Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria.

Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria

Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay

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11.1. LA ERUPCIN DENTARIA

La erupcin dentaria es el proceso de migracin de la corona dentaria desde su lugar de desarrollo dentro del hueso maxilar hasta su posicin funcional en la cavidad bucal. El mecanismo por el cual se produce es desde hace tiempo tema de controversia y mucho se ha escrito sobre la(s) fuente(s) de la fuerza responsable del movimiento dentario desde su lugar de desarrollo hasta su posicin fisiolgica en el maxilar. En un momento u otro, como factor principal de la erupcin dentaria se ha responsabilizado a casi todos los procesos en los que estn implicados los tejidos dentarios o adyacentes, como pueden ser la formacin de la raz, las presiones hidrostticas vascular y pulpar, la contraccin del colgeno en el ligamento periodontal, la motilidad de los fibroblastos adyacentes o el crecimiento del hueso alveolar. Sin embargo, debemos considerar la erupcin dentaria como un proceso multifactorial en el que no se pueden separar fcilmente causa y efecto, y en el que ninguna teora parece ofrecer por s sola una explicacin adecuada. Una teora apunta que la erupcin depende del folculo dentario y que es independiente del crecimiento radicular e incluso del diente en s mismo. As, la parte coronal del folculo dentario puede coordinar la reabsorcin del hueso alveolar, necesaria para la erupcin dentaria, atrayendo y dirigiendo hacia la pared de la cripta una poblacin de clulas mononucleares que se convierten en osteoclastos o bien dirigen la actividad osteoclstica durante la erupcin dentaria. Asimismo, el folculo dentario es un elemento necesario para la formacin de hueso en la base de la cripta sea. Moxham y Berkowitz, por su parte, han defendido el papel del ligamento alveolodentario en la fase eruptiva prefuncional.

La erupcin dentaria sigue una secuencia determinada y en unos intervalos concretos de tiempo. Si existe un retraso mayor de seis meses, debe investigarse si existe una agenesia o si el diente est incluido.

11.2. INCLUSIN, IMPACTACIN, RETENCIN PRIMARIA Y RETENCIN SECUNDARIA

11.2.1. CONCEPTO En la bibliografa, es frecuente observar como los trminos inclusin, impactacin y retencin se usan errneamente de forma indistinta. Sin embargo, no son sinnimos si bien los tres se refieren a alteraciones eruptivas. As, se denomina impactacin a la detencin de la erupcin de un diente producida o bien por una barrera fsica (otro diente, hueso o tejidos blandos) en el trayecto de erupcin detectable clnica o radiogrficamente, o bien por una posicin anormal del diente (figura 11.1). Si no se puede identificar una barrera fsica o una posicin o un desarrollo anormal como explicacin para la interrupcin de la erupcin de un germen dentario que an no ha aparecido en la cavidad bucal, hablamos de retencin primaria. La detencin de la erupcin de un diente despus de su aparicin en la cavidad bucal sin existir una barrera fsica en el camino eruptivo, ni una posicin anormal del diente se llama retencin secundaria. Esta anomala, tambin se conoce como reimpactacin, infraoclusin, diente sumergido o hipotrusin, y afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes permanentes (figura 11.2). Por otro lado, un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el trmino inclusin engloba los conceptos de re-

Figura 11.1. Canino superior derecho impactado, por estar en malposicin y existir una barrera dentaria.

Figura 11.2. Segundo molar temporal inferior derecho sumergido.

Figura 11.3. (A) Inclusin ectpica del 2.6. (B) Inclusin ectpica del 1.6.

tencin primaria y de impactacin sea. Dentro de la inclusin, podemos distinguir entre la inclusin ectpica, cuando el diente incluido est en una posicin anmala pero cercana a su lugar habitual (figura 11.3), y la inclusin heterotpica, cuando el diente se encuentra en una posicin anmala ms alejada de su localizacin habitual (figura 11.4). 11.2.2. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de las anomalas de la erupcin dentaria no se conoce completamente. El hecho de esta peculiar anormalidad en la erupcin de los dientes debe buscarse en su causa primera en el mismo origen de la especie humana en el eslabn en que el hombre como tal inicia su lnea evolutiva, desde Homo habilis a Homo erectus, Homo sapiens y el hombre actual u Homo sapiens sapiens, por lo que ello comport. Los antroplogos afirman que la cerebracin del ser humano, constantemente en aumento, excepto en casos significativos, agranda su caja craneana a expensas de los maxilares. La lnea prehipofisaria que se inclinaba hacia delante desde la frente en recesin hasta la mandbula en protrusin en las formas prehumanas, se ha vuelto casi vertical en el hombre moderno a medida que ha disminuido el nmero de dientes. Hooton afirm que las diferentes partes que forman el aparato estomatogntico han disminuido en proporcin inversa a su dureza y plasticidad, es decir, lo que ms ha empequeecido son los msculos, porque ha disminuido la funcin masticatoria, seguidamente los huesos y por ltimo los dientes. Una dieta ms blanda y refinada que requiere menos trabajo de masticacin, favorece esta tendencia, lo que hace innecesario poseer un aparato estomatogntico poderoso. Funcionalmente el hombre primitivo presentaba una oclusin borde a borde y una abrasin oclusal e interproximal durante toda su vida, debido a la masticacin de alimentos duros poco elaborados lo que favoreca el equilibrio contenido-continente al compensar la reduccin de tamao de los maxilares. Herpin tambin expuso su teora sobre la evolucin del aparato estomatogntico humano en base a la regresin de los diferentes elementos que lo componen, que son los msculos (factores activos), los dientes (factores de ejecucin) y los huesos (rganos de transmisin). Los msculos primitivamente muy potentes han bajado su insercin como el msculo temporal, y los maxilares primitivamente prognticos y de gran tamao se han convertido en ortognatos y han reducido su tamao. As quedan manifiestamente pequeos para la suma de dimetros mesio-distales de los dientes actuales. Estos tambin se han visto reducidos en nmero (agenesias) y en sus dimensiones (como los

Figura 11.4. Inclusin heterotpica de un distomolar supernumerario, que se ha situado cerca de la apfisis coronoides.

premolares que en el prehomnido Australopitcido de hace un milln de aos eran tricuspdeos) pero a pesar de estas reducciones siguen siendo excesivos. As pues la evolucin filogentica ha inducido una importante discrepancia seo-dentaria en los maxilares de la especie humana. Paradjicamente, en contra de estas teoras, ya se observ en un crneo de Homo erectus (Hombre de Lantian, de hace 800.000 aos) la in-

volucin por agenesia de los terceros molares inferiores, as como la agenesia de incisivos laterales inferiores en la mandbula Neardentalina de Malarnaud. Tambin en un crneo de la Balma de Parlant, se encontraron dientes supernumerarios incluidos en el maxilar superior. Esto indica la posibilidad de que la falta de uso del aparato masticatorio no sea tampoco la nica etiolgica posible de este cuadro clnico. Para Mayoral, en nuestra era existe una oclusin estabilizada sin abrasin interproximal mantenida lo que explicara muchas de las anomalas de posicin y de direccin anmala de los dientes debido a la discrepancia seo-dentaria. Todos estos datos slo ponen la primera piedra en cuanto a la etiologa. A continuacin analizaremos otras causas oclusales magnificadas por causas no antropolgicas. Los dientes que quedan incluidos con ms frecuencia son los terceros molares superiores e inferiores y los caninos superiores. La mayora de estadsticas sobre frecuencia de las inclusiones dentarias es similar a la de Berten-Cieszynki (citado por Ries Centeno) (tabla 11.1). Sinkovits y Policer estimaron que el 1,65% de los pacientes entre 15 y 19 aos presenta dientes incluidos, sin contar los terceros molares. La prevalencia de inclusin de los caninos oscila entre un 0,92 y un 2,2% de la poblacin, segn este estudio. Existen numerosos datos acerca de la frecuencia de los dientes incluidos basados en diferentes grupos de poblacin y que difieren bastante unos de otros. El nmero de dientes incluidos en un mismo paciente es variable y se ha registrado la presencia de 25 dientes incluidos en un mismo individuo. Esta anomala suele ser hereditaria y muchos autores han dado un papel destacado a este factor. En cuanto a la raza, se ha constatado que las personas de raza negra presentan una frecuencia menor de inclusiones dentarias; se ha especulado que esto puede deberse al mayor tamao de sus maxilares. Con fines didcticos, agruparemos las causas de la inclusin dentaria en base a la denticin afectada. 11.2.2.1. Alteraciones de la erupcin en la denticin temporal Suelen afectar por lo general un elemento o un grupo de elementos de la denticin temporal pero raramente alteran la arquitectura del aparato masticatorio del nio. Sin embargo, podemos encontrar repercusiones locorregionales y generales. 11.2.2.1.1. Anomalas cronolgicas de la erupcin de los dientes temporales 11.2.2.1.1.1. Erupcin precoz Es excepcional. El recin nacido puede presentar uno o varios dientes temporales erupcionados, ms frecuentemente en la mandbula. Se han publicado casos de recin nacidos con toda la denticin temporal erupcionada. En caso de erupcin precoz, el diente suele ser mvil por lo que existe un riesgo importante de paso a las vas respiratorias; se altera la alimentacin del recin nacido y puede producir lceras en la lengua y en los labios; por todo ello, debe realizarse su extraccin. Distinguiremos la erupcin precoz de la denticin prelacteal, que consiste en formaciones epiteliales duras y nacaradas que se observan en el recin nacido, en especial en los prematuros. 11.2.2.1.1.2. Erupcin prematura Frente a la erupcin idioptica, encontramos el grupo de erupciones prematuras de etiologa ms precisa, en el que se produce la erupcin en boca de un germen dentario temporal inmaduro. Las causas pueden ser diversas:

Tabla 11.1. Frecuencia de las inclusiones dentarias. Tercer molar inferior Canino superior Tercer molar superior Segundo premolar inferior Canino inferior Incisivo central superior Segundo premolar superior Primer premolar inferior Incisivo lateral superior Incisivo lateral inferior Primer premolar superior Primer premolar inferior Segundo molar inferior Primer molar superior Incisivo central inferior Segundo molar superior 35% 34% 9% 5% 4% 4% 3% 2% 1,5% 0,8% 0,8% 0,5% 0,5% 0,4% 0,4% 0,1%

Etiologa traumtica Suele tratarse de un accidente obsttrico, como la colocacin defectuosa de los frceps en un parto complicado. Traumatiza los grmenes de los dientes temporales inferiores y produce su avulsin. Etiologa tumoral En este caso, la erupcin prematura es un epifenmeno en un contexto evidente. Cualquier proceso tumoral puede expulsar en boca o exponer un germen dentario temporal. Esto puede suceder en la histiocitosis, en los sarcomas maxilares y otros tumores menos frecuentes. Etiologa infecciosa Se trata de la clsica pero infrecuente foliculitis expulsiva. Un germen infectado, en la mayora de casos por va hematgena, es expulsado en boca inmaduro e irrecuperable. A veces puede tratarse de una osteomielitis del recin nacido, en la que puede darse el secuestro de un germen dentario. 11.2.2.1.1.3. Retraso de la erupcin Antes de hablar de retraso de la erupcin, debemos confirmar que los dientes existen y estn en buena posicin. Los retrasos de la erupcin son en la mayora de los casos de tipo familiar y no representan un problema alarmante. Por lo general, puede aceptarse un retraso de 6 a 8 meses, pasados los cuales es obligatorio averiguar la causa de la demora de la erupcin. Los retrasos se deben generalmente a la presencia de un obstculo pero raramente suele tratarse de un problema sistmico: Obstculo gingival Puede presentarse por: Hiperplasia congnita de la enca La enca del recin nacido y del lactante es blanquecina. La hiperplasia de la enca da la sensacin, tanto a la vista como al tacto, de que la erupcin dentaria es inminente. La radiografa desmiente esta impresin pues vemos los grmenes an profundos e inmaduros. Ser obligatoria la exposicin quirrgica mediante una alveolectoma conductora. Excepcionalmente puede asociarse a otras anomalas como la hipertricosis. Hiperplasia gingival medicamentosa, como la producida por la difenilhidantona.

Puede existir compromiso de la cronologa de la erupcin e impedir la salida completa de la corona de la enca circundante. Sndrome de Papillon-Psaume Afeccin hereditaria rara que afecta al sexo femenino. Polimalformativo en las formas severas, presenta: sindactilia, aplasia de los cartlagos del ala nasal, labio leporino y fisura palatina. A menudo existe una hipertrofia considerable de los frenillos bucales. Los dientes estn siempre retenidos o en malposicin. Obstculo qustico o tumoral Los ms frecuentes son: Quiste de erupcin Por causas desconocidas, el saco pericoronario de un germen dentario temporal empieza a proliferar al final de su evolucin. Suele presentarse en los molares inferiores y observamos una tumefaccin de pequeo tamao, de aspecto hemtico (rojo-azulado), que aparece sin producir molestias ni repercusiones generales. La marsupializacin de este pequeo quiste o la preparacin de un colgajo de reposicin apical (alveolotoma) permite la erupcin del diente; en algunos casos, este quiste desaparece de forma espontnea y no requiere tratamiento quirrgico. pulis congnito del recin nacido Tumoracin de aspecto redondo, de pequeo tamao (< 2 cm) situada en la cresta alveolar, de forma lisa ms o menos irregular, que puede ser causa, si no se hace su exresis, de malposicin dentaria ms que de retraso eruptivo. Es ms frecuente en el sexo femenino. Se trata de un proceso raro y benigno cuyo tratamiento es la exresis quirrgica. Odontoma y otras tumoraciones odontognicas o no odontognicas Pueden producir inclusin de dientes temporales. Obstculo dentario La discrepancia dento-maxilar puede aparecer tambin en la denticin temporal. As los ltimos dientes en aparecer en la arcada pueden quedar incluidos o en malposicin por falta de espacio. Existen algunos cuadros caractersticos que debemos destacar: Sndrome hipertnico de los msculos faciales El conjunto de los msculos faciales puede estar afectado lo que da al nio un aspecto de anciano sarcstico. La contractura de los msculos palpebrales produce blefarofimosis. La de los msculos peribucales produce una endoalveolitis importante. Los dientes se encuentran lingualizados y las arcadas dentarias presentan una disminucin importante de su longitud. Por ello, los caninos, que son los ltimos dientes en erupcionar, no tienen sitio. Su erupcin est siempre retrasada y los caninos quedan en malposicin. Gigantismo de los dientes temporales y grmenes supernumerarios En el maxilar superior, los incisivos laterales temporales pueden estar desdoblados. En la mandbula, pueden tener un dimetro mesiodistal muy aumentado. En ambos casos, disminuye el espacio disponible en la arcada dentaria. La discrepancia as producida ocasiona un retraso de la erupcin o la malposicin de los caninos temporales. Obstculo seo La existencia de una anomala alveolar suele estar integrada dentro de un cuadro general de osteodistrofia. Enfermedad de Albers-Schnberg u osteopetrosis o enfermedad del hueso marmreo Patologa hereditaria caracterizada radiolgicamente por una opacidad importante del hueso. Existen signos y sntomas de compresin

Figura 11.5. Lesiones qusticas multiloculares caractersticas del querubismo (detalle de la ortopantomografa).

de los nervios craneales (parlisis facial, sordera, dolor, etc.) y anemia hipocrmica. En el captulo dentario, existen retrasos de erupcin y una susceptibilidad importante a la caries. El tamao de las cmaras pulpares y los conductos radiculares, as como la longitud de las races, estn reducidos. Tambin se observan exfoliacin precoz, anodoncia y distintas malformaciones dentarias. Querubismo Displasia fibrosa del hueso, de carcter familiar, que produce un aspecto caracterstico del nio por un agrandamiento benigno firme e indoloro de ambos maxilares que puede aparecer tan tempranamente como en el primer ao de vida. Existen frecuentes retrasos de erupcin y espacios qusticos multiloculares irregulares en los maxilares, por lo que los afectados presentan agenesias dentarias y los grmenes formados no pueden erupcionar o son forzados a alejarse de su posicin normal (figura 11.5). Hemiatrofia facial Estn afectados todos los planos anatmicos (piel, msculo, hueso) con inclusiones dentarias mltiples. Disstosis o displasia cleidocraneal Enfermedad hereditaria en la que se asocian deformidades craneales con aumento del dimetro transversal del crneo, retraso del cierre de las fontanelas y aplasia o agenesia de las clavculas. En cuanto a los dientes, existe oligodoncia, retraso de la erupcin de los dientes temporales y una verdadera proliferacin de grmenes de dientes permanentes incluidos. Enfermedad de Lobstein Asociacin de esclerticas finas y azules, sordera, fragilidad sea, retraso de la erupcin dentaria e inclusiones dentarias. Causas genticas Por lo general, los sndromes genticos producen retraso de la erupcin dentaria. El ejemplo ms clsico es la trisoma 21 en la que existen dientes de menor tamao y un retraso importante de la erupcin. En la enfermedad de Touraine, se asocian hipotricosis, ausencia de glndulas sudorparas (lo que produce hipertermias importantes) y retraso de la erupcin o agenesias dentarias. Causas carenciales En particular de las vitaminas A y D. El raquitismo tiene una especial importancia, sobre todo en las formas severas en las que existen retrasos de la erupcin de hasta 15 meses; se atribuye al espesamiento fibroso del saco pericoronario. Esta etiologa carencial ha sido discutida por muchos autores y suele admitirse con reservas.

 Causas endocrinas El hipotiroidismo puede ser causa de retrasos de la erupcin. Se ha considerado la alteracin de las glndulas suprarrenales, las gnadas y la hipfisis como causa de retraso de la erupcin dentaria aunque numerosos autores emiten serias reservas. En la actualidad, los esmerados cuidados peditricos han hecho desaparecer las grandes carencias vitamnicas y las insuficiencias endocrinas graves; por ello, es raro que hoy en da estas causas acten sobre la erupcin dentaria. 11.2.2.1.2. Erupcin complicada de la denticin temporal En la mayora de los casos, la erupcin de la denticin temporal no presenta problemas. Al entrar en contacto el saco pericoronario con la cavidad bucal (sptica o infectada), se produce una pericoronaritis. Esta pericoronaritis, que siempre existe, ser breve si el diente pierde rpidamente su saco, o puede prolongarse si la erupcin es difcil. Existe pues un foco inflamatorio, ms o menos importante, que junto con la irritacin traumtica de la erupcin, produce por va trigeminal un estmulo del ncleo bulbar del trigmino. A nivel bulbar, terreno particularmente reflexgeno en el nio, este estmulo de origen local puede afectar los ncleos de la protuberancia (pares craneales VI, VII, VIII, los ncleos parasimpticos lcrimo-buco-nasales y salival superior) o los ncleos bulbares (pares craneales IX, X, XI y XII, ncleos parasimpticos salivales inferiores y cardio-neumo-gastro-entricos). Dependiendo de la intensidad del estmulo inicial, de su duracin, de si es o no reiterativo (predisposicin local) y de la maduracin de las barreras corticales (predisposicin general), aparecern distintos fenmenos locales, regionales y generales. Alteraciones locales Prurito gingival. Es la forma ms frecuente y simple. Pericoronaritis congestiva. Pericoronaritis supurada. Gingivoestomatitis supurada o ulceronecrtica. Alteraciones regionales Hidrorrea nasal. Hipersalivacin. Lagrimeo uni o bilateral. Bronquitis con tos seca. Eritrosis yugal. Adenopatas cervicales. Alteraciones generales Hipertermia. Alteraciones digestivas diversas (anorexia, episodios diarreicos). Eritema glteo. Adems de estas alteraciones sistmicas, generalmente admitidas, pueden producirse problemas a distancia como reumatismo articular agudo y glomerulonefritis por la existencia de este foco dentario. 11.2.2.2. Alteraciones de la erupcin de los dientes permanentes La erupcin de los dientes permanentes obedece las mismas leyes biolgicas que la denticin temporal. Independientemente de las causas filogenticas predisponentes a la inclusin dentaria, que no podemos controlar a pesar de conocerlas, existen otros procesos que favorecen esta patologa. Los factores causales pueden clasificarse en locales y sistmicos. 11.2.2.2.1. Locales Podemos enumerar las siguientes causas locales de inclusin:

Figura 11.6. Incisivo superior izquierdo incluido con una va anormal de erupcin consecuencia de un traumatismo anterior.

11.2.2.2.1.1. Posicin irregular del diente o presin de un diente adyacente, lo que podra deberse principalmente, entre otros motivos, a: Direccin anmala de erupcin del propio diente que quedara impactado o de un diente vecino que actuara como obstculo. Generalmente, la va anormal de erupcin es una manifestacin secundaria; puede ser slo un mecanismo de adaptacin a la falta de espacio o a la existencia de barreras fsicas, como dientes supernumerarios, fragmentos de raz, barreras seas, etc. Sin embargo, hay casos en los que sin existir ninguno de estos factores, los dientes erupcionan con una direccin anormal. Sera el caso de un traumatismo olvidado por el paciente y que desplaz el germen de su posicin original. El traumatismo ms frecuente suele afectar a los incisivos superiores que a raz de esto pueden quedar incluidos (figura 11.6). La interferencia mecnica causada por el tratamiento ortodncico tambin puede provocar un cambio en la va de erupcin. Esto puede ocurrir al distalizar los dientes superiores en el tratamiento de la clase II, lo que puede favorecer la inclusin de los terceros molares en desarrollo. Tambin los quistes pueden provocar vas de erupcin anormales, ya sea el origen del quiste el mismo diente o un diente vecino bien ubicado. Otra forma de erupcin anormal es la erupcin ectpica. En ocasiones, el diente que erupciona ectpicamente provoca la reabsorcin de un diente permanente o temporal contiguo y no del diente que debe reemplazar. Esto es frecuente en el caso del primer molar superior que al erupcionar, provoca la reabsorcin anormal del segundo molar temporal superior por distal y a veces incluso su exfoliacin precoz. Clnicamente, se observa la no erupcin total o parcial del molar. El diagnstico se basa en la clnica y en la radiologa. Radiolgicamente, se ve el reborde marginal mesio-oclusal del primer molar permanente en posicin apical respecto a la corona del segundo molar temporal y atrapado por ella. Las radiografas tambin nos informan del alcance del obstculo que supone el molar temporal y del grado de reabsorcin de sus races. En el maxilar superior, la mitad de los casos se corrigen por s solos: el primer molar permanente deja de estar obstaculizado por el molar temporal y consigue erupcionar (figura 11.3). En los dems casos, la obstruccin permanece y el primer molar permanente no erupciona ms hasta que el molar temporal no se exfolia o se extrae. La mejor forma de determinar si debemos actuar o no es la comparacin del diente afectado con el contralateral. Si ste ha erupcionado 12 o ms meses antes, es poco probable una erupcin normal. Si no es de esperar la correccin espontnea, hay que eliminar la obstruccin. Cuando la reabsorcin del molar temporal producida por el molar permanente es leve, podemos con frecuencia distalizar suficientemente el molar permanente

Figura 11.7. Premolar inferior derecho supernumerario que impide la erupcin del 4.4 (detalle de la ortopantomografa).

Figura 11.8. Fibrosis gingival en la zona de los incisivos centrales superiores por extraccin prematura de los incisivos centrales superiores temporales.

colocando una ligadura de separacin (de latn o elstica) entre el molar permanente y el molar temporal. Si la reabsorcin radicular del molar temporal producida por el molar permanente es considerable, habra que considerar la posibilidad de extraer el molar temporal. A continuacin, se puede utilizar una placa removible para distalizar el molar permanente una vez que ste ha erupcionado. Subsiguientemente, debemos colocar un mantenedor de espacio hasta que erupcione el segundo premolar. Otra posibilidad es conservar el molar deciduo y utilizarlo como anclaje de la fuerza de enderezamiento y distalizacin del molar permanente. La ventaja de esta alternativa es que podremos prescindir del mantenedor de espacio si conservamos el molar temporal. En la mayora de los casos de erupcin ectpica, es deseable intervenir y distalizar el primer molar permanente. Sin embargo, es obvio que la distalizacin no est indicada cuando existe agenesia del segundo premolar o de algn otro diente del mismo cuadrante. Esto tambin es vlido cuando el plan de tratamiento ortodncico general prev la extraccin de un diente permanente en esa zona. Dientes supernumerarios, que actan como barrera (figura 11.7). En ocasiones, el diente supernumerario erupciona en el lugar del diente definitivo. Los dientes supernumerarios pueden presentarse de forma aislada o formando parte de algunas enfermedades como la displasia ectodrmica o la disstosis cleidocraneal, en las que se observan poliinclusiones de dientes supernumerarios. Estos vestigios dentarios, quizs reminiscencia de los antropoides primitivos que posean una docena ms de dientes que el Homo sapiens, pueden formarse antes del nacimiento o hasta los 10-12 aos. Se registran con ms frecuencia en el maxilar superior y pueden aparecer en cualquier zona de los maxilares. Su localizacin ms habitual es en la lnea media, en cuyo caso se denominan mesiodens. Pueden estar muy cerca de los dientes permanentes, por vestibular o por palatino-lingual, o prximos al suelo de las fosas nasales, y en cualquier direccin. El diente supernumerario no tiene que estar en contacto con el diente permanente contiguo para evitar su erupcin normal; otras veces, la erupcin del diente permanente es posible pero con la direccin alterada. 11.2.2.2.1.2. Densidad del hueso. Cuando se ha perdido prematuramente un diente temporal y el germen del diente definitivo est muy alejado de su lugar de erupcin en la arcada, es posible que el alvolo tenga tiempo suficiente para cerrarse con un puente seo. Este puente seo, por su consistencia, acta como una barrera difcil de ser superada por la presin de la erupcin del diente definitivo.

Normalmente, despus de la exfoliacin fisiolgica de los dientes temporales, el saco pericoronario del diente permanente entra en contacto con la cavidad bucal; por lo tanto no existe una verdadera cicatrizacin y la corona definitiva contina su progresin en el espacio libre disponible. Si se efecta la extraccin prematura de un diente temporal, se produce la cicatrizacin tanto del hueso como de la enca o la fibromucosa. El espesor de la zona cicatricial es tanto ms importante cuanto ms precoz es la prdida del diente temporal. La zona de fibrosis gingival puede ser un obstculo ms difcil de franquear que la barrera sea. La extraccin realmente prematura de un diente temporal, es decir dos aos o ms antes de la erupcin del diente de reemplazo, puede significar el enlentecimiento o incluso la interrupcin de la erupcin del diente definitivo (figura 11.8). Por el contrario, la extraccin anticipada de unos seis meses parece activar la erupcin del diente de reemplazo. 11.2.2.2.1.3. Inflamacin crnica no infecciosa. Se trata de un cambio de calidad del tejido gingival que lo convierte en un tejido fibroso denso. Esta circunstancia puede observarse tambin cuando hay un retraso en la erupcin. Es frecuente en el caso del incisivo central superior permanente al perder su antecesor temporal de forma prematura, que la enca de esa zona sufra un traumatismo oclusal y masticatorio por largo tiempo. Esto favorece su hiperqueratinizacin y su fibrosis. En la zona de los terceros molares inferiores, tambin podemos encontrar el mismo factor causal. Asimismo, cuando el diente temporal ha sufrido mltiples procesos infecciosos inflamatorios antes de su exfoliacin, puede observarse la aparicin de un tejido gingival cicatricial duro y muy poco friable, que impedira el proceso de ruptura natural que permite la erupcin del diente definitivo. 11.2.2.2.1.4. Falta de espacio en la arcada dentaria. Existen mltiples causas que provocan falta de espacio en la arcada; esta falta de espacio es un factor definitivo en la presentacin de la inclusin dentaria. Micrognatia mandibular o del maxilar superior En un concepto dinmico del crecimiento de los maxilares, es posible que la erupcin dentaria se realice en un maxilar de volumen menor al que correspondera por la edad. Del mismo modo, una erupcin adelantada en maxilares normales, puede producir una desproporcin entre el tamao maxilar a esa edad y la erupcin dentaria. Adems de esta discrepancia debida a un crecimiento no concordante, podemos incluir aqu todos los sndromes que presenten entre sus caractersticas clnicas el micrognatismo maxilar o mandibular y que describimos posteriormente en el apartado de causas sistmicas.

La herencia cruzada de los progenitores puede dar lugar tambin a un hipodesarrollo maxilar no real sino relativo, por la transmisin de un material dentario de excesivo tamao para las bases seas. Anomalas en el tamao y en la forma de los dientes El tamao viene determinado principalmente por la herencia; incluso dentro del mismo individuo, existe adems variacin en cuanto a la relacin del tamao de los dientes; la diferencia de dimensin mesiodistal es ms acusada en varones, a favor de un incremento de dicha dimensin en los dientes definitivos. Los caninos tienen la mayor diferencia de tamao entre el diente temporal y el definitivo lo que les predispone a encontrar ms dificultades para erupcionar, sobre todo en la arcada superior donde es el ltimo diente en hacerlo. De todos modos, no parece existir correlacin entre tamao de los dientes y tamao de la arcada dentaria, ni entre apiamiento y espacios interdentarios. Las anomalas de tamao son ms frecuentes en la zona de premolares inferiores; puede ocurrir tambin en la zona de incisivos. Se da en uno o varios dientes lo que dara lugar a un aumento significativo de la longitud de arcada y a un conflicto de espacio para los ltimos dientes en erupcionar (canino y segundo premolar en la arcada superior y segundo premolar en la arcada inferior). La forma de los dientes tambin se encuentra ntimamente relacionada con el tamao de los mismos. Lo ms importante en este caso es la macrodoncia, ya sea por presencia de un cngulo exagerado o unos rebordes marginales muy amplios. El segundo premolar inferior tambin muestra una gran variacin en el tamao y la forma por la posibilidad de presentar una cspide lingual adicional (reminiscencia del Australopitecus) que contribuye a un aumento de la dimensin mesiodistal total. Otras anomalas de forma se deben a defectos del desarrollo y pueden: Aumentar la cantidad de material dentario: Geminacin, odontomas (complejos o compuestos), fusiones, dientes de Hutchinson y molares de frambuesa (sfilis congnita). Disminuir la cantidad de material dentario: Amelognesis imperfecta, hipoplasias. Tanto por exceso como por defecto, el tamao de los dientes puede favorecer la inclusin dentaria. Frenillo labial superior El frenillo labial superior de insercin baja y el diastema que se asocia a l pueden ser tambin causas de la impactacin de dientes, en concreto de los incisivos centrales y laterales y de los caninos superiores. El frenillo labial superior se encuentra en el recin nacido en el borde alveolar y posteriormente migra hasta quedar sobre el hueso alveolar apicalmente a los incisivos centrales cuando stos erupcionan. Si esto no sucede as, y persiste una banda fibrosa e incluso fibromuscular entre los incisivos centrales superiores, el frenillo queda insertado en la cara externa del periostio y del tejido conectivo de la sutura intermaxilar. Esto impide el cierre del diastema interincisivo lo que provoca un nuevo tipo de conflicto de espacio para los incisivos laterales y posteriormente los caninos. El diastema interincisal superior puede deberse a otros factores como son: microdoncia, macrognatia, dientes supernumerarios (mesiodens), incisivos laterales conoides, agenesia de incisivos laterales, oclusin de los incisivos inferiores contra los incisivos superiores, hbito de succin del pulgar, deglucin atpica, hbito de morder el labio y quistes de la lnea media. En caso de frenillo patolgico, cuando tiremos del labio superior observaremos isquemia de los tejidos interincisales por palatino, lo que significa que la insercin fibrosa an permanece en esa zona (signo de la papila positivo).

Figura 11.9. Retencin prolongada del incisivo temporal superior derecho por patologa dentaria que provoca la erupcin del 1.1 por palatino.

Segn Broadbent, la patologa de este frenillo puede ponerse de evidencia ya en la fase de patito feo. Tambin existe un factor hereditario en la persistencia del frenillo y por tanto del diastema. As podemos observar el diastema tambin en los padres o los hermanos del paciente lo que nos alertara de una patologa posterior. Prdida de dientes temporales por caries Los dientes temporales sirven de mantenedores de espacio para los dientes permanentes, tanto en su arcada como en la antagonista, al conservar un plano oclusal correcto. Cuando existe una falta general de espacio en ambas arcadas, los dientes temporales se exfolan antes de su poca correcta; el caso ms habitual es el de los caninos temporales que son exfoliados por los incisivos laterales en caso de falta de espacio. En algunos casos, pueden incluso coexistir 48 dientes en los alvolos al mismo tiempo; la lucha por el espacio en el medio seo en expansin algunas veces resulta crtica y la prdida prematura de uno o varios dientes puede desequilibrar este itinerario delicado e impedir que se consiga una erupcin normal. La prdida del primer y del segundo molar temporal en la arcada superior y del primer, segundo molar y del canino en la arcada inferior es preocupante. Ellos mantienen el espacio libre que deben emplear los dientes definitivos. La extraccin prematura del segundo molar deciduo favorecer el desplazamiento mesial del primer molar permanente y atrapar el segundo premolar en erupcin. En la arcada inferior, esto es an ms patente debido a la menor capacidad de rotacin del primer molar y a la mayor capacidad de inclinacin hacia mesial, lo que cierra de forma marcada el espacio. La caries es por su frecuencia el factor ms importante en la prdida precoz de dientes temporales y permanentes con lo que ello implica de desplazamiento subsiguiente de los dientes adyacentes, de inclinacin axial anormal, de extrusin de los dientes antagonistas, de reabsorcin sea alveolar, etc. Retencin prolongada de un diente temporal ms all de la poca normal de exfoliacin Produce una interferencia mecnica que desva el diente permanente hacia una posicin que favorece la malposicin o la impactacin (figura 11.9). Esta anomala se debe a anquilosis alveolodentaria, en la que se produce la fusin anatmica entre el cemento radicular y el hueso alveo-

11.2.2.2.1.5. Patologa qustica y tumoral Un quiste radicular de un diente temporal necrosado puede causar la retencin del diente permanente sucesor. La existencia de un quiste dentgero o folicular puede representar un obstculo a la erupcin del diente permanente afecto. Estos quistes son relativamente frecuentes; engloban la corona dentaria y se insertan en su cuello. Las races del diente estn fuera del saco qustico. La existencia de un quiste folicular puede provocar tambin alteraciones de la erupcin de dientes vecinos al producir movimientos de rotacin o versin (figura 11.10). Odontomas y otras tumoraciones odontognicas y no odontognicas. Su presencia impide la erupcin o altera la evolucin natural de los dientes vecinos.
Figura 11.10. Quiste folicular del 1.3 que impide su erupcin y altera la de los incisivos superiores homolaterales.

lar con la desaparicin total o parcial del espacio periodontal. El diente anquilosado queda en infraoclusin, tambin denominada retencin secundaria, hipotrusin, reimpactacin o diente sumergido. En casos extremos, puede llegar hasta la inclusin submucosa o incluso intrasea del diente afectado. Esta alteracin afecta frecuentemente los molares temporales y es rara en dientes permanentes. Existe una tendencia familiar a la infraoclusin y entre los factores locales, destacamos la falta congnita del diente permanente y los defectos de la membrana periodontal. Ms del 80% de las infraoclusiones son leves. Los dientes afectados con ms frecuencia son los molares temporales inferiores (figura 11.2). En los molares temporales superiores, la infraoclusin suele ser ms temprana y ms grave que en los inferiores. Clnicamente se observa diferencia de altura entre el diente anquilosado y los dientes adyacentes, inmovilidad del diente afectado, versin de los dientes adyacentes, cierta infraoclusin de los dientes adyacentes, extrusin del diente antagonista, impactacin de alimentos e interposicin lingual lateral en caso de infraoclusiones mltiples. Aunque los datos de diferentes estudios son controvertidos, se han descrito retraso de la erupcin del premolar sucesor y en casos severos, inclusin del premolar sucesor, alteracin de la anatoma del premolar sucesor, posicin y desarrollo anormal de los dientes sucesores y aumento del riesgo de enfermedad periodontal del premolar sucesor. El tratamiento es controvertido. Estar indicada la conducta expectante con controles peridicos en infraoclusiones leves, con poco retraso de la erupcin de los dientes vecinos y germen del premolar sucesor en posicin normal. En caso de molar temporal til en infraoclusin leve con buen soporte radicular y agenesia del sucesor, reconstruiremos el molar aumentando la altura coronal y lo controlaremos peridicamente. Indicaremos la exodoncia en caso de infraoclusin severa, versin importante de los dientes adyacentes y prdida de espacio para el premolar, alteraciones oclusales severas, patologa qustica o sinusal, retraso o ausencia de la reabsorcin radicular (en ocasiones con el premolar fuera del eje del molar temporal) despus de 6 meses de la edad habitual de erupcin del premolar. Si se retrasa la erupcin del premolar sucesor, adems de la extraccin del molar sumergido, es recomendable hacer una alveolotoma conductora. En ocasiones, es necesario corregir ortodncicamente la versin de los dientes adyacentes para facilitar la extraccin del diente sumergido. La extraccin de dientes en infraoclusin puede tener como complicacin frecuente la fractura dentaria; en ocasiones se dejan fragmentos de races que debido a la anquilosis o a la dificultad tcnica de eliminar todos los restos radiculares sin daar los dientes sucesores; de todos modos si no se practica la exodoncia, la frecuencia de restos radiculares puede ser an mayor.

11.2.2.2.1.6. Patologa infecciosa Cambios inflamatorios seos debidos a enfermedades exantemticas en los nios. Necrosis por infeccin o abscesos. Destruyen el potencial de crecimiento de la vaina del germen dentario, como por ejemplo en la folicutilis de Capdepont. 11.2.2.2.1.7. Traumatismos alveolodentarios. En un 20% de las fracturas alveolodentarias se producen alteraciones de la odontognesis de los grmenes dentarios implicados; este porcentaje aumenta al 70% en los casos de fracturas maxilares completas. Las alteraciones de la odontognesis inducidas por un traumatismo pueden oscilar desde una decoloracin blanca o amarilla-marrn del esmalte, hipoplasia del esmalte, dilaceracin de la corona o de la raz y otras malformaciones dentarias hasta la detencin parcial o completa del crecimiento radicular con graves alteraciones de la erupcin (figura 11.11). Los traumatismos alveolodentarios y de los maxilares tambin pueden producir la anquilosis total o parcial de los dientes afectados provocando la interrupcin o la alteracin de su erupcin (figura 11.12). 11.2.2.2.1.8. Otras causas Pueden existir otras causas locales que impidan o alteren la erupcin, como la existencia de una prtesis o de otras lesiones maxilares que actan como freno de la erupcin, y otras causas ya nombradas en la etiologa de la inclusin de los dientes temporales. 11.2.2.2.2. Sistmicos Podemos encontrar las mismas causas que las ya expuestas al hablar de retraso de la erupcin de la denticin temporal como las enfermedades carenciales, las endocrinopatas, la herencia y los factores raciales. Si el retraso de la erupcin afecta numerosos dientes, debe investigarse una posible causa general que normalmente estar relacionada con un trastorno general del crecimiento. As pues podemos encontrar dientes incluidos an sin causas locales predisponentes aparentes. Agrupamos las causas sistmicas de la siguiente forma: 11.2.2.2.2.1. Causas prenatales Hereditarias Genticas Es necesario partir de la base de que al estudiar el papel de la herencia en la etiologa de esta patologa, tratamos con probabilidades. En el curso natural de los hechos, es razonable suponer que los hijos heredan algunos caracteres de los padres. Estos factores pueden ser modificados por el ambiente prenatal y postnatal, entidades fsicas, presiones, hbitos, trastornos nutricionales y fenmenos idiopticos. Sin

Figura 11.11. Traumatismo alveolodentario del sector anterior del maxilar superior que ha producido la detencin completa del desarrollo radicular del 2.1. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Aspecto de los restos del 2.1 despus de su extraccin quirrgica.

Figura 11.12. Traumatismo alveolodentario del sector anterior del maxilar superior que ha producido la anquilosis del incisivo lateral superior derecho. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Aspecto de los restos del 1.2 despus de su extraccin quirrgica.

embargo, el patrn bsico persiste y puede afirmarse que hay un determinante gentico definido que afecta la morfologa y la predisposicin a la patologa dentobucofacial. Est demostrado que la herencia desempea un papel importante en las siguientes condiciones (Graber): anomalas congnitas, asimetras faciales, micrognatia y macrognatia, macrodoncia y microdoncia, oligodoncia e hipodoncia, variaciones en la forma dentaria (incisivos laterales conoides, tubrculo de Carabelli), paladar y labio hendidos, diastemas provocados por frenillos, sobremordida profunda, apiamiento y rotacin de los dientes, retrusin del maxilar superior y prognatismo mandibular. Congnitas Debidas a patologa materna durante el embarazo. Causas comprobadas que influyen en esta patologa son: traumatismos, dieta materna, varicela y otras viriasis, y alteraciones del metabolismo materno. Mezcla de razas Se ha comprobado que en grupos raciales homogneos, la frecuencia de maloclusin es baja (como en las islas Filipinas) y cuando ha existido mezcla de razas, la discrepancia de tamao de los maxilares y los trastornos oclusales son significativamente mayores. Algunos estudios demuestran que puede existir un dominio del defecto sobre el exceso, en cuanto al tamao de los componentes del aparato estomatog-

ntico, como resultado de las mezclas raciales. Por ejemplo, existen ms maloclusiones de clase II con poco desarrollo mandibular, que maloclusiones de clase III por exceso de crecimiento mandibular. Este anlisis concuerda con los estudios realizados por antroplogos que indican que los maxilares se estn reduciendo de tamao. Por ello existira una mayor frecuencia de terceros molares incluidos y de falta congnita de algunos dientes, as como la tendencia al retrognatismo a medida que ascendemos en la escala filogentica. 11.2.2.2.2.2. Postnatales Condiciones que pueden interferir en el desarrollo ulterior del nio ya nacido (Archer): Algunas formas de anemia. Sfilis. Dientes de forma anormal y en malposicin. Tuberculosis. Malnutricin, raquitismo, escorbuto, Beri Beri. Con frecuencia, influyen en el itinerario de la erupcin dentaria, en la exfoliacin prematura y la retencin prolongada de los dientes, y en las vas de erupcin anormales. Disfunciones endocrinas. Dentro de las disfunciones endocrinas, las ms caractersticas para la patologa que nos ocupa son: Hipotiroidismo subclnico. Puede sospecharse por primera vez en la consulta del odontlogo, por su frecuencia en nuestra sociedad. Si existe tendencia a l podremos encontrar un patrn de

Figura 11.13. Displasia cleidocraneal. Ortopantomografa que nos muestra mltiples dientes definitivos y supernumerarios incluidos. B

desarrollo tardo. La retencin prolongada de los dientes temporales es con frecuencia uno de los signos caractersticos, as como la malposicin dentaria y la desviacin del camino normal de erupcin de los dientes, al igual que en las malnutriciones. Desarrollo sexual o gonadal precoz. En este caso, se acelera el desarrollo dentario; al llegar antes la madurez esqueltica, existe mayor posibilidad de apiamiento porque la mandbula deja de crecer precozmente. Iatrogenia hormonal. Trastornos secundarios de hipomineralizacin debidos a corticosteroides.

11.2.2.2.2.3. Condiciones raras Disstosis o displasia cleidocraneal Es una afeccin congnita rara de transmisin dominante o recesiva o por mutacin, en la cual se detectan: Ensanchamiento craneal a expensas de los huesos frontales y parietales, con fontanelas muy amplias que tardan aos en cerrar. Se produce as un aumento del dimetro transversal del crneo. Atrofia ligera del macizo facial superior y exoftalmos. Ausencia de neumatizacin de la apfisis mastoides. Hipoplasia de los senos paranasales. La base nasal es ancha y con el dorso deprimido. Anomalas dentarias mltiples, como retraso de ambas denticiones y ausencias e inclusiones dentarias, a veces mltiples. Pueden existir anodoncia falsa con formacin de quistes foliculares, malformaciones del esmalte y del cemento y ms frecuentemente dientes supernumerarios (figura 11.13). Hipoplasia o aplasia de ambas clavculas. Estrechez de hombros y aproximacin de los mismos hacia delante. Espina bfida y malformaciones en las extremidades. Oxicefalia o steeple head Se caracteriza por un crneo en forma de pirmide. Las anomalas dentarias son las mismas que en el caso anterior. Progeria de Gilford o vejez prematura Es una forma de infantilismo marcada por una estatura reducida, ausencia de vello pubiano y facial, cabello gris, apariencia facial de viejo y piel arrugada. El desarrollo de la cara es menor respecto al del crneo y persisten unas proporciones muy parecidas a las de la infancia. La falta de espacio en unos maxilares pequeos y poco desarrollados provoca que los dientes hagan erupcin en cualquier posicin e incluso que queden incluidos.

Figura 11.14. (A) Fisura bilateral del labio y maxilar superiores. (B) Labio leporino unilateral.

Acondroplasia Enfermedad hereditaria congnita que se produce por alteraciones en el desarrollo cartilaginoso, con enanismo. Las alteraciones dentarias son comunes. Labio, maxilar y paladar hendido Deformidad manifestada por un fallo congnito que provoca la fisura de la lnea media del paladar y las zonas laterales del labio superior (labio leporino unilateral o bilateral) y del maxilar superior (figura 11.14). Una tercera parte de los nios afectados de fisura labio-alveolo-palatina tienen antecedentes familiares. Es una de las malformaciones ms frecuentes; se presenta en uno de cada 700 nacidos vivos. Sndrome de Crouzon Es un trastorno hereditario autosmico dominante; sin embargo, en algunas ocasiones es recesivo y en un 30% de los casos es espontneo. Su etiologa es desconocida y sus caractersticas ms destacadas son sinostosis craneal prematura, hipoplasia del maxilar superior y exoftalmos. La craneoestenosis se inicia durante el primer ao y precisa tratamiento quirrgico precoz a fin de evitar graves secuelas (figura 11.15). En el tercio medio facial, distinguimos hipoplasia del maxilar superior, hipertelorismo, estrabismo divergente, nistagmus y alteracin del nervio ptico. En el tercio inferior de la cara, observamos pseudoprognatismo mandibular, paladar estrecho y ojival, diastemas y alteraciones de la morfologa dentaria. Tambin encontramos otras alteraciones como deficien-

Figura 11.16. Canino inferior en inclusin intrasea profunda (inclusin muda).

Figura 11.15. Radiografa craneofacial que nos muestra los efectos de la craneoestenosis y la hipoplasia del maxilar superior caractersticas del Sndrome de Crouzon.

cia mental, epilepsia, sordera de conduccin, subluxacin de la cabeza del radio, etc.

11.3. POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA INCLUSIN DENTARIA. ESTUDIOS PREOPERATORIOS

El enfoque del tratamiento de las inclusiones dentarias es independiente del hecho de que se trate de una retencin primaria o una impactacin sea. Por el contrario, el tratamiento de la impactacin no sea es diferente del de la retencin secundaria. 11.3.1. POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA INCLUSIN DENTARIA 11.3.1.1. Abstencin Podemos decidir no aplicar ningn tratamiento; ello comporta siempre el control clnico y radiogrfico peridico del paciente. Podemos decidir adoptar esta conducta expectante: Por existir una contraindicacin general a efectuar una intervencin quirrgica. Porque la manipulacin de dicho diente incluido pueda acarrear complicaciones como por ejemplo la prdida de otros dientes sanos. Cuando estemos ante un diente totalmente incluido en el maxilar, con un mnimo de 2 mm de hueso en todo su permetro. Algunos autores lo denominan inclusin muda por el reducido porcentaje de pa-

Figura 11.17. Quiste folicular del 4.5. Est indicada la exresis del quiste y la extraccin del segundo premolar inferior derecho.

tologa que produce. Podramos considerar as un canino inferior totalmente incluido en el hueso en la zona mentoniana sin lesionar otros dientes (figura 11.16). No obstante, la abstencin teraputica casi siempre significa esperar un mejor momento para entrar en accin, momento que coincide habitualmente con la aparicin de complicaciones. 11.3.1.2. Extraccin Nos decidiremos por la extraccin del diente incluido cuando: Es imposible situar el diente en la arcada de forma que haga sus funciones de forma correcta. Exista patologa asociada a la inclusin como algias, procesos infecciosos, patologa qustica, etc., que no puede tratarse de forma conservadora (figura 11.17). El diente incluido produzca lesiones a los dientes vecinos como rizolisis, necrosis pulpar, etc. Debamos colocar una prtesis fija o removible y debajo de ella, se encuentre un diente incluido. Si no efectuamos la exodoncia, puede fracasar toda la rehabilitacin protsica (figura 11.18). Si colocamos una prtesis completa en un maxilar edntulo, debemos asegurarnos de que no hay dientes incluidos que puedan hacer fracasar la prtesis.

Figura 11.18. Prtesis fija construida sobre un pilar (2.4) que presenta un diente incluido en su zona apical. Actualmente existe un quiste folicular del 2.3 que hace fracasar la rehabilitacin protsica.

Figura 11.19. Diente incluido 2.1 que presenta una grave malformacin coronodentaria.

El diente incluido presenta malformaciones coronarias o radiculares (figura 11.19). Existe una discrepancia seo-dentaria y para corregirla es preciso realizar extracciones. Oposicin del paciente a someterse a un tratamiento para colocar el diente en la arcada. Fracaso del tratamiento ortodncico-quirrgico. En el caso de un molar permanente incluido, cuando el molar distal a l puede alcanzar una posicin aceptable en la arcada. En caso de conservar el diente temporal, intentaremos determinar el pronstico de supervivencia de dicho diente y explicaremos al paciente las posibilidades teraputicas ante la eventual prdida del mismo. Entre la abstencin teraputica y la extraccin dentaria, somos partidarios de la exodoncia. De esta forma efectuamos la profilaxis de la patologa que tarde o temprano producen los dientes incluidos. No obstante, podemos defender la abstencin ante inclusiones mudas, siempre y cuando se efecten controles peridicos, clnicos cada 68 meses y radiolgicos cada 1-2 aos para prevenir complicaciones como la formacin de quistes foliculares o la migracin del diente incluido. 11.3.1.3. Colocar el diente en la arcada Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben colocarse en la arcada, siempre que esto no exija maniobras peligrosas para los dientes vecinos y tengamos o podamos obtener el espacio adecuado para ubicarlo. Para colocar el diente incluido en la arcada, pueden efectuarse distintas tcnicas: Alveolotoma conductora. Alveolectoma conductora. Trasplante dentario. Mtodos ortodncico-quirrgicos: 1) Fenestracin dentaria y tratamiento ortodncico y 2) Fenestracin, reubicacin y tratamiento ortodncico. En el caso de impactacin sea en la que el diente todava tiene fuerza eruptiva y est en la direccin correcta de erupcin, podemos esperar la erupcin del diente despus de eliminar quirrgicamente el obstculo (diente supernumerario, quiste, etc.) y de conseguir si fuese necesario el espacio en la arcada dentaria mediante tratamiento ortodncico. Debido a la posibilidad de que se precise una segunda intervencin quirrgica, este tratamiento slo estar indicado cuando ade-

ms la fenestracin y el tratamiento ortodncico posterior presenten dificultades (impactacin sea profunda, inclusin cerca de los pices de los dientes adyacentes, etc.). A la hora de decidir la opcin teraputica ante un diente incluido, debemos tener en cuenta: Valor esttico y funcional del diente. Edad del paciente y estado de desarrollo de la denticin. Causa de la inclusin. Diente o dientes afectados. Situacin del diente incluido. Oclusin y espacio disponible en la arcada dentaria o posibilidad de obtenerlo. Si existe patologa asociada, ya sea local, regional o general. La opinin del paciente y de sus familiares. Medios econmicos del paciente. Psicologa del paciente. Experiencia clnica del profesional. Complejidad del tratamiento.

11.3.2. POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA IMPACTACIN NO SEA La impactacin no sea suele afectar sobre todo a los molares y en particular, a los segundos molares inferiores. Cuando la posicin anormal del tercer molar es el obstculo a la correcta erupcin del segundo molar, puede solucionarse el problema con la extraccin de dicho cordal y el seguimiento de la erupcin del segundo molar (figura 11.20). Sin embargo esta maniobra no siempre es suficiente. Es posible realizar la movilizacin quirrgica del molar impactado pero el tratamiento de eleccin suele ser su movilizacin ortodncica normalmente con la extraccin del tercer molar adyacente. El momento ms adecuado para el tratamiento de estas impactaciones es cuando ya estn formadas dos terceras partes de la raz; con las races completamente formadas, las posibilidades de xito decrecen (figura 11.21). Se han descrito numerosos resortes ortodncicos para corregir la impactacin no sea, aplicada sobre todo al segundo molar inferior. Todos ellos tratan primero de distalizar el molar impactado y posteriormente de enderezarlo. Cuando el pice del segundo molar est completamente formado o fracasa el tratamiento conservador, otras opciones posibles seran la extraccin del diente afectado para permitir la erupcin del tercer molar o el trasplante del tercer molar en el alvolo del diente extrado.

Figura 11.21. Impactacin del primer molar inferior izquierdo por la presencia de un gancho en la raz distal.

11.3.4.1. Anamnesis Deber ser muy cuidadosa y detallada; gracias a ella, podremos detectar las posibles causas de la inclusin dentaria: hereditarias, patologa endocrina, etc. Debemos obtener la mxima informacin posible que nos pueda ser til para establecer un diagnstico correcto. 11.3.4.2. Examen clnico Realizaremos un minucioso examen local, regional y general. El primer signo es la falta de exfoliacin del diente temporal y de erupcin del diente definitivo a la edad correspondiente. La palpacin tambin es muy importante, sobre todo en el caso de los caninos superiores. Aquellos caninos que son palpables en una posicin normal suelen tener un buen pronstico de erupcin. La angulacin de los dientes vecinos puede proporcionarnos datos acerca de la localizacin del diente incluido. En el caso de agenesia o microdoncia de los incisivos laterales superiores, debemos estar alerta sobre la posibilidad de inclusin de los caninos. En algunos casos, un examen clnico exhaustivo nos servir para poder diagnosticar un sndrome complejo. 11.3.4.3. Examen radiolgico La anamnesis y la exploracin clnica se completarn con el estudio radiolgico que aportar datos de inters como la posicin del diente incluido, las relaciones de ste con los dems dientes o con otras estructuras anatmicas como el seno maxilar o el conducto dentario inferior, la existencia de patologa asociada como la presencia de un obstculo dentario (diente supernumerario) o tumoral (odontoma) y otros muchos datos que iremos estudiando en captulos sucesivos. El estudio radiogrfico mnimo que debe efectuarse siempre consiste en la ortopantomografa y en las radiografas intrabucales (periapicales u oclusales) de la zona que nos interese observar con ms detalle. Una radiografa periapical nica proporciona al clnico una visin bidimensional de la denticin que permite situar el canino respecto a los dientes vecinos en las direcciones mesiodistal y coronoapical. Para evaluar la posicin vestibulopalatina, tomaremos una segunda radiografa periapical obtenida mediante la tcnica de Clark o la ley del objeto vestibular. En casos especiales, pueden ser necesarias otras proyecciones radiogrficas como la nasomentoplaca (Waters) para estudiar la posible afectacin del seno maxilar o las tomografas de un zona determinada para obtener imgenes ms detalladas. Slo en casos excepcionales, puede estar indicado realizar pruebas ms complejas como una tomografa computadorizada (TC).

Figura 11.20. (A) Impactacin del segundo molar inferior izquierdo por la posicin anormal del tercer molar. (B) Impactacin de los segundos molares inferiores sin relacin con la posicin de los terceros molares

11.3.3. POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA RETENCIN SECUNDARIA En los casos de retencin secundaria, el tratamiento depende de la edad del paciente, del diente afectado, del alcance de la infraoclusin y de la maloclusin. La erupcin espontnea puede ocurrir pero es extremadamente rara. La mayora de dientes permanentes con retencin secundaria presentan reas de anquilosis y alteraciones del ligamento periodontal por lo cual no se puede mover estos dientes con ortodoncia. Est descrita la luxacin quirrgica pero sus resultados son cuestionables. En pacientes jvenes, se recomienda la extraccin del molar, con tratamiento protsico u ortodncico posterior si es necesario cerrar el espacio creado. Cuando la infraoclusin es ligera y relativamente estable, en pacientes adolescentes adoptaremos una postura expectante, mientras que en pacientes adultos, podemos reconstruir protsicamente el molar afectado. Independientemente de la edad, los molares en infraoclusin severa deben exodonciarse. Hay que tener presente que debemos controlar los pacientes regularmente ya que en pacientes que han presentado dientes retenidos es relativamente frecuente que aparezcan nuevas retenciones. 11.3.4. ESTUDIOS PREOPERATORIOS Para poder decidir adecuadamente el tratamiento, debemos llegar a un diagnstico correcto que se basar en la anamnesis, el examen clnico y el examen radiolgico.