NEUMONIA NEUMOCOCICA. TALLER APUA 12 DE MARZO 2010.

NEUMONIA NEUMOCOCICA. PROFESOR DR. CARLOS DOTRES MARTNEZ. PROFESOR AUXILIAR DE PEDIATRIA. ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO. MASTER EN ATENCION INTEGRAL AL NIO. FACULTAD FINLAY-ALBARRN DE LA UNIVERSIDAD MDICA DE LA HABANA. HOSPITAL PEDITRICO DOCENTE JUAN M. MRQUEZ. RESUMEN: Introduccin: La neumona bacteriana adquirida en la comunidad causa una importante morbimortalidad en pediatra en y todas las edades. Streptococcus pneumoniae es el agente etiolgico ms frecuente. La enfermedad es ms grave en nios menores de 2 aos. Esta enfermedad causa entre 700.000 y 1 milln de fallecimientos anuales en la infancia, la mitad de la mortalidad en todas las edades. Objetivos: Describir los aspectos epidemiolgicos y fisiopatolgicos de la neumona neumoccica en el nio as como las caractersticas clnicas y del diagnstico. Se revisan las pautas terapeticas especficas fundamentalmente con el uso de penicilina en nuestro medio. Conclusiones: Debido al peso en la morbilidad y mortalidad por neumona neumoccica se hace nfasis en el diagnstico clnico de esta enfermedad en pediatra sobre todo en los signos y sntomas predictivos, el uso de otros medios diagnsticos, las complicaciones y las pautas teraputicas generales y especficas con nfasis en el uso de las penicilinas con las variantes correspondientes para pacientes alrgicos y complicados. INTRODUCCION: Streptococcus pneumoniae es el primer agente causal de neumona bacteriana adquirida en la comunidad en la infancia. La enfermedad es ms grave en nios menores de 2 aos. A escala mundial se estima que el neumococo produce ms de un milln de muertes anualmente. La enfermedad neumoccica mata a ms nios

que el SIDA y la tuberculosis cada ao y sin embargo se ha hecho muy poco para combatirla. Sin duda, Streptococcus pneumoniae representa el ms importante agente bacteriano en el campo de la pediatra. El neumococo tiene un rol protagnico en infecciones potencialmente graves, como bacteriemias ocultas del lactante, meningitis y neumona y causa tambin la mayora de los episodios bacterianos de otitis media aguda y rinosinusitis. Despus del tremendo impacto logrado por la introduccin, en muchos pases, de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib), el inters actual se ha centrado en el desarrollo de inmungenos efectivos contra S. pneumoniae. DESARROLLO: Antecedentes y Epidemiologa: Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2005, las infecciones por neumococo fueron la primera causa de muerte por enfermedades inmunoprevenibles en los nios menores de cinco aos en todo el mundo causando entre 700.000 y 1 milln de fallecimientos anuales en la infancia, la mitad de la mortalidad en todas las edades. El neumococo se descubri simultneamente en Francia por Pasteur y en Estados Unidos por Sternberg en 1881 en aislamientos orofarngeos. Fraenkel en 1886 le confiri el nombre de Pneumococcus al demostrarse que era la causa ms frecuente de neumona lobar. En 1920, y debido a la morfologa que adoptaba en la tincin de Gram, pas a llamarse Diplococcus pneumoniae. Fue en 1974 cuando se incluy en el gnero Streptococcus y se le otorg el nombre actual, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Los neumococos son cocos grampositivos, encapsulados y dispuestos en parejas unidos por el eje longitudinal. La cpsula est constituida por polisacridos capsulares que son los determinantes antignicos que dan lugar a los distintos serotipos del neumococo (91 hasta el momento actual). El neumococo se transmite de persona a persona por las secreciones respiratorias. S. pneumoniae puede aislarse en la nasofaringe de un 5%-10% de los adultos sanos y del 25%-60% de los nios sanos. La cpsula tiene un papel primordial en la patogenicidad del neumococo debido a su efecto protector frente a la fagocitosis. Adems de la cpsula, el neumococo posee otros factores no capsulares que intervienen en la

virulencia del microorganismo. Se ha reportado segn la edad, colonizaciones por neumococo en las siguientes proporciones: 60% en los prescolares. 35% en los escolares. 25% en el nivel secundario. Menos del 10% en los adultos. La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar (constitudo por los alvolos y el intersticio pulmonar), puede ser infecciosa y no infecciosa. Si la afeccin es del rea alveolar, estaremos ante una neumona condensante tpica y si es del intersticio pulmonar, estaremos ante una neumona intersticial. La neumona adquirida en la comunidad es la infeccin ms caracterstica producida por S. pneumoniae. En EEUU se presentan sobre 3 millones de casos por ao, 10% requiere hospitalizacin, (con un costo anual de 23 billones de dlares) y de ellos el 5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos. El neumococo causa enfermedad porque es capaz de evitar su destruccin por parte de las clulas fagocticas del husped colonizado. S. pneumoniae puede producir rinosinusitis, otitis media, traquetis, bronquitis y neumona a partir de los microorganismos que colonizan la nasofaringe. Como complicacin de una rinosinusitis o de una otitis media, y por extensin directa, puede producir meningitis. A partir de las vas respiratorias puede producirse una bacteriemia que ser el mecanismo responsable de las infecciones invasoras como artritis, endocarditis o peritonitis. El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos nmero de agentes infectantes y factores de riesgo 3as3bilidad. Se distinguen cuatro etapas estados anatmicos evolutivos en la neumona, estas son: Congestin (hiperemia); Hepatizacin roja (hiperemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); Hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celular y macrfagos).

La neumona puede estar producida en los nios por un gran nmero de microorganismos y determinar la causa en un paciente individual puede ser muy difcil. Se han realizado varios estudios epidemiolgicos para investigar la etiologa de la neumona en los nios, utilizando cultivos bacterianos y virales, mtodos de deteccin de antgenos y estudios serolgicos. Segn las tcnicas utilizadas ha podido encontrarse un agente etiolgico en el 40 a 80 % de los casos. La proporcin de los diferentes agentes infecciosos vara en funcin de la poca de realizacin del estudio y del grupo de nios incluidos: nios hospitalizados o nios con neumonas ms leves tratadas de forma ambulatoria. Las infecciones bacterianas se presentan con una frecuencia similar en los nios de todas las edades (47 % en los menores de 2 aos y 57 % en los mayores). Streptococcus pneumoniae es la bacteria predominante en algunos estudios realizados (37 % de todos los nios hospitalizados). Dentro de las infecciones bacterianas, S. pneumoniae es frecuente a todas las edades. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son ms frecuentes a partir de los 5 aos, aunque representan slo un 10 % de los nios hospitalizados con neumona. Haemophilus influenzae constitua una causa de neumona de una frecuencia similar a la de S. pneumoniae en los nios menores de 2 aos, sin embargo la vacunacin frente a este microorganismo ha hecho que desaparezca prcticamente como agente etiolgico. En pocas ocasiones se aslan otros microorganismos como Staphylococcus aureus , Moraxella catarrhalis y estreptococos del grupo A (sobre todo como complicacin de la varicela). En los nios menores de 4 meses tambin pueden verse neumonas por Chlamydia trachomatis y Bordetella pertussis; este ltimo microorganismo, aunque no muy frecuente puede producir en los lactantes neumonas muy graves, a veces mortales. Legionella pneumophila es poco frecuente en los nios previamente sanos. Otros estudios prospectivos que analizan la etiologa de la neumona en la edad infantil establecen que aproximadamente el 50% de las neumonas son de etiologa bacteriana, frente a un 25 % cuyo origen es viral. Las bacterias que con mayor frecuencia se detectan son Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En un elevado porcentaje de casos (25%), la neumona es de origen mixto: una infeccin bacteriana que coexiste con otra infeccin viral. Para tratar de explicar esta situacin, algunos autores proponen que la infeccin bacteriana necesita una infeccin viral previa para su desarrollo. Se ha planteado que la infeccin viral facilita la infeccin bacteriana secundaria por lo que una infeccin respiratoria alta es en muchas

ocasiones la antesala de una neumona. Los rinovirus, virus de la influenza y parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus humanos, bocavirus y virus sincitial respiratorio entre otros, crean condiciones locales para violentar los mecanismos de defensa pulmonar y producir neumona. Se ha detectado en la mucosa nasal un receptor de rinovirus ICAM 1. Es importante recordar que el ICAM 1 est sobreregulado en algunos pacientes motivo por el cual tienen mayor predisposicin a las enfermedades por rinovirus, entonces varios mecanismos como el transporte mucociliar prolongado desde unos pocos das antes de que a consecuencia de la infeccin viral se declaren los sntomas de un resfriado, hasta 10 das o ms despus que este termina. Este enlentecimiento favorecera el estancamiento y la accin de las bacterias. Las infecciones virales provocan alteraciones de tipo inmunolgico con baja de defensas; la infeccin viral provoca cambios en los receptores bacterianos del epitelio de la mucosa, lo que favorecera la adherencia de bacterias patgenas. Es fundamental destacar que los patgenos respiratorios (neumococos, Haemophilus spp, Moraxella spp) no superan normalmente las mil bacterias por ml. Sin embargo, cuando ocurren infecciones virales, al modificarse los receptores bacterianos de las clulas farngeas, stas son ocupadas por los patgenos respiratorios. Etiopatogenia y Fisiopatologa. El neumococo puede llegar al parnquima pulmonar a travs de: La inhalacin de microgotas de Flugge. Por aspiracin de secreciones respiratorias digestivas. Por diseminacin hematgena. Por contigidad.

La magnitud de la infeccin depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como tambin de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del husped. En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa estn constitudos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas inferiores los mecanismos de defensa son anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantencin de la esterilidad de la va area, el cual est formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios areos terminales del pulmn estn en primera lnea los macrfagos alveolares

que son clulas fagocticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la actividad bactericida con las inmuno globulinas. Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es una exudacin edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas plasmticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el husped elabora anticuerpos anticapsulares. El nico factor de virulencia conocido del neumococo es la cpsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 91 tipos serolgicos diferentes. En los ltimos aos se han descrito mltiples factores de riesgo o comorbilidades que se asocian a una mayor probabilidad de muerte por neumona. Esto ha dado lugar a la aparicin de varias escalas pronsticas que han permitido, entre otras cosas, la utilizacin de un lenguaje homogneo para calcular la probabilidad de muerte de un paciente con neumona adquirida en la comunidad (NAC) en cualquier lugar del mundo, aunque los mecanismos por los que se produce este aumento del riesgo no siempre estn suficientemente claros. Una cepa idntica de Streptococcus pneumoniae puede causar shock sptico y muerte en un determinado paciente, o una infeccin banal y autolimitada en otro. De hecho, es posible que una NAC evolucione mal a pesar de un tratamiento antimicrobiano con espectro adecuado y sensible al microorganismo y, al contrario, tampoco parece haber, al menos en el caso de S. pneumoniae, una asociacin clara entre mortalidad y resistencia del microorganismo. Lo que conocemos en la actualidad de la fisiopatologa de la neumona explica muchas de las manifestaciones clnicas especficas que observamos en la prctica, pero no aclara suficientemente por qu slo algunos pacientes presentan este tipo de manifestaciones o complicaciones. La funcin principal del pulmn es efectuar el intercambio de gases con la atmsfera. Esta compleja tarea se realiza a travs de una interfase alveolo capilar, que constituye la superficie epitelial ms extensa del organismo. El aire inspirado, que contiene muchos agentes potencialmente peligrosos, tiene un rea de contacto de unos 50-100 m2 con la superficie epitelial del pulmn, lo que, por una parte, facilita la difusin de los gases, pero, por otra, hace que este rgano sea particularmente susceptible a la infeccin. Como contrapartida, el tracto respiratorio cuenta con numerosos

mecanismos de defensa, que comienzan por las barreras anatmicas de la nariz y que se extienden hasta los alvolos y sus clulas fagocticas. Cuando se respira por la nariz, las vibrisas nasales son capaces de eliminar partculas mayores de 10-15 m. En las vas areas superiores, las amgdalas y adenoides representan reas de tejido linfoide secundario y son zonas especialmente dotadas para la eliminacin de sustancias extraas debido a su gran poblacin de leucocitos residentes. Las partculas inferiores a 10 m alcanzan las vas areas inferiores, donde disminuyen las posibilidades de impactacin, pero aumentan las de sedimentacin en la mucosa. La capa de moco que tapiza los bronquios contiene, entre otras sustancias, unas glucoprotenas, denominadas mucinas, que son capaces de unirse a los microorganismos y neutralizarlos. Adems de este efecto directo de las mucinas, las secreciones bronquiales facilitan la eliminacin de partculas a travs del sistema mucociliar. Las partculas de alrededor de 4 m de dimetro tienen ms probabilidades de alcanzar los alvolos, dado que son lo bastante grandes para evitar ser exhaladas y lo bastante pequeas para eludir la impactacin precoz en la mucosa de la va area. Las bacterias tienen un tamao ptimo (1-5 m) para alcanzar los alvolos. Por consiguiente, tiene que haber otros mecanismos, adems de las barreras anatmicas que hemos mencionado, para mantener la esterilidad del pulmn. De hecho, hay mltiples sustancias antimicrobianas (como las defensinas, la lisozima, la lactoferrina, el sistema del complemento, la fibronectina, las inmunoglobulinas y las colectinas) con propiedades bactericidas que facilitan, directa o indirectamente, la eliminacin de los microorganismos. Las barreras anatmicas y los pptidos antimicrobianos de las vas areas constituyen los elementos constitutivos de la defensa pulmonar en el husped sano, siempre listos para responder a la presencia de microorganismos. Sin embargo, si el inculo bacteriano que se aspira es importante o est constituido por organismos encapsulados ms virulentos, estos factores defensivos no siempre son suficientes para evitar la infeccin bacteriana, y la probabilidad de que los patgenos lleguen a las zonas ms distales del pulmn y proliferen de forma incontrolada es mayor. En estas circunstancias son necesarios mecanismos defensivos adicionales para impedir el desarrollo de una neumona. La eliminacin de los microorganismos que alcanzan el alvolo depende, bsicamente, de los macrfagos alveolares, que constituyen la primera lnea defensiva celular pulmonar en los sujetos sanos. El inicio de una

respuesta inmunitaria, orquestada por el macrfago alveolar, requiere el reconocimiento del patgeno y una clara distincin entre lo "propio" y lo "extrao". A lo largo de la evolucin, la inmunidad innata ha desarrollado un sistema muy eficaz de reconocimiento de un patrn molecular comn y constante de la superficie de los microorganismos denominado patrn molecular asociado a patgenos (PMAP) , a travs de los llamados receptores reconocedores de patrones (RRP). Los PMAP son caractersticos de los microorganismos, lo que permite al sistema inmunitario innato distinguir entre antgenos propios y extraos; son invariables, de forma que con un nmero limitado de RRP se detecta la presencia de cualquier patgeno; y son esenciales para la supervivencia o patogenidad del microorganismo, por lo que sus mutaciones son letales. Entre los principales PMAP, que actan como dianas para la activacin del sistema inmunitario innato, se encuentran productos de la fisiologa microbiana como el lipopolisacrido (LPS) (gramnegativos), cido lipoteicoico y peptidoglicano (grampositivos), lipoarabinomn (micobacterias), cimosan (levaduras), secuencias de ADN con dominios CpG no metilados, manosa o ARN bicatenario (virus). Por otra parte, hay distintos tipos de protenas que son capaces de reconocer PMAP. Entre estos RRP se encuentran protenas del sistema del complemento, como la lectina de unin a manosa, receptores endocticos, como los receptores de la manosa; y, por ltimo, receptores de membrana, como los "receptores tipo toll " (TLR) y CD14, que se expresan fundamentalmente en la superficie de las clulas que primero entran en contacto con el patgeno durante la infeccin (clulas de la superficie epitelial) y en las clulas presentadoras de antgenos (monocitos/macrfagos y clulas dendrticas). El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos alveolares es un proceso complejo y fundamental para el inicio, la expansin, el mantenimiento y la resolucin de la respuesta defensiva del husped frente a la infeccin pulmonar. Al unirse los PMAP a los RRP se inicia una cascada de sealizacin intracelular y comienza una serie de procesos antimicrobianos y funciones defensivas. Bsicamente, lo que sucede es que se activa el factor de transcripcin nuclear- B, se transloca al ncleo celular y se une a la regin del promotor, provocando la transcripcin de mediadores proinflamatorios factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ), interleucina (IL) 1 , IL-6 e interfern-gamma (IFN- ) y antiinflamatorios IL-10 y el factor transformador de crecimiento- , que son los reguladores proteicos clave de la inflamacin, orquestados por el macrfago alveolar y dirigidos a la eliminacin de los patgenos del aparato respiratorio

inferior. El tracto respiratorio se encuentra expuesto constantemente a partculas o microorganismos inhalados. El alveolo se protege de la accin de estos microbios invasores con los macrfagos alveolares. Los macrfagos y los leucocitos estn implicados en la respuesta inflamatoria del organismo, pero los macrfagos alveolares son nicos en el organismo, porque su activacin se inhibe con el factor TGFb, un compuesto que se expresa en las clulas epiteliales del pulmn. Hay que tener en cuenta que el microentorno del alveolo es muy delicado y acabara dandose si el sistema inmune macrfago tuviese que estar en constante situacin de alerta para la lucha; de hecho, esto podra originar la inflamacin que se ve en enfermedades autoinmunes como el asma, el alveolo posee un sistema inmune complejo por el que el macrfago se activa ante el ataque de patgenos y se reprime cuando no existe tal ataque, en un ciclo nico dentro de su microentorno. En relacin al neumococo como agente causal de neumona, hay una serie de factores directamente relacionados con este patgeno, que determinan su capacidad invasiva, el dao tisular y la repuesta inflamatoria sistmica. Los cambios citopticos inducidos pueden determinar una prdida de la integridad del epitelio o del endotelio alveolar y la incapacidad para compartimentar la inflamacin. La cpsula es la estructura ms externa y el principal factor de virulencia de neumococo. Est compuesta, principalmente, por polisacridos cargados negativamente que rodean a la clula y que se mantienen unidos a la superficie de la bacteria, posiblemente, mediante enlaces covalentes. Como ya hemos sealado, existen 91 serotipos capsulares distintos conocidos hasta el momento con una composicin qumica compleja y variable, en la que los polisacridos confieren las propiedades inmunognicas y los componentes no sacardicos proporcionan el carcter antignico. A pesar de que la cpsula no parece tener ningn papel en los fenmenos de adherencia, invasin o inflamacin, es esencial para la virulencia de la bacteria debido a su capacidad para bloquear el reconocimiento de neumococo por parte del hospedador, impidiendo as su fagocitosis. Existen variantes morfolgicas de cepas de neumococo con diferente capacidad de unin a las clulas de la nasofaringe, y que se clasifican en funcin del fenotipo que presentan (variacin de fase) sobre placas transparentes de agar slido. Las variantes se denominan opacas, semi-transparentes y transparentes. Las primeras presentan mayor cantidad de cpsula polisacardica, menor contenido de cidos teicoicos en la pared celular, y su mayor virulencia se ha asociado a una mejora de la supervivencia en sangre. Las variantes transparentes poseen menor

cantidad de cpsula y mayor contenido de cidos teicoicos, lo que aumenta la capacidad para colonizar la nasofaringe. Como se ha sealado, la etiopatogenia de la neumona (NAC) neumoccica a la luz de los conocimientos actuales podramos resumirla de la siguiente forma: Puede existir en un gran nmero de nios una infeccin viral inicial de la va area alta. Determinados porcentajes de nios en dependencia de la edad, son portadores de neumococos. Se producen procesos inmunes que vulneran mecanismos de defensa del pulmn y por diferentes vas los neumococos llegan a los alvolos pulmonares. El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos alveolares es un proceso complejo y fundamental para el inicio, la expansin, el mantenimiento y la resolucin de la respuesta defensiva del husped frente a la infeccin pulmonar. Se produce la activacin del factor de transcripcin nuclear KB. Se trasloca al nucleo celular. Se produce la liberacin de mediadores proinflamatorios del macrfago contra el neumococo (factor de necrosis tumoral alfa, IL 1 beta, IL 6, interfern ganma e IL 10). Se produce incremento de la permeabilidad vascular. Los polimorfonucleares tardan 120 seg en atravesar la pared capilar por lo que hay secuestro transitorio de polimorfonucleares en el pulmn. Inflamacin alveolar con la consecuente condensacin que puede presentarse en un lbulo segmento pulmonar (neumona condensante lobar segmentaria) en diversos focos alveolares sobre todo en nios pequeos y ancianos que son inmunoinsuficientes para autolimitar el proceso de condensacin inflamatorio alveolar (neumona a focos diseminados bronconeumona). Por lo anteriormente explicado, la neumona neumoccica va a tener un patrn condensante de condensacin inflamatoria pulmonar diseminada (bronconeumona) con expresin clnica variable en dependencia de varios factores como la edad del enfermo, el estado nutricional, comorbilidades y el estado inmunolgico entre otros. Por lo general en el nio pequeo y el anciano, se presentar un Sndrome de Infeccin Respiratoria Baja,

debido a que los focos de condensacin estn diseminados en el parnquima pulmonar y al no confluir no expresan el Sndrome de Condensacin Inflamatoria tpica de la neumona de nios mayores y adultos jvenes. En algunos pacientes (20%) se pueden presentar manifestaciones de Obstruccin Bronquial sibilancias lo que despus de descartar asma y EPOC descompensadas por la infeccin, debe tenerse en cuenta una coinfeccin por virus bacterias intracelulares (Mycoplasma pneumoniae Chlamydofilas). Cuadro clnico y diagnstico. El Cuadro clnico de la neumona en pediatra es diverso y vara segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y apnea en menores de dos meses. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, estertores crepitante subcrepitante finos y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. En el caso de la neumona neumoccica, la ms frecuente etiologa bacteriana, la clnica variar tambin segn la edad del enfermo y en pediatra deben tenerse en cuenta algunos elementos predictivos para confirmar el diagnstico de neumona a travs de un estudio radiolgico del trax que sera en definitiva quien dira la ltima palabra. Puede haber antecedentes no de IRA alta, sobre todo rinofaringitis catarral ya sea de una gripe de un catarro comn. Habr manifestaciones generales dadas por malestar general, prdida de apetito, fiebre, en ocasiones cefaleas, nauseas vmitos, dolores musculares articulares, dolor torcico abdominal, escalofros, piel fra y hmeda con sudoracin espesa, coloracin azulada de piel. Dentro de los sntomas respiratorios, habr tos, expectoracin en el nio mayor y adultos en ocasiones hemoptoica y disnea. En el lactante la irritabilidad somnolencia con tos y fiebre que puede estar ausente en menores de 6 meses y nacidos bajo peso con CIUR as como el rechazo a la ingestin de alimentos y falta de aire son manifestaciones frecuentes de la bronconeumona neumoccica. El sndrome de condensacin va a ser la expresin clnica de la neumona condensante en el nio mayor y el adulto como ya sealamos: una polipnea y tiraje un aumento de las vibraciones

vocales en el rea condensada con matidez submatidez en ese lado y disminucin del murmullo vesicular y estertores hmedos, seran lo clsico aunque puede variar entre un enfermo y otro. El diagnstico clnico de la neumona es mucho ms difcil que el tratamiento y como es lgico la indicacin del Rx de trax no puede realizarse en todos los nios con manifestaciones catarrales ni con tos y fiebre que suelen estar presentes en nios con IRA alta, infeccin ms frecuente en la infancia. Es por eso que debemos tener presente una serie de aspectos predictivos de neumona del nio y que sealaremos a continuacin, plantendose que al menos de tres de ellos pueden ser aspectos predictivos de neumona en el nio sobre todo en el nio pequeo que no condensa en un lbulo segmento especfico: Enfermedad tipo influenza (ETI) que comienza con manifestaciones respiratorias propias de la enfermedad, con febrcula y al cabo de varios das la fiebre se incrementa despus de haber estado afebril varios das en el curso de la ETI la fiebre reaparece pacientes en los que la fiebre se prolonga por varios das. Aparicin de dolor torcico abdominal en un nio con tos y fiebre. Estertores hmedos finos localizados diseminados. Tos que inicialmente es seca y despus se torna hmeda, acompaada de fiebre y falta de aire sin esta. Catarro que se prolonga y no mejora. Falta de aire con manifestaciones de ETI. Tiraje con manifestaciones de ETI, fiebre y tos. Se han planteado igualmente criterios para establecer el diagnstico de neumona bacteriana en el nio, los cuales son tiles aunque no absolutos para la sospecha de neumona neumoccica: Fiebre alta + de 39.5C de inicio brusco. Dolor torcico, abdominal, meningismo mal estado general. Focalidad a la auscultacin. Herpes labial. Radiologa de consolidacin alveolar. Leucocitosis +15,000 y neutrofilia +75%. PCR + 6 mcg/litro.

En general para evaluar el diagnstico de una neumona neumoccica, adems de los aspectos clnicos sealados, debemos tener en cuenta:

 La situacin epidemiolgica de portadores segn la edad, la vacunacin, la presencia de IRA viral previa y el uso de antibacterianos en los ltimos 5-7 das. La posible resistencia. En relacin al diagnstico de la neumona neumoccica, es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax, que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar). Con excepcin de la radiografa de trax, no existen pruebas analticas precisas para determinar si es probable que un nio tenga no una neumona. Pruebas como una velocidad de sedimentacin elevada un aumento del recuento leucocitario no son sensibles ni especficas. En el diagnstico de neumona, es un punto controversial cundo y a quienes se les indica la radiografa de trax, debemos basarnos en la clnica, los aspectos epidemiolgicos y predictivos para el diagnstico. Existen controversias al respecto de cuales son las indicaciones para realizar una radiografa de trax en pacientes con sospecha de neumona, muchos estudios confirman el concepto de que la radiografa es una prueba razonable en nios con fiebre prolongada y sntomas respiratorios. En una revisin de datos del servicio de urgencias del Hospital E. Melinda Mahabee-Gittens en Cincinnati, OH, EEUU, aproximadamente 400 pacientes con sospecha de neumona que se sometieron a una RX de trax fueron revisados prospectivamente en busca de signos y sntomas que se asociaran ms, de forma estadsticamente significativa, al diagnstico radiolgico de neumona. Se hall una prevalencia de neumona de aproximadamente el 10%. Se hall una correlacin estadsticamente significativa entre los siguientes sntomas y signos y la presencia de neumona: edad mayor de 12 meses, saturacin de Oxgeno inferior al 94%, frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto, eritema nasal y disminucin del murmullo vesicular. La presencia de estos signos y los otros predictivos que hemos sealado en este trabajo, pueden ser de utilidad para que los mdicos puedan determinar cuando est indicada la realizacin de una radiografa de trax. El aumento de la trama peribronquial es uno de los hallazgos radiolgicos ms encontrados en radiologa peditrica pero este elemento no debe considerarse como una neumona del hilio pulmonar salvo cuando estertores crepitantes se ausculten en esa rea. En la neumona bacteriana, los procesos de condensacin lobares, segmentarios a focos diseminados son los ms frecuentemente

encontrados. Con frecuencia se identifica broncograma areo, el derrame paraneumnico con frecuencia se asocia a una neumona bacteriana pero excepcionalmente a la neumona viral. Al hablar de hallazgos radiolgicos en la neumona bacteriana en nios, vale la pena mencionar la neumona redondeada. En nios menores de 8 aos, cuyas vas de circulacin colateral no estn bien desarrolladas, la neumona puede tener un aspecto muy redondo y parecer una masa, est justificado hacer Rx evolutivo (muy discutida como rutina en el mbito internacional) en estas neumonas redondeadas para excluir una masa subyacente; muchos casos de neumona redonda estn asociados a infeccin por Streptococus pneumoniae. En estudio realizado a nios con neumona neumoccica en el Servicio de Pediatra del Hospital de Sabadell y UDIAT. Corporaci Parc Taul. Barcelona, Espaa desde enero de 1990 hasta mayo de 2002 se practic un hemograma y reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG] o protena C reactiva [PCR]) en el momento del ingreso. El 78 % de los casos tenan una leucocitosis superior a 15.000 y el 93 % una neutrofilia relativa superior al 60 %. Se determin la VSG y la PCR segn la poca del estudio resultando elevadas en el 77 y 85 % de los casos, respectivamente. Complicaciones. Las complicaciones de las neumonas pueden ser variables y dependern de factores relacionados con el nio enfermo, el agente causal y el medio ambiente donde el nio desarrolla su vida y donde adquiri la afeccin. Las complicaciones sern mas frecuentes en lactantes pequeos y nios nacidos con bajo peso al nacer pretrminos. Nios sometidos a tratamientos antibacterianos frecuentes pueden ser infectados por grmenes resistentes y presentar complicaciones. Adems se complican mas los nios mal nutridos que no tomaron lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida. Pacientes con malformaciones congnitas cardiovasculares, RGE y otras pulmonares pueden complicarse ms frecuentemente. Los nios asmticos alrgicos que suelen hacer ms neumonas, podran tener complicaciones ms frecuentemente. Los grmenes resistentes a los antibacterianos los grmenes muy virulentos, que condicionan una rpida evolucin de la neumona, ocasionan complicaciones ms comnmente. En Cuba el IPK, como Laboratorio de Referencia de Vigilancia de Enfermedad Neumocccica, (Proyecto SIREVA

II de la OPS), reporta 842 cepas aisladas de Enfermedad Invasiva por Neumococo en el periodo 2000-2005, en diferentes edades, de ellos ha reportado que el: 73,2% de las cepas fue sensible a las penicilinas. 16,2% present resistencia intermedia. 10,7% tuvo alta resistencia. El ambiente hacinado, nios sometidos al humo del tabaco y en condiciones sociales ambientales y culturales inadecuadas, condicionarn las complicaciones de la enfermedad. Adems un tratamiento a destiempo, inadecuado e incompleto facilitar la presencia de complicaciones de las neumonas. Las complicaciones se sospecharn cuando la evolucin es trpida, persiste la fiebre y aparecen signos y sntomas nuevos que indican la complicacin. Las complicaciones de la neumona podemos dividirlas en:

INTRATORACICAS:

RESPIRATORIAS:

NO RESPIRATORIAS:

-DERRAME PLEURAL -ABSCESO PULMONAR -ATELACTASIAS -NEUMATOCELES -PIO-NEUMOTORAX -FISTULAS BR.-PLER.

-INSUFICIENCIA CARDIACA -MIOCARDITIS -PERICARDITIS -MEDIASTINITIS -ADENOPATIAS MEDIASTINALES

-BRONQUIECTASIAS -EDEMA PULMONAR

EXTRATORACICAS:

-ILEO PARALITICO -DILATACION GASTRICA

-DESEQ. HIDROM. BASICOS -SEPSIS

AC.

-SHOCK

-FOCOS SEPTICOS DISTANCIA

-MENINGITIS -ARTRITIS -OTITIS -SINUSITIS

En particular en las neumonas neumoccicas, las complicaciones ms frecuentes y de mayor atencin son las intratorcicas respiratorias, como el derrame pleural paraneumnico, los abscesos pulmonares y las atelectasias, aunque las complicaciones sistmicas, y las intratorcicas fuera del sistema respiratorio pueden presentarse (Sec inadecuada de hormona antidiurtica, sepsis, artritis sptica, las cardiovasculares). Existe la percepcin entre los pediatras de que el nmero de casos de derrame paraneumnico peditrico ha aumentado en los ltimos aos; sin embargo, la informacin objetiva disponible es limitada ya que, adems, es una patologa de libre declaracin para la que no existen sistemas de

vigilancia epidemiolgica activa especficos. El derrame pleural paraneumnico y el empiema son complicaciones de la neumona bacteriana, aunque el neumococo es germen de frecuente causa de derrame paraneumnico, en EEUU se le est dando mucha mas importancia a los estafilococos. Si bien en el adulto se refiere que dicha complicacin se presenta en el 5 % de los pacientes con neumona, la incidencia en nios se considera mucho menor, y se ha estimado que slo entre el 0,6 y el 2 % de las neumonas progresan a empiema, afectando a 3,3 de cada 100.000 nios. Obando et al han publicado recientemente un estudio retrospectivo bicntrico andaluz sobre empiema peditrico neumoccico, en el que realizan serotipificacin mediante tipificacin de secuencia multilocus. Estos autores refieren un incremento en la incidencia de 15 a 43 casos/100.000 nios menores de 14 aos desde el ao 1998 hasta 2005, y el neumococo fue el agente causal mas frecuente. El aislamiento mediante cultivo slo supuso el 16 % de los casos, pero con la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de neumolisina y la identificacin mediante tipado secuencial multilocus incrementan la identificacin hasta del 80 %. El serotipo 1 fue el microorganismo identificado con mayor frecuencia fuese positivo o negativo el cultivo. El aumento observado en la incidencia de derrames complicados en algunos trabajos se atribuye a un desplazamiento en los serotipos de neumococo causantes de las neumonas, con aumento de serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente, como el 1 y el 3, potencialmente ms agresivos. Tratamiento En el tratamiento de las neumonas en el nio, tenemos que tener en cuenta seis aspectos fundamentales: El tratamiento preventivo. Las medidas generales. Las medidas locales. El tratamiento especfico. El tratamiento de las complicaciones. Lo que no debe hacerse en el tratamiento.

Las vacunas, una ptima nutricin, el manejo adecuado de nios con IRA sobre todo cuando existan comorbilidades, el no uso inadecuado de antimicrobianos entre otros factores, pueden prevenir las neumonas. El tratamiento de las neumonas neumoccicas es relativamente sencillo.

Al plantear su teraputica debemos valorar, en primer lugar, la edad y gravedad de los nios y, posteriormente, aplicar una serie de medidas generales de tratamiento y una terapia antibitica emprica y especfica. La valoracin de la gravedad tiene como finalidad entre otras, decidir si el tratamiento se efectuar en el domicilio, el hospital o la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento ambulatorio la hospitalizacin de los nios con neumona, deber decidirse segn la edad, la presencia de enfermedades asociadas, los hallazgos fsicos y de la radiografa de trax, as como influencia de factores socioeconmicos; debe basarse en una valoracin global de la situacin clnica individual valorando el criterio de riesgo. Medidas generales: 1. Reposo, aislamiento y dieta: El reposo debe ser relativo de acuerdo con la vitalidad del nio, no necesariamente en la cama y el aislamiento se har de ser posible en una habitacin o en la casa del nio en aquellos con tratamiento ambulatorio, para evitar la transmisin del proceso. Se recomienda que el nio reciba los alimentos habituales si as lo desea, por lo general existir inapetencia en los primeros das del proceso, sobre todo si se acompaa de fiebre y molestias. Se vigilar la ingestin de lquidos y evaluar la aparicin de estertores crepitantes encharcamiento pulmonar, conocer la natremia, por la aparicin de una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHA) elevacin de la hormona antidiurtica- Sodio (Na) < 130meq/litro. (Quizs producida por estmulo pulmonar directo, debido a la hiperinsuflacin y/o ocupacin alveolar percibida, falsamente como hipovolemia, por los receptores intratorcicos) 2. Control de la fiebre dolor: (Esta debe realizarse cuando la temperatura axilar sea mayor de 38.5C ya que hasta esta temperatura funcionarn mejor los mecanismos de defensa pulmonar salvo en nios cardipatas, malnutridos hipoxmicos cuya hipertermia cualquiera que esta sea puede interferir con la transportacin de O2). Como se trata de procesos de etiologa infecciosa, la mayora de nios con neumona neumoccica

presentarn fiebre variable con excepcin de los menores de 6 meses, mal nutridos e inmunodeprimidos, en cuyos casos no siempre este sntoma est presente. Medidas fsicas: Ofrecer ms lquidos al nio. Mantenerlo en un lugar fresco con buena circulacin de aire. El efecto de las balneaciones es dudoso. Si se aplican a todo el cuerpo, el agua debe estar tibia o fresca (nunca fra), sin frotar la piel y dejar que se seque al aire de la habitacin, en espera de que acten los antitrmicos. El nio no debe estar abrigado. Los enemas o supositorios fros estn contraindicados. No se debe adicionar alcohol al agua (peligro de intoxicacin alcohlica). Los paos hmedos en la frente, la nuca o axilas tiene valor dudoso. La introduccin en una baadera con agua fresca o ligeramente tibia (2C menor a la temperatura axilar) es recomendada por algunos y rechazada por otros. Medidas qumicas, farmacolgicas medicamentosas: PARACETAMOL: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 h. (mximo 5 dosis al da). Oral Rectal. Dosis mxima: 75 mg/kg/24hs. Efectos adversos: Hepatoxicidad y los mismos de todos los AINE. DIPIRONA: 10-15mg/kg/dosis 4 veces al da. <1 a: 125mg/dosis 1-4 a: 250mg/dosis +5 a: 500mg/dosis <1 ao supositorio/dosis 1-4 ao 1 supositorio/dosis

(Oral, IM Rectal. No mas de 300 mg/dosis por va oral). IBUPROFENO: 5-10mg/kg/dosis cada 6 h. Va Oral Rectal. No mas de 40mg/kg/24 h. 3. Control de la tos: La tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio, no se deben utilizar antitusgenos ni medicamentos que los contengan y nunca usar con tos hmeda estos medicamentos. Si la tos es seca, rebelde que impida el sueo en mayores de 5a: a. Codeina 0,5 mg/kg/dosis c/8 h. b. Como otras medidas tambin se recomiendan: A cualquier edad: paos tibios secos sobre la parte anterior y superior del trax En nios mayores: gargarismos de solucin salina al 0,9%, limonadas, agua con miel. 4. Control de los vmitos: Sales de rehidratacin oral, cocimientos de manzanilla fresca con azcar. Metroclopramida IM u oral 0,2mg/kg/dosis (D.Mx. 10mg). Difenhidrinato (gravinol) IM u oral 1.5mg/kg/dosis. 5. Control de las diarreas: Sales de rehidratacin oral. 6. Control de la irritabilidad: Determinar causa: Dolor, otalgia, malestar, hipoxia, complicacin (meningoencefalitis). Sedantes: contraindicados. Analgsicos (de igual forma y dosis que antipirticos). 7. OXIGENOTERAPIA: Imprescindible cuando hay repercusin del intercambio gaseoso y esos casos deben estar hospitalizados. (SO2 -94%) Tratamiento especfico:

 Se debe realizar a partir de guas basadas en la evidencia. Tomar en cuenta consideraciones de expertos. Tener en cuenta cuando hay condiciones las consideraciones microbiolgicas. El tratamiento estndar para las neumonas neumoccicas es la monoterapia con betalactmicos. Los Organismos internacionales de salud (OMS/OPS) sugieren la no prdida de tiempo para el tratamiento emprico con antibacterianos en el 80% de nios con neumona. El tratamiento se impondr en el domicilio el hospital segn los criterios de donde tratar al paciente por su edad, gravedad, complicaciones, riesgo social, extensin de las lesiones, no respuesta a tratamientos antibacterianos impuestos previamente, el estado nutricional, el estado inmunolgico y el nivel inmunitario. Esquemas de tratamiento antibitico emprico sugeridos: Nios menores de un ao con neumona diagnosticada en la comunidad: Ingreso hospitalario y en la institucin cumplir el protocolo teraputico para esa edad. Nios de 1 a 4 aos: a. Tratamiento ambulatorio si no hay factores de riesgo. b. Comenzar con Penicilina cristalina 50,000 a 200,000 uds/Kg/dosis c/6hrs (48-72 hrs -en dependencia de la extensin de la neumona, agresividad, toma del estado general y comorbilidades-) si cay la fiebre en crisis est cayendo en lisis y se aprecia mejora clnica continuar con penicilina procanica (rapilenta) a 1 milln de uds/metro cuadrado de superficie corporal/da (una dosis/da) por 7-10 das ms. Al 7mo 10 da reevaluar clnica, humoral y radiologicamente.

(Pacientes de esta edad alrgicos a la penicilina que no toleren la va oral con neumonas que no evolucionan bien, deben ser hospitalizados para cumplir las alternativas teraputicas a nivel institucional: cefalosporinas de primera de segunda generacin parenterales). Siempre estos pacientes deben estar ingresados en el hogar y el mdico debe pasarles visita sistemticamente, si empeoramiento clnico persistencia de la fiebre ms all de los primeros tres das, debe revaluarse y probablemente hospitalizarse. Nios de 5 aos y ms: a. Tratamiento en la comunidad si neumona no extensa, no complicada, sin comorbilidades y con condiciones en el hogar. Hospitalizar si alguna situacin de riesgo, o no cesa la fiebre al segundo tercer da de evolucin. b. Cumplir el mismo tratamiento antibacteriano propuesto para el grupo de 1-4 aos. c. Sospecha de neumona neumoccica asociada a germen intersticial (mycoplasmas chlamydfilas: asociar azitromicina 10-15mg/kg/da en dos subdosis 10-14 das). Algunas consideraciones teraputicas de utilidad en las neumonas: La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no est indicada en los nios con neumona. Incluso puede ser contraproducente y puede condicionar una duracin mayor de la fiebre. Tampoco est indicada en la fase de resolucin de la neumona. La Sociedad Torcica Britnica recomienda que los nios pequeos con sntomas leves de infeccin del tracto respiratorio inferior no necesitan ser tratados con antibiticos. La penicilina y la amoxicillina, son los medicamentos de eleccin para el tratamiento de neumona por neumococo en los nios, agente causal mas frecuente de esta enfermedad en nuestro medio. La asociacin de cuadro de obstruccin bronquial agudo al de neumona condensante puede sugerir coinfeccin con virus Mycoplasma pneumoniae suele presentarse hasta en el 20% de las neumonas por neumococos en la edad escolar y

adolescencia. El tratamiento en nuestro medio sera asociar a la penicilina cefalosporina los macrlidos (eritromicina, azitromicina claritromicina hasta 10 das-). No se recomienda asociar dos antibiticos como tratamiento inicial de un proceso neumnico adquirido en la comunidad. La duracin del tratamiento antibitico es de 10 a 14 das para la mayora de los antibiticos. Debido a la alta prevalencia internacional de resistencia de los neumococos a los macrlidos, cuando se sospeche esta etiologa, no deben usarse estos agentes antimicrobianos como monoterapia. Ante cualquier duda en la evolucin domiciliaria de un nio con neumona este debe ser valorado y considerar su hospitalizacin.

CONCLUSIONES: La neumona neumoccica es la causa mas frecuente de enfermedad bacteriana infecciosa baja en el nio en nuestro medio. El neumococo representa el agente causal de neumona mas frecuente entre los 3 meses y los 18 aos de edad. La caracterstica anatomo-clnica de la neumona neumoccica en la infancia es de ser una neumona condensante que puede ser lobar segmentaria a focos diseminados (bronconeumona). En el nio pequeo se hace difcil en ocasiones el diagnstico clnico por lo diseminado de las lesiones y habra que tener en cuenta los signos predictivos de neumona como la evolucin de la fiebre en el curso de una IRA, la focalidad de los signos clnicos y el dolor abdominal torcico entre otros. La radiografa de trax contina siendo el examen complementario indicado para corroborar el diagnstico clnico de neumona, pero el abuso de su indicacin debe tenerse en cuenta, adems se discute mucho sobre el valor del llamado Rx evolutivo al sptimo da ya que en ocasiones las lesiones radiolgicas evolucionan ms lentamente que la mejora clnico-humoral. El leucograma y los reactantes plasmticos de la infeccin como la eritrosedimentacin (VSG) y la protena C reactiva (PCR) continan siendo de ayuda para la interpretacin diagnstica y etiolgica aunque no superan la clnica y su especificidad y sensibilidad son relativas y varan de uno a otro caso. Los estudios microbiolgicos como el hemocultivo y del lquido pleural, continan siendo la indicacin para aislar el germen, aunque el aislamiento en nuestro medio contina siendo bajo, probablemente entre otros factores por dificultades con la toma de

muestras. La compleja fisiopatologa de la infeccin alveolar y los mecanismos relacionados con la inflamacin, conducen al criterio de que una neumona producida incluso por un mismo serotipo de neumococo, puede variar de un enfermo a otro. Las complicaciones de las neumonas pueden presentarse en un grupo de pacientes, siendo importante detectarlas cuando no se presenta en los primeros das una evolucin satisfactoria de la fiebre y de las manifestaciones respiratorias, el derrame pleural paraneumnico, los abscesos pulmonares y las atelectasias, continan siendo en nuestro medio las complicaciones pulmonares mas observadas. Los estudios imagenolgicos como el Ultrasonido y al Tomografa pueden ser tiles para corroborar complicaciones pulmonares de las neumonas. Para realizar el tratamiento adecuado de las neumonas neumoccicas en nuestro medio, se requiere en primer lugar identificar los casos que sern tratados en el domicilio y los que sern hospitalizados. La edad, las comorbilidades, el medio socioambiental, la extensin de las lesiones y otros aspectos sern valorados en el momento de decidir el tratamiento. Medidas generales, locales, la administracin de oxgeno si la oximetra es menor a 94%, el tratamiento de las complicaciones y las medidas que no debemos hacer como vitaminoterapia, fisioterapia, hidratacin parenteral si no hay deshidratacin vmitos profusos que no permitan la va oral, deben tenerse en cuenta a la hora del tratamiento de las neumonas. Seguimos insistiendo en que el tratamiento especfico de eleccin es la monoterapia con antibacterianos betalactmicos y especficamente la penicilina, incluso a dosis de hasta 250,000 uds/Kg /dosis cada 6 hrs y no ms de 12 millones diarios por va endovenosa, en aquellos casos con neumonas extensas no complicadas. Se recomienda siempre el inicio de penicilina cristalina en las primeras 48-72 hrs. y si hay mejora, continuar con penicilina rapilenta hasta completar 10 das de tratamiento. Otros protocolos recomiendan las aminopenicilinas (amoxicillina ampicilina) en otros pases. En lugares con altas resistencias del neumococo a la penicilina, se han tenido que usar otros esquemas pero no es nuestro caso. Para nios alrgicos a la penicilina con neumonas muy extensas se ha recomendado el uso de cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) otras variantes. En el caso de complicaciones infecciosas de la neumona, se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima ceftriaxona). El uso de la vancomicina, los penemes y otras variantes antimicrobianas se reservarn para casos complejos de mala evolucin donde se sospeche resistencia complicaciones que no respondan a los esquemas habituales. El uso de las

salas de terapia intensiva, la videotoracoscopa y otros procederes se tendrn en cuenta segn el caso y la discusin correspondiente del colectivo mdico. BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS: X Sez-Llorensa Impacto de la infeccin neumoccica invasora en nios. An Esp Pediatr 2002; 57: 391 World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization. WHO position paper? Weekly Epidemiological Record. 2007; 82:93-104.[Medline] Watson DA, Musher DM, Verhoef J. Pneumococcal virulence factors and host immune responses to them. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995; 14:479-90. [Medline]. Ekdahl K, Ahlinder I, Hansson HB, Melander E, Molstad S, Soderstrom M, et al. Duration of nasopharyngeal carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: experiences from the South Swedish Pneumococcal Intervention Project. Clin Infect Dis. 1997; 25:1113-7. [Medline] V Falc Ferrer. Infecciones por neumococo. Medicine. 2006; 09:3266-73. Dra. Roxana Maturana R. Seccin Broncopulmonar, Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Concepcin. Argentina. 2007. Monografa. Mc Intosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429-37. Lerou PH. Lower respiratory tract infections in children. Curr Opin Pediatr 2001; 13:200-6. A Moreno Gald. Mesa Redonda: Manejo de la patologa grave respiratoria en el nio. Neumona comunitaria grave. An Esp Pediatr 2003; 58: Supl 1. 35-42. McCracken JR. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis 2000; 19:373-7. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, populationbased study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:986-91. McCracken JR. Etiology and treatment of pneumonia.Pediatr Infect Dis 2000; 19:373-7.

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