[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabin Gallegos B. Daniela Glvez

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Hepatopatia alcohlica
DR. EDMUNDO HOFMANN VALENTINA MANSILLA Y DAVID IBARRA La ingestin excesiva y por largo tiempo de bebidas alcohlicas constituye una de las principales causas de hepatopata en los pases occidentales. Los signos patolgicos de la hepatopata alcohlica incluyen tres lesiones importantes que rara vez ocurren de manera aislada: 1) esteatosis heptica (hgado graso); 2) hepatitis alcohlica, y 3) cirrosis. El pronstico de la hepatopata alcohlica grave es sombro; la mortalidad de los sujetos que tienen la hepatitis alcohlica y cirrosis es de alrededor de 60% a los cuatro aos. FACTORES RELEVANTES Magnitud de la ingesta: Si bien el tiempo y los aos son muy importantes, tambin lo es la concentracin de alcohol. 60 g/da en el hombre (por 20 aos provocara un dao heptico crnico) Entre ms gramos consuma por da aumenta aun su riesgo relativo de desarrollar un dao heptico crnico A misma dosis la mujer desarrolla alcoholemias mayores. La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gstrica contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima est reducida en la mucosa gstrica de las mujeres. Tiempo de ingesta: Ningn enfermo, que bebi ms de 160 g/da por un periodo inferior a 5 aos, present Hepatitis Alcohlica. 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de ms de 20 aos, presentaba cirrosis. Continuidad en la ingesta Los bebedores intermitentes dan una oportunidad al hgado para recuperarse y tienen menos riesgo que aquellos que beben en forma continua. Por esto, los bebedores excesivos de fin de semana muchas veces no llegan a dao heptico. La abstinencia constituye el instrumento esencial para mejorar el pronstico del paciente que a tiene la enfermedad heptica alcohlica. La ingesta reciente de alcohol es clave de la mortalidad y la presencia de HA es determinante en la sobrevida. Suceptibilidad personal: Slo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera dao heptico crnico. Esto seria por cierta predisposicin al dao heptico, cuya causa aun se desconoce. La cantidad de alcohol en los distintos tipos de bebida es el valor importante. Generalmente la alteracin anatmica propia de la cirrosis (la fibrosis nodular), est presente junto a la necrosis e inflamacin propias de la hepatitis alcohlica La enfermedad heptica alcohlica coexiste con en el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la importancia que pueden tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural de la enfermedad.

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La continuidad con la ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad: Tasas de muerte global (negro) y por cirrosis (rojo) en Francia durante la II Guerra Mundial. Hay una dramtica disminucin de la mortalidad por cirrosis durante los aos de la 2 guerra mundial, debido a que en ese perodo, el consumo de alcohol disminuy drsticamente por Ley seca. Esto mismo sucedi durnte los aos 30 en E.E.U.U. Pero cmo disminuyo la mortalidad casi inmediatamente cuando empez la 2 guerra? Esto se explico porque los pacientes cirrticos, fallecen por Hepatitis Aguda Alcohlica. Como es por cuadros agudos el suspender el alcohol ayuda de manera clara a disminuir la mortalidad por Alcohol. Por lo tanto el eliminar la ingesta de alcohol seria una de las medida ms efectivas.

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Francia

E.E.U.U.

CLASIFICACIN BEBEDORES DE ALCOHOL

Tipo Beber Abstemio Cantidad Frecuencia No consume o <5 veces en el ao, s/ ebriedad < 100 ml OH da No se embriaga o ebriedad <12 veces en el ao > 100ml OH da >1 ebriedad mes o > 12 ao Factor inductor Conducta Rechaza OH Dicen Yo no Bebo En grupo

Moderado

Sociocultural

Excesivo

Alcohlico

Sociocultural y/o Busca ingerir patolgica Promueve realizar asados de fin de semana Smil excesivo Variable Psicopatolgica y No puede evitar dependencia * 100 ml etanol 0,7 lt vino, 2 lt cerveza, 1/4 lt de bebida destilada

La mayor parte de la poblacin se clasifica en consumidor moderado, es decir consumen < 100 mL OH/da, lo que no es una cifra despreciable porque un consumidor moderado consumira ms de 60 grs. Ya que 1lt de vino= 2 lt de cerveza= 250 mL bebida destilada =100 grs de Alcohol. Los Alcohlicos pueden ser eventualmente un bebedor excesivo, pero lo fundamental es que hay dependencia por el alcohol, y no lo puede evitar. Existen 2 tipos de alcohlicos: Alcohlico con incapacidad de abtenerse: son los que beben todos los das, los que generalemnte desarrollan dao heptico crnico. Alcohlico con incapacidad de detenerse: son aquellos que pueden tomar una vez al ao, pero en esa ocasin lo hacen hasta la embriaguez. Generalmente los alcohlicos caen dentro de los 2 rangos, es decir, tienen que tomar todos los das, y cuando empiezan no paran.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] ESCALA BREVE DE BEBER (TEST DE EBBA)

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Contestar S o No a cada una de las 7 preguntas. 1. Han habido entre Usted y su pareja problemas como consecuencia del consumo del alcohol? 2. Han perdido amigos a causa del consumo del alcohol? 3. Siente ganas de disminuir lo que toma? 4. Hay ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa? 5. Ha tenido ganas de tomar alcohol por las maanas? 6. Le ha ocurrido que despus de haber bebido la noche anterior no se acuerde de parte de lo que pas? 7. Le molesta que le critiquen por la forma en que toma? 2 o ms preguntas positivas = beber anormal Sensibilidad del test: 97%; Especificidad del test: 89%-

Esta es una encuesta muy importante fundamentalmente en el alcoholismo. Muchas veces se la puede utilizar como forma de sensibilizar a la gente. Comparativamente con Francia, el consumo de alcohol percpita es mayor que en Chile, pero tiene la mitad de mortalidad por cirrosis, esto porque los franceses desarrollan ms pancreatitis crnica por alcohol que cirrosis, probablemente relacionado con el consumo de protenas, pases y sectores con mayores recursos se alimentan mejor, y desarrollan menos cirrosis.

MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPTICA

(tasa por 100.000 hab) CHILE 35.7 MEXICO 27.3 FRANCIA 18.4 PORTUGAL 18.4 ITALIA 15.3

TASAS DE BEBEDORES CHILE

Por lo tanto el 15 % de mayores de 15 aos serian paciente problema, esto sumado a todos los problemas asociados al alcohol, accidentes, cardiopatia, etc. (poblacin mayores de 15 aos) Abstemios Moderados Excesivos Alcohlicos 30% 55% 10% 5%

MECANISMO DE DAO HEPTICO POR ALCOHOL El mecanismo clave es el Acetaldehido que en grandes rasgos, por estress oxidativo va a provocar la inflamacin e injuria del hepatocito, la fibrosis y los trastornos en la regeneracin, fundamentalmente sumandose al rol de la mal nutricin. Son los hallazgo en un hgado cirrtico: histolgicamente existe un engrosamiento membrana, alteraciones celulares, alteraciones de los hepatocitos, disminucin de los espacios de Disse por embalonamiento de los hepatocitos, y fundamentalmente hay que sealar que es multifactorial dentro de los cuales hay factores genticos (dao hepatico familiar).

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MANIFESTACIONES DE CONSUMO CRNICO DE ALCOHOL Siempre relacionamos el dao por alcohol, a dao heptico, pero no debemos olvidar que se puede manifestar con: Trastornos Neuropsiquitrico Miocardiopata Gastritis Pancreatitis Hepatopata Hipogonadismo Polineuritis y miopata Efectos Metablicos Hipoglicemia Hiperglicema Hipertrigliceridemia Coproporfirinuria Efectos Hematolgicos Anemia Macroctica Trombocitopenia

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Los cambios metablicos los utilizamos para predecir si un paciente es bebedor, utilizandose como marcadores de ingesta exagerada crnica de alcohol. LABORATORIO MARCADORES DE INGESTA EXAGERADA CRNICA Permiten chequear al paciente y saber si sigue bebiendo o sospechar que un paciente es bebedor excesivo (en pacientes con triglicridos altos por ejemplo).

EXMENES RUTINARIOS:
Aumento de triglicridos Como orientador: paciente con triglicridos altos, y no es hipotiroidismo, ni tiene carga familiar, se debe pensar como primera posibilidad que consume alcohol en exceso. Aumento Uricemia Aumento colesterol HDL. Se puede utilizar como medida teraputica, al recomendarle al paciente con HDL bajo que tome 1 o 2 copitas de vino. Macrocitosis VCM aumentada: fcil de determinar, inespecfica. Otras causas: dficit vit B12 y c. flico enfermedad heptica, antiepilpticos, cigarrillo, menopausia. Macrocitosis y Trigliceridos Altos, sospechar dao heptico . Son poco especficos, pero de uso habitual; permiten sospechar ingesta exagerada

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GGT (gamma-glutamil-transferasa) Es un buen maracador de ingesta cronica, pero su especificidad no es tan alta. Tambin es util en pacientes con Fosfatasa altas, ya que si GGT y fosfatasa estan altas, simbolizan que las fosfatasas son de origen heptico o ilear. Y si la GGT es normal pero con fosfatasas altas, stas son seas o en el caso de embarazada, placentaria. Es bastante til para controlar a los pacientes de manera ambulatoria. No aumenta con la ingesta aguda No aumenta en todos los bebedores exagerados No hay correlacin con cantidad de etanol, alguien puede tomar 2 copas de vino constantemente y tener la GGT elevada Vida media de descenso en abstinencia: 26 das Tambin aumenta en: Obstruccin biliar y otras alteraciones heptica Con drogas antiepilpticas, anticoagulantes y barbitricos Es el mejor marcador disponible para el seguimiento del paciente con dao heptico por alcohol. Transferrina decarboxilada. Buena sensibilidad y excelente especificidad para ingesta exagerada (>60g). Aumenta con ingesta reciente (no detectable despus de 3 semanas de abstinencia). An no est disponible para uso rutinario. Es el mejor marcador de ingesta exagerada reciente.

Si se estudiara a todos lo pacientes que beben de forma excesiva y de forma contante, despus de 20 aos, slo un 5 % hace cirrosis.

La hepatitis alcohlica es lo ms importante, porque es habitualmente la causa de muerte. Se presenta en hgado previamente daados, ya sea con cirrosis o hgado graso HISTOLOGA DEL DAO HEPTICO POR ALCOHOL

HGADO GRASO
En el hgado graso, en el fondo hay un acumulo de grasa. Y es importante tratarlo porque esta siendo una enfermedad prevalente debido al aumento de el sobrepeso, obesidad y sedenterismo.

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La grasa se acumula preferentemente en la zona centrolobulillar (zona 3 del acino), y en los casos mas graves puede afectar a todo el parnquima Se observa depsito de grasa neutra intracelular de tipo macrovesicular, que provoca desplazamiento de los ncleos hacia la periferia de los hepatocitos. Clnicamente los pacientes con hgado graso son asintomticos Ocasionalmente se pesquisan en chequeos de salud GamaGT elevada Eritrocitos con macrocitosis TG elevados Ecotomografa abdominal (generalmente una hepatomegalia no dolorosa)

HGADO GRASO NO ALCOHLICO ESTEATOSIS HEPTICA NO OH ESTEATOHEPATITIS NO OH Acumulacin de grasa en el hgado que va acompaada adems de un fenmeno inflamatorio. Estado de Hgado graso no OH Esteatosis + Inflamacin + Fibrosis

Sndrome clnico patolgico caracterizado por depsitos lipdicos en hepatocitos Sinnimo de hgado graso

DAO HEPTICO CRNICO OH - MEDIDAS TERAPUTICAS ABSTINENCIA: los pacientes que dejan de beber tienen una muy buena respuesta. APOYO NUTRICIONAL: aquellos mal nutridos tienen bastante mal pronstico FRMACOS: ninguno ha servido, por lo tanto es bueno volver a insistir que el mejor tratamiento seria la abstinencia y el apoyo nutricional; y el manejo de la complicaciones. CORTICOIDES: en el caso de hepatitis agudas alcohlicas graves se ha comprobado que disminuyen la mortalidad. Una hepatitis aguda Grave se define como un score de Maddrey de 32, que bsicamente es esta frmula: Funcin discriminante=[4,6 x (tiempo protrombina - control protrombina)] + bilirrubina. Nemotcnicamente recuerden: Cuando la Protrombina es baja y la bilirrubina es alta x 4,6 les va a dar 32 Lo importante Protrombina baja y bilirrubina alta = Indice de Gravedad Estn contraindicados en caso de infeccin o hemorragia digestiva. Y debe haber en general encefalopata. 40 mg/da por va oral durante un mes Insulina, glucagn Esteroides anablicos Propiltiuracilo Colchicina

HEPATITIS ALCOHLICA La Hepatitis Alcohlica, habitualmente ocurre en pacientes con dao previo heptico por alcohol, hgado graso o cirrosis, y la clnica es bsicamente la de la hepatitis, con la diferencia que puede ir desde asintomtico hasta a un paciente con ictericia, fiebre y gran compromiso del estado general. Lo clave es el alza de las transaminasas 2GOT :1GTP, que es caracterstica de este cuadro.

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Tiene diferentes grados segn su gravedad y la expresin morfolgica de todos sus elementos simultneamente es relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohlica en una cirrosis establecida.

ELEMENTOS HISTOLGICOS:
El aumento de volumen hepatocitario Los cuerpos hialinos de Mallory La presencia de megamitocondrias Depsito de colgeno Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central

CLNICA
Ictericia, Fiebre, Compromiso Estado General, Dolor abdominal El cuadro tiene astenia, anorexia, baja de peso, ictericia, hepatomegalia dolorosa, cuadro que muchas veces es indistinguible de una colangitis (dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, ictericia). En hepatitis ms grave puede haber malnutricin, ascitis, encefalopatia, hiperbilirrubinemia, cambios en las transaminasas y elevacin de GGT.

LABORATORIO
Alza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)

TRATAMIENTO HEPATITIS OH
Nutricin adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de protenas al da. Vitaminas: Complejo B, cido flico, vitamina K. Tratamiento de las complicaciones: Ascitis, Encefalopata, Hemorragia Digestiva Infecciones. Corticosteroides: 40 mg/da por va oral durante un mes 20 mg/da una semana 10 mg/da una semana.