ESTRS, SALUTOGNESIS Y VULNERABILIDAD Jorge A.

Grau Abalo Edelsys Hernndez Melndez Pablo Vera Villarroel

Desde que Hans Selye introdujo en el mbito de la salud en la dcada del 1920 al 1930 el trmino "stress", ste se ha convertido en uno de los trminos ms utilizados por los diferentes profesionales de la salud, y tambin en el lenguaje coloquial del hombre en su vida cotidiana. A su vez, el estudio y manejo del estrs en relacin al proceso salud-enfermedad ha jugado un papel tan importante en el desarrollo de la Psicologa de la Salud, que algunos consideran que constituye uno de sus ordenadores o ejes axiales fundamentales (Arauz, 1998; Grau, 1998). Si bien Selye se ha considerado tradicionalmente como "el padre de los estudios del estrs", el mrito de concebir este fenmeno y desarrollar los conocimientos actuales en muy diversas orientaciones, debe ser compartido con muchos otros autores. En realidad, fue el filsofo griego Hipcrates quien primero plante la relevancia de este fenmeno en la vida del hombre. El fisilogo francs Claude Bernard lo introduce en la Medicina en el siglo XIX, al referirse a la estabilidad del ambiente interno con independencia de los cambios en el ambiente externo (Bernard, 1927). Osler, un conocido mdico britnico, generaliz equivalencias entre el "estrs" y el sobreesfuerzo" (strain) as como tambin entre el "trabajo fuerte" y la "preocupacin", indicando que estas condiciones facilitaban la instalacin de enfermedades cardiovasculares en los mdicos (Osler, 1910). El fisilogo estadounidense Cannon lo relaciona, en 1932, con el proceso de homeostasis, al referirse a los procesos fisiolgicos coordenados que mantienen la mayor parte de los estados constantes del organismo. Muy influenciado por las ideas de Bernard y Cannon, Selye (1956) defini al estrs como una respuesta general del organismo ante cualquier demanda, o sea, ante cualquier estmulo estresor o situacin estresante, en su concepcin del Sndrome General de Adaptacin (SGA). Se piensa que el trmino estrs provena de la Fsica, donde hace referencia a una fuerza o peso que produce diferentes grados de tensin o deformacin en distintos materiales, aunque Selye lo introdujo con significado algo diferente. Para Selye, el estrs no haca referencia a un estmulo (peso o carga), sino a la respuesta del organismo a ste; lo utiliza para describir la suma de cambios inespecficos del organismo en respuesta a un estmulo o situacin estimular (Selye, 1956). Se ha comentado que este cambio o vuelco en la concepcin del estrs se debi al mal conocimiento del ingls que tena Selye cuando era estudiante de Medicina de la Universidad de Praga, al confundir el trmino "strain" con "stress" (Labrador, 1995). Lo que si es cierto que estos "vuelcos" se han producido alternativamente en el estudio de este fenmeno, y el vocablo ha servido para muy diferentes acepciones: para designar la respuesta el organismo, para identificar la situacin que desencadena esta respuesta, o para describir los efectos producidos como consecuencia de la exposicin repetida a situaciones estresantes. Corrientemente se habla de estrs cuando debamos mejor precisar algunas emociones y sentimientos que experimentamos ante determinados sucesos vitales, o cuando queremos expresar, con cierta indefinicin, algn tipo de nerviosismo producido por factores ms o menos duraderos. En realidad, el trmino estrs ha sido indistintamente usado en la jerga, no slo cotidiana y popular, sino cientfica. No es casual que genere toda una serie de

confusiones y el decursar de los estudios haya sido tan zigzagueante, con toda una gama de implicaciones en el orden de las disciplinas biolgicas y mdicas, psicolgicas y sociales. La confusin y ambigedad existente sobre la palabra estrs fue adecuadamente presentada por H. Selye en su libro "Stress without distress": "La palabra estrs, al igual que "xito", "fracaso" o "felicidad", significan diferentes cosas para diferente gente de tal manera que su definicin es muy difcil. El hombre de negocios, quien se encuentra bajo gran presin por parte de sus clientes y empleados, el controlador de trfico areo quien sabe que un momento de distraccin puede costar la muerte de centenares de personas, el atleta que quiere ganar una competencia, y el esposo que desesperanzadamente ve a su esposa morir lenta y dolorosamente de cncer, todos ellos sufren de estrs. Los problemas que cada una de estas personas enfrenta son totalmente diferentes, sin embargo, la investigacin mdica ha demostrado que en muchos aspectos el cuerpo responde de una manera estereotipada, con cambios bioqumicos idnticos, esencialmente llamado a afrontar cualquier tipo de demanda excesiva sobre la maquinaria humana" (Selye, 1974, p. 25-26). Muchos de estos planteamientos han dejado su impronta en la investigacin actual sobre el estrs, en el pensamiento de psiclogos, mdicos, fisilogos y filsofos. Las concepciones del estrs como una respuesta del organismo, el problema de su carcter especfico, la discusin acerca de la existencia de un estrs positivo (eutrs vs. distrs) y su influencia en el desarrollo sano o patolgico del hombre, siguen siendo objeto de investigacin y anlisis. A pesar de su extenso uso en el campo de las ciencias mdicas, psicolgicas y sociales, no se ha logrado un consenso general entre expertos acerca del concepto y definicin del estrs. El libro de Grinker y Spiegel, en 1945 "Men under stress", que describe las dificultades de soldados en los campos de batalla durante la Segunda Guerra Mundial se considera un marcador de la primera vez en que aparece el trmino estrs en una publicacin de carcter psicolgico. Entre los aos 40-50 aparecieron toda una serie de estudios psicolgicos sobre aspectos intelectuales, percepcin, actividades blicas y rendimiento "bajo situaciones de estrs" (Glixman, 1949; Janis, 1951; Kardiner, 1947; Lindsley, 1946; Postman, Bruner, 1948; Williams, 1947), casi todos ellos con la concepcin del estrs como una respuesta o variable dependiente, demostrando la influencia de los trabajos de Selye. Lazarus, Deese y Osler, en 1946, fueron los primeros en publicar un artculo en el Psychological Bulletin de la Asociacin Americana de Psicologa (APA), utilizando la frase estrs psicolgico, defendiendo el criterio de que el estrs no poda ser definido en trminos de estmulos o respuesta, sino como variable interviniente en la cual la motivacin juega un papel fundamental. Hoy en da, los modelos ms aceptados en el estudio del estrs lo conciben segn una serie de caractersticas generales: 1) es un tipo de interaccin individuo-ambiente, en el que es necesario estudiar los dos polos, 2) sealan su carcter dinmico, como un sistema de retroalimentacin, 3) destacan una serie de variables mediadoras entre los estmulos estresores y las respuestas de estrs (evaluacin cognitiva, afrontamientos, controlabilidad, comunicacin interpersonal, apoyo social, etc.), 4) consideran las emociones (ansiedad, depresin, ira, etc.) como estados fijados en determinados momentos o niveles del proceso de estrs, 5) hacen nfasis en la caracterizacin de variables psicolgicas moduladoras (especialmente personales), y, 6) generan variados procedimientos de manejo e intervencin que deben ser consecuentemente aplicados (Bravo, Serrano-Garca, Bernal, 1988; Grau, Martn, Portero, 1993).

Como ha podido deducirse, el desarrollo contemporneo de los estudios sobre el estrs lo relacionan estrechamente con la Psicologa. Sin embargo, el encuentro de la Psicologa con la temtica del estrs se produjo de forma relativamente tarda: el vocablo no apareci en el ndice de "Psychological Abstracs" hasta 1944 (Lazarus, Folkman, 1984), aunque estuvo durante mucho tiempo implcito en la psicopatologa, fundamentalmente a partir de los trabajos de Freud y otros autores psicodinmicos, que empleaban ms bien el trmino ansiedad (Bravo, Serrano-Garca, Bernal, 1988). Ciertamente, la necesidad de profundizar en la demarcacin conceptual y tctica de los diferentes "grados" del estrs y sus intervnculos con la ansiedad y otros estados emocionales afines, ha emanado directamente de la prctica asistencial; ella est estrechamente asociada al problema de lo normal y lo anmalo en el psiquismo, por cuanto en su base subyace la necesidad de establecer las diferencias entre los estados que pueden considerarse como reacciones normales ante los acontecimientos negativos de la vida, de aquellas reacciones que puedan considerarse patolgicas, ya sea por su magnitud desproporcionada en relacin con los acontecimientos que las evocan o por los efectos que ocasionan en la salud, la estabilidad psquica, la personalidad y la calidad de la vida (Grau, Martn, Portero, 1993). Esta entrada tarda de la Psicologa a la solucin de los problemas en este campo de trabajo ha resentido la comprensin del fenmeno, que -al menos en cuanto a la especie humana se refiere es por su determinacin un fenmeno social y por su naturaleza, un fenmeno psicofisiolgico. Lo psquico representa aqu un puente entre lo biolgico y lo social, dado por el reflejo subjetivo, individual, tanto del sistema de relaciones sociales en que est inmerso el individuo, como del conjunto de estmulos fsico-biolgicos en los que est inmerso el organismo (Grau, Martn, Portero, 1993). Visto de esta forma, el estrs es una forma particular de reflejo por el sujeto de una situacin compleja en la cual se encuentra y que a fuerza de causas internas (significacin personal) resulta significativa (Naenko, 1976; Grau, Martn, Portero, 1993). Resaltar el carcter reflejo del estrs como fenmeno subjetivo permite destacar las funciones que cumple en el desarrollo exitoso de la actividad. La ejecucin con xito del hombre de cualquier tarea, cualquiera que fuese, presupone una representacin del hombre sobre s mismo, sobre sus posibilidades, la capacidad de trazarse metas conscientemente, de definir la direccin de su actividad y de su vida. Mientras ms adecuadamente se refleje en la psiquis del hombre su "correlacin consigo mismo", ms plena y efectiva ser la actividad. Todas estas exigencias se incrementan en situaciones difciles, estresantes. El reflejo psquico en estos casos sealiza las particularidades de la situacin, por ejemplo, su carcter peligroso o amenazante. En este sentido, el estrs como fenmeno psquico cumple una funcin de orientacin del sujeto en el mundo objetivo, y participa en la regulacin de la actividad. Aun ms, en las condiciones complejas que caracterizan a las situaciones estresantes, el objetivo de la actividad, las condiciones externas y los medios de realizacin de la accin, aparecen ante el sujeto no slo en sus propiedades objetivas, sino tambin en su sentido personal para el individuo, en funcin de hasta dnde puede afectarse la satisfaccin de las necesidades ms vitales para el hombre. El contenido objetivo puede no coincidir con el sentido personal que tiene una situacin dada para el individuo, lo que explicara en considerable medida, las diferencias en la conducta de distintas personas ante una misma situacin compleja o estresante (Grau, Martn, Portero, 1993). De este modo, no es el estrs un fenmeno negativo en s mismo, l puede generar enfermedad, tanto como una conducta y una actividad sana, saludable, autorregulada. La relevancia que tiene en la aclaracin del proceso de salud-enfermedad no est dada solamente por su funcin refleja y autorreguladora, sino por sus efectos positivos o negativos. Como dicen autores contemporneos (Borynsenko, 1995), no es el estrs por s mismo una parte

inevitable de la vida lo que nos debe preocupar, sino ms bien como afrontar el estrs, si podemos aprender a relajarnos y verlo como un reto y no como una catstrofe, y hasta dnde podemos inculcarnos la esperanza de que podremos afrontar este reto positiva y eficazmente. Ya hace casi 2000 aos, Epicteto se refera a esto cuando deca que al hombre no le perturban las cosas, sino su opinin acerca de las cosas (Grau, Martn, Portero, 1993). Viendo el problema desde esta perspectiva, el estrs se nos presenta como un fenmeno que representa un modo particular de relacin del hombre y del entorno, que tiene diferentes "grados" que se distinguen, no tanto por la intensidad de las vivencias emocionales presentes, ni por su carcter placentero/displacentero; no tanto por la magnitud de la estimulacin que el sujeto recibe de manera pasiva; no slo por conllevar una respuesta fisiolgica, ms o menos especfica. Los diversos "grados" del estrs representan la transicin de estados emocionales cada vez ms complejos, cuyo contenido vivencial y diferente influencia en el curso de la actividad, resulta de la interaccin en una matriz en la cual estn involucradas las necesidades del individuo, el conjunto de sus valoraciones acerca de s mismo, la naturaleza de las demandas estresoras del ambiente, la complejidad circunstancial de la situacin, los recursos de afrontamiento del individuo y la valoracin que l hace de la significacin de la situacin para la realizacin de sus necesidades fundamentales (Grau, Martn, Portero, 1993). A pesar de los numerosos estudios acerca del estrs todava hoy se sigue discutiendo acerca de tres problemas bsicos, relacionados con el proceso salud-enfermedad: 1. Los criterios de distincin entre eutres y distrs. Aunque se asumen generalmente, como criterios diferenciales la intensidad de la estimulacin, la calidad de la estimulacin, y las posibilidades de su control y afrontamiento eficaz, ste no es an un problema resuelto. 2. La generalidad vs. la especificidad en los modelos de intervencin del estrs en la produccin de enfermedades. 3. El papel particular del distrs como variable de riesgo en los diferentes modelos de produccin de padecimientos y su relacin con el tiempo de exposicin del sujeto a los estmulos estresores. La acepcin e investigaciones del estrs han ido en tres direcciones fundamentales, conformando los tres grandes enfoques en el estudio del estrs (Grau, Martn, Portero, 1993): 1. El estrs como respuesta psicobiolgica del organismo, en el cual estn enmarcadas desde las concepciones tradicionales de Selye, hasta las concepciones y resultados de la Psiconeuroinmunologa contempornea. 2. El estrs como estmulo, visto como un agente o acontecimiento vital. Este enfoque ha dado lugar a la teora de los eventos vitales y resalta en su forma ms pura el carcter agresivo de la situacin estresante. 3. El estrs como un proceso de transaccin entre el individuo y el medio, modulado por diferentes variables de carcter cognitivo-conductual y personal. En este tercer enfoque caben los trabajos de Lazarus y los actuales modelos transaccionales que resaltan el papel de los moduladores psicosociales.

El estrs como respuesta psicobiolgica La respuesta de estrs consiste en un importante aumento de la activacin fisiolgica y cognitiva, as como en la preparacin del organismo para una intensa actividad motora. Estas respuestas fisiolgicas favorecen una mejora en la percepcin de la situacin y sus demandas, un procesamiento ms rpido y potente de la informacin disponible, una mejor bsqueda de soluciones y seleccin de las conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de la situacin estresora, y preparan al organismo para actuar de forma ms rpida y vigorosa ante las posibles exigencias de la situacin. La sobreactivacin a estos tres niveles (fisiolgico, cognitivo y motor) es eficaz hasta cierto lmite, pero superado ste tienen un efecto ms bien desorganizador del comportamiento; en especial, cuando a pesar de esa sobreactivacin, no se encuentra la conducta adecuada para hacer frente a la situacin (Labrador, 1995). Fue precisamente Selye quien gener inicialmente un modelo biolgico del estrs, concibindolo como un sistema de fases. El identific tres fases en la respuesta fisiolgica al estrs: 1) fase de alarma, 2) fase de resistencia, y, 3) fase de agotamiento. El organismo se alerta (reaccin de alarma), se desencadena la actividad autnoma (etapa de resistencia) y si esta actividad dura demasiado, se produce el dao y ocurre el colapso (fase de agotamiento). En forma de diagrama, estas fases componentes del Sndrome General de Adaptacin se muestran en la figura 1 como sigue: Figura 1. Fases del Sndrome General de Adaptacin de Selye

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Nivel de resistencia normal

El pequeo descenso durante la fase 1 (reaccin de alarma) indica que en la primera exposicin a un estresor, la resistencia fisiolgica en realidad disminuye un poco, mientras el organismo rene sus fuerzas para la resistencia. La duracin de la fase 2 (resistencia) depende mucho de la fuerza y la capacidad del individuo, pero si contina obligadamente por mucho tiempo, la fase 3 (agotamiento) se presentar invariablemente. Este modelo se ha utilizado tambin para intentar explicar los aspectos psicolgicos (Fontana, 1992). Es bien conocido que los sistemas del organismo implicados en la respuesta de estrs son el sistema nervioso (central y neurovegetativo) y el sistema endocrino (con particular accin de las glndulas suprarrenales: corteza y mdula, quienes segregan las llamadas "hormonas de adaptacin" u "hormonas del estrs", que preparan las reacciones fisiolgicas de "ataque-huida". Las catecolaminas ejercen una accin preferentemente general, a distancia, por el torrente sanguneo (adrenalina), o local (noradrenalina), a nivel de las terminaciones nerviosas del Sistema Neurovegetativo, en la mdula suprarrenal y en el tronco enceflico ascendente y descendente; ambas tienen una importancia crucial en la conducta afectivo-emocional y el grado de alerta, asociadas a conductas corporales (Alvarez, 1987). Estas reacciones corporales pueden agruparse como sucedera con un ejrcito en campaa como (Fontana, 1992):

a) movilizadoras de energa, b) alistamiento de sistemas de apoyo de la energa, c) movilizacin de recursos auxiliares para la concentracin, y, d) reacciones defensivas (20). Los primeros recursos (movilizadores de energa) vienen siendo como las tropas de primera lnea, provocan los siguientes efectos: Liberacin de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguneo por las glndulas suprarrenales. Estas hormonas, estimulantes poderosos, aceleran los reflejos, incrementan el ritmo cardaco y la presin arterial, elevan la concentracin de azcar en la sangre, aceleran el metabolismo. Aumentan la capacidad y el desempeo a corto plazo, conforme llega ms sangre a los msculos y pulmones, aumenta el suministro de energa y las respuestas se agudizan. Liberacin de hormonas tiroideas secretadas por la glndula tiroides al torrente sanguneo. Ellas aumentan an ms el metabolismo e incrementan la energa que puede consumirse. Liberacin de colesterol por el hgado al torrente sanguneo, incrementando la energa y ayudando a la funcin muscular.

El alistamiento de sistemas de apoyo se refiere a determinadas funciones en ayuda al suministro de energa, son como las tropas de apoyo que estn justo detrs de la primera lnea de defensa, y que les ayudan a las primeras en sus obligaciones: Supresin de la funcin digestiva, para que la sangre se desve del estmago y pueda utilizarse en pulmones y msculos. La boca se seca, para que el estmago ni siquiera tenga que ocuparse de la saliva. Desvo de la sangre de la superficie de la piel, para ser mejor utilizada (ntese la palidez caracterstica de los estados de estrs intenso) e incremento del sudor, para ayudar a los msculos sobrecalentados a enfriarse y regularse. Paso de aire en los pulmones dilatados, ayudado por el incremento en el ritmo de respiracin, para que la sangre tome ms oxgeno.

Los recursos auxiliares para la concentracin son como los oficiales del estado mayor que detrs de las lneas mantienen a las tropas concentradas en su sitio, controlan y eliminan las distracciones indeseables: Liberacin de endorfinas por el hipotlamo al torrente sanguneo, que actan como analgsicos naturales y reducen la sensibilidad a daos como contusiones y heridas. Liberacin de cortisona por corteza suprarrenal al torrente sanguneo, la cual suprime las reacciones alrgicas que pueden interferir la respiracin. Agudizacin de los sentidos e incremento del desempeo mental. Disminucin de la produccin de hormonas sexuales, que evita la desviacin de energa hacia esas funciones.

Las reacciones defensivas son como las tropas acuarteladas, que emprenden determinadas acciones para limitar el dao producido por el enemigo:

Constriccin de los vasos sanguneos y espesamiento de la sangre, para que fluya ms despacio y coagule con mayor rapidez en caso de heridas.

Todas estas reacciones corporales son benficas cuando se producen por corto tiempo y ante agresores que las ameriten. Si se mantienen por largo tiempo, producen una serie de efectos desfavorables: afectaciones del sistema cardiovascular y renal, trastornos de la concentracin de azcar en la sangre asociados a la diabetes y la hipoglicemia, agotamiento fsico, prdida de peso, endurecimiento de las arterias por aumento de colesterol circulante, trastornos estomacales y digestivos, afectaciones de la temperatura corporal, aumento de la sensibilidad a dolores ordinarios (cabeza, espalda), incremento de ulceraciones y rebote de reacciones alrgicas, inmunodepresin, disminucin de respuestas sensoriales e intelectuales, problemas sexuales, aumento de trastornos en la circulacin sangunea, etc. Cada una de las reacciones corporales ante las exigencias del medio, si no es mantenida por largo tiempo, es til en s misma. Estas adaptan al cuerpo para que responda a los desafos que enfrenta, haciendo que permanezcamos firmes y devolvamos los golpes, impulsndonos a una retirada estratgica. Esta respuesta de "ataque o huida" sucede a nivel del Sistema Neurovegetativo, es decir, no ocurre conscientemente, es automtica, de la misma manera en que nuestro organismo realiza procesos digestivos, eleva el ritmo cardaco cuando corremos tras un mnibus, o ajusta nuestro termostato corporal cuando nos movemos de un ambiente fro a uno caliente o viceversa. Nosotros no decidimos, es el organismo el que reconoce la necesidad de una respuesta. En su ejecucin, sucede gran cantidad de reacciones, cada una tiene una funcin especfica para adaptarnos y enfrentar el desafo que nos presenta. Estn planeadas por naturaleza como reacciones inmediatas, rpidas, de corta duracin, diseadas para desaparecer tan pronto corno ha pasado la urgencia. Si no cesan, comienzan a tener un efecto adverso, se convierte en una reaccin lenta, tarda, de efectos nefastos sobre el organismo y la economa de sus recursos. Al decir de D. Fontana (1992) es como un ejrcito que se prepara para una amenaza exterior y que permanece movilizado sin que se les permita entrar en accin. No slo sufre el pas (organismo en este caso) debido a que sus habitantes utilizaron sus energas para empuar las armas, en lugar de acelerar la economa, sino que tambin sufre porque los soldados desocupados (recursos fisiolgicos movilizados y mantenidos) se inquietan y se vuelven destructivos, saqueando y llevando a cabo prcticas ilegales (efectos nefastos de estos recursos). En realidad, el cuerpo humano ha evolucionado a lo largo de miles de aos para enfrentarse a las amenazas, movilizndose y luego encarndolas, pero el medio en el que vivimos ahora ha cambiado a tal grado desde la Revolucin Cientfico-Tcnica que, una vez movilizado, no es capaz de cumplir siempre las instrucciones de atacar o huir, no est seguro de que el peligro ha pasado y deben ser retirados los recursos. Nuestra sociedad contempornea, por lo general, no permite pelear fsicamente, o escaparnos cuando encaramos estresores, pero tampoco los elimina, de manera que se nos permita relajarnos. Permanecemos en un estado constante de preparacin para la accin que no llegamos a ejecutar, y el cuerpo, al tiempo, comienza a sentir los efectos. De aqu a muchos miles de aos, quizs, la fisiologa humana habr evolucionado a travs de la respuesta ataquehuida, y producir algo capaz para adaptarse a las exigencias de la vida. Pero en el presente, utilizamos un sistema desarrollado a lo largo de millones de aos de vivir cerca de la naturaleza, para enfrentarnos a un medio que ha cambiado ms all de lo reconocible en poco ms de un siglo. Antes, los estresores se relacionaban con la supervivencia fsica (necesidad de alimento, de abrigo, de seguridad, de una pareja para procrear); en las culturas actuales, al menos en el mundo

occidental de nuestros tiempos, los estresores tienen menos que ver con los mecanismos bsicos de supervivencia y estn ms asociados al xito social, a la generacin de niveles de vida cada vez ms altos, a la satisfaccin de las expectativas de nosotros mismos y de los dems. Sucede as, que con frecuencia, son las reacciones lentas, duraderas y continuas, que el organismo no puede detener automticamente, caracterizadas ante todo por la secrecin de cortisol (y no adrenalina), las que producen efectos nefastos en el organismo: hiperglicemia, acidosis, deshidratacin, anomalas electrolticas, aumentando las consecuencias inmunosupresoras, el fraccionamiento de protenas y los procesos de liplisis, glucogensis y citognesis. Ante situaciones prolongadas de tensin constante, se produce entonces una respuesta de estrs crnico sin conciencia de urgencia, que afecta desfavorablemente el organismo: por modulacin del sistema lmbico (respuestas emocionales a situaciones cotidianas) se activa crnicamente la secrecin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y tambin de endorfinas, producindose ms cortisol inmunosupresor (Alvarez, 1987). Particular inters ha tenido en los ltimos aos la investigacin psiconeuroinmunolgica, que se basa, precisamente, en el estudio del efecto de las variables psicolgicas, especialmente el estrs, en el funcionamiento del sistema inmunolgico. Desde las primeras referencias de vnculos entre cerebro y sistema inmune, correspondientes a Metalnikov y Chorine, en 1926, con sus famosos experimentos de condicionamiento clsico en conejos que aumentaban sus anticuerpos con el sonido de una trompeta, una serie de autores se ha dedicado a poner de manifiesto la relevancia del estudio de los eslabones psiconeuroinmunolgicos (Kiecolt-Glaser, Glaser, 1992, Kiecolt-Glaser et al, 2002; ; Schwartz, 1994; Terr, 1995; Domnguez, 1998; Cohen et al, 1998; Fors, Quesada, Pea, 1999; Vera-Villarroel, Buela-Casal, 1999; Bays, Borrs, 1999; Salovoy et al, 2000; Mustaca, 2001; Vera-Villarroel, 2001; Surez Vera, 2002; Barra, 2003). Hoy en da se reconoce que determinados estresores (prdida por muerte de la pareja, ruptura y problemas maritales, realizacin de exmenes) pueden cambiar el patrn de funcionamiento de marcadores inmunolgicos corno los linfocitos T, las clulas NK, las inmunoglobulinas, la eritrosedimentacin y el factor reumatoideo, los anticuerpos al virus Epstein-Bahr y la reaccin de tuberculina (Alvarez, 1987, Domnguez, 1998, Vera-Villarroel, Buela-Casal, 1999 y otros). Numerosos estudios y experiencias con tcnicas de eficiencia inmunitaria han puesto de manifiesto el papel del estrs en la produccin de tumores, sea al inicio del proceso (aumentando la exposicin del individuo a carcingenos como el tabaco, interactuando con los efectos de estos carcingenos, o permitiendo la expresin de un potencial gentico latente a travs de cambios endocrinos), o cuando ya se ha establecido el proceso tumoral (porque las condiciones de enfermedad actan sinrgicamente con el ambiente neuroendocrino o por bloqueo de recursos inmunolgicos, como las clulas NK, que aumentan la probabilidad de acciones de defensa del organismo) (Bays, 1991; Simonton et al, 1988). As, el estrs puede desencadenar la carcinognesis o acelerar la progresin del tumor, explicacin presentada a travs de diferentes teoras, como la de la vigilancia inmunolgica (el cncer sera consecuencia de un fallo en el sistema de vigilancia) y la teora de la inmunoestimulacin (el sistema inmune puede favorecer el crecimiento de tumores y la diseminacin de metstasis) (Bays, 1991; Surez Vera, 2002). An cuando mucho pueda todava discutirse, se acepta hoy casi universalmente el papel de los mecanismos psicoinmunolgicos en el desarrollo del cncer (no en el origen), la susceptibilidad a infecciones y muchas otras enfermedades. De esta manera, los ngulos psicolgicos y biolgicos del estrs se encuentran ntimamente relacionados. Son eventos psicosociales los que desencadenan generalmente las respuestas

fisiolgicas, a la vez que pueden provocar mayor susceptibilidad a las enfermedades por el impacto en el sistema inmunolgico. A su vez, los mayores efectos psicolgicos benficos de la respuesta de estrs se producen en la fase 2 (resistencia) en dependencia de las valoraciones del individuo sobre la utilidad del estresor, su capacidad de resistencia y su necesidad de enfrentarse a desafos), mientras que los efectos dainos se presentan y mantienen generalmente en la fase 3 (agotamiento), y varan mucho de un individuo a otro. Estos ltimos efectos sobre la psiquis pueden ser agrupados, siguiendo a Fontana (1992), como: Cognoscitivos: Decremento de la concentracin y la atencin, aumento de la distractibilidad, deterioro de la memoria a corto y largo plazo, cambios en la velocidad de respuesta, aumento de la frecuencia de errores con decisiones inciertas, deterioro de la capacidad de organizacin y planeacin a largo plazo, prdida de objetividad y capacidad crtica, los patrones de pensamiento pueden volverse confusos e irracionales. Emocionales: Aumento de la tensin, disminucin de la capacidad para relajar tono muscular y detener preocupaciones ansiosas, aumento de hipocondra, cambios en rasgos de personalidad y preocupacin por apariencia fsica, aumento de problemas de personalidad preexistentes, debilitamiento de las restricciones morales con cambios en cdigos de conducta y control de impulsos sexuales, aumento de explosiones emocionales, depresin del nimo y sensacin de impotencia e incontrolabilidad de los actos propios, prdida de la autoestima con sentimientos de incompetencia. Conductuales: Aumento de problemas de la comunicacin y el habla (tartamudez, farfulleo, vacilacin), disminucin de inters y entusiasmo por objetivos y metas vitales, disminucin de pasatiempos, aumento del ausentismo e impuntualidad al trabajo, aumento del consumo de drogas y sustancias psicoactivas, descenso en los niveles de energa, alteracin de los patrones de sueo, incremento del cinismo acerca de usuarios y clientes y tambin de los colegas, rechazo a cambios o nueva informacin aunque sean tiles, aumento de la tendencia a trazar nuevos lmites al trabajo, excluyendo todo lo desagradable, adopcin de soluciones superficiales y de carcter provisional y a corto plazo, aparicin de patrones de conducta extraos (conductas impredecibles, manerismos), amenazas de dao autoinfligido (suicidio). Resumiendo hasta aqu, el estrs es una condicin natural e inevitable de la vida. El organismo est preparado para responder de forma autnoma a los agresores ambientales, aunque el tipo, duracin y calidad de las reacciones corporales pueda ser tambin modificado por nosotros mismos. Especialmente importante resultara reducir las respuestas lentas, prolongadas, productoras de dao en los sistemas vitales del organismo (se considera que del 50 al 75 % de todas las enfermedades y accidentes del hombre moderno se relacionan con un exceso de estrs) (Grau, 1998).

Tan natural es el estrs para la vida, que a veces hacemos un buen trabajo para inventarlo nosotros mismos; en efecto, hay personas que "se buscan el estrs": aventurndose a la exposicin prolongada a nuevos eventos, llenos de incertidumbre y de riesgo para la salud, dejando las cosas para el ltimo momento, presionndonos a hacer otras...(Grau, 1998). A veces, posponemos no slo lo desagradable, sino aquello que disfrutaramos al hacerlo o que es necesario hacer para sentirnos satisfechos y apreciados. Es que acaso debemos hacer nuestro mejor trabajo slo cuando tengamos un cierto grado de presin? Hasta dnde puede llegar esa presin? Cules son sus fuentes? Qu papel juegan los estresores del ambiente sociolaboral y del hogar? El estrs como estmulos ambientales El enfoque que se centra en los estmulos otorga importancia central a las situaciones que provocan estrs (estresoras o estresantes). Tuvo su expresin ms ferviente en la "teora de los eventos vitales" (life events), especialmente prspera en los aos 60-70, an cuando posteriormente comenzaron a investigarse una serie de moduladores que mediaban la influencia del estresor y que era lo que daba el carcter de estresante a una situacin (Dohrenwend, Dohrenwend, 1974). Aunque hoy en da est claro que la condicin estresora de un evento depende de muchos factores, esencialmente relacionados con la percepcin y otros procesos cognitivos por los cuales ellos adquieren carcter amenazante o desafiante, siempre es bueno analizar cules son las caractersticas que comparten las situaciones habitualmente consideradas como estresantes. El enfoque parte de una serie de supuestos: 1) todo cambio vital es de por s estresante, 2) los eventos vitales han de ser importantes para producir estrs, y, 3) el estrs psicolgico resultante es un factor principal en la aparicin de trastornos y enfermedades. Los estresores son comnmente clasificados como biognicos o psicosociales (Everly, 1989). Los primeros son estmulos o situaciones capaces de producir determinados cambios bioqumicos o elctricos que disparan automticamente la respuesta de estrs, con independencia de la interpretacin que hagamos de la situacin: temperatura elevada o ejecucin intensa de un ejercicio. Las situaciones psicosociales se convierten en estresantes, a fuerza de la interpretacin cognitiva o el significado que se le otorgue por el individuo: hablar en pblico, discusin con la pareja, etc. Ambos tipos de estresores provienen tanto de estmulos externos a la propia persona (ruido o luz intensa, conversacin desagradable que lo involucra a uno) como de aspectos internos (malestar por una mala digestin, dolor por una herida o sufrimiento por una enfermedad, recuerdo de una situacin desagradable, pensamientos de inutilidad o de culpa). Los eventos psicosociales, vinculados a aspectos cognitivos, parecen ser los ms frecuentes e importantes en la produccin de estrs. Se ha sealado que tan estresantes pueden ser los eventos positivos o percibidos como agradables, como los aversivos o amenazantes, ya que ambos producen un cambio al que la persona deber adaptarse. Tener un hijo, prepararse para una cita deseada o lanzarse en paracadas en prctica deportiva desde un avin puede ser estresante, aunque difcilmente puedan considerarse estos eventos como aversivos. De hecho, muchas personas desean y llevan a cabo las conductas necesarias para exponerse a dichas situaciones. Parece ser, sin embargo que los efectos de ambas situaciones no son los mismos. Suls y Mullen (1981) han demostrado que no hay relacin entre acontecimientos estresantes positivos y trastornos psicofisiolgicos, pero s entre estos y los

acontecimientos aversivos. Kanner y cols (1981) achacan los efectos negativos de las situaciones de estrs en el organismo ms que a sus caractersticas de novedad, a las de indeseabilidad. Apartando por ahora el contenido o significado de una situacin estresante, se pueden sealar algunas de las caractersticas que ms comnmente suelen presentar y que parecen contribuir a la condicin estresante de una determinada situacin (Labrador, 1995): Cambio o novedad de la situacin: el mero cambio en una situacin habitual puede convertirla en amenazante (por ejemplo, regresar a la casa en la noche y escuchar ruidos extraos). Una situacin nueva resultar tanto ms estresante cuanto mayor sea la asociacin que exista entre situaciones anteriores similares a ella y amenazas o dao. Falta de informacin: se produce un cambio, no hay informacin de lo que puede pasar, cul es la demanda o que se puede hacer para afrontarlo (por ejemplo, una enfermedad inesperada y de la cual no sabemos nada). Es importante la cantidad de informacin, no solo en trminos absolutos, sino en trminos relativos o de predictibilidad. Predictibilidad: vinculada al grado en que se puede predecir lo que va a ocurrir (por ejemplo, enfrentarse a una persona desagradable en la calle sin poder predecir qu va a hacer). Las situaciones ambiguas son ms estresantes que aquellas en que resulta fcil predecir lo que va a suceder, aunque sea amenazante. Incertidumbre: probabilidad de que un evento ocurra, sea o no predecible (por ejemplo, no se sabe la certeza con que un tumor extirpado pueda reproducirse). Hunter (1979), estudiando 4 grupos de mujeres cuyos maridos haban peleado en Vietnam (desaparecidos en combate, prisioneros de guerra, muertos en combate y que haban regresado a casa tras participar en la guerra), encontr que la adaptacin de esas mujeres era peor a medida que aumentaba el grado de incertidumbre en cada situacin. La incertidumbre puede provocar dilatados procesos de valoracin que crean sentimientos de desesperanza, y finalmente, confusin (Lazarus, Folkman, 1986). Ambigedad de la situacin estresora: hace referencia a si la situacin es clara o suficiente para ser interpretada (por ejemplo, exceso de datos que no permite saber qu hacer con ellos). Puede producirse por falta de informacin o por exceso de ella y puede convertirse en una fuente amenazante. Inminencia de la situacin estresora e incertidumbre: en dependencia del intervalo de tiempo desde que se predice una situacin hasta que ocurre. Mientras ms inminente es un acontecimiento, es valorado como ms estresante. Si no se sabe en qu momento preciso se va a producir (incertidumbre) aumenta la respuesta de estrs (por ejemplo, cuando exactamente comenzar un ataque, que se est viendo desde hace algn tiempo como inminente). Esto es relativo, en funcin de las habilidades que se tengan para evaluar la situacin y seleccionar respuestas adecuadas; en este sentido, tener ms tiempo si se dispone de esas habilidades es menos estresante. Falta de habilidades o conductas para enfrentar y manejar la situacin: enfrentarse a una situacin para la que no se dispone de conductas eficaces, implica tambin indefensin (por ejemplo, ante el reencuentro con una persona significativa, cuando no sabemos cmo reaccionar). Alteracin de condiciones biolgicas del organismo: como el consumo de sustancias (t, caf tabaco, anfetaminas, alcohol), condiciones ambientales extremas (fro, calor, ruidos, humedad), la realizacin o no de ejercicios. Una persona de cierta edad, necesitada de

tranquilidad, puede alterarse muy fcilmente con una msica de alto volumen en una discoteca. Duracin de la situacin de estrs: mientras ms duradera sea la situacin, mayores consecuencias negativas tiene para la persona, pudiendo provocar trastornos psquicos o psicofisiolgicos (depresin, hipertensin, insomnio, etc.).

Como puede deducirse, el carcter estresante de una situacin no est determinado tan slo por la situacin en s misma, sino por factores propios de la persona a la cual ocurre, y especialmente, por la valoracin cognitiva que se haga de la situacin. Por otra parte, pueden distinguirse tres fuentes diferentes de estrs en el mbito natural (Labrador, 1995): a) sucesos vitales intensos, extraordinarios, importantes, b) sucesos diarios estresantes de menor intensidad, y, c) situaciones de tensin crnica mantenida. En efecto, sucesos grandes, importantes en la vida, como casarse o ser abandonado, promover a un puesto laboral ms reconocido, tener un accidente o la muerte de un amigo ntimo, pueden exigir al organismo un proceso intenso de adaptacin, desencadenando respuestas de estrs. Al repetirse, el organismo tendr que sobreesforzarse de forma reiterada, lo cual puede dificultar la recuperacin y facilitar la aparicin de efectos negativos a corto, mediano y largo plazo. Pero no todas las respuestas de estrs se producen como consecuencia de acontecimientos excepcionales. Pequeas molestias y contrariedades de la vida cotidiana pueden desencadenar estrs: dolores de cabeza vespertinos, alto volumen de la televisin de los vecinos, dificultades diarias para trasladarse al trabajo, no poder comer de forma relajada, pueden provocar respuestas de estrs y efectos negativos, psicolgicos y biolgicos, ms importantes que los acontecimientos estresantes extraordinarios. Estos agentes estresores cotidianos, irritantes, frustrantes o desagradables, son los llamados "hasless" y est demostrado que generan ms trastornos psicofisiolgicos asociados al estrs que los acontecimientos extraordinarios (Kanner y cols, 1981). Los ms importantes son aquellos relacionados con roles de representacin social o laboral, con asuntos familiares y de relaciones interpersonales y de aspectos econmicos (Labrador, 1995). Las situaciones de tensin crnica mantenida, como una enfermedad prolongada, un clima laboral inadecuado o una situacin duradera de dficit econmico (desempleo, por ejemplo), renen caractersticas de los dos anteriores: son intensos, importantes, y adems, duraderos y repetidos. Una mala relacin de pareja mantenida por largo tiempo puede ser mucho ms estresante que un episodio intenso, aunque espordico, como la separacin de la pareja o el divorcio. Se han desarrollado numerosos procedimientos para evaluar hasta qu punto las condiciones de vida en las que nos desenvolvemos son estresantes. El objetivo final es prepararnos parra estas situaciones, una vez sean identificadas, desarrollando habilidades para contrarrestarlas. Por esta razn se han elaborado instrumentos que pretenden cuantificar de alguna manera la cantidad total de estrs a la que estamos sometidos, a partir de los estresores. Habitualmente, tales instrumentos son cuestionarios o autorregistros. Las ms conocidas son las llamadas "escalas de eventos vitales", mediante las cuales se le provee a la persona de una lista de posibles sucesos que suelen provocar respuestas de estrs y se le pide que seale cules le han afectado en un determinado perodo de tiempo (seis meses, dos ltimos aos). Como no todas las situaciones son de la misma intensidad, se asigna a cada situacin un valor o peso especfico segn su supuesta intensidad y sumando todos los valores de todas las situaciones que nos han afectado durante ese perodo de tiempo, podemos

llegar a un cmputo final, supuestamente indicativo de la cantidad de estrs a que hemos estado sometidos. La ms conocida es la escala desarrollada por Holmes y Rahe (Holmes, Rahe, 1967), que incluye 43 tems con distintos valores (divorcio: 73 puntos, dificultades sexuales: 39 puntos, cambio de domicilio: 20 puntos). Esta escala fue validada en Estados Unidos, y ha generado una serie de instrumentos similares. Es muy sensible a las variaciones de los valores estresantes por factores socioculturales. Adems, no tiene en cuenta la importancia de la interpretacin (significacin personal) de los eventos. Se han desarrollado escalas que pretenden salvar estas deficiencias, como las escalas de Sarason y cols (1978), la de Newcomb y cols (1981), dirigida a adolescentes, la de Martens (1987), dirigida a deportistas y muchas otras. La escala de F. Labrador, elaborada en Espaa, recoge la importancia subjetiva que tiene cada evento para cada persona y la incorpora en el cmputo final (1995). Entre las principales crticas que se hacen a estas escalas estn las siguientes: 1) 2) 3) 4) No tienen en cuenta la deseabilidad de los eventos. La mayora de los tems se refieren a eventos indeseables. Los valores otorgados a los distintos sucesos son poco significativos, al no considerar el hecho de que cada acontecimiento se viva de manera diferente por cada sujeto. No pueden transferirse mecnicamente a otras culturas, el valor de los tems y el cmputo final puede variar en dependencia de las situaciones ms habituales en cada pas o regin. Las escalas se contaminan con tems de sntomas (se utiliza como predictor la misma variable dependiente que se quiere predecir) o utilizan la medida retrospectiva, susceptibles de mayor o menor olvido por la asociacin con sucesos de diferente deseabilidad.

Existen otras escalas para medir eventos cotidianos, como la "Daily Hasless Scale", que tiene 116 tems en el original y de la cual existe una variante reducida con subescalas para responsabilidades domsticas, economa, trabajo, problemas ambientales y sociales, mantenimiento del hogar, salud, vida personal y familia y amigos. La "Uplifts Scale" se dirige al mejoramiento de la vida cotidiana, tiene 135 tems en el original de Kanner y cols (1981). Algunos autores (Labrador, 1995) proponen ms adecuado utilizar autorregistros para obtener informacin mucho ms adecuada. Este tipo de instrumento, como la que se describe a continuacin, permite obtener no slo la frecuencia, sino el momento en que aparecen, posibilitando un mejor enfrentamiento a estas situaciones (Ver figura 2). La teora de los eventos vitales ha ido decayendo, al irse conociendo todos los factores que confieren carcter estresante a una situacin y desarrollarse los modelos cognitivos del estrs. En su libro: "Stressful life events" Dohrenwend y cols (1974), exponen resultados que cuestionan la propia esencia de estimar el estrs rgidamente a partir de los estresores vitales. Adems de algunos patrones personales que pueden servir como "refractores" del estrs y que despus analizaremos con ms detalle, cuatro indicadores pueden explicar la enorme variacin de los datos en las investigaciones realizadas al efecto. Uno de ellos, como ya se dijo, es la novedad del evento, muchas veces no se investiga si ya los sujetos haban experimentado con anterioridad esos cambios. Hay que considerar aqu que la repetitividad provoca habituacin, y por tanto, disminuir el carcter estresante del evento. Otro es el apoyo social, que deviene importante modulador, un factor contenedor o "buffer" del estrs. El trae un efecto protector de las relaciones sociales, y es, adems, un moderador en las consecuencias mismas del estrs.

Figura 2. Ejemplo de ficha de autorregistro diario de situaciones de estrs Fecha____________________________ Hora Actividad desarrollada Situacin estresante Da de la semana ____________________ Qu hacer para superarla Intento tomar un taxi Digo que no tengo los datos, con el riesgo de que piensen mal de m Trato de explicarle, pero terminando con ira hacia ella Malestar resultante 40 90

Grado de malestar (0-100) 9 am Salgo para el trabajo en Voy retrasado y el 75 bus bus se rompe 12 m Me llama el jefe a su Me pide un 80 despacho informe cuyos datos no tengo 7 pm Regreso a la casa tarde Mi mujer me increpa por la tardanza 50

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La anticipacin del estmulo determinar en cierta medida la percepcin del grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio, por lo que las expectativas ( predictibilidad) determinarn en cierta medida la percepcin del grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio. El grado real de control sobre el posible cambio o las repercusiones del mismo condicionan el papel modulador de la controlabilidad ante las situaciones estresoras: a mayor controlabilidad, menos impacto estresante. De este modo, la evaluacin del estrs a partir de su concepcin como estmulos, llmense situaciones o eventos vitales, deber ser muy cautelosa y tener en cuenta todas las objeciones que han sido planteadas a este enfoque (Grau, 1998). Los modelos transaccionales que conciben al estrs como un proceso La forma en que el individuo interpreta una situacin especfica y decide enfrentarse a ella determina en gran medida el que dicha situacin se convierta en estresante. En otras palabras, las cogniciones constituyen un importante mediador entre los estmulos estresores y las respuestas de estrs. Desde los aos 60 y estimulada por el reencuentro de la Psicologa Cognitiva, la importancia del componente experiencial ha venido ganando amplio reconocimiento en la definicin e investigacin del estrs. Existe consenso actualmente acerca de que la evaluacin o valoracin cognitiva (appraisal) que un individuo hace acerca de una situacin como amenazadora va a influir significativamente en sus reacciones emocionales ante dicho evento (Lazarus, Folkman, 1986; Lazarus, 1991). El desarrollo de las concepciones del estrs como un proceso de transaccin entre el individuo y su ambiente gan popularidad con los estudios de Lazarus y sus colaboradores.

Se pueden considerar como caractersticas bsicas de cualquier modelo transaccional las siguientes (Bravo, Serrano-Garca, Bernal, 1988; Grau, Martn, Portero, 1993): 1. Considera al individuo y a su entorno en una relacin bidireccional, dinmica y recproca. 2. Implica la creacin de un nuevo nivel de abstraccin, en el que los elementos separados: individuo y entorno, se unen para formar un solo significado de relacin. 3. Considera que esta relacin est en desarrollo continuo. Los conceptos bsicos en el modelo transaccional propuesto inicialmente por Lazarus son los de evaluacin o valoracin y afrontamientos. Se entiende por valoracin (preferimos llamarle valoracin y no evaluacin, por cuanto existen instrumentos de evaluacin de la evaluacin y esto pudiera crear confusiones) al proceso que determina las consecuencias que un acontecimiento dado provoca en el individuo. Mediante este proceso la persona evala las demandas de la situacin y realiza cambios en la forma de actuar, no en funcin de como es la situacin en s, sino en funcin de cmo l la valora (Lazarus, Folkman, 1986). Tal valoracin implica ya un procesamiento controlado (que puede hacerse consciente) de la informacin que proviene del medio externo e interno. Lazarus y Folkman distinguen tres tipos bsicos de valoracin del medio y sus demandas: a) irrelevante, cuando las demandas del entorno no conllevan implicaciones para la persona, b) benigno-positiva, cuando se evala las demandas del medio como favorables para lograr o mantener el bienestar personal, y, c) estresante, que pueden ser de tres tipos: dao o prdida, amenaza y desafo. La evaluacin de dao o prdida ocurre cuando el individuo ya ha recibido un perjuicio (lesin, prdida de un ser querido, etc.). En la evaluacin de amenaza se prevn daos o prdidas, aunque estos todava no hayan ocurrido y pueda solucionarse o afrontarse anticipadamente. La evaluacin del desafo implica la previsin anticipada de situaciones de dao o prdida o de amenaza, con la diferencia de que la persona piensa que tiene fuerzas o habilidades suficientes para afrontarlas con xito y obtener ganancias. Esto hace que la situacin de desafo conlleve generalmente emociones placenteras (impaciencia, regocijo), mientras que la amenaza, suele ir acompaada de emociones corno miedo, ansiedad, hostilidad. El percibir una situacin como amenazante o desafiante es determinante para el tipo de respuesta de la persona, y en definitiva, para el grado de estrs que se genere. Adems, pueden producir respuestas de activacin bien diferentes, que tendrn consecuencias muy distintas sobre la salud a mediano y largo plazo. En muchas ocasiones, la evaluacin de las demandas del medio no es clara, y pueden mezclarse estos tipos. En esto intervienen muchos factores, como la historia personal, los aprendizajes y las experiencias anteriores, que pueden determinar esta valoracin y tambin las respuestas del organismo. La valoracin puede ser primaria y secundaria. La valoracin primaria, como la que hemos descrito en principio, es el proceso de percibir una situacin o acontecimiento como amenazante. La valoracin secundaria es el proceso de elaboracin mental de una respuesta a la amenaza potencial, valoracin dirigida a determinar que puede hacerse frente al acontecimiento, para luego ejecutar esa respuesta (afrontamiento). El resultado de esta valoracin secundaria est muy determinado por la valoracin primaria, pues el hecho que la persona piense que puede controlar o no una situacin de estrs depende directamente de las demandas percibidas en esta situacin. Pero tambin est muy determinada por las conductas o habilidades para afrontar las situaciones de las que disponga la persona. El resultado de esta evaluacin secundaria determina las conductas y las respuestas emocionales consecuentes. En otras palabras, la percepcin de controlabilidad

determinar en gran medida el carcter de las respuestas ulteriores: mucha gente, por ejemplo, tiene miedo a tomar un avin, a pesar de que conocen que las estadsticas de riesgo de accidente son mucho menores que en automvil, pero en caso de transportacin area poco o nada podran hacer para evitar el accidente o disminuir sus efectos. En resumen, la evaluacin primaria y secundaria convergen para determinar si la interaccin entre una persona y su situacin debe considerarse como significativa para su bienestar, si es bsicamente amenazante (posibilidad de dao/prdida) o de desafo (posibilidad de controlarla y beneficiarse de ella). En consecuencia, lo verdaderamente importante es que la persona crea que puede hacer algo en una situacin determinada, con independencia de que en realidad pueda o no hacerlo. Naturalmente, si despus de pensar que puede afrontar exitosamente una situacin fracasa a la hora de intentarlo, las consecuencias sern negativas a corto plazo, y a mediano y largo plazo esto har que vaya cambiando su valoracin con respecto a su capacidad real para controlar dichas situaciones. Entre los factores que influyen en los procesos de valoracin, se plantean factores personales (creencias, compromisos) y situacionales (novedad, incertidumbre, carcter temporal, ambigedad y la cronologa de los sucesos). Estos ltimos han sido descritos de una u otra manera, al referimos a los moduladores del impacto de los eventos vitales. Los factores personales, para Lazarus, tienen considerable importancia. Las creencias son configuraciones cognitivas formadas individualmente o compartidas culturalmente, como nociones preexistentes de la realidad, que modelan el entendimiento de su significado. Hay dos tipos bsicos de creencias: de control personal (generales y especficas) a las cuales nos hemos referido en forma muy general anteriormente, y existenciales. Los compromisos expresan lo que es importante para el individuo y deciden el carcter estresante o no de la situacin, as como las alternativas que la persona elige para conservar sus ideales y/o conseguir determinados propsitos. Ellos influyen en la valoracin: a) acercando o alejando al individuo de las situaciones que puedan desafiarle, beneficiarle o daarle, b) determinando la sensibilidad del sujeto con respecto a las caractersticas de la situacin, o, c) relacionndose con la vulnerabilidad psicolgica del individuo. La otra categora bsica en el modelo transaccional de Lazarus es la de afrontamiento (coping), a veces mal llamada enfrentamiento. Los afrontamientos son aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus, Folkman, 1986). Aqu hay que considerar especialmente que: 1) 2) 3) Son esfuerzos cognitivos y conductuales (no slo conductuales). Son conjuntos de actividades adaptativas cambiantes, que implican esfuerzo; no son rasgos o predisposiciones estables. No se pueden equiparar con xito adaptativo. No son a priori estrategias buenas o malas, eficaces o ineficaces. Afrontamiento no es dominio del entorno (ste no siempre se puede dominar), un afrontamiento puede ser eficaz para tolerar, minimizar, aceptar o ignorar determinadas situaciones estresoras y no eficaz para otras situaciones, o para otras personas, o para la misma persona en otro perodo de tiempo.

Las estrategias de afrontamiento pueden ser muy variadas, incluso en una misma situacin pueden utilizarse con xito diferentes formas de afrontamiento, por lo que puede haber muchas estrategias

adecuadas. Por eso, el que unas personas utilicen un tipo de estrategias de afrontamiento y otras no, no quiere decir que una persona acte mejor que otra. Slo intentan controlar la situacin de manera distinta, probablemente porque sus recursos y habilidades son tambin diferentes. Existen diferentes recursos de afrontamiento: salud y energa, creencias positivas, habilidades sociales, recursos materiales y el apoyo social. Los factores que limitan la utilizacin de estos recursos pueden ser: personales (creencias y valores, tolerancia a la ambigedad, miedo al fracaso/xito, problemas con figuras de autoridad, estilos personales), ambientales (socioeconmicos y grupales) y el grado de amenaza percibida. Las investigaciones han tratado de encontrar tipologas de afrontamiento generales y especficas, ante el debut de las enfermedades. Las estrategias pueden agruparse en dos categoras generales, de acuerdo a Lazarus: a) dirigidas a hacer frente a la situacin y resolverla (centradas en el problema) o, b) enfocadas a controlar las respuestas emocionales asociadas a la situacin de estrs (centradas en la regulacin emocional). Steptoe (1991) subclasifica unas y otras en: conductuales y cognitivas. En algunos casos, estn especialmente indicadas las estrategias para afrontar y resolver la situacin (incrementar el cumplimiento de prescripciones para la curacin de una enfermedad). En otros casos, ello no es posible, y entonces las estrategias se dirigen a la regulacin de las respuestas emocionales (por ejemplo, ante una enfermedad en estadio terminal, o ante la prdida de un familiar, en donde lo necesario es regular la respuesta excesiva de estrs). En la mayora de los casos se pueden utilizar ambos tipos de estrategias. Lazarus y Folkman (1986) sealan 8 formas de afrontar las situaciones de estrs: Confrontacin: acciones directas y en cierto grado agresivas para alterar la situacin. Distanciamiento: esfuerzos por separarse de la situacin. Autocontrol: esfuerzos para regular los propios sentimientos y acciones. Bsqueda de apoyo social: acciones para buscar consejo, informacin o simpata y comprensin. Aceptacin de la responsabilidad: reconocimiento de la responsabilidad en el problema Huida-evitacin de la situacin estresora. Planificacin: esfuerzos para alterar la situacin que implican una aproximacin analtica a esta. Reevaluacin positiva: esfuerzos por crear un significado positivo centrndose en el desarrollo personal.

Estos mismos autores han desarrollado un cuestionario para identificar los tipos de afrontamiento que habitualmente utiliza una persona en situaciones de estrs (CSQ - Coping Stress Questionnaire), que ha recibido adaptaciones en varios pases de acuerdo a los estudios psicomtricos realizados (Labrador, 1995). Por otra parte, se han estudiado los tipos de afrontamiento ante el debut de las enfermedades, que corrientemente se clasifican como: a) de negacin, b) bsqueda de informacin, c) bsqueda de apoyo, d) resolucin de problemas concretos, e) preparacin para alternativas futuras, y, f) bsqueda de un significado para la enfermedad. Estos afrontamientos han sido descritos sobre el supuesto de que la aparicin de una enfermedad ms o menos seria constituye una situacin vital estresora para el sujeto, que le obliga a procesos adaptativos (Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et

al, 1988). As, se ha intentado describir los principales afrontamientos a la enfermedad de personas que padecen cncer, artritis reumatoide, dolor crnico, etc. En el siguiente cuadro (figura 3) aparecen resumidos algunos de los resultados de estos estudios, que se pueden encontrar referidos en literatura que relacione estrs con estas enfermedades (Lazarus, Folkman, 1986, Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et al, 1988; Taylor, 1993; Grau, Martn, 1993; Martn, Grau, 1994; VeraVillarroel, Prez, Moreno y Allende, 2004): Figura 3: Algunos afrontamientos descritos en diferentes enfermedades ENFERMEDAD Cncer TIPOS DE APRONTAMIENTO Buscar informacin Hablar con los dems sobre sus problemas emocionales Distraerse con otras cosas Encontrar algo positivo en su enfermedad Reducir la tensin mediante alcohol o drogas Buscar una explicacin (sentido) a la enfermedad en el pasado Cumplir obsesivamente prescripciones mdicas Prepararse para lo peor Autoculparse Mantener un espritu de lucha Reestructuracin cognitiva (modificacin del sentido personal del evento) Tendencia a la fantasa Expresin emocional (comunicar a otros sus emociones) Autoculpa Bsqueda de informacin y minimizacin de culpas Desesperanza Actitudes irracionales Pensamientos negativos y adherencia pasiva Conducta Activa frente a la enfermedad Optimismo Conducta evitativa Espritu de Lucha Bsqueda de Apoyo Social Creencia en la suerte Afrontamientos directos dirigidos a evitar el dolor Afrontamientos indirectos dirigidos a aliviar el dolor

Artritis reumatoide

VIH/SIDA

Cefaleas

Con respecto a estos afrontamientos, recordamos que no todos son eficaces para todos los individuos. En general, para cncer y artritis reumatoide, por ejemplo, se ha observado que se logra mejor ajuste emocional con la reestructuracin cognitiva, mientras que el peor ajuste se logra con el uso de fantasas, la expresin emocional y la autoculpa. Parece ser que la bsqueda de informacin y la minimizacin no estn significativamente relacionadas con el bienestar emocional (Grau, Martn, 1993; Martn, Grau, 1994). Especial captulo se ha dedicado al estudio de los afrontamientos ante el dolor crnico producido por enfermedades crnicas como las osteomioarticulares, el propio cncer y las cefaleas. As, se ha

llegado a consenso de que los afrontamientos activos tienen un efecto positivo en el funcionamiento psquico y fsico en estos pacientes, mientras que los afrontamientos pasivos estn asociados a menores niveles de actividad y mayor severidad del dolor, adoptando frecuentemente la forma de pensamientos negativos y adherencia pasiva (Martn, Grau, 1994). En general, se han descrito dos tipos bsicos de afrontamiento en enfermos con dolor crnico en virtud del ajuste potencial de estos pacientes: catastrofismo y negacin. En el catastrofismo hay prdida de confianza y control, expectativas negativas, est caracterizado por una hipervigilancia y ha sido invocado como constructo explicativo de las diferencias entre niveles de dolor y depresin en pacientes con dolor crnico. Este proceso de afrontamiento acta como una retroalimentacin negativa, que acenta y exagera la focalizacin en el dolor y sus manifestaciones perturbadoras, aqu el sujeto selecciona y responde a estmulos infrecuentes y poco relevantes como seales potenciales de amenaza, disparando reacciones de estrs asociadas con aumento en la sensibilidad al dolor. La negacin es un tipo de afrontamiento caracterizado por intentos de eludir o minimizar los riesgos y malestares de la enfermedad, es frecuente y relativamente protectora en eventos "incontrolables", adoptando diversas modalidades: autoengao como estilo cognitivo de defensa ante estmulos amenazantes, defensa perceptual, tendencia a la defensin y represin como un rasgo o predisposicin, etc. Cierta dosis es buena para el mejor enfrentamiento a eventos estresantes, como el diagnostico inicial de una enfermedad crnica, pero con el tiempo puede ser perjudicial. Se ha encontrado, por ejemplo, alta negacin asociada a menor estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos en pacientes con infarto agudo del miocardio, pero con los das, tal negacin propiciaba una peor adaptacin a la enfermedad e interfera con la rehabilitacin. Al estudio de las estrategias de afrontamientos ante diferentes tipos de dolor crnico se le est prestando especial atencin en los ltimos aos (Friedman, DiMattreo, 1989; Taylor, 1988; Taylor et al, 1993; Martin, Grau, 1994; Martn, 2001, 2002; Grau, Llant, Martn, 2003). Segn la mayora de estos autores, dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crnicas, los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: 1) Diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, 3) Nivel intelectual y cultural en general, 3) Caractersticas personales (resistencia personal o "hardiness", autoestima), 4) Caractersticas propias de la enfermedad y su valoracin social (afectacin de la imagen corporal, el "estigma" de la enfermedad, el fenmeno de identidad desplegada, y, 5) el apoyo social. Taylor (1988) seala tres criterios que permiten evaluar la eficacia de los afrontamientos a la enfermedad: a) Funcionamiento bioqumico y psicofisiolgico (debe mejorar con la eficacia de los afrontamientos), b) Rapidez con que se retorne al nivel anterior de actividad (pre-enfermedad) o a un ajuste funcional que permita mejor desempeo, y, c) Reduccin del distrs psicolgico y las emociones asociadas (ansiedad, depresin). La autora recomienda 8 estrategias de intervencin para mejorar los afrontamientos a las enfermedades crnicas: Mejor comunicacin paciente-staff. Involucrar al paciente en el tratamiento. Tratamiento farmacolgico adecuado. Entrenamiento en relajacin. Psicoterapia adecuada (intervencin en crisis, psicoterapia breve, terapia familiar, de grupo). Grupos de apoyo social y autoayuda. Intervenciones con la familia (informativas). Programas de rehabilitacin.

Todos estos estudios se basan en la repercusin estresante de las enfermedades crnicas: a) Afectando la esfera de orientacin y reorientacin vocacional, b) Afectando la vida econmica de los enfermos, c) Interfiriendo en la comunicacin con los otros, d) Incidiendo en la dinmica familiar, al cambiar los roles y responsabilidades en la familia y aumentar el sufrimiento de los familiares (Taylor et al, 1988; Grau, Martn, 1993; Martn, Grau, 1994). Pero los afrontamientos ante situaciones estresoras pueden no slo afectar el ajuste desde el ngulo de la enfermedad ya establecida, ellos pueden incidir en la salud y la calidad de vida de las personas sanas y propiciar la instalacin de una enfermedad por diversos mecanismos (Friedman, DiMatteo, 1989): Influyendo en las reacciones neuroqumicas al estrs, al: dejar de prevenir o aminorar las condiciones ambientales nocivas o perjudiciales que estn asociadas a las situaciones estresoras, dejar de regular la perturbacin emocional ante daos o emociones incontrolables, al expresar una serie de valores, un estilo de vida y/o una conducta que es, en s misma, perjudicial (por ejemplo, "ahogar las penas con alcohol"), Aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad cuando incluye uso excesivo de sustancias nocivas (el propio alcohol, drogas, tabaco) o cuando llevan al individuo a actividades de riesgo importante (como acelerar el carro para compensar la falta de tiempo y el exceso de tareas en la jornada), Daando la salud al impedir conductas adaptativas relacionadas con el proceso saludenfermedad (por ejemplo, abandono de las prescripciones por estar centrado en afrontamientos dirigidos a la regulacin emocional y no a la solucin del problema). De este modo, el estrs es analizado en el modelo transaccional clsico de Lazarus como un proceso, en el que cualquier situacin o estmulo estresor que sea percibido como amenaza, desencadena estrategias (cognitivas y emocionales) que tratan de eliminar este peligro potencial o regular emocionalmente el ajuste personal a este estresor (Grau, 1998). Emociones y estrs Trabajos posteriores de Lazarus (1993a, 1993b) han puesto nfasis en los aspectos emocionales en que se fija el estrs, destacando el valor de la regulacin emocional en el proceso-saludenfermedad. Otros investigadores, desde posiciones diferentes o similares, (Labrador, 1995; Martn, Grau, Portero, 1993; Spielberger, 1966; Spielberger, Moscoso, 1996) subrayan asimismo el valor de los aspectos emocionales en el proceso de estrs. Desde este punto de vista el estrs puede ser definido como un proceso que incluye transacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual los estresores estn ntimamente conectados con reacciones emocionales a travs de la percepcin de amenaza, en una secuencia temporal simplificada como sigue (Spielberger, Moscoso, 1996): Estresor Percepcin de amenaza Reaccin emocional

La mayora de los expertos consideran actualmente a las emociones como estados o condiciones psicobiolgicas complejas, cualitativamente diferentes, las cuales a la misma vez tienen propiedades fenomenolgicas y fisiolgicas (Lazarus, 1991, 1993a, 1993b; Spielberger, 1966, 1972). La calidad e intensidad de los sentimientos experimentados durante la estimulacin emocional parecen ser las caractersticas ms peculiares e importantes en toda emocin (49). Diferencias en rasgos o predisposiciones de personalidad (traits), las cuales son el resultado de experiencias pasadas, tambin han sido reconocidas como estados emocionales fijadas de suma influencia, por cuanto permiten al individuo responder a estmulos y circunstancias similares de manera radicalmente diferentes (Spielberger et al, 1995; Spielberger, Moscoso, 1996). Esto fue reconocido muy tempranamente por Lazarus (1966). De tal modo que si una situacin amenazadora evoca una reaccin emocional, sta va a depender de cmo tal situacin es percibida e interpretada por el individuo y en este sentido, la reaccin emocional es el resultado del proceso de evaluar cognitivamente el significado de lo que en ese momento est poniendo en peligro la seguridad, la autoestima o la estabilidad personal (Moscoso, Oblitas, 1994). Es as que Lazarus (1993b) redefine el estrs como una forma particular de transaccin entre la persona y su medio ambiente, la cual consiste en tres elementos bsicos: estresores, peligro y reacciones emocionales. Las reacciones emocionales primarias ms frecuentes, producto de la evaluacin cognitiva de amenaza son la ansiedad y la ira o clera, a cuyo estudio han dedicado sus trabajos Spielberger y sus colaboradores por ms de dos dcadas (Spielberger, 1966, 1972, 1979, 1982, 1983, 1985, 1988a 1988b; Spielberger et al, 1983, 1985, 1995; Spielberger, Krasner, Salomon, 1988; Spielberger, Moscoso, 1995, 1996; Spielberger, Sydeman, 1994; Crane, 1981). Un estado de ansiedad consiste en un sentimiento de nerviosismo, preocupacin, tensin y aprensin, incluyendo excitacin del sistema nervioso autnomo. Este estado puede variar desde una ligera aprensin hasta un temor intenso o pnico. De la misma manera, un estado de ira consiste de sentimientos que pueden variar desde una ligera irritacin o fastidio hasta una rabia intensa y furia, con una excitacin del sistema nervioso autnomo equivalente a la intensidad de estos estados. Todos nos sentimos ansiosos o iracundos de vez en cuando; sin embargo, existen diferencias entre individuos en cuanto a la frecuencia e intensidad al sentir estas emociones. Los rasgos de ansiedad y de ira (hostilidad) se refieren a las diferencias individuales en la tendencia o propensin a experimentar estas emociones. En consecuencia, al evaluar el estrs hay que tener en cuenta las interacciones e intervnculos entre estresores, valoracin cognitiva, significacin de amenaza, y adems de los estados emocionales, los rasgos de personalidad o diferencias individuales. La figura 4, tomada de Spielberger y Moscoso (1996) sobre la base de los planteamientos tempranos de Spielberger, en 1966, ilustra la secuencia de interacciones entre todos estos componentes y las posibles influencias de un elemento sobre el otro. En este modelo psicobiolgico, la ansiedad juega un papel importante. Estos autores afirman que los individuos con niveles altos en rasgos de ansiedad son mucho ms vulnerables a sentirse evaluados por otros debido a que tienen una pobre autoestima y falta de autoconfianza, y por lo tanto, mantienen un nivel de pensamiento dirigido hacia "temores de fracaso". En los ltimos 15 aos se ha realizado un gran nmero de estudios acerca de la expresin de la ira o clera como reaccin emocional dentro del proceso de estrs y sus efectos sobre la salud. Tambin se ha considerado la necesidad de distinguir entre dicho sentimiento, como estado, y las diferencias individuales en la propensin a la ira como rasgo de la personalidad (Crane, 1981). Por otro lado, se ha podido demostrar que la expresin de la ira debe ser distinguida de manera conceptual y

metodolgica de la experiencia de la ira. Se ha observado que la tendencia a expresar o a contener la ira, son rasgos psicolgicos independientes no correlacionados (Spielberger et al, 1985). Se han reportado sistemticamente evidencias acerca de una fuerte asociacin entre la experiencia de ira y la enfermedad coronaria, as como entre la supresin o contencin de la ira y la presin sangunea elevada (Crane, 1981; Deffenback, 1982; Spielberger, 1982). Figura 4: Interacciones entre estmulos, emociones, rasgos personales Retroalimentacin sensorial y cognitiva

ESTIMULO INTERNO Pensamientos, Sentimientos, Necesidades biolgicas

Sentimientos subjetivos de aprensin ANS. ESTADO Activacin del Sist. Nerv. Autnomo

ESTIMULO EXTERNO (Estresores)

EVALUACIN COGNITIVA

Respuestas altamente sobreapren didas a estmulos de amenazas

MECANISMOS DE DEFENSA Procesos de ajuste para reducir o evitar estados de ansiedad

C O D U C T A

ANS. RASGO Diferencias individuales en propensin a la ansiedad

Respuestas a estmulos evaluados como no amenazantes

Con el propsito de alcanzar un entendimiento global del componente emocional dentro del proceso de estrs se han desarrollado en los ltimos aos mtodos de medicin psicolgica apropiados para distinguir entre estados cualitativamente diferentes, as como para evaluar la intensidad de tales estados emocionales en la medida que estos cambian dentro de un perodo de tiempo. La evaluacin de las dimensiones Rasgo-Estado (Ser-Estar) se ha convertido en objetivo de

numerosos trabajos que dieron lugar a los Inventarios de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE, del ingls STAI) y la Escala de la Ira Rasgo-Estado (EDIRE, en ingls STAXI) (Spielberger et al, 1983; Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1970, Spielberger, 1983, 1988b, 1988b), que han sido traducidos a varios idiomas y dialectos y demostrado fuertes propiedades psicomtricas. Asimismo, se han elaborado nuevas formas, "ms puras", como la forma Y del IDARE, y normas para estudiantes de educacin secundaria y universitaria, empleados, militares, presos y pacientes de medicina general y ciruga con trastornos psquicos, las cuales han sido ampliamente usadas en estudios de investigacin y en la propia prctica clnica (Spielberger, 1983). La medicin de la ira en el EDIRE ha incluido subescalas para evaluar la experiencia, la expresin y el control de estos estados. La evaluacin de la ansiedad en sus dos dimensiones consider como bases tericas los supuestos conocidos de: seal de peligro de Freud, los conceptos de R. Cattell acerca de los rasgos y estados, as como los refinamientos de estos conceptos por Spielberger en las dcadas del 60 y 70. Ellos han sido el marco de referencia conceptual sobre los cuales se ha basado el proceso de construccin del IDARE. En el caso de la medicin de la ira, se tuvo que partir de definiciones sobre constructos bastante ambiguos y muchas veces contradictorios. La ira, la hostilidad y la agresin son usados frecuentemente en forma intercambiable y han generado numerosos procedimientos de medicin de estos constructos, agrupados globalmente como "sndrome CHA" (54). La siguiente definicin operacional de los componentes del sndrome CHA ha sido propuesta por Spielberger, Jacobs, Russell y Crane (1983, p. 160): "El concepto de ira se refiere a un estado emocional el cual consiste en sentimientos que varan en intensidad, desde una ligera irritacin o molestia hasta furia intensa y rabia. A pesar de que la hostilidad usualmente incluye sentimientos de ira, este concepto lleva la connotacin de un conjunto de actitudes complejas, las cuales motivan conductas agresivas dirigidas hacia la destruccin de objetos o de dao fsico hacia otras personas. Mientras que la ira y la hostilidad se refieren a sentimientos y actitudes, el concepto de agresin, por lo general, implica una conducta punitiva o destructiva hacia otras personas u objetos". Aspectos conductuales y fisiolgicos de la ira y una variedad de manifestaciones de hostilidad han sido investigados en numerosos estudios. Dos de los problemas ms comunes con las actuales medidas de la ira y la hostilidad radican en: a) ignorar o no tomar en consideracin durante la construccin de la prueba la distincin rasgo-estado, b) la tendencia a confundir la experiencia y la expresin de la ira con determinantes situacionales de las reacciones de ira. La escala EDIRE, anloga en cuanto a su concepcin y similar en formato al IDARE fue desarrollada con el propsito de evaluar la intensidad de la ira como un estado emocional, as como tambin diferencias individuales en la predisposicin a ella, ya como un rasgo de la personalidad (Speilberger, Jacobs, Russell y Crane (1983). As, personas con altas puntuaciones en la subescala Ira-Rasgo reportaron experimentar ira de manera ms intensa y ms frecuentemente a travs de un amplio rango de situaciones provocadoras (Deffenback, 1982). Adems, estos sujetos reportaron ms sntomas fisiolgicos relacionados con la ira que los individuos con bajos niveles de Ira-Rasgo. Otro aspecto importante en el campo de la Psicologa de la Salud y la Medicina Conductual ha sido el reconocimiento de la distincin entre la experiencia y la expresin de la ira, la cual ha sido ampliamente demostrada (Spielberger, 1985), La diferencia entre "ira contenida" e "ira manifiesta" ha sido importante para esclarecer el impacto negativo de estos estados sobre el sistema

cardiovascular. Funkenstein y cols (1954) ya haban reportado que los sujetos inducidos en condiciones de laboratorio a experimentar ira, y que la supriman, reportaban un aumento del pulso tres veces mayor que los sujetos que la manifestaban. Cuando la ira es contenida (al suprimirla o dirigirla hacia s mismo), es subjetivamente vivenciada como un estado emocional que varia en intensidad y flucta en el transcurso del tiempo como una funcin de las circunstancias que la originan. La ira manifiesta no slo incluye la experiencia de ira, sino tambin manifestaciones de alguna forma de conducta agresiva (ataques a otras personas, destrozo de objetos, insultos, amenazas, crticas, etc.). A la EDIRE se le incorpor, en consecuencia, una subescala de ira/contenida-manifiesta, sobre la base de la frecuencia con que los sujetos reportan uno u otro tipo de reaccin en la manera que se describe en cada caso. El Inventario final, de 44 tems, fue aplicado a estudiantes universitarios, ofreciendo 6 factores: IRA-ESTADO, IRA/CONTROL, IRA/CONTENIDA, IRA/MANIFIESTA, R/IRA-TEMPERAMENTO Y R/IRA-REACCION. Este instrumento ha demostrado ser til en la medicin de la experiencia, expresin y control de la ira en normales, as como tambin en pacientes psiquitricos y en una gran variedad de trastornos (Spielberger, Moscoso, 1996; Deffenback, 1982). Individuos con puntuaciones por debajo del percentil 25 en las escalas de Ira-Estado, Ira-Manifiesta e Ira-contenida experimentan, expresan o suprimen relativamente muy poco su ira. Sin embargo, puntuaciones bajas en estas escalas en condiciones en las cuales las puntuaciones de la subescala Ira-Control son altos, pueden indicar un excesivo nivel de negacin y represin con el propsito de autoproteccin y de evitar experimentar sentimientos y conductas inaceptables de ira. Por otra parte, a pesar de que los sujetos con puntuaciones elevadas (percentil 75) son ms propensos a experimentar, expresar o suprimir ira que aquellos con puntuaciones inferiores a la mediana, estas diferencias no son generalmente suficientes como para poder detectar personas cuya ira les predisponga a sufrir de problemas de salud o a desarrollar algn tipo de enfermedad (Spielberger, 1988b). Los sujetos con percentil mayor de 75, tienden a experimentar y/o expresar sentimientos de ira, a un grado tal que puede afectar con el funcionamiento diario ptimo y adecuado, contribuyendo a dificultar sus relaciones interpersonales y predisponindolos a desarrollar desrdenes psquicos o mdicos. Las altas puntuaciones de la subescala de Ira-Contenida indican altos niveles de ansiedad y estn asociados con elevada presin arterial (66) y cuando en esta escala y en la de ira-manifiesta estn por encima del percentil 90 pueden situar a la persona en un alto riesgo de enfermedades coronarias (Spielberger, Moscoso, 1996). Muchos trabajos con el EDARI (subescalas Ira-rasgo e Ira-Estado, ms las subescalas de expresin de la Ira), han sido ampliamente utilizadas en la investigacin psicolgica, analizando la relacin entre la ira y la salud, para examinar la relacin entre resistencia de la personalidad (hardiness), estado saludable y afrontamientos al estrs, y para el estudio del rol de la ira dentro del patrn conductual tipo A, de riesgo para enfermedades cardiovasculares y de otros patrones de vulnerabilidad (Spielberger, Krasner, Solomon, 1988; Brooks et al, 1981; Cavanaugh, Kanonchof, Bartels, 1987; Johnson, Broman, 1987; Johnson-Saylor, 1984; Schlosser, 1986; Vitaliano, 1984; Vitaliano et al, 1986; Story, Deffenbacher, 1985; Spielberger, 1988; Both-Kewley, Friedman, 1987; Croyle, Jemmont, Carpenter, 1988; Goffaux et al, 1987; Herschberger, 1985; Janisse, Edguer, Dyck, 1986; Krasner, 1986 y muchos otros). Estudios de la relacin estrs-emociones desde un enfoque personal Investigadores cubanos han tratado de delinear las tareas fundamentales en la investigacin de la relacin entre estrs y emociones, desde una perspectiva personal (Grau, Martn, Portero, 1993).

As, se ha considerado como fundamental: a) la demarcacin conceptual y experimental de los estados emocionales y sus diferentes modalidades de expresin, b) su caracterizacin psicolgica en funcin de su estructura vivencial, su intensidad, su dinmica, su repercusin en los procesos psquicos y la conducta y de los mecanismos de autorregulacin personal prevalentes, c) la determinacin de los intervnculos entre estos estados, las condiciones en que transcurre el trnsito de uno a otro, y el esclarecimiento de sus mecanismos psicolgicos motrices, y, d) la optimizacin de los mtodos y tcnicas para su estudio, diagnstico y tratamiento. A partir de la revisin de los postulados de Spielberger sobre las distintas formas de ansiedad, los trabajos iniciales en esta direccin (Grau, 1982) han destacado la existencia de tres formas de ansiedad, que se deben diferenciar unas de otras: la ansiedad personal (como rasgo de la personalidad), la ansiedad situacional (como un estado transitorio-situacional) y la ansiedad patolgica (clave en la estructura de las neurosis y otros trastornos de ansiedad). La diferenciacin establecida entre estas formas de ansiedad aparece en la Tabla de la Figura 5. En estos primeros trabajos se pens que la ansiedad personal era directamente, la fuente de produccin de estados de ansiedad situacional, y que, a fuerza del impacto de situaciones ansigenas repetidas, se iban conformando los estados de ansiedad patolgica. En otras palabras, se pens que la ansiedad personal alta, era un predisponente directo de los estados de ansiedad. En estos trabajos no se tuvo en cuenta el tipo de ansiedad personal, sino el grado de expresin (alta o baja). En realidad, la ansiedad personal puede clasificarse como especfica e inespecfica (Janin, 1978). Algunas personas, por ejemplo, se alarman e intranquilizan por cualquier cosa, como si estuviesen siempre predispuestas a este estado (ansiedad personal inespecfica). Otras lo hacen slo en relacin con determinados objetos y situaciones, ellas son personas ecunimes, generalmente tranquilas, pero que sufren agudos estados de ansiedad ante ciertas y determinadas situaciones de la vida (hablar en pblico, discutir, sentirse evaluado por otros, esperar a alguien, etc.), ellas tienen ansiedad personal especfica. Segn Janin, en el primer caso se supone que la ansiedad personal tiene un carcter crnico, no relacionado con las particularidades de la situacin los sujetos muy ansiosos, en la mayora de las situaciones, ms que los menos ansiosos, experimentan estados de ansiedad ms frecuentes y elevados. Mientras que en el segundo caso se postula la idea acerca de que el estado de ansiedad surge slo en determinadas circunstancias, y est relacionado con las particularidades de la percepcin de los factores preocupantes situacionales especficos. Los individuos con ansiedad personal especfica experimentan un elevado estado de ansiedad ante unas situaciones y se pueden mantener suficientemente confortables desde el punto de vista psicolgico en otras. Varios trabajos experimentales, desarrollados en la segunda mitad de la dcada de los 80 (Castellanos, 1986; Gonzlez, 1989), permitieron constatar la presencia significativa de una ansiedad personal inespecfica en la personalidad premrbida de los pacientes con ansiedad patolgica (neurtica) y de ansiedad personal especfica en los pacientes con ansiedad situacionaltransitoria. Un resultado sumamente importante de estas investigaciones fue la confirmacin de que los tipos de ansiedad personal no solo podan diferenciarse por la amplitud del crculo de situaciones amenazantes, sino por la estructuracin funcional de la personalidad en estos individuos estas formas de ansiedad resultaban ser la expresin emocional de diferencias cualitativas en el modo de estructuracin y autorregulacin de la personalidad, en ntima relacin con la historia pasada de los sujetos.

Trabajos posteriores (Balleu, 1988; Hernndez, Garca, 1990; Suazo, 1989) demostraron, sin embargo, que independientemente de estos "factores de riesgo" personales, el papel determinante en el surgimiento de los estados emocionales de ansiedad lo tiene el carcter potencialmente limitante de la situacin vital provocadora, en su capacidad para afectar la satisfaccin de las necesidades fundamentales para el individuo. En estos trabajos se comprob que ante situaciones estresantes que no afectan las necesidades cardinales del individuo (por ejemplo, una intervencin quirrgica sencilla, un examen, etc.), surge un estado emocional de variada intensidad y matiz negativo, en el cual predominan vivencias fugaces de tensin y preocupacin, pero con ausencia del peculiar sufrimiento psquico de la ansiedad, a pesar de que las personas pudieran -incluso- llegar a describir este estado como tal. Sin embargo, este estado transcurre sobre un fondo general de vivencias positivas con plena conservacin de los intereses, necesidades y modos habituales de reaccin del individuo. Pueden aparecer disminuciones transitorias del rendimiento intelectual, particularmente de la atencin, afectar o no la ejecucin, pero no existe una real afectacin del desarrollo y contenido de los procesos cognoscitivos (Castellanos, 1986, Pupo, 1989). Este tipo de estado recuerda la llamada "tensin emocional" descrita por Naenko (1976). De esta forma, en los estados de tensin emocional, ansiedad situacional y ansiedad patolgica se revelan diferentes niveles de desestabilizacin de la personalidad, lo que apunta a la existencia de intervnculos genticos entre dichos estados. Ya en las investigaciones realizadas a finales de los aos 80 (Castellanos, 1986; Gonzlez, 1989; Balleu, 1988; Hernndez, Garca, 1990; Suazo, 1990; Pupo, 1989), se obtuvieron evidencias acerca de las regularidades del trnsito de un estado emocional a otro y los indicadores del mismo. Estos ltimos seran: 1. El carcter limitante o no de la situacin para la realizacin psicolgica de la personalidad del individuo (potencialidad de afectar las necesidades fundamentales del sujeto) 2. El tipo de ansiedad personal (especfica o inespecfica) que seala el riesgo de interpretar determinadas situaciones como amenazantes y la "velocidad probable" de patologizacin de las reaccin es emocionales, en funcin de la autorregulacin personal y los afrontamientos 3. Grado de ansiedad personal (alta o baja) que indica la probabilidad de que el sujeto interprete o no las situaciones como amenazantes 4. El tiempo de impacto de las situaciones amenazantes en la satisfaccin o no de las necesidades individuales Dado que el grado y el tipo de ansiedad personal son exponentes clnicos de los recursos de afrontamiento y la eficacia de la autorregulacin personal, los estados emocionales descritos (tensin, ansiedad situacional, ansiedad patolgica) resultan la expresin externa, a nivel intrapsquico y conductual, de estas complejas interacciones entre la situacin amenazante y la personalidad. Es importante destacar que estos estados emocionales no son los nicos ni los ms importantes indicadores de estrs. La ira, como ya se ha sealado, la depresin y otros estados constituyen tambin intensas emociones implicadas en esta trama, tal y como ha sido demostrado en otros trabajos (Almaguer, 1990; Ramrez, 1989). Los ltimos trabajos de autores cubanos con este enfoque transaccional centrado en la personalidad han ido en direccin a la elaboracin de modelos hipotticos de contradicciones de la personalidad que actan como mecanismos motores, generadores de los diversos estados (Grau, Martn, Portero, 1993). Se entiende aqu como personalidad el nivel superior y ms complejo de la regulacin psicolgica (Gonzlez Rey, 1989), partiendo de una concepcin terica que intenta comprenderla

como un momento de la actividad, similar a ella por su estructura. Se trasciende, en esta concepcin, de las consideraciones de la actividad del hombre como un conjunto de reacciones externas (conductuales) a estmulos externos del medio, separada del sujeto actuante, que es en definitiva, una personalidad concreta, consciente e histrica y de la tradicional consideracin de la personalidad como un conjunto de rasgos externos, caracterolgicos. Figura 5. Caracterizacin de las formas de ansiedad TIPO A. PATOLOGICA CARACT. CLINICA Polimorfismo y rotacin de sntomas. Inadecuacin de quejas A. SITUACIONAL Menos sntomas Unilateralidad de las quejas (directamente relacionadas con la amenaza) ESTRUCTURA Compleja, miedo es Menos compleja. VIVENCIAL componente rector, se Predominan vivencias acompaa de disforia, de miedo, expectacin desconfianza, irritabilidad, de peligro prximo ms inseguridad. definido. DINMICA Alta estabilidad, el paciente Comienzo brusco con no siente disminucin. poca estabilidad. Disminuye cuando desaparece o cambia connotacin de amenaza. REPERCUSIN EN Distorsin de todos los Influencia selectiva de PROCESOS procesos, incremento de la percepcin, PSQUICOS fantasas, confusin de memoria, imaginacin pensamientos e ideas con y pensamiento, con hechos reales, alteraciones contenidos en memoria inmediata y directamente mediata, distorsiones vinculados a la perceptuales. amenaza REPERCUSIN EN Alteraciones en el No se altera PERSONALIDAD autocontrol, por dao en los establemente la mecanismos de personalidad. autorregulacin. A. PERSONAL No hay sntomas propiamente dichos. Predomina inquietud motora. Vivencia de inquietud. Estructura vivencial lbil, variable en las diferentes personas. Muy estable (es un rasgo de la personalidad)

Ligeras y estables distorsiones en selectividad de la percepcin.

TIPOS DE MECANISMOS DE AUTORREGULACIN

Inclusin directa de vivencias en procesos psquicos y la direccin de la conducta.

Sensibilizacin o acentuacin

Refleja grado de vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad, gua el auto-control individual. Defensa perceptual.

En este enfoque, la personalidad es algo ms que el "fondo interno" en el cual se expresan los estados emocionales, o el "agente mediatizador" entre los estmulos externos y las respuestas emocionales, sino la verdadera fuerza motriz de estos estados, lo que obliga a investigar en la propia personalidad, en sus modos de autorregulacin, autocompensacin y autocontrol, en su estructuracin y en sus contradicciones, los verdaderos mecanismos patognicos de los estados emocionales negativos. Diversos trabajos (Guimarais, 1990; Estrada, 1991; Grau, 1991) han logrado identificar y caracterizar dos tipos de contradicciones especficas para los estados de ansiedad situacional y patolgica: en la base de la ansiedad patolgica descansa una contradiccin compleja, doblemente conflictiva, internalizada y ontogenticamente determinada, derivada de la contraposicin entre las demandas y las posibilidades del individuo: por una parte se manifiestan necesidades "hipertrofiadas", "absolutizadas" y contradictorias en s mismas (por ejemplo, necesidades de dependencia independencia) y, por otra parte, tendencias contradictorias en la autovaloracin de las propias posibilidades, lo que afecta substancialmente la delimitacin del Yo, y pueden fluctuar desde discrepancias entre el "Yo real" y el "Yo ideal", hasta una sustancial desaparicin de sus lmites (lo que es cercano a la confusin del Yo y el "no-Yo", tpico de las psicosis). En la ansiedad situacional, sin embargo, se comprob la existencia de una contradiccin menos compleja e internalizada, determinada por frustraciones agudas o repetidas de necesidades centrales del sistema motivacional, que generan determinados grados de inseguridad en sus posibilidades, pero manteniendo, en sentido general, la indemnidad de la autovaloracin. En los trabajos anteriormente reseados y en algunos otros (Franco, 1992), se ha estudiado el carcter motor de las diferentes contradicciones en el desarrollo de estados patolgicos y no patolgicos de ansiedad y se han obtenido datos que fortalecen el presupuesto de la existencia de una relacin de continuidad gentica entre los estados de ansiedad situacional, depresin situacional, ansiedad patolgica y depresin patolgica. Adems, se ha podido comprobar la existencia de contradicciones muy simples y poco internalizadas en la gnesis de los estados de tensin emocional, constituyendo tal contradiccin el reflejo subjetivo de la discrepancia directa, poco mediatizada (real o percibida por el sujeto) entre las demandas de la situacin y las posibilidades del sujeto de responder ante ellas. Estas exigencias o demandas no afectan substancialmente al cuerpo de necesidades fundamentales del individuo; no hay compromiso de la jerarqua motivacional. En el sistema terico que se presenta en la figura 6 se vislumbra un modelo general de contradicciones entre las demandas de la situacin y las valoraciones del individuo para satisfacerlas, como la fuente motriz del desarrollo de los estados emocionales negativos (ansiedad, depresin). En este modelo, la eficacia relativa de los mecanismos de autorregulacin personal determina el xito o fracaso en la resolucin de estas contradicciones y las posibilidades de desarrollo normal o anmalo de la personalidad. Los estados constituyen, as, la expresin resultante de la interaccin realidad-interna y realidad-externa, propia del proceso de estrs. Ellos se ubican a lo largo de un "continuum" que revela los diferentes grados de desestabilizacin de la personalidad a partir de la complejidad, amplitud e internalizacin de las contradicciones. Este desarrollo no tiene que evolucionar necesariamente hacia la patologizacin, pues tambin el proceso inverso, de correccin y normalizacin, transcurrira siguiendo estas etapas. Entonces, la correccin psicolgica de los estados emocionales negativos deber dirigirse a la modificacin de las contradicciones especficas de estos estados, a su simplificacin y externalizacin. no importa

las tcnicas que se utilicen en esta correccin (entrenamientos en asertividad, resolucin de problemas, incremento del apoyo social). Teniendo en cuenta los estudios actuales sobre la relacin de emociones y estrs y los resultados de las investigaciones reseadas acerca de la relevancia de la ansiedad, la depresin y la ira en el proceso salud-enfermedad, podramos redefinir el estrs como el proceso de interaccin entre el individuo y su entorno, que se produce cuando el sujeto evala determinadas situaciones ambientales como amenazantes o desbordantes de sus recursos, poniendo en peligro su bienestar. Este proceso se fija en emociones, en funcin de determinados componentes personales, y, especialmente, del carcter de las demandas, de los motivos centrales del individuo, de su autovaloracin y de sus recursos y estrategias para afrontarlas, que se desarrollan a lo largo de su experiencia vital (Grau, 1998). Figura 6: Estrs: enfoque personal (segn Grau, Martn, Portero, 1993) CONTRADICCIONES-TIPO Demandas que no afectan necesidades centrales Posibilidades de respuesta (seguridad) ESTADO EMOCIONAL TENSIN OPERACIONAL

Demandas que no afectan necesidades centrales Valoracin de posibilidades (inseguridad) E S T R E S

TENSIN EMOCIONAL

Demandas que afectan necesidades centrales Valoracin de posibilidades (inseguridad)

ANSIEDAD SITUACIONAL

Demandas que afectan necesidades centrales Vivencias de incapacidad de respuesta

DEPRESIN SITUACIONAL

Nec. Contradictorias (mxima internalizacin de demandas) ANSIEDAD Tendencias contradictorias en la autovaloracin PATOLGICA

Nec. Contradictorias y absolutizadas Vivencias de plena incapacidad, prdida de autoestima

DEPRESIN PATOLGICA

MUERTE CORRECCIN ESTABILIZACIN

Emociones y propensin a enfermar: vulnerabilidad En los ltimos tiempos se est prestando especial atencin al papel de las emociones en el proceso de salud-enfermedad. La vulnerabilidad o propensin a enfermar, obviamente, est condicionada por muchos otros factores, algunos de los cuales pueden estar mediatizados por el estrs. La vulnerabilidad a enfermar ha sido definida por Lazarus (Lazarus, Folkman, 1986) como la amenaza potencial que se convierte en activa cuando se considera que realmente pone en peligro al individuo o incluye la susceptibilidad a reaccionar con distrs ante un amplio grupo de acontecimientos debido a un conjunto de factores personales que involucran compromisos, creencias y los propios recursos. Pero tambin puede ser vista como el patrn funcional de la personalidad centrada en estados emocionales negativos (Friedman, DiMatteo, 1989), por lo que cada da se habla ms de "vulnerabilidad personal". En efecto, parece ser que no solamente los estados emocionales, sino aquellos rasgos en que han sido fijados (ansiedad-rasgo, depresin personal, hostilidad o ira-rasgo) se constituyen en factores de propensin a enfermar, a travs de diversas vas: Estimulando conductas no saludables: se han reportado altos niveles de artritis reumatoide entre fumadores y personas con sobreingesta (Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et al, 1988); adems, al conducir al tabaquismo, al alcoholismo y otras formas inadecuadas de compensacin se torna en causa indirecta de cncer y otras enfermedades crnicas (97). Al constituir un factor predisponente al distrs y la instalacin de estados emocionales patolgicos, que, a su vez, refuerzan las conductas no saludables, facilitan un determinado rol de enfermo, y propician cambios en el sistema neuroendocrino e inmune (Grau, 1998). Al contribuir a la concentracin del sujeto en la observacin de sensaciones corporales: se ha comprobado que los sujetos ansiosos no son exactos en la percepcin de sus reacciones corporales, pero reportan ms sntomas al estrs (Friedman, DiMatteo, 1989; Grau, 1982). Both-Kewley y Friedman (1987), revisaron 217 estudios con enfermos cardiovasculares, asma, lcera, artritis reumatoide y cefaleas e identificaron fuertes correlaciones entre variables personales y la enfermedad. Las variables emocionales estudiadas fueron ansiedad, depresin, ira, hostilidad, agresin y extraversin. Result que la ansiedad, la depresin y la hostilidad tenan ms fuertes correlaciones con la enfermedad que las encontradas y tradicionalmente reportadas para el tabaquismo, el colesterol y la enfermedad coronaria. La explicacin es la misma que se ha ofrecido por muchos otros autores y que se ha reflejado en el presente trabajo: las emociones constituyen la expresin de un funcionamiento personal relativamente desajustado que puede afectar la salud por varias vas. Muy relacionados con los estudios sobre estrs y emociones, estn los trabajos sobre los patrones configuracionales y funcionales de la personalidad como predeterminantes de las enfermedades. El ms conocido (y cuestionado) es el llamado Patrn A (Friedman, Roseman, 1976). Fue inicialmente descrito por cardilogos que observaban que sus pacientes manifestaban rasgos de impaciencia, competitividad y urgencia temporal. Estas personas con personalidad A han sido caracterizadas como aquellas que se involucran en una batalla constante para hacer ms en menos tiempo (urgencia temporal), son hostiles y agresivos para alcanzar las metas, competitivos y empeados

por el xito, impacientes, impulsivos, hiperalertas y tensos. Muchas investigaciones se han dedicado a estudiar la relacin entre este patrn personal y las enfermedades, especialmente cardiovasculares. Se dice que estas personas se crean el estrs a s mismos, tienden a tener ms accidentes, a morir de accidente o violencia, padecen con ms frecuencia de enfermedades por arteriosclerosis cerebro-vascular o perifrica y de migraa y cefalea por contraccin muscular mantenida. Ellas tienden a otros factores de riesgo como tabaquismo y consumo elevado de sustancias que incrementan el colesterol. Se ha reportado que tiende a aumentar moderadamente el riesgo a morir de cncer, a mayor parte de estas investigaciones ha sido fuertemente criticada, en gran medida, por deficiencias metodolgicas (son casi todas retrospectivas y transversales). Pero investigaciones prospectivas con el patrn A han confirmado que predice el debut de la enfermedad coronaria, la repetitividad del infarto y la dureza de las arterias, convirtindose en verdadero factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares (Friedman, DiMatteo, 1989). En realidad, hoy se piensa que no todas las caractersticas del patrn A son marcadores de vulnerabilidad. As, por ejemplo se ha planteado que el componente de Hostilidad del Patrn de conducta Tipo A puede ser mejor predictor de una enfermedad coronaria que todo el patrn por si mismo, de la misma forma, estudios por componentes demuestran una mejor relacin entre algunos de sus componentes con variables psicolgicas relacionadas tericamente y no con todo el Patrn (Vera-Villarroel, Snchez y Cachinero, 2004). Se ha sealado que el trabajo "duro" puede ser saludable si se da en un contexto de motivacin y devocin hacia la tarea y se hace usualmente un mal diagnstico en base a similitudes conductuales externas entre el verdadero tipo A y los individuos saludables, que son activos, se mueven rpido y son dominantes y vigorosos. Sin embargo, otras personas diagnosticadas como tipo B de personalidad (contrapuesto al A) porque hablan bajito y son serenos aparentemente, pueden estar reprimiendo la hostilidad y tener ambiciones frustradas, con igual grado de dao coronario y propensin a la enfermedad. Esto llama a la necesidad de descubrir los verdaderos "tipo A" y "tipo B". Se piensa que los componentes de mayor riesgo del patrn A son la hostilidad y cierta hiperreactividad neuroendocrina, en gran parte genticamente condicionada, y que est concebida no slo como simple reaccin al estrs, sino como condicionante de una vivenciacin de determinadas situaciones como estresantes en funcin del "arousal" autonmico (Grau, 1998). Otro patrn muy reclamado para explicar las relaciones entre el estrs, las emociones y el cncer es el llamado "tipo C" descrito por varios autores. Ya se ha acumulado bastante evidencia de que la represin de emociones ligadas a procesos traumticos favorece la disminucin de la inmunocompetencia y las personas que no realizan confidencias tienen ms posibilidades de enfermar fsica y mentalmente (Pennebaker, 1995). Se ha descrito el patrn C como la relacin entre un estilo personal pasivo, complaciente o represivo y el desarrollo o progresin del cncer (Temoshock, 1987, 2000; Temoshock et al, 1985). Tambin esta direccin de investigaciones ha sufrido gran cantidad de crticas, porque se puede presuponer cierto fatalismo y se aaden deficiencias metodolgicas en los estudios. Sin embargo, en los ltimos aos, se ha retomado, particularmente a partir de los trabajos de Grossarth-Matricek y Eysenck, quienes han desarrollado colosales estudios longitudinal-prospectivos, con buen control de variables, en grandes grupos poblacionales de varias ciudades, identificando 4 tipos de personalidad bsicos relacionados con las tasas de mortalidad alta por cncer y enfermedades cardiovasculares, las tasas de mortalidad medias y bajas. As, el tipo I de Grossarth-Maticek y Eysenck tiene como componentes principales al afrontamiento del estrs a travs de la prdida de objetos amados y a la frustracin con desesperanza, abandono y depresin, conservando la cercana emocional con objetos perdidos, idealizndolos y reprimiendo las emociones (Grossarth-Maticek, Eysenck, 1988, 1990a, 1990b,

1991a, 1991b, 1991c; Eysenck, 1988; Eysenck, Grossarth-Maticek, 1989). Los tipos I y C son, entonces, bastante similares en esencia, y se fundamentan sobre la base del impacto de la represin y las emociones fijadas por un estrs de prdida, en la inmunocompetencia. La revisin global de los distintos mecanismos por los cuales el estrs puede afectar la salud e incidir en la reaccin social de una enfermedad (es decir, de una dolencia o padecimiento) se plasma en la figura 7, que intenta recoger los principales modelos actuales que vinculan al estrs con la enfermedad (Friedman, DiMatteo, 1989). Hay que recordar aqu que la mera presencia de una enfermedad produce estrs y los fenmenos psicolgicos que inevitablemente suscita la enfermedad en el paciente pueden influir en el curso de la misma. Se han sealado como estresores de las enfermedades crnicas (Friedman, DiMatteo, 1989; Grau, Martn, 1993): 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Problemas fsicos derivados de la enfermedad (dolor, dificultades respiratorias, trastornos metablicos, dificultades motoras, etc.) Problemas fsicos derivados de los tratamientos (nauseas, prdida del cabello, decoloracin de la piel, disfunciones sexuales, prdida de peso) Manejo del estrs Adherencia teraputica Problemas que derivan de la rehabilitacin fsica Problemas vocacionales (discriminacin laboral, reduccin del aprendizaje) Dificultades de interaccin social con familiares Problemas relacionados con la autoimagen y la autoestima Problemas en el reajuste de metas y motivaciones

Figura 7: Principales modelos actuales que relacionan el estrs con la enfermedad y la dolencia
EVENTOS VITALES

a
PATRONES CONDUCTUALES, PERSONALIDAD, AFRONTAMIENTOS

b
CONDUCTAS NO SALUDABLES O DE RIESGO

c
RESPUESTAS FISIOLGICAS

e
PATOLOGA ORGNICA (ENFERMEDAD

g d
REACCIN SOCIAL Y DEFINICIN SOCIAL

h
PADECIMIENTO O DOLENCIA

MODELO DEL ROL DE ENFERMO: a b - d h Considera el rol de enfermo (conductas de enfermedad) como un estilo de afrontamiento. MODELO DEL ESTRS, LAS CONDUCTAS DE RIESGO Y EL DAO ORGNICO CONSECUENTE: a b e g h. Considera que el estrs lleva a conductas de riesgo, que a su vez, llevan a la enfermedad. MODELO DE REACCIONES FISIOLGICAS AL ESTRS: a c f g - h El estrs produce respuestas fisiolgicas directamente (por ej.: neuroendocrinas) que afectan la salud.

Pero el estrs no siempre es daino para la salud. Hay que recordar que puede ser beneficioso para la persona (eutrs), permitindole experimentar emociones positivas, enriquecedoras de su vida espiritual y promotoras de calidad de vida (Grau, 1998). Estrs y salud: los modelos salutognicos De la misma manera en que existen modelos vinculados al estrs que se relacionan con la probabilidad de enfermar (modelos de vulnerabilidad), actualmente se subraya la importancia de aquellos modelos por los cuales el hombre interacta con su medio con posibilidades de enriquecimiento y de desarrollo personal. Estos son los llamados modelos salutognicos, que tienden a proveer de recursos contra la posibilidad de enfermar y de propiciar cierta resistencia al distrs emocional generador de trastornos. Se basan en un giro de la atencin focalizada en las investigaciones, desde la preocupacin por los aspectos ms negativos del ser humano, hacia el potenciar las cualidades positivas (esperanza, perseverancia, creatividad, espiritualidad, responsabilidad, visin de futuro, fortaleza personal, etc.), que no haban sido muy abordadas por la Psicologa hasta fecha muy reciente (Seligman y Cskszentmihalyt, 2000; Ortiz, Ramos y VeraVillarroel, 2002), Los ms conocidos son el sentido de coherencia, el patrn de resistencia o dureza personal (hardiness) y otros basados en el optimismo, la autoestima, el empeo personal, la teora del control, etc. El sentido de coherencia es un constructo desarrollado por A. Antonovsky (1987, 1990), sobre la base de tres caractersticas fundamentales: orientacin salutognica (dirigida a buscar indicadores del sujeto y del contexto social que favorezcan la salud y no que propicien la enfermedad), enfoque transaccional y orientacin generalizada. El origen de estos estudios tuvo lugar en observaciones de Antonovsky sobre mujeres sobrevivientes a un campo de concentracin, que a pesar de todos los rigores, conservaban una razonable salud fsica y mental. El lo atribuy a variables personales integradas en lo que luego denomin sentido de coherencia (SC). Estas mujeres con alto SC habran desarrollado mecanismos eficaces de adaptacin. El SC resalta cmo la gente aborda el estrs en vez de insistir en el impacto negativo de los estresores. Se refiere a una disposicin (orientacin) que permite encarar la vida y sus problemas de manera que se hace ms fcil el afrontamiento al ver el mundo como significativo, comprensible y manejable (Antonovsky, 1987). Para Antonovsky (1990) el SC no es un rasgo especfico de personalidad, ni un estilo particular de afrontamiento, es ms bien una orientacin global, generalizada, una habilidad para seleccionar el estilo correcto de afrontamiento en una situacin dada. No es una lnea de conducta fija y preestablecida, sino ms

bien una estrategia general frente a los problemas y dificultades de la vida. El pretende diferenciarlo de otros "recursos de resistencia generalizados" como la autoestima o el apoyo social, mientras que el resultado de tales recursos es proporcionar al sujeto experiencias y situaciones favorables al desarrollo de la salud, el SC sera el componente cognitivo resultante de tal conjunto de experiencias. Antonovsky lo define (1987, p. 10) como: "...una orientacin global que expresa hasta qu punto uno tiene la amplia, resistente y dinmica sensacin de confianza en que los estmulos provenientes del entorno (interno o externo) en el curso de la vida son estructurados, predecibles y manejables (comprensibilidad), los recursos estn disponibles para afrontar las demandas que exigen estos estmulos (manejabilidad) y estas demandas son desafos que merecen una inversin y un compromiso (significatividad)..." Antonovsky ubica el SC en el enfoque transaccional propuesto por Lazarus y Folkman (1984), resaltando el poder que tiene el sistema perceptual del sujeto sobre el estmulo potencialmente amenazante, pero este no depende estrictamente de la evaluacin cognitiva que haga el sujeto, sino que es el resultado de una orientacin generalizada que se puede considerar bsicamente estable hacia el principio de la edad adulta y que se adquiere a partir de las experiencias del sujeto en dependencia de su marco social (familia, trabajo, situacin econmica y social, etc.). No puede abstraerse de las condiciones reales del sujeto (macrosociales) y de las experiencias propias de su desarrollo individual. Diferentes estudios han mostrado la incidencia positiva del SC sobre la salud y el bienestar: se ha encontrado que puntuaciones altas en SC predicen mayor bienestar fsico y psicolgico, as como mejor habilidad funcional en las actividades cotidianas (Carmel et al, 1991), tambin se ha reportado una relacin prospectiva con menores sntomas psicolgicos (Flannery, Flanerry, 1990; Ryland, Greenfied, 1991). Otro modelo que pone nfasis en la personalidad, como variable que interviene en el afrontamiento a la vida, propiciando salud, es el de resistencia (hardiness), propuesto por S. Kobasa (1979, 1982). La perspectiva salutognica y el enfoque activo y propositivo centrado en la personalidad con comunes al SC y permiten considerarla como una realidad dinmica que establece una relacin con la situacin especfica de cada momento a partir del cambio y la interaccin, y no solamente de la reaccin pasiva a los estresores. Segn Kobasa, en ella se involucran tres dimensiones: implicacin, que es la medida en la que el sujeto se involucra en las situaciones; reto, que es la medida en que el sujeto percibe que las situaciones complicadas son una oportunidad para crecer, y control, que es la medida en que se est convencido de poder intervenir en el curso de los acontecimientos. Para la autora, la personalidad resistente (PR.) lleva consigo menores consecuencias negativas del estrs. Ha sido investigada en diferentes contingentes de personas (ejecutivos, inmigrantes, pacientes con artritis reumatoide, sujetos ante desastres, choferes, mdicos y enfermeras, abogados, sacerdotes, estudiantes, militares, asistentes sociales, etc.). Tiene en su base un enfoque terico existencialhumanista. Se ha intentado evaluar con varios instrumentos (escalas elaboradas por Bartone, Parker y Rendall, Campbell y cols., en la dcada del 80) (Kobasa, 1993). Este vivir la vida a plenitud, con un sentimiento de competencia y una orientacin productiva, no slo protege al sujeto de enfermedades y le proporciona salud y bienestar, sino que ante casos de enfermedad crnica grave o terminal, las personas con personalidad resistente sern ms sensibles al uso de medidas heroicas, lucharn contra el dao a la calidad de vida que podra provocar la enfermedad, podran, incluso,

usar la mente como una medida heroica para la curacin. Y en caso de fracaso, aceptarn con valor la muerte y dirigirn todos sus esfuerzos para prepararse a s mismos y a los dems a enfrentarla con optimismo (Kobasa, Maddi, 1982). Diversos estudios realizados por la autora (1979) y por otros investigadores (Kobasa, Maddi, Courington, 1981; Sheppard, Kashani, 1991; Suls, Rittenhouse, 1987; Westman, 1990) muestran que la PR est vinculada a una salud mejor. Otras variables asociadas a los modelos salutognicos son los de optimismo y autoestima (Grau, 1998). Se entiende por optimismo la inclinacin a tener expectativas favorables con la vida, lo cual ha sido relacionado con el bienestar fsico y psicolgico. Segn Lazarus y Folkman (1986) es un recurso de afrontamiento proveedor de esperanza y posibilidades de superacin de las condiciones ms adversas, sea por controlabilidad, autoeficacia o por una creencia especfica de que alguien o algo va a resolver el problema. As, se ha encontrado que los sujetos optimistas utilizan mejores estrategias de afrontamiento ante los problemas sociales que los sujetos pesimistas (Vera-Villarroel, Guerrero, 2003). De la misma forma, se ha demostrado que los pacientes con optimismo tienen menos sntomas fsicos, se recuperan ms rpido y mejor de problemas de su organismo. Un resumen de los principales resultados de trabajos realizados en el estudio del optimismo se presenta en la tabla de figura 8, adaptado de la revisin que hicieran Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel (2003). Figura 8: Resumen de algunas investigaciones sobre optimismo y salud (adaptado y ampliado de Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel, 2003)
ESTUDIOS REPORTADOS Lin, Peterson (1990) Seligman (1998) Carver, Gaines (1987) Avia y Vzquez (1999) Scheier, Weintraub, Carver (1986) SUJETOS O MUESTRAS Nios y adultos en mbitos universitarios y militares -----------RESULTADOS PRINCIPALES Los estilos explicativos pesimistas se asocian a pobre desempeo laboral, fallas acadmicas y reveses atlticos Optimistas y pesimistas emplean diferentes estrategias al afrontar dificultades vitales. Los optimistas tienen ms estrategias de solucin de problemas, focalizan mejor los estresores y buscan apoyo social y cuando no pueden ejercer estas estrategias, utilizan estrategias centradas en emociones positivas (aceptacin, humor, refocalizacin) Optimismo se correlaciona negativamentye con la negacin y distanciamiento de los problemas Optimistas enfrentan mejor las dificultades de la vida, poniendo de lado los malos sentimientos; se comprometen en esfuerzos activos Optimismo est asociado a estrategias para disminuir el estrs; es determinante en la eleccin de estrategias positivas Los no epilpticos (controles) tienen mayores habilidades de solucin de problemas sociales y afectos de orientacin positiva; los epilpticos muestran mayores estrategias de evitacin RESULTADOS PRINCIPALES

Carver et al (1993) Guillham et al (2001) Bolling, Moos (1984) Scheier et al (1986); cit: Carver, Gaines (1987) Chico (2002)

Mujeres con cncer de mama en estados iniciales y otros sujetos ------------

Estudiantes universitarios Epilpticos y no epilpticos

Arancibia, Aranda y Panoso (2002)

ESTUDIOS

SUJETOS O

REPORTADOS MUESTRAS Carver y Gaines (1987) Poblacin general

Disposicin optimista acta como moderador de la tendencia de volverse depresivo despus de cambios estresantes especficos como nacimiento de un nio Ortiz, Ramos, Rojas, Mujeres con patologa Sntomas depresivos y optimismo correlacionaban Vera-Villarroel (2002) mamaria en fase inicial negativamente en mujeres con y sin patologa mamaria Munizaga, Yulis Adolescentes femeninas Intervenciones cognitivo-conductuales aumentan la auto(1994) de un Centro de Orienta- estima de mujeres y modifican estilos explicativos cin y Diagnstico/COD pesimistas hacia otros ms optimistas de Santiago de Chile Scheier, Carver (1985) Las personas con tendencia general al optimismo encaran -----------mejor los golpes de la vida, son ms resistentes a efectos psicolgicos y biolgicos del estrs y las enfermedades Pterson, Seligman y Sujetos en estudio reTendencia en los sujetos con actitud positiva a los 25 aos Vaillant (1988) trospectivo que relataa tener mejor salud y menor tasa de mortalidad del grupo ban sus experiencias pesimista, dcadas despus negativas en el pasado Lin, Peterson (1990) Sujetos en riesgo de Pesimistas tienden a enfermarse ms, a visitar ms al Peterson (1988) enfermar mdico, tienen funciones inmunes ms deficientes Peterson y de Avila, Personas con estados explicativos optimistas estn ms (1995); cit.: Guillham -----------dispuestos a prevenir problemas de salud et al (2001) Siebers et al (1992), Personas expuestas a Sujetos con tendencia al optimismo mostraban mejores cit.: Avia y Vzquez ruidos molestos respuestas al estrs, con menor reduccin de clulas T, (1998) incontrolables asociadas a actividad de vigilancia inmunolgica Ortiz, Ramos, Rojas, Mujeres en fase de Optimismo est relacionado con ansiedad de manera Vera-Villarroel (2002) diagnstico de patologa negativa, la ansiedad predice en 36 % la variabilidad de los mamaria monocitos en las mujeres Kamen-Siegel, Rodin, Adultos mayores Quienes tenan estilos explicativos pesimistas mostraban Seligman y Dwyer disminucin de porcentajes de clulas T4 y T8 y una baja (1991) respuesta a los mitgenos. Segerstroom, Taylor, Escolares en diferentes Asociacin entre optimismo y altos nmeros de clulas Kemery, Fahey (1998) situaciones de estrs CD4 en escolares con bajo estrs Rikknen et al (1999) Trabajadores Pesimistas y ansiosos tienen elevados niveles de TA; profesionales y tcnicos cuando los optimistas se sienten negativos, tienen altos niveles de TA, como en los primeros. Scheier, Carver (1985) Universitarios evaluados Optimismo se asociaba negativamente al informe de en dos perodos de sntomas (dolores musculares y mareos) en las dos tiempo mediciones; los sujetos optimistas tenan menos sntomas en el tiempo. Scheier et al (1989) Pacientes operados de Optimismo es un marcador de la recuperacin quirrgica; by-pass coronario optimistas tenan menores complicaciones y recuperacin ms rpida que los pesimistas. Vera-Villarroel y Estudiantes universiSujetos optimistas tienen una mayor orientacin positiva a Guerrero (2003) tarios optimistas y los problemas sociales y utilizan en mayor medida una pesimistas estrategia de solucin racional a los problemas.

Como puede inferirse de la tabla, cada da se consolida ms la idea de que el optimismo es una variable salutognica, protectora de la salud, a la cual la llamada Psicologa Positiva esta otorgando un gran valor. No obstante quedan an muchas cuestiones por investigar, tanto en los planos terico-conceptuales, como metodolgicos e instrumentales; por ejemplo: es el optimismo un constructo bipolar, junto con el pesimismo, o son constructos diferentes?, cul es el papel de las emociones en el constructo optimismo y qu relacin guarda este con las creencias, motivaciones, valores y otras emociones positivas, as como con algunas variables cognitivas y personales como autoconfianza, autoeficacia, autoestima, etc.?, cmo deben disearse intervenciones especficas eficaces para fomentar el desarrollo del optimismo como variable salutognica?, puede el optimismo traer problemas de salud, sea por el aumento de costos personales al no asumir conductas saludables como adherencia a las prescripciones o mayor frustracin cuando las cosas no van bien, o por su interaccin con otras variables personales como el neuroticismo? Coincidimos con Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel (2003) en que estas preguntas son significativas para el desarrollo de la Psicologa de la Salud actual. La autoestima, es una variable de la personalidad que indica la apreciacin y el valor que el sujeto se concede a s mismo, es un componente afectivo de las actitudes hacia uno mismo. Ha sido tradicionalmente relacionada con el afrontamiento de las situaciones problemticas, y particularmente, con el estrs (Cox, 1980). La alta autoestima se encuentra asociada a la sociabilidad, la motivacin por el logro, el ajuste personal y los bajos niveles de ansiedad. Por otra parte, una baja autoestima est vinculada a problemas psicosomticos, aislamiento social, miedo al xito, fracaso escolar, y a otros trastornos de la salud, como adicciones (Friedman, DiMatteo, 1989; Moreno, Alonso, Alvarez, 1997). Se ha encontrado que la baja autoestima est asociada a ms sntomas (Emmons, Diener, 1985; Robbins, Spence, Clark, 1991) y que ella incide en la salud mediante el desarrollo de conductas saludables (Torres Rivas, Fernndez, Maceira, 1995). En resumen, trabajos recientes, como el de Moreno y cols (1997) confirman la posible accin moderadora de variables salutognicas, como el SC sobre una menor sintomatologa, tanto fsica como psicolgica, as como tambin la PR y la autoestima, aunque en menor escala que el SC. Por otra parte, se ha encontrado una ntima asociacin entre estos constructos y sus respectivos componentes; la investigacin en esta direccin es muy prometedora. Algunas reflexiones finales en torno a la conceptualizacin y la evaluacin del estrs Intentando generalizar todo lo que se ha sealado, habra que afirmar, en primer lugar, que el estrs es un proceso, ntimamente vinculado a las emociones y al desarrollo personal, y que depende en mucho de la valoracin cognitiva que hagamos de los eventos estresantes y de las estrategias de afrontamiento que usemos ante las dificultades y problemas propios de la vida, pero tambin de la propia experiencia vital, de lo que hayamos acuado y enfrentado a lo largo de la vida (Grau, 1998). Las emociones tienen un gran peso en los modelos tericos actuales que intentan explicar el papel de factores psicosociales en el proceso salud-enfermedad. Las emociones negativas (ansiedad, depresin, ira) incidirn en el desarrollo de este proceso hacia la enfermedad, a travs de una gran diversidad de mecanismos psicosociales y psiconeuroinmunolgicos. Por otra parte, las emociones positivas (tensin, implicacin y compromiso en la tarea, desafo con seguridad en sus propias

posibilidades) sern enriquecedoras y protectoras, y dirigirn el proceso hacia la vertiente de salud. La interaccin de estas emociones en las situaciones y condiciones reales en que viva el individuo, en que ha sido educado y formado, regirn el balance del proceso de estrs. Hay que recordar aqu que la caracterizacin psicosocial de la salud no se da solo por la ausencia de mecanismos o sensaciones enfermizas, o de sus indicadores objetivos, sino por la presencia de una ptima capacidad de trabajo, deseos de actividad, inclinacin al logro de xitos vitales, y tambin por el predominio de un sentimiento de bienestar, de alegra de vivir, de autorrealizacin personal (Grau, Martn, 1993; Grau, 1998). Ante los reiterados intentos de medir el estrs, tendramos que hacer frente, valiente y decididamente, a una pregunta crucial: es que acaso puede medirse? Se puede tener una medida nica del estrs por el que atraviesa la persona, cuando es ste un proceso de interaccin global, que se desarrolla a lo largo de toda su vida, de una forma dinmica y cambiante? Sin embargo, s se pueden medir algunos de los componentes en este proceso y de las variables que lo determinan. El estrs es el conjunto de todos los factores analizados, pero ninguno de ellos en concreto. La evaluacin del estrs deber consistir, por tanto, en la valoracin del conjunto de medidas y componentes y en el anlisis de sus mutuas relaciones. Habra que evaluar los estresores, los afrontamientos, los pensamientos y creencias, las emociones y las consecuencias negativas del estrs, entre otros factores, como los patrones estructurales o funcionales de la personalidad a este proceso vinculados (Grau, 1998). Los investigadores han tratado de comparar medidas muy diversas, o de asumir que con una de ellas estn midiendo estrs. Este puede ser un gran error. Un estudio sobre vivencias y competencia linfocitaria es diferente a uno sobre diversas estrategias de afrontamiento ante una enfermedad, de la misma manera en que una investigacin sobre ansiedad es distinta a un estudio sobre controlabilidad percibida en relacin con el insomnio. Estamos midiendo diferentes eslabones de una misma cadena, diversos componentes de un proceso, y lo que es peor, puede ser que dejemos de evaluar sus interacciones recprocas (Grau, 1998). El hecho de considerar todos estos aspectos en el trabajo asistencial y cientfico, no slo contribuir a que se hable con objetivos ms cercanos y se haga una ms sensible contribucin al conocimiento cientfico, sino que permitir ayudar mejor a nuestros pacientes, y a cuidarnos a nosotros mismos, como profesionales de la salud y como personas.

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