Estudio ABISS Edusepsis

Programa para la Administracin Precoz del Antibitico de Amplio Espectro en la Sepsis Grave

ndice
Epidemiologa de la Sepsis. Mortalidad. Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign. Implementacin de las Guas de Tratamiento. Estudio Edusepsis. Importancia del tratamiento antibitico adecuado precoz. Desescalamiento. Evaluacin Inicial. Barreras. Intervencin.

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Epidemiologa de la Sepsis. Mortalidad. Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign. Implementacin de las Guas de Tratamiento. Estudio Edusepsis. Importancia del tratamiento antibitico adecuado precoz. Desescalamiento. Evaluacin Inicial. Barreras. Intervencin.

Crit Care Med 2007; 35:12841289

Epidemiologa en Espaa: Sepsis Grave: Incidencia:104/100.000 res/ao Mortalidad: 20,7% Shock Sptico: Incidencia: 31/100.000 res/ao Mortalidad: 45,7%

Epidemiologa
INCIDENCIA SEPSIS GRAVE
CASOS POR 100.000 HAB/AO

300 250 200 150 100 50 0 Francia Australia Reino Unido EEUU
MORTALIDAD: 28 al 50% segn en las diferentes series

Brun-Buisson C et.al Intensive Care Med. 2004;30(4):580-8. Finfer S et al. Intensive Care Med. 2004;30(4):589-96. Padkin A et al. Crit Care Med. 2003;31(9):2332-8. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-10.

Definiciones
SIRS: (2 ms).
Fiebre (T >38,3C) o hipotermia (T <36C). Taquicardia (>90 lxm). Taquipnea (>20 rpm) pCO2 <32 mmHg VM. Leucocitosis >12.000 leucopenia <4.000. Sepsis:
2 + criterios de SIRS por infeccin documentada clnica y/o microbiolgica. En 2003, se amplan los signos clnicos sugestivos de sepsis: Estado mental alterado. Edema o balance hdrico positivo (>20 ml/kg/24h). Hiperglucemia >120 mg/dL en ausencia de DM.

Sepsis Grave:
Sepsis con disfuncin de rganos, hipotensin y/o hipoperfusin. Disfuncin de rganos: Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300). Diuresis <0,5 ml/kg/h (x2h). Creatinina >2,0 mg/dL basal x2. Plaquetas <100.000 mm3 basal/2. INR >1,5 TTPa >60. Bilirrubina >2 mg/dL o basal x2. nivel de consciencia (GCS <14). Hipotensin: TAS <90 mmHg. >40 mmHg de TAS. TAM <70 mmHg. Hipoperfusin: Lactato >2 mmol/L. del relleno capilar y/o livideces.

Shock sptico:
Hipotensin persistente, inducida por la sepsis, a pesar de una adecuada resucitacin de fluidos.

Epidemiologa y Mortalidad

NEJM 2002;347:966-7

Definiciones
Sepsis
Sepsis grave Shock sptico

3 etapas de una respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin

en cada fase de:

Tasa de disfuncin de rganos. La duracin de la estancia en UMI. La frecuencia de bacteriemia. El porcentaje de pacientes con hemocultivos positivos. La tasa de mortalidad.

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Disfuncin Multiorgnica en la Sepsis

.. ... . . . . . .. . .. .

Systemic response: Genetic make-up Physiologic reserve

Infection

Diffuse Endothelial Activation Microvascular Dysfunction

Regional mis-match of O2 supply/demand

Hypoxic Hypoxia

Cytopathic Hypoxia

Mitochondrial dysfunction

Fink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369

El tiempo cuenta
La hora de oro (traumtico) El tiempo es tejido (s. coronario agudo) Cada minuto cuenta (isquemia cerebral) En la Sepsis Grave: El retraso es ms Disfuncin Orgnica y mayor Mortalidad

Medidas de Resucitacin en la SEPSIS

6H
1. Medir el lactato srico 2. Obtener hemocultivos antes de administrar antibiticos 3. Administrar antibiticos de amplio espectro antes de 3 horas de la llegada a Urgencias o de 1 hora tras el ingreso en UMI. 4. En el caso de hipotensin y/o lactato > 36 mg/dL: a. Infundir un mnimo inicial de 20 ml/Kg de cristaloides (o equivalente en coloides). b. Perfundir vasopresores si la hipotensin no responde a los fluidos iniciales, para mantener una TAm 65 mm Hg. 5. Si persiste la hipotensin a pesar de la infusin de fluidos (choque sptico) y/o lactato > 36 mg/dL: a. Procurar una PVC 8 mm Hg. b. Procurar una Svc O2 70%.

Medidas de Trto. en la SEPSIS

24H
1. Administrar bajas dosis de corticoides para el choque sptico 2. Administrar drotrecogina alfa. 3. Mantener la glucemia entre 80-150 mg/dL 4. Mantener la presin meseta inspiratoria < 30 cms H2O para enfermos con ventilacin mecnica.

Intensive Care Med 2008;34:17-60

Crit Care Med 2010;38(2):668-678

Tratamiento de la Sepsis
Requiere: Reconocimiento precoz del paciente. Equipos de Respuesta Rpida que administren el tratamiento inicial. Atencin especializada en Unidades de Paciente Crtico. Abordaje Multidisciplinar.

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JAMA 2008;299(19):2294-2303

PERCEPTION

Study Timeline
a before-and-after intervention study

BASELINE DATA COLLECTION OCT-DEC

EDUCATIONAL PROGRAMME JAN-FEB

POST-EDUCATION DATA COLLECTION MAR-JUN

LONG-TERM FOLLOW-UP MAR-JUN

2005

2006

2007

Red Edusepsis
3 1 2 1 2

General Coordination:
Antonio Artigas Ricard Ferrer
13 8 4 9 3

SSC Coordination
M. Levy

9 6 24 3

Area Coordinators:
J. Ibaez (Palma de Mallorca) J. Blanco (Valladolid) R. Ferrer (Sabadell) M Victoria de la Torre (Mlaga) G. Gonzlez-Daz (Murcia) E. Palencia (Madrid) Manuel Quintana (Talavera) J. Garnacho (Sevilla)

Intervencin Mltiple
Interview Hospital Manager

ICU

Physicians

PI

Clinical training Nurses

ED Medical Ward Surgical Ward

Graphic material: distribution and display

Resuscitation Bundle (6H)

* p<0.05
90 80

70

60

% Compliance

*
* *

50

40

30

*
20 10

*
Lactate Blood Cultures Antibiotics Fluids + Vasopresors CVP>8 SvcO2>70

*
All

Preintervention

Intervention

Management Bundle (24h)

* p<0.05
90 80

70

60

% Compliance

50

40

30

20

10

Steroids

APC

Glucose
Intervention

IPP

All

Preintervention

Mortalidad
28d Mortality: Kaplan-Meier curve p= .036
% 50 40

p= .01
36,4 31,1

44
39,7

30
20

10
0

Hospital Mortality
Preintervention

ICU Mortality
Intervention

Absolute reduction: 4.3% Relative reduction 10% SSC objective was 25%!

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Tratamiento Antibitico Precoz

2.154 patients with septic shock
1.0 survival fraction cumulative antibiotic initiation

fraction of total patients

0.8
0.6

0.4
0.2 0.0

Median time to effective antimicrobial therapy was 6 hrs

time from hypotension onset (hrs)

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

Guas SSC
Se recomienda iniciar tratamiento antibitico emprico tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora desde que se reconoce el shock sptico (1B) o la sepsis grave(1D). Se recomienda obtener los cultivos apropiados antes de la administracin de antibiticos sin que ello retrase la administracin de antibiticos (1D).

Efectividad de los Tratamientos de la Sepsis

A mayor precocidad del antibitico emprico, menor mortalidad
Broad spectrum AB: 0-1 Hour 1-3 Hour 3-6 Hour Previous AB No AB first 6H
OR and 95% CI

Fluid challenge#
Fluid challenge, only severe sepsis

Steroids in septic shock APC in MOF

0,4

0,6

0,8

1 Odds ratio

1,2

1,4

1,6

1,8

Ferrer R et al. Edusepsis Study Group. AJRCCM 2009;180:861866

Tratamiento Apropiado
Crit Care Med 2003;31:27422751

Tratamiento Precoz de la Sepsis

TRATAMIENTOS

Antibiticos Lactato

Control del Foco Hemocultivos

Resucitacin Guiada por Objetivos Va Central

PROCEDIMIENTOS

Radiologa

ANTIBITICOS: FACTORES A CONSIDERAR

Reconocer el Foco de la Sepsis Factores de tratamiento inadecuado Datos de Microbiologa Local

Administrar Inmediatamente Tratamiento Emprico Adecuado

Tratamiento Antibitico Emprico: Segn Foco Sepsis

Meningitis

Endovascular Catheters

Lungs

Bilis

Abdomen

Skin and soft tissue

Urinary Tract

Evitar tratamiento inapropiado Donde se ha producido la infeccin?

RISK OF INAPPROPRIATE TREATMENT

RISK OF RESISTANCE

ICU

HOSPITAL
HEALTHCARE COMMUNITY

Tratamiento Emprico
Precoz: Administrar en cuanto se reconozca la sepsis. Adecuado: Considerar foco de infeccin, factores de riesgo de tratamiento inadecuado y microbiologa local. Utiliza: Gua Hospitalaria de uso de antibiticos. Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales.

Sistemtica Toma de Muestras Microbiolgica

La toma de muestras se debe realizar antes del tratamiento antibitico, si no condiciona un retraso de tratamiento relevante: Obtenga 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado. Adicionalmente, obtenga 1 hemocultivo a travs de cada catter si llevan ms de 48h. Adems, en funcin del foco de sepsis, obtenga los cultivos restantes: lquido cefalorraqudeo, secreciones respiratorias, etc.

Desescalamiento
Reevalue el TTO antibitico diariamente para optimizar la eficacia, prevenir las resistencias, evitar toxicidad y minimizar costes (1C) En caso de TTO combinado, mantenerlo 35 das y desescalar segn las susceptibilidad (2D). La duracin tpica del TTO antibitico es de 710 das; excepto si la respuesta es lenta, el foco no es drenable o en inmunodeprimidos (1D)

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Barreras para un Tratamiento Antibitico Precoz

BARRERAS A NIVEL DE :
Deteccin precoz de los pacientes con Sepsis grave/ shock sptico Prescripcin precoz del tratamiento antibitico Transmisin rpida de la prescripcin Facultativoenfermera Administracin inmediata del tratamiento antibitico

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Resultados Pre-Intervencin
Sepsis: Alta incidencia y mortalidad Durante los 90 das del periodo preintervencin ingresaron en las UCIs del estudio 1 paciente con sepsis grave/shock sptico cada 90 minutos. La mortalidad hospitalaria fue del 33%. La edad media de los pacientes fue 6515 aos.

Resultados Pre-Intervencin

Tratamiento antibitico: Margen de Mejora Tiempo inicio Sepsis Grave -Tratamiento antibitico: 2,95,2 horas. % pacientes que reciben antibitico en menos de 6 horas: 64%. % Tratamiento antibitico apropiado: 49,5% % Desescalamiento a las 72h: 15%.

Resultados Pre-Intervencin
Tu Centro N de pacientes includos Edad SOFA Tiempo inicio Sepsis Grave Tratamiento antibitico (horas) % pacientes que reciben antibitico en menos de 6 horas % Tratamiento antibitico apropiado % Desescalamiento a las 72h Mortalidad UCI (%) Mortalidad Hospitalaria (%) 11 7311 123 0,70,9 91 63,6 18 18 36 Tu CCAA 173 6813 93 2,43,3 68 49 14,5 22 33 Espaa 1563 6515 93 2,95,2 64 49,5 15 27 33

Intervencin
Programa educativo Enero-Febrero 2012. Simulacin Sepsis on-line. Posters y Trpticos sobre Tratamiento inicial de la sepsis. Recordatorios va mail y SMS durante los meses de marzo-mayo (recogida de datos post-intervencin).

Conclusiones
El Tratamiento de la sepsis es una emergencia: TEMPUS FUGIT

Conclusiones
La sepsis grave sigue teniendo elevada incidencia y mortalidad. El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable. Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibitico emprico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora. Disponer de guas locales accesibles de tratamiento antibitico emprico.

Conclusiones
La toma de hemocultivos + cultivos adicionales segn foco es importante para poder evaluar la adecuacin del tratamiento y desescalar. El rpido control del foco de sepsis y la resucitacin hemodinmica precoz son indispensables para la buena evaluacin del paciente.