorrhagicum ( Figura 113-2 ) y balanitis circinada. Amplias erupciones en la piel psoriasiformes puede ocurrir. El solapamiento clnico hace que sea difcil a veces distinguir asociada al VIH artritis reactiva de la artritis [10] psorisica. La uretritis ocurre en la misma frecuencia como en la artritis reactiva VIHnegativo. La afectacin axial y uvetis parecen ser menos frecuentes, pero ocurren. Los estudios longitudinales de frica han descrito un curso agresivo con un pronstico [11,12] desfavorable.

Figura 113-2 Queratodermia blennorrhagicum en un paciente con artritis reactiva y la infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana

HLA-B27 se encuentra en 80% a 90% de los pacientes con VIH asociado a la artritis reactiva, [10] al menos entre los blancos. Los estudios de frica han encontrado la mayora de los [6,9] pacientes a ser HLA-B27 negativo, sin embargo. Algunos Los estudios sugieren que la [11,12] presencia de HLA-B27 puede retardar la progresin a SIDA. En los individuos asintomticos infectados por el VIH, HLA-B27-positivo, respuesta de linfocitos T citotxicos est dominado por el reconocimiento de una protena p24 gag-encoded eptopo que no se ve [13,14] en personas con VIH, HLA-B27-negativas. Otro antgeno leucocitario humano (HLA) de clase I antgenos que han sido asociados con un mejor resultado en la infeccin por VIH se han implicado en la psoriasis y psorisica artritis e incluyen HLA-B13 y HLA-B17 (B57, [12,13] B58). HLA-B * 5703 era de proteccin contra la progresin del VIH en una poblacin de [15] Zambia pero confiere susceptibilidad a la espondiloartritis.

Tratamiento
El tratamiento es similar a la de VIH-negativos pacientes con artritis reactiva. Los AINE son el pilar;. En particular, la indometacina se recomienda, no slo por su eficacia, sino tambin por su inhibicin de la replicacin del VIH que se ha observado in vitro, que parece ser nica para [16] este AINE Los pacientes con frecuencia tienen una inadecuada respuesta a los AINE solos. La sulfasalazina se ha demostrado ser eficaz en algunos estudios con dosis de 2 g / da, [17,18] y un estudio sugiere que la infeccin por VIH mejorado. El metotrexato se crey inicialmente que estar contraindicada debido a su efecto inmunosupresor, pero con un control + cuidadoso de las cargas virales del VIH, CD4 recuentos, y el estado clnico del paciente, los estudios ms recientes han sugerido un lugar para el metotrexato en el tratamiento de la artritis [19] reactiva y artritis psoritica ocurre en la infeccin por VIH. Hidroxicloroquina se ha informado que es eficaz no slo en el tratamiento del VIH asociado a la artritis reactiva, sino tambin en la reduccin de la replicacin del VIH in vitro y en la reduccin [20] de las cargas virales del VIH in vivo. La artritis y las lesiones cutneas de la asociada al VIH psorisica y artritis reactiva artritis se han encontrado para responder a etretinato (0,5 a 1 mg / [21] kg / da), aunque a causa de los efectos secundarios de este frmaco, su uso debe reservarse para pacientes que no responden a otros tratamientos. Tumor bloqueadores del [22,23] factor de necrosis se han utilizado, aunque estos agentes se debe usar con extrema + precaucin y slo en pacientes con CD4 recuentos superiores a la carga viral del VIH y 3 [24, 25] 200/L inferior a 60.000 copias / mm . Un estudio prospectivo de ocho pacientes con VIH con espondiloartritis o la artritis reumatoide encontraron bloqueadores del factor de necrosis tumoral eficaz y segura para un mximo de 5 aos, cuando estas precauciones fueron [25] seguidos al inicio del tratamiento.

Psoriasis y Artritis Psorisica

El grado de afectacin de la piel con psoriasis puede ser extensa ( Figura 113-3 ) en pacientes VIH-positivos, especialmente en pacientes que no estn en tratamiento antirretroviral. Es de destacar que el linfoma cutneo de clulas T puede parecerse a la psoriasis y debe [26] considerarse en el diagnstico diferencial de la psoriasis en personas con VIH. Un informe de Zambia encontr 27 de los 28 pacientes africanos con artritis psorisica que es VIH [27] positivo. La artritis poliarticular era predominantemente, miembros inferiores y progresista. Psoriasis era comnmente una amplia guttata-placa mezcla y, en contraste con la [28] enfermedad articular, fue nonremittive con la aparicin del SIDA. El tratamiento antirretroviral ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del VIH asociado a la psoriasis y su [29 ] artritis asociada. fototerapia se puede mejorar la erupcin de la piel, pero tambin puede aumentar la replicacin viral, empeoran la enfermedad del VIH, y aumentar el riesgo de cncer de piel. Otros agentes informaron que son eficaces incluyen ciclosporina (aunque la funcin renal deben ser monitoreados cuidadosamente) y etretinato. El metotrexato tambin se puede [19] utilizar, aunque con precaucin. Tumor bloqueadores del factor de necrosis puede ser utilizado en pacientes con enfermedad refractaria, y un nmero de pacientes que han mostrado [24,25] una mejora dramtica en lesiones de la piel y en la artritis, aunque con la precauciones habituales (vase ms arriba), ya que las frecuentes infecciones polimicrobianas mientras [30] toman el medicamento resultaron en su interrupcin en algunos pacientes.
Figura 113-3 diseminada psoriasis vulgar en un paciente con virus de inmunodeficiencia humana asociada
a la psoriasis.

Espondiloartritis indiferenciada
Los sntomas de la artritis psorisica o artritis reactiva como entesopata (fascitis plantar, tendinitis de Aquiles) se observan en pacientes que de otra manera no se desarrollan en toda [31] regla enfermedad. El tratamiento es sintomtico (NSAIDs, inyecciones de corticosteroides intralesionales), aunque la sulfasalazina deben ser considerados en los pacientes con enfermedad ms extensa.

Necrosis avascular del hueso

La mayora de los casos de osteonecrosis se han producido despus de la introduccin de la [32] terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). La dislipidemia asociada con los inhibidores de la proteasa se ha implicado con mayor frecuencia, aunque no hay estudios controlados se han realizado para establecer si los medicamentos antirretrovirales por s [33] predisponen a ello. Otros factores incluyen el abuso de alcohol y el uso de corticosteroides, [34] el acetato de megestrol, los anticuerpos antifosfolpidos, y el abuso de drogas por va [35] intravenosa, as como el propio VIH. El sntoma de presentacin ms frecuente es el dolor de la osteonecrosis de la carga de peso y la actividad. Algunos pacientes pueden estar asintomticos y el diagnstico se realiza con base en los hallazgos incidentales en estudios

radiolgicos. La mayora de los pacientes tienden a presentar al colapso subcondral ya se ha producido. Las radiografas, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (MRI), y los estudios de medicina nuclear se han utilizado con xito para el diagnstico de osteonecrosis, como en los pacientes VIH negativos.

Osteoartropata pulmonar hipertrfica

Osteoartropata pulmonar hipertrfica afecta a los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos y puede desarrollarse en pacientes infectados por VIH con Pneumocystis carinii neumona. Se caracteriza por dolor intenso en la extremidad inferior; hipocratismo digital, artralgia, edema no depresible, y la participacin del tejido blando periarticular de los tobillos, las rodillas y los codos. La piel sobre la zona afectada es brillante, edematosa y caliente. La radiografa revela una amplia reaccin peristica y subperisticas cambios proliferativos en los huesos largos de las extremidades inferiores. Una gammagrafa sea muestra una mayor captacin a lo largo de las superficies corticales. El tratamiento de P. jiroveci neumona [36] usualmente alivia esta condicin.

Osteopenia y Osteoporosis
La osteopenia y la osteoporosis se producen ms de tres veces ms comnmente en pacientes [37] infectados por VIH, independientemente del tratamiento antirretroviral y puede dar lugar a fracturas patolgicas. Un meta-anlisis encontr un 15% de los pacientes con VIH tienen [38] osteoporosis, y el 52% de tener osteopenia. metabolismo seo anormal fue atribuida a la [38] infeccin por el VIH en s por algunos autores. Los factores de riesgo para el desarrollo de osteopenia incluyen el uso de los inhibidores de la proteasa, una mayor duracin de la infeccin por VIH, la carga viral alta, altos niveles de lactato, los bajos niveles de bicarbonato, aumento de la fosfatasa alcalina y un menor peso corporal antes de la terapia [39] antirretroviral. La deficiencia de vitamina D es comn en pacientes con VIH, con frecuencia [40] reportada del 47% de moderada a severa deficiencia de vitamina D en una cohorte. Una revisin retrospectiva de 211 pacientes con VIH encontr deficiencia de vitamina D se asocia + con infeccin concomitante por hepatitis C, el SIDA anteriores, y el aumento de CD4 cuenta [41] . Los mdicos deben tener un bajo umbral para la deteccin de la deficiencia de vitamina D y debe proporcionar una adecuada reposicin en caso necesario. Los bisfosfonatos y, en pacientes con sndrome de emaciacin por VIH, la testosterona, se han utilizado para [42] conservar la densidad sea.

Asociada al VIH Enfermedades Msculo

Afectacin de los msculos de la infeccin por el VIH vara de mialgias sin complicaciones o elevacin asintomtica de creatina quinasa a grave, discapacitante, asociada al VIH polimiositis o piomiositis ( cuadro 113-4 ). Seroconversin del VIH tambin puede coincidir con mioglobinuria y mialgia aguda, lo que sugiere que myotropism para el VIH puede estar presente temprano en la infeccin. Tabla 113-4 - Miopatas asociadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Asociada al VIH Miopatas VIH polimiositis Miositis por cuerpos de inclusin

Miopatas secundarias a los antirretrovirales Zidovudina miopata Txicos miopatas mitocondriales relacionados con otros Nemalnica miopata NRTI El sndrome de Lipodistrofia asociada al linfocitosis infiltrativa VIH sndrome difusa

Otros Las infecciones oportunistas que implican muscular (toxoplasmosis) Infiltraciones tumorales de msculo esqueltico La rabdomilisis

Asociada al VIH Miopatas VIH sndrome de desgaste

Miopatas secundarias a los antirretrovirales

Otros

El sndrome de reconstitucin inmune Procesos vasculticos relacionada con TARGA La miastenia gravis y otros sndromes miastnicos Fatiga crnica y fibromialgia HAART, la terapia antirretroviral altamente activa, INTI, inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa. Mialgia y Fibromialgia
Un tercio de las personas VIH-positivas pacientes ambulatorios reportar mialgias, y el 11% [44] describir la fibromialgia. La fibromialgia se asocia con duracin de la enfermedad y una historia de depresin. El tratamiento es similar al de la fibromialgia en la configuracin no-VIH.
[43]

La miopata no inflamatoria necrosante y relacionada con el VIH sndrome de desgaste

Atrofia severa de la infeccin crnica, neoplasias, malabsorcin y deficiencia nutricional a menudo representa la debilidad y la discapacidad en pacientes con SIDA. Este desgaste conduce a la prdida de masa corporal magra y muscular. La caquexia y prdida de masa muscular asociada con el VIH constituyen enfermedad de adelgazamiento en frica. Una miopata no inflamatoria necrotizante de la patognesis claro que se ha descrito, lo que [45] representa el 42% de los pacientes con diagnstico de miopata. Incluso en pacientes sin desgaste significativo, biopsias musculares han demostrado atrofia difusa, atrofia neurognica leve, o la prdida de filamentos gruesos sin inflamacin visible . Si esta condicin es mediada [46] inmune, como algunos han sugerido, o si es debida a factores metablicos o nutricionales sigue siendo poco clara. Los corticosteroides se han reportado para recuperar la fuerza [47] muscular y la masa.

Nemalnica Miopata
Nemalina miopata es un trastorno raro que se ha descrito en algunos pacientes con VIH, adems de su aparicin como un trastorno congnito. Nemalina miopata representa una [48] alteracin inespecfica miofibrilla resultante de interrupcin de la brida Z. biopsias musculares revelar tipo prominente, distribuidos al azar atrfica 1 fibras con numerosos cuerpos varilla intracitoplasmticas en los centros de las fibras, correspondientes a las varillas nemaline en microscopa electrnica. Fibras necrticas e infiltrados inflamatorios por lo general no se encuentran. Algunos pacientes se han descrito han asociado a gammapata [49] monoclonal. Aunque no se observ inflamacin, los corticosteroides pueden ser tiles. Adems, dos casos de xito en el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) [50] han sido reportados.

Polimiositis asociada al VIH

Polimiositis asociada al VIH se manifiesta tpicamente ms temprano en el curso de la infeccin por VIH y puede ser la caracterstica de presentacin. En una serie grande de pacientes ambulatorios con VIH de una clnica del condado en Texas, la frecuencia fue de 2,2 por [51] 1000. La patognesis del VIH asociada a polimiositis es clara, posiblemente derivada de la

invasin viral directa (que conduce a un efecto citoptico y posterior msculo necrosis), como [52] se sugiere en un estudio patolgico, o de una respuesta autoinmune del husped de VIH, [53] como se sugiere por otro estudio. La manifestacin ms comn es una debilidad subaguda progresiva muscular proximal se produce en el contexto de una creatina cinasa elevada. Mialgia no es una caracterstica prominente de la presentacin. La afectacin cutnea es inusual, ya que es la participacin de los msculos extraoculares y de los msculos faciales. Por otra parte, slo un pequeo nmero de casos de VIH en dermatomiositis se ha informado, por lo general en el ajuste de [54] inmunodeficiencia avanzada. Se ha sugerido que los niveles de creatina cinasa pueden ser menos elevada o normal incluso en algunos pacientes con polimiositis asociadas al VIH. Un informe retrospectivo de frica subsahariana se ha encontrado que las elevaciones de la creatina quinasa fueron menores de cuatro veces en las personas con VIH asociada a polimiositis que en los pacientes con [55] polimiositis sin infeccin por el VIH. En la RM ponderadas en T2 estudios con o sin saturacin de la grasa muestran una intensidad de seal de alta sin mejora de la llanta, en contraste con piomiositis, en el que la mejora llanta [56] se ve. RM tambin es til para guiar la biopsia muscular-la prueba diagnstica definitiva. Los estudios electromiogrficos revelan miopticos potenciales de unidad motora con patrones de interferencia principios de contratacin y completo y los potenciales de fibrilacin, ondas agudas positivas y descargas repetitivas complejas indicativos de un proceso irritativo. La microscopa ptica de las muestras de biopsia muscular muestra infiltrados inflamatorios de intensidad variable acompaados de degeneracin y regeneracin de las miofibrillas, similares a los observados en la polimiositis sin VIH ( Figura 113-4 ). Vasculitis concomitante ocurre raramente. En las muestras de los pacientes VIH-positivas y VIH-negativas con miositis, las + poblaciones de clulas predominantes fueron CD8 clulas T y macrfagos invasores o rodea las fibras musculares sanas que expresan complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de [57] clase I antgenos en su superficie celular. infiltrados endomisiales en muestras de pacientes VIH positivos diferan de las de los pacientes con polimiositis sin infeccin por el VIH slo por + [53] una reduccin significativa de CD4 clulas.
Figura 113-4 biopsia muscular muestra de un paciente con virus de inmunodeficiencia humana asociada a
polimiositis.

El tratamiento es similar a la prevista para otras miopatas inflamatorias. Elevacin de creatina [51] quinasa y la debilidad muscular responder a moderada dosis de glucocorticoides. casos refractarios pueden requerir agentes inmunosupresores, como el metotrexato, la azatioprina o micofenolato mofetil. Inmunoglobulina intravenosa ha sido utilizado con cierto xito. Estos agentes deben usarse con precaucin, sin embargo, con un seguimiento cuidadoso de la + situacin clnica del paciente, CD4 que cuenta, y los niveles de mRNA de VIH. Elevacin de creatina quinasa se encuentra comnmente en pacientes ambulatorios con infeccin por el VIH, secundarias al VIH en s, los comportamientos asociados con un mayor

riesgo de infeccin por VIH (por ejemplo, el consumo de cocana), o el tratamiento del [51] VIH. En la mayora de los pacientes, estas elevaciones son transitorias y son de poca importancia, pero requieren un seguimiento cuidadoso para detectar cualquier signo de deterioro clnico antes de los estudios de electrodiagnstico y la biopsia se llevan a cabo.

Miositis por cuerpos de inclusin

Miositis por cuerpos de inclusin se ha reconocido como una complicacin de la infeccin por [58] el VIH. Esta condicin es clnicamente e histolgicamente, y inmunolgicamente idntica a la miositis de cuerpos de inclusin espordica. Muestras de biopsia de msculo sugieren dos procesos en curso-una concurrentemente proceso autoinmune mediada por clulas T citotxicas y de un proceso degenerativo que se manifiesta por fibras musculares vacuoladas y depsitos de amiloide protenas relacionadas. De especial inters ha sido el hallazgo de niveles elevados de ARNm y la expresin constitutiva de Toll-like receptor 3, que se conoce a mediar estmulos inflamatorios de los patgenos y las seales endgenas de peligro, y para conectar los sistemas inmunes innato y adaptativo, en las fibras musculares de los pacientes asociada al VIH miositis por cuerpos de inclusin en estrecha proximidad con la infiltracin de clulas [59] mononucleares. Una revisin de los cuatro casos de VIH asociado a miositis por cuerpos de + inclusin se ha encontrado que involucrados CD8 clulas que rodean las fibras musculares eran especficos del virus y puede reaccionar de forma cruzada con los antgenos en la superficie de las fibras musculares, lo que sugiere que el VIH puede desencadenar una respuesta inflamatoria viral especfico que puede conducir a la miositis por cuerpos de [60] inclusin.

La miopata asociado al tratamiento con

A reversible miopata mitocondrial txica ocurre en los pacientes que recibieron altas dosis de zidovudina se ha descrito, que se manifiesta como mialgias, dolor muscular y debilidad [61] muscular proximal imitando polimiositis VIH. Los informes tambin han descrito la toxicidad mitocondrial presenta como ptosis u oftalmopleja en VIH pacientes positivos sobre zidovudina y otros inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (NRTI), tales como [62,63] didanosina. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de fibras rojas rasgadas, un trmino acuado para designar atrficas desorganizacin de las fibras rojas marcadas con alteraciones miofibrilares, incluyendo la prdida de miofilamentos gruesos y formacin de [64] cuerpos citoplasmticos, y mnimos infiltrados inflamatorios. Los sntomas tienden a mejorar a medida que se contina la droga, con los niveles de creatina quinasa volviendo a la normalidad dentro de las 4 semanas de la retirada del frmaco, y la fuerza muscular volver dentro de 8 semanas. En todo paciente infectado por el VIH que presentan una creatina cinasa elevada, especialmente cuando los sntomas de mialgias o debilidad muscular estn presentes, zidovudina debe suspenderse durante 4 semanas y el paciente re-evaluados antes de las biopsias de msculo o electromiografa se llevan a cabo.

La rabdomilisis
Rabdomilisis puede ocurrir en todas las etapas de la infeccin por VIH y puede separarse en tres grupos: (1) asociada al VIH rabdomiolisis, incluyendo rabdomilisis en la infeccin primaria por VIH, rabdomilisis recurrente, y rabdomiolisis aislado; (2) rabdomilisis inducida por el frmaco, y (3 ) rabdomilisis en la etapa final del SIDA, asociado o no con la infeccin oportunista del msculo. Medicamentos implicados en la rabdomilisis en pacientes con VIH incluyen didanosina, lamivudina, trimetoprim-sulfametoxazol, ritonavir, indinavir, y [65,66] raltegravir.

Sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa

El sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (DILS), que se encuentra exclusivamente en los pacientes VIH positivos, se caracteriza por agrandamiento de las glndulas salivales y + perifrica CD8 linfocitosis con frecuencia se acompaa de sntomas de sequedad y otras caractersticas extraglandulares. La prevalencia de DILS est disminuyendo desde la [67] introduccin de la TARGA. Con la ampliacin partida como criterio, la prevalencia en Houston, Texas, fue del 4% en la era pre-TARGA, disminuyendo a 0,8% despus de la [67,68] introduccin de la agresiva terapia contra el VIH . En otro estudio realizado en Grecia, con

xeroftalmia y xerostoma como los criterios que definen (y que requiere confirmacin glndula [69] salival menor muestra de la biopsia y la gammagrafa con tecnecio), la prevalencia de DILS fue de 7,8% y disminuy dramticamente despus de la introduccin de la TARGA. La principal asociacin inmunogentica ha sido con HLA-DRB1 alelos que expresan la secuencia de aminocidos ILEDE en la diversidad tercera regin generalmente-HLA-DRB1 * [67,70] 1102, DRB1 * 1301 y DRB1 * 1302. retraso en la progresin a SIDA en pacientes con DILS se ha atribuido a la demora en la evolucin del virus del VIH de la menos agresiva Mtrpico cepa a la mayor rapidez de replicacin T-trpico cepa por una ms eficaz + [70] CD8 respuesta de los linfocitos. Esta respuesta ha sido atribuida en parte para el hallazgo de una homologa de secuencia de un eptopo de seis residuo compartida por HLA-DRB1 alelos asociados con DILS con un bucle V3 de M-trpico cepas de VIH. Los estudios de inmunofenotipos de circulacin y el tejido infiltrante linfocitos T y las clulas de las glndulas salivales de anlisis de secuencia del receptor sugiri que DILS representa un MHC+ restringido, antgeno impulsado por la seleccin oligoclonales de CD8 , CD29 linfocitos que expresan receptores selectivos mensajeras y se infiltran las glndulas salivales , los pulmones, [71] y otros rganos, donde se postulan para suprimir la replicacin del VIH. Glndulas salivales menores muestras de biopsia muestran una sialoadenitis focal, similar a la observada en el sndrome de Sjgren, aunque la destruccin de las glndulas salivales tiende a + ser disminuido ( Figura 113-5 ). CD8 linfocitos constituyen la mayor parte del infiltrado [72,73] inflamatorio, en contraste con la observada en el sndrome primario (no asociada al VIH) de Sjgren. Quistes linfoepiteliales se ven con frecuencia en las glndulas partidas de pacientes con DILS, dando lugar a espesas secreciones salivales que pueden ser dolorosas.
Figura 113-5 glndula salival menor muestra de biopsia de un paciente con sndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa. Tenga en cuenta la relativa preservacin de la arquitectura glandular, incluso con inflamacin intersticial significativa.

La caracterstica de, si no se define, la presentacin de dichos niveles se compone de agrandamiento indoloro partida, a menudo masiva ( Figura 113-6 ). Esta ampliacin est acompaada por sntomas de sequedad en ms de 60% de los pacientes.Aunque la ampliacin partida y submandibular es casi universal en este trastorno, ciertos rasgos extraglandulares tambin ocupan un lugar destacado ( cuadro 113-5 ). El sndrome de Sjgren DILS y comparten algunas similitudes y diferencias ( Tabla 113-6).

Figura 113-6 masivo bilateral ampliacin asimtrica glndula salival en un paciente con sndrome de
linfocitosis infiltrativa difusa. Esta fue la forma de presentacin de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana en este paciente. La tomografa computarizada revel que se trata de una masa slida. En el seguimiento 2 aos despus de esta fotografa fue tomada, la glndula no haba cambiado de tamao

Tabla 113-5 difusa

- Caractersticas extraglandular del sndrome de linfocitosis infiltrativa

Pulmonar Neumonitis intersticial linfoctica* Neurolgico Nervio craneal VII parlisis[] Meningitis linfoctica asptica La neuropata perifrica Gastrointestinal Hepatitis linfoctica Renal Acidosis tubular renal Nefritis intersticial Trastornos musculoesquelticos Artritis perifrica

Polimiositis Hematolgicas Linfoma[]

* 25% a 50%, pero disminuye. Debido a la compresin mecnica por tejido inflamado partida. Indicador de mal pronstico.

Tabla 113-6 - Similitudes y diferencias entre el sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (DILS) y el Sndrome de Sjgren

Caracterstica Hinchazn de las partidas Sicca sntomas Sntomas extraglandular Los autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, anti-Ro/La) HLA clase II asociacin

DILS Ubicuo Comn Comn Raro

Sndrome de Sjgren Fuera de lo comn Muy frecuentes Fuera de lo comn Comn

DRB1 * 1102, DRB1 DRB1 * 0301, DQA1 * * 1301, DRB1 * 1302 0501, DQB1 * 0201

Los criterios de diagnstico han sido propuestos para DILS como sigue:

1 VIH seropositivos por la enzima de ensayo de inmunosorbente unido y anlisis de transferencia Western. 2 Ampliacin bilateral glndula salival o xerostoma persiste durante ms de 6 meses. 3 La confirmacin histolgica de la glndula salival o la infiltracin linfoctica lagrimal en ausencia de granulomatosa o ampliacin neoplsica.
Las glndulas salivales menores biopsias suelen ser positivas (ver Figura 113-5 ). La gammagrafa con galio-67 ( Figura 113-7 ) de las glndulas salivales se ha utilizado cuando el labio biopsia no era factible o equvoca. Tc99m pertecnetato de exploracin ofrece ayuda diagnstica poco. La gammagrafa se utiliza como una ayuda de diagnstico primario en pacientes con inhibidores de proteasa debido a las glndulas salivales menores muestras de biopsia son raramente positivo en los pacientes con estos frmacos. CT tambin se ha utilizado para determinar el grado de inflamacin glandular y para evaluar quistes partidas y posible malignidad glandular salivar.
Figura 113-7 El "mueco de nieve" signo. Galio-67 gammagrafa de las glndulas partidas de un paciente
con sndrome de linfocitosis infiltrante difuso se produce en el ajuste de la hemofilia.

Los pacientes asintomticos con glandulares hinchazn y leve, si los hay, los sntomas de sequedad se puede observar a travs del tiempo ( Tabla 113-7 ). El tratamiento antirretroviral es eficaz en el tratamiento de la inflamacin glandular y sntomas asociados con DILS sicca y [67] complicaciones tales como neuropata. Se han encontrado tambin que dosis moderadas de corticoesteroides (30 a 40 mg / da de prednisona) son eficaces en el tratamiento de la inflamacin glandular sicca y sntomas de DILS sin afectar adversamente la frecuencia de + infecciones oportunistas, el aumento de las cargas virales, o presionando los CD4 recuentos, aunque el efecto es transitorio. Neumonitis intersticial linfoctica pueden requerir dosis ms altas de corticoides (60 mg / da de prednisona), a veces durante perodos prolongados. La terapia de radiacin se debe evitar. Parlisis de los nervios craneales VII tiende a responder mal a ningn tratamiento. La terapia antirretroviral combinada se ha informado que es eficaz en la resolucin de partidas quistes epiteliales, aunque cuando refractario, los quistes pueden ser gestionados por aspiracin y la instilacin de 1 ml (40 mg) de cualquiera de suspensin metilprednisolona o triamcinolona en el quiste ( Figura 113-8 ) . Las ausencias frecuentes pueden requerir la extirpacin quirrgica. Tabla 113-7 - Tratamiento del sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa

La tranquilidad y la educacin El cuidado dental regular No hay un tratamiento especfico para los individuos asintomticos Tratamiento antirretroviral eficaz La pilocarpina o cevimelina para los sntomas sicca Los glucocorticoides sistmicos El drenaje y la instilacin de los corticosteroides en la partida quistes linfoepiteliales La radiacin de los quistes parotdeos

Figura 113-8 La aspiracin de un quiste epitelial partida en paciente con sndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa.

La vasculitis asociada a la infeccin por VIH

Un amplio espectro de vasculitis se ha descrito en pacientes con infeccin por el [74,75] VIH. Fiebre, malestar general, sntomas de debilidad, erupcin cutnea, dolor de cabeza y neurolgicas son frecuentes en los pacientes VIH positivos, y vasculitis activa del rango de agentes infecciosos especficos y medicamentos a causas idiopticas. Entre las causas infecciosas, citomegalovirus y tuberculosis son probablemente los ms comunes. Vasculitis inflamatorias son enfermedades reumatolgicas menos comunes que se producen en menos de 1% de los pacientes con VIH. Una serie encontr 34 (23%) de 148 "sintomticos" pacientes seropositivos para tener [76] vasculitis. De estos pacientes, 11 se reuni American College of Rheumatology criterios para una categora distinta de vasculitis, incluyendo vasculitis por hipersensibilidad en 6, poliarteritis nodosa en 4, y la prpura de Henoch-Schnlein en 1. Otra serie de 98 pacientes chinos encontraron que el 20% tenan vasculitis, incluyendo 15 con Behet's similar a la enfermedad, 2 casos de Henoch-Schnlein, 2 casos de gangrena digital, y un caso de [77] vasculitis del sistema nervioso central. Granulomatosis con poliangetis (antes granulomatosis de Wegener) y pulmonares poliangetis microscpicas pueden ocurrir en + pacientes con CD4 altos recuentos y durante la reconstitucin inmune.Churg-Strauss [78] vasculitis tambin se ha descrito. El sndrome de Behet y policondritis recidivante ocurren [79] [80] en la infeccin por VIH y responder a la terapia HAART. rpidamente progresiva vasculitis focal necrotizante de las arterias aorta y grandes, con formacin de aneurismas y [81] ruptura ha sido descrito en los africanos con infeccin por VIH. arteritis de clulas gigantes tambin se ha descrito en pacientes con infeccin por VIH con dilatacin de la raz [82] artica. La enfermedad de Kawasaki se ha reportado en nios VIH positivos y [83] adultos. vasculitis asociada con crioglobulinmica neumona intersticial linfoctica se produce con y sin hepatitis C co-infeccin. Los pacientes con aislados sistema nervioso central Vasculitis generalmente se presentan con [84] sndromes cerebrales orgnicos y dficit neurolgico. En los nios y en el informe de un caso en un adulto, asociada al VIH arteriopata cerebral aneurismtica fue descrito como [85] causante de mltiples aneurismas fusiformes en el crculo de Willis. vasculitis del sistema nervioso central puede manifestarse como ictus recurrentes. Aunque los estudios de imagen (resonancia magntica, angiografa) puede ser til, biopsia del cerebro puede ser necesaria para establecer el diagnstico. Vasculitis granulomatosa necrotizante no se limitan al sistema + nervioso central se ha informado en pacientes con bajos CD4 conteos que responden a la [74] terapia antirretroviral. Ms recientemente, un informe de casos ha descrito vasculitis [86] leucocitoclstica cerebral tratados con anticuerpos anti-CD25. El diagnstico se basa en un alto grado de sospecha y en la angiografa y biopsia de camas orgnicas especficas. Similar a los pacientes inmunocompetentes, perinuclear antgeno citoplasmtico antineutrfilos (pANCA) y citoplsmica antgeno citoplasmtico de neutrfilos (ANCA) puede ser til con granulomatosis con poliangitis o poliangitis microscpica. Sin embargo, la biopsia con las culturas es importante descartar imita infecciosas.

Los corticosteroides son el pilar del tratamiento para el VIH vasculitis asociada, aunque los agentes citotxicos, tales como inmunoglobulina ciclofosfamida, intravenosa, plasmafresis y se han utilizado en casos refractarios. Neuropata dolorosa secundaria a vasculitis responde bien a altas dosis de glucocorticoides, en contraste con el VIH neuropata perifrica [87] asociada.

La hipertensin pulmonar primaria

La hipertensin pulmonar es una grave enfermedad que limita la vida que a menudo afecta a pacientes ms jvenes. Los pacientes con SIDA y el presente hipertensin pulmonar primaria [88,89] con un mayor grado de hipertensin pulmonar que los no enfermos de SIDA. El hallazgo histopatolgico predominante ha sido una arteriopata pulmonar plexogenic, aunque los cambios tromboemblicos tambin han sido reportados. Un grupo encontr una asociacin con [90] el HLA-DRB1 * 1301 y HLA-DRB1 * 1302-y con el alelo HLA-vinculado DRB3 * 0301. Los sntomas incluyen disnea progresiva, edema pedal, tos seca, fatiga, sncope o cerca de sncope y dolor torcico. Pruebas de funcin pulmonar muestran leves patrones restrictivos con variable reducidas capacidades de difusin. En una revisin de 131 casos de hipertensin pulmonar asociada a la infeccin por el VIH, el intervalo entre el diagnstico de la enfermedad del VIH y el diagnstico de hipertensin pulmonar fue de 33 meses. La mediana de tiempo [91] desde el diagnstico hasta el fallecimiento fue de 6 meses. Las respuestas a los bloqueadores de los canales de los agentes vasodilatadores, calcio, sildenafil, prostanoides intravenosos e inhalados y antagonistas de la endotelina-y al TARGA variar, y algunos estudios [92 ] muestran una mortalidad mejorada.

Asociada al VIH Infeccin Trastornos musculoesquelticos Piomiositis

La piomiositis es una infeccin primaria del msculo esqueltico que no surge de la infeccin contigua, es presumiblemente hematgena de origen ya menudo se asocia con la formacin de abscesos. Rara vez se ve en los pases desarrollados, miositis infecciosa, sin embargo es una importante complicacin de la infeccin por VIH en las zonas ms endmicas para el VIH, + como frica y la India. Tiende a ocurrir en etapas posteriores de la infeccin, con CD4 cuenta [93] menos que 200/L. Staphylococcus aureus es el patgeno ms comn. Otros organismos que han sido implicadas incluyen Streptococcus pyogenes, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium -intracellulare, Nocardia asteroides, Salmonella enteritidis, Escherichia coli, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, y estreptococos del grupo A. El curso clnico de piomiositis se pueden dividir en tres etapas: invasivas, supurativa y tarde. La primera etapa, que por lo general dura de 1 a 3 semanas, se caracteriza por localizada como calambre, dolor e induracin en conjunto con un poco de fiebre. Los grupos grandes de msculos, especialmente los de las extremidades inferiores, son los ms afectados. Los grados de incremento de dolor y fiebre en la segunda etapa, que se caracteriza adems por el desarrollo de edema y pus en el msculo afectado. Sin tratamiento, la enfermedad progresa a la etapa tercera, el plazo de 3 semanas de la aparicin, la sepsis y la muerte puede [94] ocurrir. La tasa de mortalidad asociada con piomiositis se ha estimado en el rango de 1% a 20%. La ecografa y la resonancia magntica con contraste son eficaces en la localizacin de la infeccin, aunque a veces, etiquetados exploraciones de glbulos blancos puede ser necesaria. Los antibiticos orales e intravenosos en combinacin con el drenaje quirrgico se requiere a menudo.

Artritis bacteriana y osteomielitis

No hay datos sugieren que la infeccin bacteriana de los huesos o las articulaciones se produce con ms frecuencia en pacientes con infeccin por el VIH. S. aureus es el agente infeccioso ms comn, pero el uso de drogas por va parenteral y no la infeccin por VIH en s puede dar cuenta de esto. Muchos otros organismos han reportado que causa la osteomielitis en pacientes infectados por VIH, incluyendo Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Nocardia

asteroides, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, citomegalovirus, invasor Aspergillus, Toxoplasma gondii, Torulopsis glabrata, Cryptococcus neoformans, y Coccidioides immitis . La osteomielitis se asocia con tasas de mortalidad de ms del 20% en pacientes infectados por VIH. Los huesos ms frecuentemente implicados son la mueca, la tibia, las cabezas femorales, y la caja torcica, pero otros sitios raros, como la rtula y la mandbula, han sido reportados.

Tuberculosis Enfermedades Musculoesquelticas

Participacin musculoesqueltico, la cuarta manifestacin extrapulmonar ms frecuente de la tuberculosis, se encuentra en aproximadamente 1% a 5% de los pacientes con tuberculosis. Se pueden parecerse a muchas enfermedades esquelticas y puede manifestarse en distintos lugares. Menos del 50% de los pacientes notificados con tuberculosis musculoesqueltico tienen signos radiolgicos de tuberculosis pulmonar. M. tuberculosis hematgena difunde despus de una infeccin pulmonar aguda o reactivada. Por lo general, las lesiones esquelticas de tuberculosis en pacientes inmunocompetentes son solitarios, pero en los pacientes con SIDA, pueden tener una distribucin multicntrico en alrededor del 30% de los [95] casos. Las vrtebras son la localizacin ms frecuente implicada, sobre todo los segmentos inferiores lumbares o torcicas superior. La frecuencia de la espondilitis tuberculosa es 50% a 66%, la artritis perifrica 20% a 30%, osteomielitis 10% a 20%, y la tenosinovitis y bursitis aproximadamente 1% a 3%. El tratamiento incluye cuatro frmacos antituberculosos terapia y la intervencin quirrgica a menudo.

Infecciones por micobacterias atpicas

Infeccin musculoesqueltica causada por especies de micobacterias atpicas es poco comn [96] en individuos inmunocompetentes. especies de micobacterias atpicas ms frecuentemente implicados en la causa de la artritis sptica u osteomielitis en el VIH incluyen M. aviumintracellulare complejo Mycobacterium kansasii, haemophilum Mycobacterium terrae Mycobacterium, y Mycobacterium fortuitum . M. haemophilum ha sido ms frecuentemente implicados en la infeccin sea, lo que representa ms de la mitad de los casos, y M. kansasii es la segunda, lo que representa un 25% adicional. Estas son infecciones sistmicas que han afectado a varias articulaciones o en los sitios del esqueleto. Las lesiones cutneas, tales como ndulos, lceras y fstulas que drenan, ocurren en aproximadamente el [96] 50% de los pacientes. Estas infecciones suelen ocurrir tarde en el curso del VIH, por lo + general cuando las clulas CD4 T de linfocitos es menor de 100 / l. M. aviumintracellulare complejo osteomielitis tambin se ha asociado con el sndrome inflamatorio de [97] reconstitucin inmune tras el inicio del TARGA. Junto con la terapia antituberculosa [96] estndar, claritromicina es eficaz.

La angiomatosis bacilar Osteomielitis

La angiomatosis bacilar es una enfermedad multisistmica infecciosa causada por dos organismos estrechamente relacionados- Bartonella henselae y Bartonella quintana, inicialmente descrita en pacientes con SIDA por Stoler y sus colegas en [98] 1983. Parece que es una enfermedad exclusiva de pacientes infectados por VIH y para en [1] menor medida a otros pacientes inmunocomprometidos. El nombre de angiomatosis bacilar vino de las descripciones de la proliferacin vascular como se ve en el estudio histolgico de muestras clnicas, y las manchas de los bacilos identificado en Warthin-Starry plata. Resultados infeccin bacteriana en una respuesta proliferativa vascular subsiguiente de lesiones en la piel (que se asemeja sarcoma de Kaposi), los ganglios linfticos (adenitis), sistema nervioso central (meningitis asptica o masas intracraneales), los huesos (osteomielitis) e hgado (peliosis hepatis). La osteomielitis se encuentra en aproximadamente un tercio de los pacientes en asociacin con la enfermedad de la piel. Estas lesiones generalmente se caracterizan por una gran destruccin del hueso cortical, periostitis, la invasin medular, y una masa de tejidos blandos suprayacentes que pueda parecerse a la celulitis. La remisin completa de la angiomatosis bacilar despus de doxiciclina o eritromicina terapia se produce, a pesar de las lesiones seas pueden necesitar drenaje quirrgico.

Infecciones por hongos

Adems de la infeccin bacteriana, los pacientes con infeccin por VIH avanzada (CD4 de linfocitos T recuento <100/L) estn en alto riesgo de infecciones fngicas musculoesquelticos, particularmente infecciones causadas por Candida [99] [100] albicans ySporothrix schenckii . S. schenckii se puede manifestar con la participacin oligoarticular o poliarticular uniforme y tenosinovitis ( Figura 113-9 ), y puede ser particularmente difcil de erradicar, lo que requiere tratamiento a largo plazo antifngica supresiva. Diversas infecciones fngicas diseminadas, tales como histoplasmosis, criptococosis, blastomicosis y, se producen en el VIH y con frecuencia causan osteomielitis.
Figura 113-9 A, sinovitis Tercer metacarpofalngica y comn longus extensor digitorum derrame vaina del
tendn en la superficie dorsal de la mueca. B, diseccin quiste de Baker en el mismo paciente con diseminada Sporothrix schenckii infeccin (organismo cultivado a partir de lquido sinovial obtenido de ambos sitios) .
+

Las infecciones parasitarias

Muscle toxoplasmosis se encuentra en pacientes inmunodeprimidos profundamente, por lo general se presentan con una miopata subaguda dolorosa y toxoplasmosis multivisceral [101] concurrentes. Toxoplasma quistes se observan principalmente en las fibras musculares en las muestras de biopsias musculares y la identificacin de quistes como Toxoplasma puede ser ms fcil cuando los anticuerpos especficos o microscopa electrnica se utiliza. Debilidad muscular, como en la polimiositis puede ocurrir en la toxoplasmosis muscular. El tratamiento se basa en una combinacin de frmacos que actan sinrgicamente contra T. gondii, incluyendo pirimetamina y sulfadiazina o trisulfapyrimidines.

Respuesta de Otras Enfermedades Reumticas a la infeccin por VIH

Los primeros informes sugirieron que la artritis reumatoide entraron en remisin en la cara de la infeccin por VIH. Los primeros informes igualmente sugerido que la infeccin por VIH puede reducir la actividad del lupus eritematoso sistmico, particularmente en los momentos de bajos + CD4 conteos de clulas T. Con la aparicin de sndrome de reconstitucin inmune, enfermedades autoinmunes ms aparecen de novo o se repita con la institucin de la TARGA y + [5102] el aumento de CD4 que cuenta.

HAART relacionada con el Sndrome de Reconstitucin Inmune

La cobertura de la terapia antirretroviral ha aumentado del 7% en 2003 al 20% en 2005. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS) es un deterioro clnico paradjico que ocurre en pacientes con VIH que reciben terapia HAART como resultado de la mejora de la inmunidad celular. Fue descrita inicialmente con el recrudecimiento de las infecciones, pero ahora, los fenmenos autoinflamatorias y autoinmunes se describen estn. Un meta-anlisis de [103] ms de 13.000 pacientes con VIH a partir HAART encontr que el 13% desarroll IRIS. El

tiempo medio de aparicin de IRIS desde el momento de iniciar el TARGA es de [102] aproximadamente 9 meses. [104] Shelburne y compaeros de trabajo proponer cuatro criterios necesarios para el diagnstico del sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune, como sigue:

1 El paciente ha sido diagnosticado con SIDA. 2 El tratamiento con terapia anti-VIH en las clulas CD4 aument + recuentos y la disminucin de la carga viral del VIH. 3 Sntomas infecciosos e inflamatorios aparece durante la terapia. 4 Los sntomas no se puede explicar por una nueva causa.
Una mejor comprensin de la inmunologa de IRIS ha ayudado a dilucidar cmo atpico, hyperaccentuated respuesta inflamatoria del husped a pre-existente o coexistiendo infeccin puede ocurrir en pacientes con VIH que toman TARGA. La infeccin por VIH provoca una + disminucin implacable en las clulas CD4 de memoria y clulas de los animales, un aumento en las clulas T activadas en la sangre perifrica, y disfuncin tmica. HAART puede conducir a una supresin sostenida del VIH y repoblacin concomitante de los recuentos de clulas T en [105] un modo bifsico. La primera fase representa la liberacin de memoria CD4 + predominantemente clulas y dura un par de semanas a meses. La segunda fase, a partir de los 6 meses aproximadamente en, representa la fase principal de la proliferacin de clulas T ingenuas y est acompaada por cambios en los perfiles de produccin T helper de [106.107] citoquinas. IRIS puede ocurrir durante las dos fases de la recuperacin inmune e infecciones diferentes y fenmenos autoinmunes ocurrir en la fase 1 en comparacin con la fase 2. rganos especficos de fenmenos autoinmunes se han descrito con ms frecuencia que la enfermedad autoinmune sistmica generalizada y tienden a ocurrir ms tarde durante la reconstitucin. Estos fenmenos pueden ser una manifestacin de la liberacin de clulas T nave a diferencia de reconstitucin de clulas T de memoria. La tiroiditis de Graves ocurre cerca de 21 meses despus del inicio del TARGA se ha descrito en unos 17 [108] + casos. Terminal iletis, alopecia universalis, cerebral CD8 linfocitosis, y el sndrome de [105.109] [110] [102] Guillain-Barr se ha informado. Polimiositis, artritis reumatoide, lupus [111] [83] eritematoso sistmico, Kawasaki-como enfermedad febril, hepatitis autoinmune, adulto [112] enfermedad de Still, y sarcoidosis de reciente desarrollo despus de la iniciacin de HAART tambin se han descrito. Estas condiciones tienden a ocurrir ms temprano durante la reconstitucin en comparacin con autoinmunidad rgano-especfica. Adems, IRIS se ha descrito en el contexto de factor de necrosis tumoral (TNF) de discontinuacin bloqueador, con [113] neumona criptoccica ocurre en un paciente VIH positivo despus de parar adalimumab. Si el diagnstico de IRIS se hace, el TARGA es continuo y la mayora de los sntomas desaparecen con el tratamiento con escasa o nula. Si los sntomas inflamatorios involucran reas importantes daos secundarios a la inflamacin no controlada es probable que se produzca, como en el sistema nervioso central o de los ojos, la HAART debe ser detenido y cuidadoso uso de los corticosteroides debe ser considerada. IRIS es menos probable que + ocurra si los CD4 count es mayor que 200/L cuando se inicia el TARGA. Otros factores de riesgo incluyen el ser IRIS HAART nave y la presencia de una carga antignica alta con [114.115] infeccin oportunista cuando HAART ha comenzado. sistemtico anlisis continuo es necesario, sin embargo, y las directrices deben establecerse para definir la autoinmunidad asociada con la reconstitucin inmune . El pronstico para la mayora de los casos iris es favorable porque una respuesta inflamatoria robusta puede predecir una excelente respuesta a la terapia HAART en trminos de reconstitucin inmune y, tal vez, mejora de la supervivencia.

Las complicaciones reumatolgicas del tratamiento del VIH

La miopata asociada con los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa como la zidovudina y la osteonecrosis y partida lipomatosis asociada con el uso de inhibidores de la proteasa han sido discutidos previamente. Adems de estas condiciones, los casos de capsulitis adhesiva, contractura de Dupuytren, tenosinovitis y disfuncin de la articulacin temporomandibular se [116] han reportado como consecuencia del tratamiento con indinavir.

Anormalidades de laboratorio asociadas con la infeccin por VIH

Anormalidades inmunolgicas humorales son frecuentes en los pacientes con VIH, pero rara vez se asocian con signos clnicos graves. La ms comn anormalidad de laboratorio es [117] hiperglobulinemia policlonal, que se encuentra en el 45% de las personas con VIH. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares, generalmente bajo ttulo, se han descrito en el 17% [117 ] de los pacientes con infeccin por el VIH en algunas series, a pesar de anti-dsDNA y hipocomplementemia son raros. Anticuerpos IgG anticardiolipina se encuentran en el 95% de los pacientes no tratados con SIDA, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada, y [118] en general en el 20% y el 30% de las personas con VIH. Ellos rara vez se asocian con eventos trombticos. Cancas y Pancas se han descrito en el suero de personas con VIH, al [119] igual que los anticuerpos anti-membrana basal glomerular. Crioglobulinemia est [120] disminuyendo en esta poblacin desde la introduccin de la TARGA. Efectivamente, con HAART, muchos de estos serolgica anomalas tienden a disminuir o resolver.

Conclusin
El impacto de la pandemia mundial del VIH sigue aumentando, y los reumatlogos deben ser conscientes del amplio espectro de las enfermedades reumticas que se producen en los pacientes VIH positivos. HAART ha cambiado la historia natural de la infeccin por el VIH. Se ha modificado la frecuencia y la expresin de algunos sndromes clnicos relacionados con el VIH y se ha asociado directamente (toxicidad) e indirectamente (reconstitucin inmune) con el desarrollo de otras nuevas. Con una mayor supervivencia y nuevas mejoras en el tratamiento, el espectro de las enfermedades reumticas se observa en los pacientes VIH positivos es en gran medida un blanco mvil para los reumatlogos y es probable que contine evolucionando.