Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa) Serie Biomecnica del Miembro Inferior.

1 (3): 38-49, 2009

ISSN: 1989-5305

Biomecnica de la extremidad inferior. 4. Exploracin de la articulacin del tobillo M Teresa Angulo Carrere. Ana lvarez Mndez.
E.U. de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. Avenida Ciudad Universitaria s/n. 28040-Madrid anguloca@enf.ucm.es anaalvarez@enf.ucm.es

Resumen: Descripcin anatmica de los componentes del tobillo: estructura, ligamentos y articulacin. Introduccin a la anatoma palpatoria del tobillo. Exploracin funcional y mecnica de la articulacin, los ligamentos y movimientos que tienen lugar en el tobillo en condiciones de normalidad. Palabras clave: Tobillo. Malolo tibial. Malolo peroneo. Mortaja tibio-peronea. Astrgalo. Ligamento deltoideo. Ligamento peroneoastragalino anterior. Ligamento peroneocalcneo. Ligamento peroneoastragalino posterior. Test del cajn anterior. Test del cajn posterior. Flexin dorsal. Flexin plantar. Tibial anterior. Extensor propio del hallux. Extensor comn de los dedos. Peroneo lateral largo. Peroneo lateral corto. Gemelos. Tendn de Aquiles. Torsin tibial. Goniometra. Abstract: Description of ankle anatomy components: structure, ligaments and joint. Introduction to the superficial anatomy of the ankle. Functional and biomechanical examination of the joint, ligaments and movements of the ankle under normal conditions. Keywords: Ankle. Tibial malleolus. Fibular malleolus. Tibio-fibular mortise. Talus. Deltoid ligament. Anterior talofibular ligament. Calcaneofibular ligament. Posterior talofibular ligament. Anterior drawer test. Posterior drawer test. Dorsiflexion. Plantarflexion. Anterior tibialis. Extensor hallux longus. Extensor digitorum longus. Peroneus longus. Peroneus brevis. Gastrocnemius. Achilles tendon. Tibial torsion. Goniometry.

INTRODUCCIN

La articulacin del tobillo constituye la unin de los huesos de la pierna con el pie a travs de la sindesmosis tibioperonea y la polea astragalina (Fig. 1). Desde el punto de vista mecnico, la articulacin que se constituye entre los tres huesos es de tipo trocleartrosis. 38

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Figura 1. Articulacin del tobillo.

El terico eje de movimiento de la articulacin del tobillo atravesara ambos malolos, presentando una orientacin oblicua con respecto a los ejes de referencia espacial, formando un ngulo de 8 con el plano horizontal y de 6 con el plano frontal (Fig.2 ).

Figura 2. Orientacin del eje de movimiento del tobillo (-------)

Figura 3. Superficie articular del astrgalo para malolo tibial ().

El astrgalo, adems de presentar uniones con la sindesmosis tibioperonea, se articula lateralmente con ambos huesos de la pierna mediante una carilla en forma de media luna (para malolo tibial) (Fig. 3) y otra triangular (para malolo peroneo) (Fig. 4).

Figura 4. Superficie articular del astrgalo para malolo peroneo ().

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PALPACIN ANATMICA

Cara medial del tobillo Se localiza malolo tibial (Fig. 5), y desde ese punto se desplaza el pulgar hacia abajo palpando la tuberosidad menor del calcneo (sustentculum tali) (Fig. 5). Desde all, dirigiendo el dedo hacia delante hasta localizar una protuberancia (tubrculo del escafoides) (Fig. 5). Entre ambos, se puede palpar la porcin medial de la cabeza del astrgalo (Fig. 5).

Figura 5. Cara medial del tobillo: malolo tibial (); sustentculum tali (); tubrculo del escafoides () y cabeza del astrgalo ()

El ligamento lateral interno (ligamento deltoideo) se localiza en la cara interna del tobillo, por debajo del malolo tibial (Fig. 6). Est constituido por dos capas: profunda (entre malolo interno y astrgalo) y superficial (excepto el fascculo posterior, los otros dos fascculos saltan la articulacin del tobillo llegando uno de los fascculos a la articulacin subastragalina y, el otro a la articulacin mediotarsiana). Cuando hay lesin del ligamento deltoideo, su palpacin despierta dolor al realizar pronacin del calcneo (Fig. 7 ).

Fig.6. Ligamento lateral interno del tobillo (ligamento deltoideo ()

Figura 7. Exploracin del Ligamento lateral interno mediante la pronacin del calcneo ().

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Cara lateral del tobillo En la cara lateral de la pierna, se localiza el extremo distal del peron palpndose el malolo externo o peroneo (Fig. 8), que se prolonga ms en sentido distal que el malolo tibial. La sindesmosis tibioperonea se localiza aproximadamente a un centmetro por encima del tobillo (Fig.8), en la porcin ms distal de la unin entre tibia peron. Por debajo de ella, al realizar la flexin plantar del tobillo del paciente, se puede palpar el borde lateral de la cpula del astrgalo (Fig. 8). Siguiendo la exploracin en direccin caudal, palparemos el seno del tarso (Fig.8) y la polea de reflexin de los msculos perineos (Fig. 8).

Figura 8. Cara lateral del tobillo: malolo peroneo ( ); sindesmosis tibioperonea (); polea del astrgalo () seno del tarso () y polea de los peroneos ().

El ligamento lateral externo est formado por tres fascculos que controlan los movimientos de la articulacin. El fascculo peroneo-astragalino anterior limita la flexin plantar de la articulacin (Fig. 9), el fascculo peroneo-calcneo limita el varo de tobillo (Fig.9) y, el fascculo peroneo-astragalino posterior (Fig. 9) que limita la flexin dorsal.

Figura 9. Fascculos del ligamento lateral externo del tobillo. Fascculo peroeoastragqalino anterior (). Fascculo peroneocalcneo (). Fascculo peroneo-astragalino posterior ().

Figura 10. Exploracin de la estabilidad lateral del Tobillo.

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La estabilidad del fascculo peroneocalcneo del tobillo se valora durante el movimiento de varo se lleva el calcneo a mxima posicin de supinacin (Fig.10).

MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN

Movimiento de flexin plantar-flexin dorsal (flexo-extensin)

La goniometra del movimiento de flexo-extensin de la articulacin se realiza con el paciente en decbito prono, con los pies fuera de la camilla. La valoracin tiene lugar primero con la rodilla en extensin, colocando en posicin neutra de 90 la articulacin del tobillo. El gonimetro se coloca en la cara lateral del tobillo, de forma que el brazo mvil quede con orientacin paralela a la planta del pie y el fijo orientado hacia la cabeza del peron, permaneciendo el fulcro en la cara lateral del calcneo (o en el malolo peroneo) (Fig. 11).

Figura 11. Colocacin del gonimetro para la valoracin de los movimientos de flexin dorsal y plantar del tobillo.

Para medir el rango de flexin plantar, la mano que sujeta el brazo paralelo a la planta del pie empuja en la direccin del movimiento hasta llegar al lmite del mismo, 50 en condiciones normales (Fig. 12).

Figura 12. Valoracin goniomtrica de la flexin plantar del tobillo: Posicin de partida A; situacin final B.

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Para medir el rango de flexin dorsal (FD), el paciente adopta la misma posicin de decbito prono con pies fuera de la camilla (Fig. 13 A). La mano que sujeta el brazo paralelo a la planta del pie empuja en la direccin del movimiento hasta llegar al lmite del mismo, 20 en condiciones normales (Fig. 13 B).

Figura 13. Valoracin goniomtrica de la flexin dorsal del tobillo. A: Posicin de partida. B: Posicin de partida; situacin final.

En el caso de no completar los 20 de flexin dorsal, esta misma medida se repite con la rodilla en flexin de 90 (Fig. 14 A). Esta posicin produce relajacin de ambos msculos gemelos, que en el caso de presentar retraccin o contractura, posibilita el conseguir el rango de FD completo (Fig.14 B). En el caso de que tras la flexin de la rodilla permaneciera la limitacin de la FD, la retraccin sera debida al msculo sleo.

Figura 14. Flexin de la rodilla a 90 para realizar la valoracin de la flexin dorsal del tobillo sin limitacin de los msculos gemelos (A) y posicin final de la valoracin (B).

MSCULOS DE LA ARTICULACIN

Cara anterior del tobillo Se localiza en la cara dorsal del pie, regin medial, el tendn del msculo Tibial Anterior (Fig.15 A), cuando el paciente hace flexin dorsal y supinacin mientras el explorador resiste en movimiento (Fig.15 B). 43

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Figura 15. Tendn del msculo tibial anterior (A) (); Maniobra de exploracin (B).

En la cara dorsal del pie, al lado del Tibial Anterior, se localiza el tendn del msculo Extensor Propio del Hallux (Fig. 16 A), cuando el paciente hace flexin dorsal del hallux y mientras el explorador resiste en movimiento (Fig. 16 B).

Figura 16. Tendn del msculo extensor propio del hallux (A); Maniobra de exploracin (B).

Tambin en la cara dorsal del pie, al lado del Extensor Propio del Hallux, se localiza el tendn del msculo Extensor Comn de los Dedos (Fig. 17A). Se puede palpar cuando el paciente hace flexin dorsal del tobillo y mientras el explorador resiste en movimiento (Fig. 17 B).

Figura 17. Tendn del msculo extensor comn de los dedos (A) (); Maniobra de exploracin del msculo (B).

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Cara lateral del tobillo En esta zona se localizan los tendones de los msculos Peroneo Lateral Largo y Peroneo Lateral Corto (Fig. 18 A). Se pueden observar dichos tendones en la parte distal y posterior del peron, cuando se lleva el pie a posicin forzada de pronacin del taln y flexin plantar mientras el explorador resiste la accin (Fig. 18 B).

Figura 18. Tendn de los msculos peroneos laterales (A)(); Maniobra de exploracin de los msculos (B).

Se puede realizar la palpacin de los tendones de los msculos Peroneo Lateral Largo (a nivel del tubrculo peroneo) y Peroneo Lateral Corto (en su insercin en la apfisis estiloides del 5 metatarsiano). Cara posterior del tobillo Se puede realizar la palpacin del tendn del msculo Triceps Sural (Tendn de Aquiles) en la parte posterior del tobillo. Para explorar la rotura del tendn se utiliza la prueba de thomson. Esta maniobra se realiza con el paciente en bipedestacin, con pierna a explorar apoyada sobre un taburete blando, con la rodilla en flexin de 90. El explorador presiona comprimiendo con toda la mano el vientre muscular del Trceps (Fig. 19 A). En condiciones normales se produce una flexin plantar pasiva del tobillo (Fig. 19 B). La falta de dicho movimiento indica ruptura del Tendn de Aquiles.

Figura 19. Exploracin de la rotura del tendn de Aquiles. Compresin de la masa muscular del vientre de ambos gemelos (A); Movimiento de flexin plantar como resultado de la maniobra anterior en caso de normalidad (B).

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PRUEBAS FUNCIONALES DE LA ARTICULACIN

Pruebas del cajn del tobillo La exploracin del ligamento Lateral Externo se realiza a travs de las pruebas del cajn del tobillo. Esta prueba analiza la estabilidad de la parte lateral de la articulacin del tobillo.

Prueba del cajn anterior del tobillo La maniobra se realiza consecutivamente con el tobillo en dos posiciones: neutra o flexin dorsal (test para el fascculo peroneocalcneo) y en flexin plantar de 10-20 (test para el fascculo peroneoastragalino anterior). Para explorar el fascculo peroneo-calcneo, se coloca el tobillo en posicin de 90 o en discreta flexin dorsal, con el paciente en posicin de decbito supino. La maniobra se realiza de la siguiente forma: el explorador mantiene una mano sujetando el tercio distal de la pierna contra la camilla, mientras que trae hacia delante el pie sujetndolo con la otra mano (Fig. 20). En la insuficiencia del fascculo peroneocalcneo, se observa un desplazamiento hacia delante del pie o una protrusin de la polea astragalina en la zona anterior.

Figura 20. Exploracin del cajn anterior del tobillo para el fascculo peroneocalcneo (tobillo en posicin neutra).

Para realizar la exploracin del fascculo peroneoastragalino anterior, la prueba del cajn anterior se realiza con la misma maniobra descrita anteriormente para el fascculo peroneo-calcneo, pero con el tobillo en posicin de flexin plantar de 10-20 (Fig. 21).

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Figura 21. Exploracin del cajn anterior del tobillo para el fascculo peroneoastragalino anterior (tobillo en flexin plantar).

Prueba del cajn posterior del tobillo Para realizar la exploracin del fascculo peroneoastragalino posterior, se realiza la prueba del cajn posterior. Para llevarla a cabo, el explorador mantiene sujeta la parte distal de la pierna con una mano para que no se desplace, mientras empuja hacia atrs el pie con la otra mano (Fig. 22). En el caso de insuficiencia de este fascculo, se observa el desplazamiento hacia atrs de la cpula del astrgalo.

Figura 22. Exploracin del cajn posterior del tobillo para el fascculo peroneoastragalino posterior.

Medida de la Torsin Tibial En condiciones normales, el eje bimaleolar tiene una orientacin de 15- 20 respecto al plano frontal (Fig. 23). Cuando esta medida es menor de 15, nos encontramos ante una situacin de torsin tibial interna.

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Figura 23. Orientacin normal del eje bimaleolar en relacin al plano frontal.

Para valorar el grado de torsin tibial (ngulo de inclinacin bimaleolar), se coloca al paciente en decbito supino, con rodilla extendida, bien apoyados los cndilos sobre la camilla, posicin neutra del tobillo y con la tuberosidad anterior de la tibia dirigida hacia el cenit. Se visualizan ambos malolos (tibial y peroneo) y, mediante gonimetro estandar, se coloca el brazo fijo en la horizontal de la camilla y el mvil se orienta en la direccin de ambos malolos (eje bimaleolar) recogiendo la medida del ngulo formado en grados (Fig. 24).

Figura 24. Exploracin goniomtrica del la orientacin del eje bimaleolar (torsin tibial).

La valoracin del eje bimaleolar tambin puede realizarse con la articulacin subastragalina en posicin neutra y en ligera flexin dorsal del tobillo. Para conseguir la posicin neutra subastragalina, se pinza el cuello del astrgalo con una mano y, con la otra se efectan movimientos de prono-supinacin de la articulacin hasta notar que la cabeza del astrgalo no hace relieve ni hacia medial ni hacia lateral (Fig. 25).

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Figura 25. Posicin neutra de la articulacin subastragalina (ASA).

BIBLIOGRAFA DE CONSULTA

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Recibido: 1 octubre 2009. Aceptado: 13 noviembre 2009.

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