DISCIPLINA

MEDICINA DO TRABALHO
3 ANO - 2012
VOLUME 2

Professores responsveis: Professor Adjunto: - Luiz Carlos Morrone Professor Assistente: Jos Tarcsio Penteado Buscchinelli Professor Instrutor: Jefferson Benedito Pires de Freitas.

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CALOR E TRABALHO Luiz Carlos Morrone RESUMO 1 -Introduo. 2 -Fisiologia do trabalho em ambientes quentes. 2.1 - Princpios fisiolgicos dos mecanismos de troca de calor entre o organismo humano e o ambiente externo. 2.2 Como o organismo se relaciona com o meio ambiente para manter o equilbrio trmico. 2.2.1 O Metabolismo (M). 2.2.2 O Calor Radiante . 2.2.3 O Calor de Conduo (Cd). 2.2.4 O Calor de Conveco (Cv) 2.2.5 Evaporao (E) 3 - A Equao do Equilbrio Trmico e a avaliao ambiental. 3.1 A equao do Equilbrio Trmico 3.2 Os ndices que avaliam a interao do homem com o ambiente trmico. 3.3 - Avaliao ambiental 3.3.1 - Equipamentos utilizados para avaliao ambiental. 3.3.1.1 - Psicrmetro. 3.3.1.2 - Anemmetro. 3.3.1.3 - Termmetro de Globo. 3.3.1.4 Termmetros Eletrnicos. 3 . 4 - O s n d i c e s d e c o n f o r t o t r m i c o : A T E M P E R A T U R A EFETIVA (TE) e a TEMPERATURA EFETIVA CORRIGIDA (TEC). 3.5 - Os ndices de sobrecarga trmica: NDICE DE SOBRECARGA TRMICA (IST).

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4 - Nveis de stress pelo calor. 4.1 Nveis de Conforto. 4.2 - Trabalho contnuo sem risco fisiolgico para jornada de trabalho de oito horas dirias. 4.3 - Trabalho contnuo com durao determinada. 4.4 - Colapso pelo calor 4.4.1 - Critrios fisiolgicos para caracterizao do colapso pelo calor. 4.4.2 Condies ambientais que levam ao colapso pelo calor. 4.5 - Exposies dolorosas. 5 - Aclimatao. 5.1 5.2 5.3 5.4 - O que ? - Bases fisiolgicas da aclimatao. - Mtodo de aclimatao. Limite mximo permitido de pulsaes.

6 - Doenas causadas pelo calor. 6.1 - Golpe do Calor, Intermao ou insolao. 6.2 - Anidrose. 6.3 - Colapso pelo calor ou Prostrao trmica. 6.3.1 - Prostrao trmica por deficincia circulatria. 6.3.2 - Prostrao trmica por desidratao. 6.3.3 - Cibras do calor. 7. Preveno Mdica. 8. Referncias.

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CALOR E TRABALHO. 1 -Introduo. 1.1 - Definio de calor. a sensao produzida em um ambiente de trabalho em que: - a temperatura do ar mais elevada do que a temperatura da pele (33 graus centgrados); - existem fontes de calor radiante (radiao infravermelho) temperaturas superiores a temperatura da pele. 2 -Fisiologia do equilbrio trmico. 2.1 - Princpios fisiolgicos dos mecanismos de troca de calor entre o organismo humano e o ambiente externo. O trabalho muscular do organismo humano tem um rendimento aproximado de 20%. Isto quer dizer que para cada 100 calorias produzidas, 20 sero aproveitadas em trabalho efetivo e 80 sero transformadas em calor. Para efeito de comparao lembramos que um motor a gasolina tem rendimento de 17% e que um motor a leo diesel de 23%. O organismo humano em repouso produz uma quantidade de calor equivalente a 60 Kcal/h (sessenta quilo calorias por hora). Quando realiza trabalho muscular pesado produz valores prximos a 600 Kcal/h. Os processos bioqumicos existentes nos tecidos do organismo humano necessitam de temperatura estvel e ao redor de 37 graus centgrados. Se o calor produzido pelo organismo - calor endgeno - no for dissipado para ambiente externo, poder ocorrer elevao da temperatura interna do organismo. Esta elevao, se ocorrer, poder trazer graves conseqncias para a sade, e/ou para a prpria sobrevivncia. As melhores estimativas da temperatura interna do organismo humano so representadas por meio da avaliao da temperatura bucal, retal ou vaginal. A temperatura da pele sempre ser inferior a 37C. Assim, dependendo da regio do corpo onde a temperatura cutnea for avaliada ela ser tanto mais baixa quanto mais distante for o local da tomada da temperatura, dos rgos esplncnicos tais como corao, pulmes, fgado bao e intestinos. Costuma-se assumir como o valor mais baixo da temperatura da pele, o valor de 33C, que o valor encontrado na regio plantar dos ps. O organismo humano dispem de um sistema de defesa que o protege contra a elevao da temperatura interna. Quando a temperatura interna tende a se elevar a nveis superiores a 37 graus centgrados so acionados os mecanismos de manuteno da homeotermia abaixo descritos. Clulas nervosas situadas na pele e na medula espinal, os termo-receptores, emitem reflexos nervosos aferentes que chegam aos centros termo-reguladores localizados no hipotlamo. Destes centros hipotalmicos partem reflexos nervosos eferentes que acionaro o sistema nervoso autnomo. Por comando do sistema nervoso autnomo 108

ocorrero: reduo do tono muscular, vaso-dilatao perifrica e vaso-dilatao esplncnica, e, aumento da transpirao. Um aumento excessivo da temperatura interna superior a 39C pode causar danos irreversveis ao centro termo regulador com conseqente diminuio da sudorese e aumento da temperatura interna; por isto este valor de temperatura interna o mximo aumento da temperatura interna que se pode tolerar para efeito de trabalho em altas temperaturas, sem risco de prejuzo sade. 2.2 Como o organismo se relaciona com o meio ambiente para manter o equilbrio trmico. Existem dois tipos principais de fatores que atuam: um deles, o Metabolismo, que sempre ir gerar a produo endgena de calor no organismo, e outros quatro que podero estar associados a absoro ou perda de calor do ambiente externo. 2.2.1 O Metabolismo (M). Em condies de ambiente externo muito frio o calor produzido pelo Metabolismo necessrio para manter o organismo na sua temperatura interna ideal isto 37 C. Quando todavia a temperatura do ambiente externo est acima da temperatura da pele, isto superior a 33 C, o calor produzido pelo Metabolismo dever ser considerado como uma fonte de calor adicional a ser considerada no processo de trocas para manuteno da homeotermia. Os quatro outros fatores que podem estar associados a ganhos ou perda de calor para o meio ambiente so os seguintes: Calor Radiante, Calor de conduo, Calor de Conveco e Evaporao. 2.2.2 O Calor Radiante . Qualquer corpo a temperatura acima do 0 grau absoluto, isto , do 0K, emite radiao infravermelho. Como o corpo humano, est temperatura interna constante prxima a 37 graus centgrados ( isto 310K) ele est emitindo calor continuamente para o meio ambiente, sob a forma de radiao infravermelho. Este o motivo tcnico em que se baseiam as mquinas fotogrficas que tiram fotos no escuro, so as que utilizam filmes especiais sensveis a radiao infravermelho. Em um ambiente onde a temperatura do ar seja inferior a 33C e no existam fontes de calor radiante a temperatura superior a 33C o organismo humano ter condies de dissipar calor por emisso de calor radiante. Caso a temperatura do ar seja superior a 33C, ou existam fontes de calor temperaturas superior a 33C, esta via de troca de calor no ser til para a perda de calor mas sim ser uma fonte de calor adicional a aquecer o organismo caso no existam barreiras. Em indstrias de refrigeradores, no processo de pintura dos gabinetes das geladeiras, h necessidade de submet-los a fornos que os aquecem a temperaturas superiores a 1000C. Para os empregados que devem manipular os gabinetes dentro dos fornos existem as seguintes protees: 1- a distncia de mais de 15 metros entre os o p e ra d o re s e o s f orn o s; 2 - u m a b lin d a ge m d e m a te ria l tra n sp a re n te qu e 109

p e r m i t e a o o p e r a d o r p o s i c i o n a d o a t r s d e l a , o b s e r va r o q u e o c o r r e n o interior do f orno prote gido contra os ef eitos da rad ia o em itida; 3 - um c u l o s c o m f i l t r o s a p r o p r i a d o s p a r a e v i t a r q u e a r a d i a o i n f r a ve r m e l h o p r o vo q u e l e s o o c u l a r n o s o p e r a d o r e s d o s f o r n o s . 2.2.3 O Calor de Conduo (Cd). O contato da pele com substncias, superfcies e mesmo com o ar, determina troca de calor chamada por conduo. Se a temperatura do ar superior a temperatura da pele (33 graus centgrados) o corpo humano receber calor do ambiente externo. Se a temperatura do ar foi inferior a temperatura da pele, esta forma de troca de calor ser til para manuteno da homeotermia. 2.2.4 O Calor de Conveco (Cv) O ar ao ser aquecido se torna menos denso, o que significa mais leve. Por isto, em ambientes em que a camada de ar mais prxima ao solo aquecida, existe uma tendncia a se formarem correntes de ar de baixo para cima, em que o ar quente se eleva e o ar mais frio ocupa as posies inferiores. Tais correntes so chamadas de correntes conveccionais. Esta caracterstica fsica explica o motivo pelo qual o aumento da velocidade do ar, isto , o aumento da ventilao com o uso de ventiladores podem produzir uma sensao de mais conforto em alguns ambientes quentes. Isto se explica da seguinte forma. Quando a temperatura do ar no ambiente que cerca o organismo for inferior a 33 graus centgrados, ela se elevar em contato com a pele, tendendo a ficar prxima dos 33C. Esta camada de ar mais aquecido e portanto menos denso do que o ar mais frio circunjacente, tender a se elevar e ceder lugar a outra camada de ar mais frio. Este processo contnuo tender a reduzir a temperatura externa da pele e consequentemente do organismo. Isto poder ser mais acentuado se forem utilizados meios mecnicos ventilador para acelerar o processo. Cabe tambm lembrar que este fator tem um efeito limitado pelo desconforto causado pela manuteno prolongada de um fluxo de ar diretamente sobre a pele. Quando a temperatura do ar no ambiente que cerca o organismo for superior a 33 graus centgrados, o processo se inverter. Isto quer dizer que a pele tender a ter a temperatura mais elevada no contato com a camada de ar. As correntes conveccionais no se formaro. Este processo contnuo tender a aumentar a temperatura externa da pele e consequentemente do organismo. Esta tendncia de aquecimento do organismo poder ser mais acentuada se forem utilizados, indevidamente, ventiladores, numa tentativa de melhorar as condies de conforto trmico. Numa situao desta comum observar-se numa avaliao de ambiente de trabalho que mesmo os ambientes estando quentes, os ventiladores eventualmente existentes estaro muito provavelmente desligados. Se indagados os trabalhadores sobre o porque desta situao, normalmente eles nos respondero de que no adianta circular ar quente.

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2.2.5 - Evaporao (E) Este mecanismo de troca de calor do organismo com o meio ambiente ser a nica forma de ocorrer reduo da temperatura corporal, quando a temperatura do ar for superior a 33C. A gua para passar do estado lquido ao estado de vapor necessita de 540 calorias por grama (calor de vaporizao da gua). Este valor elevado o que torna este mecanismo de troca de calor do organismo com o ambiente externo muito importante. Para que este mecanismo possa atuar necessrio que existam boas condies fisiolgicas para a sudorese. As glndulas sudorparas devem funcionar adequadamente, no s em relao ao nmero existente de glndulas ativas, como tambm em relao a sua qualidade em produzir suor. Assim, casos de doenas de pele, tais como o impetigo, em que ocorreu destruio de um grande nmero de glndulas sudorparas, em alguma fase da vida da pessoa, poder criar para ela uma situao de dificuldade na de manuteno do equilbrio trmico que poder representar impossibilidade de trabalho em ambiente quente. Tambm, para que a evaporao ocorra, ser necessrio que as condies ambientais o permitam, isto , uma umidade relativa do ar bem inferior ao valor de 100% que pode ser encontrado numa sauna mida. O ambiente de uma sauna mida favorece a produo de grande quantidade de suor por um organismo sadio. Este efeito seria til para propiciar a evaporao necessria para reduzir a temperatura da pele e consequentemente a corporal. Todavia a impossibilidade evaporao pela existncia saturao de vapor de gua no ar impedir qualquer perda de calor. Assim quando se observar num ambiente de trabalho quente, um trabalhador em que o suor escorre pela sua face e sua pele apresenta-se banhada de suor, isto pode estar significando, no mnimo um importante desconforto trmico. 3 -A Equao do Equilbrio Trmico e a Avaliao Ambiental. 3.1 - A equao do Equilbrio Trmico Num ambiente no ventilado, com temperatura do ar em torno de 18 C, 45% do calor eliminado pelo organismo humano perdido por irradiao, 30% por Conveco e 25% por evaporao. Com o aumento da temperatura ambiental as perdas de calor por Radiao e Conveco diminuem e aumentam a as perdas por Evaporao. Quando a temperatura ambiente eqivale a temperatura corporal, todo o calor produzido a ser dissipado dever s-lo apenas por um mecanismo, o da evaporao do suor produzido. Se a temperatura ambiental supera aquela da superfcie corprea, o corpo acumular calor do ambiente por Radiao, por Conduo e por Conveco. Assim, a reduo da temperatura corporal necessria para manter a homeotermia dever ser toda ela condicionada a possibilidade de produo de uma quantidade adequada de suor e tambm da possibilidade deste suor produzido ser evaporado a partir da superfcie da pele. Esta situao pode ser expressa de forma matemtica das seguintes maneiras: 1- Quando a temperatura do ar inferior a temperatura da pele, isto , inferior a 33C, a equao assume a seguinte forma: M = Cd + Cv + R + E 111

Nesta situao, o calor metablico produzido e que necessita ser dissipado, o ser, atravs dos mecanismos da Conduo, da Conveco, da Radiao, e, da Evaporao de suor. 2- Quando a temperatura do ar superior a temperatura da pele, isto , superior a 33C, a equao assume outra forma: M + Cd + Cv + R = E Assim, a leitura que se faz desta equao a seguinte: o calor a ser perdido por evaporao de gua, ser o resultado da soma do calor produzido pelo metabolismo, ao calor absorvido pelo organismo por Conduo, por Conveco, e por Radiao. A sudorese pode ser mantida a uma taxa de um litro por hora por vrias horas; se o suor se evaporar completamente a evaporao de um litro de suor retirar do organismo 600 Kcal. Se a evaporao de suor no for suficiente para dissipar as necessidades de perda de calor do organismo ento ocorrer armazenamento de calor e suas conseqncias patolgicas que sero vistas mais adiante. 3.2 - Os ndices que avaliam a interao do homem com o ambiente trmico. H dois tipos diferentes de ndices que se utilizam para avaliar o calo nos ambientes de trabalho. So eles os ndices de Conforto Trmico e os ndices de Sobre carga Trmica. Os ndices de Conforto Trmico (ICT) so utilizados quando a temperatura do ar mais baixa do que a temperatura da pele, isto , bastante inferior a 33C. So condies de trabalho em que no h riscos fisiolgicos para o organismo e por isto mesmo desnecessrio se pensar no calor metablico produzido. Quando os limites destes ndices so superados, o que ocorre fadiga, aumento no nmero de erros, desateno nas tarefas realizadas, reduo na produtividade. J os ndices de Sobrecarga Trmica (IST) so utilizados quando a temperatura do ar j prxima ou superior a temperatura da pele, isto 33 C. Nesta circunstncia o calor metablico produzido pelo trabalho muscular j pode ser suficiente para desencadear armazenamento de calor. Isto quer dizer que quando estes ndices so ultrapassados a doena poder ocorrer. 3.3 - Avaliao ambiental 3.3.1 - Equipamentos utilizados para avaliao ambiental. 3.3.1.1 - Psicrmetro. o equipamento utilizado para avaliar a temperatura do ar e a umidade relativa. composto de um par de termmetros. Um deles, conhecido como termmetro de bulbo seco que mede a temperatura do ar. O segundo, termmetro, conhecido como de bulbo mido, mede tambm a temperatura do ar, todavia com o seu bulbo envolvido em uma camisa de tecido de algodo embebida em gua destilada. A temperatura medida pelo termmetro de bulbo mido ser sempre inferior a de bulbo seco, quando 112

exista uma umidade relativa inferior a 100%. Quanto mais seco for o ar maior ser a diferena entre as temperaturas registradas nos termmetros de bulbo seco e de bulbo mido. Acompanha este instrumento uma Tabela que permitir a leitura do valor da umidade relativa do ar em vista da diferena entre as leituras das temperaturas de bulbo seco e bulbo mido. 3.3.1.2 - Anemmetro. o equipamento que possibilita avaliar a velocidade do ar. Pode ser de ps rotatrias ou termo-anemmetro. Quando a base de funcionamento do equipamento so as ps rotatrias, somente possvel a sua utilizao em ambientes cujas correntes de ar so unidirecionais. O Termo-Anemmetro tem um princpio de funcionamento diferente. Baseia a avaliao no resfriamento que a passagem da corrente de ar provoca em uma resistncia eltrica aquecida. Este equipamento mais til do que o primeiro pois pode ser utilizado para quaisquer ambientes independentemente da direo que as correntes de ar assumam no decorrer do tempo. 3.3.1.3 - Termmetro de Globo. Consiste em um Termmetro comum que ter o seu bulbo colocado no interior de uma esfera de cobre, no centro geomtrico da esfera, para sermos mais precisos. A superfcie desta esfera de cobre pintada de cor negra, e o seu raio tem 10 cm. Este equipamento se presta a avaliar a presena de Calor Radiante . Os valores da Temperatura de Globo sero sempre no mximo iguais a Temperatura de Bulbo Seco. Muito freqentemente todavia os seus valores sero sempre superiores a temperatura do ar, isto , a temperatura do termmetro de bulbo seco, pois no mnimo existiro no ambiente em que se est realizando as medidas seres humanos, que so emissores de calor Radiante. 3.3.1.4 Termmetros Eletrnicos. H equipamentos nacionais e internacionais que combinam as medidas numa nica medida chamada ndice de Bulbo mido Termmetro de Globo. 3.4 - Os ndices de conforto trmico: A TEMPERATURA EFETIVA (TE) e a TEMPERATURA EFETIVA CORRIGIDA (TEC) Defini-se como Temperatura Efetiva TE como a sensao de calor produzida a uma dada temperatura, quando o ar est parado, isto a velocidade igual a zero, e a saturao do ar em vapor de gua total, ou seja, a umidade relativa igual a 100%. Assim, a Temperatura Efetiva de 25C a sensao de calor produzida num ambiente em que a temperatura do ar 25,0C, a velocidade do ar 0 m/min e a Umidade relativa 100%. Existe um baco, o chamado baco das Temperaturas Efetivas que permite o clculo direto deste ndice quando se conhece a Temperatura do ar Tbs (temperatura de bulbo seco), a Temperatura de Bulbo mido Tbu, e a Velocidade do Ar (V). 113

TEMPERATURA EFETIVA CORRIGIDA a temperatura efetiva com correo para a presena de fontes de calor radiante. Quando desejamos esta correo ser necessrio conhecermos a Temperatura de Globo (TG). No baco de Temperaturas Efetivas ao substituirmos o valor da Tbs pelo valor da TG a leitura a ser obtida ser ento da Temperatura Efetiva Corrigida. No ANEXO 1 apresentamos o baco para clculo de temperaturas efetivas. 3.5 - Os ndices de sobrecarga trmica: NDICE DE SOBRECARGA TRMICA - I.S.T. definido como a relao existente entre a evaporao necessria para um organismo se manter em equilbrio trmico e a evaporao possvel, multiplicado o resultado da diviso por 100. Evaporao necessria I.S.T. = ---------------------------------------- X 100 Evaporao possvel Este ndice leva em considerao todos os elementos que interferem no equilbrio trmico: M, Cd, Cv, R, e, E. Quando o I.S.T. prximo a zero, no h stress pelo calor. Quando os valores se situam entre 0 e 100 h stress progressivamente maior. O valor 100 a maior sobrecarga possvel para jornadas de 8 horas por dia. Trabalho nestas condies somente tolerado sem riscos fisiolgicos por indivduos selecionados, jovens e sadios. desejvel uma mudana nas condies de trabalho para reduo da carga de calor, ou interrupo da jornada com pausas calculadas para cada hora de trabalho. No ANEXO 2 apresentamos o baco para clculo do I.S.T., e como ANEXO 3 a NR15 Anexo 3, que estabelece os limites de tolerncia para exposies ao calor. Tambm h termmetros eletrnicos que integram os valores das diversa medidas num nico e permitem comparar a avaliao ambiental com a recomendvel na legislao (NR 15 Anexo 3) A grande vantagem do uso do baco que ele permitir o estudo das relaes entre as variveis e o planejamento da melhor providncia a ser adotada para corrigir o ambiente de trabalho, numa prancheta. Isto certamente permitir evitar gastos desnecessrios na implantao de medidas que poderiam ter sido mais econmicas e adequadas se melhor planejadas. 4 - Nveis de stress pelo calor. 4.1 Nveis de Conforto -

As condies de conforto trmico so avaliadas de acordo com as escalas de temperatura efetiva e efetiva corrigida. Segundo os higienistas americanos a zona mdia de bem estar, medida na escala de temperatura efetiva se estendem entre 17C e 21,5C para as estaes frias (inverno) e entre 18C a 26C para as estaes quentes (vero). A NR17 Ergonomia, recomenda que para locais de trabalho onde 114

so realizadas atividades que exijam solicitao intelectual e ateno constantes recomenda como condio de conforto valores de Temperatura Efetiva entre 20 e 23 C . 4.2 - Trabalho contnuo sem risco fisiolgico para jornada de trabalho de oito horas dirias. Para atividades que exijam trabalho muscular leve e moderado, isto , valores prximos a 180 kcal/h, o valor de TE tolerado de 30 graus centgrados. Para atividades que exijam trabalho muscular pesado, isto , valores prximos a 420 kcal/h, o valor de TE tolerado de 27 graus centgrados. 4.3 - Trabalho contnuo com durao determinada.

Para clculo das condies toleradas, isto , o tempo de trabalho em cada intervalo de uma hora que dever se alternar com um tempo de repouso, necessrio utilizar o baco do IST. Tambm no Anexo 3 da Norma Regulamentadora N 15 esto previstos os regimes de trabalho intermitente com descanso no prprio local de trabalho para atividades leves, moderadas e pesadas. 4.4 - Colapso pelo calor

4.4.1 - Critrios fisiolgicos para caracterizao do colapso pelo calor. Para dissipar o calor interno produzido, ele dever ser transportado pele pelo sangue. Isto requer um aumento da circulao do sangue atravs dos vasos da derma. Se ao mesmo tempo o corao deve sustentar a circulao necessria para uma atividade fsica e continuar a irrigar normalmente rgos vitais como o crebro, isto pode representar uma sobrecarga importante. O colapso pelo calor decorre da incapacidade cardiovascular a fazer frente aos vrios riscos, e se v raramente em pessoas com sistema cardiovascular ntegro. Esta situao se manifesta por meio de sintomas tais como perda de conscincia, vertigens, fraqueza e dificuldade respiratria os quais indicam um insuficiente fornecimento de sangue aos rgos vitais (crebro). Por estes motivos, a frequncia das pulsaes cardacas representa o ndice mais sensvel de sofrimento. As necessidades combinadas de volume circulatrio devidas ao calor ambiental, ao esforo fsico aplicado ao trabalho, ao aumento da temperatura interna e ao estado do sistema cardiovascular se refletem todas sobre a frequncia das pulsaes; 180 pulsaes por minuto so toleradas somente por poucos minutos e representam o mximo tolerado por um adulto jovem e sadio; 150 pulsaes so toleradas no mximo por uma ou duas horas. Pessoas com distrbios cardiovasculares alcanam 150 pulsaes por minuto em condies menos estressantes do que pessoas normais; pessoas idosas tem maior dificuldade de superar 150 pulsaes por minuto. Os fisiologistas do trabalho americanos consideram 125 pulsaes por minuto ou uma temperatura oral de 38,3C como o limite mximo tolervel pelo trabalhador em temperaturas elevadas.

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4.4.2 - Condies ambientais que levam ao colapso pelo calor. Atividades como trabalho muscular leve (M = 80 kcal/h) e a umidade relativa igual a 100% o colapso pelo calor ( 180 pulsaes por minuto) ser atingido aps 60 minutos a temperatura de 39,5 graus centgrados. Para atividades com trabalho muscular pesado (360 kcal/h) sendo tambm 100% a umidade relativa, o colapso pelo calor ser atingido aps 60 minutos a temperatura de 31,5 graus centgrados. 4.5 - Exposies dolorosas.

Ocorrero quando a temperatura da pele atingir 44 ou 45 graus centgrados, ou quando a temperatura do ar saturado atingir 50 graus centgrados. 5 -Aclimatao. 5.1 - O que ? a adaptao do organismo humano ao trabalho em ambiente quente. Manifesta-se pelo aumento da transpirao. Este aumento se verifica principalmente por conta do aumento do nmero de glndulas sudorparas que produzem suor. A aclimatao relativa e especfica para uma determinada carga de trabalho e para uma determinada condio ambiental. Ausncia ao trabalho por uma semana determinar a perda de uma quarta parte a duas teras partes da aclimatao atingida aps trs semanas de afastamento do trabalho ocorrer perda total da aclimatao. 5.2 - Bases fisiolgicas da aclimatao.

A aclimatao aumenta e prolonga a atividade da glndulas sudorparas e reduz perdas em cloreto de sdio. Abaixo esto comparados alguns valores que mostram as diferenas fisiolgicas entre os organismos no aclimatados e os aclimatados. V a r i ve i s f i s i o l g i c a s T a xa m xi m a d e s u o r No aclimatados 1,5 litros/ho ra Aclimatados Em 10 dias litros/hora 3 a 5 g/ d ia S e e l e va

3,0

Perda em sal (NaCl) 15 a 20 g /dia Concentrao d e b a i xa aldosterona no sangue Concentrao de NaCl no 4g de NaCl / litro de 1 g de NaCl por litro suor suor de suor 5.3 - Mtodo de aclimatao. Consiste na exposio gradual do trabalhador ao calor. Deve realizar as tarefas inerentes a sua atividade durante 120 minutos por dia na primeira semana. Na segunda semana dever trabalhar quatro horas/dia, na terceira semana seis horas/dia e na quarta j poder cumprir jornada total. Os processos fisiolgicos relativos a aclimatao comeam a ter resultados aps quatro a seis dias e se completaro aps trs semanas. 116

5.4 - Limite mximo permitido de pulsaes. Se deve adotar como limite mximo tolervel o nmero de 110 pulsaes por minuto, medidos aps a um minuto do fim de um perodo de trabalho na posio sentado. Alm deste valor, h perigo de excessiva elevao da temperatura interna que pode ser devida : a) capacidade fisiolgica limitada como nos inaptos; b) calor excessivo; c) dificuldade de evaporao do suor, pelo vesturio ou pela elevada umidade relativa. 6 - Doenas causadas pelo calor. 6.1- Golpe do Calor, Intermao ou insolao. Quadro clnico caracterizado por diarria, convulses, vmitos e ataxia. A temperatura pode atingir valores prximos a 43,5C. Se for possvel baix-la com o resfriamento, no se eleva mais, a menos que existam processos inflamatrios. Conforme a altura da temperatura corprea e durao no tempo, se fala em casos leves, graves ou mortais. A alterao principal consiste em coagulao intravascular de sangue e micro hemorragias. Os rgos que sofrem mais por causa da hiperpirexia so o crebro e os rins. A morte rpida na hiperpirexia essencialmente devida ao dano cerebral. Se o paciente retorna a temperatura normal pode evidenciar-se um dano cerebral e pode instalar-se um dano renal definitivo em uma nefrose tubular necrtica com insuficincia renal aguda. Para tais casos torna-se indispensvel uma dilise peritoneal ou extracorprea. Na evoluo os pacientes tm uma diarria verde aquosa profusa por cerca de 24 horas. demonstrvel uma plaquetopenia, uma diminuio da atividade protrombnica, um fortssimo aumento das transaminases. O valor da Transaminase glutmico Oxalactica (SGOT) ultrapassa 1000 unidades), da CPK (creatina fosfoquinase) e depleo de potssio. A patognese do quadro causada pela paralisao da sudorese, que leva a temperatura corporal se elevar alm de 42C. O aumento da temperatura a verdadeira causa do golpe do calor; crianas e ces que no transpiram, ficam com a temperatura corprea de 43C, e manifestam os mesmos sintomas do golpe do calor. Tratamento - No caso do golpe do calor a vtima dever ser antes de tudo transportada para um ambiente to fresco quanto possvel, ventilado, e liberada de suas roupas. Sendo a temperatura corporal muito elevada, especialmente na forma hiperpirtica; se providenciar a reduo da temperatura recorrendo a frico de pedaos de gelo, lavagem com esponja embebida em gua fria, banho de ducha fria, e clister de gua fria 200-400 mililitros. Quando a temperatura retal atingir o nvel de 38,5 C necessrio suspender este tipo de tratamento para evitar o aparecimento do colapso. A prxima etapa transferir o paciente para um hospital para submet-lo a terapia sintomtica para controlar principalmente as condies cardio-circulatrias, renais e equilbrio hidroeletroltico. 6.2 - Anidrose. Apresenta um quadro clnico semelhante a Intermao. conseqente a incapacidade das glndulas sudorparas excretarem suor como conseqncia de patologia recente que pode ter levado a destruio macia destas glndulas. 117

6.3 - Colapso pelo calor ou Prostrao trmica. devido a presena de distrbios circulatrios que dificultam alcanar-se as condies de aclimatao. O colapso pelo calor se manifesta com cefalia, nuseas, prostrao, palidez e eventualmente lipotmia. A temperatura corprea no aumentada e a pele resulta fria ao tato. O colapso se resolve facilmente com analpticos e mantendo o indivduo em ambiente fresco. Pode ocorrer por deficincia circulatria ou por desidratao. 6.3.1 - Prostrao trmica por deficincia circulatria. causada por deficincia circulatria transitria, conseqente a um desequilbrio momentneo entre os mecanismos fisiolgicos de adaptao ao calor. Caracteriza-se clinicamente por hipotenso arterial, cansao, nuseas, respirao superficial, cianose, pulso lento e pele fria e mida. Trata-se de uma doena benigna e que muito freqentemente no justifica sequer a procura do mdico. conhecida entre os trabalhadores como zonzeira. 6.3.2 - Prostrao trmica por desidratao. Se caracteriza clinicamente conforme o grau de desidratao que for atingido. A perda em peso de 5 a 8%, leva a ineficincia no trabalho. Perdas ao redor de 10% do peso corporal levam a incapacidade de trabalhar. Se as perdas hdricas atingirem 15% do peso corporal poder sobrevir o choque hipovolmico e o conseqente risco para a manuteno das funes vitais. 6.3.3 - Cibras do calor. entre as doenas causadas pelo calor aquela cuja relao com o trabalho mais caracterstica. Afeta mais freqentemente a musculatura do abdome e das pernas. So curadas rapidamente pela administrao de Cloreto de Sdio, eventualmente por via endovenosa. Ocorrncia - tem sido relatada como mais freqente entre foguistas, forneiros, fundidores de metais, vidreiros e mineiros. Aspectos histricos - Foi freqentemente relatada em caldeiras de navios a carvo. Em 1910 chegavam a ocorrer dezoito casos por ano em um navio. Em geral as cibras no ocorriam nas salas das mquinas, ambientes mais quentes, mas sim nas caldeiras, mais frias e melhor ventiladas. Nestas o trabalho pesado provocava sudorese profusa nos foguistas. Em 1923, Moss, registrou que as cibras ocorriam quando as temperaturas variavam entre 36,5 e 39,0 graus centgrados. Em 1927, Haldane dizia que: At a hora do almoo, os mineiros enchiam suas botas com o prprio suor. Um homem transpirava oito litros em um jornada de trabalho e perdia 28 gramas de sal, isto , o dobro do cloreto de sdio que era consumido em mdia na alimentao de um dia. Aps beber gua, sem a adio de cloreto de sdio, apareciam as cibras nos msculos abdominais, nos membros e no dorso. Isto ocorria por diminuio da concentrao de cloreto de sdio no plasma e nas clulas musculares. 118

O desvio de sangue para os msculos e pele nesta situao to grande, que os rins se tornam incapazes de excretar o excesso de gua. Quando se passou a lhes oferecer gua contendo 0,3% de cloreto de sdio as cibras deixaram de ocorrer. Quadro clnico. O trabalhador mais afetado na segunda parte da jornada e so atingidos os msculos que esto sendo utilizados mais intensamente. Geralmente as cibras iniciam nas panturrilhas mas atingem tambm membros superiores e abdmen. nos exames de laboratrio encontramos: ausncia de cloretos na urina e teor de cloretos baixo no sangue e no suor. 7. Preveno Mdica. Os trabalhadores que devem trabalhar em altas temperaturas ou em climas quentes ou quentes e midos, como por exemplo certos mineiros de algumas regies tropicais, devem ser acuradamente examinados periodicamente para avaliar a integridade do sistema cardio-circulatrio. Durante a primeira semana de trabalho em altas temperaturas, as condies do pulso e aquelas gerais devem ser seguidas com cuidado para se ter certeza de que o processo de aclimatao se desenvolve normalmente: e isto quer dizer com uma menor sudorese, com menos sede, com uma progressiva reduo da pulsao e com um retorno a sensao de bem estar. Durante o trabalho em altas temperaturas, deve ser assegurado aos trabalhadores gua e sais suficientes para compensar as perdas devidas ao suor. A prtica de no beber durante o trabalho e beber grande quantidade de gua ao final do trabalho considerada errada, porque depaupera o sangue e tecidos de gua durante o trabalho e impem uma carga repentina e excessiva ao sistema cardio-circulatrio alm do trabalho. Ao contrrio bom que os trabalhadores bebam durante o trabalho de modo a manter constante o equilbrio hdrico. Os lquidos alcolicos durante o trabalho a alta temperatura so absolutamente desaconselhveis; a gua deve ser dada fria mas no gelada, como tal ou com o sabor de menta ou outro como o ch; o uso de bebida fortemente efervescente como coca-cola ou guaran deve ser evitada para no produzir intil distenso gstrica. Aos lquidos devem ser adicionadas uma quantidade de sais suficiente para compensar as perdas. Deve ser adicionado o suficiente para uma introduo suplementar de 2 a 5 gramas de cloreto de sdio ao dia. 8- Referncias 1. LEITHEAD, C.S. ; LIND, A.R. Heat stress and heat disorders. Cassel. London. 1964. 2. HUNTER, D. The diseases of Occupations. London, University Press, 1970. 3- ORGANIZATION INTERNACIONAL DEL TRABAJO. Enciclopedia de medicina, higiene y seguridad del trabajo. Madrid. Instituto Nacional de Prevision. 1975. 4- VIGLIANI, E.C.; BONSIGNORE A.D. - Medicina del Lavoro. 3 edio - ECIG Genova 1985. 5- Manuais de Legislao Atlas. Segurana e Medicina do Trabalho 44. Ed. So Paulo, Atlas, 1999.

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Anexo 1 baco de Temperaturas Efetivas

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Anexo 2 baco do ndice de Sobrecarga Trmica

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ANEXO 3 LIMITES DE TOLERNCIA PARA EXPOSIO AO CALOR 1. A exposio ao calor deve ser avaliada atravs do ndice de Bulbo mido Termmetro de Globo - IBUTG definido pelas equaes que se seguem: Ambientes internos ou externos sem carga solar: IBUTG = 0,7 tbn + 0,3 tg Ambientes externos com carga solar: IBUTG = 0,7 tbn + 0,1 tbs + 0,2 tg onde: tbn = temperatura de bulbo mido natural tg = temperatura de globo tbs = temperatura de bulbo seco. 2. Os aparelhos que devem ser usados nesta avaliao so: termmetro de bulbo mido natural, termmetro de globo e termmetro de mercrio comum. 3. As medies devem ser efetuadas no local onde permanece o trabalhador, altura da regio do corpo mais atingida. Limites de tolerncia para exposio ao calor, em regime de trabalho intermitente com perodos de descanso no prprio local de prestao de servio. 1. Em funo do ndice obtido, o regime de trabalho intermitente ser definido no Quadro 1. QUADRO 1 (115.0065 / I4) Regime de Trabalho IntermiTIPO DE ATIVIDADE tente com Descanso no Prprio Leve Moderada Local de Trabalho (por hora) Trabalho contnuo at 30,0 at 26,7 45 minutos trabalho 30,1 a 30,6 26,8 a 28,0 15 minutos descanso 30 minutos trabalho 30,7 a 31,4 28,1 a 29,4 30 minutos descanso 15 minutos trabalho 31,5 a 32,2 29,5 a 31,1 45 minutos descanso No permitido o trabalho sem a adoo de medidas adequadas acima de 32,2 acima de 31,1 de controle

Pesada at 25,0 25,1 a 25,9 26,0 a 27,9 28,0 a 30,0 acima de 30

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2. Os perodos de descanso sero considerados tempo de servio para todos os efeitos legais. 3. A determinao do tipo de atividade (Leve, Moderada ou Pesada) feita consultando-se o Quadro 3. Limites de tolerncia para exposio ao calor, em regime de trabalho intermitente com perodo de descanso em outro local (local de descanso). 1. Para os fins deste item, considera-se como local de descanso ambiente termicamente mais ameno, com o trabalhador em repouso ou exercendo atividade leve. 2. Os limites de tolerncia so dados segundo o Quadro 2. QUADRO 2 (115.007-D / I 4) _ M (Kcal/h) 175 200 250 300 350 400 450 500 Mximo IBUTG 30,5 30,0 28,5 27,5 26,5 26,0 25,5 25,0

Onde: M a taxa de metabolismo mdia ponderada para uma hora, determinada pela seguinte frmula: Mt x Tt + Md x Td 60

M = sendo:

Mt = taxa de metabolismo no local de trabalho. Tt = soma dos tempos, em minutos, em que se permanece no local de trabalho. Md = taxa de metabolismo no local de descanso. Td = soma dos tempos, em minutos, em que se permanece no local de descanso.

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IBUTG o valor IBUTG mdio ponderado para uma hora, determinado pela seguinte frmula:

IBUTG = sendo:

IBUTGt x Tt + IBUTGd x Td 60

IBUTGt = valor do IBUTG no local de trabalho. IBUTGd = valor do IBUTG no local de descanso. Tt e Td = como anteriormente definidos. Os tempos Tt e Td devem ser tomados no perodo mais desfavorvel do ciclo de trabalho, sendo Tt + Td = 60 minutos corridos. 3. As taxas de metabolismo Mt e Md sero obtidas consultando-se o Quadro 3. 4. Os perodos de descanso sero considerados tempo de servio para todos os efeitos legais. QUADRO 3 TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE TIPO DE ATIVIDADE Sentado em Repouso TRABALHO LEVE Sentado, movimentos moderados com braos e tronco (ex.: datilografia). Sentado, movimentos moderados com braos e pernas (ex.: dirigir). De p, trabalho leve, em mquina ou bancada, principalmente com os braos. TRABALHO MODERADO Sentado, movimentos vigorosos com braos e pernas. De p, trabalho leve em mquina ou bancada, com alguma movimentao. De p, trabalho moderado em mquina ou bancada, com alguma movimentao. Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar. TRABALHO PESADO Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos (ex.: remoo com p). Trabalho fatigante Kcal/h 100 125 150 150 180 175 220 300

440 550 124

D O E N AS C AU S A D AS P E L A V AR I A O D A P R E S S O AT M O S F R I C A Rubens Bedrikow(*) Luiz Carlos Morrone (**) 1- Os primrdios do mergulho ocupacional e da compreenso da Doena Descompressiva Os primeiros relatos conhecidos de mergulho como atividade ocupacional remontam a 4500 AC. Eram mergulhos livres destinados procura de prolas no fundo do mar que ainda hoje so realizados no arquiplago de Tuamoto (Polinsia Francesa). Descries histricas do conta de que, por volta do ano de 400 AC, o rei persa Xerxes I (519-465 AC) empregava mergulhadores para recuperar bens materiais valiosos naufragados ou sabotar navios inimigos. Eram mergulhos livres que tinham durao de 2 4 minutos e atingiam profundidades de 20 30 metros. O primeiro mergulho com equipamento coube ao rei macednio Alexandre o Grande (356-323 AC) que, dentro de um barril de vidro cheio de ar, foi submerso no estreito de Bsforo por ocasio do ataque cidade de Tiro em 320 AC. O primeiro registro de uma doena reconhecida como decorrente do mergulho remonta ao ano 300 AC, quando Aristteles descreveu a ruptura da membrana timpnica em mergulhadores, hoje conhecida como Barotrauma de orelha mdia. Em 1670, o fsico e qumico irlands Robert Boyle (1627-1691) fez a primeira descrio do fenmeno descompressivo, demonstrando a formao de uma bolha de ar no humor aquoso do olho de uma cobra, em uma cmara de vcuo. A primeira descrio dos sintomas da doena Descompressiva foi feita em operrios de uma mina de carvo pressurizada com ar comprimido para evitar inundao pelo engenheiro de minerao francs Triger, em 1841. Em 1854 Pol e Watelle, observaram que a recompresso aliviava ou mesmo abolia os sintomas decorrentes da descompresso. Em 1878, o fisiologista francs Paul Bert demonstrou que os sintomas da Doena Descompressiva decorrem da formao de bolhas de nitrognio nos tecidos e que o oxignio, quando inalado sob presso ambiente elevada txico para o sistema nervoso central, provocando convulses (efeito Paul Bert). Tais descobertas foram registradas na sua obra La Pression Barometric. Os mdicos acreditavam que os sintomas originavam-se do aumento da presso e, por isso, prescreviam apenas compressas e conhaque, no vendo sentido na recompresso.

(*) Professor colaborador do Departamento de Medicina Social (**) Professor Adjunto do Departamento de Medicina SocialEmail morronelc@uol.com.br 125

Coube a outro engenheiro de minerao, o ingls E.W.Moir, responsvel pela construo de tneis ferrovirios sob o rio Hudson, em Nova York, a instalao da primeira cmara Hiperbrica com finalidade de recomprimir operrios com sintomas de doena Descompressiva, em 1889. Com esta atitude, Moir reduziu a mortalidade no local de 25% para 1,6%.

2- Atividades hiperbricas. Existem situaes em que o homem por necessidades de trabalho ou lazer, submetido a condies de presso atmosfrica diversa da normal. Entre essas existem quatro situaes que devem ser destacadas: 1- no mergulho: civil ou militar, 2- em trabalhos de construo civil: em tubulo pneumtico ou tnel pressurizado, 3- ao voar em aeronaves civis ou militares e 4- na Medicina: para o controle mdico ou tratamento dos trabalhadores expostos ao ar comprimido, em eclusas para recompresso teraputica ou para tratamento de pacientes afetados por alguns tipos de doenas por meio da oxigenioterapia hiperbrica. 2.1 Mergulho

Em relao ao trabalho sob condies anormais de presso, o Mergulho pode ser classificado, de acordo com o uso ou no de equipamentos e a profundidade que o organismo humano atinge nas seguintes modalidades: Mergulho livre. aquele praticado, com o contedo de ar disponvel nos pulmes, sem qualquer tipo de equipamento. Geralmente o tempo de permanncia submerso reduzido, isto entre um minuto e um minuto e meio, e a profundidade tambm no grande, isto , ao redor de cinco ou seis metros raramente sendo superior a 20 metros. o tipo de mergulho praticado por pescadores que utilizam este tipo de mergulho ou para a captura de esponjas, prolas, corais, mariscos e algas comestveis. Mergulho raso. aquele praticado a profundidades de at 50 metros, com auxlio de equipamentos respiratrios que fornecem ar comprimido. Tem durao varivel, normalmente no ultrapassando uma hora. Tem grande aplicao profissional e utilizado tambm por amadores em atividade de fotografia e explorao de ambiente submarino. Os mergulhos classificados como mergulho raso podem ser classificados em dois tipos:

Mergulho raso autnomo. Nesta situao deve o mergulhador carregar consigo um tubo, de tamanho varivel, que contem um suprimento de uma mistura respiratria (geralmente ar comprimido). O ar expirado, por meio de um sistema de vlvulas, liberado na gua, para no misturar com o ar inspirado. O tempo de mergulho reduzido, na dependncia da capacidade do reservatrio.

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 Mergulho raso dependente. o tipo de mergulho em que a pessoa recebe seu suprimento de ar diretamente da superfcie, proveniente de recipiente sob presso, ou compressores de ar movidos a eletricidade ou motores a exploso, por meio de mangueiras (o umbelical). Junto com a mangueira h uma linha viva que apoia o equipamento e a linha de comunicao. A partir dos trinta metros passa a ser difcil o manejo do escafandro pelo assistente da superfcie. Por isto a partir desta profundidade passa a ser til a existncia de um sino, que uma estao intermediria que serve de apoio ao mergulhador. Mergulho profundo. aquele realizado a profundidades maiores do que 50 metros. Nesta atividade obrigatria a mudana da mistura respiratria geralmente para a mistura Heliox composta do gs Hlio, que substitui o nitrognio do ar como diluente do oxignio a fim de se evitar o efeito narctico do Nitrognio a presses maiores. Neste tipo de mergulho necessrio o apoio de um complexo hiperbrico na superfcie, representado por um navio ou de uma plataforma martima, constitudo de cmaras, e do sino de mergulho fechado. O equipamento dos mergulhadores sofisticado com capacete rgido, comunicao, roupa de mergulho com dispositivo de aquecimento. O umbelical mais completo com mangueiras para suprimento da mistura respiratria, cabos para reforo da estrutura, mangueira de gua quente, cabo eltrico para comunicao, e dispositivo de iluminao Mergulho profundo de interveno. aquele executado em perodo de tempo normalmente de no mais de 60 minutos, requerendo um perodo de descompresso de muitas horas. O controle dos tempos de compresso e descompresso tem que ser cronometrado com rigor. Um sino fechado de mergulho leva dois mergulhadores profundidade de trabalho, onde, aps pressurizado, aberta uma escotilha na parte inferior por onde sai um dos mergulhadores para realizar sua tarefa, ficando ligado ao sino por um umbilical. O segundo mergulhador permanece no interior do sino para apoio operacional e assistncia em caso de emergncia. Esta operao de mergulho s se presta para atividades de curta durao no fundo, sendo pouco econmica, uma vez que grande a desproporo entre o tempo de trabalho til e aquele gasto na preparao e depois na descompresso dos mergulhadores. Mergulho profundo de saturao. medida que os mergulhadores respiram uma atmosfera pressurizada, o gs inerte (o Nitrognio por exemplo) vai se acumulando no organismo e, a uma dada presso, decorridas 24 horas, a quantidade desse gs atinge um patamar. Portanto independentemente do nmero de dias que os mergulhadores fiquem pressurizados, e desde que a presso no se altere, ao final do perodo sofrero uma descompresso nica, necessria eliminao gradativa do gs inerte. Tipicamente, um sistema de mergulho de saturao mantm uma equipe de quatro a seis mergulhadores comprimidos em uma cmara (cmara de vida) por duas ou trs semanas. O trabalho na gua feito por duplas que descem no sino de mergulho, ficando um dos mergulhadores no sino para apoio, e o outro realiza a tarefa na gua. O sino funciona como um elevador servindo de meio de transporte entre a cmara de vida e o local de trabalho permanecendo pressurizado durante essas operaes de transporte. A descompresso ao final do perodo dura alguns dias. 127

2.2 - Construo civil. Em diversas obras de engenharia, como a construo de fundaes em prdios, pontes e viadutos e em tneis, em terrenos alagadios, pode ser necessrio o emprego de tcnica de trabalho sob ar comprimido a fim de manter o ambiente a seco, permitindo tarefas normais de construo civil. Trabalho em Tubulo ou Caixo Pneumtico. A escavao das fundaes dos cais de porto, de pontes de rios, de edifcios e de certos tneis se realiza em cmaras subaquticas chamadas cmaras de compresso ou caixes. As presses so bem menores do que as utilizadas para o mergulho, sendo tipicamente de 0,5 a 2kgf/cm 2 e as jornadas de trabalho de quatro a oito horas. Na cidade de So Paulo, foi utilizado o trabalho com tubules na construo do Elevado Costa e Silva e tambm na construo de Viaduto que ligou O Quartel de Quitana em Osasco Rodovia Castelo Branco. No Rio de Janeiro, as fundaes necessrias construo da Ponte Rio Niteri foram construdas utilizando-se tambm esta estratgia. Tnel pressurizado. Na construo de um tnel, pode ser necessria a pressurizao do ambiente, com a finalidade de se contrabalanar a presso externa oferecida pelos lenis freticos do terreno evitando-se a formao de recalques bem como impedindo desmoronamentos. Um exemplo importante do uso deste mtodo de trabalho em So Paulo, foi a construo dos tneis do Metr sob a cidade, onde foi particularmente necessria a pressurizao, nas escavaes feitas sob o vale do Anhangaba.

2.3 - As presses anormais na aviao. A medida que aumenta a altitude a presso atmosfrica se reduz, e tambm se reduz de forma progressiva a presso parcial de oxignio. muito conhecido o fato de que populaes que vivem em alguns pases andinos, em altitudes de 3000 ou 4000 metros, exibem no Hemograma tem uma poliglobulia compensatria que pode levar a contagem de Hemceas a valores que atingem habitualmente, em condies de sade normal, ao nmero de 6 ou 7 milhes por mililitro. A aviao militar mostrou ser necessrio o suprimento de oxignio para que pilotos de avies militares possam sobreviver aos vos em altitudes normais de cruzeiro tais como 30000 ps ou 10000 metros. A aviao civil, a fim de resolver o problema e evitar incmodos aos passageiros, dotou todas as aeronaves de uma pressurizao interna constante. Assim, ocorre a pressurizao do ambiente interno das aeronaves, logo aps o fechamento de suas portas, precedendo a decolagem, com o objetivo de manter a presso interna da aeronave, no mesmo nvel da presso do nvel do mar, durante todo o trajeto. Todavia, apesar da normalidade pretendida, as variaes atmosfricas no deixam de ser percebidas tanto por passageiros como por tripulantes. Assim sendo muito freqente ser percebido pelos passageiros, sensao de obstruo dos condutos auditivos, principalmente durante o processo as manobras de descida das aeronaves. Mais raramente mas tambm presentes so testemunhados por passageiros e aeronautas episdios de dor aguda nos ouvidos em portadores de infees de vias areas que afetam a Trompa de Eustquio.

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2.4 - Atividades hiperbricas na medicina. Para estudos experimentais para construo das tabelas de descompresso . Foi Haldane, fisiologista, da Marinha Britnica em 1906 o autor dos primeiros estudos que resultaram em tabelas prticas de descompresso. Recompresso teraputica. Esta atividade passou a ser incorporada no tratamento dos problemas de sade relacionados a descompresso, o que necessita muitas vezes da participao do mdico e de enfermeiros, tambm no interior das cmaras de recompresso teraputicas. Oxigenioterapia hiperbrica. A evoluo do conhecimento sobre a fisiologia do oxignio no organismo e a experincia que se tem acumulado com o emprego do ar comprimido em doenas relacionadas ou no com o trabalho hiperbrico, permitiu a sistematizao desse mtodo de tratamento. Assim, hoje, com respaldo cientfico mundial, chegou-se ao estabelecimento da teraputica com oxignio sobre presso, que vem beneficiando grande nmero de pacientes universalmente. Um dos exemplos caractersticos dessa ao, o uso benfico da oxigenioterapia hiperbrica em pacientes portadores de infees sistmicas causadas por germens anaerbios, nas quais a ao da antibioticoterapia no teve os resultados que dela se esperavam.

3. Princpios de fsica aplicada. As Leis de Boyle, de Dalton e de Henry explicam que com o aumento da presso atmosfrica o volume relativo do gs se reduz, aumenta sua presso parcial e aumenta tambm a quantidade de gs que se dissolve nos lquidos orgnicos. 3.1 - Conceito de presso Presso: definida pela fora ou peso que age sobre determinada rea. Presso atmosfrica: presso exercida pela atmosfera terrestre. De forma aproximada, pode-se afirmar que a presso atmosfrica ao nvel do mar igual a 1 kg/cm2 ou 1 atmosfera ou 760 mmHg ou 760 torr (Torricelli) ou 101,3 kPa (Kilopascal) ou 14,7 psig (libra por polegada quadrada): 1 atm = 1 kg/cm2 = 1 bar =760 mmHg = 760 torr = 101,3 kPa = 14,7 psig A presso ao nvel do mar de 1 atmosfera (ATA), 10 metros de profundidade de 2 ATA, 20 metros de 3 ATA e assim por diante. Portanto: 3.2 - Tipos de Gases Gs inerte: gs que no reage quimicamente, sendo incapaz de manter combusto ou a vida. Exemplo: nitrognio (N2), hlio (He). 129

O ar que respiramos corresponde a uma mistura dos seguintes gases: Oxignio (O2): 20,94%. rapidamente utilizado pelo organismo humano, de forma que no pode produzir embolia gasosa; Nitrognio (N2): 78,08%. Gs inerte, no utilizado pelo organismo humano e responsvel pelos casos de embolia gasosa por ocasio de descompresso muito rpida e pelos quadros de Narcose observados nos indivduos que respiram ar comprimido em ambientes hiperbricos por perodos prolongados. Dixido de carbono (CO2): 0,04%. Esta quantidade mnima de gs carbnico contida no ar que respiramos no provoca manifestaes patolgicas em condies normobricas mas pode se tornar txica em condies hiperbricas. A presso parcial de CO2 no ar respirado deve ficar sempre abaixo de 0,01 bar/cm 2. 3.3 - As leis da fsica que explicam o processo: Lei de Boyle-Mariotte: temperatura constante, o volume de um gs varia inversamente com a presso absoluta: V = 1/P ou P1.V1 = P2.V2 Aplicao: tratamento do doente com embolia gasosa: o aumento da presso ambiente provoca diminuio do volume das bolhas gasosas presentes na circulao sangnea permitindo assim a desobstruo dos vasos. Lei de Dalton: em uma mistura de gases, a presso exercida por um desses gases a mesma que exerceria caso ocupasse sozinho o mesmo volume, ou, a presso total exercida por uma mistura de gases igual soma das presses parciais de cada um dos diferentes gases componentes: Pt = P1 + P2 + ... Exemplo: presso atmosfrica ao nvel do mar (Patm) = PO 2 + PN2 Patm = 160 mmHg + 600 mmHg = 760 mmHg Aplicao: Em altas altitudes, com a reduo da presso atmosfrica, a presso parcial de oxignio no ar se reduzir proporcionalmente o que explica o motivo da Hiperglobulia compensatria de grupos populacionais que vivem no alto de montanhas. Lei de Charles: a variao de presso de um gs varia diretamente com a temperatura. Aplicao: por isto que a cmara torna-se desconfortavelmente quente quando pressurizada de forma muito rpida e esfria durante a despressurizao. Lei de Henry: a temperatura constante, a quantidade de um gs que se dissolve em um lquido proporcional presso parcial deste gs.

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Aplicao: Esta lei nos permite compreender porque h aumento da quantidade de oxignio dissolvido no sangue quando um paciente submetido oxigenioterapia hiperbrica. 3.4 Dissoluo dos gases nos lquidos Os fatores que determinam a dissoluo dos gases nos lquidos so os seguintes: Coeficiente de solubilidade - Cada gs tem um coeficiente de solubilidade prprio nos diferentes lquidos considerados. O nitrognio, por exemplo, 5 vezes mais solvel na gordura do que no lquido. Nvel de presso Quanto mais elevado maior ser a quantidade de gs dissolvido Durao da exposio - A dissoluo no um fenmeno instantneo e ocorre segundo uma curva exponencial que tende ao equilbrio que a saturao. A curva caracterizada pelo perodo, tempo necessrio para atingir a semi-saturao. Tipo de mistura gasosa

3.5 Saturao, dessaturao. Saturao Quando um indivduo colocado em um ambiente hiperbrico, os gases que compem a mistura gasosa respirada se dissolvem no sangue e nos tecidos. O sangue saturado em um curto espao de tempo devido grande superfcie de troca alveolar e os gases nele dissolvidos sero liberados nos diversos tecidos irrigados, muito rapidamente no incio e mais lentamente quando se aproxima da saturao. Tempo de saturao: a saturao dos diversos tecidos se faz segundo diferentes curvas caracterizadas por perodos prprios que dependem da vascularizao desses tecidos e da sua afinidade pelos gases considerados. A saturao completa de todos os tecidos alcanada em aproximadamente 12 horas. Dessaturao O retorno presso atmosfrica (subida) implica na diminuio da presso dos gases nos pulmes que se torna inferior presso desses gases nos tecidos acarretando um fenmeno inverso ao da saturao. Como o oxignio utilizado pelos tecidos, a dessaturao diz respeito apenas aos gases inertes (nitrognio, hlio). Durante uma subida lenta, o nitrognio ser progressivamente eliminado dos tecidos por difuso, passar para o sangue e ser eliminado pelos alvolos pulmonares. Esse fenmeno transcorrer favoravelmente desde que a diferena de presso entre o gs dissolvido e o gs do ar ambiente no ultrapasse certos limites. 4. Doenas Profissionais causadas pela variao da presso atmosfrica Dependendo do momento em que so diagnosticadas as patologias conseqentes ao trabalho em ambientes em que h variao da presso atmosfrica elas podem ser classificadas em agudas ou crnicas. 131

Os Quadros agudos por sua vez podem ser classificadas de acordo com a fase em que se processa e o sentido em que ocorre a variao de presso atmosfrica. Assim, poderemos ter: Durante a fase de compresso. So mais freqentes: Barotraumas. Quando a presso atmosfrica j est elevada. So mais freqentes: Narcose ou embriaguez das profundidades e a Intoxicao por oxignio, Durante ou aps o processo de descompresso: A Embolia traumtica Doena Descompressiva Os Quadros crnicos, ocorrem em decorrncia de vrios anos de trabalho em atividade em que houve exposio diria, ou pelo menos muito freqente em ambientes onde ocorreu variao da presso atmosfrica. Muitas vezes, a histria pregressa da vida laborativa destes pacientes, portadores de seqelas crnicas, permite identificar episdios pregressos repetidos de ocorrncias agudas, em geral acompanhadas de sintomas pouco significativos. Em nosso meio tais casos so encontrados principalmente entre trabalhadores da Indstria da Construo civil, ligados a empresas especializadas na construo de fundaes, aps, quatro ou cinco anos de trabalho. Trata-se da: Osteonecrose assptica. 4.1 Barotraumas

Barotrauma: a leso causada no organismo pela variao da presso ambiente (ocorre quase sempre na fase de compresso). Exemplos de tipos de barotrauma: Barotrauma do ouvido mdio, ouvido externo, sinusal, torcico e abdominal. 4.1.1 - Barotrauma do ouvido mdio O Barotrauma do ouvido mdio ou Aerotite a forma mais comum de Barotrauma e ocorre quando o indivduo submetido presso ambiente superior presso atmosfrica no capaz de igualar a presso do ouvido mdio com a presso exterior aumentada. Em trabalho de reviso de 782 doentes (11.376 sesses) tratados com oxigenioterapia hiperbrica, Plafki C. e colaboradores (Aviat Space Environ Med 2000; 71:119-24) encontraram uma incidncia de dificuldade para equalizar a presso no 132

ouvido mdio caracterizada por dor ou desconforto durante a descompresso de 17,8 % (139/782) ou 1:5,7 doentes. A incidncia de Barotrauma de ouvido mdio caracterizado pelo achado de timpanometria patolgica e/ou aspecto patolgico da membrana timpnica foi de 3,8 % (30/782) ou 1:26,1 doentes. Rotura da membrana timpnica foi observada em 0,4 % (3/782) dos doentes. A equalizao da presso dos dois lados da membrana timpnica possvel devido existncia da tuba de Eustquio que funciona como uma vlvula entre a nasofaringe e o ouvido mdio (Anexo II). Uma caracterstica importante desse mecanismo valvar que a passagem de ar do ouvido mdio para a tuba de Eustquio ocorre mais facilmente do que a entrada de ar pela nasofaringe. Durante a reduo da presso ambiente (descompresso), a presso de gs relativamente maior no interior do ouvido mdio abrir passivamente a tuba de Eustquio. Essa abertura passiva associada abertura ativa provocada pela ao normal da deglutio faz com que a descompresso se processe sem dificuldade. Durante a compresso, a presso relativamente menor no interior do ouvido mdio acentua o fechamento da tuba de Eustquio que s poder se abrir atravs de processo ativo (deglutio, bocejo, manobra de Valsalva, manobra de Frenzel, manobra de Toynbee). A equalizao da presso dos lados da membrana timpnica no ser possvel quando: Os mecanismos de abertura da tuba de Eustquio falharem, A tuba de Eustquio for impermevel devido a anomalia anatmica, Rinite, angina, crescimento linfide anormal, etc. Quadro clnico: as principais manifestaes clnicas do Barotrauma do ouvido mdio so sensao de plenitude ou ocluso auricular e otalgia que pode irradiar-se para a regio mastidea, face e pescoo. Pode ocorrer tambm zumbido, hipoacusia, vertigem e otorragia. O exame otoscpico pode revelar as seguintes alteraes da membrana timpnica: retrao, reduo de mobilidade, opacidade, congesto vascular, sufuses hemorrgicas, laceraes, rotura e hemotmpano. O Barotrauma de ouvido mdio deve ser prevenido sempre que possvel, seja adiando ou interrompendo o trabalho de portadores de infeo respiratria das vias areas superiores ou que apresentem qualquer outra situao que possa dificultar a equalizao das presses dos dois lados da membrana timpnica, seja orientando os pacientes a executarem as manobras que provocam a abertura ativa da tuba auditiva (Frenzel, Valsalva, deglutio, bocejo) ou ainda empregando vaso-constritores nasais (descongestionantes orais). 4.1.2 Barotrauma do ouvido externo Para que o Barotrauma de ouvido externo acontea necessrio que haja uma obstruo do conduto auditivo externo, geralmente por tampes, rolha de cermen ou capuz de mergulho apertado, de forma que se crie uma cmara fechada entre o ponto de obstruo e a membrana do tmpano. Durante a compresso, a presso mais baixa 133

no interior dessa cmara fechada exerce um efeito de suco provocando dor, abaulamento da membrana timpnica para fora, edema e congesto do conduto auditivo externo e hemorragia. A cessao imediata da dor pode significar ruptura da membrana timpnica. O tratamento costuma ser conservador e consiste no afastamento das atividades hiperbricas at a recuperao. 4.1.3 Barotrauma sinusal O Barotrauma sinusal ocorre quando, durante a compresso, as vias de comunicao dos seios da face com as fossas nasais encontram-se obstrudas (Rinite, sinusites, plipos) acarretando a criao de uma presso relativamente negativa nos seios da face em relao ao exterior. O efeito de suco resultante provoca dor, edema, congesto e descolamento da mucosa sinusal, culminando com hematomas que podem se infectar. O sintoma predominante a dor local, contnua, de intensidade crescente que pode irradiar-se e confundir-se com problema nos dentes superiores. s vezes, ocorre eliminao de secreo sero-sanguinolenta ou franca epistaxis. O seio frontal o mais freqentemente acometido e o que acarreta quadro doloroso mais acentuado, geralmente insuportvel. A dor causada pelo Barotrauma do seio esfenoidal irradia-se para o occipcio ou o vertex do crnio. O tratamento consiste no afastamento das atividades hiperbricas, emprego de descongestionantes nasais e, quando necessrio, antibiticos. 4.1.4 Barotrauma torcico ou pulmonar Durante o mergulho em apnia, medida que a presso ambiente aumenta, o volume de gs nos pulmes diminui e a caixa torcica sofre um efeito de compresso de fora para dentro. partir do momento em que a compressibilidade mxima atingida, a caixa torcica passa a comportar-se como uma cavidade rgida e a reduo do volume gasoso intrapulmonar passa a exercer um efeito de suco responsvel pela congesto, edema e hemorragia pulmonares. O quadro clnico consiste em sensao de opresso e dor torcica de intensidade crescente durante a compresso e dispnia, tosse e eliminao de secreo espumosa mucossanginolenta aps o mergulho. 4.1.5 Barotrauma gastrointestinal o nico Barotrauma que ocorre durante a descompresso. Os gases presentes no estmago e intestinos tm seu volume aumentado durante a descompresso (lei de Boyle-Mariotte), acarretando distenso e dor abdominais que podem ser aliviados com a recompresso seguida de descompresso lenta para que esses gases possam ser eliminados pelos orifcios naturais. Raramente pode ocorrer rotura gstrica ou encarceramento gasoso no interior de uma ala intestinal herniada que passa a ser irredutvel e, por isso, pe em risco a vida do mergulhador.

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4.2 A Narcose ou Embriagus das profundidades e a intoxicao por oxignio. 4.2.1 A Narcose ou Embriagus das profundidades Isto se deve aos efeitos do nitrognio absorvido sobre a funo celular. Ocorrem sintomas que vo desde uma sensao de hilaridade, perda do controle emocional e incoordenao dos movimentos musculares at a perda da conscincia. A substituio do nitrognio por hlio evita estes sintomas. Permite tambm efetuar a descompresso em menos tempo. Estas vantagens se devem a menor solubilidade do hlio em comparao com a do nitrognio, tanto na gordura como na gua. Uma pessoa totalmente saturada com hlio mantm em seus tecidos 60% menos de gs por volume que se est saturada com nitrognio. Quando se respira mistura de hlio com oxignio puro, o tempo necessrio para a dessaturao completa do hlio a metade da do nitrognio. 4.2.2 Intoxicao por oxignio. A respirao de oxignio presso parcial de 3 atmosferas provoca em alguns minutos, episdio convulsivo na maioria das pessoas, semelhante ao da epilepsia. Tambm a maior presso parcial do oxignio no ar ou as misturas de oxignio e hlio a elevadas presses podem causar sintomas de intoxicao por oxignio. As porcentagens do oxignio nas misturas de hlio e oxignio utilizadas nas imerses a 135 metros descritas por Behnke (1942) se reduziram de 21% a 12% a uma atmosfera, porque a profundidades de 150 metros, o aumento da presso parcial do oxignio a porcentagens superiores pode bastar para induzir uma inconscincia. Os que afetam ao sistema nervoso central so de importncia prtica na imerso profunda. As sensaes vagas de mal-estar e de rigidez ou de contraturas dos msculos faciais podem ser seguidas por convulses nas quais as contraturas musculares podem ser to violentas que podem romper um osso. Por ltimo se perde a conscincia, o que s vezes sucede sem prvia advertncia. Existe uma considervel variabilidade no tempo de incio dos sintomas segundo os indivduos, e inclusive no mesmo indivduo em ocasies diferentes. A porcentagem do oxignio nas misturas de hlio e oxignio utilizadas nas imerses a 135 metros descritas por Behnke (1942) se reduziram de 21% a 12% a uma atmosfera, porque a profundidades de 150 metros, o aumento da presso parcial do oxignio a porcentagens superiores pode bastar para induzir uma inconscincia. Todos os mergulhadores que utilizam respirador de oxignio devem conhecer os possveis sintomas de alarme, que podem ser percebidos por eles mesmos, e devem saber como subir se ocorre uma advertncia. O nico tratamento para a intoxicao por oxignio respirar ar fresco. Todo o cuidado deve ser observado de modo a no se descomprimir o trabalhador precipitadamente, posto que na fase inicial da convulso a glote estar fechada e a descompresso poder causar uma embolia traumtica. Retira-se o capacete do mergulhador coloca-se ele numa postura cmoda em uma superfcie plana. Se ocorrerem convulses, iro remitindo de forma gradual, e o afetado dormir profundamente durante uma ou duas horas. Quando despertar, talvez 135

sofrer de uma cefalia e uma amnsia temporal durante umas vinte e quatro horas, porm no ocorrero seqelas graves. 4.3 EMBOLIA TRAUMTICA

Pode acontecer em qualquer modalidade de trabalho sob presso, quando durante a descompresso, havendo reteno da mistura respiratria, em expanso nos pulmes, a presso intra pulmonar fica aumentada em relao ao meio ambiente. Caso tpico daquele do mergulhador que numa situao de emergncia abandona o equipamento e realiza uma subida livre com a glote fechada. O Quadro mais grave leva a inconscincia, choque e convulses. 4.4 DOENA DESCOMPRESSIVA

4.4.1 Etiologia e patologia. A causa da doena dos mergulhadores a efervescncia do gs nos lquidos do organismo, efervescncia que se produz quando uma pessoa volta com rapidez a presso atmosfrica normal. A doena se deve a liberao no sangue e nos tecidos de bolhas de gs integradas quase que totalmente por nitrognio. As bolhas de nitrognio so principalmente intravasculares e responsveis por quase todos os sintomas da doena dos mergulhadores. Nos casos graves de descompresso, se produzem tambm bolhas de nitrognio extra-vasculares, porm esto limitadas a certas estruturas ricas em lipdios, em especial a substncia branca da medula espinhal. 4.4.2 Durao da exposio. No h sintomas aps exposies de curta durao ao ar comprimido, tais como: quinze minutos a uma presso de trs atmosferas, ou dois minutos a uma presso de cinco atmosferas, A isto se deve que - apesar de sua denominao - a doena dos mergulhadores menos freqente entre os mergulhadores, que quase sempre trabalham em perodos curtos a altas presses, e muito mais comum nos trabalhadores de cmaras de compresso, que trabalham durante muitas horas a presses de duas a trs atmosferas. 4.4.3 Sintomas e sinais 4.4.3.1 - Quadro leve. Nos trabalhadores de cmaras de compresso, o comeo dos sintomas relativamente rpido: 136

em 60% dos casos, depois da primeira hora, em 35% dos casos durante a segunda, em 3% dos casos durante a terceira nos 2% restantes transcorridas at doze horas. O sintoma mais comum: dor surda, gradual a princpio, progressiva, de caracter itinerante, sentida ora nas articulaes, ora profundamente nos msculos e ossos. Os cotovelos, os punhos, os joelhos, os quadris so as zonas mais freqentemente afetadas. 4.4.3.2 Quadros graves.

As complicaes da doena dos mergulhadores se limitam a certas leses do sistema nervoso, dos pulmes, dos ossos e das articulaes. A paraplegia foi em outras pocas comum entre os mergulhadores: Paralisia dos mergulhadores. Atinge a medula ssea afetando os nervos a partir do nono nvel segmentar dorsal e inferiores, porm pode afetar tambm as regies cervical, e inclusive os braos. Se apresenta com rapidez e altera as funes motoras, sensoriais e esfincterianas. Pode ser de qualquer grau de intensidade, desde um efeito ligeiro e transitrio at a perda completa e permanente do funcionamento da medula espinhal. O pneumotrax espontneo constitui uma complicao rara da descompresso demasiado rpida. Asfixia, colapso e morte. Aparece como uma sensao de mal estar retro-external que pode ser transitria ou progredir at uma franca asfixia. A respirao normal se torna superficial, rpida e em continuao dispnica. a pele ciantica, fria e pegajosa. O pulso, a princpio lento e potente, se torna filiforme. Os ataques paroxsticos de tosse podem preceder a perda de conscincia. O quadro de choque. 4.4.4 A preveno da doena Descompressiva. A doena nunca se dar pela compresso inferior a 1,2 atmosferas ou aproximadamente em 11 metros de gua: aqueles que trabalham a esta presso podem faz-lo durante vrias horas e voltar ao normal com rapidez, sem risco. A altas presses devem encurtar-se os turnos de trabalho a medida que aumenta a presso. Os turnos de trabalho no devem superar as seis horas, ou no mximo oito, a uma presso de duas atmosferas e duas ou trs horas quando se trabalha a trs atmosferas; e a mais de trs atmosferas, o turno dever ser de uma hora. A muito altas presses, a grandes profundidades onde s descem mergulhadores, somente devem ser permitidas permanncias de poucos minutos. A doena dos mergulhadores nunca ocorrer se a volta a presso atmosfrica normal suficientemente lenta.

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4.5

NECROSE ASSPTICA DOS OSSOS.

Trata-se de uma doena crnica cujos sintomas iniciais so insidiosos e se manifestam de seis meses a um ano ou mais aps ataques repetidos da enfermidade dos mergulhadores. Infartos, provavelmente devidos s embolias de nitrognio nas artrias terminais dos vasos nutrientes, conduzem a necrose assptica de reas dos ossos, e s vezes da cartilagem articular. Podem ser afetados os ossos das extremidades inferiores, e entre as articulaes esto o quadril, o joelho e o ombro. A leso articular pode conduzir a uma dor persistente, e por ltimo a uma osteoartrite com incapacidade.

5. Outras medidas de preveno. 5.1 - Seleo dos trabalhadores. A idade ideal dos trabalhadores em ar comprimido est compreendida entre 20 e 40 anos. Ningum que sofra de doenas cardacas, pulmonares, renais ou da circulao perifrica deve desempenhar este tipo de trabalho. As pessoas obesas correm um grande risco, porque os depsitos de gordura atuam como reservatrio gasoso que contribui para a formao de bolhas. As infees agudas das vias respiratrias supem um impedimento temporal para este tipo de trabalho. 5.2 - Necessidade de uma superviso rigorosa. H necessidade de uma superviso estrita em todas as fases. Quando ela existe h uma correlao importante entre a incidncia semanal de sintomas e o recrutamento de novos trabalhadores. A incidncia semanal cai de um nvel inicial de 20% a valores quase desprezveis ao fim de alguns meses de trabalho na atmosfera sob presso. Esta queda se deve aclimatao e substituio dos trabalhadores mais susceptveis por seleo natural. 5.3 - Recompresso e descompresso. Os prprios trabalhadores das cmaras de compresso descobriram rapidamente que o nico remdio para a doena era entrar de novo em uma atmosfera de alta presso. Quando aparece algum dos sintomas, o trabalhador entra na cmara de compresso e se eleva a presso at alcanar o nvel em que havia estado trabalhando; com esta conduta os sintomas devem diminuir com rapidez, se no desaparecem. 5.4 - Necessidade de uma descompresso muito lenta. Depois da recompresso, a descompresso ocorrer muito lentamente, pois uma vez formadas as bolhas nos tecidos dificilmente se eliminam, ainda que possam haver 138

diminudo de tamanho devido a presso. Um paciente que na aparncia se encontre a ponto de falecer com cianose e coma pode recuperar-se por completo, em algumas horas, mediante a recompresso. Quando aparecem os sintomas, deve-se conduzir a descompresso em um perodo de cinco a vinte e quatro horas. 5.5 - Chapas metlicas de precauo. Os trabalhadores das cmaras de compresso e os mergulhadores devem conduzir na lapela de sua jaqueta uma chapa metlica no qual constem inscritas com clareza sua ocupao e o endereo do seu lugar de trabalho. Devem viver e dormir prximo do equipamento mdico a fim de que estejam prximos a quem possa ajud-los durante as horas que se seguem a descompresso. 6. Referncias 1. Kindwall EP. The physics of diving and hyperbaric pressures. In Kindwall EP, Whelan HT (Eds), Hyperbaric medicine practice, Flagstaff, Best Publishing Company, p. 21-35, 1999. 2. Neubauer RA, Walker M. Oxygen under pressure Hyperbaric Oxygen Therapy. In Neubauer RA, Walker M, Hyperbaric oxygen therapy, Garden City Park, New York, Avery Publishing Group, p. 1-12, 1998. 3. Clark JM. Diving and gas embolism. In ................ Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric-oxygen therapy. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1642-1648. 4. Mendes WA. Medicina Hiperbrica: trabalhos sob ar comprimido e trabalhos submersos, Oficina de Letras Editora, Vitria, Esprito Santo, 1993.

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G AS E S P E R I G O S O S E M AM B I E N T E S D E T R AB AL H O

Luiz Carlos Morrone

1 - I N T R O D U O Entre os gases encontrados nos locais de trabalho que podem ser considerados nocivos sade, aqueles que mais freqentemente tem causado problemas so os gases asfixiantes. So classificados segundo Hunter, de acordo com o modo de ao sobre o organismo humano, em asfixiantes simples e qumicos. So considerados asfixiantes simples os gases cuja forma de ao sobre o organismo humano est associada a ocupao do espao reservado ao oxignio. Assim, a rigor, a causa da asfixia causada por qualquer gs classificado como asfixiante simples, a reduo em nveis abaixo dos valores mnimos aceitveis, do teor atmosfrico de Oxignio, na atmosfera respirada pelo trabalhador. Assim, citaremos como exemplos mais comuns em nosso meio de gases asfixiantes simples o Nitrognio (N2), o Dixido de Carbono (CO2) Gs Carbnico e o Metano (CH4). So considerados asfixiantes qumicos os gases cuja forma de ao sobre o organismo humano est associada a alguma reao qumica. Isto quer dizer, que diferentemente da situao existente com os asfixiantes simples, no ar inalado h teor atmosfrico que determinar impossibilidade de aproveitamento do Oxignio normal d e o x i g n i o , m a s h t a m b m t e o r e l e v a d o d e u m g s n o c i vo , e x i s t e n t e n a A t m o s f e r a . E s t a s r e a e s p o d e r o s e r d e d i ve r s a s o r d e n s . P o r e xe m p l o , p od e rem o s te r uma a o qu m ica qu e p o de r de te rm ina r a in ib i o do C e n t r o R e s p i r a t r i o o c a s o d o G s S u l f d r i c o ( H 2 S ) p o r e xe m p l o . Outra f orm a de a o poder se r pelo blo queio do tra nsporte de o xignio a n ve l d e H e m o g l o b i n a o c a s o d o M o n x i d o d e C a r b o n o ( C O ) . U m a t e r c e i r a f o r m a d e a o a d e b l o q u e a r o a p r o ve i t a m e n t o d e O x i g n i o a n ve l c e l u l a r c o m o o c a s o d o G s C i a n d r i c o ( H C N ) . 1 .2 O nde oc or re m os a ci de nte s c om ga s es e m a mbie nte s de trabalho. G e r a l m e n t e o s a c i d e n t e s o c o r r e m e m r e c i n t o s c o n f i n a d o s . S o e xe m p l o s d e l o c a i s d e t r a b a l h o , c o n f i n a d o s , o n d e e x i s t e e l e va d o r i s c o d e a s f i x i a : m i n a s d e c a r v o s u b t e r r n e a s , t n e i s s u b t e r r n e o s , t a n q u e s d e a r m a ze n a m e n t o d e p r o d u t o s p e t r o q u m i c o s , t r a b a l h o d e n t r o d e r e d e d e esgoto s e pro ximid ades de f ornos de sider rgicas. N e s t e s t i p o s d e a m b i e n t e s a s t r o c a s d e a r s o l e n t a s e x c e t o s e u t i l i za d a i n s u f l a o d e a r . T a m b m p o d e r h a ve r l i b e r a o l e n t a e g r a d a t i va d e g a s e s t x i c o s a d s o r vi d o s e m c a m a d a s m a i s p r o f u n d a s d e m a t e r i a i s , depositadas nas paredes destes locais, quando, em um processo de l i m p e z a , a s c a m a d a s s u p e r f i c i a i s s o r e m o vi d a s .

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1 .3 Cui da dos que de ve m s e r tom a dos a n te s d e pe ne tr a r e m ambientes confinados. U m n i c o a c i d e n t e f a t a l p o r a s f i xi a e m l o c a l d e t r a b a l h o s e m p r e u m a tra gdia que pro voca um a grande com oo em todo o quadro de f u n c i o n r i o s d a s e m p r e s a s . P o r e s t e m o t i vo , s e m p r e q u e e s t e r i s c o e xi s t e as empresas a tualmente se preo cupam em estruturar uma f orma de t r a b a l h o q u e e n vo l va u m a d i s c u s s o a p r o f u n d a d a d e t o d a s a s p r o vi d n c i a s d e p r e ve n o q u e p o s s a m s e r t o m a d a s n o s e n t i d o d e praticamente tornar nulo o risco destas ocorrncias. Entre os cuidado s a s e r e m t o m a d o s p o r t r a b a l h a d o r e s e xp o s t o s a o r i s c o d e a s f i x i a p e l o trabalho em ambientes conf inados costumam -se destacar os segu intes: A . Ve rif ica r sin a is d a exist n cia d e vid a anim a l. A p re se n a d e in se to s, aranhas ou ba ratas sina l muito p rocurado pelos traba lhadores de redes de esgotos, ante s de penetrarem na rede. Isto s ign if ica pre sena de oxignio na atm osfera. B . T e sta r se o t eor d e O xig n io n a a tm osf e ra su perio r a 1 6 %. Com lm pada de segu rana e na ausncia de metano, a cham a se apagar quando os n veis d e oxignio f orem in f eriores a 16 %. C. Insuf lao de ar sob pre sso antes de inicia r o traba lho, e durante a s u a r e a l i za o . T e r e m o s g a r a n t i d o s a i n t r o d u o d e o x i g n i o e d i l u i o d o s g a s e s n o c i vo s e ve n t u a l m e n t e e xi s t e n t e s . D . U t i l i za o , s e p o s s ve l , d e m s c a r a c o m s u p r i m e n t o e xt e r n o d e a r . E. Os trabalhos devem ser realizados em equipe com o uso de cinto de segurana e corda amarrada ao cinto. F. T reinamento da equipe em mtodos de resp ira o art if icia l.

1.4 - Sina is clnicos da re duo do teor a tm osfr ico de oxigni o. Co n sid e ra -se co mo co m po si o n orm a l do a r a e xi st n cia d e um te or a t m o s f r i c o d e O xi g n i o d e n o m n i m o 1 6 % . A r e d u o a n ve i s i n f e r i o r e s a e st e va lo r p o d e r d et e rm ina r sin t om a s d ep en den do do t ip o de a t ivid a de d e t r a b a l h o q u e e s t i ve r s e n d o e xe r c i d a . A s s i m s e o t i p o d e a t i v i d a d e d e t r a b a l h o f o r u m t r a b a l h o m u s c u l a r l e ve , s i n t o m a s d e f a l t a d e o xi g n i o s o m e n t e s u r g i r o q u a n d o o t e o r d e o x i g n i o f o r p r xi m o a 1 2 % . T o d a v i a , p a ra um rit m o d e t ra b a lho p esa do, qu a n do o co n su m o d e o xig n io a u m e n t a m u i t o , o s s i n t o m a s j s u r g i r o q u a n d o o n ve l d e o xi g n i o b a i xa r a 1 5 % . N a T a b e l a 1 a b a i xo e s t o r e g i s t r a d o s a l g u n s d a d o s q u e r e f l e t e m estas dif erena s.

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T abela 1 - Sinais cln icos de reduo atmosf rica de oxignio relacionados At ividade Muscula r e a o teor atmosf rico de oxignio. Atividade Muscula r A) T raba lho l e ve / r e p o u s o T eor atmosf rico Sinais cln ico s em Oxignio m u s c u l a r 12% T aquipnia superf i cial Respi rao p rof unda Cianose a centuada Inconscincia T aquipnia Inconscincia

10% 8% 5% B) T raba lho m u s c u l a r 15% m oderado/pesado 5a10%

N u m t e o r d e 4 % e m O xi g n i o , a i n c o n s c i n c i a c h e g a a p s 4 0 s e g u n d o s . S e g u e - s e e p i s d i o c o n vu l s i vo e c e s s a a r e s p i r a o . O c o r a o c o n t i n u a a bater po r m ais algum tem po e s endo aplicado neste m om ento a r e s p i r a o a r t i f i c i a l a vi d a p o d e r s e r s a l va . 1.5 - Pri ncpi os bsicos do tra tame nto. C o m o a s c l u l a s n e r vo s a s t o l e r a m a p e n a s p o r p e r o d o s c u r t o s d e t e m p o , n ve i s b a i xo s d e o x i g n i o , o s u c e s s o d o t r a t a m e n t o d e u m q u a d r o d e a s f i x i a d e p e n d e p r i m o r d i a l m e n t e d a b r e vi d a d e e m q u e a s m e d i d a s d e tratamento puderem ser imp lementadas. Os p rin c pio s em qu e se ba se ia o tra tam ento so de d ua s o rde ns: A ) E l i m i n a o d o t x i c o , e B ) O b t e r e c o n s e r va r o O x i g n i o . A s p r o v i d n c i a s q u e d e ve m s e r a d o t a d a s s o a s s e g u i n t e s : - Remoo imediata do paciente do local conf inado a f im de possibilitar acesso a ar puro. - E lim in a o d o agen te t xico p e la vi a d e ent rad a, ist o p elo a pa relho re sp i rat rio . I sto p ode r se r f e ito a p a rt ir d a in a la o de m ist ura c o n t e n d o O x i g n i o 9 5 % e g s c a r b n i c o 5 % e l e va a f r e q n c i a respiratria. - Re p o u so - A vt i m a n o se r o b riga d a a ca m in ha r d e um la d o pa ra ou tro, d e ve r s e r t r a n s p o r t a d a . I s t o e c o n o m i za r o x i g n i o p a r a a s a t i v i d a d e m etablicas e ssen ciais. - C a l o r - N o s e d e ve g o l p e a r s u a f a c e c o m u m b a l d e d e g u a f r i a . D e ve ser a gasa lhado com cobertore s se cos e sup ridos com bolsas de gua qu e n te , p a ra m a n ter a vt im a a qu e cid a .

142

2 - As p e c t o s e s p e c f i c o s i n e r e n t e s a a l g u n s g a s e s . 2.1 - Nitrognio. A s u a d e n s i d a d e i g u a l a 0 , 9 7 ve ze s a d e n s i d a d e d o a r . N o r m a l m e n t e r e p r e s e n t a 8 0 % d o a r a t m o s f r i c o . E m c a ve r n a s , p o o s , p o r e s d e n a vio s, si lo s a gr c o la s e em m in as p ode o co rre r e xp o si o s b it a a a t m o s f e r a i n t e i r a m e n t e d e s p r o v i d a d e O xi g n i o ( N i t r o g n i o 8 7 , 7 % + D i x i d o d e C a r b o n o 1 2 , 3 ) . E m m i n a s d e c a r v o e d e m e t a l c o m p r o vo u - s e que: 4FeS2 + 8 CaCO3 + 15O2 > 8CO2 + 8CaSO4 + 2FE2O3 . I s t o s i g n i f i c a q u e o o x i g n i o d o a r u t i l i za d o e a a t m o s f e r a p o d e f i c a r p erigosa pa ra o hom em. Em poos f orm a -se a m istura nit ro gnio com g s carbnico nos i n t e r s t c i o s d o m a t e r i a l d e r e ve s t i m e n t o e e s c o a p a r a o p o o q u a n d o ocorre queda na presso ba rom trica (m esm o aps poucas hora s). Isto e xp l i c a p o r q u e a a t m o s f e r a d e u m p o o b o a p a r a a r e s p i r a o n o p e r o d o d a ma nh , a t a rd e p od e to rna r p e rigo sa p a ra a vid a . O Nit ro g n io u t i l i za d o e m g r a n d e s q u a n t i d a d e s n a m a n u f a t u r a d e a m n i a e e m p e qu e n a s qu a n t ida d e s n a in d st ria d e l m p a d a s e l t ri ca s d e f ilam en to s. S e gue com o An e xo 1 a d escri o d e um ca so d e A cid en te f a ta l p or a s f i x i a p o r n i t r o g n i o , d u r a n t e s e r vi o s d e n t r o d e t a n q u e d e c o m b u s t ve l d e a e r o n a ve . 2.1.2 - Meta no. T em densidade 0 ,55 da densidade do ar. Sua m istura co m gs carbn ico tem sido chamada gs dos pntanos. A sua m istura com o a r determ ina combusto espontnea. "A plida lu z fosforescente, vista a noite esvoaando sobre um terreno p a n t a n o s o t e m s i d o c h a ma d a u m f o g o f t u o q u e e n f e i t i a e c o n d u z o h o me m p a r a d e n t r o d o s f o s s o s e c h a r c o s " H g r a n d e r i s c o d e e xp l o s o q u a n d o a q u a n t i d a d e d e g s e l e va d a , o q u e p o d e o c o r r e r c o m f r e q n c i a n a s m i n a s d e c a r v o . O g s m e t a n o origina -se da decom posio bacte riana anaerbia de m atria s orgn icas ve g e t a i s . A s f o r n a l h a s d e c a r v o p o d e m p r o d u z i r g a s e s c o m t e o r e s d e 80% a 9 8 % d e m e t a n o . O m eta no no a sf ixia n te po r si m a s sim p e la d im inu i o da p re sso p a r c i a l d o o xi g n i o . M i s t u r a q u e c o n t e n h a 7 9 % d e m e t a n o e 2 1 % d e o x i g n i o t o r e s p i r ve l q u a n t o o a r . 143

D e s d e 1 8 1 6 f o r a m d e s e n vo l v i d a s a s l m p a d a s d e s e g u r a n a ( d e D a v y ) e q u e p e l o t a m a n h o e b r i l h o d e s u a c h a m a p e r m i t e m a va l i a r o t e o r a t m o s f r i c o e m m e t a n o n a s m i n a s d e c a r v o . A l m p a d a d e D a v y c o n s t i t u d a d e u m a m e c h a d e m e i a p o l e g a d a q u e q u e i m a l e o d e c o l za e paraf ina. N a I n g l a t e r r a n o p e r m i t i d o o t r a b a l h o n a M i n a d e C a r v o s e o t e o r e m Metano ultrapassa 2,5%. No nosso meio, quando o fornecimento pblico de gua no era to extensivo como hoje, os poceiros (cavadores de poos de gua), eram vtimas freqentes de asfixia. Estes acidentes ocorriam quando cavavam poos de profundidade superior a quatro metros, em locais onde outrora era depsito de lixo ou matria orgnica. A explicao destas ocorrncias simples. O ar consegue penetrar pelos interstcios da terra, at a profundidade de quatro metros. Este fato acaba por reduzir a intensidade dos processos fermentativos anaerbios, e consequentemente a formao de bolses subterrneos de gs Metano. Este alis um dos motivos que leva aterros sanitrios a serem recobertos por camada de terra de altura no superior a quatro metros. Quando a profundidade superior a 4 metros e a escavao foi feita em rea onde no passado houve depsito de lixo ou outro material orgnico criou-se a possibilidade de fermentao anaerbia e formao de bolses de gs metano que se encontrados podero causar os acidentes supra referidos.

2.1.3 - Gs Carbnico. T e m d e n s i d a d e 1 , 5 3 ve z e s a d e n s i d a d e d o a r . Est pre sente em gra n d e s qua nt id ade s em em an a e s ga so sa s d e vu lc e s e d e gru t a s. u sa do p a ra ge ra r f rio , co m o a ge nt e e xt in t o r de inc nd io s, n a in d st ria de b e b i d a s , n a p r e s e r va o d e a l i m e n t o s p e r e c ve i s c o m o l e i t e , m a n t e i g a e o vo s , e , n o t r a t a m e n t o d e r m a t o l g i c o ( g e l o s e c o ) . Re p re sent a risco e m m in as, t ne is d e f erm ent ao , a de gas, p o o s, pores de na vios, silo s a grcola s e f ornalha de co que. Quando inalado em altas concen traes aumenta e s t m u l o a o C e n t r o R e s p i r a t r i o . P o r e s t e m o t i vo t e m co m o a gent e t era p u tico e m ca sos d e a sf ixia . S u a e l e va d o s d e t e r m i n a t a q u i p n i a , o q u e a j u d a a e l i m i n a r dos pulmes. S i n t o m a s e s i n a i s d e i n t o xi c a o e c o n c e n t r a o n o a r : Limite de to lerncia Dispn ia e cef alia Dispn ia in tensa, cef alia e sudorese Dis trb ios vis uais, t re mores , inc onscinc ia e com a a ve n t i l a o p o r seu uso indicado a o e m n ve i s o s ga se s t xico s

0,5% 3,0% 5,0% 10,5%

Entre as m ed idas recom endadas para tratamento, a l m das que j f oram m e n c i o n a d a s a n t e r i o r m e n t e , c u i d a d o a d i c i o n a l d e ve s e r t o m a d o n o sentido de se e vit ar que o paciente seja co locado deitado no cho, no 144

lo ca l o n de sof re u a sf ixia . S e nd o o g s ca rb nico um g s cu ja de n sid ade su pe rio r a d o a r, h t en d ncia d e f ica r a cu m u la do jun t o ao so lo o qu e p o d e r i a s e r u m f a t o r d e a g r a v a m e n t o d o q u a d r o d e a s f i xi a . 2 . 2 - As f i x i a n t e s q u m i c o s . 2.2.1 - Monxido de Carbono. O c o r r n c i a - E xi s t e n o a r q u a n d o o h o m e m u s a o f o g o . O r i g i n a - s e d a combusto incom pleta de materia l que contm carbono. um gs inco lor, inodoro, sem sabor, com densidade 0,97 x den sidade do ar. O limite de tolerncia 50 ppm. R i s c o s d e e x p o s i o - G s d e c a r v o c o n t m 5 % d e C O , g s d e f ornalha a m aaric o contm 30%, e o gs energt ico (g s d' gua ) 40% de C O . C a n o s d e g s d e c a l d e i r a s , f o r n o s d e c a r v o , b r a s e i r o d e c a r v o e a q u e c e d o r e s d e b a n h e i r o p o d e m c a u s a r e n v e n e n a m e n t o a t r a v s d e va z a m e n t o s d e g s n o a p a r e l h o d e a q u e c i m e n t o . M o t o r e s d e a u t o m ve l c o n t m a p r o xi m a d a m e n t e 7 % d e C O . A a t m o s f e r a d e u m a g a r a g e m d o m s t i c a p o d e t o r n a r - s e m o r t a l , n o p r a zo d e 5 m i n u t o s , s e o m o t o r d e u m ve c u l o q u e u s a g a s o l i n a c o m o c o m b u s t ve l e s t i ve r f u n c i o n a n d o c o m a s p o rt as f e cha da s. A f u ma a do s pr d io s qu e se qu e im a m e m in cn dio s c o n t m a l t a s t a xa s d e C O . E m e xp l o s e s d e m i n a s d e c a r v o o g s m et ano co m bin a -se co m O xi g n io e se t ra n sf o rma e m Mo n xid o d e C a r b o n o . O e xa m e d o s c o r p o s d e h o m e n s m o r t o s e m t r s g r a n d e s e xp l o s e s d e m i n a s d e c a r v o e m 1 8 9 6 m o s t r o u q u e e m 9 5 % d o s c a s o s a m o r t e f o i d e v i d a a o e n ve n e n a m e n t o p o r C O . S i n t o m a s e s i n a i s O s s o b r e v i ve n t e s d e a c i d e n t e s c a u s a d o s p e l o M o n xi d o d e C a r b o n o c o n t a m q u e n a f a s e m a i s a g u d a d o q u a d r o a s f x i c o p e r c e b e m ve r t i g e n s , s e n s a o d e o p r e s s o t o r c i c a , p e r d a d a f o r a n o m em bros inf erio res e, f reqentem ente queda no so lo, in consciente , aps a p e r d a d o n ve l d e c o n s c i n c i a . P a r a p r o va r a p r e s e n a d e C O n o s a n g u e p o d e - s e r e a l i za r t e s t e s i m p l e s . S o l u o b a s t a n t e d i l u d a d a a mo st ra su spe it a co m pa rad a co m so lu o de sa ngu e no rma l sim ila rm e n te d ilu d o. A so lu o norm a l am a rela , e n quan to qu e a so lu o qu e con t m me sm o t ra o s m u ito d isc re to s d e Ca rb o xi hemoglobina rosa. E vo l u o d o q u a d r o g r a v e - A p s a s f i xi a s e v e r a s e g u i d a p o r c o m a p ro lo n ga d a a vt i m a u sua lm en te mo rre n u m p ero d o d e 36 h ora s se m recupera r a con scincia. Pode r recu perar -se com pletam ente em alguns d ia s. O ca sio na lm en t e asf ixia p ro lo n ga d a da n if ica pe rm a nen tem e nte o c r e b r o e o p a c i e n t e s o b r e vi v e c o m p a r a l i s i a , p e r d a s e n s o r i a l , P a r k i n s o n i s m o o u p e r d a d a m e m r i a . T a i s s e q e l a s s o d e vi d a s a d e g e n e r a o d a s c l u l a s n e r vo s a s p o r f a l t a d e o xi g n i o . E x p o s i e s c r n i c a s - E xp o s i e s d i r i a s r e p e t i d a s a p e q u e n a s q u a n t i d a d e s d e M o n xi d o d e c a r b o n o o c o r r e m a l g u m a s ve ze s e m ga ragen s m ecnicas, nos trabalho s junto aos f ornos de m aarico s e em c o zi n h a s i n d u s t r i a i s . N o s o f r e m o s t r a b a l h a d o r e s p r e j u zo a s a d e p o i s 145

d e s e n vo l ve m u m a ve r d a d e i r a a c l i m a t a o e q u e i n d i c a d a p o r u m a p o l i c i t e m i a c o m p e n s a t r i a . O M o n x i d o d e c a r b o n o n o ve n e n o c u m u l a t i vo . N o h o e n ve n e n a m e n t o c r n i c o p o r e s s e g s . S e qe las - p o de m se r ca u sa da s p e la in to xica o p e lo Mo n xid o de ca rb o n o , qu a n d o h : . pelo m enos 50% da saturao da he m oglob ina por CO . e xp o s i o d e p e l o m e n o s t r s h o r a s a n ve i s a c i m a d o s L i m i t e s d e T olerncia; e . incons cinc ia con tnua e completa por m ais de 6 ho ras aps ser r e t i r a d o d o a m b i e n t e n o c i vo . Tratame nto - Re staurao imediata da resp irao a primeira e i m e d i a t a m e d i d a . E m s e g u n d o l u g a r d e ve - s e p r o m o ve r o a q u e c i m e n t o e o re p o u so . O u so de u m a m ist u ra co n te n do 95 % d e O xi g n io e 5 % d e CO 2 d e g r a n d e va l o r n a r e c u p e r a o . O s a n g u e d e h o m e n s a t a c a d o s p o r gase s t xicos com nvel de Mon xid o de carbono acim a de 35% e com 5 0 % d e sa t u ra o d e h e mo glo b in a p ode m se r re d u zid o s a 1 5 % d e s a t u r a o e m t r i n t a m i n u t o s , q u a n d o a m i s t u r a O 2 ( 9 5 % ) - CO 2 ( 5 % ) inalada. Se o o xig nio ina lado isolad amente a melhora mais lenta. P r e ve n o - S e f o r p r e s u m ve l o r i s c o d e e xp o s i o , o t r a b a l h o d e ve s e r r e a l i za d o e m e q u i p e u t i l i za n d o a p a r e l h o d e r e s p i r a o a d e q u a d o . O s f i l t r o s d e m s c a r a s c o m p o s t o s e xc l u s i va m e n t e d e c a r v o a t i va d o n o c o n f e r e m p r o t e o e f e t i va c o n t r a o C O . O s f i l t r o s d o s r e s p i r a d o r e s p a r a s e r e m e f i c i e n t e s d e ve m c o n t e r u m a m i s t u r a d e : 5 0 % d e D i xi d o d e Ma n ga n s, 30 % d e xid o d e co b re , 1 5 % d e xid o d e co b alt o e 5 % de x i d o d e p r a t a . E s t a m i s t u r a c a t a l i s a a o xi d a o d o C O p e l o o x i g n i o d o a r . H a l d a n e i n t r o d u z i u e m 1 9 8 6 o p l a n o d e u t i l i za r u m p e q u e n o a n i m a l d e s a n g u e q u e n t e , u m a p e q u e n a a ve - o c a n r i o - , p a r a i n d i c a r p r e s e n a d e p r o p o r e s p e r i g o s a s d e C O e m m i n a s d e c a r v o . O s p r o c e s s o s d e o x i d a o n a s a ve s s o m u i t o m a i s r p i d o s d o q u e n o h o m e m e c o n s e q u e n t e m e n t e a b s o r ve m o C O m u i t o m a i s r a p i d a m e n t e . P o r i s s o a s a ve s m o s t r a m s i n t o m a s d e e n ve n e n a m e n t o e m u m a f r a o d o t e m p o n e c e s s r i o n o c a s o d e u m h o m e m . V i g i a n d o a a ve o a l a r m e p o d e s e r obtido em tempo oportuno, da presuno de CO suf icie nte para por em r i s c o a v i d a d o m i n e i r o a s e r o s e u s a l va d o r . A g a i o l a n a q u a l o p s s a r o ca rre ga do su p rid a co m um p equ e no cilin d ro d e o xi g n io p ara p r o p s i t o s d e r e s s u s c i t a o d o a n i m a l . M t o d o m a i s c o n ve n i e n t e p a r a determinao da concentrao de CO um ins trumento de le itura d ireta p o r t t i l , s e n s ve l a 1 0 p p m . d e g s . E m p r e g a c a t a l i s a d o r p a r a p r o m o ve r a o x i d a o d o g s e a c o r r e s p o n d e n t e e l e va o d e t e m p e r a t u r a q u e i n d i c a d a e m s e n s ve l p i l h a t e r m o e l t r i c a ( E l k i n s , 1 9 5 0 ) . R e g i s t r a d o r e s de CO que ope ram continuam ente so insta lados em tneis m odernos p a r a ve c u l o s ( R o d o v i a d o s I m i g r a n t e s - S o P a u l o ) . 2.2.2 - Su lfe to de Hidr og nio (H 2S ) (gs sul fdric o ). um gs incolo r com poderoso odor nauseante. Nos trabalho de m inas c h a m a d o g s f e d o r e n t o . A s u a d e n s i d a d e 1 , 1 9 ve ze s a d e n s i d a d e d o 146

ar. O lim ite de to lerncia 20 ppm . Os sin tom as podem aparecer com 2 0 0 p p m . A e xp o s i o a 1 0 0 0 p p m . r a p i d a m e n t e f a t a l . O c o r r n c i a - O n d e n a c r o s t a t e r r e s t r e e s t e j a m d e p o s i t a d o s o e n xo f r e e seu compostos podem ser encontrados bolses de H 2S. Est presente p r xi m o a vu l c e s , m i n e r a o d e c h u m b o , g i p s i t a ( s u l f a t o d e c l c i o ) , e n xo f r e e c a r v o . E s t p r e s e n t e n o g s n a t u r a l d e a l g u n s c a m p o s d e petrleo. encontrado na produo, transporte e ref inao do petrleo q u e c o n t m e n xo f r e . E m 1 0 p o o s c o n t g u o s d o T e xa s a s m e d i d a s d a p o r c e n t a g e m d e H 2 S va r i a r a m e n t r e 4 e 1 4 % . T o d a a vi d a n a t u r a l d e s a p a r e c e u d e s t e s c a m p o s d e l e o . S b i t a m u d a n a n o ve n t o d i r i g i u o g s p a r a u m c u r r a l p r xi m o e m a t o u t o d o s o s a n i m a i s . T m s i d o e n c o n t r a d o s h o m e n s i n c o n s c i e n t e s n a a b e r t u r a d e p o o s o u p r xi m o a b o m b a s o u t a n q u e s . N a i n d s t r i a d e g s d o c a r v o , o g s s u l f d r i c o e n c o n t r a d o n a l i m p e za d a s p e d r a s d o d e s t i l a d o r e n o s l e i t o s d e xi d o d e f erro usados para purif icao do g s. Nos esgoto s e guas re sidu ria s d e in d st ria s d e p ro d u to s a n im a is , a d e co m p o si o d e m a t ria o r g n ica l e va a o a p a r e c i m e n t o d e H 2 S . T a m b m a p a r e c e g s s u l f d r i c o o n d e o c o r r a a p u t r e f a o d e m a t r i a a n i m a l e ve g e t a l , n o a r m a ze n a m e n t o d e peles de carneiros, e, no m aceram ento de f ibra de linho. T am bm so cit a d os ca so s de in to xica o a cid e nt a is p or ga se s qu e co n tem H 2S em cortumes, f bri cas de cola, roupas de pele, f eltro, abatedouros. A o t x i c a - A m o r t e n o e n ve n e n a m e n t o a g u d o t o r p i d a q u a n t o o e n ve n e n a m e n t o p o r C i a n e t o s . U m h o m e m i n a l a n d o c o n c e n t r a o e l e v a d a c a i m o r t o . A g e s o b r e o S i s t e m a N e r vo s o C e n t r a l c o m r e s u l t a n t e p a r a l i s i a re sp ira t ria . N o se c om b ina com o xi-h e m o glob in a m a s sim co m Me ta h em o glo b ina . De st a com b in a o re su lt a a su lf a -m et ah em o glo b in a, qu e u m t i p o d e h e m o g l o b i n a q u e a p a r e c e n o s a n g u e d e c a d ve r e s j u n t o a o s va s o s p r x i m o s a o s i n t e s t i n o s , e q u e t e m c o l o r a o ve r d e a zu l a d a . M e s m o e m b a i xa s c o n c e n t r a e s e l e t e m m a r c a d a a o i r r i t a n t e s o b r e a c rn e a d e vid o a a o c u st ica d o su lf it o d e s dio f o rm ado em combinao com o lcali das clu las n a presena de umidade. Sintoma s e s ina is - T ra ba lha do r qu m ico o u tra ba lh a do r d e e sgo tos inaland o um a grande dose de gs cai com o que golpe ado por um so co e m o r r e s e m p r e i n s t a n t a n e a m e n t e . B a i xa s c o n c e n t r a e s c a u s a m i r r i t a o d a s con ju nt iva s, m u co sa s na sa is e da f a rin ge , f o tof ob ia , e spa sm o s das p lpeb ra s, e sp irros, se cu ra e d or n a b o ca e n a ga rga nt a, aum en to da s e c r e o l a c r i m a l , d a s a l i v a e d e m u c o . S e g u e m - s e c e f a l i a , ve r t i g e m , d e p r e s s o e p e r d a d a f o r a . O g s s u l f d r i c o n o ve n e n o c u m u l a t i vo e se um hom em p arou de respira r pode ser ressu sc ita do pela respirao a rt if ic ia l. N o h se q e la s s ist m i ca s. O ca s io na lm e nte p o de o co rre r e dem a d os pu lm e s e b ro nco -p neu m on ia . A s re a es d a s con ju nt iva s, p od em se r e xt re m a s, co m la crim e ja me nt o in t en sa f o tof ob ia , d o r e e ve r s o d a s p l p e b r a s . P o d e o c o r r e r a f o r m a o d e b o l h a s n a c r n e a que se rom pem e so m uito dolorosas noite. Os sinais ocula res usualm ente recu peram -se rapidam ente em alguns dia s aps a rem oo d a e xp o s i o . M e s m o g r a u s s e v e r o s d e c e r a t i t e u s u a l m e n t e c i c a t r i z a m s e m d e i xa r s e q e l a s c i c a t r i c i a i s n a c r n e a . 147

Tr a ta me nto - N o h me did as e sp e cf ica s. A rea n ima o re sp ira t ria d e ve s e r a p l i c a d a d e i m e d i a t o s e h o u ve r p a r a d a r e s p i r a t r i a . Me di da s pre ve nti va s - A co n ju n t i vit e d a s sa la s d e f ia o o n d e o f io d e s e d a - v i s c o s e f e i t o , p o d e s e r p r e ve n i d a m a n t e n d o - s e a c o n c e n t r a o d e g s s u l f d r i c o a b a i xo d e 2 0 p p m . P a p e l u m e d e c i d o c o m s o l u o d e acetato de chum bo pode ser usado para detectar a presena de gs sulf d ri co no ar. Em concentraes a cima de 34ppm. Ele escurece r aps 2 segundos de contato com o ar. 2.2.3 - Ciane to de hidr ogn io (gs ciandric o). Generalida des - Descobe rto em 1792 por Schelle aquecendo c ido sulf rico com o azul da prssia (Ferro cianeto de potssio). Ocorre na n a t u r e za c o m o o g l u c o s d i o a m i g d a l i n a e n c o n t r a d o em amndoas am argas . O seu ponto de ebulio 26,5C. O g s te m densid ade 0,93 ve z e s a d e n s i d a d e d o a r . O l i m i t e d e t o l e r n c i a 1 0 p p m . u m d o s ve n e n o s d e a o m a i s r p i d a q u e s e c o n h e c e . O o n c i a n e t o ( C N ) o r e s p o n s ve l p e l a a o t x i c a e p o r i s s o s e u e f e i t o c o m u m a t o d o s o s s a i s s o l ve i s d e c i a n e t o i n o r g n i c o . So intensa men te venenosos : K CN, Na CN, CNCL , CNBr, cianognio, haletos de cianognio, CH 3 CN (a cetonitrilo), Na 2Fe(CN)5 NO. H2S (nit ropru ssiato de sdio). N o s o ve n e n o s o s : K 4 F e ( C N ) 6 ( f e r r o c i a n e t o d e p o t s s i o ) , K 3 F e ( C N ) 6 f e rric ia ne to d e po t ssio , KCNS (su lf o c iane to d e po t ssio ), NH 4 CNS (sulf ocianeto de amnio), e o KCNO (c ianato de potssio ). Riscos de Exposio operae s de eletrodepos io de metais em G a l va n o p l a s t i a , e n d u r e c i m e n t o d e m e t a i s e n a e xt r a o d o o u r o d e l i g a s m inerais; com bu sto incom pleta de com postos orgnicos nitro genados; e xp o s i o d e c i a n e t o s a o a r e m o p e r a e s d e f u m i g a o ; d e c o m p o s i o de cianetos m et licos. Efeitos para a sade : Ulce rao da pele - Solues de continuidade da pele permitem a p ene tra o de cia n eto de po t ssio n a ep ide r m e em tra b alh ado re s que participam na pu rif icao do ouro p elo mtodo do c ianeto. Ocorre um p r o c e s s o u l c e r a t i v o q u e c i c a t r i za m u i t o l e n t a m e n t e . E s t e r i s c o t a m b m o co rre ju n t o a os b a n h o s a lca lin o s e m ga l va n o p la s tia s d u ra n te o p ro ce sso de preparao de peas metlicas para crom eao, niquela o, cupreao, ou out ros banhos elet rol ti cos de peas met licas. Acidentes f atais - T ornaram -se com uns desde que se p assou a u sar em l a r g a e s c a l a d o g s c i a n d r i c o c o m o f u m i g a n t e . u t i l i za d o c o m e s t a f inalidade para e lim inao de: a) rato s e moscas inf estadas por pra gas de pores e na vios; 148

b) c) d) e)

barata s das hab itaes; p e r c e ve j o s d a s c a m a s ; rato s, camundon gos e toupeiras de celeiros; pra gas de inse tos das estuf as para plantas.

O gs cian d rico tambm tem sido usado em algu ns Estados dos E S T A D O S U N I D O S . p a r a e xe c u o d e c r i m i n o s o s n a c m a r a d e g s . Precaues neces srias na Fumiga o: 1 - C u i d a d o e xt r e m o d o o p e r a d o r e m n o f i c a r p r e s o n o e d i f c i o o u n o p o r o d o n a vi o a p s t e r i n i c i a d o a l i b e r a o d e g s . 2 - M s c a r a d e g s c o m c a n i s t e l d e c a r v o a t i va d o p r o t e g e c o n t r a a inalao. 3 - A p s f u m i g a o o a m b i e n t e d e ve r s e r m u i t o b e m ve n t i l a d o p a r a elim ina r todo o HCN de espao s conf inados. 4 - G n e r o s a l i m e n t c i o s d e ve m s e r a r e j a d o s p o r p e l o m e n o s 2 4 h o r a s , q u a n d o s e p r e t e n d e q u e e l e s e s t e j a m l i v r e s d e e f e i t o s n o c i vo s . A o d o s c i a n e t o s : O o n c i a n e t o a g e n o s f e r m e n t o s r e s p i r a t r i o s d a s c l u l a s d o s t e c i d o s ( s i s t e m a c i t o c r o m o ) i n c a p a c i t a n d o - o s d e u t i l i za r e m o o xi g n io . A a o d o o n cia ne to p ro d u z a m o rte po r a sf i xia , p o is, em bo ra o sa n gu e e ste ja sa t ura do co m o o xig n io , o s t e c id o s s o t o rnad os i n c a p a ze s d e u t i l i z - l o . O s a n g u e v e n o s o d e c o r ve r m e l h o b r i l h a n t e e r e t o r n a p e l a s ve i a s n u m a c o n d i o a r t e r i a l . Sintomas e sinais: Aparecem aps se gundos ou m inuto s da inge sto d e c o m p o s t o s o u i n a l a o d e va p o r e s q u e c o n t e n h a m o o n . O s s o b r e v i ve n t e s d e a c i d e n t e s o n d e o c o r r e u i n a l a o d e q u a n t i d a d e s t x i c a s d e s t e g s , q u e i xa m - s e d e : s e n s a o d e c o n s t r i o n o t r a x, ve r t i g e n s , p e rtu rba o d a vi s o , cef a l ia, h ip e rp n ia, p alp it a o , in con sci n cia, c o n vu l s e s , r e s p i r a o r p i d a e s u p e r f i c i a l e p u l s o t o f r a c o q u e n o p a l p ve l . G r a n d e s d o s e s s o f a t a i s e m a l g u n s m i n u t o s , p o r m t e m s i d o d e s c r i t o s c a s o s n o s q u a i s a m o r t e t e m d e m o r a d o a t t r s h o r a s . E m t a i s casos, en quanto o cora o cont inua a bater, a rean imao re spi ratria im ediata pode sa lvar a vida. Tratame nto: O odor do leo de am ndoas am argas a ssoc iado com a a sf ixia u m sin a l im p o rt a n te qu e p o de e st ab ele ce r o d ia gn st ico . O o b j e t i vo d o t r a t a m e n t o p r o d u zi r m e t a - hem o g l o b i n e m i a . A M e t a h emo glo bina se co mb ina co m o o n cia n e to p a ra f o rm ar cia n o m e tah em oglo b in a. E m ta l co mb in a o o c ia n et o n o io n iza d o e d e s p r o v i d o d e p e r i g o . A s e g u i r s e d o t i o s s u l f a t o d e s d i o q u e c o n ve r t e o c i a n e t o l i b e r a d o p e l a d i s s o c i a o d a c i a no - m e t a h e m o g l o b i n a a t io cia nato . O m elh or a ge nte pa ra se u sa r pa ra f orm a o de Me ta h e m o g l o b i n a o n i t r i t o d e s d i o , q u e s e t e ve ze s m a i s e f i c i e n t e d o q u e o a zu l d e m e t i l e n o . Nit rit o d e s d io d a d o in t ra ve no sa me n te - Me ia gra m a d e Nit rit o d e Sd io d i s s o l v i d o e m 1 5 m l d e g u a a d m i n i s t r a d a v i a e n d o ve n o s a , g o t a a g o t a , num perodo de 10 m inutos. Se os s intom as reapare cem depois de te rem 149

s i d o c o n t r o l a d o s u m a ve z, o t r a t a m e n t o n e c e s s i t a s e r r e p e t i d o , u s a n d o s e a m e t a d e d a d o s e e s t a b e l e c i d a . S e h o u ve r p r o l o n g a d a q u e d a d a presso a rterial injetar via sub -cutnea 0,3 a 1,0 m l de adrenalina 1 :1 .000 . Se a m e ta -hem o glob inem ia f o r p rof u nda o su f icie n te p a ra p r o d u zi r s e ve r a a n o xe m i a , o q u e a p e s a r d e p o u c o p r o v ve l p o d e o c o r r e r , p ode se r n ece ss rio in a la o d e oxi g n io o u m e sm o t ra n sf uso de sangue. I n ala o de N it rit o d e A mi lo - E m ca so s d e en ve n e name n to p or in a la o o t r a t a m e n t o p o r v i a c u t n e a o u e n d o ve n o s a d e m a s i a d o l e n t o p a r a s e r e f i c i e n t e . O p a c i e n t e n e s t a s i t u a o d e ve r i a r e c e b e r u m a i n a l a o i m e d i a t a d e n i t r i t o d e a m i l o . C p s u l a s d e v i d r o d e s t a s u b s t n c i a d e ve m estar a m o e se us contedos libe ra dos pela quebra d e um ou mais em um leno de bolso, que ento apl icado na f ace do paciente en quanto a p lica da a re sp ira o a rt if icia l m a nu a l. Em se gu id a, m a s ju n to com o n i t r i t o , a p l i c a d o p o r l e n t a i n j e o e n d o ve n o s a , o h i p o s u l f i t o d e s d i o . A d o s e 2 5 d e g r a m a s n u m vo l u m e t o t a l d e 5 0 m l a d m i n i s t r a d o n u m perodo de 10 m inu tos. H r e f e r n c i a d e d o i s c a s o s d e a s f i xi a g r a ve p o r c i d o h i d r o c i n i c o ( H C N ) e m q u e h o u ve r e c u p e r a o d o n ve l d e c o n s c i n c i a . O p r i m e i r o cinco ho ras aps in stitu do o t ratam ento e o segundo ap s tr s dias . S e gue com o An e xo 2 a de scri o d e um ca so d e A cid en te f a ta l p or asf ixia por gs ciand rico. Refer ncia Bibli ogrfica: HUNTER, D. Press,1970. The Disea ses of Occupation s. London, U n i ve r s i t y

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An e x o 1 : A c i d e n t e fatal durante ntro de tanque de combustvel de aeronave.

servios de

No a n o d e 19 9 6 f oi d e scr ito o se gu in te a cid e n te n u m a re u n i o d e CIPA de uma Companhia Area. Re ce n t e m e nt e um o p e ra do r e n vio u d o is e spe cia lis t a s e m se la ge m de t a n q u e d e c o m b u s t ve l p a r a u m a l o c a l i d a d e f o r a d a b a s e p r i n c i p a l a f i m d e e l i m i n a r u m va za m e n t o d e c o m b u s t ve l d e t a n q u e d e a s a d e u m a a e r o n a ve . A m b o s m e c n i c o s e r a m q u a l i f i c a d o s n a t a r e f a e d e f a t o u m deles era inst ruto r nesta especialidade. O p e s s o a l d e m a n u t e n o t e ve a c e s s o a o t a n q u e d e a s a p e l a m a n e i r a c o n ve n c i o n a l e p u r g o u o c o m b u s t ve l r e m a n e s c e n t e d e a c o r d o c o m o Manual. Um sensor de qualidade de ar f oi colo cado no int erio r do tan que, p a r a m o n i t o r a r a q u a l i d a d e d o a r n o t a n q u e . A r e a d e va z a m e n t o f o i i d e n t i f i c a d a e o s e l a n t e ve l h o f o i r e m o vi d o . C o m o a a e r o n a ve e s t a va p o s i c i o n a d a n a p i s t a f o r a d o h a n g a r n o h a vi a d i s p o n v e l n e n h u m a f o n t e pneumtica. His toricam ente o s m ecnicos de manuten o de lin ha alim entam uma va r i e d a d e d e f e r r a m e n t a s p n e u m t i c a s c o m g a r r a f a s d e n i t r o g n i o , s e n d o esta a opo usada pelos mecnico s para alimentar a pistola pneumtica de selagem . U m d e l e s e n t r o u n o t a n q u e e c o m e o u a e xe c u t a r a s e l a g e m d e a c o r d o c o m a f i c h a d e se r vi o . O s e g u n d o m e c n i c o e n t r o u n a b a i a s e c a e chamou seu companheiro sem obter resposta. Rapidamente ele sais da b a i a s e c a e e n t r o u n o t a n q u e o n d e e s t a va s e u c o m p a n h e i r o . I m e d i a t a m e n t e c o m e o u a s e n t i r t o n t e i r a e u m a l e ve d o r d e c a b e a . T e ve a presena de esp rito pa ra sair rap id am ente e cham a r ajuda. O grupo de s a l va m e n t o a o c h e g a r a a e r o n a v e i n i c i o u o s p r i m e i r o s a t e n d i m e n t o s a o m e c n i c o q u e s e e n c o n t r a va i n c o n s c i e n t e d e n t r o d o t a n q u e . M i n u t o s depois o m ecn ico f oi dado com o m orto. O senso r de qu alidade do a r f oi e n c o n t r a d o c a d o n o c h o d a r a m p a ( p o r a l g u m a r a z o d e s c o n h e c i d a o s e n s o r n o e s t a va d e n t r o d o t a n q u e ) e a o s e r c o l o c a d o d e vo l t a o a l a r m e to co u in d i ca n do co n d i o in se gu ra . Com entrio s: Os m anuais de m anuteno, somente alertam sobre a q u a l i d a d e d o a r c o m o l i m i t e d e e xp l o s o e l i m i t e d e m i s t u r a a r / va p o r d e co mb ust ve l. N o e xist e n e nhum a le rt a so b re o u so d e f e rram ent as p n e u m tica s d e n t ro d o s ta n que s. A s f b rica s a ssu m e m qu e se r vio s i n t e r n o s d e t a n q u e s d e c o m b u s t ve l s o e xe c u t a d o s e m H a n g a r c o m t o d a s a s f e r r a m e n t a s e f o n t e s p n e u m t i c a s c o m a r s e c o d i s p o n ve i s . M e c n i c o s d e M a n u t e n o d e l i n h a n o e xe c u t a m e s t a t a r e f a . F o i re co m end ado p e la CI P A qu e O N I T RO G NI O S E CO A S S I M CO MO QUALQUE R O UT RO AR INE RT E N O DEVE SER UTILIZADO COMO FONT E P NE UMT ICA PARA FE RRA MENT AS QUA NDO EM T RABALHO DENT RO DE TANQUES DE COMBUSTVEL OU AMBIE NT ES CONFINA DOS. SMENT E AR SECO PODE SE R UT ILIZADO. 151

An e x o 2 : A c i d e n t e f a t a l p o r a sf i x i a p o r g s c i a n d r i c o . D e s c r i t o n o Boletim Resenha editado pelo Diesat - Ano II N02 17/03 a 03/04 1993. Um t ra balh ado r m e ta l r gico d e u m a f brica d e f e chad ura s, em So P au lo, m orre u d e vid o a in to xica o a gu da po r g s c ia n d rico , a p s t er f i c a d o i n t e r n a d o p o r c i n c o d i a s e m u m a U n i d a d e d e T e r a p i a I n t e n s i va . T rata -se de mais u m tp ico ca so de acidente f atal. O a cid e nte o co rre u n o se to r d e ga lva n op la stia d a em pre sa qu a n do e ra r e a l i za d o u m b a n h o d e c o b r e a l c a l i n o , e m p r e g a n d o u m a m i s t u r a d e p ro dutos qu m ico s , e n tre o s qu ais cia n etos e so d a c ustica . Esse processo re quer que, de te mpos em tem pos, seja adicionada soda c u s t i c a a o b a n h o . O a c i d e n t e o c o r r e u q u a n d o o t r a b a l h a d o r f a zi a e s s a a d i o . O va s i l h a m e c o m o r t u l o d e s o d a c u s t i c a c o n t i n h a , n a ve r d a d e , cido su lf rico. Q u alqu e r c ia ne to re a ge com qu alqu e r cid o pro du zin d o u m g s qu e ma ta ra p idam en te o g s cia n d rico . P o r te r e sta p ro p ried ade , tem sido u t i l i za d o e m c m a r a s d e g s e m a l g u n s p r e s d i o s d o s E s t a d o s U n i d o s para prisioneiros condenados morte. No ca so do a cidente ocorrido nesta empresa, o traba lhador no mo rreu im e d i a t a m e n t e , p o i s e s t a va u s a n d o u m e q u i p a m e n t o d e p r o t e o i n d i v i d u a l , q u e , n o e n t a n t o n o f o i s u f i c i e n t e p a r a s a l va r - l h e a v i d a . I s o l a d a m e n t e , o c i a n e t o , q u e p a r e c e u m i n o f e n s i vo s a l d e c o z i n h a , tambm f atal, quando in ge rid o m esmo em pequeni n issim as qua ntidade s. O S in d ica t o d os M e t a l rgico s d e S o P au lo j a le rt a ra a em p re sa sob re a p r e c a r i e d a d e d o l o c a l o n d e s o a r m a ze n a d o s o s p r o d u t o s q u m i c o s nessa em presa . Dif erentes tipos de produtos, altam ente perigo sos, que f i c a m e m u m a e s p c i e d e q u i n t a l a c u a b e r t o , p r e j u d i c a va a l e g i b i l i d a d e d o s r t u l o s , j q u e e s t a va m s u j e i t o s a s o l e a c h u va s . O S i n d i c a t o j h a v i a r e a l i za d o e m 1 9 9 2 , u m a a v a l i a o p r e l i m i n a r d a s c o n d i e s a m b i e n t a i s n e s s a e m p r e s a e p r o p o s t o o d e s e n vo l v i m e n t o d e u m t r a b a l h o c o n j u n t o a p a r t i r d e u m l e va n t a m e n t o c r i t e r i o s o d a s c o n d i e s d e trabalho com posterio r def inio de um cronograma de mudanas. A empresa ne gou -se a realizar esse t rabalho. No ano anterio r, o s indica to t am bm so lic it o u L a Fon te p ro je to m od if ica nd o o at u al p ro ce sso de galvanoplastia. Apesar de a empre sa ter se comprometido em mesa -redonda mediada p e l a D e l e g a c i a R e g i o n a l d o T r a b a l h o ( M T E DRT - S P ) - a a p r e s e n t - l o , a i n d a n o o f e z. F i s c a l i za o d a m e s m a D R T a p o n t a r a u m a s r i e d e irre gu la rid a d e s na E mp re sa , in clu sive e m ou t ros se to re s. A CI P A j h a via a po nt ado a n ece ssid a de d e m od if ica r a f o rm a d e m an ipu la o do b an ho r e a l i za d o n a g a l va n o p l a s t i a , p o i s o p r o c e s s o u t i l i za d o a t e n t o rudimentar e perigoso.

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E s t e s d a d o s a t e s t a m q u e a e m p r e s a e s t a va c i e n t e d o s r i s c o s q u e s u a s condies de t rabalho of ereciam aos traba lhadore s, sem, no entanto, t e re m tom a do p ro vid n cia s qu e p ud esse m e vit a r a c id e n t e s. Po r isso , e la p od e se r p ro ce ssa d a po r re sp o n sab ilid a de ci vil e t a m b m p or d o lo , ou seja, a dire o da empresa assum iu o risco de qu e estas condies pudessem causar acidentes e doenas, c a r a c t e r i za n d o a responsab ilidade crimina l. O sindicat o tambm tem informado sobre a e x i s t n c i a d e t r a b a l h a d o r e s c o m p e r d a a u d i t i va p o r r u d o e c o m i r r i t a o d e p e l e d e vi d o a c o n t a t o c o m p r o d u t o s q u m i c o s . A e m p r e s a e m r e f e r n c i a , i n f e l i zm e n t e , n o a n i c a e m p r e s a a m a n t e r p s s i m a s c o n d i e s d e t r a b a l h o . E m d i ve r s a e m p r e s a s a r o t u l a g e m m a l f e i t a ; r e u t i l i z a - s e o s r e c i p i e n t e s q u e d e ve r i a m s e r i n u t i l i z a d o s ; r e s e r va - s e o m e s m o a m b i e n t e p a r a p r o d u t o s c u j a m i s t u r a p o d e s e r e xt r e m a m e n t e perigosa, com o o caso dos cianetos e cidos; os produtos no so p ro t e gid os co n t ra o cl im a , et c . A lm di sso , o risco t o rn a -s e m a ior p ois o s t r a b a l h a d o r e s n o s o i n f o r m a d o s s o b r e o s p r o d u t o s q u e d e ve m m a n i p u l a r ; n o s a b e m o q u e s o , p a r a q u e s e r ve m e t a m p o u c o q u a i s o s se u s ef eit o s sa d e. p r tica co m u m na s em pre sa s id e nt if ica rem o s produtos por s igla s que escondem a real identidade e com posio dos produtos. E s t e a c i d e n t e m o s t r a , n o va m e n t e , q u e n o B r a s i l a i n d a c o m u m o co rre re m m o rt e s p o r co n d i e s p re c ria s d e t ra b a lh o, se n d o qu e e xist e c o n h e c i m e n t o s u f i c i e n t e p a r a c o r r i g i - l a s . P o r i s s o , r e p e t e - s e n o va m e n t e a m esm a hist ria: acidentes, doenas e m orte s oco rrem por ganncia e descaso das empresas.

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As p e c t o s e p i d e m i o l g i c o s d a s p r i n c i p a i s n e o p l a s i a s r e l a c i o n a d a s a o trabalho
Res umo do capit ulo 7 Neoplasias (tum ores ) relac ionados ao tr abalho (Grupo II do CI D 100) preparado por Luiz Carlos Morrone a partir da r e f e r n c i a : Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Ministrio da Sade do Brasil. Braslia, 2001.

1. I N T R O D U O O t e rm o tum ore s o u n eop la s ia s d e si gn a um gru p o de doe nas c a r a c t e r i z a d a s p e l a p e r d a d e c o n t r o l e d o p r o c e s s o d e d i vi s o c e l u l a r , p o r m e i o d o q u a l o s t e c i d o s n o r m a l m e n t e c r e s c e m e / o u s e r e n o va m , l e va n d o multiplica o celular deso rdenada. A inoperncia dos mecanismos de re gu la o e co nt ro le d a p ro l if era o ce lu la r, a lm do cre scim e n to i n c o n t r o l ve l , p o d e l e va r , n o c a s o d o c n c e r , i n va s o d o s t e c i d o s vi zin h os e p ro p aga o p a ra ou tra s re gi e s d o co rp o, p rodu zin do m etstase. A p e s a r d e n o s e r e m c o n h e c i d o s t o d o s o s m e c a n i s m o s e n vo l v i d o s , e s t u d o s e xp e r i m e n t a i s t m d e m o n s t r a d o q u e a a l t e r a o c e l u l a r r e s p o n s ve l p e l a p r o d u o d o t u m o r p o d e s e o r i g i n a r e m u m a n i c a c l u l a e e n vo l ve d o i s e s t g i o s . N o p r i m e i r o , d e n o m i n a d o d e i n i c i a o , m u d a n a s i r r e ve r s ve i s ( m u t a e s ) o c o r r e m n o m a t e r i a l g e n t i c o d a clula. No se gun do estgio, denom inado de prom oo, m udanas intra e e xt r a c e l u l a r e s p e r m i t e m a p r o l i f e r a o d a c l u l a t r a n s f o r m a d a , d a n d o origem a um ndulo que, em etapas posteriores , pode se dissem ina r para re gies distintas do corpo. A o n co g ne se p od e se r a t i va d a p o r a ge n te s am bie n ta is, a t u and o so b re d et e rm in ad o s ge n es, p ro p i cia ndo o d e sen cade am e nt o e o cre scim e n to dos tum ores. Ou tros gene s f uncionam com o supresso res, re gu lando a p r o l i f e r a o n o r m a l d a s c l u l a s . O s t u m o r e s s o d e s e n vo l v i d o s q u a n d o e sse e qu ilb rio ro m p id o po r inf lu n cia d e f a to re s e n d ge no s ou g e n t i c o s e / o u e x g e n o s e a m b i e n t a i s . C o n s i d e r a - s e q u e o p r o c e s s o d e c a r c i n o g n e s e m u l t i f a t o r i a l . E n t r e o s f a t o r e s e n v o l vi d o s e s t o a p re d isp o si o ge n t ica o u in du zid a p o r f at ore s se cu nd rio s , am b ien ta is o u vi r a i s . R o m p i d o s o s m e c a n i s m o s d e d e f e s a , a p s u m t e m p o va r i ve l , a l e s o p r - c a n c e r o s a t o r n a - s e u m t u m o r m a l i g n o , i n va s i vo . O c n c e r p o d e s u r g i r c o m o c o n s e q n c i a d a e xp o s i o a a g e n t e s c a r c i n o g n i c o s p r e s e n t e s n o a m b i e n t e o n d e s e vi ve e t r a b a l h a , d e c o r r e n t e s d o e s t i l o d e v i d a e d e f a t o r e s a m b i e n t a i s p r o d u zi d o s o u a lt e rad os p e la a t ivi d ad e hu ma na . Se gu nd o da do s do In stit u t o Na cio n a l de Cncer (INCA, 1 995), estim a -se que 60 a 90% do s cnce res sejam d e v i d o s e xp o s i o a f a t o r e s a m b i e n t a i s . E m c e r c a d e 3 0 % d o s c a s o s , n o t e m s i d o p o s s ve l i d e n t i f i c a r a c a u s a d o c n c e r , s e n d o a t r i b u d a a f atores gent ico s e mutaes espontneas. A g r a n d e va r i a o o b s e r va d a n a s e s t a t s t i c a s i n t e r n a c i o n a i s s o b r e a i n c i d n c i a d e c n c e r f o r t a l e c e a h i p t e s e e xp l i c a t i va q u e a t r i b u i a o s f atores ambientais a maio r parcela de responsab ilidad e pela doena. O u t r a e vi d n c i a i m p o r t a n t e r e f e r e - s e o b s e r va o d e q u e p o p u l a e s d e 154

migrantes passam a apresentar p adres de ocorr ncia de cncer s e m e l h a n t e s a o d o p a s d e a d o o . T a m b m d e ve m s e r l e va d a s e m c o n t a as dif erenas ge nticas ent re as populaes e as f acilidades pa ra o diagn sti co e re gistro das doena s. O p e r o d o d e l a t n c i a o t e m p o d e c o r r i d o e n t r e o i n c i o d a e xp o s i o a o ca rc in ge n o, qu e d e se n cade ia a a lte ra o ce lu la r e a dete c o cln ica d o t u m o r . T e m d u r a o va r i ve l , s e n d o g e r a l m e n t e l o n g o , d e 2 0 a 5 0 a n o s para tumore s s lidos, ou cu rto, de 4 a 5 anos para as neoplasias do sa n gu e. O s lo n go s p e ro d o s d e la t nc ia d if icu lt am a co rre la o ca usa l ou o e s t a b e l e c i m e n t o d o n e xo e n t r e a e x p o s i o e a d o e n a , p a r t i c u l a r m e n t e no caso dos cn ceres re lacionado s ao trabalho. N o s p a s e s d e s e n vo l v i d o s , q u e d i s p e m d e e s t a t s t i c a s c o n f i ve i s , o c n c e r c o n s t i t u i a s e g u n d a c a u s a d e m o r t e n a p o p u l a o a d u l t a , s e n d o r e s p o n s ve l p o r u m a e m c a d a c i n c o m o r t e s . A s i n f o r m a e s d i s p o n ve i s s o b r e a p r e va l n c i a d e c n c e r n o B r a s i l s o p r e c r i a s e n o r e f l e t e m a re a lid a d e. A do ena re p re se n t a a se gu n da ma io r ca u sa d e m o rte na p op u la o b ra sile ira a cim a d o s 40 a n o s, sen do o c n c e r d e p u lm o o m a i s p r e va l e n t e e n t r e o s h o m e n s . E n t r e a s n e o p l a s i a s m a l i g n a s p r e va l e n t e s e m o r t a i s , n o B r a s i l , e s t o a s d e m a m a , c o l o u t e r i n o , estmago, pulm o, clon/ reto, pr stata e esf ago. Na sua m aio ria, r e s u l t a m d a a g r e s s o d i r e t a d e f a t o r e s d o m e i o e xt e r n o o u d e e s t m u l o h o r m o n a l c o n s t a n t e , q u e p o d e m s e r p r e ve n i d o s o u d e t e c t a d o s e t r a t a d o s com xito em f ases precoce s. A respeito dos agentes cau sadores de cncer, d e m odo geral, as inf ormaes baseiam -se em estudos epidemiol gicos em animais e in v i t r o . E xi s t e m v r i a s c l a s s i f i c a e s d o s p r o d u t o s e o c u p a e s c o n s i d e r a d o s c a n c e r g e n o s , a l g u m a s d a s q u a i s e s t o s i n t e t i za d a s n o Quadro XIII, ap resentado a segu ir. Co m b ase n essa cla ssif ica o , a IA RC j co m p ro vou o u co n side ra su sp e ito s d e carc in o gn e se ce rca d e d ois m il f a to res d e risco , qu e podem ser classif icados em dois grandes grupos: G R U P O 1 : i n c l u i f a t o r e s g e n t i c o s , q u e e xp l i c a m a s d i f e r e n t e s su sce t ib ilid a d es e n t re o s in d ivd u o s e a m a io r su sce tib ilid a de em um m esmo grupo f am iliar; G RUP O 2 : in c lu i f a to res am bie nta is , qu e co n sid e ra h b ito s como o t a b a g i s m o , d i e t a s r i c a s e m g o r d u r a s s a t u r a d a s , l c o o l , e xp o s i o s o l a r ex c e s s i va , h b i t o s s e xu a i s e d e h i g i e n e p e s s o a l e o u t r o s f a t o r e s s o b r e o s q u a i s o s i n d i v d u o s n o d e t m c o n t r o l e , c o m o a s e xp o s i e s ocupacionais. A s e s t i m a t i va s s o b r e a c o n t r i b u i o d o s f a t o r e s o c u p a c i o n a i s n o d e s e n c a d e a m e n t o d o s c n c e r e s va r i a m e n t r e 4 e 2 5 % . A p a r t i r d o c l s s i c o e s t u d o d e P e r v i va l P o t t , n o s c u l o X V I I I , d e s c r e ve n d o o c n c e r de escroto em lim padores de cham in, inmeros ou tros trabalho s tm d e m o n stra do u m a m a io r f re q n cia d e d e te rm in a d a s p ato lo gia s em 155

grupos populacionais e sp e c f ic o s. Es tima-se que em pa ses i n d u s t r i a l i za d o s c e r c a d e 9 % d o s c n c e r e s q u e a t i n g e m h o m e n s s o d e c o r r e n t e s d e e xp o s i o o c u p a c i o n a l . Estim a -se qu e e xista m ce rca d e 6 0 0 .00 0 su b stn cia s qu m ica s c o n h e c i d a s , d a s q u a i s 5 0 . 0 0 0 a 7 0 . 0 0 0 t m u s o i n d u s t r i a l , e q u e c e r c a de 3 . 0 0 0 n o vo s p r o d u t o s q u m i c o s s e j a m c o l o c a d o s n o m e r c a d o p o r laborat rio s e ce ntros de pesquisa, a cada ano, sem que se conhea p e r f e i t a m e n t e s e u s e f e i t o s t xi c o s s o b r e a s a d e e s e u p o t e n c i a l cancergeno. Quadro XIII Tipos de Classificao para Ca rcinogenicidade I n t e r n a c i o n a l Ag e n c y f o r R e s e a r c h o n C n c e r ( I AR C ) 1 Evid n c ia e p id e m i o l gica suf icie n te p a ra ca rc ino ge n i cid ad e e m seres humanos 2 P r o va ve l m e n t e c a r c i n o g n i c o p a r a s e r e s h u m a n o s s e g u n d o e v i d n c i a l i m i t a d a e m s e r e s h u m a n o s e e vi d n c i a s u f i c i e n t e e m animais. 2B P o s s i v e l m e n t e c a r c i n o g n i c o e m s e r e s h u m a n o s s e g u n d o e vi d n c i a suf icie n te e m a n im a is, p o rem in a d e qu a d a e m se re s h um an o s, o u evidnc ia lim itada nesses, com e vid ncia suf ic iente em animais. 3 N o c l a s s i f i c ve l 4 No ca rcino gn ico E n v i r o n m e n t a l P r o t e c t i o n Ag e n c y ( E P A) A Evidncia suf icien te de estudos ep idemiol gicos apo iando uma associa o etio l gica B1 E v i d n c i a lim itad a em seres h umanos, segundo estudos epidemiolgicos B2 E v i d n c i a s u f i c i e n t e e m a n i m a i s , p o r m i n a d e q u a d a e m s e r e s humanos C Evidnc ia lim itada em animais D Evidncia inade quada em animais E Nenhuma evidnc i a em animais ou se res hum anos Am e r i c a n C o n f e r e n c e o f G o v e r n m e n t a l I n d u s t r i a l H yg i e n i s t s ( AC G I H ) A1 C a r c i n o g n i c o h u m a n o c o n f i r m a d o A2 C a r c i n o g n i c o h u m a n o s u s p e i t o , s e g u n d o e v i d n c i a h u m a n a lim itada ou an imal suf iciente Nati onal Toxic olo g y Program (NTP ) A Ca rc in o ge n i cid ad e re co n h e c ida e m se re s h um a n o s B E v i d n c i a l i m i t a d a e m s e r e s h u m a n o s o u e vi d n c i a s u f i c i e n t e e m animais Os cnceres re lacionados ao tr abalho diferem de outras ocupacionais, ent re outros, pe los se guintes aspe ctos: doenas

a d e sp eito da le gisla o b ra sile ira e d e o utro s p a se s e s t a b e l e c e r e m l i m i t e s d e t o l e r n c i a p a r a d i ve r s a s s u b s t n c i a s carc ino gnica s, se gundo o precon izado intern aciona lm ente, no e x i s t e m n ve i s s e g u r o s d e e xp o s i o ; existem m uito s tipos de cnce res; 156

o s c n c e r e s , e m g e r a l , d e s e n vo l v e m - s e m u i t o s a n o s a p s o i n c i o d a e xp o s i o , m e s m o a p s a c e s s a o d a e xp o s i o ; o s c n ce re s o cu p a cio na is n o d if e rem , em su a s ca ra ct ers t ica s m orf olgi cas e h istolgica s, dos dema is cn ceres ; e m g e r a l , e x i s t e m e xp o s i e s c o m b i n a d a s e / o u c o n c o m i t a n t e s . P o r outro lado, tm em com um com outras doena s ocupacionais a d i f i c u l d a d e d e r e l a c i o n a r a s e xp o s i e s d o e n a e o f a t o d e q u e s o , e m s u a g r a n d e m a i o r i a , p r e ve n v e i s .

D e s s a f o r m a , a v i g i l n c i a e f e t i va d o c n c e r o c u p a c i o n a l f e i t a s o b r e o s p ro ce s so s e at ivid a d e s do t rab alh o co m po ten cia l ca rcin o g n ico , ou se ja, d o s r i s c o s o u d a s e xp o s i e s . A v i g i l n c i a d e a g r a v o s o u e f e i t o s p a r a a s a d e b u s c a a d e t e c o p r e c o c e d e c a s o s e a i n ve s t i g a o d a p o s s v e l relao com o t rabalho para a identif icao de medidas de cont role e interveno. A vi g i l n c i a d a s a d e , n o q u e s e r e f e r e a o s c n c e r e s r e l a c i o n a d o s a o t r a b a l h o , c o n s i s t e , b a s i c a m e n t e , n a vi g i l n c i a d o s a m b i e n t e s e c o n d i e s d e t ra ba lho e na vigil n cia d o s ef e it o s o u d ano s sa de . Ba se ia -se em conhecimentos c lnicos, ep idemiolgicos, da h igien e do trabalho, e r g o n o m i a , t o xi c o l o g i a , p s i c o l o g i a , e n t r e o u t r a s d i s c i p l i n a s , n a p e r c e p o dos traba lhadores sobre seu traba lho e sade e nas normas tcn icas e re gulamentos vigen tes. C o m o o r i e n t a o g e r a l , a v i g i l n c i a a m b i e n t a l d e ve s e g u i r o e s t a b e l e c i d o n a C o n ve n o / O I T n . 1 3 9 / 1 9 7 4 , q u e i n c l u i : p ro cu ra r, d e toda s a s f o rm a s, subst it u ir a s su b stn c ia s e a gen tes c a n c e r g e n o s p o r o u t r o s n o c a n c e r g e n o s o u m e n o s n o c i vo s ; r e d u zi r o n m e r o d e t r a b a l h a d o r e s e x p o s t o s , a d u r a o e o s n ve i s d e e xp o s i o a o m n i m o c o m p a t v e l c o m a s e g u r a n a ; p r e s c r e ve r m e d i d a s d e p r o t e o ; estabelece r sistem a apropriado de r e gist ro; inf o rm a r a o s t ra ba lha do re s so b re o s ris co s e m e did a s a se rem aplicadas; g a r a n t i r a r e a l i za o d o s e xa m e s m d i c o s n e c e s s r i o s p a r a a va l i a r o s e f e i t o s d a e xp o s i o . de contro le ambiental da e xp o s i o a cancergenos

As medidas o b j e t i va m :

m a n u t e n o d e n v e i s d e c o n c e n t r a o p r x i m o s d e ze r o ; enclausu ramento de processos e iso lamento de setores de trabalho; n o r m a s d e h i g i e n e e s e g u r a n a r i g o r o s a s e m e d i d a s d e l i m p e za g e r a l d o s a m b i e n t e s d e t r a b a l h o , c o m l i m p e za a m i d o o u l a va g e m co m gua d as su p e rf c ie s do am bie n te (b an cad as, p a re d es, so lo ) o u po r su c o , p a ra re t ira d a d e p a rt cu la s, a n te s d o in c io d as atividades; 157

s i s t e m a s d e ve n t i l a o e xa u s t o r a l o c a l e d e ve n t i l a o g e r a l adequados e ef ic ie ntes; m onitoram ento sist em tico das conce ntraes de aerod ispers ides no ar ambiente; m u d a n a s n a o r g a n i za o d o t r a b a l h o q u e p e r m i t a m d i m i n u i r o n m e r o d e t r a b a l h a d o r e s e xp o s t o s e o t e m p o d e e xp o s i o ; f a c i l i d a d e s p a r a h i g i e n e p e s s o a l , r e c u r s o s p a r a b a n h o s , l a va g e m das mos, brao s, rosto e t roca de vesturio; f ornecim ento, pelo em pregador, de equipam entos de proteo i n d i v i d u a l a d e q u a d o s , e m b o m e s t a d o d e c o n s e r va o , d e m o d o c o m p l e m e n t a r s m e d i d a s d e p r o t e o c o l e t i va a d o t a d a s .

1 . 1 E T AP AS E A E S D E V I G I L N C I A D E AM B I E N T E S E C O N D I E S D E T R AB AL H O V I G I L N C I A S AN I T R I A Os se rvios de sa de da rede pblica respons veis por essas a es de v i g i l n c i a d e ve m r e a l i za r : m a p e a m e n t o d a s a t i v i d a d e s p r o d u t i va s , p r o c e s s o s d e t r a b a l h o e e st ab ele c im ent o s e xist e n te s n o seu t e rrit rio o u re a ge o gr f ica , elaborando e mantendo os registros de ca dastros de e s t a b e l e c i m e n t o s e o s r e s u l t a d o s d a s a va l i a e s a m b i e n t a i s r e a l i za d a s ; cla ssif ica o de ssa s a t ivid a de s e p ro ce sso s se gun do o ra mo d e atividade econmica (Clas sif ica o Nacional de A t i vi d a d e s Econm icas); id e n t i f i c a o , n a r e a d e a b r a n g n c i a , d a s a t i vi d a d e s e p r o c e s s o s r e c o n h e c i d o s c o m o c o m p r o va d a m e n t e c a r c i n o g n i c o s , p r o va v e l m e n t e o u p o s s i ve l m e n t e c a r c i n o g n i c o s p a r a h u m a n o s , p o r m e i o d a comparao com inf ormaes coletadas na biblio graf ia e s p e c i a l i za d a , t a i s c o m o I A R C , A C G I H e o u t r a s ; dimensionamento da populao de trabalhadores in se rida nessa s atividades; l e va n t a m e n t o d o s d a d o s d i s p o n ve i s n o s s e r v i o s d e s a d e , c o m o , p o r e xe m p l o , s r i e h i s t r i c a d e m o r t a l i d a d e p o r c n c e r , o c o r r n c i a e l e va d a d e l e u c o n e u t r o p e n i a s e m e xa m e s l a b o r a t o r i a i s , ocorrncia s de cas os ra ros, et c.; a va l i a o d a p o s s ve l r e l a o d o s c a s o s i d e n t i f i c a d o s e m u m a r e a geo grf ica com o s estabelecimentos e processo s de trabalho existente s na m esma rea e/ou com grupos de ocupaes o u ca t e go ria s d e t ra b a lh a d o re s e sp e c f ico s; estabelecimento d e prioridades pa ra o mapeamento de risco s nos locais de traba lho (plos industriais, a gro ind stria s, ocupaes e sp e c f ica s, ra m o de a t i vid a d e e spe c f ico , e t c. ); e s t i m a t i v a d o s n v e i s d e e xp o s i o h u m a n a , p o r m e i o d e e s t u d o s t c n i c o s d e m a p e a m e n t o d e r i s c o s e a va l i a o d o s a m b i e n t e s d e t r a b a l h o , e m c o l a b o r a o c o m u n i ve r s i d a d e s , i n s t i t u t o s d e p e s q u i s a , a F u n d a c e n t r o , e c o n s u l t a a l e va n t a m e n t o s r e a l i za d o s p e l a s empresas; 158

a va l i a o e r e vi s o d a s n o r m a s e r e g u l a m e n t o s d e p r o t e o s a d e , co m id en t if ica o d a s p o ss ib ilid a de s d e ba n ime nt o e sub st it u i o d a s su b st n cia s co m p o t en cia l ca rc in o g n ico / ge no t xico e re co me nd a o de adoo d e m edidas de cont role am biental, de engenharia e h i g i e n e o c u p a c i o n a l , p a r a d i m i n u i o d o s n v e i s d e e xp o s i o ; a c o m p a n h a m e n t o e a va l i a o d a s m e d i d a s a d o t a d a s .

2 . E T AP AS E A E S D E V I G I L N C I A D O S E F E I T O S S O B R E A S A D E V I G I L N C I A E P I D E M I O L G I C A O s se rvio s d e sa de d a re de p blic a re sp o ns ve is p o r e ssa s a es de v i g i l n c i a d e ve m r e a l i za r : constru o e acom panham ento da srie hist rica de mortalidade por cn cer o cupacional e relacionado ao traba lho, na rea geo grf ica de abra ngncia; i d e n t i f i c a o d o s t i p o s e s p e c f i c o s d e c n c e r m a i s p r e va l e n t e s e / o u re co nhe cid os p e la lite ra tu ra cie n tf ica co m o re la cio n ado s a e xp o s i e s o c u p a c i o n a i s ; def in i o d e t ipos d e c n cer ou d e a t ivid a d es/ o cupa e s p rio rit ria s para f ins de vigiln cia; a com p anh ame nto d o s caso s de cn ce r d ef in ido s como p rio rit rio s p a ra a vigil n cia , a t en d ido s em h osp it a is e n ot if ica do s p o r m e io do S I H/ S US , pe la red e d e sa de , se rvi o s d e on co lo gia , he ma to lo gia , t e r a p i a s e s p e c i a l i za d a s e l a b o r a t r i o s d e a n a t o m i a p a t o l g i c a . A va l i a o e a c o m p a n h a m e n t o d o s c a s o s d o R e g i s t r o d e C n c e r d e Base Populacional; i n ve s t i g a o e p i d e m i o l g i c a d o s c a s o s d e c n c e r d e f i n i d o s c o m o prio rit rios para a vigi lnc ia, buscando traar a h ist ria ocupacional completa, id en tif ica r p o s s ve i s e xp o s i e s asso ciadas e n e c e s s i d a d e s d e i n t e r ve n o ; estudos epidemio lgicos, e specia lm ente do tip o caso -cont role, e inqu ritos com pesqu isa de alteraes c ito genticas em grupos selecionados.

D i s c u t e - s e , n a a t u a l i d a d e , a va l i d a d e d o u s o d e m a r c a d o r e s d e e xp o s i o e d e i d e n t i f i c a o d e i n d i v d u o s s u s c e t ve i s p a r a a l g u n s t i p o s d e c n c e r , p a s s ve i s d e s e r e m a p l i c a d o s n o s e xa m e s p r - a d m i s s i o n a i s d e trabalhado res. Dentre esses, tm sido estudados testes de alterae s cro m o ss m ica s e a p re se n a de e n zi m a s e p ro t e n a s. No e n ta nt o, a in da n o e s t o d i s p o n v e i s c r i t r i o s c i e n t f i c o s i r r e f u t ve i s p a r a s u a u t i l i z a o . As principa is d if icu ldades deco rrem d e: b a i xa e s p e c i f i c i d a d e d o s t e s t e s a l t a t a xa positivos; n a t u r e za i n va s i va d e a l g u n s m t o d o s ; p e q u e n a r e p e r c u s s o n a s t a xa s d e m o r t a l i d a d e ; a lto cu sto d e a l gu n s d o s te ste s; de te stes falso -

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no - va l i d a o dos testes de marcadores mo le culare s e enzim tico s, na dependncia de pes quisas ad ic ionais; conhecimento c ientf ico no -conso lidado; queste s ticas, com a possib ilidade de discrim inao dos s u s c e t ve i s e m e xa m e s p r - a d m i s s i o n a i s , e m c o n t r a p o s i o ne c e s s i d a d e d e c o n t r o l a r e e l i m i n a r a e xp o s i o . 3 . P R O C E D I M E N T O S E C O N D U T A S A S E R E M AD O T AD O S AO S E D E T E C T AR C AS O D E C N C E R E M U M D AD O E S T AB E L E C I M E N T O D E T R AB AL H O . C a d a c a s o d e c n c e r r e l a c i o n a d o a o t r a b a l h o d e ve s e r c o n f i r m a d o o u ref utado por m eio dos s e guintes proc edimentos: estabelece r t ip o histol gico, data do d iagnstico, dados d e m o g r f i c o s , i d a d e e s e xo ; estrat if icar o s t rabalhadores da em p resa por se xo e ida de; o b t e r t a xa s d e i n c i d n c i a d e c n c e r p o r s e xo e i d a d e a p a r t i r d o s dados da populao ge ral; d e t e r m i n a r a t a xa d e i n c i d n c i a p a d r o n i za d a p o r i d a d e , n a e m p r e s a e m qu e sto C o n f e r i r s e h u m e xc e s s o d e i n c i d n c i a , c o m p a r a d a p o p u l a o ge ral; d e t e r m i n a r i n t e r va l o s d e c o n f i a n a d e s s a t a xa ( i n t e r va l o s a m p l o s , pequeno nmero d e casos, sign if ic ncia estat st ica ); s e g u i r i n ve s t i g a o m e s m o q u e a e l e v a o d a t a xa d e i n c i d n c i a d e cncer na em p resa no seja esta tis tic am ente si gnif icante ; id e nt if ica r o s t ip o s h ist ol gico s d o s cn cere s . Um e xce sso d e tu m o re s ra ro s o u d a qu e le s co nh e cid o s co m o se n do ind u zid o s p o r f a t o r e s a m b i e n t a i s d e ve s e r a l v o d e a t e n o , c o m o , p o r e xe m p l o , o a n g i o s s a r c o m a d o f g a d o e o c l o r e t o d e vi n i l a , o m e s o t e l i o m a e o asbesto; ide nt if ica r o s pero d o s d e la tn cia (p e ro d o de tem po e n t re o in c io d a e xp o s i o a o c a r c i n o g n i c o e a d e t e c o c l n i c a d o c n c e r ) o b s e r va d o s e m c a d a c a s o . P o r e xe m p l o , p a r a c n c e r e s h em a to l gico s va ri a d e 4 a 5 a no s, p a ra t um o re s s lid o s , no m nimo, de 10 a 20 anos, at 50 anos; r e vi s a r a h i s t r i a o c u p a c i o n a l p r e g r e s s a e a t u a l d e c a d a p a c i e n t e . Observa r a mult iplicidade e concom it ncia das e xposies; r e vi s a r a s i n f o r m a e s s o b r e o s a m b i e n t e s e c o n d i e s d e t r a b a l h o , ve r i f i c a n d o s e a l g u m a e xp o s i o p a r t i c u l a r c o m u m e n t r e o s c a s o s . D i ve r s a s s i t u a e s o c u p a c i o n a i s p o d e m i m p l i c a r e xp o s i e s qu m ica s s i m ila re s. Co nf erir e xp o s i e s pre gre ssa s (r e gist ro s de h igie n e in du st ria l, e nt re vist a s co m t ra ba lha do re s an t igo s, re gist ro s de produo, etc. ); a va l i a r o s d e m a i s l o c a i s e t r a b a l h o d o p o n t o d e vi s t a d a h i g i e n e industria l, inclu indo e xp o s i e s acidenta is (a q uecimento, ve n t i l a o , s i s t e m a d e a r - c o n d i c i o n a d o , g u a p o t ve l , e t c . ) .

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Conclu so: No h caso s de cncer. H casos de cncer, porm no so consistentes co m causao ocupacional. H c a s o s d e c n c e r p o s s i ve l m e n t e a s s o c i a d o s a e xp o s i e s ocupacionais. H c a s o s d e c n c e r c e r t a m e n t e r e l a c i o n a d o s a e xp o s i e s ocupacionais. Condutas Co m u n ica r o s re su lta d o s a o s t ra ba lh a d o re s e e m p re ga d o re s. S e d e m o n s t r a d a r e l a o c o m a e xp o s i o o c u p a c i o n a l , o r i e n t a r a s m e d i d a s c o r r e t i va s e d e c o n t r o l e r i g o r o s o d a s e x p o s i e s . Manter est rita e s istemtica vigilnc ia dos ef eitos em sade e dos a m b ie n te s d e tra ba lh o , qu a l qu e r qu e se ja a con c lu s o . Co nf o rm e m en ciona do n o ca p tu lo 2 , o in st ru m en to m a is sim p le s e f a c i l m e n t e d i s p o n ve l n o s s e r vi o s d e s a d e p a r a o d i a g n s t i c o e estabelecimento de relao causal na doena relacionada ao trabalho a a nam ne se cln ica , qu e in c lu i u ma h ist ria o cu pa cio n a l cu id ad osa . O Qu ad ro XIV ao f in al, co n tm um ro t eir o pa ra a co le ta d a h ist ria c ln ica e ocupacional nos casos de suspe ita de cncer rela cionado ao trabalho. 4. LIST A DE N E O P L AS I AS ( T U M O R E S ) R E L AC I O N AD AS T R AB AL H O , D E AC O R D O C O M A P O R T AR I A/ M S N . 1 . 3 3 9 / 1 9 9 9 AO

Neoplas ia m aligna do estmago (C16. -) Angio ssa rcom a do f gado (C22.3 ) Neoplas ia m al igna do pncreas (C25. -) N e o p l a s i a m a l i g n a d a c a vi d a d e n a s a l e d o s s e i o s p a r a n a s a i s ( C 3 0 e C31.-) Neoplas ia m aligna da larin ge ( C32. -) Neoplas ia m aligna dos brn quio s e do pulmo (C34. -) Ne o p la s ia m a li gn a d o s o sso s e ca rti la ge n s a rti cu la re s d o s m e m b ro s (inclu i Sarcom a sseo) (C40. -) Ou tra s n e op la sia s m a li gn a s d a p e le (C4 4 . - ) Mesote liom as (C45 . -): da pleu ra (C45 .0), do pe ritn io (C45.1) e do peric rd io ( C45.2) Neoplasia m aligna da bexiga (C67. -) Leucem ias (C91 - e C95.-)

4 . 1 N E O P L AS I A M AL I G N A D E E S T M AG O C I D 1 0 C 1 6 . 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO Entre 90 a 9 5% das neoplasias m alignas d o estmago so a d e n o c a r c i n o m a s e o s 5 a 1 0 % r e s t a n t e s d i vi d e m - s e e n t r e l e i o m i o s s a r c o m a s e l i n f o m a s . D o s a d e n o c a r c i n o m a s , a p r o xi m a d a m e n t e 7 5% s o ulce ra do s, 1 0 % s o po lip id e s e 1 0% so cir ro so s. Qua nto l o c a l i za o , 5 0 % l o c a l i za m - s e n o p i l o r o e a n t r o ; 2 0 % n a p e q u e n a 161

c u r va t u r a ; 2 0 % n o c o r p o ; 7 % n a c r d i a e 3 % n a g r a n d e c u r va t u r a ( a s l c e r a s d a g r a n d e c u r va t u r a r a r a m e n t e s o b e n i g n a s ) . 2 . E p i d e m i o l o g i a F a t o r e s d e r i s c o d e n a t u r e za o c u p a c i o n a l c o n h e c i d o s . As causas do c ncer de estma go so desconhec i das. Fato res de n a t u r e za g e n t i c a , a m b i e n t a l , i n f e c c i o s a , d i e t t i c a e n u t r i c i o n a l t m s i d o a s s o c i a d o s d o e n a . O c n c e r g s t r i c o d e 3 a 6 ve z e s m a i s c o m u m em pacientes com em portadores d e gastrite atrf ica crnica do que na populao gera l. Entre os hb itos alim entare s asso ciados a um m aior r i s c o p a r a a d o e n a e s t o : e l e va d a i n g e s t o d e s a l , d i e t a c o m a l t o t e o r d e n i t r a t o s ( p r e s e n t e s n a g u a , e m ve g e t a i s e e m c a r n e s c o n s e r va d a s ) , a l t o c o n s u m o d e c a r b o i d r a t o s e b a i xa i n g e s t o d e ve g e t a i s c r u s , s a l a d a s , f rutas f rescas e p ro tenas anim ai s. A a sso c ia o d e c n ce r g st rico co m a inf e c o p o r Helico b a ct e r p ylo r i, r e c e n t e m e n t e d e s c r i t a , a b r i u u m a e x p e c t a t i va d e a l t o i n t e r e s s e e g r a n d e e xp e c t a t i v a . A I A R C r e c o n h e c e f o r m a l m e n t e a i n f e c o p o r H . p y l o r i c o m o u m f a t o r e t i o l g i c o d o c n c e r d e e s t m a g o . u m a H . p yl o r i c o m o u m fator etiol gico do cncer de e stmago. A e xp o s i o o c u p a c i o n a l a o a s b e s t o o u a m i a n t o c o n s t i t u i u m f a t o r d e r i s c o d e n a t u r e za o c u p a c i o n a l d u r a n t e l o n g o s p e r o d o s d e t r a b a l h o m ostram que a in cidncia do cnce r de estmago d e 30 a 1 00% mais e l e va d a q u e e m g r u p o s o c u p a c i o n a i s s e m e l h a n t e s , p o r m s e m e xp o s i o o c u p a c i o n a l a o a s b e s t o . E m t r a b a l h a d o r e s e m m i n a s d e c a r v o , r e f i n a r i a s d e p e t r l e o e n a i n d s t r i a d a b o r r a c h a , e n t r e o u t r o s , e xi s t e m o b s e r va e s e p i d e m i o l g i c a s a i n d a n o - c o n c l u s i va s d e m a i o r i n c i d n c i a de cncer de e st mago, sem que se conhea o f ator etiolgico en volvido. O c n c e r d e e s t m a g o p o d e s e r c l a s s i f i c a d o c o m o d o e n a r e l a c i o n a d a a o trabalho, do Grupo II da Clas sif icao de Sch illin g, em trabalhadore s e xp o s t o s o c u p a c i o n a l m e n t e a o a s b e s t o , c o n s i d e r a d o c o m o f a t o r d e r i s c o , no conjunto de f atores associados etiolo gia multicausal desse tumor. 4 . 2 AN G I O S S AR C O M A D O F G AD O - C I D - 1 0 C 2 2 . 3 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO O s c a r c i n o m a s p r i m i t i vo s ( p r i m r i o s ) d o f g a d o s o o d e n o m i n a d o d e h e p a t o m a o u c a r c i n o m a d e c l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s , r e s p o n s ve l p o r cerca de 90% d e todos os caso s d e tum ores maligno s do f gado. Os c o l a n g i o c a r c i n o m a s ( d u c t o s b i l i a r e s h e p t i c o s ) s o r e s p o n s ve i s p o r cerca de 5 a 7% dos casos e os restantes so tumores mistos. Entre os m ais ra ros e sto o s hepatoblastomas, os angios sarcom as ou h em an gio s sa rco mas (d a s c lu la s d e Ku pf e r ou c lu la s da lin h a sin u sa l) e outros sarcomas. 2 EPIDE MIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NA T URE ZA

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A etiolo gia do an giossarcoma heptico ainda pouco conhecida. O risco d e s u a o c o r r n c i a a u m e n t a e m p e s s o a s e xp o s t a s a a r s n i c o , e s t e r i d e s anablico s, di xido de trio (T horot rast) e ao monm ero c loreto de vin ila. O f a t o r d e r i s c o d e n a t u r e za o c u p a c i o n a l m a i s b e m d o c u m e n t a d o , a p a r t i r d e 1 9 7 4 , a e xp o s i o o c u p a c i o n a l a o c l o r e t o d e vi n i l a , s u b s t n c i a vo l t i l u t i l i za d a n a p o l i m e r i za o , q u e r e s u l t a n o ( P V C ) . E s t p r e s e n t e n a s f b r i c a s d e c l o r e t o d e vi n i l a o u n a p r o d u o d o P V C ( p o l m e r o ) , o n d e h r i s c o d e e xp o s i o a o c l o r e t o d e v i n i l a m o n m e r o e m g r n u l o s e n o h m anuseio do VCM. Po r outro la d o, se o PVC sof re pirlise em alta tem p e ra tu ra , o V CM p o de se r e n con tra d o n o s f um o s de te rm o de gra d a o e m qu a n tida d e s n f im a s, com ris co d imin u to . E s t u d o s r e a l i za d o s e m f b r i c a s d e V C M e P V C d e m o n s t r a m r i s c o s r e l a t i vo s e o d d s r a t i o s e n t r e 4 e 8 ve ze s , c o m e l e v a d o i n t e r va l o d e co nf ia na . A I ARC cla ss if ica o clo re t o de vin ila n o G ru po 1, ou se ja, e xist e e vid n cia suf icie nte so b re a ca rcin o ge n ic idad e hu ma na. E nt re o s e xp o s t o s , n o m e s m o r a m o d e a t i v i d a d e , t a m b m s e o b s e r va a p r e s e n a de outras doenas re lacionadas ao traba lho, como a acroste lise (d e ge ne ra o do s o ss o s da s f a la n ge s te rm in ais ), a s n d rom e de R a yn a u d , g o e s c l e r o d e r m a , a t r o m b o c i t o p e n i a e a s a l t e r a e s d a f u n o heptica. O a n gio ssa rcom a h e p tico d e ve se r cla ss if ica d o co m o d o ena realc ionadas ao trabalho, do Grupo II da Clas sif icao de Schillin g, um a ve z q u e o t r a b a l h o p o d e s e r c o n s i d e r a d o c o m o f a t o r d e r i s c o , n o c o n j u n t o de f atores de risco associado s com a etiolo gia multicausal deste tumor. 4 . 3 N E O P L AS I A M AL I G N A D O P N C R E AS C I D - 10 - C 2 5 . 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO As neoplasia s m alignas do pnc reas relac ionadas ao trabalho abran gem o s a c o m e t i m e n t o s d o p n c r e a s e x c r i n o , e s s e n c i a l m e n t e c a r c i n o m a s t i p o a d e n o c a r c i n o m a , q u e s e l o c a l i za m n a c a b e a d o p n c r e a s e m 6 0 % d o s casos; no corpo, entre 15 a 20%; na cauda, em 5% do s casos; os dif usos ou e s p a l h a d o s , d e a l t s s i m a m a l i g n i d a d e , e m 2 0 % ; e o s d o p n c r e a s endcrino, ma is raros. 2 - EPIDEMIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NATUREZA

As causas do c ncer de pncreas so desconhecidas, porm sua o co rr n cia d if e re n cia d a em de te r m in a do s gru po s hum an o s p erm it e qu e se id e nt if iqu em algu n s f at ore s d e risco , e nt re o s qu a is d e st a ca -se o tabagism o. Estim a -se que es se f ator pese ce rca de 5 0 % na et iolo gia do c n c e r d e p n c r e a s . O e t i l i s m o e a p a n c r e a t i t e e s t o vi s i ve l m e n t e a sso cia d o s a e st e t um o r m a lign o a ssim co m o a p a ncre at it e re c id iva n te heredit ria. O diabetes m ellitus pa rece ser um f ator de risco em alguns c a s o s , m a s a i n d a n o e s t c l a r o s e i s s o v e r d a d e i r o , u m a ve z q u e o c n ce r d e p n c re a s ta m b m po d e cau sa r d ia b e te s, e m p a cie n te s id o so s. 163

Re gim e s a lim e nt a re s co n t end o a lt o s t eo re s d e go rd ura a n im a l, especia lmente em carnes, tm sido r ef eridos como f ator de risco pa ra o c n ce r de p n cre a s, a ssim co m o o exce sso d e c n ce r d e p n cre a s t em s i d o i n ve s t i g a d a , c o m r e s u l t a d o s p o u c o c l a r o s , a t o m o m e n t o . C e r c a d e 2 4 p r o d u t o s o u s u b s t n c i a s q u m i c a s , u t i l i za d o s o u p r o d u z i d o s e m a m b i e n t e s d e t r a b a l h o , e m c e r c a d e 1 4 r a m o s d e a t i vi d a d e e / o u p r o f i s s e s , j f o r a m r e l a c i o n a d o s c o m a p r o d u o e e xc e s s o d e incidncia e/ou de m ortalidade por esse tipo de tumor m aligno. Porm, poucos trabalho s so m etodologic am ente consiste ntes. Entre estes, d e stacam -se o s e studo s co m t ra b a lhado re s d a in d stria qu m ica , e xp o s t o s a o D D T ( d i c l o r o - d i f e n i l - t r i c l o r o e t a n o ) , e n t r e o s q u a i s f o i r e l a t a d o u m r i s c o r e l a t i vo d e 5 . T r a b a l h a d o r e s d a i n d s t r i a m e c n i c o m e t a l r g i c a e i n d s t r i a a u t o m o b i l s t i c a , e xp o s t o s a l e o s m i n e r a i s ( l e o s s o l ve i s ) , t a m b m s e m o s t r a m m a i s s u s c e t ve i s a o c n c e r d e p n c r e a s , e m v r i o s e s t u d o s b e m c o n d u zi d o s d o p o n t o d e vi s t a m e t o d o l g i c o . C o m o o c o r r e c o m m u i t a s o u t r a s l o c a l i za e s , a s r a d i a e s i o n i za n t e s p r o d u zi d a s e m a m b i e n t e s d e t r a b a l h o e s t o a s s o c i a d a s a o c n c e r d e pncreas, em grup os de ris co que in cluem os radiolo gistas. O cncer de pncreas pode ser clas sif icado com o doena relac ionada ao trabalho , do Grupo II da Cla s sif icao de Sch illi ng, sendo o t ra balho cons iderado como f ator de risc o, no conjunto de f atores de risco a ssociados com a etiolo gia m ulticausal desse tumo r. 4 . 4 N E O P L AS I A M AL I G N A D A C AV I D AD E P AR AN AS AI S C I D - 10 - C 3 0 - e C 3 1 . 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO T um o re s qu e a come t em a f o ssa n asal e o s se io s p a ra na sa is d e ve m ser dif erenciados do s tum ores lim itados f ossa nasal e dos que su rgem a p a rt i r d o s se io s p a ra n a sa i s. Ce rca d e 6 0 % de st e s t um o re s m a li gn o s s o e n con tra do s no s se io s ma xila re s; 2 0 % n a f ossa n a sa l; 1 5 % no s se ios e t m o i d a i s ; 4 % n o ve s t b u l o n a s a l e 1 % n o s e i o f r o n t a l o u t u m o r e s m a l i g n o s d e s s a r e g i o d e s e n vo l ve m - s e n a s u p e r f c i e m u c o s a e 5 4 % , a m a ioria , so . P od e m, t ambm , o corre r ca rc in o m a s a nap l st ico s (17 % ), carcinomas de clulas transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), m elanomas (5% ), l inf omas (6%) e outros. 2 EPIDE MIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NA T URE ZA N AS AL E DOS SEIOS

Conhece -se pouco sobre a etio logia e os f atores predisponentes, em bora se co n s id e re qu e o co n su m o e xce ssi vo d e lco o l, o t a ba gism o e a def iciente higiene oral po ssam desempenhar papel f avorecedor. O tempo d e l a t n c i a r e l a t i va m e n t e l o n g o , q u a s e s e m p r e s u p e r i o r a 2 0 o u a 2 5 a n o s . E n t r e o s a g e n t e s e t i o l g i c o s e f a t o r e s d e r i s c o d e n a t u r e za ocupacional m ais conhecidos pa ra estes tumores es to: r a d i a e s i o n i za n t e s ; cromo e seus compostos h e xa va l e n t e ) ;

( p r o va v e l m e n t e

sais

de

cromo 164

processo de ref ino do nque l; produo de lc ool isop rop l ico (pro cesso de c ido f orte, pr o va ve l m e n t e p o r e xp o s i o a a l q u i l - s u l f a t o , p r o d u z i d o n o processo); poeiras de madeira e outras poeiras orgnica s da indstria do m obili rio (p roduo de adeno -carcino m as); poeiras da indst ria do couro; poeiras o rgnicas (na indst ria t xtil e em padar ias ). Os tum ores m align os das f ossas nasais e/ou dos se ios p aranasais podem ser cla ssif icado s como doenas re lacionadas ao t raba lho, do G rupo II da Cla s sif ica o d e Sch il l in g, se n do o tr a ba lho co nsid e rad o co m o f a to r de risco, na et iolo gia m ulticausa l des ses tumores maligno s.

4 . 5 N E O P L AS I A M AL I G N A D A L AR I N G E C I D - 1 0 C 3 2 . 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO As neoplasias m alignas da larin ge abrangem trs localizaes: o c a r c i n o m a d a g l o t e , o u d a c o r d a v o c a l ve r d a d e i r a , o m a i s c o m u m , representando ce rca de 57% do s casos; o carcinom a supra glt ico que corresponde a 35% dos casos; e o carcinom a subgltico, que corresponde a ce rca de 8% dos caso s. 2 EPIDE MIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NA T URE ZA

As causas do cncer da larin ge no so bem con hecidas. En tre o s f atores de ris co descritos esto o tabagism o, in ge sto de lcool e a e xp o s i o r a d i a o e x c e s s i va , p r o vo c a d a , p o r e xe m p l o , p o r g r a n d e qu a ntid ade d e ra dio gra f ias de nt ria s. Os f atore s de risco d e n atu re za o c u p a c i o n a l , r e l a t i va m e n t e b e m d o c u m e n t a d o s d o p o n t o d e vi s t a e p i d e m i o l g i c o , s o a e xp o s i o a n vo a s d e c i d o s i n o r g n i c o s f o r t e s , a o a s b e s t o o u a m i a n t o ( a l g u n s r e s u l t a d o s s o c o n t r o ve r s o s n a l i t e r a t u r a , porm h uma tendncia a consider -lo como ca rc inogn ico para tumores de larin ge ), a e xposio ocupacional aos com postos de nquel, ao p ro ce s so d e f ab ric a o do lcoo l iso p ro p l ico , p o r m ei o d o m to do do cido f orte, ao gs mostarda e a leos minerais (so l veis ou de corte ). E m r e l a o a o a s b e s t o , o s e s t u d o s c l s s i c o s r e f e r e m - se a t r a b a l h a d o r e s m in era do re s, d a co n st ru o c ivil, d e e sta le iro s e d a f a brica o de p r o d u t o s d e a s b e s t o e d e c i m e n t o - a m i a n t o . N o p a r e c e h a ve r ca ra cte rs tica s cln ica s o u a na tom opato lgica s e sp e cf ica s re la cio n adas a o s a g e n t e s d e n a t u r e za o c u p a c i o n a l . O c n c e r d e l a r i n g e p o d e s e r conside rado como doena rela cionada ao trabalho, do Grupo II da C l a s s i f i c a o d e S c h i l l i n g , s e n d o o t r a b a l h o , p a r t i c u l a r m e n t e a e xp o s i o ocupacional ao asbesto, considerado no conjunto de f atores de risco associado s com a etiolo gi a multicausal desse tumo r.

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4 . 6 - N E O P L AS I A M AL I G N A D O S B R N Q U I O S E D O P U L M O C I D - 1 0 C34.1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO O grupo de doena s englobadas no cncer do pulm o com preende: ca rc in o m a d e c lu la s e sca m o sa s , t amb m co nh e cido co m o ca rc in o m a e pid e rm id e , re sp on s ve l p o r ce rca d e 30 % d e to da s as neoplasia s mali gnas do pulmo perif rico (20%); c a r c i n o m a d e p e q u e n a s c l u l a s , r e s p o n s ve l p o r 2 0 % d a s neoplasia s m alignas p u lm ona re s, de lo ca liza o m a is f re q e n tem en te m ed ia stin a l o u h ila r (9 5 %) qu e p e r if ri ca (5 %) ; a d e n o c a r c i n o m a e c a r c i n o m a d e g r a n d e s c l u l a s , r e s p o n s ve l p o r cerca de 30% de todas as neoplasias malignas pu lmonares, de l o c a l i za o m a i s f r e q e n t e n a p e r i f e r i a , c o m o n d u l o s p e r i f r i c o s (70%); c n c e r e s h i s t o l o g i c a m e n t e m i s t o s , r e s p o n s ve i s p o r c e r c a d e 2 0 % de todas as pulmonares; tum ores p ulm ona res pouco com un s (carcin ides b rnqu ico s, carcinomas adenides cst icos e ca rcinossa rcom as). DE RISCO DE NATUREZA

2EPIDEMIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS

A partir dos estudo s sobre a etiolo gia do cncer de pulmo f eitos por Doll & Hill, em 1950, inm eros t rabalhos tm dem onstrado que o taba gism o a causa mais importante desta neoplasia, r e s p o n s ve l por a p r o xi m a d a m e n t e 8 0 a 9 0 % d o s c a s o s . O s f u m a n t e s t m o r i s c o d e m o r r e r p o r c n c e r d e p u l m o a u m e n t a d o e m c e r c a d e 1 0 ve ze s , e m m d i a , s e n d o q u e , n o s g r a n d e s f u m a n t e s , o r i s c o r e l a t i vo d e 1 5 a 2 5 ve z e s . O s c a r c i n g e n o s m a i s c o n h e c i d o s , p r o d u z i d o s n a c o m b u s t o d o tab aco, s o a n itro sam ina ta baco -e spe cf ica e o s h id ro ca rb one tos pol i c c l i c o s a r o m t i c o s . O u t r o s f a t o r e s d e r i s c o d o c u m e n t a d o s n a lite ratura so: poluio industria l, residncia em reas densamente u r b a n i za d a s e e xp o s i o n o - o c u p a c i o n a l a r a d i a e s i o n i za n t e s . O risco d e c nce r d e pu lm o a t rib u ve l o cup a o va ria d e 4 a 4 0%, de acordo com o a ge nte analisado. Co ntudo, restam qu estes a se r m ais b e m e xp l i c a d a s , p r i n c i p a l m e n t e n o q u e s e r e f e r e i n t e r f e r n c i a d o t a b a g i s m o c o m o v a r i ve l d e c o n f u s o e a n a t u r e za d a c o m b i n a o d e e f e i t o s , a d i t i v o s o u m u l t i p l i c a t i vo s . O s a g e n t e s e t i o l g i c o s e f a t o r e s d e r i s c o d e n a t u r e za o c u p a c i o n a l m a i s conhecidos so: arsnio e seus compostos arsenicais; a s b e s t o o u a m i a n t o . D e ve s e r i n v e s t i g a d a a e xp o s i o a t u a l e p r e g r e s s a , a t e n t a n d o , i n c l u s i ve , p a r a p e q u e n a s e x p o s i e s a o l o n g o d o s a n o s , c o m o , p o r e xe m p l o , e m e n c a n a d o r e s q u e i n s t a l a m 166

c a i xa s d g u a d e c i m e n t o - a m i a n t o , f a z e n d o o s f u r o s p a r a p a s s a g e m d o s c a n o s e r e s p i r a n d o a p o e i r a ; c a r p i n t e i r o s d a c o n s t r u o c i vi l , a o f i xa r e m a s t e l h a s d e c i m e n t o - a m i a n t o c o m p a r a f u s o s ; m e c n i c o s q u e l i x a m a s l o n a s e p a s t i l h a s d e f r e i o s ; e xp o s i o a t a l c o contaminado com f ibras de amianto na indst ria de artef atos de b o rra ch a; no li xa m en to d e m a ssa p l st ica u sa da n o re p a ro d e inmeros ob jetos (a massa plst ica pode conter ta lco c ontaminado por asbesto na sua composio ), entre inmeras outras; berlio; cdmio ou seus co m postos; cromo e seus compostos t xicos; clo re t o de vin ila . E st p re sen te n as f b rica s d e clo re t o d e vin ila , n a p r o d u o d o P V C ( p o l m e r o ) o u n a e xp o s i o a o c l o r e t o d e vi n i l a m onmero (VCM); cloromet il te res; slica livre; a lca t r o , b reu, b e tume , hu lha m in e ra l, pa raf in a e p ro dut os de resduos de ssas substncias; r a d i a e s i o n i za n t e s ; em isses de f ornos de coque (hid roca rbonetos policcl ico s aromticos); nquel e seu s com postos. Rep resentam risco os com postos i n s o l v e i s e o s c o m p l e xo s d e n q u e l c o m m o n xi d o d e c a r b o n o . A o p e r a o d e s o l d a g e m d e a o i n o x i d ve l p o d e g e r a r f u m o s c o m altos teo res de n quel; a cri lo n i tr ila . Na f o r m a d e m on m e ro usa d o n a in d st ria qu m i ca ; f o r m a l d e d o . O a l d e d o f r m i c o ( f o r m a l d e d o o u f o r m o l ) vo l t i l e m u i t o u s a d o n a c o n s e r va o d e t e c i d o s , e m l a b o r a t r i o s d e anatomia, como matria -prim a em alguns p roces sos n a indstria q u m i c a , o u s o p r o ve n i e n t e s d e r e a o d e p o l i m e r i za o d e a l g u m a s r e s i n a s s i n t t i c a s , c o m o , p o r e xe m p l o , n o S i n t e k o . ; p ro c e s s am en t o (f un d i o ) d o a l um n i o e d e o u t ro s m e t a i s; n vo a s d e l e o s m i n e r a i s ( l e o d e c o r t e o u l e o s o l v e l ) .

D e s d e 1 9 5 5 r e c o n h e c i d a a r e l a o c a u s a l e n t r e a e xp o s i o a o a s b e s t o ou amianto e a ocorrn cia dos mesoteliomas da p leura, d o peritn io e do c n c e r d e p u l m o , a s s o c i a d o s o u n o a s b e s t o s e . A e xp o s i o ocupacional ao a sbesto a mais importante na p roduo de cn cer p u l m o n a r r e l a c i o n a d o a o t r a b a l h o p r o d u z u m a u m e n t o d e 3 a 4 ve ze s o risco de ocorrncia do adenocarcinoma pulmonar em trabalhadores no f umantes e do carcinoma de clu las escamosas e m trabalhado res f u m a n t e s ( r i s c o 3 ve z e s s u p e r i o r a o r i s c o d e f u m a n t e s n o - e xp o s t o s a o a m i a n t o ) . A s s i m , e m t r a b a l h a d o r e s f u m a n t e s e xp o s t o s a o a s b e s t o , o r i s c o r e l a t i vo ( s i n e r g i c a m e n t e m u l t i p l i c a d o ) a u m e n t a d o e m 9 0 ve ze s . Estudos epidem io lgicos ri go rosos t m dem onstrado, a p artir da dcada d e 5 0 , a i m p o r t n c i a d o c r o m o h e xa v a l e n t e , o u s e j a , o n c r o m o n a va l n c i a 6 + o u C r V I , n a e t i o l o g i a d o c n c e r d e p u l m o . A e xp o s i o s e d , p a r t i c u l a r m e n t e n a p r o d u o d o c r o m o , n a s n vo a s d o s t a n q u e s d e c r o m a g e m , p i g m e n t o s d e t i n t a s , c o m o c r o m a t o s d e c h u m b o e zi n c o , 167

f u m o s d e s o l d a p r o ve n i e n t e s d e m e t a i s c o m a l t o t e o r d e c r o m o , c o m o a o i n o xi d v e l n o s p r o c e s s o s d e g a l va n o p l a s t i a e n a i n d s t r i a d e f e r r o - c r o m o . A s r a d i a e s i o n i za n t e s e s t o h i s t o r i c a m e n t e a s s o c i a d a s a t u m o r e s m a lign o s. Sua co nt rib u i o na e t io lo gia d o c n ce r de p u lm o t em sido descrita em trabalhadores da sade (rad iolo gistas), de minas s u b t e r r n e a s d e f e r r o , c o m e xp o s i o a r a d n i o r a d i a t i vo , m i n a s d e e s t a n h o , d e u r n i o , p r o va ve l m e n t e d e o u r o e e m t r a b a l h a d o r e s d e m i n a s d e c a r v o . O t emp o d e la tn cia re la t iva m en te lo n go, ra ram en te inf e rio r a 1 5/ 20 anos. O c n ce r d e pu lm o pod e se r cla ssi f ica do com o do en a re la cio n ada ao trabalho, do Grupo II da Class if icao de Schillin g, sendo o trabalho conside rado como f ator de risco asso ciado com a etiolo gia multicau sal do cncer de pu lmo. 4 . 7 - N E O P L AS I A M AL I G N A D O S O S S O S E C AR T I L AG E N S AR T I C U L AR E S D O S M E M B R O S ( I n c l u i S a r c o m a s s e o ) C I D - 1 0 C 4 0 . 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO Sarcomas so neoplasia s malignas de tecido s m e sen qu im a is. Osteossa rcom a ou sarcom a osteognico um a neoplasia m aligna p rim ria d e osso , co n stitu da de e stro ma d e oste ob lasto s ma lign os qu e f a ze m o s t e i d e . O o s t e o s s a r c o m a c l s s i c o u m t u m o r p o b r e m e n t e d i f e r e n c i a d o , a l t a m e n t e a g r e s s i vo , q u e a f e t a p r i n c i p a l m e n t e a d u l t o s j o ve n s , e n vo l ve n d o , m a i s f r e q e n t e m e n t e , o s o s s o s l o n g o s ( f m u r , t b i a e mero), podendo ser classif icado como osteoblsti co, condrobl stico ou f ibroblst ico, de a cordo com o com po nente histo lgico p redominante. 2 - EPIDEMIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NATUREZA

As causas do osteossarcoma no so conhecidas. No osteossarcoma clssico p rim rio , do jovem com m enos de 20 anos de idade, o d e s e n vo l v i m e n t o o c o r r e e m p e s s o a s a p a r e n t e m e n t e s e m q u a l q u e r o u t r a patologia s sea, surgindo a p art ir das m etf ises de o ssos lon gos, antes d o f e cha m e n t o d a s e p f ise s . O o s t e o s s a r c o m a s e c u n d r i o d e s e n v o l ve - s e e m p e s s o a s i d o s a s , t a n t o e m ossos chatos co m o em ossos longos, ge ralm ente so breposto a uma p a t o l o g i a s s e a p r e e xi s t e n t e , c o m o , p o r e x e m p l o : d o e n a d e P a g e t , e n c o n d r o m a s , e xo s t o s e s , o s t e o m i e l i t e s , d i s p l a s i a f i b r o s a , i n f a r t o s e f r a t u r a s , o u e m co n s e q n c i a d a e xp o s i o a a g e n t e s c a r c i n o g n i c o s a m b i e n t a i s , d e s t a c a n d o - s e a s r a d i a e s i o n i za n t e s , e m e xp o s i e s ambiental, iatro g nica ou ocupac ional. Pac ientes com retinob lastoma f a m i l i a l a p r e s e n t a m r i s c o a u m e n t a d o d e d e s e n vo l v e r o s t e o s s a r c o m a . c l s s i c a a h i s t r i a d a e xp o s i o o c u p a c i o n a l r a d i a o i o n i za n t e e m trabalhado ras de f brica s e of ic inas de rel gios e inst rum entos sim ilare s, 168

com alga rism os, sinais, ponteiro s e m ostradores lum inosos ou l u m i n e s c e n t e s . A t i n t a u t i l i za d a c o n t i n h a r a d i u m s o b r e s u l f e t o d e z i n c o e a s t r a b a l h a d o r a s m o l h a va m e a j u s t a va m o s p e q u e n o s p i n c i s n a b o c a , re gis trando -se, em conseqnc ia, in m eros casos de radionec rose da m a nd b ula , an em ia a p l stica e o st e o ssa rco m a . Co n sid e ra n d o qu e e sse processo de trabalho f oi abandonado, a incidncia de osteossa rcom a relacionado ao t rabalho , com essas cara ctersticas, tende a desaparece r. A o co rr n cia d e o ste ossa rco m a em tra b alh ad o re s a du lto s, co m hist ria d e e xp o s i o o c u p a c i o n a l a r a d i a e s i o n i za n t e s , d e ve s e r c l a s s i f i c a d a como doena relacionada ao traba lh o, do Grupo I da Classif ica o de Schilling, sendo o trabalho cons iderado como cau sa necess ria na etiolo gia desse s tum ores, a inda que outros f atores de ris co possam atuar c o m o c o a d j u va n t e s . 4 . 8 O U T R AS N E O P L AS I AS M AL I G N AS D E P E L E - C I D - 10 C 4 4 . 1 DE FI NI O DA DOENA DESC RIO Os epiteliom as so neoplasias do epitlio que podem ser benignos ou m a l i g n o s . P o r m o t e r m o e p i t e l i o m a r e s e r va d o p a r a d e s i g n a r p r o c e s s o s m alignos, correspondendo aos carcinomas de clu las ba sais (basoce lula res) e aos ca rci nomas de c lulas escamosas (e sp in o ce lu la re s). Os m e la nom a s no rm a lm e nte s o in clu d o s e m ou tra categoria. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RIS CO DE NATURE ZA

A etiolo gia dos cnceres de pele est f ortem ente associada com a e xp o s i o a c t n i c a , e m e s p e c i a l o s r a i o s u l t r a v i o l e t a . C e r c a d e 9 0 % d e s s e s c n c e r e s d e s e n vo l ve m - s e e m r e g i e s d o c o r p o e xp o s t a s a o s o l . A incidn cia em popu laes b rancas au m enta muito em regies pr ximas linha do E quado r e com a altitude, quando com parada com o nv e l do m ar. As pessoa s de pele cla ra, que sof rem queima duras so lare s com mais f acilidade, tm um risco aumentado. A in cidncia em negros muito m a i s b a i xa q u e e m b r a n c o s . P r o f i s s e s q u e e xp e m o s t r a b a l h a d o r e s in t en sa ra d ia o so la r, com o a gricu lt o re s, t ra ba lhad ore s d a con st ruo c i v i l e m i n e r a o a c u a b e r t o , p e s c a d o r e s e m a r i n h e i r o s , p o r e xe m p l o , t m t a xa s d e i n c i d n c i a d e c n c e r d e p e l e m a i s e le va d a s d o q u e a populao em geral ou trabalhadores de outras prof isses m enos e xp o s t o s r a d i a o a c t n i c a . Outros f atore s d e risco a ssociados ou p redisponentes tm sido o b s e r va d o s , t a i s c o m o : h i s t r i a f a m i l i a r d e c n c e r d e p e l e , r e c e p o d e r i m t r a n s p l a n t a d o , xe r o d e r m a p i g m e n t o s o , s n d r o m e d e G o r l i n g , a lb in ism o, inf e c e s p e lo vru s d o p a p ilom a hum ano (HP V ), inf la m ao c r n i c a , c i c a t r i ze s , c e r a t o s e s a r s e n i c a i s ( d o e n a d e B o w e n , ) c e r a t o s e s solare s e t raumatism o. 169

O c n c e r d e p e l e d e c o r r e n t e d e e xp o s i o o c u p a c i o n a l f o i d e s c r i t o , p e l a p r i m e i r a ve z , p o r P e r c i va l l P o t t , e m 1 7 7 5 , n o e s c r o t o d e t r a b a l h a d o r e s limpa dores (ou e x-limpadores) de chamins, aps contato dire to da pe le c o m f u l i g e m . M a i s t a r d e , e m 1 9 1 5 , Y a m a g i w a & I c h i k a w a d e s c r e ve r a m a induo de tum ores de pele em animais, pe la aplica o de alcat ro d o c a r v o s o b r e s u a s p e l e s . N a d c a d a d e 4 0 , f o i i s o l a d o e s i n t e t i z a d o o b e n zo p i r e n o ( 3 , 4 - b e n zo p i r e n o ) , i d e n t i f i c a d o c o m o o c a n c e r g e n o r e s p o n s ve l p e l o s t u m o r e s d e s c r i t o s p o r P o t t . H o j e , s a b e - s e q u e o s d i f e r e n t e s h i d r o c a r b o n e t o s p o l i c c l i c o s a r o m t i c o s va r i a m m u i t o n a s u a p o t n c i a c a n c e r g e n a . O u t r o e xe m p l o o c n c e r d e p e l e d e v i d o a o arsnio, se ja em sua produo, ut ilizao de seus p rodutos ou in ges to de gua contam inada, com o ocorre, endem icam ente, no norte da A r g e n t i n a , C h i l e , e m r e g i e s d o M x i c o e T a i wa n . A r a d i a o i o n i za n t e tam bm pode causar cnce r de pele, ainda qu e com os atuais procedim entos d e se guran a se ac redite que a in c idncia se tenha r e d u zi d o n o t a v e l m e n t e . Os se gu inte s a ge ntes etio l gico s e f ato re s de risco d e n ature za o c u p a c i o n a l d e ve m s e r c o n s i d e r a d o s n a i n ve s t i g a o d a e t i o l o g i a d e c n c e r d e p e l e e m t r a b a l h a d o r e s : arsnio e seus com postos arsenica is; a l c a t r o , b r e u , b e t u m e , h u l h a m i n e r a l , p a r a f i n a , c r e o s o t o , p i c h e , xi s t o betuminoso e produtos de res duos dessas subst ncias; rad iaes ionizantes; rad iaes u ltra vio leta; leos m inera is lu brif icantes e de co rte naf tm icos ou paraf nicos. Os epiteliom as m alignos podem ser cla ssif icado s com o doenas re la c io n ada s a o t ra b alh o , d o Gru po I I d a Cla ss if ica o de S ch illin g, sendo o trabalho considerado importante f ator de risc o, associado com a sua etiologia multicausal.

4 . 9 - M E S O T E L I O M AS : C I D - 1 0 C 4 5 . - M E S O T E L I O M A D E P L E U R A C 4 5 . 0 MESOTE LIOMA DE PE RITNIO C45.1; MESOTELIOM A DO P E R I C R D I O C 4 5 . 2 ; 1 DEFI NI O DA DOENA DESC RIO Mesote liomas s o tumores benignos ou m a lignos de origem m e s o d r m i c a , q u e s u r g e m n a c a m a d a d e r e ve s t i m e n t o d a s c a v i d a d e s pleura l, peric rdi ca ou peritonea l. 2 EPIDE MIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NA T URE ZA

A rela o etio l gic a dos m esoteliom as m alignos com o asbesto ( am ianto) f o i e st abe le cid a p o r W a gn er e co la b o ra do re s em t rab a lh o re a li za d o na Pro vncia do Cabo, na f rica do Sul, publicado em 1960. Posterio rmente, 170

N e wh o u s e e c o l a b o r a d o r e s , d o R e i n o U n i d o , c o n f i r m a r a m e s t a r e l a o ca u sa l, em um e stu do ep idem io l gico cl ss ico , d o tip o ca so s x co n t ro le s, r e a l i za d o e m L o n d r e s n a d c a d a d e 7 0 . A m b o s o s e s t u d o s m o s t r a r a m q u e t a n t o a e xp o s i o o c u p a c i o n a l a o a s b e s t o q u a n t o a e xp o s i o a m b i e n t a l n o s d o m i c l i o s p r xi m o s a p l a n t a s i n d u s t r i a i s e / o u e xp o s i o d a s m u lh e re s d o s t ra b a lh a d o re s , p o r m e io d a ro u p a co n ta m in a d a com f i b r a s d e a s b e s t o t r a zi d a d a s f b r i c a s , e s t o a s s o c i a d a s c o m a e t i o l o g i a d o s m e so te lio m a s m a li gn o s. m uito a lta, m ais de 90%, a probabilidade de que adultos que d e s e n vo l ve m m e s o t e l i o m a m a l i g n o d e p l e u r a o u d e p e r i t n i o t e n h a m t r a b a l h a d o o u r e s i d i d o e xp o s t o s a o a s b e s t o . A e xp o s i o d e ve s e r i n ve s t i g a d a n o p a s s a d o d o p a c i e n t e , i n c l u s i v e d e p e q u e n a s e xp o s i e s a o l o n g o d o s a n o s , c o m o a d e e n c a n a d o r e s q u e i n s t a l a m c a i xa s d g u a d e c i m e n t o - a m i a n t o , f a ze n d o o s f u r o s p a r a p a s s a g e m d o s c a n o s e re sp i ra n do a po ei ra ; ca rp in te i ro s d a co n st ru o c i vi l, n a p e rf u ra o d as t e l h a s d e c i m e n t o - a m i a n t o p a r a f i xa o ; m e c n i c o s d e v e c u l o s q u e l i xa m a s l o n a s e p a s t i l h a s d e f r e i o s ; t r a b a l h a d o r e s e xp o s t o s a t a l c o c o n t a m i n a d o c o m f i b r a s d e a m i a n t o e m a t i vi d a d e s n a i n d s t r i a d e a rt ef at o s de bo rra c h a e no lixa m e n to d e m a ssa p l st ica u sa d a n o re p a ro de inm eros objetos. T odos os tipos de f ibra de asbesto so carc ino gnico s para a produo de m esoteliom as m alignos, sendo conside rados co m o carcino gnicos completos, j qu e atuam como in iciado res e com o promotores do processo. Entre as f ibras, os anf iblios (crocidolita, antof ilita, tremolita e a m o s i t a , p r i n c i p a l m e n t e ) s o o s m a i o r e s r e s p o n s ve i s p e l a p r o d u o d e m esoteliom as. O d e s e n vo l v i m e n t o d e s s e s t u m o r e s m a l i g n o s n o p a r e c e s e r d o s e dependente, o q ue s i g ni f i c a q ue, em p r i nc pi o, q ual q ue r nm er o de f i br as p o d e i n i c i a r e p r o m o ve r o t u m o r , o q u e e xp l i c a r i a s u a i n c i d n c i a e m m ulheres de trab a lhadores, em seus f ilhos ou em pe ssoas que re sidem ou f reqentam edif cios re vest idos c om asbesto, ut il i zado para f ins de isolamento t rm ico . O p e r o d o d e l a t n c i a , e n t r e a p r i m e i r a e xp o s i o e a m a n i f e s t a o d o m esoteliom a m aligno, m uito longo, podendo ser de 35 a 45 anos, ainda q u e a l g u n s t r a b a l h o s m o s t r e m p e r o d o s r e l a t i va m e n t e c u r t o s , e m t o r n o d e 20 anos, porm raramente inferior a 15 anos. Os m esoteliom as m alignos da pleu ra, do peritn io e/ou do peric rdio, o c o r r e n d o e m t r a b a l h a d o r e s c o m h i s t r i a d e e xp o s i o o c u p a c i o n a l a o a s b e s t o , d e ve m s e r c l a s s i f i c a d o s c o m o d o e n a s r e l a c i o n a d a s a o trabalho, do G rupo I da Cla ss if icao de Schilling, e m que o t rabalho pode ser considerado como cau sa necess ria na etiolo gia desse s tumores, ainda que outros f atores de risco possam atuar como c o a d j u va n t e s . T e r r e s i d i d o n a s p r o x i m i d a d e s d e u n i d a d e s i n d u s t r i a i s q u e processam o asbesto pode constituir u m f ator de risco adicional .

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4 . 1 0 N E O P L AS I A M AL I G N A D A B E X I G A C I D - 1 0 C 6 7 . 1. DEFI NI O DA DOENA DESC RIO C n ce r d e be xiga e n glob a amp lo e spe ct ro de d oen as n e op l sica s, que i n c l u i t u m o r e s c u r ve i s c o m m n i m a i n t e r ve n o , a t a q u e l e s i n v a s i v o s e m e t a s t t i c o s q u e l e va m m o r t e . E s s e e s p e c t r o d e p o s s i b i l i d a d e s r e p r e s e n t a t i vo d a p r o v ve l e vo l u o d e u m e p i t l i o n o r m a l . e p i t l i o a tp ico ca rcin o m a in s itu ca rcin o m a d e clu la s t ra n sic io n a is (G ra us I e II ) carcino ma de clula s t ransicionais (Grau III) ca rcinoma p a r a d o xi c u m . D o p o n t o d e v i s t a h i s t o l g i c o , c e r c a d e 9 0 % d o s c n c e r e s d e b e xi g a s o ca rcin o ma s d e c lu la s t ran sicio n a is (u ro t e lia is) e ce rc a d e 8 % s o d os subtipos de ca rc inomas de cllusa escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas, linf omas e tum ores carcinides so muito raros. D o p o n t o d e vi s t a c l n i c o e c i t o s c p i c o , o s t i p o s d e c n c e r d e b e x i g a in clu em o s cn ce re s pap ilf e ro s so lit rio s, o s m ais c o mu ns e m en os p r o v ve i s d e m o s t r a r i n f i l t r a o , o s c a r c i n o m a s p a p i l f e r o s d i f u s o s , o s tumores ss seis e o carc inom a in s itu . 2 EPIDE MIOLOGIA FATORES OCUPA CIONAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NA T URE ZA

Entre os f atores de risco relacionados produo desses tumores i n c l u e m - s e o t a b a g i s m o , q u e a u m e n t a d e 2 a 3 ve ze s o r i s c o d e d e s e n vo l ve r c n c e r d e b e x i g a ; o c o n s u m o d e c a f , a i n d a n o t o t a l m e n t e c o m p r o va d o ; i n f e c e s u r i n r i a s m l t i p l a s ; i n f e s t a o ve s i c a l p e l o Schisto som a hem atobium; abuso do consumo de f enac etina e o u s o d e d r o g a s c i t o t x i c a s , c o m o c i c l o f o s f a m i d a e c l o r p r o m a zi n a . A e t io lo gia qu m ica d o cn ce r d e b e xi ga f o i p ro po s ta em 1 8 95 , po r Re h n, n a A l e m a n h a , q u a n d o o b s e r vo u q u e t r a b a l h a d o r e s q u e p r o d u z i a m co ra n te s de an ilin a s t in h am um a in c id n cia a um en tad a d o tum o r. Qua t ro d cad a s ma is t a rd e , Hue pe r e co la bo ra do re s in d u zir a m o c n cer da b e x i g a e m c e s e xp o s t o s b e t a - n a f t i l a m i n a p u r a . M a i s t a r d e , a s o b s e r va e s a l c a n a r a m a b e n z i d i n a e a 4 - a m i n o b i f e n i l a , e m trabalhado res da indstria da bo rra cha. Case e co laboradores, no Re ino Unido, estabe leceram, em 1954, por meio de clss ico es tudo e p i d e m i o l g i c o d e c o o r t e s h i s t r i c o s , a c o n f i r m a o d e f i n i t i va d a a s s o c i a o c a u s a l e n t r e c n c e r d e b e x i g a e a e xp o s i o o c u p a c i o n a l a d i ve r s a s a m i n a s a r o m t i c a s , a t e n t o m u i t o u t i l i za d a s c o m o c o r a n t e s o u anilinas. A e xp o s i o a h i d r o c a r b o n e t o s a r o m t i c o s p o l i c c l i c o s , d e c o r r e n t e d o tabagism o ou ocupacional, tem sido associada etio logia do cncer de b e x i g a e m a l g u n s g r u p o s d e r i s c o , c o m o o s t r a b a l h a d o r e s e xp o s t o s a e misses de f ornos de coque.

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Os se gu inte s a ge ntes etio l gico s e f ato re s de risco d e n ature za o c u p a c i o n a l d e ve m s e r c o n s i d e r a d o s n a i n ve s t i g a o d a e t i o l o g i a d o cncer de be xi ga em trabalhadore s: a lca t r o , b reu, b e tume , hu lha m in e ra l, pa raf in a e p ro dut os de resduos de ssas substncias; a m in a s arom tica s e se u s de riva d o s (bet a -naf t ila m ina, 2 cloroan ilina, ben zid ina, o -to luid ina, 4 -cloro o rto -tolu idina ); em isses de f ornos de coque; l e o s m i n e r a i s d e c o r t e o u s o l ve i s . O s t u mo re s m align o s da b e xiga p o de m se r cla ssif ica do s como doenas re lacionadas ao t rabalho, do Grupo I I da Cla ssif icao de Schilling, sendo o trabalho considerado como f ator de risco associado na e tio logia m ulticausal.

4 . 1 1 - L E U C E M I AS C I D - 1 0 C 9 1 - e C 9 5 . 1 DEFI NI O DA DOENA DESC R IO Leucemias so neoplasia s m alignas das clulas p r i m i t i va s hem atopoticas (stem cells ) que su rgem na m edula ssea e que se d ist rib u e m pe lo sa n gu e circu la n te e p o r o u tro s rg o s. S o cla ss if ica d a s, d e a co rd o com o gra u d e d if e re nc ia o d a s c lu la s, em a gud a s ou crnicas (termos n o -ref erido s durao da doena) e, de acordo com o tip o p re dom in a nt e d e clu la s, em m ie lo c t ica s (m ie l id e s o u m ie l ge n a s) e linf oc ti cas (ou l inf ides). Nas leucemia s agudas, as clula s hematopoticas im aturas (b lastos) prolif eram sem sof rer dif erencia o em clulas maduras norma is. As clula s pro lif erantes, sejam mie loblastos ou linf oblastos, no permitem qu e h a ja comp lica es cl n ica s d a doe na , ent re e la s, a nem ia , suscet ibilidade a in f eces e hemorra gia. As clu las leuc micas imaturas t a m b m i n f i l t r a m - s e n o s t e c i d o s , p r o vo c a n d o d i s f u n o o r g n i c a . A s l e u c e m i a s a g u d a s s o d i vi d i d a s e m d u a s g r a n d e s c a t e g o r i a s : a l e u c e m i a linf oblst ica a gu da (LLA) e a leu cem ia m ielobl stica aguda (L MA ). A p rin cip a l d istin o e ntre a s dua s ca te go ria s de leu ce mia s a gud as e st b a se ad a na m o rf o lo gia d a m e du la sse a , com p lem e nt ada pe la co lo ra o h i s t o q u m i c a , o s m a r c a d o r e s d e s u p e r f c i e , a c i t o g e n t i c a e a e xp r e s s o oncognica. A le u cem ia lin f oct ica cr n ica (L L C) ca ra cte riza -se p e la p ro lif e ra o de linf citos imunolo gicamente incompetentes. A leucem ia mielide crn ica ( L M C ) c a r a c t e r i za - s e p o r u m a c m u l o d e s o r d e n a d o d e e l e m e n t o s d a s r i e g r a n u l o c t i c a q u e i n va d e m o s r g o s h e m a t o p o t i c o s . 2 - EPIDEMIOLOGIA FATORES OCUPA CI O NAL CONHE CIDOS DE RISCO DE NATUREZA

Inmeros f atores etiol gicos tm sido incriminados nas leucemias. As r a d i e s i o n i za n t e s s o l e u c e m o g n i c a s . S o b r e v i ve n t e s d a s b o m b a s atm icas de Hirosh im a e Nagasak i tm um risco de leucem ia aum entado 173

c a u s a l e n t r e r a d i a e s i o n i za n t e s e l e u c e m i a s , a g u d a s e c r n i c a s , s e r i a d o s e - dependente p ar a e x pos i es ac i m a de 50 r ads ( r a di ati on abs o r bed d o s e ) . q u e c r e s c e n a o r d e m i n ve r s a d a d i s t n c i a a t o e p i c e n t r o d a s e xp l o s e s . A e xp o s i o r a d i a o i o n i za n t e n a g r a v i d e z d u p l i c a o r i s c o d e l e u c e m i a n a i n f n c i a . O b s e r va - s e u m a i n c i d n c i a a u m e n t a d a d e le u cem ia em rad io lo gist a s. A re la o ca u sal en t re ra d ia e s io n iza n te s e l e u c e m i a s , a g u d a s e c r n i c a s , s e r i a d o s e d e p e n d e n t e p a r a e xp o s i e s a c i m a d e 5 0 r a d s ( r a d i a t i o n a b s o r ve d d o s e ) . O s e s t u d o s d i s p o n ve i s d e m o n s t r a m q u e a o c o r r n c i a d e l e u c e m i a e s t associada com d et e rm in ad a s def ici n c ia s im u no l gica s e a l gu m a s sn d ro m es ra ra s. E x c e s s o d e m o r t a l i d a d e f o i o b s e r va d o e m i n d i v d u o s c o m a r t r i t e reum atide e com anem ia pern icio sa, sem que se conhe a o m e can ism o d e a o . T a m b m t e m s i d o o b s e r va d o r i s c o a u m e n t a d o d e l e u c e m i a e m p e s s o a s q u e f a ze m t r a t a m e n t o c o m d r o g a s i m u n o s s u p r e s s o r a s , d r o g a s cit o t xica s p a ra d o en a s cr n ica s e qu im io t e ra pia p a ra o u tra s d oen as m a l i g n a s . T a m b m t e m s i d o a s s o c i a d a a o s a g e n t e s i n f e c c i o s o s vi r a i s . O papel etiol gico do grupo HT LV (V rus da de Clu la -T Hum ana), no C a r i b e e n o u t r o s p a s e s a s i t i c o s , c o m o o J a p o , e s t re l a t i va m e n t e b e m documentado. A cont ribu io da ocupao, traba lho ou prof isso na etio logia da s l e u c e m i a s p o n t o d e v i s t a e p i d e m i o l g i c o , p o r e xe m p l o , a e xp o s i o a o b e n ze n o e s t r e l a c i o n a d a c o m a l e u c e m i a m i e l o b l s t i c a a g u d a ( L M A ) e com a leucemia mieloblstica crnica (LMC). Con sid era -se, tambm, c o m o r a zo a ve l m e n t e e s t a b e l e c i d o o n e xo c a u s a l e n t r e o b e n ze n o , a le u ce m ia l inf o b l stica c r n ica (L L C ) e a le u ce m ia lin f o b l stica a gu d a (LLA). O s e s t u d o s e p i d e m i o l g i c o s d e a va l i a o d e r i s c o ( r i s k a s s e s s m e n t ) c o n d u z i d o s p e l a O S H A , n o s E s t a d o s U n i d o s , e s t i m a m q u e a e xp o s i o a o b e n ze n o e m n ve i s d e 1 0 p a r t e s p o r m i l h o ( p p m ) , d u r a n t e a v i d a l a b o r a l , p r o d u z u m e xc e s s o d e 9 5 m o r t e s p o r l e u c e m i a , e m c a d a 1 . 0 0 0 t r a b a l h a d o r e s q u e f o r a m e xp o s t o s . C o m a m e s m a m e t o d o l o g i a , e s t i m a - s e q u e , e m c o n c e n t r a e s d e 1 p p m , a e xp o s i o d u r a n t e a v i d a l a b o r a l a i n d a p r o vo q u e u m e xc e s s o d e 1 0 m o r t e s p o r l e u c e m i a e m c a d a 1 . 0 0 0 trabalhado res. Outros e studos (Rins k y e colabo radores, 1987) m ost ram q u e t r a b a l h a d o r e s e xp o s t o s o c u p a c i o n a l m e n t e a o b e n ze n o , a u m a c o n c e n t r a o m d i a d e 1 0 p p m d u r a n t e 4 0 a n o s , t i ve r a m r i s c o a u m e n t a d o d e m o r r e r p o r l e u c e m i a e m 1 5 4 ve ze s . B a i x a n d o o l i m i t e d e e xp o s i o p a r a 1 p p m , o r i s c o s e r i a d e 1 , 7 ve z. E m 0 , 1 p p m , o r i s c o s e r i a vi rtu a lm e n te e qu i va le n te a o r isco b a s al d a p o pu la o e xp o sta . Os se gu inte s a ge ntes etio l gico s e f ato re s de risco d e n ature za o c u p a c i o n a l d e ve m s e r c o n s i d e r a d o s n a i n ve s t i g a o d a e t i o l o g i a d e leucemia em trabalhadores: b e n ze n o ; r a d i a e s i o n i za n t e s ; xido de et ileno; 174

 agentes ant ineopl sico s; c a m p o s e l e t r o m a g n t i c o s ( e s t e u m t e m a c o n t r o ve r s o , e x i s t i n d o e s t u d o s q u e r e l a c i o n a m l e u c e m i a c o m e xp o s i o a o s c a m p o s eletrom a gn ticos e outros que nega m esta re lao. No se tem c o n h e c i m e n t o d e d e m o n s t r a o e xp e r i m e n t a l d e s s a r e l a o e n o se co nh e ce n e nh um m e can ism o f s ico cap a z d e m ed ia r u m a re lao entre esse a gente e as modif ica es celula res necessrias pa ra o aparecim ento de cncer); a g r o t xi c o s c l o r a d o s ( c l o r d a n e e h e p t a c l o r ) . As leucem ia s principalm ente a leucem ia m ielide a guda podem ser classif icadas como doenas relacionadas ao traba lho, do Grupo II da Clas sif ica o de Schilling, sendo o trabalho conside rado como f ator de risco no conjunto de f atores de risco associado s com a etiologia m ulticausa l des sas neoplasia s.

Referncia: *Doenas Re lacionadas ao T rabalho Manual de proce dimentos para os se rvio s d e sa d e / Min ist rio d a S a de , Re pre sent a o n o Bra sil da O P A S / O M S ; o r g a n i za d o p o r E l i za b e t h C o s t a D i a s e c o l a b o r a d o r e s . Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001.

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Quadro XIV - ASPECTOS DA HISTRIA CLNICA E OCUPACIONAL QUE DEVEM SER INVESTIGADOS NA SUSPEITA DE CNCER RELACIONADO AO TRABALHO Histria Mdica Histria da doena atual. Histria dos distrbios mdicos associados a neoplasias malignas secundrias. Uso de medicamentos no passado (crnico e breve). Histria de radioterapia. Histria familiar Histria de cncer. Membros da famlia que fumam (atualmente e durante a infncia). Histria ocupacional dos membros da famlia (atualmente e durante a infncia). Distrbios hereditrios associados a neoplasias malignas secundrias. Histria social Consumo de tabaco, Produtos no-fumveis com tabaco. Uso de lcool. Abuso de drogas. Hbitos sexuais. Todas as atividades recreativas e passatempos. Dieta e nutrio, incluindo uso de vitaminas, jardins domiciliares (pesticidas). Viagem ao exterior. - Histria ocupacional Todas as ocupaes, incluindo trabalhos espordicos e na infncia. Todos os empregos com riscos conhecidos. Todos os empregos em que foram utilizados equipamentos de proteo. Todos os empregos com concentrao de casos de cncer. Todos os empregos com odores desagradveis. Todos os empregos com substncias qumicas, fumaas, gases, poeiras e radiaes. Histria ambiental Todas as residncias e tipos. Qualquer residncia prxima a indstrias, local de despejo, reas agrcolas ou outras instalaes. Fonte de gua (poo, comunitria, engarrafada). Concentrao de casos de cncer. Uso de pesticidas, herbicidas ou fungicidas. Materiais de construo e reforma da casa. Fonte: SHIELIDS, R; HARRIS, G.; CURTIS, C. Causas ambientais de cncer. ln: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Redis). Clnicas da Amrica do Norte: medicina meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Titulo original: The Medical Clinics of North America.

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A HISTRIA NATURAL DA SURDEZ OCUPACIONAL Luiz Carlos Morrone 1 O Modelo de Histria Natural das doenas no Homem proposto por Leavell e Clark. LEAVELL E CLARK, 1976, propuseram um modelo de Histria Natural de qualquer processo mrbido no homem. Este modelo divide o processo evolutivo da doena em dois perodos: Pr-patognico e Patognico. No perodo pr-patognico, isto , antes de o homem adoecer, teriam papel importante fatores ligados ao Agente da Doena, ao Hospedeiro Humano e a fatores ambientais que produziriam estmulo para a doena viesse a se desenvolver. Uma vez que condies favorveis ocorrncia da doena, ligados ao Agente Etiolgico, ao Hospedeiro e ao Meio Ambiente, interagissem, ento o processo mrbido se instalaria e evoluiria para o segundo perodo, isto o perodo Patognico. O perodo patognico evoluiria de forma gradativa numa fase inicial no existiriam sinais claros de manifestao da doena, isto , a evoluo da doena estaria abaixo do horizonte clnico. Durante o processo evolutivo da doena, teramos ento a doena precoce, posteriormente a doena avanada e finalmente a convalescena que poderia evoluir para a morte, para o estado crnico ou para a recuperao. No quadro 1, est apresentado de forma esquemtica o modelo de Histria Natural de qualquer processo mrbido no Homem. Pretenderam os autores LEAVELL E CLARK, 1976 ao criarem este modelo tambm estabelecer as medidas gerais de preveno que podem ser previstas nas vrias fases de evoluo do processo mrbido. Assim no perodo Pr-patognico as medidas de preveno primria, que so destinadas a desenvolver uma sade geral tima, pela proteo especfica do homem seja contra agentes patolgicos ou pelo desenvolvimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. To logo o processo da doena seja detectvel, no incio da patognese, deve-se fazer a preveno secundria, por meio de diagnstico precoce e tratamento imediato e adequado. Quando o processo de patognese houver progredido e a doena avanado alm de seus primeiros estgios, a preveno secundria deve ser continuada, atravs de tratamento adequado, para evitar seqelas e limitar a invalidez. Mais tarde, quando o defeito e a invalidez se tiverem fixado, pode-se conseguir a preveno terciria, atravs da reabilitao. Segue no Quadro 2 a representao esquemtica dos nveis de aplicao das medidas preventivas. 177

2 O Modelo de Histria Natural das doenas no Homem proposto por Leavell e Clark aplicado a Perda Auditiva Induzida pelo rudo.

2. PERODO PR-PATOGNICO 2.1- Fatores ligados ao Agente Etiolgico. Presena de fontes de rudo acima de 85 db no ambiente de trabalho. Segue no Quadro 1 a experincia americana em relao ao nvel de rudo. 2.1.1 - Intensidade do som Conforme est previsto no Anexo 1 da Norma Reulamentadora n 15 da Lei 6514 de 22 de setembro de 1977 e Portaria 3214 de 08n de junho de 1978 que aprovou as normas Regulamentadoras NR do captulo V da CLT - Limite de Tolerncia para rudo a mxima exposio diria permissvel de 85 db. 2.1.2- Freqncia do som. A legislao brasileira no estabelece limites de tolerncia para os nveis de rudo de acordo com a freqncia. Todavia j reconhecido internacionalmente que os rudos em que predominar as freqncias agudas so mais nocivos a sade auditiva (Bouillat 1998) 2.1.3 - Durao da exposio. H uma associao positiva de dose e efeito em relao ao nmero de horas da jornada de trabalho dirias, assim como anos de trabalho na atividades e o aparecimento de uma leso auditiva. Assim, quanto maior for a durao da exposio, maior ser o risco da surdez. 2.2- Fatores ligados ao Hospedeiro. 2.2.1 - Tipo de ocupao. Existem ocupaes em que o nvel de rudo mais elevado e que portanto predispem os trabalhadores expostos a maior probalidade de ocorrncia de PAIR. No h estudos brasileiros publicados em relao s ocupaes mais expostas. Estudo publicado por SUTER, A.H, 1998, mostra que nos EUA entre mais de nove milhes de trabalhadores expostos a nveis de rudo acima de 85 decibis, encontram-se nas indstrias manufatureiras mais de cinco milhes de trabalhadores expostos. Neste grupo predominam os trabalhadores ligados indstria da madeira, txteis, petrleo e carvo e metalurgia primria. 2.2.2 Sade auditiva. Trabalhadores que apresentam sinal de fadiga auditiva, gota acstica aps jornada de trabalho que regride aps doze horas de exposio ambiente ruidoso apresentam risco mais elevado de desenvolverem um quadro de PAIR, do que aqueles que no apresentam este sinal audiomtrico. Trabalhadores que j apresentam gota acstica no exame audiomtrico de admisso apresentam maior risco que aqueles que no apresentam. 2.2.3 Aceitao do uso de Equipamento de Proteo individual. sabido que de grande importncia a aceitao do trabalhador do uso correto dos equipamentos de proteo auricular que lhe so colocados a disposio. 2.3- Fatores ligados ao Meio Ambiente 178

2.3.1 Condies de isolamento acstico da fonte de rudo. Quanto mais isolada for uma fonte de rudo menor ser o nmero de trabalhadores expostos ao risco. O isolamento acstico pode ser geogrfico, isto , colocar a fonte de rudo afastada de trabalhadores que realizam atividades que no tem relao com o trabalho realizado, ou temporal, isto , programar-se as atividades com a fonte de rudo em horrios em que o nmero de trabalhadores seja menor. 2.3.2 Barreiras no trajeto do rudo at os trabalhadores. Fontes de absoro de rudo por exemplo instaladas no teto da empresa. 3. PERODO PATOGNICO 3.1 Evoluo da doena abaixo do horizonte clnico Alteraes celulares temporrias Fadiga auditiva Alteraes celulares permanentes Gota acstica em 4000 HZ 3.2 Surdez leve Mdia aritmtica das perdas nas freqncias de comunicao oral 500Hz, 1000Hz e 2000 HZ entre 30 e 50 db 3.3 Surdez moderada Mdia aritmtica das perdas nas freqncias de comunicao oral 500Hz, 1000Hz e 2000 HZ entre 50 e 70 db 3.4 Surdez grave Mdia aritmtica das perdas nas freqncias de comunicao oral 500Hz, 1000Hz e 2000 HZ maior do que 70 db.

Referncias Bibliogrficas 1- Leavell, H. R., Clark E.G. Medicina Preventiva. McGraw-Hill do Brasil; Rio de Janeiro, FENAME, 1976. 2- Boillat M. A. The Ear In Enciclopdia of Occupational Geneve, 1998. Heath and Safety OIT,

3- SUTER, A.H 1998, The nature and effects of noise, In Enciclopdia of Occupational Heath and Safety OIT, Geneve, 1998

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Perodo da pr-patognese Antes de o homem adoecer

HISTORIA NATURAL DE QUALQUER PROCESSO MBIDO NO HOMEM Perodo da patognese no homem O Curso da doena no homem Morte

Estado crnico Agente da Doena Hospedeiro Humano Doena precoce Convalescena Doena Avanada Horizonte clnico Patognese Precoce Interao Hospedeiro Estmulo Invalidez

Fatores Ambientais

Recuperao

Promoo de Proteo Sade Especfica Preveno primria

Diagnstico e tratamento precoce

Limitao da invalidez

Reabilitao Preveno Terciria

Preveno secundria

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Perodo da pr-patognese Antes de o homem adoecer Agente da Doena -Intensidade -Freqncia -Durao da Exposio Hospedeiro Humano - Ocupao - Audio - Uso de EPI

HISTRIA NATURAL DA SURDEZ OCUPACIONAL Perodo da patognese O Curso da doena no homem Invalidez Surdez Grave Perdas superiores a 70 Surdez leve nas freqncias Perdas entre de 500 e Perdas entre 50 a 70 db 1000Hz 30 a 50 db nas nas freqncias de freqncias 500 e 1000Hz de 500 e 1000Hz Gota Acstica Fadiga Auditiva Surdez Moderada

Horizonte clnico Fatores Ambientais - Isolamento acstico da fonte - Barreiras no trajeto

Promoo de Proteo Sade Especfica Preveno primria

Diagnstico e tratamento precoce Preveno secundria

Limitao da invalidez

Reabilitao Preveno Terciria

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Quadro 1. A experincia Americana em relao a exposio ocupacional a rudo

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FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA SANTA CASA DE SO PAULO Departamento de Medicina Social

CURSO DE ESPECIALIZAO EM MEDICINA DO TRABALHO

2012

DOENAS PROFISSIONAIS II
Dermatoses Ocupacionais

Professor: Dra Rosana Lazzarini e-mail: lazzarini@fototerapia.com.br

Apostila: Dr Salim Amed Ali, revisada por Dra Rosana Lazzarini (2010)

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SUMRIO

Dermatoses ocupacionais

................................................................................................. 185

1.1. Introduo ............................................................................................................ ...........185 1.2. Definio de dermatose ocupacional ............................................................................... 185 1.3. Causas de dermatoses ocupacionais ................................................................................ 185 1.4. Diagnostico...................................................................................................................... 186 1.5 dermatoses ocupacionais por agentes qumicos-.............................................................. 187 1.5.1 principais agentes responsveis pelas dermatites de contato...................................... 188 1.5.1.1. Cimento................................................................................................................ 188 1.5.1.2 borracha............................................................................................................... 190 1.6. dermatoses ocupacionais por solventes.......................................................................... 195 1.7. Dermatoses ocupacionais por resinas............................................................................ 195 1.8. Dermatoses ocupacionais por fibra de vidro.................................................................. 197 1.9. Dermatoses ocupacionais por madeiras......................................................................... 199 1.10. Dermatoses ocupacionais em reas industriais especficas.......................................... 201 1.10.1.Dermatoses na indstria metalrgica...................................................................... 201 1.10.2. Dermatoses na indstria de eletrodeposio de metais.......................................... 204 1.11. dermatoses ocupacionais por agentes fsicos, biolgicos e mecnicos........................ 1.11.1 Agentes fsicos........................................................................................................ 1.11.2 Agentes biolgicos................................................................................................. 1.11.3 Agentes mecnicos................................................................................................. 1.12.bibliografia.................................................................................................................... 207 207 212 212 214

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DERMATOSES OCUPACIONAIS 1.1. INTRODUO As dermatoses ocupacionais representam parcela pondervel das doenas profissionais. Grande nmero de dermatoses no chega s estatsticas ou ao conhecimento dos especialistas, pois muitas so automedicadas e outras atendidas no ambulatrio da empresa. Apenas uma pequena parcela dessas dermatoses chega at os servios especializados. Atentando para esta situao de fato, tornando-se difcil avaliar, em toda a sua extenso, o nmero global de trabalhadores afetados. Tendo em vista este aspecto complexo de avaliao, quanto ao nmero real das dermatoses de causa profissional, podemos, mesmo assim, tomando dados estatsticos dos pases industrializados, afirmar ser esta uma das causas mais comuns de doena profissional (ADAMS 1981, EMMETT 1983). Garcia e Gadea, em 2006, mostraram que as dermatoses foram responsveis por 14,2% das doenas ocupacionais na Espanha, ficando atrs somente das doenas steoarticulares. A reviso da NR-7 atravs da Portaria n 24 de dezembro de 1994 e modificada pela Portaria n 8 de 8 de maio de 1996 ampliou a cobertura das aes de sade sob a responsabilidade do empregador (DIAS, 2000). Isto pode ser fator importante para melhor conhecer nossa realidade na rea de sade do trabalhador. Algumas dermatoses em que ocorre a sensibilizao alrgica podem ocasionar a incapacidade permanente para a profisso. Como exemplo, citamos a profisso do pedreiro, que atinge nvel salarial trs a quatro vezes maior que o salrio mnimo vigente. Se este profissional for sensibilizado ao cimento, torna-se praticamente impossvel seu retorno mesma atividade. Novos contatos com esta matria-prima produzem recidivas da dermatose. A mudana da profisso, s vezes, resulta em grande alterao no nvel salarial. A maior parte destes profissionais semi-alfabetizada ou mesmo analfabeta. O mercado do trabalho profissional no qualificado atinge a faixa do salrio mnimo. A mudana de atividade nestes casos prejudicial, pois diminui o ganho mensal deste trabalhador, afetando o status conseguido como pedreiro. Este apenas um dos aspectos envolvidos. Outros poderiam ser invocados para justificar a importncia que desejamos dar para o quadro das dermatoses ocupacionais. 1.2. DEFINIO DE DERMATOSE OCUPACIONAL. Toda alterao das mucosas, pele e seus anexos que seja direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade profissional ou no ambiente de trabalho (ALI, 1997). 1.3. CAUSAS DE DERMATOSES OCUPACIONAIS Dois grandes grupos de fatores podem ser enumerados como condicionadores de dermatoses ocupacionais: a. Causas indiretas ou fatores predisponentes Podem ser considerados fatores predisponentes a presena previa de dermatoses, tais como: dermatite atpica, psorase, dermatite seborreica, acne, ictiose e xerose (pela seca). Essas dermatoses podem ser agravadas pelo contato com substancias qumicas ou agentes fsicos presentes no ambiente de trabalho.

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b. Causas diretas So constitudas por agentes biolgicos, fsicos, qumicos, existentes no meio ambiente e que atuando diretamente sobre o tegumento causando ou agravando dermatose preexistente (BIRMINGHAM, 1998). 1.4 DIAGNSTICO O diagnstico das dermatoses ocupacionais (FISHER, 1986 e BIRMINGHAM, 1998) feito com relativa facilidade, salvo em alguns casos limtrofes em que se torna difcil faz-lo. Alguns aspectos so muito importantes para a obteno de um diagnstico preciso.

Quadro 1.1. A. B. C. D. E. F. Anamnese ocupacional; Exame fsico; Diagnstico diferencial; Exames de laboratrio: histopatologia e testes de contato; Inspeo do local de trabalho; Informaes fornecidas pelo empregador.

A. ANAMNESE OCUPACIONAL Alm dos questionamentos padro devem ser consideradas as substancias em contato com o paciente, o tempo de contato ate a instalao da dermatose, contato prvios com substancias suspeitas, contatos com produtos em ambientes no ocupacionais (laser, residncia) e a evidenciao da melhora do quadro quando ocorre afastamento das atividades.

B. EXAME FISICO
O exame fsico dermatolgico deve incluir a inspeo de toda a pele com avaliao dos fneros (unhas e cabelos) e das mucosas, alm da palpao dos linfonodos. C. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Inclui-se aqui toda a gama de dermatoses que muitas vezes somente podero ser diferenciadas pelo especialista, mas cabe ressaltar a importncia da diferenciao entre uma dermatose ocupacional de uma de causa diferente do ambiente de trabalho.

D. EXAMES LABORATRIAIS Podem ser necessrios exames diversos, mas alguns deles so necessrio para estabelecer-se o diagnstico diferencial entre diferentes dermatoses, como a biopsia de pele, exame micolgico direto e cultura para fungos. O teste de contato um exame especifico para determinar o diagnstico etiolgico da dermatite alrgica de contato. Teste de Contato Conceito teste de contato um mtodo de investigao especifica para dermatite de contato, com regras e fundamentos bem estabelecidos. Atravs do teste de contato podemos diferenciar a Dermatite Irritativa de Contato (DIC) da Dermatite Alrgica de Contato (DAC). Com base nesses resultados, poderemos orientar o paciente, a evitar futuros contatos do(s) agente(s) incriminado(s), com a pele e instituir medidas preventivas adequadas quando 186

novos contatos forem imperativos. (FISHER e KIHLMAN, 1989; American Contact Dermatitis Society, 1994). O teste de contato deve ser elaborado com alrgenos de boa procedncia e qualidade. Os testes devem ter alto grau de qualidade e apresentar boa sensibilidade e especificidade (FISHER e MAIBACH, 1990). E. Inspeo ao Local de Trabalho Esta, se possvel, dever ser efetuada pelo prprio mdico atendente e dever fornecer dados auxiliares para o diagnstico. Verificar: Substncias manipuladas pelo paciente; Condies do equipamento de proteo individual (EPI); Condies inseguras no local de trabalho; A existncia de outros trabalhadores nas mesmas condies de laborativas igualmente afetados. F. Informaes Fornecidas pelo Empregador Obter junto ao empregador todas as informaes necessrias para se estabelecer nexo entre o agente e a dermatose. Especial ateno dever ser dada aos seguintes aspectos: Nome comercial do produto suspeito; Composio qumica; Presena de substncias sensibilizantes; Presena de substncias irritantes. 1.5 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR AGENTES QUMICOS Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais so produzidas por agentes qumicos, substncias orgnicas e inorgnicas, irritantes e sensibilizantes. A maioria das dermatoses produzidas pelos agentes qumicos do tipo irritativo e um nmero menor delas sensibilizante. Veremos adiante alguns exemplos importantes de agentes qumicos como fontes de dermatoses ocupacionais.

A) Dermatite de contato por irritao (DCIP)

Definida como uma reao local no imunolgica da pele, caracterizada pela presena de eritema, edema ou corroso decorrente de exposio nica ou mltipla a uma substancia qumica. A forma aguda se caracteriza pela presena de eritema, edema, vesculas, bolhas e exsudao. Necrose e lceras podem estar presentes aps contato com materiais corrosivos. Na forma crnica evidencia-se eritema, liquenificao, escoriaes, descamao e hiperceratose. Qualquer regio pode ser comprometida, embora as mos sejam as reas preferenciais pela sua grande interao com o ambiente de trabalho. A resposta cutnea depende do tipo de irritante (detergente, lcalis, cidos, solventes orgnicos, agentes oxidantes ou redutores ou gua), do tempo de contato, da concentrao do agente, tipo de exposio e a resposta individual e de fatores externos como, temperatura, umidade, presso. Fatores internos como idade, sexo, origem tnica, dermatoses pr-existentes e regio anatmica atingida tambm interferem na resposta.

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B) Dermatite alrgica de contato (DAC)

Diferentemente da dermatite de contato por irritao, a alrgica caracteriza-se por uma reposta imunolgica celular (linfcitos T) da pele frente a um agente externo. As substancias tem baixo peso molecular e estrutura qumica simples tornando-as capazes de penetrar atravs da epiderme com relativa facilidade O aspecto clnico das leses o mesmo daquele observado na DCIP e as leses esto localizadas na rea de contato com o agente causador. Casos de longa durao ou mais graves podem apresentar leses em reas diferentes da inicial devido a transferncia do agente pelas mos. Para que ocorra a reao de hipersensibilidade necessrio um contato inicial com a substncia e somente os contatos posteriores desencadearo o quadro clinico. O tempo de elicitao depende das caractersticas do sensibilizante, intensidade da exposio e grau de sensibilizao do individuo. As leses em geral surgem 24 a 72 horas aps a exposio, mas demorar entre 5 horas e 7 dias. A diferenciao entre as duas formas ser feita atravs da anamnese, quadro clinico e da aplicao dos testes de contato. No caso da DAC os testes so positivos enquanto na DCIP eles so negativos.

1.5.1 PRINCIPAIS AGENTES RESPONSVEIS PELAS DERMATITES DE CONTATO

1.5.1.1. CIMENTO
O cimento um ligante hidrulico usado nas edificaes, obras de engenharia e outros. Por ser matria-prima composta por vrios xidos, ao ser diludo apresenta pH bastante elevado. Vrios aditivos so adicionados ao cimento e ao concreto visando reforar certas caractersticas do produto. ALI (1988), descreve que o contato da pele com o cimento mido e em p pode causar quadros clnicos variveis na pele de operrios suscetveis, dentre estes, o que ocorre com maior freqncia a Dermatite Irritativa de Contato (DCIP). Entretanto, podem ocorrer reaes alrgicas ou a associao de ambas. a) Dermatite Irritativa de Contato (DCIP) A ao alcalina do cimento atua sobre o tegumento, exercendo efeito abrasivo sobre a camada crnea, removendo o manto lipdico. O grande poder oxidante do cimento mido seria parcialmente responsvel pela ao irritante sobre a pele. Essas caractersticas, associadas a sua propriedade higroscpica, produz quando em condies especiais de contato com a pele, ulceras rasas ou profundas. O tempo de contato da massa ou calda de cimento mais a presso e atrito exercido pelo calado e/ou vesturio contra o tegumento so fatores importantes no aparecimento destas leses. Reaes agudas podem ocorrer aps algumas semanas de contato como eritema e pele com aspecto ressecado. Queimaduras por cimento so mais comuns entre aqueles com pouca familiaridade com o produto.

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A queda de cimento, calda de cimento ou de concreto, ou mesmo p de cimento (ONUBA e col, 1986) em certa quantidade dentro da bota ou do calado, mais o atrito e presso que ocorrer na rea de contato com a pele produzir inicialmente intenso eritema, posteriormente exulcerao, ulcerao e eventualmente necrose na rea atingida. Reaes crnicas contato repetido com o cimento molhado combinado com traumas fsicos decorrentes do trabalho, alm do prurido levam liquenifio da pele (espessamento da camada crnea) Quando ocorrem leses prximas s pores distais dos dedos podem surgir paronquias (processo inflamatrio dos tecidos periungueias) e oniclises (descolamento da borda livre da lamina ungueal). b) Dermatite Alrgica de Contato (DAC) As dermatites alrgicas de contato so provocadas por contaminantes do cimento principalmente o cromo hexavalente, entretanto, agentes como o cobalto e o nquel tambm podem causar sensibilizao. Manifestam-se clinicamente como eczemas, agudos ou crnicos em geral acompanhados de prurido local. Por se tratar de uma reao de hipersensibilidade tardia (tipo 4 de Gell e Coombs) o retorno atividade leva recidiva do quadro e a manuteno da exposio determina a cronificao com maior frequncia do que os demais eczemas de origem ocupacional. O diagnstico firmado atravs da realizao dos testes de contato quando se verificam testes positivos ao bicromato de potssio.

Preveno Em nvel primrio com medidas protetoras especficas: Uso de luvas e botas forradas com tecido de algodo resistente e macio, evitando a irritao da pele ; Medidas de higiene pessoal e coletiva; Orientao e preparo do trabalhador quanto as medidas de higiene propostas e ao uso correto de equipamentos de proteo individual; Adio de sulfato ferroso ao cimento. HALBERT et al (1992) avaliaram por cerca de dez anos trabalhadores expostos ao cimento aps adio de sulfato ferroso para diminuir o teor de cromo hexavalente no cimento e concluram que este procedimento produzia reduo significativa no nmero de trabalhadores sensibilizados a cromato. (Roto e cols, 1996) em seu estudo refere que a adio de sulfato ferroso ao cimento pode diminuir o risco de sensibilizao ao cromato. Esse processo no realizado em nosso meio. Em nvel secundrio, os pacientes sensibilizados ao cimento podero ter que ser afastados dessa atividade. Alguns podero ser mantidos com normas rgidas de higiene e proteo. J em nvel tercirio, medidas de reabilitao para os operrios sensibilizados ao cimento. (LIPS et al, 1996) avaliaram 63 trabalhadores afastados por apresentarem Dermatite Alrgica de Contato (DAC) grave ao cimento e verificaram que o prognstico era melhor quando se instituam o afastamento precoce, mudana de atividade, suporte econmico e normas rgidas para se evitar novos contatos com cromatos.

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1.5.1.2 BORRACHA
A borracha constituda por monmeros de hidrocarbonetos principalmente o cis 1,4 poliisopreno. No processo de polimerizao eles se unem formando longas cadeias de alto peso molecular variando entre cem mil e um milho de daltons. Esse processo de ligao chamado de vulcanizao, e a capacidade de se estabelecerem ligaes pode ser estimulada pelo uso de determinadas substncias qumicas hoje conhecidas como agentes de vulcanizao. A partir da borracha natural, outros tipos de borrachas foram produzidos com caractersticas diferentes em alguns aspectos da borracha natural. Borracha natural e sinttica Apresenta boa propriedade mecnica, alta resilincia, elasticidade, baixa compresso e boa resistncia ao rasgo, contudo pouco resistente ao da ozona e leos derivados do petrleo; Borracha estireno butadieno Tem propriedades similares borracha natural; Borracha etileno propileno Boa resistncia ao envelhecimento, ambientes externos, ozona, oxignio do ar, gua, tem pouca resistncia aos derivados lquidos do petrleo; Borracha butlica Boa resistncia ao calor, ozona e ao envelhecimento. Baixa permeabilidade para gases e umidade. Contra indicado para derivados de petrleo; Borracha de cloropeno Conhecida como neopreno, mais resistente mais dura e menos elstica que a borracha natural. Tem boa resistncia luz solar, ozona, oxidao e calor. Evitar seu uso com derivados do petrleo; Borracha acrilonitrila butadieno. Conhecida como borracha nitrlica, apresenta excelente resistncia gua, leos e vrios derivados do petrleo. Apresenta menor elasticidade que a borracha natural e pouco resistente ao da luz solar, ozona e oxidao; Borracha clorosulfonada Conhecida como hypalon, ela tem excelente resistncia para gua, ozona, cidos e oxidao. Tem boas propriedades ao calor. Borracha de silicone Tem boa resistncia a temperaturas altas de at 2000 C, ozona, luz solar e gases. Bom isolante trmico e eltrico; Borracha poliuretana Tem boa resistncia abraso e temperaturas moderadas. Resistente a leos, graxas, luz solar e ao tempo. Baixa resistncia para cidos e lcalis; Borracha fluorada Conhecida como viton, essa borracha apresenta boa resistncia maioria dos produtos qumicos comercializados. Boa resistncia ao calor. Todavia seu custo elevado.

Muitos componentes so necessrios no processo de produo industrial da borracha. Vrias das substncias qumicas a empregadas so potencialmente causadoras de dermatites alrgicas de contato. Os agentes da vulcanizao so considerados importantes causadores de dermatites de contato. Inmeros compostos derivados do enxofre, orgnicos e inorgnicos foram utilizados com para este fim. Como o processo de vulcanizao era lento, interessou indstria encontrar substncias que o tornassem mais rpido; surgiram, assim, os aceleradores, dos quais o primeiro e mais importante exemplo o mercaptobenzotiazol (MBT). 190

Inmeros outros ingredientes so usados na fabricao da borracha com finalidades variadas, para obter um produto de melhor qualidade, facilitar o processamento durante a fabricao ou baixar o custo de produo. Os mais importantes como possveis produtores de dermatoses so: Agentes de vulcanizao; Aceleradores de vulcanizao; Ativadores de aceleradores; Antioxidantes; Plastificantes; Cargas reforadoras; Pigmentos e corantes; Retardadores de aceleradores e outros. As substncias utilizadas na fabricao da borracha que mais sensibilizam o homem so: Aceleradores e antioxidantes

Grupo tiuram Grupo mercapto Grupo mercapto-sulfenamida Grupo carbamato Grupo guanidina Derivados da parafenilenodiamina
a) Dermatite alrgica de contato (DAC) Entre os numerosos produtos que entram na composio da borracha (KNUDSEN e MENN, 1996; HOLNES et NETHERCOTT, 1997; ALI, 2001), os aceleradores do grupo tiuram, mercapto, carbamatos, e antioxidantes do grupo da parafenilenodiamina, so aqueles que tm sido detectados, por meio de testes epicutneos, como os maiores produtores de DAC. Outros antioxidantes e aceleradores podem causar sensibilizaes, (BRUSE e KESTRUP, 1994; KIEC CZYNSKA, 1995; NISHIOKA et al, 1996; KANERVA et al, 1996; HANSON et al,1997), porm so menos frequentes. Muitas dermatoses alrgicas tm sido causadas por Equipamentos de Proteo Individual (EPI). Algumas categorias profissionais so mais afetadas em virtude do uso de EPI em circunstncias especiais. Conde-Salazar e Gomez Urcuyo, em 1976, estudaram cem trabalhadores, da indstria da construo civil, portadores de dermatites de contato por luvas e botas de borracha. Nesse grupo, 64% estavam sensibilizados aos componentes da borracha Tiuram, Mercapto e Guanidina. Alm, de sensibilizao importante ao cromo, cobalto e nquel, (ALI et al, 1979) submeteram aos testes epicutneos, 97 trabalhadores com suspeita de dermatites de contato por EPI de borracha e sandlias de borracha e encontraram 62/97 (61%) sensibilizados, sendo Tiuram, Mercapto e derivados da parafenilenodiamina como os principais alrgenos. 191

Conde Salazar et al (1993) fazem uma reviso sobre alergia a borracha, e seus aditivos, e constaram que o maior ndice de sensibilizao foi encontrado entre os trabalhadores da construo civil. As mos foram afetadas em 78,2%, antebraos 23,7%, ps e pernas 32%, extremidades dos dedos dos ps 13%. Os principais alrgenos foram Tiuram mix positivo em 83% dos pacientes e com a seguinte distribuio: TMTM 62,2% TETD 54%, TMTD 50,1%, Carba mix 22,3%, Mercapto mix 16%, antioxidantes PPD mix 17,8% dos pacientes sensibilizados a borracha. Reaes alrgicas causadas por aceleradores foram descritas em outras atividades ocupacionais (BRUSE, 1994) como trabalhadores em reas de limpeza, de alimentos e donas de casa. Fatores importantes nas causas de dermatite de contato por Equipamentos de Proteo Individual (EPI) so devidos ao: Uso de EPI quando as mos e os ps j se encontram irritados; Uso de EPI com tamanho inadequado; Sudorese facilitando a penetrao do alrgeno; Uso de EPI furado ou rasgado facilitando a penetrao de substncias irritantes;

Medidas de proteo Os trabalhadores sensibilizados ao EPI de borracha no mais podero us-lo; Substituio do EPI de borracha por similar de cloreto de polivinila (PVC), neoprene, vinil, ou nitrila, conforme indicao especfica em cada caso. Evitar o uso de EPI na pele lesada; Trabalhadores sensibilizados a pesticidas do grupo tiuram e carbamato devem evitar o uso de luvas de borracha (reao cruzada).

b) Alergia ao Ltex
A borracha natural (cis 1,4 poliisopreno) um produto processado proveniente da rvore Hevea brasiliensis, que contm quantidades variveis de protenas solveis reconhecidas pelo sistema imune como alrgenos. A reao s protenas do ltex podem causar reaes de hipersensibilidade tipo 1 (de Gell e Coombs) ou tipo imediato como, asma, rinite, conjuntivite, urticria e choque anafiltico (WARSHAW, 1998). As reaes podem ser creditadas ao contato cutneo ou a inalao de partculas do ltex disseminadas pelo talco das luvas. Elas surgem minutos aps o contato e podem ser localizadas, disseminadas ou sistmicas. A urticria, por exemplo, pode surgir em qualquer localizao do tegumento e no necessariamente somente no local de contato. A necessidade de proteo constante, contra diferentes agentes etiolgicos, atravs do uso de luvas de ltex levou ao crescimento na produo e mudanas no seu processo de fabricao aumentaram os riscos de exposio s protenas do ltex causando, em trabalhadores suscetveis da rea hospitalar (HUNT et al, 1995), industrial e outras, o aparecimento de reaes cutneas e sistmicas.

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Roteiro para diagnstico de Alergia ao Ltex Anamnese minuciosa o Investigar fatores pessoais de risco - atopia, espinha bfida, dermatite de mos o Cirurgias mltiplas o Histria de sondagens de repetio Exame clnico e dermatolgico completos; Testes de contato para se investigar dermatite alrgica de contato; Testes de puntura e teste de uso, para se investigar sensibilidade do tipo imediato (Urticria ao ltex, alergia respiratria). Teste RAST para ltex

Preveno para reaes ao ltex A preveno da alergia ao ltex deve ser feita na rea industrial, atravs usurio final adotando medidas simples e prticas: o Reduo do uso de luvas com talco; o Uso de luvas de ltex pr-lavadas durante o processo industrial; o Uso de luvas com outro tipo de material (vinil, neoprene) sempre que possvel; o Identificao e afastamento dos trabalhadores potencialmente sensveis da exposio. Funcionrios, sensveis ao ltex, das reas de sade devem estar atentos e seguir algumas orientaes: Evitar o contato com luvas de ltex, bandagens elsticas, cateteres, tubos de coleta e de aspirao, coletores urinrios, adesivos, bandagens elsticas, tubos de drenagem, endotraqueal e outros similares; Quando usar luvas em procedimentos em que ocorra contato com material biolgico e existir riscos de penetrao atravs de mini orifcios, devem-se utilizar luvas de boa qualidade. Retirar jias e braceletes a fim de se evitar ruptura do material (KORNIEWICZ et al 1993). Uso de um bracelete especfico indicando os indivduos alrgicos ao ltex Orientar o individuo sensvel a portar material de primeiros socorros em caso de exposio involuntria. Evitar circulao por reas onde haja possibilidade de inalao de p com talco de luvas e outros equipamentos (centros cirrgicos, UTIs). Outras medidas podem ser indicadas especificamente, conforme orientao detalhada do U. S Department of Health and Human Services (NIOSH Alert 1997).

Importante lembrar que pacientes com alergia s protenas do ltex podem apresentar reaes cruzadas com protenas presentes em frutas como, kiwi, abacate, banana, batata, 193

mamo papaia, ameixa, castanha, cereja, melo, tomate, aipo, nectarina principalmente se a ingesto for habitual. (DOMPMARTIN et al. 1994; COHEN et al. 1998). Torna-se importante salientar que o ltex possui propriedades nicas ainda no encontradas nos demais produtos similares existentes no mercado. Sua substituio de forma global esbarra em preferncias do usurio devido s propriedades especficas dos produtos acabados do ltex (GADONI et al, 1994). c) Dermatite irritativa de contato (DCIP) Reaes irritativas causadas pelo uso de luvas, botas, mscaras e outros equipamentos de proteo individual (EPI) de borracha ou PVC ocorrem em razo de vrios fatores, tais como:

Costuras salientes Emendas que provocam atrito Uso de equipamento sujo ou contaminado Equipamento de tamanho inadequado Sudorese excessiva

1.6 Dermatoses ocupacionais por solventes

Muitos solventes tm ao txica sobre a pele. Eles podem atuar de dois modos: Ao desengordurante por remoo da camada lipdica, causando ressecamento, fissuras e sangramentos, e facilitando a penetrao de sujeiras, partculas e infeces diversas (FISHER, 1986); Ao txica irritativa, que causa o aparecimento inflamao local com eritema, edema e vesculas.

Vrios solventes podem causar as reaes acima descritas, entre eles Querosene uma mistura de hidrocarbonetos alifticos, olefnicos e aromticos. Usado como solvente e combustvel. O limite de tolerncia de 14 ppm ou at 100 mg/m3 para exposio de 8h/dia e 40h/semanais. Gasolina uma mistura de hidrocarbonetos alifticos. Limite de tolerncia de 300 ppm ou 890mg/m3. Apresenta risco de incndio e exploso na presena de fonte de ignio.

a) Dermatite de Contato por Irritao Primaria (DCIP) O contato com solventes afeta a pele removendo a camada de gordura, com perda de gua e ressecamento localizado na rea comprometida. A persistncia do contato pode lesar a rea atingida ou promover resistncia localizada (hardening), que se caracteriza por espessamento da pele afetada. A remoo do agente, ou mesmo a proteo adequada, suficiente para a remisso do processo ou melhora acentuada. b) Dermatite alrgica de contato (DAC) por solventes: raras

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1.7. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR RESINAS

As resinas representam, na atualidade, um importante grupo de substncias que podem causar dermatoses em trabalhadores expostos. Elas so utilizadas na indstria eletroeletrnica, automobilstica, aeronutica, na preparao de tintas especiais, colas, adesivos e outros produtos. Os principais grupos de resinas esto descritos no quadro abaixo: Epxi Fenlica Aminoplstica Acrilica- cianoacrilato Alqudica Polister Polivinlica Poliuretano Celulose-ster plstica 1.7.1. Resinas epxi De um modo geral, uma das resinas mais importantes na indstria. A resina epxi no curada obtida da condensao de epicloridrin com um polilcool ou polifenol, sendo o mais comum o bisfenol A. Esta resina curada ou polimerizada tronando-se inerte, dura e sem capacidade de causar irritao ou sensibilizao. O processo de cura envolve a adio de endurecedores ou agentes de cura, como: aminas, poliamidas, anidridos de cidos, compostos fluorados inorgnicos. Agentes de cura ou catalisadores so substncias que aumentam a velocidade de polimerizao das resinas. As resinas podem ser curadas em temperatura ambiente ou em altas temperaturas. Os endurecedores usados com esta finalidade so divididos em quatro categorias: Endurecedores cidos: cidos policarboxlicos e anidridos de cido policarboxlico; Endurecedores aminados: poliaminas, aminopoliamidas; Condensadores de aldedos: fenol-formaldedo, uria-melanina; Compostos metlicos orgnicos e inorgnicos: fluoreto de boro, ter cido de titnio, alcoolato de alumnio.

Os trabalhadores envolvidos no contato com as resinas so aqueles que atuam na manufatura de avies, indstria do mrmore, fabricao de skis, dentistas e seus auxiliares. a) Dermatite Alrgica de Contato (DAC) Entre os agentes de cura, encontram-se vrios sensibilizantes e irritantes. As resinas epxi de cura rpida so mais sensibilizantes que as demais. Na indstria, o operrio pode se sensibilizar nas reas expostas do tegumento (face, regio do V esternal, pescoo), em decorrncia do desprendimento de vapores durante o processo. Em algumas atividades especificas as extremidades dos dedos so freqentemente acometidas. (CONDE-SALAZAR, et al 1982; CASTELAIN et al, 1992). Desta exposio pode ocorrer eritema periorbicular com ou sem comprometimento facial. 195

Colas e resinas disponibilizadas para venda em dois recipientes ou embalagens distintas podem ser do grupo epxi. Em um dos recipientes encontra-se a resina e no outro, o endurecedor ou agente de cura. Produtos acabados e colados com estas resinas podem causar dermatite alrgica de contato (PEI LIN et al, 1998). Um surto de dermatite alrgica de contato ocorreu por resina epxi presente em leo de imerso para microscpio (SASEVILLE et al, 2000). As dermatoses produzidas por estas resinas poderiam ser minimizadas atenuando-se ou evitando-se seu contato com a pele. b) Alergia Respiratria Alm do quadro cutneo, a inalao dos vapores produz quadros alrgicos como rinite, asma e conjuntivite (VAICHERE et al, 1986; NIELSEN et al, 1989). Episdios de irritao de vias areas superiores decorrentes da inalao dos vapores desprendidos no processo de cura, como tosse espasmdica e dispnia, desaparecem com o afastamento do operrio e retornam aps novas reexposies aos vapores. c) Preveno Ventilao exaustora no local de trabalho; Reduzir a formao de vapores; Nos processos de cura com temperaturas elevadas, usar respiradores ou mscaras apropriadas; Manter os recipientes que contenham substncias volteis, sempre que possvel fechados; Nas reas de processamento e armazenamento de resinas deve ser terminantemente proibido fumar, ingerir lquidos ou alimentos, devido ao risco de absoro oral. Em nvel primrio

Enclausuramento e automatizao do processo de produo, a fim de reduzir ao mnimo os eventuais contatos com a pele do trabalhador; Uso de EPI quando for necessrio entrar em contato com resinas no processo de mistura; Educao do operrio, ensinando-o a manipular corretamente as resinas e apontando os riscos a que se acha exposto. Em nvel secundrio

Os pacientes sensibilizados devero ser afastados do contato com as resinas, caso apresentem testes epicutneos positivos Em nvel tercirio

Adotar medidas de reabilitao profissional

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d) Recomendaes de Segurana para o Trabalho com Resina Epxi Quando houver riscos de contato com a pele utilizar EPI como, luvas, culos, aventais e outros; Evitar remover respingos de resina com solventes. Usar gua e sabo; Roupas contaminadas devem ser prontamente trocadas; Evitar a exposio a vapores da resinas e outros componentes do processo de cura; Na higiene das mos, usar, sempre que possvel toalha de papel ou toalhas descartveis; Respingos de substncias nos olhos devem ser prontamente lavados em lava-olhos ou em gua corrente, durante 10 a 15 minutos; Outras medidas de proteo, em atividades especificas podem ser indicadas (WAGNER e BAGIO, 1980).

1.8. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR FIBRA DE VIDRO

A fibra de vidro fabricada, desde a dcada de 1930, a partir da slica e de outros xidos, que podem ser adicionados quando se deseja obter produtos com qualidade diferenciada (ALAN, 1998). Ela pode ser usada na produo de filtros de ar (VERBECK et al, 1981), isolantes trmicos, eltricos e acsticos. Pode ainda ser usada em camadas, isto , no reforo de materiais plsticos, na fabricao de tanques, piscinas, barcos, veculos, cabines, materiais esportivos e outros produtos. As fibras atingem dimetros que variam de 9 a 25 m (ALAN, 1998) e podem atingir a epiderme, ocasionando processo irritativo localizado. A penetrao da fibra no tegumento inversamente proporcional ao seu dimetro e comprimento (POSSICK et al, 1970). No processo de fabricao, vrios tipos de resinas, entre elas a epxi, fenol formaldeido, melamina formaldeido, polivinlica e outras (BJORNBERG, 1985), so utilizados para adeso da prpria fibra de vidro ou desta a outros materiais. Os produtos obtidos exigem acabamento. Na forma de tecido ou manta a fibra pouco irritante para a pele. Ao cortar, lixar ou polir este material, pequenas partculas podem cair sobre o vesturio do trabalhador e, s vezes, atingir a epiderme, ocasionando processo irritativo localizado. O aspecto clnico (ALI, 1999) mais comum lembra a miliria rubra. s vezes, as leses localizadas nos folculos pilossebceos lembram foliculite, elaioconiose e, quando agrupadas, assumem aspecto furunculide. De modo geral, as leses so eritemato-purpricas e, predominantemente, irritativas. Em alguns casos, aspecto teleangectsico e urticariano pode ser observado. Granulomas de corpo estranho podem ocorrer em virtude da reao celular com os fragmentos da fibra de vidro, que podem ficar retidos na pele. A penetrao de espculas de fibra de vidro no leito ungueal do paciente pode ocasionar paronquias. No lixamento ou polimento dos produtos possvel que algumas partculas penetrem nos calados do trabalhador ocasionando dermatites irritativas nos ps. Trabalhadores portadores de dermatite atpica so mais sensveis ao das espculas da fibra de vidro em contato com a pele produzindo prurido.

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1.8.1. Dermatite Irritativa de Contato (DCIP) por Fibra de Vidro A ao mecnica das fibras de vidro responsvel pelo surgimento da DCIP e est relacionada com o alto poder de penetrao de pequenas partculas, provenientes da quebra ou do lixamento do produto, que penetram no vesturio do trabalhador chegando atingindo a pele. A dermatite irritativa pruriginosa, e o ato de coar produz o rompimento de pequenos vasos nas reas onde os fragmentos esto presentes, ocasionando extravasamento de hemcias com caracterstico aspecto purpreo. Alguns trabalhadores tornam-se resistentes ao irritativa das partculas levando ao espessamento da pele (hardening). 1.8.2. Dermatite Alrgica de Contato (DAC) com a Fibra de Vidro Esta dermatose est relacionado aos agentes adicionados ao processo de fabricao. Os sensibilizantes mais comuns so as resinas, principalmente aquelas do grupo epxi, fenolformaldedo e uria-formaldedo (TARVANEIN et a,l 1993; HEINO et al, 1996; JOLANKI et al, 1996). A sensibilizao tambm pode ocorrer por tpicos utilizados no tratamento da dermatite irritativa. Diagnstico diferencial deve ser feito com a escabiose e miliria rubra.

O diagnstico das leses cutneas por fibra de vidro pode ser feito atravs de exame microscpico de material raspado das regies suspeitas. A presena de espculas de fibra de vidro confirma o diagnstico. Testes de contato ou epicutneos, quando ha suspeita de DAC pelos aditivos.

1.8.5. L de Vidro
Conhecida tambm como algodo mineral e algodo de slica, usada na indstria como material isolante de frio ou calor. A dermatite de contato irritativa provocada pelo contato da l de vidro com a pele similar quela ocasionada pelas espculas de fibra de vidro (FLAHAULT et al, 1986). 1.8.6. Preveno Nos processos de polimento ou lixamento da fibra de vidro necessrio utilizar sistema de exausto adequado, luvas de cano longo e vesturio folgado que reduza ou bloqueie a passagem de pequenas partculas, reduzindo o contato com a pele. Normas e orientao sobre as medidas de proteo geralmente minimizam as ocorrncias de dermatite irritativa. A higiene pessoal importante para minimizar a contaminao pela fibra de vidro. Nunca se deve utilizar ar comprimido para a limpeza do vesturio ou da pele. Para esta limpeza usar exaustor (DINIZ, 1986). O banho aps a jornada de trabalho fator importante na preveno. O vesturio do trabalhador deve ser trocado diariamente e lavado na empresa, isoladamente, para impedir nova contaminao. H casos descritos de dermatite irritativa em familiares de trabalhadores, que lavaram roupas contaminadas com espculas de fibra ou de l de vidro.

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Proteo respiratria deve ser usada quando grande nmero de partculas for gerado no ambiente de trabalho sem ventilao exaustora adequada, mantendo sempre limpo o local de trabalho. Mudana de atividade deve ser recomendada para os trabalhadores susceptveis (atpicos, portadores de dermografismo e outros).

1.9. DERMATOSES OCUPACIONAIS POR MADEIRAS

A pesquisa sobre os componentes da madeira e sua ao na sade dos seres humanos ainda representa enorme desafio para os estudiosos. Apesar de o nmero de pacientes com dermatoses alrgicas pelo contato com a madeira ser desconhecido, sabe-se que inmeros casos tm sido registrados pela sensibilizao a determinadas espcies de madeira. Os principais componentes da madeira so a celulose, a lignina e a hemilignina. Inmeros outros produtos podem ser extrados da madeira, entre eles resinas, ceras, leos, ltex, corantes, taninos, gorduras, alcalides, glicosdeos, amido, cnfora, essncias, sais minerais, cidos orgnicos e inorgnicos. Muitas dessas substncias contribuem para proteo do vegetal contra leses mecnicas ou por fungos, bactrias, insetos e larvas. Outras so produtos do metabolismo final e no apresentam utilidade aparente para o vegetal. Cerca de 500 compostos qumicos so obtidos de madeiras. Muitos deles so potencialmente alergnicos para o trabalhador que manipula a madeira com frequncia . Principais afeces dermatolgicas produzidas por madeiras: Dermatite irritativa de contato (DCIP); Dermatite alrgica de contato (DAC); Hipercromia;

1.9.1 Aspectos clnicos

O p da madeira pode atingir a pele, mucosas e vias areas superiores do trabalhador ocasionando dermatoses diversas e reaes alrgicas. Vrios autores descrevem a dermatite irritativa de contato causada pela seiva ou resina de certas rvores das famlias de morceas, urticceas, euforbiceas, apocinceas e outras. A ao alrgica pelo p da madeira frequentemente encontrada em carpinteiros, marceneiros, serradores e polidores. As leses surgem em reas expostas, como o dorso das mos, antebraos, pescoo, face, plpebras e couro cabeludo, em trabalhadores calvos.

1.9.2. Agentes de plantas causadores de Dermatite Irritativa de Contato (DCIP); Dermatite

Alrgica de Contato (DAC) e Reaes de fotossensibilidade. Dermatite Irritativa de Contato o o o De origem mecnica: traumas por espinhos, plos urticantes, De origem qumica: cidos actico, ctrico, frmico, mlico, oxlico, Outros agentes: Glicosdeos, enzimas proteolticas, compostos cristalinos oxalato de clcio, outros cristais, rfides 199

Dermatite Alrgica de Contato o Princpios ativos: Primina, blsamo do peru, blsamo de tolu, colofnia, quinonas, dalbergionas, Alpiol, Lapacol, lapaconona, alcalides diversos, e muitos outros.

Dermatite de contato com fotossensibilidade o Reaes Fototxicas Psoralenos: Leguminosas (favceas), Ficus Bergaptenos - 5 methoxipsoralenos: Ficus, Citrus limonun, Citrus bergamia, Citrus acida, Anglica archangelica e Keiskei. Xantotoxina: 8 Methoxipsoraleno (8-MOP). Fcus, Anglica, Heracleun, Aegle marmelos, Amni majus.

Reaes Fotoalrgicas Derivados de plantas: Musk ambrete, 6 - metilcumarina.

1.9.3. Preveno Controle do p originado do polimento mecnico, tendo como base a recomendao de 1 a 10mg/m3 de partculas no ambiente de trabalho; Ventilao exaustora nos locais de polimento com uso de serra circular, prensas e outras mquinas. Vapores midos, quando o polimento liberar partculas maiores que 5m de dimetro; Roupas especiais, que no ofeream riscos de enroscamento nas mquinas e mscaras; Lavatrios, chuveiros e sanitrios limpos, prximo ao local de trabalho e de fcil acesso.

1.10. DERMATOSES OCUPACIONAIS EM REAS INDUSTRIAIS ESPECFICAS

1.10.1. DERMATOSES NA INDSTRIA METALRGICA
As indstrias metalrgicas so constitudas, em sua grande maioria, por empresas de pequeno e mdio porte. Muitas delas apresentam espao fsico complexo, s vezes, desordenado, onde mquinas e equipamentos se distribuem de forma desorganizada, dando a impresso de improviso. Nestes ambientes, a proteo e a segurana no so eficientes e causam riscos integridade fsica do trabalhador. Acidentes e agresses pele passam a ser habituais. Muitas dermatoses e acidentes, podem ocorrer nas empresas que utilizam leos de corte na usinagem de metais, nesses casos programas de preveno devem ser implementados, considerando as particularidades de cada empresa. 1.10.1.1. leos de Corte ou Fludos de Corte Os leos de corte so substncias qumicas largamente utilizadas nas indstrias metalrgicas com a finalidade de melhorar o rendimento e acabamento do material em operaes de usinagem de metais. As funes do leo para corte so: melhorar o rendimento, aumentando a velocidade e a capacidade operacional do equipamento; resfriar a pea e a ferramenta no local do corte, permitindo peas mais bem-acabadas; impedir que fragmentos da pea se soldem 200

ferramenta; agir como lubrificante na rea de corte, impedindo a formao de calor excessivo produzido pelo atrito da pea com a ferramenta e promover ao antioxidante na rea de corte (Texaco Brasil, 1981). Os leos para corte compreendem quatro grandes grupos: leos minerais insolveis, leos solveis, leos sintticos e semi-sintticos. No processo de usinagem de metais, vrias leses podem ocorrer tanto aquelas causadas pelos leos de corte e seus aditivos, como aquelas causadas por ferimentos e traumatismos diversos. 1.10.1.2. Traumatismos e Ferimentos Diversos Ocorrem, principalmente por causa da queda de peas metlicas, que atingem ps e pernas dos trabalhadores. Aparas de metal resultantes do processo de usinagem tambm podem causar ferimentos, com ou sem infeco secundria. 1.10.1.3. Granulomas de Corpo Estranho So encontrados de forma ocasional em exames peridicos dos trabalhadores e, muitas vezes, sem queixa especfica. So leses causadas pela penetrao de fragmentos metlicos e outras matrias dentro da pele sem causar reao inflamatria localizada. 1.10.1.4. Dermatite Irritativa de Contato (DIC) na Metalurgia Em seu trabalho o operrio coloca e retira as peas da mquina operatriz na usinagem de metais. Neste processo, as mos so atingidas vrias vezes pelo leo solvel. Quanto menor a automao do processo, maior a possibilidade de exposio aos leos. Nesses casos para o aparecimento da dermatite deve-se levar em conta o tipo de leo usado, seu potencial irritativo e a umidade no trabalho. A ao irritante de diferentes leos de corte, mas sabe-se que apenas o pH de 9,0 a 9,2 no explica o potencial irritativo (HUNER et al, 1994). O contato constante das mos com essa soluo alcalina remove o manto lipdico da epiderme causando ressecamento, eritema, fissuras e descamao.As dermatoses irritativas so as mais freqentes na usinagem de metais (De BOER et al 1989, GOH et al 1994) decorrente de sua alcalinidade. Solventes derivados de petrleo so utilizados na lavagem das peas. Medidas de proteo adequadas devem ser adotadas, a fim de evitar o contato da pele com esses solventes e o aparecimento de dermatites irritativas. 1.10.1.5. Sarna do leo de Corte So dermatoses irritativas com aspecto clnico semelhante ao da escabiose. A ao direta de alguns leos de corte sobre a pele produz irritao folicular. As leses so pruriginosas e, ao serem escoriadas so recobertas por crostculas sero-hemticas tornando o quadro semelhante ao da escabiose. Entretanto, nestes casos no h membros da famlia acometidos, o que auxilia no diagnostico diferencial.

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1.10.1.6. Dermatite Alrgica de Contato (DAC) na Metalurgia Em sua grande maioria, os componentes dos leos de corte so pouco sensibilizantes para a pele e, por esta razo, as dermatoses alrgicas so pouco freqentes. No obstante vrios componentes dos leos de corte tm sido identificados como causadores de dermatoses alrgicas. Os casos de dermatite alrgica so causados por aditivos dos leos utilizados para conserv-los. Um dos principais alrgenos nesses casos so os biocidas, sendo o diagnostico possvel atravs da realizao dos testes de contato 1.10.1.7. Alopecia Reversvel Os sais de boro so usados em vrios processos industriais e os leos de corte podem cont-lo. Trs casos de alopecia foram descritos em 2001, por Beckett e colaboradores, aps contato acidental com cido brico presente em leo de corte. A alopecia ocorreu por contato direto do agente com a pele, mas sem a formao de alteraes da pele subjacente, com recuperao total aps oito meses. Evento raro, relacionado a contatos acidentais. 1.10.1.8. Cncer Cutneo A exposio crnica da pele a leos minerais pode causar ceratoses que podem evoluir para epiteliomas do tipo escamoso espinocelular, principalmente na regio escrotal (JARVHOLM, 1987). Os agentes causadores destas dermatoses situam-se no grupo dos Hidrocarbonetos Policclicos Aromticos (HPA). Graas aos processos de refino mais modernos, estes hidrocarbonetos encontram-se presentes nos leos minerais lubrificantes em quantidades baixas, sendo incapazes de ocasionar ao cancergena. O teor de (HPA), no entanto, cresce de forma desproporcional nos leos usados, devido ao do calor e de outros fatores, representando perigo potencial para trabalhadores expostos, como, por exemplo, os mecnicos de manuteno e outros que entram em contato com leos usados. 1.10.1.9. Erupes Acneiformes Graxa, leo mineral lubrificante, leo de corte e outros tipos de leos podem causar processos irritativos nos folculos pilossebceos. Estas substncias, em contato com a pele, irritam o steo folicular e penetram no duto da glndula sebcea. Os folculos obstrudos sofrem infeco secundria formando as pstulas. A localizao destas leses muito caracterstica acometendo o dorso das mos, antebraos, abdome e faces anteriores das coxas (DAS e MISRA, 1988). Em casos mais graves, outras reas podem ser comprometidas.Esse processo facilitado pelo uso de roupas impregnadas de leo e graxa durante a jornada de trabalho. Classificao das erupes acneiformes Superficial ou elaioconiose: acometem a epiderme superficial; Profundas ou furunculose ocupacional: acometem a derme e o tecido subcutneo.

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 interessante salientar que as formas puras so raras, sendo comum a presena de mais de um tipo de leso. A elaioconiose pode coexistir com leses furunculides. importante ressaltar que elaioconioses e furunculoses graves so mais frequentes em trabalhadores que apresentaram, no passado, quadro de acne grave (graus III e IV).

1.10.1.10. Preveno Recomendaes de segurana para o trabalho Remoo imediata das substncias potencialmente irritantes ou sensibilizantes que entrem em contato com a pele; Roupas sujas ou contaminadas devem ser substitudas imediatamente; Nunca utilizar solventes para limpar a pele, pois isto causa freqente de dermatoses; Evitar o uso de sabo em pasta para limpeza das mos, que alcalino e pode irritar a pele; Lavar as mos antes de usar o sanitrio, isto no apenas higinico, mas muito importante, pois evitar a contaminao do genital com leos, graxas e outras substncias potencialmente perigosas para a pele; Lavatrios e sanitrios devem ser construdos em local prximo e de fcil acesso ao trabalhador. Devero ser mantidos sempre limpos, pois isso exerce influncia benfica sobre o operrio; As mquinas, ferramentas e o local de trabalho devem ser limpos diariamente, enquanto entulhos e restos de material usado devem ter destino adequado.

1.10.2. DERMATOSES NA INDSTRIA DE ELETRODEPOSIO DE METAIS

No processo de eletrodeposio de metais o trabalhador pode entrar em contato com substncias potencialmente prejudiciais sua sade, como, por exemplo: cromo, nquel, zinco, cobre, cdmio, estanho, cidos e lcalis. A galvanizao uma atividade industrial que utiliza processos qumicos e eletrolticos para revestir superfcies metlicas. As peas a serem revestidas so polidas e limpas por processo eletroltico ou com solventes, conhecido como pr-tratamento (SILVA, 1999). Neste processo, podem ocorrer agresses pele do trabalhador, ocasionando dermatites irritativas devido ao contato com solventes diversos. Do mesmo modo, o contato com cidos e solues alcalinas pode causar leses mais graves, como queimaduras qumicas, com lceras e de difcil cicatrizao. Aps o pr-tratamento, as peas recebem revestimento metlico. Na cromagem de metais ferrosos, a eletrodeposio feita na seguinte ordem: banho de cobre alcalino e de cobre cido, banho de nquel e, finalmente, banho de soluo contendo cido crmico. Nesta fase, pode ocorrer liberao de nvoas do banho, (LINDBERG, 1985) se medidas de protees adequadas forem negligenciadas atingindo o trabalhador e causando danos em diversos rgos e sistemas. A inalao de nvoas cidas presentes em vrios banhos pode causar a destruio do esmalte e a subseqente eroso e destruio dos dentes. 203

1.10.2.1. Dermatoses Causadas pelos Sais de Cromo Os sais de cromo (cromatos e dicromatos) e seus cidos tm sido responsabilizados como agentes extremamente sensibilizantes e irritantes para o ser humano. 1.10.2.2. Dermatite Irritativa de Contato (DCIP) - lceras do Cromo Em muitas empresas a cromagem de peas pequenas feita manualmente pelo operrio, que as coloca em gancheiras mergulhadas posteriormente em tanques com a soluo de cido crmico. Nesse trabalho, o lquido do banho pode chegar pele do trabalhador. O contato dessa soluo com a pele previamente lesada pelas prprias gancheiras e outros materiais pode ocasionar ulceraes locais (GOMES, 1970; LEE, 1988; ALI, 1999), conhecidas como lceras do cromo. As lceras podem ser arredondadas ou anulares, com borda dupla, e tendncia a necrose central. O tamanho depende fundamentalmente da rea lesada. A queixa de dor local varia de acordo com o processo inflamatrio presente. 1.10.2.3. Dermatite Alrgica de Contato (DAC) por Cromo A alergia decorrente do contato da pele com o lquido de banhos que contm cido crmico (cromo hexavalente) rara (FREGERT, 1970). Sabemos que, a alergia por cromatos ocorre com maior frequncia em trabalhadores da construo civil que entram em contato com o cimento mido. 1.10.2.4. Aes do cromo sobre as vias areas a. Perfurao do Septo Nasal Exposio s nvoas de cido crmico em concentraes maiores que 2g/g ou 2 ppm j pode causar manifestaes clnicas. Entre elas podemos citar: irritao das conjuntivas, prurido e irritao nasal, eritema e congesto da mucosa nasal, exulcerao, lceras e finalmente a perfurao do septo. A cavidade oral pode ser acometida causando colorao acastanhada da lngua e dos dentes, mesmo em no fumantes. Os dentes podem sofrer danos no esmalte com eroso e destruio dos mesmos. A NIOSH recomenda que a exposio a cromo hexavalente no exceda 1g Cr VI/ m3. b. Preveno A preveno coletiva pode ser feita pela automao das vrias fases do processo de eletrodeposio de metais, enquanto que nos processos onde possa ocorrer a exposio do trabalhador aos agentes e no for possvel a proteo coletiva, deve-se recorrer utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) como luvas, aventais, botas e mscaras apropriadas. 1.10.2.5. Dermatoses Causadas pelo Nquel Antes de serem cromadas, douradas ou receber outro tipo de revestimento, as peas metlicas so banhadas em soluo de nquel. As dermatoses podem surgir em decorrncia do contato com as solues de banho de nquel a. Sarna dos niqueladores: uma forma irritativa que apresenta ppulas escoriadas, que atingem o dorso dos dedos, mos, punhos, antebraos e abdome.

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H, ainda, uma forma incomum e rara, que acomete, principalmente, operrio da raa negra a dermatite liquenide, inicialmente pruriginosa que, com o afastamento das atividades de trabalho e teraputica tpica, remite rapidamente (ALI, 1999). O aspecto clnico lembra o lquen plano b. Dermatite Alrgica de Contato (DAC) pelo Nquel O nquel um dos alrgenos mais comuns da atualidade (GOLLHAUSEN, 1991; KANERVA, 2000) A alergia ao nquel, no ocupacional, ocorre de forma predominante no sexo feminino em virtude do uso de adornos niquelados, como colares, pulseiras, brincos, fivelas, correntes e outros. A sensibilizao ao nquel no sexo feminino chega a ser 12 vezes maior do que no sexo masculino (ALI, 1987), todavia com a adeso dos jovens ao uso de brincos e outros adornos niquelados na plpebra, lngua e outros locais a freqncia de alergia ao nquel, no ocupacional, no sexo masculino vem aumentando (MEIJER, 1995). Na Europa, at 1930, a dermatose pelo nquel era predominantemente ocupacional e ocorria na maioria das vezes em trabalhadores da galvanoplastia. Desde ento, esse quadro mudou sensivelmente. De modo geral, acredita-se que a sensibilizao primria ao nquel ocorra pelo contato direto e prolongado da pele com itens que liberam ons do metal. Na rea ocupacional, a incidncia de sensibilizao ao nquel tem sido menor do que aquela encontrada na populao em geral (KANERVA, 1997). Atividades cujos trabalhadores podem estar expostos ao nquel: galvanoplastia, indstria eletrnica e metalrgica, cabeleireiros, mecnicos de automveis, construo civil, ferramentaria, manipulao de moedas, higiene e limpeza, entre outras. a. Medidas Preventivas

O conhecimento sistematizado do agente e do meio ambiente facilita a adoo de medidas preventivas em todos os nveis. Em nvel primrio Propiciar o conhecimento prvio pelo trabalhador dos riscos produzidos pela exposio ao nquel e seus compostos; Possibilitar o enclausuramento e a automatizao dos processos de produo, a fim de reduzir ao mnimo o eventual contato do metal com a pele do trabalhador; Fornecimento de botas, luvas, aventais e outros EPIs em PVC, quando o trabalhador necessitar entrar em contato com os tanques de niquelagem e cromagem. sabido que os sais de nquel em certos processos de produo conseguem penetrar atravs das luvas de borracha, mas no nas de PVC (WAll, 1980); Manuteno rigorosa da higiene pessoal incluindo vestirio e armrio pessoal. Caso a pele seja atingida pelo banho de nquel, deve-se lav-la imediatamente e a roupa, atingida por respingos ou umedecida pelo contato com as bordas de tanques de niquelagem, deve ser substituda prontamente; Fornecimento de equipamento respiratrio, quando a concentrao de fumos e vapores de nquel no ambiente de trabalho exceder os limites estabelecidos na legislao; Exames peridicos realizados a cada seis meses. 205

1.11 .DERMATOSES OCUPACIONAIS POR AGENTES FSICOS, BIOLGICOS E MECNICOS

1.11.1 Agentes fsicos
Podem ocasionar dermatoses em trabalhadores expostos, sem proteo adequada. Algumas dermatoses desencadeadas por agentes fsicos podem ocorrer aps longos perodos de exposio. Nesses casos o nexo causal deve ser estabelecido de modo criterioso. Como exemplo, podemos citar o caso dos trabalhadores de pele e olhos claros, que exercem atividades expostos luz solar. Ao longo do tempo, eles podem apresentar leses cutneas, decorrentes das radiaes no-ionizantes (luz ultravioleta A e B). Os principais agentes fsicos capazes de produzir dermatoses ocupacionais so frio, calor, eletricidade, radiaes ionizantes e no-ionizantes, agentes mecnicos, vibraes, umidade e secura.

A. Frio
As leses produzidas no tegumento pela ao do frio compreendem manifestaes diversas, principalmente, nas extremidades e reas salientes do corpo, tais como mos, ps, face, pavilho auricular, regio mentoniana e joelhos. a) lceras e traumas por produtos congelados O contato freqente das mos com carnes congeladas pode ocasionar ferimentos que se transformam em ulceraes. Caso o contato seja persistente, possvel ocorrer tambm agresses lmina ungueal. A proteo deve ser feita com o uso de luvas adequadas. b) Eritema prnio Forma moderada de resposta anormal ao frio em localidades onde se combina frio e umidade. As leses resultam da constrio das arterolas superficiais da pele com estase capilar. Em nosso meio, os trabalhadores de regies quentes que migram para regies frias, so, no inverno, os mais suscetveis.No tratamento necessrio usar roupas adequadas ao frio, proteger mos e ps com luvas, meias e botas apropriadas, lavar mos e ps com gua morna e evitar contato com gua e ambientes frios. Nos invernos seguintes podero ocorrer recidivas, mas, possivelmente, com menor intensidade. c) Frostbite So leses que atingem predominantemente as extremidades quando a regio exposta temperaturas abaixo de 2C.O frostbite classificado em quatro tipos de acordo com a gravidade das leses: 1 grau - hiperemia e edema; 2 grau - hiperemia, edema, vesculas ou bolhas; 3 grau - necrose da epiderme, derme e subcutneo; 4 grau - necrose profundas com perda de extremidades. No tratamento necessrio reaquecer as reas afetadas em gua morna (40 a 42C) at que a colorao do leito ungueal volte normalidade. No usar fonte calrica seca. A dor localizada deve ser tratada com analgsicos.

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d) P de imerso Ocorre em trabalhadores com ps expostos gua fria ou a ambientes midos por longos perodos, sem proteo adequada. Os ps se tornam frios, adormecidos, sem pulso, cianticos e, s vezes, com macerao do tegumento. O tecido isqumico torna-se mais suscetvel infeco secundaria O tratamento pode ser conduzido de maneira similar ao de frostbite. e) Urticria pelo frio um tipo de dermatose pouco comum, que pode ocorrer em trabalhadores em contato com objetos frios ou congelados. O teste que utiliza um cubo de gelo sobre a pele por at trs minutos pode ser positivo, com a reproduo das leses de urticria. f) Sindrome de Raynaud a sensibilidade idioptica ao frio, mas pode estar associada a vrias doenas, tais como esclerose sistmica, crioglobulinemia, macroglobulinemia, policitemia vera, sndrome costoclavicular e do escaleno com ou sem costela cervical. Na rea ocupacional o Fenmeno de Raynaud pode ocorrer nos operadores de martelete pneumtico, tipistas, pianistas e na industrializao do leite. Casos secundrios intoxicao por metais pesados e derivados da ergot foram descritos. O tratamento desta doena consiste, fundamentalmente, na proteo contra o frio e no controle do estresse emocional, alm da recomendao de evitar o fumo por sua ao vasoconstritora.

B. Calor
a) Queimaduras Queimaduras trmicas As queimaduras trmicas podem ocorrer com temperaturas a partir de 44 C, tanto no ambiente domestico quanto de trabalho. Elas podem decorrer do contato direto com chamas, radiao infravermelha ou exposio acidental com fontes emissoras de raios laser. As queimaduras so classificadas em 1, 2 e 3 graus, conforme a profundidade, e podem ser simples, moderadas e graves. Queimaduras por agentes qumicos so geralmente profundas. A rea queimada pode ser quantificada segundo a Regra dos 9, de Pulaski e Tenisson.

Regra dos 9 de Pulasky e Tennisson O Total da rea corporal soma 100%

9 % 18 9 9 % % % % 18 % %1 18 %%18 %% % % 207

Queimaduras eltricas As queimaduras eltricas so decorrentes do calor ou do contato direto com a eletricidade e dependem de diversos fatores como, voltagem, espessura da pele e durao do contato. As de alta voltagem so graves e as de baixa (24 V) so mais leves, mas penetram profundamente e podem seguir trajetos de vasos ou nervos causando danos tardios como a ruptura de vasos, aps semanas do ocorrido. b) Miliria Consiste na reteno sudoral com obstruo da glndula sudorpara. Pode ocorrer em trs nveis diferentes do tegumento: - Cristalina: obstruo da glndula sudorpara ocorre na epiderme superficial, tambm chamada de sudamina ou miliria cristalina; - Rubra: obstruo da glndula sudorpara ocorre na epiderme profunda. muito pruriginosa e, por isso, pode ser confundida com a dermatite de contato. As leses so microppulas eritematosas que poupam o steo folicular. - Profunda: obstruo da glndula sudorpara ocorre na derme superficial. As leses consistem em ppulas de 1 a 3 mm de dimetro. Nesses casos o prurido menos intenso. No tratamento devem-se reduzir os nveis de calor, refrescar o paciente para diminuir a sudorese com compressas frias (solues de permanganato de potssio (KMnO4) a 1:40 mil e soluo de Burow a 1:30 so teis). c) Eritema ab igne causado pela exposio direta e prolongada do tegumento a uma fonte calrica moderada, insuficiente para produzir queimaduras. Caracteriza-se pela hiperemia reticulada, telangiectasias e melanodermiaPode ocorrer pelo uso freqente de bolsas de gua quente ou pela exposio do abdome ou das pernas a fontes calricas, tais como foges, lareiras e fornos. Na rea ocupacional pode acometer sopradores de vidro, cozinheiros, padeiros, ferreiros e outros trabalhadores expostos a fontes trmicas. d) Urticria pelo calor A forma localizada rara e ocorre surgimento de urticas no local de exposio com a fonte calrica. Forma rara de urticria cujo diagnostico feito atravs da anamnese, e) Urticria colinrgica Conhecida tambm como urticria sudoral surge aps exerccios fsicos, tenses emocionais, banhos quentes ou quadros febris. As leses so esparsas, compreendendo ppulas de 1 a 2 mm de dimetro circundadas por halo eritematoso e raramente confluem entre si e so muito pruriginosas. Surge em qualquer localizao exceto palmas e plantas. O tratamento consiste no uso de anti-histamnicos. importante evitar calor, exerccios e emoo excessivos.

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B. Radiaes no-ionizantes
As principais radiaes no-ionizantes so a ultravioleta e a infravermelha. a) Radiao ultravioleta uma forma de energia radiante cuja emisso de ftons insuficiente para produzir ionizao nos tomos das molculas, em condies normais. A emisso ultravioleta dividida em trs faixas de onda: UVA - 320 a 400 nm (onda longa): comprimento de onda prximo ao da luz negra; UVB - 280 a 320 nm (onda mdia): produtora de eritema e queimaduras; UVC - 200 a 280 nm (onda curta): ao germicida. Fisiopatologia A absoro de luz ultravioleta no tegumento promove alteraes qumicas em substncias fotolbeis presentes na pele. O perodo de latncia entre o tempo de exposio e o aparecimento do eritema varia de duas a 12 ou 24 horas. Acredita-se que as prostaglandinas possam ser mediadoras na fase tardia do eritema. A capacidade de reparao do DNA da pele exposta radiao UVA e UVB fator importante na preveno do cncer cutneo. Quando este reparo pequeno ou inexistente, a possibilidade de ocorrerem mutaes aumenta facilitando o aparecimento de leses tumorais. Quadro clnico Na fase inicial ha eritema e, no caso da exposio persistir, podem surgir vesculas e bolhas, com posterior descamao da rea afetada. A gravidade do quadro clnico depender da intensidade da fonte emissora, do comprimento das ondas e da distncia da fonte emissora. Radiao ultravioleta e o cncer cutneo A maior incidncia de tumores cutneos em trabalhadores de pele clara (caucasianos) expostos luz solar fato constatado. A incidncia dos carcinomas basocelula e espinocelular mais frequente nesses trabalhadores. Acredita-se, ainda, que melanomas ocorrem com maior incidncia em trabalhadores de pele clara expostos luz solar. b) Radiao infravermelha A ao predominante dessa faixa de energia radiante sobre a pele a de sensao trmica e queimaduras de 1 e 2 graus. Na fase inicial pode haver vasodilatao com hiperpigmentao. Em algumas atividades ocupacionais, a exposio crnica a esta emisso radiante pode ocasionar opacificao do cristalino, como a que ocorre nos vidreiros (catarata dos vidreiros).

C. Radiaes ionizantes
As radiaes ionizantes so emisses eletromagnticas cujo comprimento de onda se encontra abaixo de 10nm. Compreendem os raios X, os raios gama e os raios alfa e beta. Os raios X e gama tm grande capacidade de penetrao nos tecidos. Suas aes podem ser esquematizadas da seguinte maneira: - Interao do quantum de energia com a biomolcula, produzindo ionizao e desarranjo celular; 209

- Ao secundria, produzindo dissociao das molculas de gua da clula. A ao sobre o tegumento e o organismo depende da dose recebida e do tempo de exposio. Na rea ocupacional, a exposio s radiaes ionizantes pode ocorrer em vrias atividades, como na sade e na engenharia.

1.11.2 Agentes biolgicos

Os agentes biolgicos mais comuns so bactrias, insetos e fungos. a) Bactrias Ms condies de higiene pessoal, associadas a traumatismos e ferimentos de origem ocupacional podem ser fatores que produzem infeces secundarias por bactrias, como, por exemplo, foliculites e impetigos. Como dermatoses ocupacionais propriamente ditas, mencionamse o Erisipelide, nos manipuladores de couro de animais. b) Insetos Picadas de diferentes insetos em trabalhadores que atuam em ambientes externos. Essas leses podem induzir reaes locais ou transmitir diversas doenas, como malria, leishmaniose, febre amarela, entre outras. c) Fungos e leveduras So agentes que proliferam em regies midas e quentes da pele. As reas mais afetadas so as grandes dobras e as regies interdigitais, embora outras reas possam ser acometidas. So exemplos a candidase interdigital nas mos de balconistas de bar (lavadores de pratos e copos); as dermatofitoses em tratadores de animais, em atendentes de saunas, em barbeiros e em manipuladores de aves; a esporotricose em jardineiros, em horticultores e em operrios que manipulam palha para embalagem; a blastomicose em trabalhos de abertura de picadas em matas e muitos outros, para os quais seja possvel se estabelecer o nexo ocupacional. Ambientes quentes como aciarias, fundies e outros locais podem agravar dermatofitoses preexistentes, bem como desencadear quadros de miliria rubra.

1.11.3 Agentes mecnicos

As dermatoses produzidas por agentes mecnicos (trauma, presso ou atrito) podem ocasionar hiperceratose no tegumento, nas reas de maior contato. A resposta cutnea est condicionada a fatores raciais, genticos e a dermatoses preexistentes. As calosidades representam verdadeiros estigmas ocupacionais. A frico na pele no adaptada pode causar a formao de bolhas rapidamente. Leses traumticas podem ser as mais variadas possveis, dependendo do agente causador. a) Vibraes Vrias alteraes podem ocorrer em trabalhadores expostos s vibraes. Elas podem se originar de mquinas rotativas, percussoras, alternativas e rotopercussoras. As principais alteraes decorrentes de vibraes so: 210

-steo-articulares: artrose do cotovelo, osteonecrose do escafide carpeano, leso ssea semilunar (doena de Kohler); -Angioneurticas: ocorrem principalmente nas mos, apresentando muitas vezes componente subjetivo, de difcil avaliao clnica. Compreendem os seguintes tipos: sensibilidade alterada (parestesia ou formigamento); isquemia de dedos e cianose com recuperao dolorosa. - Doena dos dedos brancos (whitefinger): pacientes com esta doena tem histria de exposio freqente a mquinas que produzem vibraes de alta freqncia. Etiopatogenia O membro superior em contato constante com equipamento produtor de vibrao de alta frequncia pode causar danos microcirculao, alterando o controle do fluxo sanguneo nessas reas (hipertrofia da parede de vasos e fibrose da ntima). Fatores associados, tais como, estresse e/ou exposio ao frio produzem espasmo vascular localizado, tornando a rea afetada mais clara (dedos brancos) com um ou mais artelhos afetados. Ocorre tambm a reduo ou perda de sensibilidade local e a diminuio da temperatura do dedo afetado. Para o diagnstico, devem-se levar em conta os seguintes itens: - Histria ocupacional de exposio habitual com mquinas que produzam vibrao de alta freqncia; - Alterao na cor dos dedos afetados, quando expostos ao frio (mergulhar a mo em gua fria, numa temperatura entre 4 e 10C); - Vaso espasmo reversvel: aps o teste com gua fria, a cor anterior retorna. Nos estgios mais avanados da doena, pode-se perceber a alterao na cor dos dedos mais afetados, mesmo sem o teste. O diagnstico diferencial deve ser feito principalmente com lupus eritematoso sistmico (LES), artrite reumatide, esclerodermia, Doena de Raynaud e costela cervical. A preveno envolve as seguintes medidas: - Melhoria do equipamento, reduzindo a intensidade das vibraes; - Instituio de perodos de repouso e rotatividade, evitando exposies contnuas; - Evitar, por meio do exame admissional, que trabalhadores com quadro clnico de doena de Raynaud, lpus eritematoso, esclerodermia ou dermatomiosite sejam admitidos nessas funes; - Deteco precoce das leses com instituio do rodzio no posto de trabalho. Prognstico De modo geral, a doena dos dedos brancos na fase inicial causa poucos distrbios funcionais. Em casos graves pode ocorrer a perda dos artelhos. b) Umidade e secura Quando as condies ambientais de trabalho apresentam nveis baixos de umidade relativa do ar, reaes cutneas tais como pele seca, descamao da face e prurido generalizado, podem ocorrer, principalmente, em pacientes atpicos. A umidade relativa do ar elevada pode favorecer o surgimento de quadros como miliria e micoses superficiais 211

1.12. Bibliografia 1.Adams R M. Occupational Skin Disease. WB Saunders Co. Philadelphia 2nd ed. 1990 1. Ali, SA. Dermatoses Ocupacionais. Fundacentro So Paulo, 2001. 2. Ali SA. CD de Dermatoses Ocupacionais da Fundacentro, 2001. 3. Beckett W S, Oskving R, Gaynor, ME, Goldgeier, MH. J Am Acad Dermatol 2001;44:599-602 4. Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980. 5. Ferreira Jr; M; Sade no Trabalho. Temas Bsicos para o profissional que cuida da Sade dos Trabalhadores. Ed. Rocca Ltda So Paulo 357 ps.2000. 6. Fisher AA. Contact Dermatitis. Lippincott Williams & Wilikins 5th Ed. Philadelphia 2001. 7. Garcia, AM, Gadea, R. Incidence and Prevalence of occupational Diseases in Spain. Aten Primaria.2008,40(9) 439-46. 8. International Labour Office (ILO). Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. 4 v. 9. Kanerva,L; Elsner, P; Wahlberg, JE; Maibach,HI. Condensed Book of Occupational Dermatology. 1st Edition. Springer Heidelberg 2004 10. Leal, C. H. S.; Iguti, A. M. Urticria: uma reviso dos aspectos clnicos e ocupacionais. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 25 11. Lees, PSJ. Chromium and Disease: review of epidemiologic studies with particular reference to etiologic information provided by measures of exposure. Environmental Health Perspectives 1991;92:93-104. 12. Levy, B. S.; Wegnan, D. H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. New York: Little, Brownn. 95/96, p. 77100, 1999. 13. Mendes R. Patologia do Trabalho. Ed. Atheneu 2a ed. So Paulo, 2003. 14. Rycroft ,RJG et al (Eds.). Textbook of contact dermatitis. Occupational Contact Dermatitis. Berlin: Springer-Verlag; 1992. 15. Sampaio, S ; Rivitti, EA. Dermatologia. 3 ed. Rev e ampl. Ed. Artes Mdicas, 2007. Internet
http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/cis/ http://www.who.int/peh/gelnet/index.htm http://www.iarc.fr/ http://www.epa.gov/enviro/html/emci/chemref/ http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html http://www.cdc.gov/niosh/npg/pgdstart.html HTTP://WWW.TOXIKON.COM.BR/ESPANOL/LINKBR.HTML OBS: ESSE SITE TEM INDICAES PARA OUTRAS ORGANIZAES LIGADAS A SADE OCUPACIONAL.

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ORIENTAO PARA A M O N O G R A F I A Luiz Carlos Morrone I - Introduo: H vrios anos a Disciplina de Medicina do Trabalho tem incluido como parte do critrio de avaliao do Curso ministrado na Graduao, a realizao de um estudo em grupo que deve ser apresentado ao corpo docente e aos demais alunos. O objetivo desta prtica, tem sido o de propiciar condies para que os alunos durante a sua realizao e apresentao, tenham a oportunidade de aplicar e consolidar de forma integrada os conhecimentos que foram ministrados e aprendidos durante o curso. Os docentes da Disciplina sempre esperam, que alm do trabalho didtico que se realiza, os resultados da Monografia sejam de alguma forma teis para a melhoria das condies de sade dos trabalhadores. Os resultados tem sido muito interessantes do ponto de vista didtico, tanto para os alunos que a realizam como para os demais que assistem a apresentao II - Onde e como fazer. Os alunos devem realizar a Monografia nos locais onde sejam maiores as facilidades. Pretende-se que alm de fazer uma observao das condies e organizao do trabalho, tambm sejam realizados estudo das condies de sade dos trabalhadores, a fim de se avaliar a relao sade/trabalho. III - Orientao e desenvolvimento. A Disciplina coloca a disposio dos alunos: 1- para anlise dos ambientes de trabalho, se for necessrio, um roteiro preliminar de observaes o modelo do Inqurito Preliminar de Higiene do Trabalho (Anexo 1). 2- para avaliao quantitativa de agentes fsicos nos ambientes de trabalho equipamentos para avaliao de rudo, calor e iluminao. 3- conveniente que os alunos tentem obter informaes registradas dos controles mdicos de sade realizados nos ambientes de trabalho estudados. Se for autorizado e houver possibilidade ser interessante tambm que sejam entrevistados alguns trabalhadores do setor estudado.

IV - Forma de apresentao. A Monografia dever ser estruturada e apresentada oralmente e por escrito, incluindo os seguinte tens: A) Introduo. Neste tpico deve ser justificada a importncia do tema escolhido e estabelecidos os objetivos do traballho. B) Material e Mtodos. Deve incluir 1- uma descrio detalhada da metodologia utilizada no trabalho, 2-os formulrios utilizados em entrevistas com os trabalhadores, e/ou para avaliao preliminar dos ambientes de trabalho, 3- fontes de informao registradas consultadas,
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como por exemplo pronturios mdicos, 4- outras fontes de informaes utilizadas para estudo do assunto, p.ex. Bancos de Dados Informatizados, Enciclopedia do OIT, entre outros. Caso sejam usadas citar as classificaes (de ocupaes, de doenas), explicar como foram realizadas as observaes nos locais onde foram realizadas as vistorias, os tipos de cruzamentos utilizados nas tabelas, e as bibliotecas e bibliografias consultadas. C) Resultados. Deve incluir os resultados obtidos, as dificuldades que surgiram e que eventualmente tenham impedido alguns objetivos estabelecidos de serem alcanados. D) Discusso e Concluses. Deve apresentar de forma bem objetiva as concluses que o trabalho permitiu. E) Recomendaes. Deve incluir as principais recomendaes que podem beneficiar a sade e/ou segurana dos trabalhadores. F) Bibliografia. Deve relacionar as referncias bibliogrficas que foram utilizadas. G) Resumo. Deve incluir todos os tens anteriores de forma sumarizada destacando o que houver de mais importante em cada tpico. V- Apresentao das Monografias. Ao final do Curso como pode ser observado no Programa h perodos destinados apresentao das Monografias. Cada grupo de alunos ter 60 minutos para apresentla, e os trs professores quinze minutos para coment-la, e os alunos dois minutos para suas consideraes finais. Para apresentao das Monografias os alunos podero, e desejvel que o faam, utilizar retroprojetor, projetor de diapositivos e projeo em video. Os comentrios dos docentes abrangero: 1- a forma de apresentao - uso de recursos audio visuais e o tempo utilizado na apresentao; 2- o contedo tcnico do trabalho; 3- a adequao entre metodologia, resultados, concluses e recomendaes. Na apresentao do texto escrito ser valorizada alm dos tens comentados, tambm o RESUMO do trabalho.

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