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Cirujano General Vol. 33 Supl. 2 - 2011

La relacin mdico-paciente
Vctor Manuel Arrubarrena Aragn
El mdico debe saber lo que hace, cmo lo hace y hacerlo siempre con amor. Paracelso Hoy da, el mdico presta ms atencin a la informacin de su computadora, que a los ojos llenos de ansiedad de su angustiado paciente. Annimo La relacin mdico-paciente era tan natural en la prctica de la medicina que no se hablaba de ella. No se escriba. Se consideraba un hecho su existencia como base del trabajo del mdico con el enfermo, principio de lo que despus se describi como el encuentro de una conciencia con una conanza. La relacin de conanza entre dos seres humanos ha sido capaz de lograr muchas curaciones. La medicina era ms sencilla, los recursos del mdico para atender al enfermo estaban ms en sus capacidades personales, en su relacin con el enfermo, que en los recursos externos, llmese implementos de tecnologa para el diagnstico, medicinas ms ecaces y otros procedimientos de tratamiento que la ciencia y la tecnologa moderna han puesto en manos del mdico. Se comienza a hablar de la relacin mdico-paciente cuando se empieza a sentir con alarma que se est perdiendo. Con el avance de la ciencia y tecnologa el acto mdico empieza a depender en gran parte del uso de mtodos ms ecaces de diagnstico y tratamiento y parecera que la presencia curadora del mdico deja de tener importancia. Apenas lleg usted y me sent mejor era una frase que escucharon los mdicos de antao, aquellos que atendan en su consultorio o en casa del paciente. Es vlida la preocupacin porque se est perdiendo esta relacin? Son los grandes adelantos de la ciencia y tecnologa aplicadas a la medicina sucientes para curar? ...Creo que hay datos para armar lo contrario. Basta sealar, que en la poca del mdico que atenda con pocos recursos no haba demandas por mala atencin. Las demandas se deben en gran parte a la prdida de esta relacin, que se basaba en la gran conanza de los pacientes en la medicina y en los mdicos. Las demandas son la negacin de la relacin mdico-paciente Por qu? Porque hay elementos interruptores de esta relacin. No son elementos interruptores el avance en ciencia y tecnologa. Si lo es la organizacin distinta de la medicina que tiene que ver con lo compleja que se ha vuelto a la luz de estos avances. Ahora bien, el elemento fundamental para una buena relacin es la conanza, y este primer paso lo iniciaba el paciente al escoger a su mdico para conarle su bien ms preciado: su salud. El paciente contaba con que su enfermedad y algunos aspectos de ella permaneceran slo en el conocimiento de l y de su mdico. El mdico dependa en un grado mucho mayor que ahora de su habilidad para acercarse al paciente, el diagnstico se estableca con los datos que ste proporcionaba y en los signos de enfermedad que pudiera recoger por su exploracin. Los anlisis y pruebas de gabinete se solicitaban para corroborar diagnsticos o para raticarlos. Debemos aceptar que en la medicina actual sea institucional o privada hay elementos que no estimulan la conanza. En la relacin mdico-paciente, el mdico debe estar consciente de que el paciente no tiene daado solo un rgano, sino que enferma de manera integral. Por ello, debemos reexionar que el enfermar conduce a sufrir. En ocasiones se padece mucho ms de lo que se est enfermo y no debe olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con l la familia. Por todo ello no es vano recordar aquella vieja conseja mdica que seala: El mdico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar. Reconociendo que la relacin mdico-paciente ha existido siempre, surge la pregunta de si es importante que subsista an en los tiempos actuales en que la medicina se sustenta en la utilizacin cada vez ms excesiva de mtodos de diagnstico y tratamiento que parecen ser el paradigma de la medicina actual. Desde nuestro punto de vista la respuesta es armativa. Los nuevos procedimientos enriquecen los recursos del mdico, pero no sustituyen el poder teraputico de una buena relacin, que incluso debe servir para ayudar a mdico y paciente en el uso de estos procedimientos, que son un indiscutible avance, pero que han cambiado los objetivos

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Miembro Asociacin Mexicana de Ciruga General y Acadmico emrito Academia Mexicana de Ciruga. Correspondencia: Dr. Vctor Manuel Arrubarrena Aragn Calle Quertaro Nm. 147-601 06700 Roma Norte, Mxico Distrito Federal D.F. Telfono 55-5584-3677 Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http:// www.medigraphic.com/cirujanogeneral

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y paradigmas de la medicina innecesariamente cuando son utilizados en demasa, sin criterio clnico adecuado y lo que es ms triste olvidando que la razn de ser de nuestra profesin, debe ser y buscar el bienestar del enfermo.1

Modelos de relacin mdico-paciente

En la atencin de los enfermos hemos sealado, un aspecto primordial es la relacin mdico-paciente, cuyas bases se encuentran en los principios mismos de la biotica. La relacin mdico-paciente es el contrato, generalmente no escrito, establecido por personas autnomas libres de iniciar, continuar o romper esta relacin. En la interaccin del enfermo con el mdico y el equipo de salud, basada en la comunicacin y la disposicin para conseguir objetivos comunes, como son la prevencin de enfermedades, preservacin y recuperacin de la salud, con rehabilitacin y reintegracin al ncleo familiar, social y en ocasiones laboral, existen varios modelos de relacin mdico-paciente; cuatro son los ms importantes y comnmente aceptados.2

y no siempre es atendido por el mismo mdico lo cual inter ere en la relacin mdico-paciente. El exceso de burocracia y trmites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relacin, que es de tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque tambin ocurre hoy da, en la atencin proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por compaas de seguros.3 La terminacin de la relacin mdico-paciente puede darse por la falta de colaboracin del enfermo o sus familiares, falta de empata o incompatibilidad en sus valores morales, imposibilidad fsica o tcnica del mdico para atender al enfermo, falta de los recursos materiales y humanos para una adecuada atencin, interferencia de los familiares, persona responsable u otros mdicos, peticin explcita del enfermo, familiares o del propio mdico. En la prctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales, especicadas en los contratos o convenios con empresas o compaas de seguros que dan por terminada la relacin.4

Cambios en el paradigma Modelo paternalista

En el que prevalece la actitud autoritaria del mdico que dirige las acciones, indica y/o realiza los procedimientos diagnsticos teraputicos, mientras que el enfermo slo acata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinin, dudas o temores. Es una relacin tipo sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneciar al enfermo, no se respetan su autonoma, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es frecuente en Mxico y pases latinoamericanos, sobre todo en el medio rural. De siempre, pero todava hasta principios del siglo XX, el mdico contaba para realizar el diagnstico de las enfermedades con un elemento fundamental: la entrevista con el enfermo. Esta peculiar relacin de conanza del enfermo y comprensin del mdico, se completaba con un detallado procedimiento de exploracin fsica del enfermo que no se limitaba slo a la regin del organismo que pareca afectada. Como auxiliares de diagnstico el mdico de esa poca contaba con un nmero limitado de anlisis de laboratorio y sencillos estudios radiolgicos. En la actualidad los recursos de diagnstico han aumentado considerablemente. Los exmenes de laboratorio se cuentan por cientos. Los mtodos de gabinete auxiliares que iniciaron con la radiologa, hoy ofrecen la Tomografa Axial Computarizada, la Resonancia Magntica y el PET. En endoscopia hoy es posible explorar prcticamente todas las cavidades del ser humano. Por lo que hace al tratamiento de las enfermedades el cambio son los grandes avances de la teraputica con medicamentos y las innovaciones y creacin de tcnicas en ciruga. Con todos estos avances, la medicina de hoy sera gloriosa si no se hubieran insertado en ella elementos perturbadores que ocasionan cambios en el paradigma tradicional de la medicina y de la relacin mdicopaciente. Debemos reconocer que hay dos aspectos completamente diferentes en estos cambios. Uno de ellos altamente positivo y otro negativo que puede invalidar los grandes adelantos mencionados y gestar la prdida de los valores de antao. El cambio positivo se reere al avance hacia una medicina social, en benecio de la colectividad, organizada para atender a todos los habitantes de un pas o a un grupo de ellos. El cambio negativo del paradigma es la conversin de una profesin eminentemente humanstica y de benecio social, a una medicina concebida como una industria, en

Modelo dominante
En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por la informacin obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnstico establecido, se realicen determinados procedimientos diagnstico-teraputicos. Es una relacin tipo sujetoobjeto que suele ocurrir cuando el mdico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el abuso de autonoma del enfermo puede ser perjudicial

Modelo de responsabilidad compartida

En este modelo se establece una buena comunicacin, se informa al enfermo y la familia, lo referente a su enfermedad, el diagnstico, el tratamiento y el pronstico, as como la posibilidad de complicaciones. Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor decisin. En este modelo intervienen la autonoma, la libertad y el juicio del paciente, en relacin a lo que quiere o lo que espera, todo ello bajo la orientacin del mdico tratante. Es una relacin tipo sujeto-sujeto, por lo que debe ser deseable tratar de implementarla.

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Modelo mecanicista
En l la atencin se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se siguen protocolos de manejo rgidos, el enfermo no elige al mdico tratante
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donde se debe buscar el benecio de los inversionistas que han creado esta industria.5 En el cambio positivo, hay tambin diferencias, unos pases la han desarrollado a travs de grandes instituciones pblicas, organizadas por el estado para la atencin de los habitantes. Este es el sentido de la creacin en Mxico del IMSS a mediados del siglo XX y posteriormente del ISSSTE, congruente con esta decisin, en el pas se debi extender esta cobertura a todos los habitantes, al menos como extensin de la cobertura en atencin a la salud. No sucedi as. Otros pases como Norteamrica, decidieron ofrecer la atencin a la salud a travs de seguros mdicos privados, sostenidos por el Estado, los empleadores o los ciudadanos. Esta decisin no slo ha convertido a la medicina en ese pas en una gran industria, sino que ha sido la responsable del cambio negativo en el paradigma a nivel mundial, al exportar este modelo de atencin.6 Debemos aceptar que de alguna forma los grandes avances en la medicina han propiciado su conversin en una industria. Los recursos para el diagnstico y tratamiento son tan numerosos, costosos y complejos que han rebasado la capacidad para que slo los mdicos organicen los centros de atencin. Lo anterior ha despertado como ya se seal el inters de inversionistas que en forma natural buscan el rendimiento de sus inversiones. Todo lo anterior ha cambiado el paradigma: de ser una profesin de benecio social, que lo hace todo slo por el bien de los enfermos, y que con los grandes adelantos cientcos y tecnolgicos que hoy se tienen lo podra hacer mejor; pero que con el cambio de profesin a industria, nulica los grandes avances, pues stos se limitan a determinados estratos de la sociedad.7

por la especializada que debera restringirse slo para los casos en que sta se justicara. Finalmente este conflicto de intereses se ve inuenciado por la propaganda que se realiza diaria y directamente en televisin, en revistas y sobre todo en Internet. A lo anterior debemos agregar la modalidad de establecer consultorios mdicos al amparo de cadenas de farmacias con manejo de medicamentos de calidad an no precisada, todo ello al parecer al amparo y con autorizacin de los organismos que ocialmente deben controlar y responsabilizarse de estas acciones.1

Prdida de la relacin mdico-paciente: algunos factores causales

El elemento fundamental para una buena relacin es la Este documento es elaborado por Medigraphic conanza, principalmente la conanza en el mdico que el paciente escogi. En la medicina actual hay elementos que no estimulan la conanza. En la institucional el paciente va con el mdico que la organizacin seala, mismo que frecuentemente cambia en el curso del tratamiento; el paciente no va con su mdico. En la privada sucede algo semejante: el mdico es asignado por la compaa de seguros o por el hospital que escoge al que acepta su tabulador. La medicina corporativa es directamente responsable tanto la pblica como la privada del deterioro de la relacin mdico-paciente, en uno como en el otro caso, el mdico debe atender un nmero de pacientes superior a aquellos que le permitiran una entrevista con el tiempo suciente para establecer una buena relacin con el enfermo. Este es un mal mundial. Hay reportes de medicinas corporativas tanto de Norteamrica como de Asia en donde existe esta restriccin del tiempo dedicado al enfermo.8 En nuestro medio, la consulta en las instituciones de seguridad no slo es breve, en ocasiones la cita que se logra para ser atendido es en una fecha tan posterior que el padecimiento ya se ha resuelto o complicado, generando ello mayor desconanza en los enfermos. La multiplicacin de personal que tiene que ver con el paciente en sus tratamientos establece un enfrentamiento de ste ante el proceso burocrtico de las instituciones, mermando una buena relacin. La conanza en el mdico y en la medicina deriva del prestigio de la profesin. Hoy, no todos egresados de las facultades y escuelas de medicina del pas estn bien preparados. Las escuelas mismas no han aceptado ser certicadas sabedoras de sus deciencias, esto ha trascendido al pblico. Hace aos los ingresos del mdico dependan de su capacidad y prestigio, en la actualidad la mayora son asalariados de un corporativo pblico o privado sin estmulo de superacin profesional en la mayora de los casos.

Cambio de paradigma y conicto de intereses

Con este cambio en el paradigma, la medicina actual se encuentra en medio del fuego cruzado de los intereses econmicos de una medicina convertida en industria, en la que el nico n no es el bien del enfermo, como tradicionalmente lo ha sido el acto mdico sino que hoy da en su operacin como industria la medicina privilegia el considerar redituable la inversin en ella. La comercializacin de la industria de la medicina ha convertido a sta, en un producto de mercado y en cuna de mltiples conictos de intereses ya que siempre hay una contradiccin, entre una estructura para hacer dinero, con otra para hacer el bien. En la medicina actual se pueden reconocer a manera de ejemplo y entre otros, los siguientes conictos de intereses: Pagar y recibir comisiones por referir enfermos. Recibir alguna compensacin por utilizar determinados gabinetes y laboratorios. Recibir regalos por parte de la industria farmacutica al amparo del llamado turismo acadmico. Recibir privilegios por tener productividad en hospitales privados. Recibir compensaciones de compaas de seguros privados por limitar servicios a los asegurados. El conicto de intereses est presente tambin al hacerse un uso excesivo de la tecnologa mdica y al propiciar la sustitucin de la medicina general

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Circunstancias de la poca actual que inuyen en la relacin mdico-paciente De los mdicos

Las condiciones de trabajo del mdico son claramente diferentes de las que existan en pocas anteriores. Hoy
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tiende a ser un empleado en las instituciones pblicas y privadas, a trabajar en medio de carencias e incomodidades. El salario es insuciente para resolver las necesidades personales y familiares lo que nos obliga a tener varios empleos, lo que inuye en la eciencia. Pero adems, ha aumentado la exigencia por parte del paciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo del mdico se realiza con la amenaza permanente de demandas y reclamaciones. La regulacin por pares se ha hecho presente en la atencin mdica. Los consejos de especialidad pretenden vigilar que quienes se ostentan como especialistas alcancen los estndares tcnicos y ticos que la sociedad requiere. El mdico de hoy tiene que mantener su certicacin vigente y para ello cumplir con exigencias acadmicas. La imagen pblica del mdico tambin ha cambiado en relacin con la que tena en el pasado. Hoy se le identica como un trabajador de la salud, un asalariado, sino es que como burcrata. Ha perdido credibilidad entre un segmento de la sociedad, de tal forma que la relacin mdico-paciente se ha llenado de desconanzas mutuas que propician una vigilancia de la actuacin del mdico por parte del paciente, sus familiares o sus abogados. Tampoco es raro que soliciten una segunda o tercera opinin. El trabajo en equipo es hoy en da ponderado como una frmula deseable para ejercer la medicina clnica, la que cada vez parece menos un asunto de un solo mdico y su paciente. En las unidades de atencin mdica con frecuencia es un mdico distinto el que atiende al paciente en cada cita. Cuando los equipos no estn bien integrados el paciente puede recibir informacin diferente o hasta contradictoria por parte de cada uno de sus miembros.9

Por otra parte, la sociedad se ha vuelto desconada ante todo lo que huela a autoridad, ya sea la sanitaria formal o la que representa el mdico. Cada disposicin es sujeta a cuestionamientos y una buena parte de demandas ocurren como consecuencia de una deciente informacin.10

Del entorno
El papel de la tecnologa moderna es difcil de calcular, pero no cabe duda que ha inuido en la relacin mdicopaciente. El mdico en quien se ha atroado, el arte de la clnica sufre de parlisis operativa en ausencia del artefacto-mquina que lo apoye. La atencin mdica ha incrementado sus costos, por el uso de tecnologa tan compleja como por el orecimiento del negocio de la salud. Habra que insistir que estos costos mayores no dependen de que los mdicos tengan honorarios o salarios ms altos. La economa ha invadido como se ha venido sealando el campo de la salud, puesto que sta tiene que ser rentable, de las utilidades se benecian hoy muchas personas y no siempre el mdico y el paciente, los que acaban siendo utilizados. Los sistemas que administran la atencin mdica no siempre estn enfocados a la calidad en su sentido ms amplio y si bien se han multiplicado no por ello han alcanzado mayor eciencia.11

Referencias
Rivero SO. La relacin mdico-paciente en la actualidad. En: Rivero Serrano O. Tanimoto M. El ejercicio actual de la Medicina; 1a ed; Mxico DF. Siglo veintiuno editores, S.A. de C.V, 2000: 32-38. 2. Gutirrez SC. Relacin mdico-paciente. En: Cote Estrada L. Olvera Prez D. Ciruga en el paciente geritrico; 1a ed; Mxico DF. Editorial All. 2007: 707-713. 3. Kuthy PJ. Biotica. Tendencias y corrientes loscas. En: Kuty-Porter J. Introduccin a la biotica. 2a. ed. Mxico DF. Mndez Editores, 2003. 4. Gutirrez SC. Relacin mdico-paciente. En: Arrubarrena AVM, Gutirrez Samperio C: Iatrogenia en ciruga general. Mxico DF. Asociacin Mexicana de Ciruga General. AMCG 2001: 97. 5. Geyman J. The corrosion of medicine : Can the profession reclaim its moral legacy? Common Courage Press. 2008: 20. 6. Abramson J. Overdosed America, the broken promise of America medicine. New York: Harper Perennial. 2005: 30 7. Rosenbaum S. Managed care and patients rights. JAMA 2003; 289: 906. 8. Goldberg RM. Whats happened to the healing process? Wall Street Journal. June 18, 1997. p A22. 9. Jinich H. El paciente y su mdico. Mxico, Ciencia y Cultura Latinoamericana. 1997. 10. Ortiz-Quezada F. El trabajo del mdico. Mxico Ciencia y Cultura Latinoamericana. 1997. 11. Shulki DJ, Hilman AL, Cooper WM. Reason for increasing administrative cost in hospitals. Ann Intern Med 1993;119:74-8. 1.

De los pacientes
El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus derechos y es cada vez ms frecuente que deenda su capacidad de autodeterminacin contando con el apoyo de la familia. La moderna biotica consagra el principio de autonoma para los pacientes competentes, de tal manera que se acepta que pueden incluso negarse a seguir las prescripciones del mdico si no les parecen apropiadas y apoya el derecho del paciente a participar activamente en las decisiones que le conciernen. La transicin epidemiolgica ha favorecido la acumulacin de pacientes con enfermedades crnicas y es en estos casos cuando su participacin es primordial y la iniciativa del control y manejo la tiene el enfermo, quien debe saber qu hacer ante diversas circunstancias que ya le ha tocado vivir y experimentar. El papel del mdico es de un asesor y educador que permite al enfermo tomar decisiones.

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