Artigo Original

Aspectos clnicos e diagnsticos de ndulos tireoidianos em crianas e adolescentes

Clinical and diagnostic ndings of thyroid nodules in children and adolescents
Crsio Alves1, Michele Souza D. Silva2, Luciana Muniz Pinto2, Maria Betnia P. Toralles3, Isabel Carmem F. Freitas4, Marta Sacramento5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar aspectos clnicos e diagnsticos de ndulos tireoidianos, ressaltando a importncia da puno aspirativa por agulha na em crianas e adolescentes. Mtodos: Reviso de pronturios, considerando as variveis: sexo, idade, nmero de ndulos, localizao ultra-sonograa, avaliao funcional (cintilograa e exames laboratoriais), citologia do fragmento obtido por puno aspirativa com agulha na e relao com achados da tireoidectomia. Resultados: Foram estudados 23 pacientes (19 mulheres) com idade mdia de 12,4 anos (6,0-17,5). A ultra-sonograa mostrou um ndulo em 14 pacientes, dois ndulos em 2, trs em 2 e mltiplos em 4 pacientes. Dentre os ndulos, 16 eram unilobulares. A cintilograa realizada em 7 pacientes evidenciou cinco ndulos frios, um misto e um normocaptante. Dos 23 pacientes, 10 estavam eutireideos, 2 hipotireideos, 4 no apresentavam dosagem hormonal e 7 recebiam levotiroxina. Dos 18 pacientes submetidos puno, a citologia foi normal em 8, suspeita em 2, insatisfatria em 4 e sugestiva de malignidade em 4. Nestes ltimos, o estudo anatomopatolgico aps tireoidectomia total conrmou o diagnstico de cncer papilfero em 3 pacientes e cncer medular em 1. A tireoidectomia parcial foi efetuada em 7 pacientes: 4 com puno insatisfatria, 1 por esvaziamento inadequado do cisto colide e 2 por ndulo proliferativo. Destes, 2 tiveram carcinoma na tireide (um papilfero e outro folicular). Concluses: A puno aspirativa por agulha na foi fundamental para conrmar, sugerir ou afastar o diagnstico de cncer. Apesar de ser atualmente o melhor exame complementar para avaliar ndulos tireoidianos, ainda apresenta limitaes e no substitui a avaliao clnica. Palavras-chave: Ndulo da glndula tireide; bipsia por agulha na; criana; sade do adolescente.
1 Professor de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia - Ufba; Coordenador da Residncia em Endocrinologia Peditrica do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos. 2 Acadmica de Medicina da Ufba. 3 Professora de Gentica da Faculdade de Medicina da Ufba. 4 Professora de Pediatria da Faculdade de Medicina da Ufba. 5 Mdica Residente de Pediatria do Hospital So Rafael.

Objective: To evaluate the clinical and diagnostic characteristics of thyroid nodules, including the importance of ne-needle aspiration biopsy in children and adolescents. Methods: A retrospective chart review of the following variables was perfomed: gender, age, number of nodules, localization by ultrasound, functional evaluation (scintigraphic scanning and laboratory exams), cytological evaluation by ne-needle aspiration biopsy and correlation with thyroidectomy. Results: The study enrolled 23 patients (19 females) with a mean age of 12.4 years, (range: 6.0-17.5). Ultrasound showed: one nodule in 14 patients, two nodules in 2, three nodules in 2 and multiple nodules in 4 patients; 16 of them were unilobular. Among the 7 patients submitted to scintigraphic scans, a cold nodule was present in 5, a mixed nodule in 1 and the other one had a normal uptake nodule. Among the 23 patients, 10 had normal thyroid function, 2 had hypothyroidism, 4 did not have hormonal dosages, and 7 were receiving levothyroxine. Fine-needle biopsy were performed in 18 patients: 8 had benign cytology, 2 suspicious results, 4 unsatisfactory ndings, and 4 had results suggestive of malignancy. Those with cytology suggestive of malignancy were submitted to total thyroidectomy, and pathologic studies showed papillary cancer in 3 patients and medullar cancer in 1. Partial thyroidectomy was performed in 7 patients: 4 had inconclusive results at the pathologic analysis, 1 had a colloid cyst and 2 had a proliferative nodule with thyroid carcinoma (1 follicular and 1 papillary). Conclusions: Fine-needle aspiration biopsy was decisive to conrm, to suggest or to rule out the diagnosis of cancer. Although it is currently the best method to analyze thyroid nodules, it has limitations and it does not substitute the clinical evaluation. Key-words: Thyroid nodule; biopsy, ne-needle; child; teen health.
Rua Plnio Moscoso, 222 , apto. 601 CEP 40157-190 Salvador/Bahia E-mail: cresio.alves@uol.com.br Recebido em: 12/6/2006 Aprovado em: 25/8/2006 Financiamento: esse trabalho foi parcialmente nanciado pela Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb)

Endereo para correspondncia: Crsio Alves

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Introduo
Ndulos tireoidianos so denidos como uma ou mais formaes nodulares de comportamento clnico discreto, em uma glndula de tamanho normal ou difusamente aumentada. A estimativa de sua prevalncia na populao geral ca em torno de 4 a 7%, predominando no sexo feminino(1,2). Na faixa etria peditrica, a prevalncia varia de 0,2 a 1,4%(3-7). Embora a prevalncia de ndulos tireoidianos em crianas seja de 5 a 10 vezes menor que em adultos, o risco de malignidade nesta faixa etria muito maior, chegando at a 50% em algumas sries(5-9). Portanto, recomenda-se uma investigao cuidadosa para identicar precocemente os ndulos que requerem cirurgia e tambm para evitar tireoidectomia desnecessria em ndulos benignos(3,4,6). Em populao peditrica, o cncer na tireide o terceiro tumor slido mais comum nos EUA(6). Mais de 60% das neoplasias malignas da tireide acometem o sexo feminino(5). A queixa que mais comumente leva ao diagnstico a presena de ndulo tireoideano, geralmente assintomtico(6,10,11). O melhor mtodo para investigao continua sendo debatido. O enfoque deve ser multidisciplinar, consistindo em exame clnico, laboratorial, anatomopatolgico e de imagem(6,12). A ultra-sonograa mais sensvel que o exame fsico na deteco de ndulos tireoidianos, mas no especca para diferenciar malignidade(5). Por esse mtodo, ndulos hipoecognicos slidos, com limites irregulares e raras reas csticas sugerem malignidade(12). Na cintilograa, os ndulos frios ou hipocaptantes so sugestivos de malignidade. A presena de adenopatia cervical aumenta a chance de o ndulo ser maligno por poder representar uma posterior disseminao loco-regional(6). A puno aspirativa por agulha na (PAAF) um procedimento ecaz na investigao citolgica da leso nodular e possui elevada sensibilidade e especicidade para estabelecer o diagnstico das leses. Apesar de usada extensivamente em adultos, a experincia em crianas limitada(4,10). Desvantagens como idade do paciente, tamanho do pescoo e necessidade de sedao limitam sua maior utilizao em pacientes peditricos(11). Alm disso, as investigaes sobre sua acurcia em crianas ainda so poucas(4,10,13). Mais recentemente, a literatura vem dando maior nfase PAAF, como teste diagnstico, para decidir se ndulos tireoidianos em crianas devem ser removidos ou acompanhados clinicamente(4,11). O objetivo deste trabalho foi avaliar os aspectos clnicos e diagnsticos de ndulos tireoideanos, inclusive a importncia da PAAF em crianas e adolescentes atendidas em servio de referncia.

Mtodos
Estudo retrospectivo realizado por meio de reviso dos pronturios de 23 pacientes com ndulos tireoidianos atendidos no Hospital So Rafael, Salvador - BA, entre Outubro/1998 e Julho/2005. Foram avaliadas as seguintes variveis: sexo, idade ao diagnstico, nmero e localizao dos ndulos pela ultra-sonograa, avaliao funcional (cintilograa e funo tireoideana), avaliao citolgica por PAAF, e relao com achados da tireoidectomia nos casos de PAAF com resultados inconclusivos ou sugestivos de malignidade. Mesmo no sendo necessria a obteno do termo de consentimento livre e pr-esclarecido (por se tratar de reviso de pronturios), os dados foram obtidos respeitando o sigilo e a privacidade da informao, de acordo com as normas que regem as pesquisas feitas em seres humanos.

Resultados
Dos 23 pacientes estudados, 19 eram do sexo feminino. A idade mdia foi 12,4 anos (variao: 6,0-17,5 anos). Os achados ultra-sonogrcos mostraram apenas um ndulo em quatorze pacientes, dois ndulos em dois pacientes, trs ndulos em dois e mltiplos ndulos em quatro pacientes. Em 16 pacientes, os ndulos eram unilobulares, sendo o lobo direito mais acometido (11 pacientes). Um paciente no apresentou dados ultra-sonogrcos. A cintilograa foi realizada em sete pacientes, sendo encontrado ndulo frio em cinco, misto em um e ndulo normocaptante em um. Dentre os 23 pacientes, dez crianas tinham funo tireoideana normal, duas estavam hipotireideas (tireoidite de Hashimoto), quatro no apresentaram dosagens hormonais e sete pacientes estavam em uso de levotiroxina (L-T4), no sendo possvel avaliar a funo tireoideana adequadamente. Os resultados da PAAF estavam disponveis em 18 dos 23 casos. Em 8 (44,4%) pacientes, estes resultados foram sugestivos de benignidade, sendo caracterizada tireoidite linfoctica em dois pacientes, bcio adenomatoso em trs, ndulo colide em dois e cisto colide em um. Destes, apenas um paciente foi submetido tireoidectomia parcial devido ao inadequado esvaziamento de cisto colide e a histologia conrmou o diagnstico citolgico. Foram identicados 4 (22,2%) pacientes com critrios de malignidade pela PAAF, sendo um com tireoidite atpica, um com ndulo folicular atpico, um com carcinoma papilfero e um com processo maligno. Todos os quatro pacientes foram submetidos tireoidectomia total, sendo que o estudo anatomopatolgico evidenciou

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carcinoma papilfero em trs pacientes e cncer medular de tireide em um. A PAAF evidenciou resultado suspeito (ndulo folicular) em 2 (11,1%) crianas. Essas crianas foram submetidas tireoidectomia parcial, identicando-se carcinoma folicular em uma delas. Resultados insatisfatrios foram descritos na PAAF de 4 (22,2%) crianas (1 com substncia sero-hemtica, 3 com bcio e hemorragia antiga alm de cisticao). Tais pacientes foram submetidos tireoidectomia parcial, detectando-se carcinoma papilfero na anlise histolgica de uma das crianas. Os resultados desta srie mostram as seguintes relaes entre o diagnstico citolgico da PAAF e o diagnstico histolgico conrmado pela tireoidectomia: resultados sugestivos de malignidade pela PAAF foram conrmados cirurgicamente em 4 (100%) dos quatro pacientes, resultados suspeitos revelaram carcinoma em 1(50%) dos dois pacientes e resultados insatisfatrios mostraram diagnstico nal de carcinoma em 1(25%) dos quatro pacientes.

A Tabela 1 sumariza os resultados da PAAF de acordo com idade e gnero do paciente e lobo tireoideano acometido. A Tabela 2 mostra a associao entre a PAAF e os resultados histolgicos do material obtido pela tireoidectomia.

Discusso
Este estudo revelou seis casos de carcinoma na tireide em 18 (33,3%) pacientes submetidos puno tireoideana, nos quais foi possvel conrmar o diagnstico. Outros trabalhos mostraram freqncia de malignidade varivel de 2 a 50%(6). Houve predomnio do sexo feminino (82,6%), o que condiz com a literatura, que mostra maior freqncia de ndulos tireoidianos em mulheres. A taxa de neoplasia maligna da tireide de acordo com o gnero foi de 25,0% para o sexo masculino e 26,3% para o feminino. Estes resultados tambm esto de acordo com dados da literatura, conrmando que a incidncia de malignidade igual para ambos os sexos (apesar de o ndulo da tireide ser quatro

Tabela 1 Resultados da PAAF e sua relao com idade, gnero e lobo tireoideano acometido

USG P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 G F F F M M F F F F F F F F F F M F F F F F M F IDADE 15a, 7m 9a, 1m 13a, 5m 15a, 1m 16a, 7m 10a 9a, 8m 16a, 8m 17a, 6m 12a, 4m 12a, 6m 12a 7a 12a, 6m 6a, 2m 15a, 2m 16a, 2m 13a, 1m 15a 8a 12a, 5m 6a 12a No de ndulos 2 1 1 1 1 1 Mult 1 1 1 3 Mult 3 1 Mult 1 Mult 2 1 1 1 1 ND Lobo acometido D D D E D E D/E D D D D/E E D/E D D/E D D/E D/E D E D E ND PAAF Tireoidite linfoctica ND ND ND Bcio adenomatoso cisticado Ndulo proliferativo folicular sem atipia Bcio adenomatoso multinodular sem atipia ND Bcio adenomatoso sem atipia Ndulo proliferativo folicular sem atipia Tireoidite linfoctica; ndulos colides Ndulo colide ND Ndulo colide Substncia sero-hemtica Cisto colide Bcio adenomatoso com hemorragia antiga e cisticao Bcio adenomatoso com hemorragia antiga e cisticao Bcio adenomatoso com hemorragia antiga e cisticao Tireoidite linfoctica com atipias Carcinoma papilfero Ndulo proliferativo folicular com atipias Processo maligno

P: nmero do paciente; G: gnero; USG: ultra-sonograa; PAAF: puno aspirativa por agulha na; F: feminino; M: masculino; Mult: mltiplos; D: direito; E: esquerdo; ND: dados no disponveis

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Tabela 2 Relao da PAAF com resultados histolgicos da tireoidectomia

P 16 15 17 18 19 6 10 20 21 22 23

PAAF B I I I I S S M M M M

PAAF (achados citolgicos) Cisto colide Substncia sero-hemtica Bcio adenomatoso + hemorragia antiga + cisticao Bcio adenomatoso + hemorragia antiga + cisticao Bcio adenomatoso + hemorragia antiga + cisticao Ndulo proliferativo folicular, sem atipia Ndulo proliferativo folicular, sem atipia Tireoidite linfoctica + atipias Carcinoma papilfero Ndulo proliferativo folicular + atipias Processo maligno

Cirurgia TP TP TP TP TP TP TP TT TT TT TT

Achados histolgicos Cisto colide Histologia normal Bcio adenomatoso Bcio adenomatoso Carcinoma papilfero Histologia normal Carcinoma folicular Carcinoma papilfero Carcinoma papilfero Carcinoma papilfero Carcinoma medular

P: nmero do paciente; PAAF: puno aspirativa com agulha na; B: resultado benigno; I: resultado insatisfatrio; S: resultado suspeito; M: resultado sugestivo de malignidade; TT: Tireoidectomia total; TP: Tireoidectomia parcial

vezes mais comum em mulheres), o que torna os ndulos em homens mais propcios a serem malignos(2,8). A maioria dos trabalhos cientcos no faz distino entre ndulos tireoidianos em crianas e adolescentes. Entretanto, Yip et al relataram que a apresentao clnica e os achados patolgicos em adolescentes com ndulos tireoidianos so bastante similares aos observados em adultos jovens, com predominncia de cncer em mulheres(9). Contudo, em crianas na fase pr-puberal os achados so diferentes. Nessa faixa etria, a malignidade ocorre mais no sexo masculino. O melhor mtodo para avaliar os ndulos tireoidianos em crianas continua sendo debatido. A ultra-sonograa o mtodo de imagem mais utilizado. Ela foi realizada em 22 dos 23 pacientes. A presena de apenas um ndulo foi o achado mais freqente (61%), mais comumente direita. A falta de padronizao dos resultados de ultra-sonograa impediu a avaliao de suas caractersticas sugestivas de malignidade. A avaliao laboratorial inclui a dosagem da tireotrona (TSH), tiroxina (T4) livre e anticorpos anti-tireoideanos. Estes exames so realizados para estabelecer o diagnstico de hipotireoidismo (sobretudo secundrio tireoidite linfoctica) ou hipertireoidismo devido hiperfuno de ndulos(15). Dez pacientes tinham funo tireoideana normal e quatro no possuam resultados de funo tireoideana. Um dos dois pacientes com tireoidite linfoctica teve carcinoma

papilfero, embora a associao de tireoidite auto-imune e cncer de tireide permanea assunto controverso(6). Sete crianas usavam tiroxina para tentar reduzir o crescimento do ndulo. A supresso hormonal com tiroxina no recomendada antes do diagnstico histolgico, pois os receptores de TSH no tecido tireoideano maligno podem responder a esta terapia atrasando o diagnstico e a terapia denitiva. Alm disso, a avaliao desta terapia em experimento com adultos permitiu concluir que ela no tem efeito signicante no tamanho do ndulo aps seis meses de acompanhamento(7,11,15). A cintilograa tem limitaes signicantes na faixa etria peditrica, sendo pouco til para detectar malignidade. Dentre os seis pacientes que apresentaram diagnstico de carcinoma na tireide, apenas dois realizaram cintilograa pr-operatria e, em ambos, evidenciou-se a presena de ndulo frio. A PAAF tem revolucionado o acompanhamento destes ndulos e ajudado enormemente a reduzir as exploraes cirrgicas do pescoo(15-19). A tcnica pode ser facilmente executada sem anestesia local. Contudo, a sedao consciente pode ser usada em casos seletivos, nas crianas que no cooperam ou aps tentativas sem sucesso(3,7). Os resultados so relatados segundo as orientaes sugeridas pela Papanicolaou Society, em 1997, como: 1: Benigno, 2: Maligno, 3: Amostra insuciente, insatisfatria ou sem diagnstico e

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4: Suspeito. Nessa casustica de 18 pacientes, com resultados da PAAF disponveis, foram encontrados os seguintes resultados: benigno (n=8; 44,4%), maligno (n=4; 22,2%), insatisfatrio (n=4; 22,2%) e suspeito (n=2; 11,1%). A observao clnica recomendada para ndulos com citologia benigna, e a re-bipsia recomendada para amostras inadequadas(2). O exame seqencial para acompanhamento de ndulos geralmente est indicado para os que crescem, recorrem ou cujo resultado inicial no conclusivo(19). Quatro crianas, que mantiveram resultados insatisfatrios na PAAF, sofreram tireoidectomia parcial, a qual revelou a presena de carcinoma papilfero em uma delas. Dentre todos os mtodos diagnsticos disponveis para selecionar pacientes para o tratamento cirrgico ou para o acompanhamento, tomando por base a suspeita de malignidade, a PAAF tem o maior grau de acurcia. Contudo, o procedimento no substitui a suspeita clnica. A PAAF no consegue distinguir adenoma folicular de carcinoma folicular, nem adenoma de carcinoma de clulas de Hrthle, sendo a cirurgia indicada para permitir o diagnstico diferencial(12). Dos dois pacientes desta srie com ndulo folicular pela PAAF, um teve diagnstico histolgico de carcinoma folicular. Se houver evidncia clnica ou histolgica de tumor maligno, a tireoidectomia total deve ser realizada, preservando

o nervo larngeo recorrente e a paratireide e, seletivamente, removendo os linfonodos envolvidos(3,4,7,8). No presente estudo, 11 pacientes foram submetidos tireoidectomia. Quatro sofreram tireoidectomia total devido evidncia de malignidade pela PAAF e sete se submeteram tireoidectomia parcial por: PAAF com suspeita de malignidade (n=2), resultado insatisfatrio (n=4) e cisto colide com esvaziamento inadequado (n=1). Como, em cinco pacientes, no foram encontrados os resultados da PAAF, possvel que a taxa de malignidade esteja subestimada no presente estudo. Neste contexto, e apesar da baixa prevalncia na faixa etria peditrica, uma questo ainda no resolvida saber quais ndulos tireoidianos identicados incidentalmente so benignos ou malignos. A avaliao individual baseada em achados clnicos, ultra-sonogrcos e dados citolgicos parece ser a conduta de consenso. A PAAF fundamental para conrmar, sugerir ou afastar o diagnstico de cncer. Neste estudo, o diagnstico de carcinoma foi conrmado em 100% dos casos nos quais a PAAF sugeriu neoplasia maligna e em 50% dos casos considerados suspeitos, de acordo com a citologia. Embora, atualmente, a puno por agulha na seja o melhor exame complementar para avaliar ndulos tireoidianos, a tcnica possui limitaes e no substitui uma avaliao clnica cuidadosa.

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