LAVADO DE MANOS LUZ MARI

Introduccin El lavado de manos es el mtodo ms efectivo para prevenir la transferencia de microorganismos entre el personal y pacientes dentro del hospital. Los microorganismos patgenos son transportados por las manos del personal desde pacientes colonizados o infectados, y representan un importante modo de transmisin de grmenes y de dispersin de infecciones. Esta situacin se ve claramente representada en estudios (1) que evaluaron la flora normal del tracto respiratorio y gastrointestinal en los pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos, la cual rpidamente es reemplazada por patgenos circulantes en la unidad. Se calcula que las concentraciones de microorganismos resistentes crecen en billones por mililitro en secreciones respiratorias o en la materia fecal en pocos das. La ventilacin mecnica y la incontinencia de los pacientes incrementan la probabilidad de que el personal que no utiliza la tcnica correcta de lavado de manos, las contamine con grmenes resistentes. La sobrevida de grmenes en la piel tambin puede influir en la dispersin de cepas epidmicas, que sobreviven ms que otras. (4) Recientes estudios demostraron, que an si el personal lava sus manos, microorganismos gram positivos y gram negativos podrn persistir a menos que se utilicen jabones antispticos. (2-3) La efectividad en reducir la dispersin de microorganismos depende de tres factores fundamentales:

La ocasin. Por ejemplo, antes de realizar una tcnica asptica, o despus de cambiar paales o manipular chatas y orinales aunque se utilicen manoplas, la cantidad y tipo de grmenes no es la misma. La solucin utilizada. Puede ser solucin antisptica, pero contaminada. La tcnica de lavado de manos. Puede ser antes y despus de cada paciente pero en tiempos o con tcnica incorrectos.

El principal problema con el lavado de manos, no est relacionado con la posibilidad de obtener buenos productos, sino con la falta de cumplimiento de la norma. Hay numerosos estudios publicados (5) con relacin a la prctica de lavado de manos, y la mayora concluye que el personal de salud lava sus manos la mitad de las veces de las que est indicado y en general con menor duracin que la recomendada. Generalmente el personal de salud sobrestima la frecuencia y tiempo del lavado de manos. Si bien es cierto que muchas instituciones de salud de nuestro pas no cuentan an con suficientes piletas, o tienen mala ubicacin de las mismas, no cuentan con toallas adecuadas descartables, o no hay jabones para el lavado de manos, constantemente observamos que en unidades que cuentan con estos recursos, el personal tampoco lava sus manos. Los enfermeros de control de infecciones tratamos de alentar al personal de salud a cumplir con esta tcnica de eficacia demostrada para prevenir la

transmisin de infecciones, sin embargo, pese a la metodologa que se intente, el aumento de la prctica de lavado de manos se cumple slo por un tiempo. Doebbeling y colaboradores (19) decidieron cambiar el antisptico utilizado, entregaron normas escritas y produjeron un video, realizando un estudio observacional a los efectos de contabilizar el cambio. La aceptacin del personal fue significativamente mejor, pero las tasas de infeccin no se redujeron en forma significativa. Simmons y colaboradores (20) realizaron un cuestionario, educacin en servicio, un alerta por medio de un timbre que cada vez que sonaba todos los profesionales en la unidad deban lavarse las manos en ese momento y; adems, deban criticar el mtodo usado por sus compaeros. El resultado fue que no hubo cambios en la frecuencia de lavado de manos. Larson y colaboradores (21) incluyeron una pileta automtica, que result en que la calidad del lavado de manos mejor pero la frecuencia en el lavado declinaba significativamente. En un estudio realizado en Suiza (39) se consider el tiempo que consume el personal de salud con un lavado de manos habitual y el lavado seco con soluciones alcohlicas. En el primero, 12 enfermeras consumieron 16 horas en el turno de trabajo para lavar sus manos adecuadamente, lo que equivale a tener dos enfermeras menos en el turno para la atencin del paciente, o que consuman el 17% del tiempo en esta prctica; en el segundo 2,7 horas, menos del 3% del tiempo en el turno de trabajo. El estudio concluye que probablemente con educacin sobre el uso de las soluciones alcohlicas se permita mantener el lavado de manos, la buena atencin del paciente y el 100% de aceptacin y cumplimiento de la tcnica de lavado de manos. Podemos seguir enumerando estudios publicados, pero en realidad pensamos que las campaas de lavado de manos y la motivacin del personal deben incluir constantemente la participacin del mismo. Fundamentalmente la conduccin de enfermera y los mdicos deben recordar que: "Hay Un Tiempo Para Lavarse Las Manos." El trabajo apresurado, la inadecuada relacin enfermera/paciente, las interconsultas que deben realizarse para 20 pacientes en 30 minutos, no permiten recordar algo tan simple y tan importante. Recuerde: tmese tiempo para lavar sus manos Es tal vez tan importante como un diagnstico brillante, la ciruga de mayor complejidad, el cuidado ms exquisito; todo esto salva una vida, pero la infeccin hospitalaria la puede truncar. Esta norma tiene como objetivo, que el personal de salud conozca las bases cientficas para el lavado de manos. Depender de las posibilidades e ideologa de cada institucin, aplicar lo ms conveniente dentro de la norma establecida.

2-Definicin de trminos A los efectos de esta norma, se utilizaron los siguientes trminos, que pasamos a definir: Flora transitoria: (tambin llamada flora contaminante o no colonizante) Son microorganismos que pueden ser aislados de la piel pero que no demostraron estar consistentemente presentes en la mayora de las personas. Esta flora es considerada transitoria, pero est involucrada en la rpida transmisin por las manos, a menos que sea removida por la friccin mecnica de agua y jabn o destruida por la friccin con un antisptico. Algunos microorganismos, particularmente gram negativos como la Escherichia coli, sobreviven pobremente en la piel y son considerados flora transitoria. (5) Tambin organismos como el Staphylococcus aureus, que se puede adquirir de pacientes colonizados o del medio ambiente contaminado, puede estar en la piel como flora transitoria. (5-6) Flora residente: (tambin llamada flora colonizante) Son los microorganismos persistentemente aislados de la piel de la mayora de las personas. Estos microorganismos son considerados como permanentes residentes de la piel y no son rpidamente removidos por la friccin mecnica. La flora colonizante incluye el Staphylococcus coagulasa negativo, miembros del gnero corynebacterium, Acinetobacter especies y probablemente ciertos miembros de la familia de las enterobacterias. (5) Esta flora microbiana sobrevive y se multiplica en las capas superficiales de la piel. Lavado de manos social Es el que se realiza con agua y jabn comn, y remueve la mayora de los microorganismos desde las manos moderadamente sucias. Lavado de manos antisptico (6) Es el que se realiza con una solucin jabonosa antisptica de amplio espectro microbiano, que tiene rpida accin, no es irritante y est diseado para el uso frecuente. Estas caractersticas las cumplen tambin las soluciones alcohlicas.El lavado de manos antisptico es el mtodo ms efectivo para remover y matar microorganismos transitorios. (7-8) Lavado de manos quirrgico Es realizado con el objetivo de remover y matar la flora transitoria y disminuir los microorganismos residentes, para prevenir el riesgo de contaminacin de la herida cuando los guantes tienen alguna imperfeccin o estn daados. Los agentes qumicos utilizados son los mismos que los utilizados para el lavado de manos antisptico. Jabones antispticos o antimicrobianos Son jabones que contienen ingredientes qumicos con actividad demostrada in vitro o in vivo, en la flora de la piel.

Lavado de manos para el personal de salud Es el lavado de manos que se realiza en el mbito hospitalario para reducir el nmero de microorganismos de la piel sana en un nivel basal. Lavado seco de manos Es el que se realiza con soluciones tpicas especialmente preparadas para la asepsia de las manos, sin la necesidad de utilizar pileta, agua, jabn y toallas. Guantes El trmino "guantes" se utilizar en este documento como el guante de ltex, polivinilo o similar no estril. Se evitar el uso del trmino "manoplas" ya que se puede confundir con la ineficaz barrera de material semejante al nylon, que no es adecuada. No se debe confundir el trmino "guantes" con los guantes estriles, que tienen otro uso como por ej: colocar catteres 3 - Consideraciones especiales Cundo lavar las manos? Lavado de manos social

Antes de manipular alimentos, comer o darle de comer a un paciente. Despus de ir al bao. Antes o despus de la atencin bsica del paciente (hacer la cama, baar al paciente con la piel intacta, control de signos vitales, etc.) Cuando las manos estn visiblemente sucias.

Lavado de manos antisptico

Antes y despus de realizar un procedimiento invasivo aunque se utilicen guantes. Antes y despus de la atencin de pacientes con algn procedimiento invasivo o de pacientes colonizados o infectados con grmenes resistentes. Despus de estar en contacto con fluidos orgnicos o elementos contaminados con los mismos (tocar heridas, catteres uretrales, medidores de diuresis, aspiracin de secreciones, chatas, orinales, etc.) Antes y despus de colocarse guantes estriles o guantes no estriles. Despus de tocar sangre accidentalmente o cuando la contaminacin microbiana pudo haber ocurrido, aunque haya utilizado guantes. Antes de acceder a la incubadora del neonato.

Lavado de manos quirrgico

Antes de todo procedimiento quirrgico.

Recuerde: tmese tiempo para lavar sus manos Cundo y cmo usar guantes? Los guantes deben cambiarse entre procedimientos sucios y limpios realizados en el mismo paciente.

Cuando hay posibilidad de contacto con sangre y otros fluidos corporales. Cuando tiene las manos lastimadas, con heridas o con eczemas. Los guantes deben ser cambiados entre cada paciente. Los guantes no deben ser lavados y reusados en otros pacientes, ni con el mismo paciente. Con los guantes puestos no se deben tocar superficies del ambiente antes o despus de tocar al paciente. Los guantes deben protegerlo de los fluidos corporales. Siempre lave sus manos despus de usar guantes, an si estos permanecen intactos y sus manos no se mancharon con fluidos corporales; las bacterias de la piel se desarrollan con facilidad en el calor y la humedad. Algunos estudios han indicado que los microorganismos no siempre se remueven del guante a pesar del lavado, friccin con antisptico y secado. Adems, el lavado del guante disminuye la integridad del mismo. (18-38) Recuerde: Los guantes son proteccin para usted, no protegen al paciente. Tmese tiempo para lavar sus manos.

Cuidado de la piel Para asegurar un buen lavado de manos, hay un pre-requisito para que la piel luzca intacta y suave, es importante:

Tener disponible una buena crema de manos y usarla frecuentemente. Que las soluciones alcohlicas para asepsia de las manos tengan un buen emoliente. Las cremas no deben ser usadas con las manos sucias o contaminadas Recuerde: La piel lesionada es siempre un perfecto medio ambiente para el desarrollo bacteriano.

Joyas Las joyas de los dedos y muecas deben retirarse antes de la atencin de los pacientes. El lavado de manos no remueve bacterias bajo las joyas, especialmente debajo de los anillos, all las bacterias se acumulan durante el da con la frecuente atencin de los pacientes. (7-9) Uas y cutculas Las unas deben estar cortas y sin esmalte. Los grmenes se desarrollan y acumulan debajo de las uas largas. Con relacin al esmalte se encontr un solo estudio publicado(9) sobre el desarrollo de grmenes en uas con esmaltes.Si bien en este estudio se concluye, que con el esmalte intacto los grmenes no se desarrollan, esto es muy difcil de controlar, por lo tanto, no se recomienda su uso. Las uas artificiales o acrlicas no deben ser usadas.(9) stas pueden albergar gran nmero de microorganismos y dificultar el lavado de manos efectivo. Gran nmero de bacterias gram negativas fueron cultivadas de las uas artificiales antes y despus de lavarse las manos. Numerosos reportes de cosmetologa encontraron que entre las uas artificiales y las naturales se desarrollan hongos resultantes de la humedad que queda atrapada bajo las mismas. Las cutculas se deben cuidar igual que la piel de las manos, ya que las bacterias pueden desarrollarse debajo o alrededor de las mismas.

centrales, cirugas y toda aquella prctica donde se utiliza la tcnica asptica. 4- Caractersticas y seleccin de soluciones antispticas La seleccin de un agente antimicrobiano para el lavado de manos antisptico o quirrgico debe realizarse teniendo en cuenta tres aspectos fundamentales: 1. Se debe determinar que caracterstica se desea del agente antimicrobiano, como por ejemplo la ausencia de absorcin en la piel, persistencia o accin residual, rpida reduccin de la flora de la piel y espectro microbiano. Con relacin al espectro microbiano se debe tener en cuenta que los grmenes colonizantes y transitorios de la piel de las manos son los que se quieren eliminar, por lo tanto se buscar una solucin antisptica que elimine los grmenes que demostraron ser cultivados repetidas veces en la piel. Muchas veces el espectro microbiano de los agentes qumicos se refiere al espectro global, ya que varios de ellos tambin se utilizan como desinfectantes.Luego se debe seleccionar el antisptico que tiene estas caractersticas buscadas. 2. Se debe revisar y evaluar la evidencia de seguridad y eficacia en la reduccin del conteo microbiano de la piel. Esto se realiza a partir de la literatura cientfica que aporta el laboratorio y la publicada con relacin al agente qumico que lo compone, teniendo en cuenta la concentracin a la cual fue estudiada in vitro e in vivo, y la concentracin que posee el producto

comercial. 3. Se debe evaluar la aceptacin del personal usuario y los costos. Es importante tener en cuenta, que el usuario evaluar diferentes conceptos de los del control de infecciones. Aspectos como olor, color, espumosidad, sensacin de suavidad o resecamiento en la piel, son importantes para el usuario y muchas veces la no aceptacin del producto significar el no lavado de manos. Los costos slo se deben evaluar a igualdad de productos, el precio ms bajo. Los antispticos aqu mencionados, son los que estn en venta en nuestro pas y los que han demostrado ser de utilidad para el lavado de manos: Alcoholes El efecto antimicrobiano de los alcoholes est relacionado con la desnaturalizacin de las protenas. Tienen excelente actividad bactericida contra la mayora de las bacterias vegetativas gram positivas y gram negativas, y buena actividad contra el bacilo de la tuberculosis. Actan tambin con algunos hongos y virus, incluyendo el virus sincicial respiratorio, hepatitis B y H.I.V. La actividad virucida del alcohol slo fue demostrada en estudios in vitro, el significado de esta actividad para prevenir la transmisin de los virus en el cuidado de la salud es desconocida. El alcohol es raramente txico, y aplicado sobre la piel es uno de los antispticos ms seguros. En concentraciones apropiadas provee la ms rpida y excelente reduccin en el conteo de la flora microbiana de la piel (1517) . Los alcoholes son efectivos para el lavado quirrgico de las manos (9-105) y tambin para el lavado seco de manos del personal de salud.(5) Es necesario usar suficiente alcohol para que se humedezca toda la superficie de la mano, ya que la asepsia se realizar en las zonas de contacto del alcohol con la piel. Las toallas humedecidas con alcohol no se consideran efectivas para la asepsia de la piel (5) El alcohol no parece afectarse con pequeas cantidades de sangre, sin embargo, no son buenos limpiadores, por lo que cuando la mano est visiblemente sucia, la solucin antisptica no debe utilizarse. Hay dos tipos de alcoholes en el comercio, apropiados para usar en la piel: el alcohol etlico y el isoproplico, sin embargo, la concentracin es ms importante que el tipo de alcohol. (5-6-9-11) Entre el 60 y 90% son buenas concentraciones. En general, la ms usada es no mayor a 70% porque causa menor sequedad en la piel. Las preparaciones comerciales contienen de 60 a 70% de alcohol etlico o isoproplico con emolientes aditivos para minimizar el efecto de sequedad de la piel, que es su principal desventaja (12). La adicin del emoliente tambin aumenta la actividad bactericida, ya que evita el rpido secado y permite la friccin por ms tiempo. La piel no debe dejarse mojada con alcohol, se debe continuar la friccin hasta que la mano se sienta seca (13). Otra desventaja del alcohol es que es voltil e inflamable y, por lo tanto, debe almacenarse cuidadosamente a temperaturas que no excedan los 21 C (37), y en envases con tapa. Gluconato de clorhexidina (G.C.)

El efecto antimicrobiano del G.C. es causado por disrupcin de la membrana de la clula microbiana. Si bien es de amplio espectro, tiene ms efectividad para grmenes gram positivos que para gram negativos. La accin contra el bacilo de la tuberculosis es mnima; no es fungicida e in vitro mostr actividad contra algunos virus como el citomegalovirus, H.I.V., el Herpes simplex y la influenza. La significacin de esta actividad en prevenir la transmisin de virus al personal de salud, es desconocida. El grado de toxicidad del G.C. es bajo, an utilizado en la piel de neonatos (10-25). Es txica cuando se la instila en el odo medio y produce dao de crnea cuando se la instila en los ojos (5). Si bien su actividad antimicrobiana no es tan rpida como la de los alcoholes, varios estudios clnicos reportaron datos de actividad entre 15 y 30 segundos de lavado de manos. (12-17) Comparada con la iodopovidona tiene menor disminucin en el conteo microbiano pero mayor persistencia. El G.C. tiene una fuerte afinidad con la piel, la actividad qumica permanece por lo menos seis horas. La actividad del G.C. depende del pH (5.5 a 7),sin embargo, es neutralizada en presencia de surfactantes no inicos, aniones inorgnicos (fosfato, nitrato o cloro) y otras sustancias presentes en el agua corriente y en preparaciones de cremas para manos y jabones neutros. Por esta razn la actividad del G.C. es frmula dependiente y cuando se adquiere el G.C. se debe tener en cuenta la formulacin. Entre el 2 y el 4% mostr buena efectividad; formulaciones con menor concentracin tienen un efecto antimicrobiano ms dbil. Los alcoholes con G.C. al 0,5% parecen combinar la accin rpida del alcohol y la persistencia del G.C. y esto parece ofrecer una combinacin antisptica deseable. Almacenamiento EI G.C. debe ser almacenado a temperatura ambiente, ya que altas temperaturas, o muy bajas, pueden abolir su efecto. La vida media en envases adecuados es de un ao. (22) Clorhexidina y lavadero (23) El G.C. es absorbido dentro de las fibras de ciertas telas, particularmente del algodn. EI G.C. es resistente al lavado y si se utilizan clorados en el proceso de lavado de ropa, aparece en la misma un manchn como resultado de la reaccin qumica entre ambos agentes. Esto puede solucionarse eliminando los clorados en el lavado de la ropa y utilizar en su lugar una solucin a base de perxido, como el perborato de sodio. El pre-tratamiento de la ropa con una dilucin al 1% de cido hidroclorhdrico o cido oxlico elimina o reduce la mancha si el cloro se usa en los siguientes lavados. Iodforos (I.) Los productos que contienen yodo y son utilizados en preparaciones para el lavado de manos antisptico y quirrgico son los iodforos. Los iodforos son complejos que consisten en yodo y un (carrier) tal como la Polivynilpyrrolidona (PVP o povidona).

Esta combinacin aumenta la solubilidad del yodo y le provee un reservorio de yodo. El trmino "yodo libre" significa la cantidad de yodo en la solucin, y "yodo disponible" indica exento de reservorio de yodo. La concentracin de yodo libre es el mayor factor qumico y microbiolgico en la actividad de los iodforos. Una solucin de iodopovidona al 10% contiene 1% de yodo disponible y libera (yodo libre) para proveer un nivel a equilibrio de aproximadamente 1 ppm (parte por milln) (14). Se recomiendan niveles de yodo libre para los antispticos de 1 a 2 mg/l. Los niveles de yodo libre inferiores a 1 ppm se asociaron con contaminacin durante la fabricacin. El efecto antimicrobiano de los iodforos es similar al del yodo, y resultan de la penetracin de la pared celular, oxidacin, y sustitucin del contenido microbiano con el yodo libre. El espectro de actividad es muy amplio: es efectivo contra bacterias gram positivas y gram negativas, bacilo de la tuberculosis, hongos y virus. Los iodforos son rpidamente neutralizados en presencia de sangre o esputo. Con relacin a su efecto txico, produce irritacin de la piel y alergias en personas sensibles. Puede ocurrir absorcin cuando se lo utiliza en membranas mucosas o por puncin en piel, con la posible induccin al hipotiroidismo en neonatos. La iodopovidona (IP) es el iodforo ms usado; formulaciones del 7,5% son las ms adecuadas para el lavado de manos; concentraciones menores tambin han demostrado tener una buena actividad microbicida, porque la cantidad de yodo libre se incrementa en soluciones ms diluidas. Otras presentaciones incluyen soluciones no jabonosas del 10% hasta el 2%. Compuestos fenlicos Los compuestos fenlicos tienen una variedad de aplicaciones antimicrobianas. Son usados como ingredientes activos en jabones germicidas, lociones y antispticos, y como preservantes en productos cosmticos. Tienen amplio espectro de accin bacteriana, incluyendo bacterias gram positivas y gram negativas, hongos, virus y micobacterias. No se inactiva con materia orgnica y poseen gran actividad residual; adems, son biodegradables. En altas concentraciones mostraron ser txicos como antispticos y desinfectantes, por lo tanto, no se recomienda su uso cuando la dilucin depende del usuario. Los dos compuestos fenlicos utilizados actualmente en los hospitales son el PCMX y el triclosan. Paracloro metaxylenol (PCMX) Su accin microbiana es producida porque acta en la pared de la clula microbiana por disrupcin e inactivacin de enzimas. Es menos activo que el G.C. y tiene una buena actividad contra bacterias gram positivas pero resulta poco activo para bacterias gram negativas. Tiene poca actividad contra la Pseudomona aeruginosa, el bacilo de la tuberculosis, algunos hongos y virus. Varios estudios en diferentes concentraciones de PCMX han mostrado ser menos efectivos que el G.C. y los iodforos en reducir la flora microbiana de la piel.

Produce poca sensibilizacin de la piel, la rapidez de accin es intermedia (igual que el G.C.) y su efecto persistente es de pocas horas. Es activo en pH alcalino pero se neutraliza con surfactantes no inicos. Por esta razn el PCMX, como el G.C., tiene actividad frmula dependiente. Se inactiva muy poco en presencia de materia orgnica. Existen nurnerosos productos para lavado de manos en concentraciones del 0,5% al 3,75%. Triclosan Su actividad microbiana deriva de la disrupcin de la pared celular microbiana. Es de amplio espectro, con buena actividad contra bacterias gram positivas y la mayoria de las bacterias gram negativas. Hay poca informacin disponible con relacin a su actividad contra virus y parece tener poca actividad fungicida. El triclosan se absorbe en la piel intacta pero no es alergnico ni mutagnico. La rapidez en el efecto de accin microbiana es intermedia y su actividad es mnimamente afectada por materia orgnica. Ha sido testeado en concentraciones del 0,3% al 2%. En un estudio se encontr que una formulacin del 0,3% de triclosan fue menos efectiva que el G.C. al 4%, mientras otro estudio mostr que 1% de triclosan fue superior (16) (5) (17). Se utiliza en concentraciones del 1% en jabones para el bao de pacientes y lavado de manos (17 - 35). Concentraciones ms altas requieren mayores estudios a los efectos de evaluar su accln en el cuidado de la salud. Con relacin al hexaclorofeno y los amonios cuaternarios, por su pobre efecto, no se consideran adecuados para el lavado de manos antisptico o quirrgico. 5- Almacenamiento y dispensadores de productos para el lavado de manos Los productos para el lavado de manos, incluyendo el jabn comn, lquido o en barra y los antispticos pueden contaminarse. Los jabones en barra se deben proveer en pequeas porciones, que se descartarn luego de cada uso. Los jabones lquidos, antispticos o no, deben contenerse en recipientes cerrados y descartables. Si no es descartable, el recipiente debe permitir lavarse profundamente y secarse antes de su rellenado. Nunca debe rellenarse un frasco que contenga un remanente. Se debe tener presente que las soluciones antispticas no se autoesterilizan; por el contrario; se contaminan. Los dispensadores pueden ser a codo, pie o mano, pero siempre cerrados. Las cremas para manos tambin se pueden contaminar y deben ser dispensadas en envases pequeos de uso individual o en recipientes cerrados y descartables con vlvula dispensadora y que no permitan su rellenado. Numerosas epidemias se han descrito con el uso de soluciones antispticas y crema de manos, pero esto se debe al mal uso del recipiente o del dispensador ms que a la accin germicida del producto. (33-34)

Recomendaciones (I) Lavado de manos Siempre retirar anillos y pulseras; las uas deben estar cortas y sin esmalte; las mangas de la ropa o de los uniformes deben ser cortas. Las manos deben lavarse con jabn comn o antisptico o con solucin alcohlica, si no estn visiblemente sucias, en las siguientes ocasiones: 1. Antes de tocar al paciente 2. Despus del contacto con alguna fuente de microorganismos, aunque se hayan utilizado guantes o manoplas (Ej: fluidos corporales, piel no intacta, mucosas y objetos del medio ambiente) El lavado de manos antisptico est indicado sin discusin en las siguientes ocasiones: 1. Antes de realizar un procedimiento invasivo. 2. Cuando es importante reducir el nmero de flora residente, adems de la transitoria. Tcnica Mojar la mano con agua corriente, si se utiliza jabn lquido. Si el jabn es en barra, tomarlo con la mano seca. Aplicar jabn y distribuirlo por toda la superficie de la mano y dedos. Friccionar entre 10 y 15 segundos fuera del chorro de agua corriente. Enjuagar profundamente. Secar perfectamente con toalla descartable. Tcnica de lavado seco Aplicar una dosis de solucin alcohlica. (Isoproplico o etlico 60% - 70% con emolientes) Distribuirla por toda la superficie de la mano y dedos. Friccionar hasta que la piel de las manos quede seca. La piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol; si es as, la asepsia no fue efectiva. En lugares donde no hay fuentes o suministro de agua, las soluciones alcohlicas estn indicadas y alcanzan una buena accin antisptica. Utilizacin de productos para el lavado de manos Si el jabn es en barra; cortarlo en pequeos pedacitos y descartarlo despus de cada uso. Si el jabn est en dispensadores, stos deben ser descartables preferentemente. Si el envase no es descartable, debe ser vaciado cada 24 horas, lavado, enjuagado y secado antes de volver a llenarlo. Esta prctica es difcil de controlar y se han documentado epidemias por la contaminacin de los jabones en envases rellenados, aunque sean antimicrobianos. Las piletas de lavado de manos deben ser profundas, amplias, de superficies lisas, no porosas, en lo posible de acero inoxidable ya que es un material noble cuyo acabado final no se salta ni cuartea, y de puntas redondeadas. Las canillas deben proveer agua tibia. Si el regulador de temperatura no es central,

deben tener canillas mezcladoras. El agua muy fra o muy caliente favorece la irritacin de la piel. Las toallas deben ser descartables, de papel resistente, y estar colocadas en dispensadores adecuados que permitan la extraccin o el corte sin necesidad de manipularlas. Seleccin del producto a utilizar Algunos jabones comunes tienen adicionado un agente qumico; esto es para conservar el jabn pero no tiene accin antisptica. El lavado de manos antisptico se debe realizar con una solucin jabonosa antisptica o con solucin alcohlica con emolientes (siempre que las manos no estn visiblemente sucias). Siempre tener en cuenta la concentracin recomendada de los jabones antispticos, ya que su actividad es frmula dependiente. (GC. 2% - 4% IP 7,5% - 5% Triclosan 0,3% - 1%) La rutina de uso con hexaclorofeno o amonios cuaternarios no est indicada. Recomendaciones (II) Lavado de manos quirrgico (9) Utilizar una solucin antisptica de amplio espectro para el lavado de manos quirrgico. (Triclosan 1% GC. 2% - 4% IP. 7,5% - 5%). Si existe alergia o sensibilidad a los agentes qumicos habituales, las manos se pueden lavar con jabn comn; seguido de la aplicacin de solucin alcohlica para manos; frotando hasta que las manos estn secas. (9) (5) Se utilizarn cepillos reusables o descartables para el lavado de manos quirrgico o bien esponjas descartables y cepillos para uas. Si el cepillo es reusable, se cuidar que despus del proceso de esterilizacin permanezca suave. El cepillo debe estar preparado en envoltorio individual y estril. Nunca se sumergirn los cepillos en un desinfectante para eliminar los grmenes. Numerosas epidemias se documentaron por esta prctica. Tcnica del lavado de manos quirrgico

Lavar las manos y los antebrazos profundamente con la solucin antisptica seleccionada y enjuagar. Limpiar con cepillo la regin subungueal y las uas debajo del chorro de agua. Colocar la solucin antisptica nuevamente y friccionar manos y antebrazos. Con el cepillo o esponja friccionar manos y antebrazos en los cuatro lados. Cada lado debe tener un cepillado efectivo. Las manos deben colocarse sobre los codos y lejos de la vestimenta. El cepillado debe hacerse desde las manos hacia los codos.

El cepillo o esponja usado se descartar en un recipiente seco lejos de la pileta para luego enviarlo a procesar o descartar definitivamente. Se cuidar no salpicar la ropa. El tiempo total de lavado se considera entre dos y cuatro minutos. Tiempos mayores lesionan la piel y tiempos menores no lograron ser efectivos. Las manos se deben secar perfectamente con compresas estriles.

NOTA: La calidad de los cepillos es muy importante a los efectos de que no lastimen o irriten la piel; el habitual cepillo de cerda esterilizado en autoclave a vapor no queda suave despus de los repetidos procesos. La mayora de la literatura cientfica recomienda esponja para la piel y cepillo para las uas. (36) Conclusin Las normas de lavado de manos en cada institucin deben escribirse y actualizarse en no ms de dos aos. Deben incluir, pero no estar limitadas, a los siguientes puntos: Alternativas para los productos por si su disponibilidad se discontina. Definicin de tiempos y tcnica para cada tipo de lavado de manos. Tipo de envases, dispensadores y almacenamiento de los mismos. Provisin de toallas descartables.

. USO RACIONAL DEL ANTISPTICOS Principios orientadores para la seleccin Utilizar los conocimientos de las caractersticas del hospital, tipo de servicios que se prestan, los recursos humanos y materiales con que se cuenta, las infecciones ms frecuentes y su etiologa. Determinar el uso que se dar a cada producto de acuerdo a la informacin cientfica disponible, sus concentraciones y periodo de vigencia, adems de las condiciones especiales para su conservacin. Asegurar que las soluciones se distribuyan en la concentracin ptima y listas para su uso a los servicios clnicos a fin de evitar la manipulacin en los servicios usuarios.

 Mantener un sistema de evaluacin del uso de los antispticos, aceptacin por los usuarios, complejidad de su uso, efectos adversos, efectividad y costos. Principios fundamentales para la seleccin La seleccin de uso de un agente antisptico debe realizarse teniendo en cuenta 3 aspectos: Determinar las caractersticas antispticas deseadas (ausencia de absorcin en la piel, rpida reduccin de la flora de la piel, espectro de accin, efecto residual, etc. Evidencia de seguridad y eficacia del producto, en la reduccin del conteo microbiano de la piel. Aceptacin del personal, en que el usuario evaluara aspectos del producto como: olor, color, espumosidad, sensacin de suavidad o resecamiento de la piel, etc. Pag. 13PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA aspectos que muchas veces determinan la no aceptacin del producto y por ende el no lavado de manos. Costo del producto VIII. SOLUCIONES ANTISPTICAS De acuerdo con las especificaciones de la FDA las sustancias que se utilizan como agentes antimicrobianos son: ALCOHOL ETLICO 70 % Efecto: Causa desnaturalizacin de las protenas. Usos: Lavado de manos Lavado quirrgico Preparacin preoperatoria Preparacin de piel para procedimientos invasivos Ventajas Es el antisptico mas seguro Rpida reduccin de la flora microbiana Espectro de accin Excelente actividad bactericida: bacterias vegetativas grampositivas y gramnegativas. Buena actividad contra el mycobacterium tuberculosis Acta tambin en algunos hongos y virus; Ej.: virus sincitial respiratorio, hepatitis B y VIH. Limitaciones Es voltil Inflamable No tiene efecto residual Se inactiva por materia orgnica

 Produce sequedad de la piel Almacenamiento Debe almacenarse a temperaturas no mayor de 21 grados C Uso de envases con tapa ALCOHOL YODADO 70% + YODO 0,5 AL 1 % Usos: Lavado de manos Preparacin preoperatoria Preparacin de piel para procedimientos invasivos Pag. 14PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA Ventajas Accin rpida Amplio espectro Limitaciones Evaporacin Sequedad de la piel Irritacin Alergia YODOFOROS ( 0,5 AL 10 %): YODOPOVIDONA Usos: Lavado de manos antisptico Lavado de manos quirrgico Preparacin preoperatoria Ventajas Amplio espectro Espectro de accin Excelente actividad bactericida contra bacterias grampositivas y gramnegativas. Buena actividad contra el mycobacterium tuberculosis, hongos y virus. Limitaciones No puede diluirse Se absorbe por piel y mucosas Irrita la piel Se inactiva rpidamente en presencia de sangre o esputo. Puede producir hipotiroidismo en neonatos. GLUCONATO DE CLORHEXIDINA 2 % y 4% Efecto: Causa disrupcin de la membrana de la clula microbiana. Usos: Lavado de manos clnico Lavado de manos quirrgico Preparacin preoperatoria Uso en herida abierta Ventajas Baja toxicidad Buen efecto residual prolongado (6 horas luego de su aplicacin)

 Buena aceptacin por el usuario Bien tolerada incluso en piel de neonatos Espectro de accin Excelente actividad bactericida: bacterias vegetativas grampositivas y gramnegativas. La accin contra el mycobacterium tuberculosis es mnima No es funguicida y estudios in Vitro tiene accin contra algunos virus como citomegalovirus, VIH, herpes, e influenza. Limitaciones Efecto lento acumulativo No usar en superficie periorbitaria o cornea. Es neutralizada por surfactantes no inicos, aniones inorgnicos (fosfatos, nitrato o cloro) y orgnicos Almacenamiento Debe almacenarse a temperatura ambiente. La vida media en envases adecuados es de un ao. TRICLOSAN (0,5 al 1 %) Efecto: Causa disrupcin de la membrana de la clula microbiana. Usos: Lavado de manos Lavado de heridas en curaciones Ventajas Buen efecto residual Buena aceptacin por el usuario Efecto bacteriosttico Espectro de accin Excelente actividad bactericida: bacterias vegetativas grampositivas y gramnegativas. No hay suficiente informacin de actividad contra hongos y virus. Limitaciones Se absorbe por piel intacta aunque no es alergenico ni mutagnico.

BIOSEGURIDAD LAVADO DE MANOS

Organizaciones internacionales de la salud como la QMS coinciden en que el lavado de manos es la medida ms eficaz para disminuir las infecciones asociadas al cuidado de la salud, ya que la transferencia de microorganismos por las manos del personal hospitalario fue identifcada como el factor ms importante en la transmisin de infecciones Durante el transcurso del da se acumulan en las manos grmenes de diferente tipo a travs del contacto directo con otras personas, con el medio ambiente, con los alimentos o al tocar animales. Estos microorganismos son transportados por las manos que, al tocar distintas superficies -como la boca, nariz, ojos o heridas- poseen el potencial para

causar enfermedades infecciosas evitables como el resfro comn, gripe, bronquiolitis, algunos trastornos gastrointestinales o enfermedades ms serias como la meningitis y la hepatitis A Los mecanismos de transmisin de estas enfermedades, a su vez, pueden combinarse, como en el caso de los microorganismos que elimina una persona infectada al toser o estornudar, y cuyas secreciones contaminan las manos. Y esta cadena, es decir la transmisin de los microorganismos aravs de las manos, podra evitarse con el simple acto de lavrselas con frecuencia. < Se entiende como norma de prevencin de infecciones al conjunto de procedimientos tendientes prevenir y controlar la contaminacin por microorganismos durante la atencin de un paciente o la manipulacin, traslado y almacenamiento de equinos y material estril. El lavado de manos es la medida bsica ms importante, y a la vez ms simple, para prevenir las JDGH, debiendo ser realizado eficazmente por todos los integrantes del equipo de salud, que deben . incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo El principal problema con el lavado de manos, no est relacionado con la posibilidad de obtener buenos productos, sino con la falta de cumplimiento de la norma. Hay numerosos estudios publicados con relacin a. Ja prctica de lavado de manos, y la mayora concluye que el personal de salud lava sus manos la mitad de las veces de las que est indicado y en general con menor duracin que la recomendada. (Seneralmente el personal de salud sobrestirna la frecuencia y tiempo del lavado de manos. Si bien es cierto que muchas instituciones de salud de nuestro pas no cuentan an con suficientes piletas, o tienen mala ubicacin de las mismas, no cuentan con toallas adecuadas descartables, o no hay jabones para el lavado de manos, constantemente observamos que en unidades que cuentan con Estos recursos, el personal tampoco lava sus manos. Los comit de conirol de infecciones tratan de alentar y educar al personal de salud a cumplir con est tcnica de eficacia demostrada para prevenir la transmisin de infecciones, sin embargo, pese la metodologa que se intente, el aumento de la prctica de lavado de manos se cumple slo por un tiempo. ... Fundamentalmente la conduccin de enfermera y los mdicos deben recordar que: "HayUn Tiempo Para Lavarse LasManos." ? Recuerde: "Tmese tiempo para lavar sus manos" , Es tal vez tan importante como un diagnstico brillante, la ciruga de mayor complejidad, el cuidado ms exquisito; todo esto salva una vida, pero la infeccin hospitalaria la puede truncar.

DISMINUCININFECCIN'HOSPITALARIA La transferencia de microorganismos por las manos del personal hospitalario ha sido identificada como el factor ms importante en la transmisin de infecciones. La flora bacteriana d las manos puede ser dividida en flora residente y transitoria. Los grmenes que componen la flora residente no son habitualmente patgenos. La flora transitoria, en cambio, se adquiere por contacto con objetos contaminados, tiene gran importancia en la cadena de transmisin de las infecciones nosocomiales y es fcilmente removida con el uso de la tcnica adecuada del lavado de manos. Recordemos: "El mejor control de infecciones comienza con im adecuado lavado de manos".

" Las vas para eliminar o disminuir la flora bacteriana son principalmente dos: A travs de una accin mecnica de arrastre, que se realiza con agua, jabn y el efecto de faccin que todos manejamos, eliminando los microorganismos transitorios. S Mediante urna accin germicida, que destruye a gran parte de la flora residente, utilizando para ello un agente o jabn antisptico . El procedimiento de lavado de manos puede ser de tres tipos, segn la norma: ^ El lavado de manos domstico es el de uso comn, de higiene personal; se practica comnmente con un jabn convencional ^ El lavado de manos citico es el que el personal de salud realiza antes y despus de contactar con pacientes. S El lavado de manos quirrgico es el que se efecta antes de un procedimiento que involucre manipular material estril que va a penetrar en los tejidos > Flora transitoria: (tambin llamada flora contaminante o no colonizante) Son microorganismos que pueden ser aislados de la piel pero que no demostraron estar consistentemente presentes en la mayora de las personas. Esta flora es considerada transitoria, pero est involucrada en la rpida transmisin por las manos, a menos que sea removida por la friccin mecnica de agua y jabn o destruida por la friccin con unI'.' antisptico. Algunos microorganismos, particularmente gram negativos como la Escherichia coli,' sobreviven pobremente en la piel y son considerados flora transitoria Tambin organismos como el Staphylococcus aureus, que se puede adquirir de pacientes colonizados o del medio ambiente contaminado, puede estar en la piel como flora transitoria, > Flora residente: (tambin llamada flora colonizante) Son los microorganismos persistentemente aislados de la piel de la mayora de las personas. I Estos microorganismos son considerados como permanentes residentes de la piel y no son i rpidamente removidos por la friccin mecnica. La flora colonizante incluye el Staphylococcus coagulosa negativo, miembros del gnero corynebacterium, Acinetobacter especies y probablemente ciertos miembros de la familia de las enterobacterias. Esta flora microbiana sobrevive y se multiplica en las capas superficiales de la piel

v Higiene de manos: se reere al procedimiento por el cual se remueve o destruye la flora transitoria de la piel . * Lavado de manos social Es el que se realiza con agua y jabn comn, y remueve la mayora de los microorganismos desde las manos moderadamente sucias. I Lavado de manos antisptico Es el que se realiza con una solucin jabonosa antisptica de amplio espectro microbiano, que tiene rpida accin, no es irritante y est diseado para el uso frecuente. Estas caractersticas las cumplen tambin las

soluciones alcohlicas. El lavado de manos antisptico es el mtodo ms efectivo para remover y matar microorganismos transitorios. . ** Lavado de manos quirrgico Es realizado con el objetivo de remover y matar la flora transitoria y disminuir los microorganismos residentes, para prevenir el riesgo de contaminacin de la herida cuando los guantes tienen alguna imperfeccin estn daados. Los agentes qumicos utilizados son los mismos que los utilizados para el lavado de manos antisptico *> Jabones antispticos o antimicrobianos Son jabones que contienen ingredientes qumicos con actividad demostrada in vitro o in vivo, en la flora de la piel
.

*** Lavado de manos para el personal de salud Es el lavado de manos que se realiza en el mbito hospitalario para reducir el nmero de microorganismos de la piel sana en un nivel

basal. . 1 .. \

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** Lavado de manos con soluciones alcohlicas Es el que se realiza la higiene de manos sin agua. Su eficacia es solamente validas en manos visiblemente limpias con soluciones tpicas. RECOMENDACIONES PARA LAVADO DE MANOS OBJETIVOS S Eliminar por arrastre la mayor cantidad de grmenes transitnos y/o residentes de las manos. S Existe una revisin sistemtica sobre el lavadode manos que demuestra cmo el cumplimiento de esta medida puede reducir en ms de un 50% las tasas de infeccin S Disminuir la contaminacin de las manos y prevenir la propagacin de grmenes patgenos a zonas no contaminadas. S Prevenir la transmisin de infecciones en el medio sanitario. ' s Proteger al paciente, personal sanitario y cuidadores.

CUANDO HAY QUE USAR GUANTES " Los guantes deben cambiarse entre procedimientos sucios y limpios realizados en el mismo paciente. Cuando hay posibilidad de contacto con sangre y otros fluidos corporales. Cuando tiene las manos lastimadas, con heridas o con eczemas. " Los guantes deben ser cambiados entre cada paciente. Los guantes no deben ser lavados y revisados en otros pacientes, ni con el mismo paciente

 Con los guantes puestos no se deben tocar superficies del ambiente antes o despus de tocar al paciente. Los guantes deben protegerlo de los fluidos corporales. Siempre lave sus manos despus de usar guantes, an si estos permanecen intactos y sus manos no se mancharon con fluidos corporales; las bacterias de la piel se desarrollan con facilidad en el calor y la humedad. Los guantes son proteccin para usted, no protegen al paciente.

TCNICA DE LAVADO DE MANOS

Las normas de ADECI refieren que la efectividad del layado de manos para reducir la dispersin de microorganismos depende de tres factores fundamentales: 1. La ocasin: la cantidad y tipo de grmenes no es la misma al realizar una tcnica dnde hay presencia de materia orgnica, aunque se utilicen guantes, que tocar la piel intacta de un paciente. 2. La solucin utilizada: relacionada con la calidad y procedencia de la misma. 3. La tcnica de lavado dentnos: puede realizarse en momentos correctos, por ejemplo antes y despus de asistir al paciente, pero con la tcnica incorrecta. Existen varias tcnicas descriptas de lavado e manos, dependiendo de los recursos disponibles en el lugar y la situacin clnica. Consideraremos los siguientes trminos: . S Lavado dentarios de rutina, v' Lavado de manos antisptico. S Lavado seco de manos / Lavado quirrgico de manos. El lavado de manos de rutina, s$ define como la remocin mecnica de suciedad y la reduccin de microorganismos transitorios de la piel ste lavado de manos involucra el uso de jabn comn antes del cuidado general del paciente. Los pasos para el lavado de manos de rutina son: 1 . Mojar vigorosamente las manos 2. Aplicar el jabn . ? 3 . Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos, por lo menos entre 1 0 y 15 segundos, poniendo especial atencin al lavado de las uas. 4. Enjuagar vigorosamente. 5. Secar las manos con toallas descartables o de primer uso . 6. Con canillas accionadas a mano, usar toallas para cerrarlas Para que un lavado de manos sea efectivo involucra tres estadios, a saben 1 . Preparacin: requiere mojar las manos bajo el chorro de agua corriente, antes de aplicar el jabn lquido o una preparacin antimicrobiana. Lie. Brito Luz Mara Fundamentos de Instrumentacin I Pg

CUANDO HAY QUE USAR GUANTES " Los guantes deben cambiarse entre procedimientos sucios y limpios realizados en el mismo paciente. Cuando hay posibilidad de contacto con sangre y otros fluidos corporales. Cuando tiene las manos lastimadas, con heridas o con eczemas. " Los guantes deben ser cambiados entre cada paciente.

 Los guantes no deben ser lavados y revisados en otros pacientes, ni con el mismo paciente Con los guantes puestos no se deben tocar superficies del ambiente antes o despus de tocar al paciente. Los guantes deben protegerlo de los fluidos corporales. Siempre lave sus manos despus de usar guantes, an si estos permanecen intactos y sus manos no se mancharon con fluidos corporales; las bacterias de la piel se desarrollan con facilidad en el calor y la humedad. Los guantes son proteccin para usted, no protegen al paciente.

TCNICA DE LAVADO DE MANOS

Las normas de ADECI refieren que la efectividad del layado de manos para reducir la dispersin de microorganismos depende de tres factores fundamentales: 1. La ocasin: la cantidad y tipo de grmenes no es la misma al realizar una tcnica dnde hay presencia de materia orgnica, aunque se utilicen guantes, que tocar la piel intacta de un paciente. 2. La solucin utilizada: relacionada con la calidad y procedencia de la misma. 3. La tcnica de lavado dentnos: puede realizarse en momentos correctos, por ejemplo antes y despus de asistir al paciente, pero con la tcnica incorrecta. Existen varias tcnicas descriptas de lavado e manos, dependiendo de los recursos disponibles en el lugar y la situacin clnica. Consideraremos los siguientes trminos: . S Lavado dentarios de rutina, v' Lavado de manos antisptico. S Lavado seco de manos / Lavado quirrgico de manos. El lavado de manos de rutina, s$ define como la remocin mecnica de suciedad y la reduccin de microorganismos transitorios de la piel ste lavado de manos involucra el uso de jabn comn antes del cuidado general del paciente. Los pasos para el lavado de manos de rutina son: 1 . Mojar vigorosamente las manos 2. Aplicar el jabn . ? 3 . Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos, por lo menos entre 1 0 y 15 segundos, poniendo especial atencin al lavado de las uas. 4. Enjuagar vigorosamente. 5. Secar las manos con toallas descartables o de primer uso . 6. Con canillas accionadas a mano, usar toallas para cerrarlas Para que un lavado de manos sea efectivo involucra tres estadios, a saben 1 . Preparacin: requiere mojar las manos bajo el chorro de agua corriente, antes de aplicar el jabn lquido o una preparacin antimicrobiana. Lie. Brito Luz Mara Fundamentos de Instrumentacin I