Avaliao de apraxias em pacientes com leso cerebrovascular no hemisfrio esquerdo

Jaqueline de Carvalho Rodrigues Josiane Pawlowski Murilo Ricardo Zibetti Rochele Paz Fonseca Maria Alice de Mattos Pimenta Parente Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre RS Brasil

Resumo: Estudos evidenciam a dominncia do hemisfrio cerebral esquerdo (HE) no planejamento motor. Contudo, so necessrias investigaes sobre a participao das regies corticais e subcorticais do HE nas apraxias. Este estudo de casos mltiplos analisou o desempenho de cinco pacientes com leso cerebrovascular isqumica no HE, em trs tipos de apraxias. Os participantes, com idades entre 43 e 73 anos, foram distribudos em dois grupos quanto ao local da leso, cortical ou subcortical. Utilizaramse tarefas do instrumento de avaliao neuropsicolgica breve Neupsilin. Comparouse a pontuao de cada caso mdia de desempenho de seu grupo normativo. Somente os pacientes com leso cortical apresentaram dficit de apraxia ideomotora. Nas apraxias construtivas, os tipos de erro diferenciaram os dois grupos. O mtodo qualitativo contribuiu para compreender os mecanismos envolvidos nas apraxias e para o planejamento de programas de reabilitao neuropsicolgica. Palavraschave: apraxia; acidente vascular cerebral; neuropsicologia; avaliao neuropsicolgica; estudo de casos.

Introduo
O estudo das apraxias foi originalmente proposto por Liepmann (1905, 1908) que, ao investigar as habilidades dos movimentos de pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) em ambos os hemisfrios, observou a presena de apraxia ideomotora so mente nos casos com leso no hemisfrio esquerdo (HE). Desde ento, seus estudos tm sido replicados, sendo bastante consolidada na literatura a responsabilidade do HE no planejamento motor. Nesse contexto, a apraxia associada destruio das representa es do movimento localizadas no HE de destros (HAALAND; HARRINGTON, 1996; DE RENZI; FAGLIONI; SORGATO, 1982). As apraxias so definidas como a dificuldade ou a impossibilidade de realizar correta mente movimentos proposicionais aprendidos, geralmente como consequncia de uma leso cerebral (HEILMAN; ROTHI, 1993). Para diagnosticar a apraxia, so excludos alguns fatores como perda sensorial, ou transtornos motores, alm da ordem do planejamento (ataxia, distonia etc.), alteraes perceptivas ou de compreenso da linguagem, que in fluenciam diretamente no desempenho do paciente nas tarefas prxicas. possvel que o indivduo com apraxia tambm tenha um desses dficits. Contudo, qualquer um deles no pode ser o principal responsvel por suas inabilidades.
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As apraxias tm bastante impacto na realizao das atividades de vida diria, por causa da dificuldade para manipular objetos ou da expresso de gestos que visam comunicao. Assim, muitos pacientes deixam de trabalhar e realizar suas atividades anteriores leso cerebral, tornandose dependentes de cuidados especiais (WETTER; POOLE; HAALAND, 2005). Para realizar uma avaliao adequada das apraxias, importante identificar sua pre sena, classificar corretamente a natureza do dficit prxico de acordo com os erros co metidos pelo paciente e, com base nessas informaes, conhecer os mecanismos envolvi dos no dficit, considerando o modelo cognitivo utilizado (POLITIS; RUBINSTEIN, 2007). Entretanto, conforme apontado em estudos de reviso terica, h uma confuso nas definies realizadas por distintos autores, visto que o mesmo conceito utilizado para explicar diferentes tipos de apraxias (KOSKI; IACOBONI; MAZZIOTTA, 2002). possvel que isso ocorra porque os indivduos com apraxia podem apresentar dificuldades distin tas, e, portanto, diferentes tipos de alteraes prxicas so descritos, baseados na disso ciao dos dficits. Um dos modelos da neuropsicologia cognitiva bastante difundido para a construo de instrumentos que se propem a avaliar as habilidades prxicas o sugerido por Rothi, Ochipa e Heilman (1991). De acordo com esse modelo, os movimentos so mediados por distintos subsistemas, e a execuo, imitao e compreenso dos movimentos po dem estar deficitrias de forma independente. Os autores consideram que h dois l xicos relacionados ao: entrada (memria dos movimentos reconhecidos) e sada (rea lizao dos movimentos). Essa diviso foi realizada porque esses autores identifi caram pacientes com dificuldades para imitar gestos, mas no para produzi-los aps uma ordem verbal. Nesse modelo, postulase ainda a presena de uma via no lxica responsvel pela execuo de gestos no familiares, sem registro prvio pela via lexical. Por sua vez, os gestos representacionais, como o de se despedir com um aceno, fazem parte do lxico de sada, incorporados a um sistema semntico, em que h o reconhecimento da ao e de como ela deve ser executada (ROTHI; OCHIPA; HEILMAN, 1997). Com base no modelo cognitivo proposto por Rothi, Ochipa e Heilman (1991), outros foram sendo derivados, a fim de explicar os diferentes padres de erros apresentados pelos pacientes que manifestavam a apraxia (CUBELLI et al., 2000; BUXBAUM; GIOVAN NETTI; LIBON, 2000). A partir disso, diversos tipos de apraxias tm sido descritos: ideomo tora, construtiva, reflexiva, conceitual, orofacial, do vestir, entre outras (GIL, 2002). Con tudo, neste estudo sero abordados apenas os trs primeiros tipos citados como foco da discusso. A apraxia ideomotora relacionada a uma alterao na produo de gestos (lxico de sada) aps um comando verbal. Os pacientes geralmente apresentam dificuldades em ambos os membros superiores para realizar gestos simblicos (transitivos) ou sem objeto (pantomimas). Os indivduos sabem o que devem fazer, mas, quando tm que colocar o gesto em prtica, no conseguem. Por exemplo, eles sabem que, para despedirse com um aceno devem abanar com a mo, mas, quando solicitados a executar o gesto, ape nas conseguem expliclo verbalmente ou fazer um gesto relacionado (cumprimentar
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com um aperto de mo). A apraxia ideomotora relacionada a leses no crtex parietal do HE (HEILMAN; ROTHI; VALENSTEIN, 1982; ROTHI; HEILMAN; WATSON, 1985), no cor po caloso (WATSON; HEILMAN, 1983) e nos ncleos da base (HANNAPLADDY; HEILMAN; FOUNDAS, 2001). A apraxia construtiva tem como base dificuldades visuoconstrutivas, ou seja, as pesso as com esse dficit apresentam falhas para elaborar desenhos e/ou construes tridimen sionais, tarefa que exige habilidades visuais e planejamento motor (GURIN; SKA; BELLE VILLE, 1999). Ambos os hemisfrios cerebrais atuam na realizao das tarefas construtivas. As falhas visuoconstrutivas so mais relacionadas a leses parietais do hemisfrio direito, por causa de um dficit perceptual, enquanto os erros de execuo so relacionados a le ses no HE (GALEANO; POLITIS, 2008). A apraxia reflexiva referese seqncia de gestos no conhecidos, como fazer uma srie de gestos com as mos. Ela requer a existncia de um dficit na via no lxica (ROTHI; OCHIPA; HEILMAN, 1997). A observao de aes sem significado ativa estruturas dor sais, occipitotemporais e rea prmotora dorsal, principalmente do hemisfrio direito (DECETY et al., 1997). Pacientes com esse transtorno podem ter dificuldade para fazer imitaes e aprender movimentos novos, quando no reconhecidos como um gesto com significado. Os estudos atuais de apraxias buscam relacionar as reas cerebrais envolvidas nos d ficits, mas pouco se sabe sobre como essas estruturas atuam juntas na realizao de tare fas prxicas (HANNAPLADY; HEILMAN; FOUNDAS, 2001; ZADIKOFF; LANG, 2005; SILVERI; CICCARELLI, 2009). Alm disso, encontramse investigaes iniciais que discutem as dife renas corticais e subcorticais (LEIGUARDA, 2001). Com o intuito de contribuir para as in vestigaes nessa rea, o objetivo deste estudo foi analisar o desempenho de pacientes acometidos por acidente vascular cerebral (AVC), quanto s suas dificuldades prxicas, e comparar a qualidade das respostas de pacientes com leses corticais e subcorticais em hemisfrio esquerdo (HE). Utilizando o paradigma de estudo de casos mltiplos, forte mente recomendado na neuropsicologia quando se busca o esclarecimento de dissocia es (por exemplo, CARAMAZZA, 1986; CARAMAZZA; MCCLOSKEY, 1988; COLTHEART, 2001), foram avaliados trs tipos de praxia: ideomotora, construtiva e reflexiva. Essas ta refas foram analisadas de modo qualitativo, uma vez que dados mais detalhados dos dficits apresentados pelos pacientes podem oferecer informaes importantes sobre a natureza das alteraes cognitivas (ROTHI; OCHIPA; HEILMAN, 1997; HANNAPLADY; HEILMAN; FOUNDAS, 2001).

Mtodo Participantes
Participaram deste estudo cinco indivduos com idades entre 43 e 73 anos e com 5 a 13 anos de estudo formal, caracterizados segundo local de leso, conforme a Tabela 1. Todos apresentavam AVC isqumico, exclusivamente em HE, diagnosticados por meio de tcni cas de neuroimagem e por avaliaes neurolgicas prvias realizadas no hospital de ori gem. Para incluso na amostra, todos os participantes preencheram os critrios de do
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minncia manual direita, presena de leso vascular de no mnimo trs semanas e no mximo trs anos, ausncia de histria atual ou prvia de abuso de substncias psicoati vas (benzodiazepnicos, lcool e drogas ilcitas), distrbios psiquitricos e/ou sensoriais (auditivos e/ou visuais no corrigidos), ou outros acometimentos neurolgicos, tais como tumor e traumatismo cranioenceflico.

Tabela 1. Descrio dos participantes

Caso 1 2 3 4 5 Sexo F F M F F Idade 50 68 73 43 54 Anos de estudo 11 5 11 9 13 Cortical ou subcortical Cortical Cortical Cortical Subcortical Subcortical Local da leso Regio temporoparietal Regio parietal Regio tmporooccipital Regio dos ncleos da base Regio dos ncleos da base

F = feminino; M = masculino.

Instrumentos
Para a avaliao dos critrios de incluso e a descrio dos participantes utilizaram-se um questionrio de condies de sade e aspectos socioculturais, a escala de depresso geritrica Yesavage (YESAVAGE et al., 1983) e o miniexame do estado mental (CHAVES; IZQUIERDO, 1992). Para a investigao dos casos, foi utilizado o instrumento de avaliao neuropsicolgica breve Neupsilin (tarefa praxias) (FONSECA; SALLES; PARENTE, 2009), que dispe de tarefas distintas para avaliar trs tipos de praxia: Ideomotora: o participante deve mostrar com gestos como faz para se pentear, esco var os dentes e despedirse com aceno, a partir do comando verbal do examinador. Construtiva: o participante deve elaborar a cpia de trs figuras um quadrado, uma flor e um cubo. Por ltimo, deve fazer o desenho de um relgio, marcando o horrio 15 horas e 45 minutos. Reflexiva: o participante deve realizar a sequncia de movimentos gesto punho fecha do, gesto mo aberta na horizontal e gesto mo aberta na vertical.

Delineamento e procedimentos
Foi utilizado o delineamento de estudo de casos mltiplos (YIN, 1994), sendo a amos tra selecionada parte do projeto intitulado Neupsilin: validade de critrio e perfil neu ropsicolgico de adultos lesados de hemisfrio esquerdo, com aprovao pelo Comit de tica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), sob o Protocolo n. 08254. Os participantes foram contatados aps internao nesse hospital e convidados a participar
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do estudo. Todos os procedimentos ticos na pesquisa com humanos foram respeitados. A avaliao foi efetuada em uma sesso individual com durao aproximada de 45 minu tos, aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Anlise dos dados

Para analisar o desempenho dos participantes nas tarefas de praxias do Neupsilin, a pontuao de cada caso foi comparada mdia de desempenho de seu grupo nor mativo, seguindo critrios de idade e escolaridade. Calculouse o escore padronizado em cada tarefa (escore Z), sendo um escore 1,5 indicativo de dficit (SCHOENBERG et al., 2006).

Resultados
Na tarefa praxia ideomotora, somente os casos 1, 2 e 3 com leso cortical apresenta ram dficit, no conseguindo executar o movimento de acenar. No foi possvel a exe cuo dos clculos de escores Z nessa tarefa, pois o desvio padro dos grupos normativos foi igual a zero, por causa do efeito de teto obtido pela amostra de comparao de par ticipantes saudveis. Na tarefa praxias construtivas, os casos 1, 2, 3 e 4 tiveram escores rebaixados, apresen tando dficit, enquanto o caso 5 mostrou desempenho satisfatrio (Tabela 2). Entretan to, observaes detalhadas dos desenhos indicam algumas distines nos tipos de erros cometidos pelos pacientes, conforme ser descrito.

Tabela 2. Escores dos participantes na tarefa praxias construtivas

Caso 1 2 3 4 5 Quadrado 3 3 3 2 3 Flor 2 2 2 2 2 Cubo 4 1 3 2 5 Relgio 0 0 0 2 2 Escore Z 2,06* 1,64* 1,62* 2,56* 0,55

Escores mximos: quadrado (3), flor (3), cubo (5) e relgio (5). * Dficit.

O desenho do quadrado foi realizado adequadamente por todos os participantes, exceto o caso 4, que desenhou o quadrado com ngulos arredondados, apresentando dificuldade para realizar essa tarefa. Apenas essa participante realizou a tarefa com a mo no dominante por apresentar hemiparesia direita (reduo parcial da fora dos membros).
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No desenho da flor, observase que os casos 1, 2 e 3 com leso cortical tiveram dificul dade para colocar o nmero correto de ptalas, alm de distorcerem o formato das pta las do desenhomodelo, enquanto os pacientes com leso subcortical no apresentaram essa dificuldade. O caso 4 tambm teve dificuldade para colocar o nmero adequado de ptalas, mas seu desenho ainda evidencia sua dificuldade motora. No desenho do cubo, os casos 1, 2 e 3 com leso cortical tiveram erros de perspectiva e simplificao do desenho do cubo, caracterstico de leses em HE de acordo com a lite ratura (BENSON; BARTON, 1970). No entanto, esse tipo de erro no foi observado nos pacientes com leso subcortical. O caso 4 com dficit motor teve dificuldade para fazer essa tarefa, realizandoa com bastante tremor e com ngulos arredondados. No desenho do relgio, mostrouse em destaque a caracterstica de os casos 1, 2 e 3 com leso cortical no conseguirem distribuir os nmeros adequadamente e colo car os ponteiros na posio certa, fato que no se observa nos casos 4 e 5 de leso subcortical. O caso 4 teve dificuldade no controle motor para colocar os nmeros e ponteiros, mas notase que h uma tentativa de desenhlos de forma correta. O caso 5 no colocou os ponteiros das horas entre os nmeros 3 e 4, alm de o fazer de forma simtrica.

Quadrado

Flor

Cubo

Relgio

Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

No h modelo

Caso 4

Caso 3

Caso 1

Caso 5

Figura 1. Modelo e exemplos dos desenhos dos participantes

A tarefa praxia reflexiva foi realizada de maneira correta por todos os participantes, que executaram adequadamente os trs gestos sequenciais de punho fechado, mo aber ta na vertical e mo aberta na horizontal. Os escores Z dos participantes esto na mdia de seu grupo normativo.
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Discusso
Com base nesses resultados, sugerese que os diferentes perfis de dficits de apraxias podem ser mais bem entendidos a partir da sua associao com leses corticais e subcor ticais. A anlise quantitativa possibilitou a diferenciao dos casos avaliados em alguns dficits, tendo a anlise qualitativa contribudo em mais detalhes para agrupar os pacien tes quanto a leses corticais e subcorticais. De modo geral, os casos investigados apresen taram dficit em praxia ideomotora e construtiva, corroborando outros estudos (ZADI KOFF; LANG, 2005; GALEANO; POLITIS, 2008). Contudo, a anlise dos erros cometidos pelos participantes fezse importante para entender a natureza dos dficits apresentados por eles. A apraxia ideomotora descrita por diferentes pesquisadores como caracterstica em leses em HE tanto corticais quanto subcorticais (ZADIKOFF; LANG, 2005); contudo, em nosso estudo, somente os pacientes com leso cortical apresentaram dficit nessa tarefa. Esses resultados confirmam os achados de HannaPladdy, Heilman e Foundas (2001) que, ao compararem pacientes com leses corticais versus subcorticais em tarefas que simula riam o uso de objetos e gestos comunicativos, encontraram diferenas entre esses grupos. Evidenciouse, tambm, nesta amostra que somente os pacientes com leso cortical apre sentaram dficit nos gestos que no dispem do uso do objeto. Desse modo, os gestos que requerem a capacidade mental de imaginar e a intencionalidade comunicativa pare cem ser mais sensveis a leses corticais, talvez por sua complexidade e ligao com o contexto de interao sociocomunicativa (HAALAND; FLAHERTY, 1984). A apraxia ideomotora pode surgir quando as reas de programao motora so des conectadas das regies motoras primrias. Assim, os pacientes podem conceitualizar a ao, mas no executla, demonstrando reconhecimento de ferramentas, mas inabilida de para uslas de forma apropriada (KOSKI; IACOBONI; MAZZIOTTA, 2002; WHEATON; HALLETT, 2007). Essa falha para realizar uma ao, mesmo reconhecendoa, relacionada perda da representao semntica da ao. Esta ltima afetada por leses no HE (SIL VERI; CICCARELLI, 2009); neste trabalho, porm, foram encontradas tais falhas somente em leses corticais, salientando a necessidade de mais investigaes. A dificuldade de integrao lxicosemntica da praxia ideomotora associada execu o errnea das tarefas suscita a hiptese da participao da linguagem nas praxias. Tais achados tambm foram encontrados por HannaPlady, Heilman e Foundas (2001), os quais relacionaram as capacidades lingusticas aps uma leso cerebral e o desempenho prxico. O fato de os participantes executarem adequadamente os gestos descritivos da ao (pentearse e escovar os dentes), enquanto no conseguiram realizar um gesto ex pressivo (despedirse com um aceno), refora a hiptese da participao da linguagem nas apraxias. Isso tambm sugere que a execuo de tarefas exteroceptivas (relacionadas a movimentos externos ao corpo) semanticamente dependentes so inferiores s tarefas proprioceptivas (relacionadas ao prprio corpo), nos casos de leso no HE que, segundo Politis (2004), poderiam compensar essas dificuldades. A tarefa praxia reflexiva exige a repetio de gestos no familiares, avaliando um sis tema direto entre a anlise visual da ao e os padres inervados por reas motoras sem
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participao do sistema lxicosemntico (POLITIS, 2004). Isso sugere que a via no lexical dos pacientes com leso no HE mantmse preservada, talvez conferindo essa habilidade ao hemisfrio direito, conforme proposto por Goldenberg (2001). J na praxia construtiva, embora exista uma dissociao entre a cpia do desenho a partir de um modelo externo e a habilidade de desenhar uma figura a partir de sua re presentao mental (OGAWA; INUI, 2009), nossos resultados no apontaram para isso. A cpia mais complexa (cubo) e o desenho do relgio foram ambos capazes de demons trar tipos de erros que mais diferenciaram pacientes com leses corticais e subcorticais. Na cpia do cubo, por exemplo, a diferena que mais salienta a distino entre os grupos foi a simplificao (juno de dois quadrados, em vez de desenhar um cubo, menor quan tidade de traos, erros em criar perspectiva, omisso de detalhes dos desenhos). No dese nho do relgio, as dificuldades na distribuio e caracterizao dos nmeros e do posicio namento dos ponteiros no horrio adequado, nos casos que apresentavam leso cortical, tambm podem denotar a diminuio da habilidade de se basear em informaes arma zenadas no sistema semntico (GOLDENBERG; HAGMANN, 1997). Salientase, ainda, que a observao da ocorrncia de dficits prxicos construtivos em 4 de 5 casos de pacientes com leso no HE corrobora estudos que associam esse tipo de dficit prxico com acometimentos neurolgicos de hemisfrio direito (HEILMAN; WAT SON; ROTHI, 2006). H indcios, assim sendo, de que pode haver uma representao bila teral dessa funo cognitiva.

Concluso
Nos casos avaliados no presente estudo, parece que a leso cortical prejudicou mais o desempenho dos participantes nas tarefas de praxias do que a leso subcortical, confir mando achados de HannaPladdy, Heilman e Foundas (2001). Na anlise com os escores Z, houve diferena descritiva entre os dois grupos na tarefa praxia ideomotora. Contudo, os tipos de erro observados nas tarefas proporcionaram uma melhor diferenciao entre os grupos. A anlise qualitativa foi adequada para uma compreenso complementar dos mecanismos envolvidos nas apraxias, mtodo de anlise que tem sido ressaltado por ou tros estudos nessa temtica (ROTHI; OCHIPA; HEILMAN, 1997; HANNAPLADY; HEILMAN; FOUNDAS, 2001). A investigao das caractersticas dos diferentes padres clnicos de al teraes prxicas pode possibilitar um maior nmero de informaes sobre os dficits, constituindose numa ferramenta importante para o planejamento de programas de re abilitao neuropsicolgica. Por tratarse de um estudo preliminar de verificao do processamento de praxias em indivduos com leso no HE, sugerese o aumento da amostra com o objetivo de anlise de maior nmero de casos, bem como a realizao de estudos de grupos com parativos homogneos, considerando tipos, local e extenso da leso, alm de critrios sociodemogrficos, tais como escolaridade e idade. Estudos mostram que as caracters ticas sociodemogrficas, tanto de populaes cnicas quanto de indivduos saud veis, influenciam em tarefas cognitivas, sendo importante o controle dessas variveis (BANHATO et al., 2009; Ardila et al., 2000). Alm disso, avaliar outras modalidades de
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praxia em um nmero significativo de tarefas (uso de objetos, imitao e representa o mental), assim como um maior nmero de itens por tarefa, pode complementar a investigao de quais componentes especficos atuam na caracterizao das limitaes apresentadas pelo paciente.
ASSESSMENT OF APRAXIAS IN PATIENTS WITH LEFTSIDED CEREBROVASCULAR LESION Abstract: Investigations confirm the left hemisphere (LH) is dominant for motor planning. However, more studies on the participation of cortical and subcortical regions of LH in the apraxias are necessary. This multiple cases study analyzed the performance of five patients with ischemic cerebrovascular lesion in LH in three types of apraxias. The participants, aged 4373 years, were divided into two groups with regard to their lesion site, cortical or subcortical. Tasks of the Brief Neuropsychological Assessment Battery Neupsilin were used. Scores of each case were compared to the average performance of their normative group. Only patients with cortical lesions showed deficits of ideomotor apraxia. In the tasks of constructive apraxias, the error types distinguished the two groups. The qualitative method contributed to understand the mechanisms involved in the apraxias and to plan programs of neuropsychological rehabilitation. Keywords: apraxia; stroke; neuropsychology; neuropsychological assessment; cases study. EVALUACIN DE APRAXIAS EN PACIENTES CON LESIN CEREBROVASCULAR EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO Resumen: Los estudios muestran la dominancia del hemisferio cerebral izquierdo (HI) en la planificacin motora, pero se necesitan ms investigaciones sobre la participacin de las regiones corticales y subcorticales del HI en las apraxias. Este estudio de casos mltiples analiz el desempeo de cinco pacientes con lesin cerebrovascular isqumica en el HI en tres tipos de apraxias. Los participantes, con edad entre 43 y 73 aos, fueron distribuidos en dos grupos segn el local de la lesin, cortical o subcortical. Se utilizaron las tareas del instrumento de evaluacin neuropsicolgica breve Neupsilin. Se compar las puntuaciones de los casos evaluados con la media de su grupo normativo. Solamente los pacientes con lesiones corticales presentaron dficits de apraxia ideomotora. En la apraxia constructiva, los tipos de errores diferenciaron los grupos. El mtodo cualitativo contribuy para la comprensin de los mecanismos envueltos en las apraxias y para la planificacin de programas de rehabilitacin neuropsicolgica. Palabras clave: apraxia; accidente vascular cerebral; neuropsicologa; evaluacin neuropsicolgica; estudio de casos.

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Tramitao Recebido em novembro de 2009 Aceito em julho de 2010

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