Anexo Tcnico No.

1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 1 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN 1. Recursos Humanos.

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, Solicite la relacin de todo el recurso humano tecnlogos, tcnicos y auxiliares, asistencial que preste directamente los cuentan con el ttulo o certificado servicios a los usuarios en la entidad expedido por una institucin independientemente del tipo de vinculacin. educativa debidamente reconocida Solicite las hojas de vida del personal por el Estado. En caso de estudios relacionado en el listado. en el exterior, cuentan con la Verifique que todo el personal de la relacin respectiva convalidacin por el cuente con hoja de vida. Ministerio de Educacin. Verifique que en las hojas de vida se cuente Los auxiliares en las reas de la con los ttulos de grado de especialista, salud debern ajustarse a las profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de denominaciones y perfiles aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo ocupacionales y de formacin para que fue vinculado. establecidas en el Decreto 3616 de Verifique que los profesionales, especialistas, 2005 o dems normas que lo tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales adicionen, modifiquen o cuentan con el ttulo formal expedido por una sustituyan. institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Si el nmero de personas de la relacin del personal asistencia es mayor a 100 solicite al 1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal menos el 10% de las hojas de vida de cada incluye la verificacin del titulo de uno de los siguientes tipos de profesional: grado de especialista, profesional, Mdicos (Generales y especialistas) tcnico, tecnlogo y los Enfermeras profesionales. certificados de aptitud ocupacional Auxiliares de enfermera. de auxiliar previo a la vinculacin.

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OBSERVACIONES

Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD 1.11 HOSPITALIZACIN, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

1.12

1.13

CRITERIO C Por cada especialidad ofrecida, debe haber un mdico especialista o subespecialista de disponibilidad quien ser el responsable del paciente. El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado por mdico general permanente. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera permanentes. En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, debe contar con pediatra presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio especifique lo contrario. CUIDADO INTERMEDIO Especialista en pediatra. El control PEDITRICO. hospitalario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento certificado en cuidado intensivo, presencial asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera profesional, auxiliares de enfermera, presenciales, asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. CUIDADO INTENSIVO Mdicos especialistas en pediatra PEDITRICO, CUIDADO o especialista en medicina crtica y

MODO DE VERIFICACIN Los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos X debern ser avalados por las Secretaras Departamental o Distrital de Salud y los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de fuentes radiactivas debern ser avalados por el Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los consultorios odontolgicos con servicio de radiografa dental, debern tener vigilancia radiolgica mediante dosimetra personal, con lectura de periodicidad mnima bimensual.

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OBSERVACIONES

Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD INTERMEDIO NEONATAL, CUIDADO INTENSIVO NEONATAL

1.14

CRITERIO C cuidado intensivo peditrico, enfermera profesional y auxiliar en enfermera presenciales, asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas del da. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. Si se cuenta con un solo ambiente para neonatos y pediatra (separado por divisiones), se puede compartir el pediatra. Si los servicios estn separados de piso, no. CUIDADO INTERMDIO Especialista en cuidado intensivo, ADULTOS, CUIDADO ciruga general, anestesia o INTENSIVO-ADULTO medicina interna y ser responsable del paciente, presencial asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. En cuidado intermedio, disponibilidad por especialista. El control hospitalario podr ser realizado por el mdico general con entrenamiento certificado en el rea. Enfermera profesional con especializacin estudios de postgrado o experiencia demostrada en cuidado critico y auxiliares de enfermera, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas.

MODO DE VERIFICACIN

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OBSERVACIONES

Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD CLULAS MDRES HEMATOPOYETICAS DE SANGRE PERIFERICA

1.28

1.29

CRITERIO C alta complejidad. Mdico Hematlogo, onclogo clnico o hematoonclogo con entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia certificada Enfermera con entrenamiento o experiencia certificada Para trasplante peditrico debe contar con pediatra con subespecialidad en hematologa, oncologa clnica o hematoonclogo con entrenamiento o experiencia en trasplante de mdula sea o de clulas hematopoyticas de sangre perifrica o entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior nacional o extranjera. SERVICIO DE IMPLANTE En casos de odontologa; DE TEJIDO OSEO Odontlogo. Adems de los requisitos del servicios quirrgicos de recurso humano de mediana y de alta complejidad. Mdicos especialistas o subespecialistas, segn la patologa y el uso del implante. SERVICIO DE IMPLANTE Adems de los requisitos del DE PIEL servicio quirrgico de recurso humano de mediana y de alta complejidad. Mdicos especialistas o subespecialistas, segn la

MODO DE VERIFICACIN para el rescate del rgano) El cirujano de trasplante no podr tener simultaneidad de turnos para rescate y/o implante en mas de una institucin.

Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante, (lo anterior no aplica para el rescate del rgano).

Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante.

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1.31

1.32

SERVICIOS OBSTTRICOS MEDIANA Y COMPLEJIDAD

1.33

ESTERILIZACIN

1.34

ALIMENTACIN, LACTARIO

Especialista en obstetricia, DE presencial y en pediatra de ALTA disponibilidad para mediana complejidad y presencial para alta complejidad. El control hospitalario puede hacerlo el mdico general permanente. Enfermera profesional permanente. Instrumentador o enfermera profesional o auxiliar en enfermera, esta ltima para aquellos lugares en que no se pueda contar con el personal profesional. Nutricionista - dietista en servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad.

Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante. La experiencia se verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes. Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante. La experiencia o entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes.

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 16 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD exista un tecnlogo en regencia de farmacia y auxiliares de servicio farmacutico, de carcter presencial. 1.39 CONSULTA MDICA Mdico general. GENERAL 1.40 CONSULTA DE Mdico especialista o ESPECIALIDADES subespecialista, respectivo de MDICAS programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin. 1.41 CONSULTA MDICA EN Mdico con postgrado en salud SALUD OCUPACIONAL O ocupacional o medicina del trabajo MEDICINA DEL TRABAJO u otro Profesional de la salud Y OTRAS PROFESIONES especialista en salud ocupacional DE LA SALUD ESPECIALISTAS EN SALUD OCUPACIONAL 1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o Mdico con especialidad quirrgica y segunda especialidad en una de las ramas de la ciruga oncolgica. En los casos de atencin oncolgica quirrgica en pediatra, preferentemente Mdico especialista en ciruga oncolgica peditrica. 1.43 CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga PEDIATRICA peditrica preferentemente en oncolgica peditrica. 1.44 ONCOLOGA Especialista en Oncologa PEDITRICA Peditrica u Oncohematologa Peditrica. Todo el personal asistencial debe tener entrenamiento certificado en Oncologa Peditrica u

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 18 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD responsable de la toma de radiografa odontolgica este deber contar con entrenamiento certificado. 1.48 HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste Los auxiliares en las reas de la salud debern ltimo bajo la supervisin del ajustarse a las denominaciones y perfiles odontlogo. ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. 1.49 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54 CONSULTA DE ENFERMERA CONSULTA DE SICOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA NUTRICIN Y DIETTICA URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD URGENCIAS DE ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD Enfermera profesional. Siclogo. Optmetra. Nutricionista dietista. Mdico general, auxiliar en enfermera, permanentes. Mdico Especialista. Permanente en alta complejidad. En mediana complejidad, Mdico general o mdico especialista en medicina de urgencias permanente. En alta y mediana complejidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermera. Permanentes. Mdicos especialistas o Subespecialistas en las especialidades o subespecialidades ofrecidas, que podrn estar de disponibilidad. Los mdicos generales que se

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 19 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD desempeen en urgencias de mediana complejidad debern contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas. Todo el personal mencionado excepto el mdico, debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. URGENCIAS EN SALUD Mdico psiquiatra 24 horas, MENTAL O PSIQUIATRIA enfermera profesional, auxiliar en enfermera. TOMA DE MUESTRAS DE Bacterilogo. Adems podrn LABORATORIO CLNICO contar con auxiliar(es) en laboratorio clnico, siempre bajo la supervisin del Bacterilogo, quien ser el responsable de todas las actividades que se lleven a cabo en el servicio de toma de muestras. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano podrn realizarlo auxiliares de enfermera con entrenamiento certificado. En los servicios de profesionales independientes, el bacterilogo, debe garantizar contrato(s) con uno o varios laboratorios para procesar los exmenes.

1.55

1.56

Mdico especialista, preferiblemente en medicina de urgencias o especialidades bsicas como, ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, ginecoobstetra, ortopedista. El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Los auxiliares en las reas de en laboratorio clnico, debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 20 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD tcnico No. 2.

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1.58

1.59

LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, BAJA, MEDIANA Y ALTA con especializacin en patologa COMPLEJIDAD clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico. Adems podrn contar con personal profesional del rea de la salud, con formacin reglamentada, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico. LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, si el ALTA COMPLEJIDAD laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea deber contar con bacterilogos especializados o con entrenamiento certificado en el rea. Si el laboratorio ofrece el servicio de gentica molecular, adems de lo anterior, debe contar con recurso humano entrenado o especializado en el rea de inmunogentica; Especficamente para trasplante, debe contar con experiencia certificada en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes. TOMA DE MUESTRAS DE Mdico general o enfermera o CITOLOGAS CERVICO- bacterilogo o citohistotecnlogo. UTERINAS. Todo el personal involucrado en la toma de citologa debe recibir capacitacin y tener entrenamiento certificado especfico. En aquellos

Los siguientes profesionales que pueden ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico con postgrado en alguna de las reas del laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la salud que est comprobado y autorizado por ley,

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 22 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer CRITERIO C Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa. Esta supervisin implica un proceso de asesora de un mdico especialista en radiologa, con el propsito que el servicio desarrolle adecuadamente las acciones sobre radioproteccin; no implica la supervisin de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa. NC NA
OBSERVACIONES

Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD 1.64 RADIOLOGA E IMGENES DIAGNSTICAS BAJA COMPLEJIDAD

MODO DE VERIFICACIN

1.65

RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa, Y ALTA COMPLEJIDAD presencial siempre que se practiquen procedimientos invasivos o apliquen medios de contraste. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa. ULTRASONIDO Especialista en radiologa o aquellos mdicos especialista que en su pnsum o formacin acadmica hayan adquirido los

1.66

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 23 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido para establecer el diagnstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado de institucin legalmente facultada de acuerdo con la Ley 657 de 2001 o las dems normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. Podrn contar con mdicos en entrenamiento en radiologa. 1.67 MEDICINA NUCLEAR Mdico especialista en medicina nuclear. Tecnlogo en medicina nuclear. El personal que a la fecha de expedicin de la norma se encuentre desempendose como tecnlogo en medicina nuclear y requiera demostrar su condicin de tecnlogos en medicina nuclear, contar con 4 aos para certificar su ttulo formal. Todo el personal que maneje material radiactivo, debe tener carnt de proteccin radiolgica para el manejo de material radiactivo vigente, expedido por Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin. Todo prestador que maneje material radiactivo deber contar con la licencia correspondiente

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 24 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin. Si tiene Radio farmacia: Qumico farmacutico con capacitacin en radio farmacia. La institucin debe contar con una persona responsable de proteccin radiolgica debidamente autorizado como tal por la Autoridad Reguladora Nuclear. 1.68 RADIOTERAPIA Mdico especialista en radioterapia. Tecnlogo en radioterapia: El personal que a la fecha de expedicin de la norma se encuentre vinculado a una IPS y se desempee como tal y requiera demostrar su condicin de tecnlogo en radioterapia, contar con 4 aos para certificar su titulo formal (ver en definiciones anexo tcnico dos). Fsico-Mdico quien realizar la dosimetra y control de calidad (ver en definiciones anexo tcnico dos). Los profesionales que a la fecha de expedicin de la norma se desempeen en una IPS como fsico-mdico, y requieran demostrar su condicin de fsicomdico (anexo tcnico dos), contarn con 4 aos para certificar su ttulo formal. La institucin debe contar con una

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 25 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD persona responsable de proteccin radiolgica (podr ser el mismo fsico- mdico o un profesional especialista en proteccin radiolgica). Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis todo el recurso humano responsable deber estar presente durante la realizacin de los respectivos procedimientos. 1.69 TOMA E La toma podr realizarse por el Ser vlida la capacitacin que imparta el SENA. Se INTERPRETACION DE odontlogo o tcnico en radiologa pedir soporte de haber iniciado estudio. RADIOGRAFIAS EN o auxiliar en odontologa o auxiliar SERVICIOS en salud oral. La interpretacin ODONTOLOGICOS deber realizarse nicamente por el odontlogo. 1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa. 1.71 NEUMOLOGA Neumlogo o especialista en FIBROBRONCOSCOPIA medicina interna, ciruga de trax o ciruga general que demuestren bajo certificacin a excepcin del neumlogo haber recibido entrenamiento en fibrobroncoscopia, ya sea dentro de su entrenamiento como especialistas o haber cursado un ao en Institucin de Educacin Superior nacional o extranjera. 1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como LABORATORIO DE responsable del laboratorio de FUNCION PULMONAR funcin pulmonar y encargado de la supervisin e interpretacin de los estudios, si es para efectos

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 26 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD diagnsticos. Si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional, Medico con especializacin en Salud ocupacional o medicina del trabajo. Tcnico encargado de realizar los estudios debe ser personal de salud como Enfermera, Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta o Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en la realizacin de tales estudios 1.73 DIAGNSTICO Mdico subespecialista en CARDIOVASCULAR cardiologa. 1.74 HEMODINAMIA Mdico subespecialista en hemodinamia, ciruga cardiovascular o cardilogo con entrenamiento certificado en hemodinamia en institucin que cuente con el servicio de hemodinamia. 1.75 NEFROLOGA - DILISIS Mdico especialista en Medicina RENAL interna con subespecialidad en nefrologa o nefrlogo, enfermera profesional, auxiliar en enfermera y disponibilidad de nutricionista. 1.76 GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa, DIGESTIVAS gastroenterologa peditrica, Pediatra, coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga general o medicina interna con subespecialidad en gastroenterologa que en su formacin demuestren bajo certificacin a excepcin de los

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1.78 1.79

El entrenamiento menor al exigido podr certificarse de manera complementario posterior al postgrado.

1.80 1.81 1.82

1.83

UNIDAD

MVIL

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 28 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD SERVICIOS en esta modalidad debern contar EXTRAMURALES con el mismo recurso humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural. 1.84 AMBULANCIA DE Auxiliar en enfermera o de TRASLADO ASISTENCIAL urgencias mdicas o tecnlogo o BSICO tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas. AMBULANCIA DE Mdico general con entrenamiento TRASLADO ASISTENCIAL certificado en soporte vital MEDICALIZADO avanzado de mnimo 48 horas y auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. Conductor con capacitacin primeros auxilios de mnimo 40 horas. En caso de traslado areo medicalizado, el mdico general debe contar adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas.

1.85

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 29 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.86 SERVICIOS DE CAPF DE SALUD Mdico especialista en medicina del deporte. Deber contar con curso de soporte vital avanzado. Nutricionista. Fisioterapeuta. Si ofrece servicios de valoracin por otros especialistas, deber contar con los especialistas respectivos. El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.

1.87

SERVICIOS ESTETICA

DE Mdico general o especialista de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en medicina, cuando se realicen procedimientos, intervenciones o actividades contempladas en la definicin de servicios de salud de esttica. La realizacin de procedimientos quirrgicos de esttica se restringir a las especialidades quirrgicas respectivas. Podr contar con personal entrenado en escuelas de cosmetologa, esteticista, auxiliares egresados de escuelas autorizadas por el Consejo Nacional de Recursos Humanos en Salud, quienes podrn realizar procedimientos especficos no invasivos, que se encuentren autorizados de acuerdo con el

El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 30 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD ttulo obtenido. Todo el personal especialista, profesional, tcnico, tecnlogo, debe contar con entrenamiento certificado en los procedimientos que realiza. 1.88 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de recurso humano definidos en consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria (las nebulizaciones pueden ser realizadas por enferma profesional o auxiliar en enfermera), rehidratacin oral, entre otros. 1.89 SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano exigido para el servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala depende del servicio de urgencias, el recurso humano ser el mismo con el que se habilit el servicio). 1.90 SALA GENERAL DE El recurso humano requerido para PROCEDIMIENTOS los procedimientos que realice de MENORES acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en salud. El recurso humano no es exclusivo de este servicio, ser el mismo habitado en consulta externa u otros servicios 1.91 SALA DE Enfermera profesional y/o auxiliar REHIDRATACIN ORAL en enfermera con supervisin del

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 31 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD mdico general quien ser el responsable de los pacientes. No es exclusivo de este servicio. El personal, no es exclusivo de este servicio. 1.92 SALA ENFERMEDAD Enfermera profesional y/o auxiliar RESPIRATORIA AGUDA en enfermera con disponibilidad (ERA) de terapeuta respiratoria. Con supervisin del mdico general quien ser el responsable de los pacientes. El personal, no es exclusivo de este servicio 1.93 SALA DE YESOS Mdico general. Ortopedista de disponibilidad. 1.94 AREAS DE El recurso humano requerido para PROCEDIMIENTOS los procedimientos que realice de MNIMOS O acuerdo con las competencias CONSULTORIOS EN LOS definidas en las leyes del ejercicio QUE SE REALICEN profesional en salud y de acuerdo PROCEDIMIENTOS con el recurso humano de consulta externa habilitado El recurso humano no es exclusivo del servicio puede ser compartido con otros, pero disponible cuando se necesite. 1.95 CENTROS Y SERVICIOS La coordinacin y la O UNIDADES DE responsabilidad de los pacientes REHABILITACIN. estn a cargo de un mdico fisiatra si se trata de un centro para el manejo de la discapacidad fsica o un psiquiatra si se trata de un centro para discapacidad mental. Terapeuta fsica Siclogo(a) clnico (a) Si ofrece servicios de

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1.100 ATENCIN DOMICILIARIA

1.101 HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA

El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 34 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD coordinacin y supervisin del No. 2. programa de hospitalizacin domiciliaria. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo La coordinacin y la tcnico No. 2. responsabilidad de los pacientes est a cargo de: Medico General Enfermera Jefe Auxiliares de Enfermera Si ofrece servicios de fonoaudiologa, Terapia ocupacional, Terapia del lenguaje, Terapia Respiratoria deber contar con fonoaudiloga, Terapeuta ocupacional, terapeuta del lenguaje y terapeuta respiratoria, segn corresponda. En todo caso la responsabilidad del cuidado de cada paciente debe estar en un mdico tratante 1.102 UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en ginecologa REPRODUCTIVA con entrenamiento certificado en fertilidad. Podr contar con el apoyo de otros especialistas como urlogo. Si presta los servicios de laboratorio clnico, ultrasonido, ciruga ambulatoria o servicios quirrgicos hospitalarios, deber contar con el recurso humano especificado para estos servicios si as se requiriera. 1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos especialistas y subespecialistas, segn los servicios que ofrece la

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 35 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Institucin. Instrumentador en los procedimientos que se requiera. En rea quirrgica: Mdico anestesilogo quin puede contar residente de anestesia bajo su supervisin para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa, quien slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga. No se requerir anestesilogo si solamente se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. 1.104 HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin de mediana y alta complejidad. Para hospital de da psiquitrico deber cumplir con lo definido para hospitalizacin en salud mental. Si durante la hospitalizacin de da se realizan procedimientos quirrgicos, deber contarse con lo descrito para los servicios quirrgicos de mediana y alta complejidad.

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 37 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD salud. Si la institucin ofrece solamente la implementacin de uno o varios programas de promocin, para el diseo de cartillas, volantes, instructivos o cualquier otro material educativo para el usuario as como el diseo de conferencias, charlas o talleres deber contar con enfermera profesional o mdico u otros profesionales de la salud pero solo en lo relacionado con su competencia. Para la realizacin de las anteriores actividades se deber contar con promotores, auxiliares de enfermera, profesionales de la salud o afines. En salud oral las actividades podrn ser realizadas adems por higienista oral o auxiliar en salud oral. Si la institucin ofrece la implementacin de los programas de deteccin temprana y proteccin especfica deber contar con: Para deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo, la toma de citologa crvico uterina en deteccin temprana del cncer de cuello uterino, deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven, consulta, control, aplicacin de DIU de intervalo en

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 39 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD experiencia en el tema. Para atencin preventiva en salud bucal: Odontlogo o higienista oral. Mdico especialista en urologa para la esterilizacin quirrgica masculina y mdico especialista en gineco-obstetricia para la esterilizacin quirrgica femenina y aplicacin de DIU intracesrea. Para las actividades de evaluacin de riesgos sicolgicos y sociales en deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contar con profesional en sicologa. Para deteccin temprana de las alteraciones del Adulto: Mdico general. Para deteccin temprana del cncer de seno: Mdico general, gineco-obstetra o cirujano general o especialista en ciruga de seno para las actividades preventivas de autodiagnstico por parte del paciente. Tcnico de radiologa con entrenamiento certificado en mamografa para la realizacin de la mamografa; la lectura e interpretacin la debe realizar un radilogo, con entrenamiento en mamografa no menor de tres meses. Para deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual:

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2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.1

2.2

2.3

SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel. TODOS LOS SERVICIOS La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales. TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos verifique que en la edificacin slo se presten servicios de salud. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones generales de las reas de hospitalizacin definidas en el detalle por servicios. Si la institucin cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalizacin, verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30, verifique al menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al menos una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las

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COD

2.4

SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS En los quirfanos, salas de parto, reas de terapia respiratoria y esterilizacin, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza y resistentes a factores ambientales, cada uno de estos servicios debe estar separado con barreras fsicas. En casos de imposibilidad de sustitucin o reemplazo de los techos de las reas donde se realicen procedimientos, podrn ser sometidos a proceso de recubrimiento o enchape, con materiales impermeables, slidos, de superficie lisa, resistentes a factores ambientales.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN habitaciones. Identifique si la institucin cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para

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COD

2.5

2.6

SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS En las reas de laboratorio clnico, toma de muestras, salas de necropsias, servicios de transfusin, servicio de urgencias, servicio de odontologa y en las dems donde se realicen procedimientos en los que se requiera un proceso de limpieza y asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos y resistentes a factores ambientales. TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple el requisito. Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado. Indague si la institucin cuenta con una fuente de energa de emergencia y de qu tipo. Entreviste al responsable de su operacin e indague por la capacidad de respuesta del sistema alterno de energa. Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios. Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en la operacin del sistema alterno de energa.

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COD

2.7

2.8

SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS La institucin no debe estar localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de Bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones. En el manual de Bioseguridad se debe especificar las normas para el manejo de desechos slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio cumplimiento para efectos del proceso de habilitacin, como parmetros de referencia podr tenerse en cuenta lo previsto en el Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las reglamentaciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. TODOS LOS SERVICIOS La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn fuera de las reas de hospitalizacin.

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NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados en el criterio, e identifique posibles riesgos. Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles de contaminacin para sus instalaciones. Durante el recorrido por las instalaciones identifique si la construccin presenta desniveles o vacos hacia espacios libres y si la institucin cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles accidentes. Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los procesos de limpieza y asepsia en grado tal que puedan determinar un aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles riesgos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 45 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.9

2.10

2.11

SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad de atencin extramural, ya sea Independiente o dependiente de una IPS, cuentan con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios y debern informar a la Secretara de Salud, el o los lugares donde se prestarn los servicios, periodicidad y sern objeto de verificacin. TODOS LOS SERVICIOS La tabla detalle por servicios identifica las condiciones mnimas de tamaos, materiales, ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos. TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del consultorio.

NC

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 46 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.12

2.13

2.14

SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS Existe un rea especfica que funciona como depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin, cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior. Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores. TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo con un depsito de cadveres con buena ventilacin. HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de URGENCIAS EN TODOS almacenamiento de agua, que LAS COMPLEJIDADES garantiza como mnimo, 24 horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua. Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo. Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

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COD

SERVICIO

2.15

HOSPITALIZACIN

CRITERIO C y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin. Condiciones de reas comunes: Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones si existen espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas, en edificaciones de cuatro (4) pisos o ms, se empezarn a contar a partir del nivel ms bajo construido existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. En los accesos, reas de

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

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SERVICIO

CRITERIO C circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 49 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.16

2.17

CRITERIO C ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente. Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres. HOSPITALIZACIN Cuando se trata de de lactantes PEDITRICA cuenta con espacio acondicionado para baar y vestir a los nios (puede ser dentro del bao). Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios. UNIDAD DE CUIDADO Dispone de un rea fsica, INTERMEDIO E intrahospitalaria, exclusiva y INTENSIVO NEONATAL, delimitada con los siguientes PEDITRICO Y ADULTO ambientes: Puesto de enfermera, con unidad sanitaria rea para incubadora, cunas o camas rea para trabajo de enfermera limpio y sucio. rea para depsito de material estril e insumos. rea para depsito de equipos. rea de aseo.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas: Las incubadoras, cunas o camas deben estar dispuestas de manera que permitan el monitoreo o el control visual permanente.

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SERVICIO

2.18

CRITERIO C Tomas elctricas suficientes para mantener los equipos conectados a fin que las bateras se encuentren cargadas en todo momento. Disponibilidad de oxgeno, de aire comprimido y de succin por paciente. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y giro de incubadora o camilla de transporte El rea alrededor de cada incubadora, cuna o cama permite la entrada y salida de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Debe contar con lavamanos para visitantes y/o personal asistencial a la entrada del servicio que sirva de filtro de entrada. UNIDAD DE Adems de las reas y condiciones QUEMADOS ADULTO Y unidades de cuidado intensivo PEDITRICO existen las siguientes reas y condiciones especficas del servicio: Sala de Curaciones, si realiza curacin a pacientes ambulatorios debe contar con una sala independiente. rea para baera de superficie lisa que permita fcil aseo y desinfeccin y ducha.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 51 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.19

HOSPITALIZACIN SALUD MENTAL PSIQUIATRIA

CRITERIO C El rea ser en forma de cubculos, para pacientes agudos hasta dos (2) en una misma rea compartida y para pacientes subagudos hasta cuatro (4), con lavamanos con dispensador de jabn lquido y sanitario que puede ser compartido con los cubculos del rea respectiva. Si el debridamiento se hace bajo anestesia en sala de Ciruga no se exigir baera. EN No le aplican estndares de O hospitalizacin general. Est situado en un rea especfica exclusiva y delimitada y dispone de los siguientes ambientes. rea especial rea ldica y de rehabilitacin, con espacios verdes y al aire libre. Si maneja pacientes agudos psiquitricos cuenta con habitaciones individuales. Condiciones especficas del servicio: Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. Cuenta con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 52 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C Las ventanas tienen un Sistema de Seguridad para los pacientes. Se garantiza la monitorizacin de cada paciente, o cuenta con un sistema de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a las habitaciones de hospitalizacin. Condiciones de reas comunes: Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de tres (3) pisos o ms, existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. Si realizan procedimientos de TECAR (Terapia Electroconvulsiva con

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 53 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C Anestesia Relajante) dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada, y dispone de Sala de procedimientos. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros de comida, etc. rea de

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MODO DE VERIFICACIN

Condiciones del hospitalizacin:

Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no deben tener seguro. Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. De igual manera los aparatos sanitarios. deben contar con dispositivos de seguridad Las ventanas deben estar

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 54 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C protegidas o hechas en material no cortopunzante con dispositivos de seguridad. Debe existir un espacio fsico acondicionado para manejo de pacientes con enfermedades mentales o problemticas de salud mental en fase aguda, que por su patologa mental o mdica requieran de vigilancia estrecha, con el fin de controlar el riesgo agudo mientras es posible la referencia a otro nivel de atencin en salud o el paso a otro servicio intrainstitucional. Esta debe contar con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros. Debe existir un rea especialmente acondicionada para recreacin y para rehabilitacin con espacios al aire libre. En caso de tener rea para hospitalizacin de nios y adolescentes esta debe estar en un espacio destinado exclusivamente para estos, cuenta con ambiente de trabajo para baar y vestir a los

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 55 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.20

SERVICIOS QUIRRGICOS

CRITERIO C nios. Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios. Se garantiza la monitorizacin de cada paciente. Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin y Dispone de los siguientes ambientes: rea para recepcin y entrega de pacientes. Vestier y bao para el personal. Sala(s) de ciruga. Sala de recuperacin. rea para lavamanos quirrgicos. El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas Las puertas para los quirfanos tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno en los quirfanos o acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico La sala de ciruga cuenta con un sistema mnimo para extraccin de gases anestsicos

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 56 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C residuales de la mquina, haca el exterior Los equipos elctricos en salas de ciruga estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra Si existen ventanas de abrir en las salas de ciruga, stas cuentan con un control de la apertura de los basculantes La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio La sala de recuperacin est localizada en forma contigua y se comunica con el rea de recepcin y entrega de pacientes, as mismo, tendr acceso al corredor o pasillo interno Por cada paciente en sala de recuperacin se cuenta con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencia de la institucin, una fuente de succin y una fuente de oxgeno rea de aseo. Cuenta con luz de emergencia generada por unidad autnoma o lmpara con acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico El servicio de ciruga est dispuesto de tal modo que es

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 57 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C de fcil acceso para los pacientes que requieren procedimientos de emergencia en salas de ciruga, para lo cual contarn con rampa o ascensor en caso de ser necesario Si el servicio realiza procedimientos de ciruga cardiovascular debe contar adems con: Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido a los quirfanos. DE Se aplicarn los mismos estndares DE de instalaciones fsicas para servicio quirrgicos. Para transplante de clulas hematopoyticas de sangre perifrica, solamente se aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.21

SERVICIO TRASPLANTES IMPLANTES

2.22

TRASPLANTE MEDULA OSEA

DE Adems de los requisitos para servicios quirrgicos cuenta con un rea independiente adaptada para manejo de pacientes que requieren cuidado hematolgico intensivo y o aislamiento con los siguientes requisitos:

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 58 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO Para todos los tipos de trasplante de mdula sea: Habitaciones con bao individual y aislado con techos y pisos de material lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos al rededor de todas las uniones. rea de lavado de manos y visitantes. El servicio farmacutico debe contar con: Cmara de flujo laminar para mezcla de medicamentos oncolgicos y para preparacin de nutriciones parenterales segn lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. rea de vestuario para el personal y visitantes, con almacenamiento de los elementos de proteccin: mascarillas, polainas, batas. Requiere de un lavamanos con un dispensador de antisptico, dispensador de papel y caneca con tapa y pedal Para trasplante alogenico: Adems de lo anterior sistemas de ventilacin con mnimo 12 intercambios de aire/ hora en cada habitacin y presin de aire positiva

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 59 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.23

CRITERIO C ( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua]) con relacin al corredor y baos. SERVICIOS Dispone de un ambiente fsico OBSTTRICOS BAJA Y exclusivo y delimitado con las MEDIANA siguientes reas que funcionarn COMPLEJIDAD en forma independiente: Salas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de adaptacin neonatal. Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia. Zona semi - asptica. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier. El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y sala de partos. Si tienen reas quirrgicas de obstetricia deben estar aisladas y delimitadas y cumplirn con todas las condiciones de las salas quirrgicas, o en su defecto utilizar las salas quirrgicas para las cesreas. Se permitir realizar en una misma rea, el trabajo de parto, la

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 60 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.24

SERVICIOS OBSTTRICOS COMPLEJIDAD

2.25

ESTERILIZACIN

CRITERIO C atencin del parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala. Si el rea seleccionada es la habitacin de la paciente, tendr bao privado, teniendo cuidado de no abrir su puerta en el momento del Parto; la entrada del bao debe tener doble puerta, de tal manera que entre el espacio que quede entre las dos quepa una persona parada para que haga de filtro. Debe existir un rea para recuperacin del recin nacido. rea de aseo. Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido. Adems de las condiciones ALTA definidas para la mediana complejidad, el servicio dispone de: Consultorios para examen. reas para observacin y recuperacin Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en la unidad de cuidado obsttrico. rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. Si se realiza esterilizacin a gas, cuenta con el rea especfica. Debe poseer reas separadas para ropa contaminada, limpia y estril. Debe contar con unidad sanitaria y

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 61 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO LACTARIO

2.26

2.27

SERVICIO FARMACUTICO

CRITERIO C rea de aseo. rea aislada del rea de Hospitalizacin y de la circulacin de pacientes y de personal. Debe poseer rea sucia y limpia. El lactario no es indispensable en las Entidades acreditadas como Instituciones amigas de la mujer y de la infancia. rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias, garantiza un sistema de ventilacin natural y/o artificial de forma que conserve la vida til de los productos farmacuticos y afines y condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado por el fabricante. En caso de que se haga reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, soluciones de nutricin parenteral o medicamentos citostticos, cuenta con reas que garantizan las buenas prcticas de manufactura exigidas para tal fin. Cuenta con un sistema de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad pertinentes. Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 62 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.28

2.29

CRITERIO C realicen, de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos. Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser Independientes o pertenecer a una IPS. CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas: Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de Consulta externa en su totalidad y no por consultorio. Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, uno para la realizacin de la entrevista y otro para la realizacin del examen fsico, de tal manera que se respete la privacidad del paciente. Debe contar con lavamanos. Los consultorios de ginecoobstetricia, urologa, citologa o toma de muestras y aquellos que por el tipo de examen que as lo requieran debern contar con unidad sanitaria exclusiva de fcil acceso. Tiene un rea especfica para los procedimientos que se deriven de la consulta. CONSULTA EXTERNA Debe contar con un ambiente DE ODONTOLOGA exclusivo y delimitado en odontologa, en el cual podrn funcionar varias unidades odontolgicas. Cuando posean ms de tres

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 63 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C unidades odontolgicas, debern contar con una zona para esterilizacin, a menos que la IPS cuente con una central de esterilizacin. Adems de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con pocetas para el lavado de instrumental lavamanos para toda el rea. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, todas las paredes, pisos y reas de cielos rasos expuestas al haz, disponen de barreras primarias. Tiene sala de espera con unidad sanitaria. Consultorio con espacio cerrado con ambientes separados para entrevista del paciente y la realizacin de procedimientos. Debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso odontolgicos expedida por la direccin territorial. Cuenta con un espacio fsico que cumple las condiciones exigidas en

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 64 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.30

URGENCIAS

CRITERIO C el manual institucional para disposicin de los desechos patgenos generados. Para radiografas panormicas y otras radiografas odontolgicas especilializadas (no incluye periapicales) cumplir con lo solicitado en infraestructura para el servicio de radiologa. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado y dispone de las siguientes reas: Puesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con los siguientes ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsito Consultorios con las caractersticas de consulta externa. Sala de procedimientos con rea para curaciones. Si cuenta con sala ERA, rehidratacin oral o sala de yeso deber cumplir con los requisitos solicitados en dichos servicios. Sala de observacin (si atiende pacientes peditricos contar con ambiente separado para este tipo de pacientes) Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea de procedimientos).

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 65 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.31

URGENCIAS PSIQUIATRIA

DE

2.32

2.33

RADIOLOGA, IMGENES DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES TOMA DE MUESTRAS Debe existir un rea dedicada para DE LABORATORIO tomar muestras que est dotada CLNICO. con muebles para tal fin. Debe

CRITERIO C rea general de aseo para el servicio; puede ser compartido con otros servicios cercanos. El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en los consultorios, en el rea de observacin y en la sala de reanimacin. Presta servicios 24 horas. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado, y dispone de las siguientes reas: Puesto de enfermera. Consultorios con las caractersticas de consulta externa de psiquiatra. Sala de procedimientos con rea para curaciones y reanimacin. El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en el rea de procedimientos. Las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso mdico u odontolgico expedida por la direccin territorial competente.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 66 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C tener un mezn slido para la centrfuga. En sta no debe haber tela ni madera expuesta, debe estar cubierta con plstico u otro material lavable. Toma de muestras ginecolgicas y citologas Crvico uterinas: Esta rea debe ser independiente y privada.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.34

rea de aseo y sanitarios: Deben contar mnimo con un bao, poceta y lavamanos que puede ser compartido con otros servicios. LABORATORIO CLNICO El rea de laboratorio deber tener DE BAJA COMPLEJIDAD las secciones del laboratorio separadas e identificadas. Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a factores ambientales. Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores ambientales. No se exigen requisitos especiales para los techos Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 67 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C una ducha manual o lavaojos. Debe contar con una sala de espera adecuada con sillas suficientes, la cual puede ser compartida con otros servicios. Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra informacin Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin elctrica.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.35

2.36

LABORATORIO Adems de lo anterior: CLINICO DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Debe existir un rea administrativa separada del rea tcnica. Existe un rea de lavado de material y esterilizacin (Si aplica), independiente del resto de las reas tcnicas. Depsito de materiales y reactivos independiente. Bao, poceta y lavamanos. En las reas tcnicas: Si realiza Microbiologa, esta seccin debe estar independiente y delimitada. Si realiza pruebas con metodologas radiactivas, esta rea tambin debe ser independiente y delimitada. SERVICIO DE El servicio de transfusin puede

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 68 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO TANSFUSIN MEDICINA NUCLEAR

2.37

CRITERIO C contar con una rea fsica dentro del laboratorio clnico. Las reas en las que se maneje material radiactivo o donde funcionen los equipos de adquisicin de imgenes debern corresponder a las especificadas en la Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por ste designada para tal fin). El servicio est situado en un rea fsica exclusiva y delimitada de la institucin y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. Cuenta con los siguientes ambientes: Zona caliente de preparacin de radiofrmacos. Zona almacenamiento de desechos para decaimiento. Sala de sistemas de adquisicin de imgenes Sala para la aplicacin o administracin de los radiofrmacos. Sala de espera para pacientes inyectados con radiofrmacos, la cual deber ser fsicamente

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 69 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.38

RADIOTERAPIA

CRITERIO C independiente de la sala de espera general. Baos de uso exclusivo para pacientes inyectados. Si el servicio realiza tratamientos de terapia metablica, cuenta con habitaciones que posean baos individuales con aislamiento estricto. Si el servicio realiza Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar adems con una sala de captacin del radiofrmaco. Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente. El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y delimitada y cumple con las condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios. La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por ste designada para tal fin) y Licencia de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso mdico vigente expedida por la Direccin Territorial. Cuenta con los siguientes ambientes: Disponibilidad de una sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de tratamiento.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 70 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.39

SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO: NEUMOLOGIA (FIBROBRONCOSCOPIA ), DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR, DILISIS RENAL ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS, REHABILITACIN

CRITERIO C Sala de planeacin de tratamientos que puede ser compartida con otra sala del servicio. Sala de tratamiento con las unidades respectivas de tratamiento con espacio suficiente para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La instalacin deber contar con seales luminosas en sala puerta y consola de control indicando la presencia de radiacin Cuando se realice braquiterapia de baja tasa se debe contar con rea para hospitalizacin. Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis el servicio debe contar con disponibilidad de oxigeno. Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada con los siguientes ambientes: Zona de Preparacin de pacientes y vestier, si se requiere. Sala(s) de procedimientos o rea quirrgica. rea de Recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de procedimientos si los

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 71 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO CARDIACA LITOTRICIA UROLGICA Y PROCEDIMIENTOS, ONCOLOGA CLNICA

CRITERIO C protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno, si el volumen de pacientes lo permite. Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de medicamentos, independiente del sitio de administracin. Disponibilidad de Unidad sanitaria para usuarios. Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn tipo de servicio ofrecido: Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano. Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia digestiva, o si realiza pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, cuenta con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de recuperacin. Si el servicio de endoscopia de vas digestivas se presta en un consultorio, debe garantizar servicio de oxgeno, equipo de reanimacin, disponibilidad de transporte y debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia. Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 72 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.40

HEMODINAMIA

CRITERIO C de fluoroscopio, la sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias. Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con: El rea alrededor de cada mquina permite la movilizacin del personal necesario para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas, stos permiten la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua. Instalaciones hidrulicas adecuadas para cada tipo de mquina y cada mquina cuenta con sistema independiente. Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un rea para la atencin de los pacientes que requieren de este tipo de procedimiento, con unidad sanitaria exclusiva. Funciona en un ambiente fsico exclusivo, delimitado y de circulacin restringida con los siguientes ambientes: - Vestier y bao para el personal y pacientes. - rea para lavamanos quirrgicos.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 73 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.41

LABORATORIO PATOLOGA CITOPATOLOGIA

CRITERIO C - Sala de procedimientos. - rea para recuperacin. El servicio, cumple adems con las siguientes condiciones: El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La sala de procedimientos cuenta con la licencia vigente de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedida por la direccin territorial competente. El rea de recuperacin cumple con las condiciones exigidas para una sala de recuperacin de ciruga (esto incluye la disponibilidad de oxgeno). El servicio de hemodinamia puede funcionar en el servicio quirrgico siempre y cuando el rea se encuentre incluida en la licencia vigente de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico, expedida por la direccin territorial competente. DE Dispone de un rea fsica y Y delimitada con los siguientes ambientes: Macroscopa. Histotecnologa.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 74 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.42

2.43

CRITERIO C Microscopa. No se requiere de barrera fsica que separe los ambientes. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los CITOLOGAS CERVICO - siguientes ambientes: UTERINAS Batera de coloracin con poceta o lavaplatos. Microscopa. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los HISTOTECNOLOGA siguientes ambientes: Macroscopa Histotecnologa TERAPIAS Dispone de reas especficas de acuerdo con los servicios que ofrezca: Terapia fsica. Terapia ocupacional. Terapia del lenguaje. Fonoaudiologa. Terapia respiratoria. Si presta el servicio de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. El servicio cumple adems con las siguientes reas y condiciones especficas, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido: Disponibilidad de bao para pacientes. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.44

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 75 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.45

SERVICIOS EXTRAMURALES

2.46

HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA

2.47

SERVICIO VACUNACIN

CRITERIO C ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si ofrece terapia fsica o terapia ocupacional, cuenta con rea para interrogatorio o consultorio. reas acondicionadas temporalmente para el desarrollo de las actividades y procedimientos especficos. La vivienda deber estar ubicada en permetro urbano. La familia dispone de los elementos bsicos para la higiene y alimentacin del paciente. El domicilio del paciente cuenta con una lnea telefnica que permita la fcil comunicacin de la familia y el paciente con el personal del programa. Nivel socioeconmico mnimo (agua corriente, luz elctrica, higiene, nevera,....). Dispone de un familiar o acompaante permanente que acte como cuidador. DE Dispone de una rea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda fuente de calor, y cuenta con rea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido con otras reas adyacentes).

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 76 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.48

SERVICIO CRITERIO C TRANSPORTE Las especificaciones tcnicoASISTENCIAL BSICO Y mecnicas de las ambulancias MEDICALIZADO terrestres, fluviales o martimas y areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC). Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas y las areas, adems de los requisitos de salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determine la autoridad aeronutica civil de Colombia y las autoridades de transito terrestre, fluvial o martimo. Rutinas permanentes mantenimiento preventivo correctivo de los vehculos. de y

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN La verificacin del cumplimento de los requisitos tcnico - mecnicas para la habilitacin de los servicios de ambulancia, se har a travs del diligenciamiento del formulario anexo. Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre, deber anexar copia del certificado de la revisin tcnico mecnico de la ambulancia realizado en una serviteca autorizada, que no podr tener una vigencia superior a un ao de su expedicin. Verificar el cumplimiento de las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima que se encuentran al finalizar el presente anexo.

Se debe cumplir con las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima. 2.49 SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN En caso de que el trasporte que se habilite para los servicios de atencin domiciliara y atencin prehospitalaria sea una ambulancia,

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 77 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO PREHOSPITALARIA

CRITERIO C esta debe cumplir con los requisitos para transporte asistencial bsico y medicalizado. Los vehculos para el traslado de personal no destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de servicio o de despacho.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.50

Debe contar con una identificacin institucional SERVICIOS DE SALUD Los consultorios de los DE LOS CAPF profesionales debern cumplir con los requisitos de infraestructura e instalaciones fsicas exigidas para consultorios de medicina general o de la especialidad respectiva. Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los requisitos exigidos para estos servicios. Las reas para la realizacin de las intervenciones en acondicionamiento y preparacin fsica no sern de

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 78 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.51

SERVICIOS ESTETICA

2.52

CONSULTA PRIORITARIA

2.53

SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

CRITERIO C competencia del sistema de habilitacin. DE Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones exigidas para salas de ciruga Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones especificadas para las salas de procedimientos menores En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones exigidas para un consultorio De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de instalaciones fsicas definidas para consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria, rehidratacin oral. Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa, terapias del lenguaje, debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 79 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C independiente con cabinas insonorizadas. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 80 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.54

SALA DE REANIMACIN DE URGENCIAS.

CRITERIO C necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas, como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. Se encuentra dentro del servicio de urgencias. Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no es utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. El acceso permite el ingreso fcil de camillas. Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielo rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los materiales utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 81 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.55

SALA GENERAL PROCEDIMIENTOS MENORES

DE

CRITERIO C inflamables. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno. Los equipos elctricos estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra. rea de aseo para este servicio, en caso de no compartirlo con otros servicios aledaos. Funciona en un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. El acceso permite el ingreso fcil de camillas. Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielos rasos, techos, paredes y muros son Impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 82 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.56

SALA DE REHIDRATACIN ORAL

CRITERIO C materiales utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o inflamables. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Acceso a lavamanos, fuera de la sala. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o prioritaria debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. En los servicios dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias. rea fsica, delimitada, sealizada y de circulacin restringida. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Debe contar con lavamanos.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 83 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.57

SALA ERA

2.58 SALA DE YESOS

CRITERIO C Debe contar con servicio sanitario exclusivo. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o urgencias, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Servicio sanitario para los pacientes rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza y desinfeccin. Debe contar con lavamanos

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 84 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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2.59

SERVICIO AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS

2.60

CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN, CENTROS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN, CENTROS DIA

CRITERIO C El rea puede estar en conexin con un consultorio, haciendo parte de l pero garantiza un rea fsica exclusiva de circulacin restringida. En el rea de procedimientos los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Los consultorios adems de las condiciones definidas para consulta externa, deben contar con lavamanos y los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con las condiciones de instalaciones fsicas definidas para hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con las condiciones exigidas para salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 85 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C procedimientos que realice. Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologia, terapias del lenguaje deber contarse con las reas exclusivas y delimitadas y con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia que se aplique. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. Si presta servicios de Rehabilitacin fsica que requiera gimnasio o aparatologa deber contar con unidad sanitaria que incluya ducha. Cuenta con consultorios de profesionales que debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos cuando aplique.

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 86 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o stas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. Si manejan pacientes con discapacidad visual o auditiva, debern contar con condiciones de acceso y orientacin

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 87 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

2.61

CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS DE REHABILITACION

CRITERIO C especficas para este tipo de pacientes. Si maneja pacientes con respirador, deber cumplir con las condiciones de ambiente fsico establecidas para cuidado intensivo Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, del lenguaje debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones

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MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 88 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO

CRITERIO C de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes, debe contar con restricciones fsicas para el ingreso a reas potencialmente peligrosas para pacientes con discapacidad cognitiva como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero.

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MODO DE VERIFICACIN

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten con Solicite el inventario de equipos de la 3.1 las condiciones tcnicas de calidad institucin, donde se incluyan todos los y soporte tcnico - cientfico. elementos con que cuente el prestador. Todo equipo emisor de radiacin Con base en el listado de servicios declarados ionizante de tipo mdico debe tener y el inventario de equipos, solicite las hojas de licencia expedida por la Direccin vida de los equipos que se encuentran Territorial de Salud. definidos en los estndares para cada uno de los servicios. TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los 3.2 En las hojas de vida de los equipos verifique equipos biomdicos elctricos o que contengan las recomendaciones del mecnicos, con sujecin a un fabricante y/o las definidas por la misma programa de revisiones peridicas institucin sobre mantenimiento y condiciones de carcter preventivo y calibracin ambientales. de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por Verifique en las mismas hoja de vida que el los fabricantes y con los controles equipo cuente con el programa de de calidad, de uso corriente en los mantenimiento y control de calidad interno y equipos que aplique. Lo anterior externo y se le han realizado las actividades de estar consignado en la hoja de mantenimiento preventivo y correctivo vida del equipo, con el recomendadas, independientemente de si se mantenimiento correctivo. Las realizan con recursos de la institucin o el hojas de vida deben estar contratado. centralizadas y deben tener copias Con base en los servicios declarados y los en cada sede, de acuerdo con los planos de la institucin, disee conjuntamente equipos que tengan all. con la persona designada por el prestador, un El mantenimiento de los equipos recorrido identificando la secuencia de biomdicos debe realizarse por servicios a visitar, que permita a la entidad profesional en reas relacionadas o informar a las diferentes reas, en especial tcnicos con entrenamiento aquellas que requieren condiciones especiales certificado especfico o puede ser de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios contratado a travs de proveedor que requieren mayores condiciones de asepsia externo.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos del equipo de (reas quirrgicas y de procedimientos), 3.3 reanimacin sern definidos siguiendo por reas hospitalarias, reas obligatoriamente por cada ambulatorias de urgencias y de consulta, prestador de servicios de salud, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en teniendo en cuenta las servicios generales. caractersticas y las condiciones de Verifique la existencia de los equipos y las los servicios que ofrezca incluyendo condiciones de mantenimiento, control de los contenidos mnimos en donde el calidad interno y externo y las condiciones servicio lo especifique. No se exige medio ambientales recomendadas que no se por servicio, pero debe existir al pueden verificar en las hojas de vida. menos uno por cada piso de la Para la verificacin de los carros de paro, institucin. verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la institucin tiene definidos. TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la 3.4 Durante la revisin de documentos y el dotacin podr garantizarse para recorrido, utilice el formulario de verificacin y cada piso. registre el resultado de la verificacin para HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los 3.5 cada estndar criterio y detalle por servicio TODOS LAS medicamentos, soluciones, segn lo descrito en las instrucciones COMPLEJIDADES elementos mdico quirrgicos generales. En caso de incumplimiento anote suficientes. La dotacin mnima con precisin el equipo que no cumple con el ser amb - bag, laringoscopio con estndar, la referencia del equipo, y si su hojas para adulto y peditrica, gua ausencia condiciona el funcionamiento de un de intubacin para adulto y rea o servicio del prestador identificndola. peditrica segn el tipo de En el recorrido por la institucin seleccione al poblacin que atienda. menos 3 equipos biomdicos, solicite los Succionador, electrocardigrafo, manuales correspondientes y verifique en la bombas de infusin si manejan hoja de vida que se estn siguiendo las medicamentos de goteo estricto, recomendaciones de mantenimiento y glucmetro, camas hospitalarias de calibracin establecidas por el fabricante acuerdo con el tipo de pacientes Identifique posibles riesgos. hospitalizados y silla de ruedas.

3.6

CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO NEONATAL

Incubadora estndar, o cuna de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. Monitor con trazado

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD electrocardiogrfico. Bomba de infusin. Pulsoxmetro. Disponibilidad de electrocardigrafo. Glucmetro. Aspirador de secreciones. Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Equipo de rganos de los sentidos. Tensimetro y fonendoscopio peditricos. Cmaras ceflicas. Lmpara de fototerapia. Pesabebs. Lmpara de calor radiante o equivalente. Para cuidado intensivo, adems de lo anterior, cuenta con: Ventilador de transporte. Monitor de transporte. Incubadora de transporte. Humidificador con control de temperatura. Dispone de electrocardigrafo. Adems, para cada cubculo debe contar con: Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada. Ventilador.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Un mdulo de presin invasiva por cada dos pacientes. Bomba de microperfusin. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes. CUIDADO INTERMEDIO, Si el servicio es cuidado intermedio 3.7 PERDITRICO Y ADULTO o unidad de quemados cuenta con CUIDADO INTENSIVO, la siguiente dotacin para todo el PEDITRICO Y ADULTO. servicio: Y UNIDAD DE Cuna o cama de dos o tres QUEMADOS planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. Monitor con trazado electrocardiogrfico. Bomba de infusin. Pulsoxmetro. Disponibilidad de electrocardigrafo. Glucmetro. Aspirador de secreciones. Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Equipo de rganos de los sentidos Tensimetro y fonendoscopio adulto y peditrico segn el tipo de servicio ofrecido. Si es unidad de quemados, adems

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD de lo anterior cuenta con: Equipo de diseccin de vena. Equipo de curacin por cada paciente. Silla de ruedas. Si el servicio es intensivo adems de lo anterior cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente: Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido. Ventilador. Uno o ms mdulos de presin invasiva. Si el servicio es de cuidado intensivo adultos debe contar con fuente y electrodo para marcapaso interno transitorio. Dotacin para todo el servicio: Ventilador de transporte, Monitor con trazado electrocardiogrfico, monitoreo de gasto cardaco y monitor de transporte. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes. HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los 3.8 SALUD MENTAL O medicamentos, soluciones, PSIQUIATRIA elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser amb laringoscopio con hojas para adulto y peditrica si se requiere, gua de intubacin adulto y peditrico si se requiere. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo, glucmetro, camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas, elementos para inmovilizacin y sujecin fsica. SERVICIOS Cada quirfano cuenta con la 3.9 QUIRRGICOS siguiente dotacin: TODAS LAS Mesa para ciruga, acorde al tipo de COMPLEJIDADES cirugas que realiza, mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. Lmpara cieltica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmologa), mesa para instrumental quirrgico, aspirador porttil, laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas, tensimetro y fonendoscopio, camillas rodantes con barandas, equipo bsico de reanimacin, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, y pulsooximetra. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio. Bala o cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red. Si el servicio es de mediana y alta complejidad cuenta con: Monitor de signos vitales, tensimetro, disponibilidad de electrocardigrafo y de pulsoxmetro y/o monitor cardaco. En sala de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de reanimacin. Equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra por camilla, desfibrilador. Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems con: Bombas de infusin Estimulador de nervio perifrico Presin arterial invasiva y no invasiva El Capngrafo se requerir en quirfanos como elemento de monitoreo bsico en todo paciente sometido a anestesia

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD general. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen tcnicas anestsicas con flujos bajos. El monitoreo de la temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas. Equipo de gases arteriales. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y sangre. Disponibilidad de rayos X porttil. Disponibilidad de equipo de gasimetra arterial y electrolitos. Cardiovisoscopio con una derivacin estndar. En sala de recuperacin, adems de lo definido anteriormente: Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes caractersticas: Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD incluidas peditricas. Tubos endotraqueales de diferentes calibres Bujas. Estiletes luminosos. Mscaras larngeas. Equipo de cricotiroidotoma percutnea. Equipo de intubacin retrgrada. DE Aplican los mismos requisitos 3.10 SERVICIOS TRASPLANTES definidos para servicios quirrgicos de alta complejidad y hospitalarios. UNIDAD DE QUEMADOS La sala quirrgica adems de la 3.11 ADULTO Y PEDITRICO dotacin bsica de cualquier sala de ciruga, debe disponer de los siguientes elementos especficos: Instrumental bsico de ciruga plstica, dermtomo manual o electrnico, expansor de injertos. Equipo de esterilizacin segn el 3.12 ESTERILIZACIN mtodo establecido en el manual de esterilizacin de la institucin. Adems de la dotacin para Puede servir como referencia el Manual de Buenas 3.13 CIRUGA CARDIOVASCULAR servicios quirrgicos cuenta con: prcticas de esterilizacin adoptado mediante la Equipos e instrumental necesario resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes para la prctica de cirugas que la modifiquen, adicionen o sustituyan. cardiovasculares: Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente, baln de contra pulsacin artica, toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea, fuente de oxgeno y aire comprimido para la

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD bomba de circulacin extracorprea, intercambiador de calor, cobija trmica, salvador de clulas, fotforo de luz fra. Instrumental y equipos para la 3.14 CIRUGA OFTALMOLGICA prctica de ciruga oftalmolgica: Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de cauterizacin, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el servicio. Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser, microscopio, computador, monitor, equipo de eximer lser, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular. CIRUGA DE Adems de la dotacin definida en 3.15 OTORRINOLARINGOLOG servicios quirrgicos y segn el tipo A de procedimiento que realice cuenta con: Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de odo y de laringe, instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD PLASTICA, Equipos e instrumental necesario 3.16 CIRUGA MAXILOFACIAL Y DE LA para la prctica de cirugas MANO plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice: Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e instrumental para ciruga de mano. Disponibilidad de equipo de mini y microplacas. Si realiza reseccion transuretral de 3.17 CIRUGA UROLGICA prstata, requiere: Mesa urolgica o con opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas de uromatic, bajante, equipo de reseccin transuretral. Si el servicio es de baja 3.18 SERVICIOS OBSTTRICOS DE BAJA complejidad, la sala de partos -MEDIANA, Y ALTA cuenta con: COMPLEJIDAD Equipo de succin, equipo bsico de reanimacin, lmpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el campo de inters, lmpara de calor radiante o equivalente, mesa de atencin de parto, equipos de atencin de partos, equipo de episiotoma y episiorrafia, mesa para la atencin del recin nacido, tallmetro,

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD bscula pesa beb. Si el servicio es de mediana o alta complejidad adems de lo anterior Disponibilidad de mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados. Adems de lo definido para baja 3.19 SERVICIOS OBSTTRICOS DE complejidad, se cuenta con la MEDIANA, siguiente dotacin para todo el COMPLEJIDAD servicio: Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo. SERVICIOS Adems de lo definido para 3.20 OBSTTRICOS DE ALTA mediana complejidad el servicio COMPLEJIDAD cuenta con la siguiente dotacin segn cada rea: Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio. rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentsis, bombas de infusin, glucmetro. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte puede ser compartida con otro servicio. Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD tres planos, monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro. 3.21 CONSULTA EXTERNA DE Dotacin bsica para consultorio MEDICINA GENERAL, O mdico y para algunas ESPECIALIZADA, especialidades si aplica: PEDIATRA, SERVICIOS Camilla, tensimetro y DE FOMENTO Y fonendoscopio, equipo de PREVENCIN CON rganos de los sentidos (para PROGRAMAS DE medicina general, pediatra, CRECIMIENTO Y ORL, oftalmologa), martillo de DESARROLLO, reflejos, metro y balanza de pie SERVICIOS DE o pesa beb segn el caso. ATENCIN EXTRAMURAL La dotacin de los consultorios EN CASO DE QUE de especialistas para los cuales PRACTIQUE no se haya establecido detalles PROCEDIMIENTOS DE particulares, ser la exigida VACUNACIN, para la consulta de medicina CONSULTA EXTERNA DE general. OTROS PROFESIONALES Los consultorios de medicina DE LA SALUD. especializada, diferente a otorrinolaringologa, oftalmologa y medicina familiar, no requieren tener equipo de rganos de los sentidos. Los consultorios de especialistas contarn con los equipos bsicos de la especialidad requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa. Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa. Si ofrece vacunacin cuenta con: Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo, segn Programa Ampliado de Inmunizaciones. Biolgicos, segn el programa de inmunizaciones que ofrezca. Si ofrece atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrece, cuenta con: Para Consulta Mdica y controles de enfermera: Camilla Equipo de rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro, Termmetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro. Para Salud oral: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro. Para Laboratorio Clnico: Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen. Para Promocin y Prevencin: contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD desarrolladas. Contenedor o caja para transporte de biolgicos en poliuretano que cumplan con las normas tcnicas de OPS/UNICEF. Paquetes fros suficientes para garantizar la cadena de fro. . CONSULTA DE Unidad Odontolgica que contenga: 3.22 ODONTOLOGA Silln con cabecera anatmica, GENERAL Y escupidera, lmpara odontolgica ESPECIALIZADA de luz fra, espejo de mano, bandeja para instrumental, eyector, jeringa triple, mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Piezas de mano con: Airotor, micromotor, contra-ngulo; compresor de aire, esterilizador, recipiente para esterilizacin en fro estril, disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, exploradores doble extremo, sondas periodontales, pinzas algodoneras, cucharillas y/o excavadores, jeringas crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Dispone tambin del siguiente Instrumental para operatoria: Aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor, pinza gubia, portabanda y portamatriz y o cleoide, discoide.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, tiranervios, limas, dentmetro. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: Sonda periodontal, dentmetro, periosttomo y curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Delantal en plomo o su equivalente, para el profesional, para los nios, hombres y mujeres en edad frtil solo si toma rayos X. CONSULTA EXTERNA Si realiza consulta de medicina y 3.23 POR PROFESIONALES terapias alternativas adems de la DE LA SALUD CON dotacin definida para cada ENFOQUE EN MEDICINA disciplina debe contar, segn la Y TERAPIAS terapia que utiliza, con: ALTERNATIVAS. Para terapia neural: Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor. Contenedor especial para desechar las agujas. Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD garantice el manejo de una reaccin anafilctica en una relacin fcilmente disponible. Para acupuntura: Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos, ser desechables o de uso exclusivo para cada paciente. Contenedor especial para desechar las agujas. Electroacupuntor opcional o Moxas si ofrece este procedimiento. Para Terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares), debe contar con algunos de los siguientes elementos: Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas, pueden ser filtros resonadores de arquetipos mrficos. Lser blando multifrecuencial. Elementos para cromoterapia: acrlicos de color, formas y figuras de color, equipos de cromoterapia. Poliedros, cristales de cuarzo, gemas, fibra ptica y elementos para terapia con sonido. Aparatos de electromedicin y su set de medicamentos.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Para homeopata, naturopatia, ayurveda, herbologa, esencias florales, los mismos criterios para medico general. Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de medicina y terapias alternativas, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para tratamiento inicial o inmediato durante la consulta. DE Para oftalmoscopia indirecta 3.24 CONSULTA OFTALMOLOGA debe contar con alguno de los siguientes elementos: Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Rubic y lente de Goldman. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro, Lensmetro.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Si ofrece lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, transiluminador o linterna. Tonmetro, Oftalmoscopio indirecto, ortotipos para la determinacin de la estereopsis, test para la valoracin de visin cromtica. Lmpara de Hendidura, tonmetro de aplanacin y Acceso a campmetro. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior DE Optotipos para determinacin 3.25 CONSULTA OPTOMETRA de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin, optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro. Lensmetro lmpara de hendidura y tonmetro. Si formula lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna Test o pruebas de valoracin cromtica y de esterpsis. La sala de quimioterapia cuenta 3.26 ONCOLOGA CLNICA con: Sillas para administracin de quimioterapia, cama de tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas, equipos de venoclsis para administracin de quimioterapia, carro de paro y equipo bsico de reanimacin. Si dispone y prepara los medicamentos para los pacientes en la misma zona, cuenta con: rea separada para preparacin de drogas citotxicas, con presin negativa, extractor de aire y cuenta con proteccin adecuada para quien los prepara. BAJA, Si el servicio es de baja o mediana 3.27 URGENCIAS MEDIANA Y ALTA complejidad cuenta con: COMPLEJIDAD En el rea de consulta mdica: Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos, tensimetro y fonendoscopio, termmetro, equipo de rganos de los sentidos, balanza de pie. En urgencias peditricas: balanza pesa beb y cinta

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD mtrica. En Sala de procedimientos: Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga. En Sala de Observacin: Camillas rodantes con barandas. Dotacin para todo el servicio: Instrumental gineco-obsttrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones, Material para inmovilizacin para adulto y peditrico. Equipo de toracostoma. El carro de paro debe contener: Equipos para permeabilizacin de va area (bajalenguas, tornillos, pinzas maguill) cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas blandas o rgidas de diferentes tamaos. Dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Laringoscopio, pilas, valvas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos, rectas y curvas. Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos o combitubo. Fijadores de tubo endotraqueal.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno. Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico. Mscara de no reinhalacin con reservorio para adultos y peditrico. Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems de lo definido para baja y mediana complejidad con: En sala de reanimacin: Camilla rodante con mecanismo de freno, mesa auxiliar rodante, aspirador de secreciones, adecuado sistema de iluminacin, monitor cardiaco de cinco (5) derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas que debe funcionar con batera y permanecer conectado, y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin.

3.28

TOMA DE MUESTRAS Camilla y lmpara de cuello de PARA CITOLOGAS cisne o su equivalente que permita CERVICO UTERINAS la iluminacin del campo de inters, espculos, y material necesario para realizar este procedimiento. Las muestras se toman con

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD citocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables. El espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice esterilizacin. DE Microscopio binocular y batera para 3.29 LABORATORIO CITOLOGAS CERVICO coloracin. UTERINAS DE Material de diseccin, Dispensador 3.30 LABORATORIO HISTOTECNOLOGA de parafina, procesador de tejidos, bao de flotacin, micrtomo de cuchillas. Termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y cristato (si se realizan biopsias por congelacin).

3.31

LABORATORIO PATOLOGA CITOPATOLOGIA

3.32 3.33

DE Segn los exmenes que realicen: Y Microscopio binocular, material de diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin). TOMA DE MUESTRAS Los equipos necesarios segn las PARA LABORATORIO muestras que tomen. CLNICO LABORATORIO CLNICO Los laboratorios clnicos debern BAJA Y MEDIANA tener los equipos Manuales, semiCOMPLEJIDAD automatizados o automatizados

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD necesarios para los procedimientos que realicen. 3.34 LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, los DE ALTA COMPLEJIDAD laboratorios clnicos y similares (gentica, transplantes, citologas, patologa, etc.) debern tener los equipos manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas y/o profundas, debe contar con cmara de flujo laminar. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta con: Cmara de aire de flujo laminar Termociclador automtico Si ofrece estudios de gentica, cuenta con: incubadora CO2 con sus tanques y manmetro. Equipo para microfotografa. Estereoscopio. Equipo de filtracin de medios.

3.35

SERVICIO TRANSFUSIN SANGUINEA

DE

Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes, con sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C, as como de alarma audible que

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura, pipetas automticas, centrfuga lavadora de clulas (serfugas). Cadena de televisin de alta 3.36 HEMODINAMIA resolucin, 1024 lneas. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen, Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin, oxmetro digital, fuente de marcapaso externo, bombas de infusin, equipo de reanimacin, desfibrilador. La sala de recuperacin cuenta con camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Equipo de RX correspondiente con: 3.37 RADIOLOGIA, IMGENES Mesa radiogrfica, delantal DIAGNOSTICAS Y plomado, protector gonadal y de SERVICIOS DE APOYO tiroides para paciente y el DIAGNOSTICO Y acompaante; si se usa medio de COMPLEMENTACIN contraste, cuenta con equipo bsico TERAPEUTICA de reanimacin que puede ser ENDOSCOPIA compartido con otro servicio y DIGESTIVA, disponibilidad de desfibrilador. FIBROBRONCOSCOPIA, Si realiza ultrasonografa, cuenta LITOTRIPSIA con equipo de ultrasonografa con UROLGICA Y los transductores adecuados para PROCEDIMIENTOS cada uno de los estudios ofrecidos. UROLGICOS Si ofrece diagnstico cardiovascular DIAGNSTICO cuenta con: Equipo bsico de CARDIOVASCULAR reanimacin, electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones. Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems de lo bsico con: Banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de electrocardiograma, de mnimo 3 canales, electrocardigrafo conectado a impresora para registro de impresin de 12 canales simultneo. Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con: computadora, impresora y el equipo adecuado. Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: Equipo holter, impresora, computador, casette con

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD rebobinador y grabadora. Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: Ecocardigrafo de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo al ciclo cardaco, controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del Doppler y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia con transductores y que stos sean: Electrnicos de disposicin fsica, o Mecnicos siempre y cuando sean de alta resolucin. Si ofrece resonancia nuclear magntica: Resonador magntico. Si ofrece tomografa axial computarizada: Tomgrafo. Si ofrece fibrobroncoscopia: Camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz, equipo de succin, oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao. Si realiza biopsias transbronquiales:

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Fluoroscopio o intensificador de imgenes equip bsico de reanimacin y equipo de succin. Si realiza endoscopia digestiva: Camillas, equipos endoscpicos con fuente de luz y unidades de insercin, y el instrumental necesario, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar. Si realiza procedimientos ms complejos (Colangiopancreatografa endoscpica retrograda), cuenta adems con: Unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, y monitor de signos vitales. Equipo bsico de reanimacin y succionador. Si realiza litotripsia urolgica cuenta con: Camilla, Equipo de Litotripsia que conste de: Mesa, emisor de ondas de choque, de mecanismo para localizacin del calculo y direccin del procedimiento. Si realiza procedimientos urolgicos cuenta con: Camilla urolgica y los equipos endoscpicos adecuados, con sus correspondientes accesorios, de acuerdo con el tipo

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD de procedimiento ofrecido. Si realiza procedimientos especiales cuenta adems con: Sala de RX para procedimientos especiales. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector, oxmetro de pulso y equipo de pulsosuccin. Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de Funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial. El servicio debe contar con: 3.38 MEDICINA NUCLEAR Sistema de adquisicin de imgenes, calibrador de dosis, contenedores de viales y accesorios para el manejo seguro (pinzas, guantes, caretas, recipientes para recoleccin de desechos slidos y lquidos). Monitor porttil de radiacin y de deteccin de contaminacin con respuesta adecuada a los radionclidos y actividades empleadas. Kit de descontaminacin. Los equipos emisores debern cumplir con las especificadas en

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD la Licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por el Ministerio de Minas o por la entidad por ste designada para ello. Se realiza mantenimiento y control de calidad de equipos de adquisicin de imgenes y deteccin de radiacin.

3.39

RADIOTERAPIA

Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente (acelerador lineal, unidad de cobalto, equipo de rayos X para radioterapia superficial o sistema de alta tasa de dosis), con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin, sistemas de monitoreo de radiacin, video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente. Las unidades de cobalto deben tener una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de 50 cGy por minuto. Equipo de simulacin de tratamiento (simulador convencional o tomgrafo axial adaptado para simulacin) propio o en convenio con otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de rayos X

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD adaptados para hacer radiografas de localizacin. Los servicios que no cuenten con equipo de simulacin tendrn un plazo mximo de (2) dos aos para la adquisicin del mismo. Contar con un sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de imgenes portales). Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se cuenta con un sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de radiacin. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosimtrico de control diario. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de verificacin de la actividad de la fuente. Toda servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilizacin de los paciente. Cuando se realice braquiterapia de baja tasa de dosis se cuente con:. Sistema de carga diferida (automtica o manual) y salas de hospitalizacin para cada paciente individual.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Sistema de verificacin de la actividad de las fuentes. Equipo medidor de radiacin gamma, con alarma sonora calibrado. Tanto para teleterapia como para braquiterapia el servicio cuenta con sistema computarizado de planeacin de tratamientos. Los servicios que no cuenten sistema de planeacin de tratamiento tendrn un plazo mximo de (2) dos aos para la adquisicin del mismo. 3.40 ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con DIGESTIVAS camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, ano-rectosigmoidoscopio rgido) segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma. Si ofrece

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin. Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales. Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles,

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas. Sillas, equipos de hemodilisis 3.41 DILISIS RENAL los cuales deben ser independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B. Cada equipo debe contar con: Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la mquina. Bomba de infusin de heparina. Sistema de proporcionamiento del dializado. Sistema de ultrafiltracin controlado. Inyector de sangre variable. Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio. Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado. Nevera. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada. Equipo bsico de reanimacin.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Debe cumplirse con los criterios 3.42 TRASLADO ASISTENCIAL AREO, establecidos para el traslado TERRESTRE, MARTIMO asistencial terrestre, areo y/o Y/O FLUVIAL. martimo y fluvial que se encuentran en el presente anexo tcnico. DE De acuerdo con la disciplina La verificacin del cumplimento de los requisitos 3.43 SERVICIOS ATENCIN profesional ofrecida: de dotacin de equipos, insumos y medicamentos DOMICILIARIA Y Maletn para la habilitacin del servicio de ambulancia de para uso Mdico: ATENCIN traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o Fonendoscopio, tensimetro, PREHOSPITALARIA fluvial se har a travs de la evaluacin de los equipo de rganos, criterios establecidos al final del presente anexo. pulsoxmetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro, metro. Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos. Maletn con elementos de Curaciones o de primeros auxilios Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso en la atencin domiciliaria o prehospitalaria. Maletn Mdico: Fonendoscopio, 3.44 HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA tensiometro, equipo de rganos, pulsoximetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro, metro. Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos Maletn con elementos de Curaciones. Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD establecido para uso en la atencin en casa Atriles. Bombas de Infusin para lquidos y nutricin enteral. Doppler fetal. Otros segn las especialidades ofrecidas. SERVICIO La dotacin y muebles necesarios 3.45 FARMACUTICO para la clasificacin, almacenamiento y dispensacin de los medicamentos, para la realizacin de los procesos que ofrezcan. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, nutriciones parenterales y mezcla de medicamentos citostticos, debe contar con cmara de flujo laminar. Para el almacenamiento de insumos: Nevera exclusiva. consultorios mdicos 3.46 SERVICIOS DE SALUD Los DE LOS CAPF debern cumplir con los requisitos de dotacin y mantenimiento exigidos para consultorios de medicina general o de la especialidad respectiva. El consultorio de nutricin deber contar con tallmetro, balanza, cinta mtrica y calibrador de grasa. Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los requisitos de dotacin y

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD mantenimiento exigidos para estos servicios. La dotacin y equipos de las reas para la realizacin de las intervenciones en acondicionamiento y preparacin fsica no sern de competencia del sistema de habilitacin. Debern contar mnimo con un desfibrilador, as como un equipo de primeros auxilios y de reanimacin cerebro cardiopulmonar. DE Adems de las condiciones de 3.47 SERVICIOS ESTETICA dotacin y mantenimiento generales exigidas en el estndar los servicios y centros de esttica cumplirn las siguientes condiciones: Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones de dotacin y mantenimiento exigidas para salas de ciruga. Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones de dotacin y mantenimiento especificadas para las salas de procedimientos menores En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones de dotacin y mantenimiento exigidas para un consultorio.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD De acuerdo con los servicios que 3.48 CONSULTA PRIORITARIA preste deber cumplir con los requisitos de dotacin definidos para consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria, rehidratacin oral y los dems servicios que ofrezcan. DE Unidad Odontolgica que 3.49 CONSULTA ODONTOLOGA contenga: Silln con cabecera GENERAL Y anatmica, Escupidera, ESPECIALIZADA Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Airotor, Micromotor, Contrangulo, Compresor de aire, Autoclave (salvo que disponga de un sistema de esterilizacin hospitalario), disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas Crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Se dispone tambin del

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD siguiente instrumental para operatoria: aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor y/o cleoide discoide. Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, limas. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Se realiza mantenimiento de equipos con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo. Se cuenta con recipientes para la disposicin de los diferentes tipos de desechos que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la normatividad vigente. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial. 3.50 SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de pequea ciruga, Monitor de signos vitales, succionador y material para inmovilizacin adulto y peditrico, puede ser compartido con todo el servicio de urgencias. Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin (adulto y peditrica). Amb y laringoscopio neonatales, desfibrilador, equipo de toracostoma, que pueden ser compartidos con todo el servicio de urgencias. Si es un servicio de urgencias de alta complejidad: Camilla rodante con mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado sistema de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD y peditricas, de funcionar con batera debe permanecer conectado permanentemente, Monitor de signos vitales y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin GENERAL DE Camillas rodantes con freno y 3.51 SALA PROCEDIMIENTOS con barandas. MENORES Instrumental o equipo de pequea ciruga, instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza. Dotacin para el control de 3.52 SERVICIOS FARMACEUTICOS temperatura y humedad, AMBULATORIOS dotacin de la red de fro en caso de manejo de medicamentos que requieran refrigeracin. CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos 3.53 O UNIDADES DE deber contar con la dotacin REHABILITACIN. salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Para los servicios de 3.54 SERVICIOS PROFESIONALES fisioterapia, terapia INDEPENDIENTES ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. En caso de realizar estudios de electrodiagnstico, debe contar con el equipo para realizar el procedimiento 3.55 CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos INSTITUCIONALIZADOS deber contar con la dotacin DE PROTECCIN de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia,

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Para los servicios de 3.56 CENTROS DA. fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. maneja pacientes con 3.57 CENTROS Y SERVICIOS Si DE CUIDADOS respirador, debern cumplir con INTERMEDIOS la dotacin establecida para cuidado intensivo. (No aplica para servicios ambulatorios) Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con la dotacin definida para hospitalizacin de mediana complejidad. (No aplica para servicios ambulatorios). Para los servicios de terapia fsica,

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta.

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4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.1 TODOS LOS La institucin tiene un listado que incluye Solicite los procesos que el prestador haya SERVICIOS todos los medicamentos para uso humano definido y tenga documentados para la requeridos para la prestacin de los adquisicin, almacenamiento, transporte y servicios que ofrece; dicho listado debe entrega de los principales medicamentos y incluir el principio activo, forma dispositivos mdicos para uso humano que farmacutica, concentracin, lote, registro utilice directamente relacionados con riesgos sanitario, fecha de vencimiento y en la prestacin de servicios asistenciales. presentacin comercial, Segn lo Verifique que el proceso de adquisicin establecido en el Decreto 2200 de 2005 o incluye la verificacin del registro expedido las dems normas que lo modifiquen, por el INVIMA. adicionen o sustituyan. Para dispositivos Verifique que el proceso de almacenamiento mdicos un listado que incluya nombre identifica las condiciones de conservacin genrico o marca del dispositivo, generales y particulares de medicamentos, presentacin comercial, registro sanitario, reactivos y dispositivos mdicos que deben vida til si aplica y clasificacin de acuerdo cumplirse incluyendo el control de fechas de al riesgo, segn lo establecido en el vencimiento y las actividades para garantizar Decreto 4725 de 2005 o dems normas esas condiciones. que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Verifique que el prestador tiene identificados Se tienen definidas las especificaciones los medicamentos y dispositivos mdicos que tcnicas para la adquisicin y se aplican requieren condiciones especiales de procedimientos tcnicos para transporte (por ejemplo las redes de fro para almacenamiento y distribucin de insumos biolgicos) y tiene definidas las medicamentos, productos biolgicos, actividades para garantizar su cumplimiento. reactivos y dispositivos mdicos, incluidos Verifique que en los procesos de suministro los de uso odontolgico y en general los de medicamentos y otros dispositivos mdicos insumos asistenciales que utilice la a los pacientes se definan actividades para institucin.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.2 TODOS LOS Los procedimientos de adquisicin de evitar el suministro de elementos con fechas SERVICIOS medicamentos y dispositivos mdicos, de vencimiento expiradas o dispositivos incluyen la verificacin del registro mdicos que puedan estar desnaturalizados o expedido por el INVIMA y el programa de que puedan representar un riesgo para el frmacovigilancia y tecnovigilancia. paciente. Verifique que se tienen definidas normas 4.3 TODOS LOS Los medicamentos, productos biolgicos, institucionales que garanticen que no se SERVICIOS reactivos y dispositivos mdicos, incluidos reutilicen dispositivos mdicos que el los de uso odontolgico, medicamentos INVIMA o el fabricante definan que no deben homeopticos y en general los insumos ser reutilizados. asistenciales que utilice la institucin, se En el recorrido por las diferentes reas de la almacenan bajo condiciones de institucin verifique que se cumplen con las temperatura, humedad, ventilacin, condiciones definidas en los procesos. segregacin y seguridad apropiadas para Las reas de almacenamiento garantizan las cada tipo de medicamentos y dispositivos condiciones de conservacin general y mdicos de acuerdo con las condiciones particular de medicamentos, reactivos y definidas por el fabricante y se aplican dispositivos mdicos. procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las En los servicios hospitalarios no se tienen fechas de vencimiento. En todo caso medicamentos con fechas de vencimiento debern contar con un instrumento para expiradas. medir y controlar humedad y temperatura.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.4 TODOS LOS Se tienen definidas normas institucionales y En los servicios de apoyo diagnstico y SERVICIOS procedimientos para el control de su complementacin teraputica no se tienen cumplimiento, que garanticen que no se dispositivos mdicos o reactivos con fechas reusen dispositivos mdicos. En tanto se de vencimiento expiradas. defina la relacin y condiciones de reuso de En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de dispositivos mdicos, los prestadores apoyo diagnstico y teraputico no se podrn reusar, siempre y cuando definan y reutilizan dispositivos mdicos asistenciales ejecuten procedimientos basados en que el INVIMA o el fabricante definan que no evidencia cientfica que demuestren que no deben serlo. implica reduccin de la eficacia para la cual Durante la revisin de documentos y el se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos recorrido, utilice el formulario de verificacin y de infecciones o complicaciones por los registre el resultado de la verificacin para procedimientos para el usuario, con cada estndar criterio y detalle por servicio seguimiento a travs del comit de segn lo descrito en las instrucciones infecciones. generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el insumo que no cumple con el 4.5 TODOS LOS En caso de elaborar mezclas de estndar, la referencia del dispositivo mdico SERVICIOS medicamentos oncolgicos, nutriciones o medicamento, y si su ausencia condiciona el parenterales, ajuste de concentracin de funcionamiento de un rea o servicio del dosis prescritas y preparaciones prestador identificndola. magistrales y cada uno de los procesos que realice, deber cumplir con el Decreto 2200 Verifique, mediante la evaluacin de 10 de 2005 o dems normas que lo productos al azar, que los medicamentos y modifiquen, adicionen o sustituyan, el dispositivos mdicos almacenados y modelo de gestin y dems normas utilizados en la institucin cuenten con el vigentes sobre buenas prcticas de registro sanitario. manufactura cuya vigilancia le compete al Visite los sitios de almacenamiento de INVIMA o la Entidad Territorial dispositivos mdicos y verifique que las correspondiente segn el caso.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.6 SERVICIOS DE Soluciones de preservacin especfica para condiciones de temperatura, humedad, TRASPLANTES E cada rgano. ventilacin, segregacin y seguridad resulten IMPLANTES Para trasplante de crnea o implante de adecuadas para los diferentes tipos de tejido, deben para el almacenamiento productos. temporal del tejido, seguir las Corrobore la existencia de los instrumentos de especificaciones de temperatura y medicin de temperatura y humedad y los seguridad establecidas por el banco que mecanismos que aplica la institucin para suministra el tejido. realizar el seguimiento y control de estas variables. 4.7 TOMA DE Las tomas de muestras deben tener los Verifique, mediante la evaluacin de 10 MUESTRAS DE soportes de los pedidos y kardex, donde productos al azar, que los medicamentos y LABORATORI existen todos los dispositivos mdicos de dispositivos mdicos almacenados y CLNICO la toma de muestras. Todos los reactivos y utilizados en la institucin no han expirado, de dispositivos mdicos deben tener Registro acuerdo con sus fechas de vencimiento. Sanitario del INVIMA. Identifique posibles riesgos. Las fechas de vencimiento de los reactivos 4.8 LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD estn vigentes. Tiene un proceso de adquisicin de dispositivos mdicos definido y documentado. Los insumos y reactivos se encuentran almacenados bajo las condiciones de temperatura adecuada segn el fabricante. Tiene un sistema de kardex. Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes. Todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del INVIMA. En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de reactivos para pruebas de tamizaje.

4.9

ATENCIN EXTRAMURAL

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.10 MEDICINA Debe definir procedimientos para: NUCLEAR Compra, recepcin y almacenamiento, e inventario del material radiactivo. Manipulacin del material radiactivo dentro de la instalacin y para aquellos casos en que deba ser utilizado fuera de ella (quirfanos, salas de hospitalizacin, etc.).

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5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados Interrogue si los procesos asistenciales los procedimientos o guas clnicas de definidos en las tablas de detalle por atencin y los protocolos de servicios de los estndares, se tienen enfermera, de acuerdo con los centralizadas o se encuentran en los procedimientos ms frecuentes en el servicios. En ste ltimo caso la verificacin servicio, e incluyen actividades se realizar en el recorrido por la institucin. dirigidas a verificar su cumplimiento. Con base en los servicios declarados, solicite Se ha establecido el mecanismo para los documentos de los procedimientos o de desarrollar o adaptar guas propias o las guas clnicas de atencin que se desarrolladas por instituciones de encuentran sealados en la tabla de detalle educacin superior o asociaciones por servicios y que apliquen a los servicios cientficas. ofrecidos por el prestador. La institucin que preste servicios de Verifique que los procesos incluyan internacin, deber garantizar el actividades para su difusin, revisin y cumplimiento de los requisitos verificacin de su cumplimento. sanitarios para cocinas, ya sea que se Durante el recorrido por la institucin preste de manera directa o verifique en las historias clnicas que se contratada.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y revisen para el estndar de historia clnica, protocolos son conocidos por el que se aplican los procedimientos o guas personal encargado y responsable de clnicas de atencin suministradas por el su aplicacin, incluyendo el personal prestador. en entrenamiento. Cada institucin Durante la revisin de documentos y el establecer procedimientos bajo la recorrido, utilice el formulario de verificacin metodologa de medicina basada en y registre el resultado de la verificacin para evidencia, para determinar el cada estndar criterio y detalle por servicio contenido de las guas clnicas de segn lo descrito en las instrucciones atencin y los procesos de atencin generales. prioritarios, incluidos en los criterios En caso de incumplimiento anote con del estndar de procesos y precisin el procedimiento o gua clnica procedimientos. ausente o que no se aplica y si su ausencia Para los servicios de consulta externa condiciona el funcionamiento de un rea o y urgencias se tendr establecido los servicio del prestador identificndola. protocolos de identificacin del origen Solicite los listados de las patologas que de enfermedad y accidente de trabajo. constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso y los 12 procedimientos de 5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas enfermera ms frecuentes por cada uno de de atencin preferiblemente de los servicios hospitalarios, quirrgicos, de medicina basada en evidencia, para las consulta externa y emergencias. patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o Indague sobre los mecanismos utilizados por egreso, o las 5 primeras causas para el la institucin para divulgar las guas clnicas caso de profesionales independientes, de atencin y los protocolos de enfermera oficialmente reportadas en cada uno entre los responsables de su aplicacin. de los servicios de hospitalizacin, Indague sobre los mecanismos utilizados por unidades de cuidado intermedio e la institucin para controlar la aplicacin de intensivo, unidad de quemados, las guas clnicas de atencin y de los obstetricia, ciruga, consulta externa, protocolos de enfermera oficialmente urgencias y traslado asistencial bsico adoptados. o medicalizado.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de Durante el recorrido por la institucin Auditoria para el Mejoramiento de la corrobore, mediante algunas preguntas al Calidad de Atencin en Salud, segn lo azar, el grado de conocimiento del personal normado en el Decreto 1011 de 2006 mdico y de enfermera sobre las guas, o dems normas que lo adicionen, normas tcnicas, protocolos y manuales de modifiquen o sustituyan, y se basan en procedimientos, segn el caso. las Pautas Indicativas expedidas por el Constate, mediante la evaluacin de al Ministerio de la Proteccin Social. menos 10 historias clnicas al azar, el grado de aplicacin de las guas, normas tcnicas y 5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la protocolos aplicados por la institucin, en Implementacin del Sistema de especial aquellas que aparecen como Informacin para los usuarios segn lo especficas para algunos servicios como es el normado en el Decreto 1011 de 2006 caso de los servicios hospitalarios. o dems normas que lo adicionen, Indague sobre los mecanismos utilizados por modifiquen y sustituyan, el hospital para controlar la aplicacin de las 5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan normas tcnicas y administrativas que haya servicios de urgencias en cualquier implantado. complejidad, debern prestarlo Identifique posibles riesgos. durante las 24 horas del da. 5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean servicios de urgencias y que por sus condiciones de operacin deban prestar el servicio de atencin inicial de urgencias, no debern habilitar este servicio. 5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico o de riesgo radiactivo cuando este ltimo aplique. Para efectos del sistema de habilitacin, podr tomarse como referente no obligatorio el Decreto 2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de 2002 de desechos, y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta (Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebro-cardiopulmonar. Si ofrece programa de trasplantes tiene implementado el comit de trasplante de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones. 5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua. 5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, adems de lo anterior cuenta con: Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. Guas para anticoagulacin profilctica, marcapaso interno transitorio, Embolectoma y hemodiafiltracin (solo aplica para Unidad de cuidados intensivos e intermedios adulto). Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de desechos. 5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales. 5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes cumplirn lo de su competencia, segn el servicio que ofrezcan. 5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de salud debern cumplir con las normas propias de: laboratorio clnico, servicio farmacutico, ambulancias, urgencias, radioproteccin, referencia y contrarreferencia, segn los servicios que ofrezca. 5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes oncolgicos, debern definir procedimientos que garanticen el manejo integral del paciente de acuerdo con el tipo de patologa. 5.20 HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de sangre URGENCIAS o de sus componentes sanguneos, stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. 5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del NEONATAL prematuro, ictericia, policitemia, manejo de brotes de infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia, sndrome de dificultad respiratoria, manejo de lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos, convulsiones, enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de membranas, meningitis bacteriana, aplicacin de sangre y derivados, recin nacido con sospecha de infeccin. 5.22 CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para NEONATAL cuidado intermedio: Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), hipertensin pulmonar, cardiopatas congnitas, asfixia perinatal, shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar. Guas sobre: Procedimientos para monitorizacin del gasto cardiaco. 5.23 UNIDAD DE Plan de manejo ambulatorio y QUEMADOS ADULTO Y controles posteriores por ciruga

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES PEDITRICO plstica, utilizacin de escalas del dolor. Guas sobre: Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado, mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial precoz, diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, manejo de la cicatrizacin, manejo del dolor. Protocolos de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso. Guas para Valoracin inicial a todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia. 5.24 HOSPITALIZACIN EN Guas clnicas de atencin de SALUD MENTAL O urgencias psiquitricas, guas clnicas PSIQUIATRIA de atencin de pacientes con farmacodependencia involucrando manejo en sndromes de abstinencia. Programacin de actividades diarias de los pacientes, sistemas para garantizar el adecuado uso del telfono y condiciones de aislamiento de los pacientes, Protocolo de fuga o evasin, protocolo para aplicacin de Terapia Electro-convulsiva con Anestesia y Relajante Muscular

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES (TECAR) si lo utiliza, gua de manejo de Intento de suicidio. En hospitalizacin de psiquiatra infantil, debe incluir: Gua de atencin para maltrato infantil y psicosis infantil. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Atencin en reanimacin cardiocerebropulmonar, control de lquidos, plan de cuidados de enfermera, administracin de medicamentos, inmovilizacin de pacientes, venopuncin, toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical. 5.25 SERVICIOS Tcnicas de asepsia y antisepsia QUIRRGICOS, en relacin con: Planta fsica, SERVICIOS equipo de salud, paciente, OBSTTRICOS instrumental y equipos. Guas de Evaluacin y registro Pre-anestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. Preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado. En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. 5.26 SERVICIO DE Adems de los requisitos de servicios TRASPLANTES E quirrgicos, cuenta con guas de IMPLANTES atencin de valoracin pretrasplante, del trasplante y seguimiento postrasplante que incluya para trasplante de mdula sea el manejo para el aislamiento del paciente. Procedimientos de adherencia a las guas, para cada una de las guas de atencin especificas para cada tipo de trasplante. Los procedimientos de adherencia deben ser aplicadas a cada paciente. El seguimiento postrasplante deber realizarse en una IPS con el (los) servicio(s) de trasplante(s) respectivo(s) habilitado(s). Los servicios de implante de tejidos o trasplante de cornea, deben reportar los incidentes o efectos adversos, o problemas tcnicos del uso del tejido, al banco respectivo. Igualmente cumplir con el flujo de informacin de acuerdo al 2493 de 2004 y a la resolucin 2640 de 2005 o las dems normas que los

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.27 CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma laparoscpica, laparoscopia diagnstica, apendicetoma laparoscpica y si realizan stos procedimientos: Herniorrafia laparoscpica, ciruga del hiato esofgico mediante laparoscopia, esplenectoma laparoscpica, resecciones del tracto gastrointestinal por laparoscopia, nefrectoma laparoscpica. Atencin del parto, indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia, hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones intraparto, instrumentacin, atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin. Guas para el manejo de nutricin parenteral, si la entidad la utiliza. Guas para la preparacin de frmulas lcteas. Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un manual de procedimientos, Manual de Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que utilice la IPS Debe tener definido el tipo de procedimientos que realiza de acuerdo con la tecnologa disponible en el servicio. Igualmente deber

5.28 SERVICIOS OBSTTRICOS

5.29 ALIMENTACIN 5.30 LACTARIO 5.31 ESTERILIZACIN

5.32 ONCOLOGIA CLINICA QUIMIOTERAPIA

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES definir la complementariedad de los tratamientos mediante los servicios definidos en el captulo de interdependencia de servicios. Guas de atencin sobre tratamiento con quimioterapia, cuando realice este procedimiento. 5.33 URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la Existe un plan actualizado para la atencin de MEDIANA Y ALTA atencin hospitalaria, deben tener emergencias y es conocido por los funcionarios COMPLEJIDAD guas sobre atencin mdica inicial y del servicio. definicin de conducta. Revisin en cada turno del equipo de reanimacin. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas. 5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de: RENAL) Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de lanefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA. Las guas de la terapia de hemodilisis debe tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES acceso vascular. Las guas de terapia de dilisis peritoneal deben tener: Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la rea, test de equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. Actas de Informacin a los pacientes. 5.35 AMBULANCIA DE Dispone de Guas de manejo de TRASLADO urgencias. ASISTENCIAL BASICO En el caso del servicio de traslado O MEDICALIZADO asistencial medicalizado de ambulancia, guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda. 5.36 SERVICIOS DE Guas bsicas de atencin mdica ATENCIN prehospitalaria. DOMICILIARIA Y Gua de referencia y ATENCIN contrarreferencia garantizando los PREHOSPITALARIA medios de transporte. Las Guas propias para los servicios domiciliarios ofrecidos. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. 5.37 HOSPITALIZACIN Deber contar con procedimientos DOMICILIARIA para el manejo de medicamentos en

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES casa. La institucin deber establecer los criterios de inclusin al programa o servicio. Protocolos de manejo de paciente en casa. Plan de atencin individual, manejo del paciente: admisin, atencin y egreso. Criterios de inclusin, que definan la periodicidad de valoracin. Gua de referencia y contrarreferencia garantizando medios de transporte. Mecanismos de coordinacin y supervisin del equipo tratante: entrega de turno diaria. Se deber realizar un comit cientfico semanal de anlisis de los casos. Los pacientes hospitalizados en casa debern tener su seguimiento en los diferentes aspectos a travs de los comits establecidos por la IPS (historia clnica, mortalidad, infecciones). Protocolo para el Consentimiento informado del paciente, familia y del mdico tratante. Garantizar las ayudas tcnicas en caso de que los pacientes las requieran. Entrenamiento a la familia incluyendo, plan de cuidado de pacientes, manejo de apoyos tcnicos, residuos, registros, restriccin de procedimientos, por

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES ejemplo: manejo de medicamentos parenterales. Manejo de almacenamiento de medicamentos. Especificar el tipo de procedimientos restringidos. 5.38 SERVICIOS DE SALUD Adems de los requisitos DE LOS CAPF establecidos en el estndar general de procesos y procedimientos, los servicios de salud de los CAPF debern contar con os siguientes procesos: Definir el proceso de admisin de los usuarios que incluya la autorizacin por parte de los padres o representante legal en caso de que la solicitud sea elevada por menores de edad. Contar con el proceso de remisin en caso de requerir un servicio que no se preste en CAPF o de mayor complejidad Manual de Procesos, Procedimientos que incluya: Procesos o procedimientos de actividades de informacin a los usuarios del centro sobre: el uso adecuado de las sustancia ergognicas y prohibicin de las sustancias donantes (En cuanto a las ayudas ergognicas informar sobre su uso adecuado previa prescripcin del medico y hacer conocer el listado de sustancias donantes, su prohibicin de uso y

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES su implicaciones en la salud), riesgos potenciales de las intervenciones, niveles de frecuencia, duracin e intensidad de la intervencin de acondicionamiento y preparacin fsica de acuerdo con las condiciones fsicas y clnicas de cada usuario, criterios explcitos para definir desde el punto de vista tcnico cientfico y tico el tipo de tratamiento ms adecuado para cada paciente. Protocolos de clasificacin de los pacientes encaminados al diseo de la intervencin y Guas clnicas para la evaluacin de paciente y para el seguimiento y monitorizacin del estado de salud durante las intervenciones. En caso de contratar servicios de salud con otros prestadores, deber realizarlo con prestadores debidamente habilitados. Tener identificados el tipo de pacientes que puede atender y los que no. 5.39 SERVICIOS DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios: ESTETICA procedimientos y actividades que se Solicite el listado definido por la institucin, realizan en el servicio. Los de los procedimientos que se realizan en el procedimientos deben estar servicio y los criterios para los que no se clasificados en: pueden realizar. Procedimientos mayores Analice el listado en relacin con la hospitalarios. Que requieren definicin descrita para los servicios de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES condiciones quirrgicas esttica. hospitalarias. Verifique que no se estn prestando servicios Procedimientos mayores o procedimientos que se encuentran ambulatorios. Que requieren especificados en los criterios de condiciones quirrgicas procedimientos que no se pueden realizar en ambulatorias. el servicio. Procedimientos menores: de acuerdo con lo definido para salas de procedimientos menores. Actividades teraputicas invasivas. Procedimientos o actividades que no hacen parte de la definicin de servicios de salud. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas hospitalarias quirrgicas. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas quirrgicas ambulatorias. Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en el servicio y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos y actividades aqu definidos. Protocolos de los procedimientos y

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES actividades que se realizan en el servicio Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados. Guas de manejo de las complicaciones mas frecuentes. Manual de bioseguridad. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. 5.40 CONSULTA De acuerdo con los servicios que PRIORITARIA preste deber cumplir con los requisitos de procesos y procedimientos definidos para Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral. 5.41 TOMA DE MUESTRAS Manual de toma, transporte, PARA LABORATORIO conservacin y Remisin de Muestras. CLINICO Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. Protocolo de transporte de muestras 5.42 LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control BAJA, MEDIANA Y ALTA de calidad Interno y externo, y deben COMPLEJIDAD garantizar la existencia de Manuales. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. Manual de Control de Calidad Interno y externo. Manual de toma, transporte y Remisin de Muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio. Los manuales deben llevar un registro de que todo el personal los conoce, deben revisarse cada ao y documentar las actualizaciones

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.43 SERVICIO DE Manual de procedimientos TRANSFUSIN tcnicos. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustados a las caractersticas del servicio. 5.44 CONSULTORIO Guas sobre manejo de las ODONTOLOGA principales causas de morbilidad GENERAL Y oral, de complicaciones ESPECIALIZADA anestsicas; procedimientos documentados para el manejo de residuos infecciosos y manuales de bioseguridad. Para servicios odontolgicos el proceso de esterilizacin debe regirse por el manual de buenas prcticas de esterilizacin del Ministerio de la Proteccin Social, captulo 3, numeral 1.6.4. Instrumentos dentales. 5.45 RADIOLOGA, Cumplimiento del manual de IMGENES radioproteccin, en el cual se DIAGNOSTICAS Y especifiquen los procedimientos SERVICIOS DE APOYO para la toma de exmenes que DIAGNSTICO Y impliquen el manejo de cualquier TERAPUTICO QUE tipo de radiacin ionizante, que IMPLIQUEN EL MANEJO incluyan los procedimientos para DE RADIACIONES evitar el efecto nocivo de las IONIZANTES radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos y para los cuidados posteriores, en

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES especial en los procedimientos de radiologa intervencionista y de medicina nuclear. Normas explcitas sobre la no interpretacin de exmenes por personal diferente al radilogo o al mdico tratante. Protocolos para garanta de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. 5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina nuclear RADIOTERAPIA y radioterapia: Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y acompaantes y el control de visitas a pacientes hospitalizados. Protocolos para garanta de calidad de equipos emisores y detectores de radiacin y de procedimientos. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. Para servicios de radioterapia: Procedimientos para iniciar un tratamiento de urgencia. Procedimientos de simulacin de tratamientos. Procedimiento de planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). Procedimiento de verificacin de tratamiento. Procedimiento de administracin de tratamiento. Para servicios medicina nuclear: Procedimiento de determinacin de dosis recibidas por el paciente por radiofrmacos. Guas de manejo de pacientes sometido a procedimientos diagnsticos o teraputicos por medio de radiofrmacos. Procedimientos para dar de alta al paciente sometido a terapia con radiofrmacos. 5.47 SALA DE Tcnicas de asepsia y antisepsia en REANIMACIN. relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. Transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, provenientes de un Banco de Sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas. 5.48 SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROCEDIMIENTOS procedimientos que se realizan en la MENORES sala. Solicite el listado definido por la institucin, Debe tener definidos criterios de los procedimientos que se realizan en la explcitos y documentados sobre el sala de procedimientos menores y los tipo de procedimientos que se pueden criterios para los que no se pueden realizar. realizar en la sala y de los que no se Analice el listado en relacin con la pueden realizar. Los criterios deben definicin descrita para sala de enmarcarse en las caractersticas procedimientos menores. generales de procedimientos menores Verifique que no se estn prestando servicios establecidas en la definicin de o procedimientos que se encuentran procedimientos menores. especificados en los criterios de Protocolos de los procedimientos que procedimientos que no se pueden realizar en se realizan en la sala, que incluyan la sala, como por ejemplo observacin de consentimiento informado. pacientes. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Guas de manejo de patologas de Urgencia Manual de bioseguridad. 5.49 SALA DE Protocolo de rehidratacin oral que Adicional a lo descrito para todos los servicios: REHIDRATACIN ORAL incluya los seguimientos del estado clnico. Solicite los criterios de tiempos mximos de

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral, de remisin a manejo con rehidratacin oral y de hospitalizacin y de las condiciones de los remisin a hospitalizacin. pacientes que pueden ser manejados en la Criterios explcitos y documentados sala y de los que no. sobre las condiciones de los pacientes Analice los criterios en relacin con la que pueden ser manejados en la sala definicin descrita para sala de rehidratacin y de los que no. Los criterios deben oral. enmarcarse en las caractersticas Verifique que no se estn prestando servicios generales de procedimientos menores a pacientes que presenten condiciones que establecidas en la definicin de no puedan ser manejadas en la sala de procedimientos menores. rehidratacin oral, de acuerdo con los Procedimientos para la informacin al criterios descritos por la institucin, en paciente sobre recomendaciones al cuanto a criticidad, tiempos y necesidad de egreso, criterios que impliquen el hospitalizacin. regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la deshidratacin. Manual de bioseguridad. 5.50 SALA ERA Si se trata de una sala dependiente Adicional a lo descrito para todos los servicios: de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los Solicite los criterios de tiempos mximos de usuarios de que no se presta el manejo ambulatorio de pacientes con servicio de urgencias y los horarios de enfermedad respiratoria alta y baja, de atencin. remisin a hospitalizacin y de las Protocolo de manejo de pacientes con condiciones de los pacientes que pueden ser enfermedad respiratoria alta y baja manejados en las sala y los que no. que incluya los seguimientos del Analice los criterios en relacin con la estado clnico. definicin descrita para sala ERA. Criterios explcitos y documentados Verifique que no se estn prestando servicios de tiempos mximos de manejo a pacientes que presenten condiciones que

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES ambulatorio de pacientes con no puedan ser manejadas en la sala ERA, de enfermedad respiratoria alta y baja y acuerdo con los criterios descritos por la de remisin a hospitalizacin. institucin, en cuanto a criticidad, tiempos y Criterios explcitos y documentados necesidad de hospitalizacin. sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta. Manual de bioseguridad. 5.51 SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente Adicional a lo descrito para todos los servicios: de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los Solicite el listado definido por la institucin, usuarios de que no se presta el de los procedimientos que se realizan en la servicio de urgencias y los horarios de sala de yesos menores y los criterios para atencin. los que no se pueden realizar. Debe tener definidos criterios Analice el listado en relacin con la explcitos y documentados sobre el definicin descrita para sala de yesos. tipo de procedimientos que se pueden Verifique que no se estn prestando servicios realizar en la sala y de los que no se o procedimientos que se encuentran

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES pueden realizar. Los criterios deben especificados en los criterios de enmarcarse en las caractersticas procedimientos que no se pueden realizar en generales de procedimientos menores la sala de yesos. establecidas en la definicin de procedimientos menores. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. 5.52 REAS DE Debe tener definidos criterios Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROCEDIMIENTOS explcitos y documentados sobre el MNIMOS O tipo de procedimientos que se pueden Solicite el listado definido por la institucin, CONSULTORIOS EN realizar en la sala y de los que no se de los procedimientos que se realizan en el LOS QUE SE REALICEN pueden realizar. Los criterios deben rea de procedimientos mnimos y los PROCEDIMIENTOS enmarcarse en las caractersticas criterios para los que no se pueden realizar. generales de procedimientos mnimos Analice el listado en relacin con la establecidas en la definicin de definicin descrita para el rea de procedimientos mnimos. procedimientos mnimos. Debe contar con la relacin de Verifique que no se estn prestando servicios procedimientos que se realizan en el o procedimientos que se encuentran

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES rea. Todos los procedimientos deben especificados en los criterios de enmarcarse en las caractersticas procedimientos que no se pueden realizar en generales de procedimientos mnimos el rea. establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Protocolos de los procedimientos que se realizan en el rea. 5.53 SERVICIOS Manual de procesos y FARMACUTICOS procedimientos que incluya los AMBULATORIOS procesos y procedimientos para la adecuada recepcin, almacenamiento, conservacin de los medicamentos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el laboratorio fabricante, diseados por qumico farmacutico. Normas explcitas sobre la no formulacin ni realizacin de actividades de asesora farmacolgica ni de frmacovigilancia por personal diferente al qumico farmacutico. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte de personal diferente al qumico farmacutico. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control. Procedimientos para el control de fechas de expiracin y mecanismos de baja de medicamentos.

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.54 CENTROS Y SERVICIOS Adems de los procesos y Adicional a lo descrito para todos los servicios: O UNIDADES DE procedimientos establecidos en las REHABILITACIN. condiciones generales del estndar, Solicite los procesos y procedimientos de deber cumplir con los siguientes terapias con el listado, definido por la requisitos: institucin, de equipos o dotacin que se Si presta servicios hospitalarios requieren para la realizacin de stos. deber contar con los procesos y Verifique que cada procedimiento cuenta con procedimientos definidos para los el respectivo soporte cientfico. servicios de hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con los procesos y procedimientos definidos para los servicios de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.55 SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROFESIONALES terapia ocupacional, terapia del INDEPENDIENTES lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico. cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si realiza actividades de electrodiagnstico, deber contar con los procedimientos definidos para estas actividades. Para el resto de servicios deber contar con los protocolos o Manuales de Procedimientos, de las cinco primeras causas de atencin de acuerdo a los servicios ofertados. 5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios: INSTITUCIONALIZADOS terapia ocupacional, terapia del DE PROTECCIN lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico. cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.57 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios: terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico. cada tipo de procedimiento y cada

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.58 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con respirador, Adicional a lo descrito para todos los servicios: DE CUIDADOS deber cumplir con los requisitos de INTERMEDIOS procesos y procedimientos Solicite los procesos y procedimientos de establecidas para cuidado intermedio. terapias con el listado, definido por la Para los servicios de terapia fsica, institucin, de equipos o dotacin que se ocupacional, del lenguaje debern requieren para la realizacin de stos. tener definidos en un manual de Verifique que cada procedimiento cuenta con procedimientos, los protocolos y el respectivo soporte cientfico. procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.59 PROMOCIN Y Debe contar con los procesos de PREVENCIN implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.

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6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen Con base en los servicios declarados, solicite historia clnica. Toda atencin de los registros que apliquen de acuerdo con los primera vez a un usuario debe servicios que tienen definidos registros en el incluir el proceso de apertura de detalle por servicios de ste estndar.Verifique historia clnica. su existencia y que sean diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando 6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos la confidencialidad de los documentos para utilizar una historia nica protegidos legalmente por reserva. institucional y para el registro de Durante la revisin de documentos y el entrada y salida de historias del recorrido, utilice el formulario de verificacin y archivo, ello implica que la registre el resultado de la verificacin para institucin cuente con un cada estndar criterio y detalle por servicio mecanismo para unificar la segn lo descrito en las instrucciones informacin de cada paciente y su generales. En caso de incumplimiento anote disponibilidad para el equipo de con precisin el registro ausente o que no haya salud; no necesariamente implica sido diligenciado sistemticamente para cada tener historias nicas en fsico, evento que aplique y si su ausencia condiciona pueden tenerse separadas por el funcionamiento de un rea o servicio del servicios o cronolgicamente, prestador identificndola. siempre y cuando la institucin Constate que se disponen de procedimientos cuente con la posibilidad de para la apertura y el archivo de las historias unificarlas cuando ello sea clnicas necesario. Revise los registros de actividades y escoja al 6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no azar por lo menos 10 pacientes atendidos y es restrictivo en cuanto al uso de corrobore que estos cuentan con historia medio magntico para su archivo, y clnica en la institucin s es expreso en que debe Identifique posibles riesgos garantizarse la confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. 6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. 6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. 6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. 6.8 SERVICIO DE En la historia clnica del TRASPLANTES paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del donante donde quede consignado los

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Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o con el receptor, segn lo establecido en el Decreto 2493 de 2004 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. En el caso de implantes y de transplante de crnea debe registrarse el informe sobre el donante, que en ningn caso tendr la identificacin personal del donante. 6.9 TRANSFUSIN Registro de cada una de las SANGUNEA pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. 6.10 RADIOTERAPIA Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas) en el servicio. Registro de ubicacin de las fuentes radiactivas dentro de la institucin, incluyendo nombre de las pacientes y sala de hospitalizacin, cuando las fuentes estn siendo usadas para tratamiento. Registro de tratamiento de

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Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES cada uno de los pacientes incluyendo prescripcin de tratamiento, plan de tratamiento y dosis administrada de acuerdo con la prescripcin. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de simulacin, de clculo de dosis, de calibracin, de proteccin radiolgica y de las fuentes radiactivas Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de investigacin de accidentes e incidentes. Registro de reparacin y mantenimiento de equipos. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. 6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina nuclear se debern llevar los siguientes registros: Inventario, registro y movimiento de material radiactivo. Registro de dosis diagnsticas y teraputicas que incluya: nombre del paciente, radioistopo y actividad

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Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES administrados, y fecha de administracin. Registro de pacientes sometidos a tratamiento con radiofrmacos incluyendo fecha de hospitalizacin, fecha de alta y nivel de radiacin medido a la salida. Registros de calibraciones y controles de calidad de: sistemas de adquisicin de imagen, de monitoreo de radiacin, deteccin de contaminacin y de medicin de actividad de fuentes radiactivas. Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. Registro de investigacin de accidentes o incidentes radiolgicos. Registro de vigilancia radiolgica de las instalaciones. 6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique el tipo de placa, los parmetros usados en el proceso. Registro de placas daadas, y

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Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES posibles causas. Registro de dosis de radiacin. 6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y LABORATORIO CLNICO exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica. Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: Debe especificar la temperatura y hora de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que las recibe. Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados de los exmenes deben ser entregados al paciente en la misma papelera del laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Si es Profesional independiente, adems de lo anterior:

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Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos.

6.14

LABORATORIO CLNICO

Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no se puedan modificar. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Formato de Reporte de resultados. Registro de Control de Calidad Interno y externo. Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica). Todos los registros y documentacin del laboratorio, deben mantenerse en archivo

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES activo durante y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.. Los resultados del control de calidad interno y externo, deben conservarse por lo menos durante un (1) ao. Deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia. Deber contar con tarjetas de Triage o de clasificacin de multitud de lesionados. Registro de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. Solicitud de reserva de sangre y sus componentes. Registro de pruebas

6.15

HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA

6.16

6.17

SERVICIOS DE URGENCIAS Y LOS Y ATENCIN PREHOSPITARIA SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES pretransfusionales. Informacin Post-transfusional. Registro del informe a la Direccin Territorial de Salud, sobre la estadstica mensual de sangres transfundidas.

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7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de Con base en la declaracin de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja requisitos del prestador, complejidad cuenta con: verifique que los servicios que Laboratorio clnico. ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los otros Servicio farmacutico. servicios necesarios para su Ambulancia. funcionamiento de acuerdo con Radiologa. lo definido en la tabla de detalle Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, por servicios en ste estndar. lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). Durante la revisin de 7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, documentos y el recorrido, unidad de cuidado intermedio e intensivo o utilice el formulario de unidad de quemados; o urgencias de mediana verificacin y registre el o alta complejidad, adems de lo exigido para resultado de la verificacin para baja complejidad, cuenta con servicios de: cada estndar, criterio y detalle Transfusin sangunea las 24 horas o por servicio segn lo descrito en Banco de Sangre. las instrucciones generales. Quirfano. En caso de incumplimiento Nutricin. anote con precisin el servicio Terapia respiratoria. que ofrece y el motivo por el Si la institucin presta el servicio de unidad de cual no se puede ofrecer. quemados u obstetricia de alta complejidad, Identifique posibles riesgos. cuenta con unidad de cuidados intensivos. La unidad de quemados debe contar con disponibilidad de servicio de fisioterapia 7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de psiquiatra cuneta con servicios terapia ocupacional.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica o es una institucin acreditada por la OPS como amiga de la infancia, cuenta con lactario, a menos que la preparacin de teteros est contratada por fuera de la institucin. 7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de esterilizacin debern contar con este servicio. 7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio farmacutico de alta complejidad. 7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con servicios de laboratorio clnico, Servicio de Transfusin o Banco de Sangre Servicio Farmacutico, nutricin, imagenologa. 7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial cuenta con una Red de Radiocomunicaciones. 7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio de radioterapia y consulta de oncologa. 7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y servicio farmacutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responder por el buen funcionamiento de los mismos.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o COMPLEJIDAD demuestra el apoyo de los exmenes de CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador. 7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin HOSPITALA RIOS O dependiente o independiente, dentro o AMBULATRIOS fuera de las instalaciones del prestador.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos TRASPLANTE DE RGANOS de mediana y alta complejidad. Adicionalmente: Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica. Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular. Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre. Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en trasplantes. Servicio Farmacutico. Los servicios de laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea o banco de sangre y patologa deben prestar servicio durante las 24 horas para servicio de trasplante de donante cadavrico. Si presta el servicio de trasplante renal, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de Nefrologa Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular. Servicio de dilisis renal. Si presta el servicio de trasplante heptico, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa. Servicio de ciruga digestiva. Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de cardiologa, con clnica de falla

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de neumologa. Servicio de ciruga torcica y cardiovascular. Servicio de pruebas de funcin pulmonar complejas. Servicio de fibrobroncoscopia. Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de endocrinologa. Servicio de ciruga digestiva y/o urologa. Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de oftalmologa. Si presta servicio de : transplante de crneas, implante seo, implante de piel y transplante de vlvulas cardiacas: Convenio con el banco de tejidos que suministra el tejido respectivo. Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de ciruga cardiovascular. Para el trasplante de mdula sea y de clulas hematopoyticas de sangre perifrica cumplir con todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad. Adicionalmente: Servicio de Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn el caso.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico, imagenologa, farmacutico, transfusin sangunea o banco de sangre, nutricin, necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida, dependiente o independiente, dentro o fuera de las instalaciones del prestador. 7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de BASICO O MEDICALIZADO doble va y de asignacin exclusiva para cada Y LOS SERVICIOS DE ambulancia. ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA 7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el DOMICILIARIA apoyo teraputico. 7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de servicios de oncologa clnica, oncologa peditrica, hematologa, radioterapia, quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo, patologa, gentica, medicina nuclear, banco de sangre o servicio de transfusin sangunea y hospitalizacin del servicio, cuando est indicado segn el listado de procedimientos definidos en el capitulo de procesos prioritarios.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o garantizar la remisin a este servicio cuando este indicado segn patologa del paciente. Si la institucin presta servicios de braquiterapia de baja tasa de dosis, debe contar con servicio de hospitalizacin para tal fin.

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8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.1 TODOS LOS Se tienen definidos formalmente los flujos Interrogue si los procesos de remisin SERVICIOS de urgencias de pacientes. urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin definidos en las tablas de 8.2 HOSPITALIZACION Diseo y aplicacin de procesos para la detalle por servicios de los estndares, se , URGENCIAS Y remisin de pacientes, que incluya como tienen centralizadas o se encuentran en PRESTADORES EN mnimo: los servicios. En ste ltimo caso la REAS Destinos y flujos de pacientes en verificacin se realizar en el recorrido GEOGRFICAS DE caso que las condiciones clnicas del por la institucin. DIFCIL ACCESO usuario superen la capacidad Con base en los servicios declarados, tcnico-cientfica de la institucin. solicite los documentos de la remisin Sistema de telecomunicaciones de urgente de pacientes hacia el exterior de doble va, que permita el contacto la institucin que se encuentran con la entidad de referencia o quien sealados en la tabla de detalle por oriente la referencia. (Aseguradores, servicios y que apliquen a los servicios Centros Reguladores de Urgencias, ofrecidos por el prestador. Verifique que otros). los procesos incluyen la documentacin Disponibilidad de medios de de los flujos de urgencias de pacientes al transporte. exterior de la institucin y la aceptacin Definicin y aplicacin de guas para de la entidad receptora. la referencia de pacientes. Verifique que los procesos incluyan 8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a actividades para su difusin, revisin y OBSTTRICOS DE alto riesgo obsttrico y neonatal. verificacin de su cumplimento. BAJA Y MEDIANA Durante el recorrido por la institucin COMPLEJIDAD verifique en las historias clnicas de 8.4 SERVICIOS DE Tener definidos los centros de referencia pacientes que hayan sido remitidos a otra SALUD CAPF de usuarios y los flujos y disponibilidad institucin la aplicacin de procesos de de transporte en caso de presentarse remisin definidos por el prestador. una situacin de urgencia con un usuario.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.5 CONSULTA De acuerdo con los servicios que preste Durante el recorrido por la institucin PRIORITARIA deber cumplir con los requisitos de corrobore, mediante algunas preguntas al procesos y procedimientos de referencia azar, el grado de conocimiento del definidos para Urgencias, Consulta de personal mdico y de enfermera sobre medicina general, Consulta de los procedimientos de referencia urgente odontologa general, Consulta de de pacientes. enfermera, Sala de procedimientos Indague sobre los procedimientos menores, Terapia respiratoria, adoptados por la institucin para Rehidratacin oral garantizar la coordinacin en la Los destinos y flujos de pacientes en prestacin de este servicio. caso de que las condiciones clnicas Identifique posibles riesgos. del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes 8.6 RADIOLOGA, Si realiza procedimientos de radiologa IMGENES intervencionista, la definicin previa de DIAGNOSTICAS Y la institucin donde remitirn al paciente SERVICIOS DE y los destinos y flujos de pacientes en APOYO caso de presentarse situaciones de DIAGNSTICO Y emergencia. TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.7 SALA DE Diseo y aplicacin de procesos para la REANIMACIN. remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.8 SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de PROCEDIMIENTOS urgencias, el diseo y aplicacin de MENORES procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.9 SALA DE Para las reas dependientes de REHIDRATACIN urgencias, el diseo y aplicacin de ORAL procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de deshidratacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.10 SALA ERA Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de enfermedad respiratoria alta que requieran hospitalizacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.11 SALA DE YESOS Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes con cuadros ortopdicos que requieran hospitalizacin, donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superan la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 194 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y Interrogue sobre los comits tcnico seguimiento de los riesgos inherentes cientficos, o instancias de autocontrol o de al tipo de servicio que presta autoevaluacin en los servicios o de control mediante el diseo y interno definidos por el prestador para realizar operacionalizacin de indicadores. Lo los procesos de evaluacin y seguimiento de cual implica: los riesgos. La ficha tcnica del indicador Verifique que los comits tcnico cientficos, o La estandarizacin de las instancias de autocontrol o de autoevaluacin fuentes. en los servicios o de control interno definidas por el prestador incluyan como mnimo el La definicin de los responsables seguimiento a los riesgos en la prestacin de del anlisis del indicador, de las servicios, tomando como base los servicios tendencias y del cumplimiento de declarados y la tabla de detalle por servicios las metas. de ste estndar. Realiza procesos de evaluacin y La verificacin se realizar solicitando los seguimiento de los riesgos inherentes resultados de las evaluaciones realizadas por el al tipo de servicio que presta: prestador: diseo e implementacin de indicadores Mortalidad intrahospitalaria, y de planes de mejoramiento. infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos.

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. 9.3 TODOS LOS SERVICIOS Para los servicios de salud mental o DE SALUD MENTAL O psiquiatra, realizar a travs de las PSIQUIATRIA instancias definidas, el seguimiento a los siguientes riesgos en la prestacin de servicios: Urgencias psiquitricas discriminando Intentos de Suicidio. Reingresos y rehospitalizaciones mensuales segn patologa. Identificacin y notificacin de casos de maltrato infantil y de violencia intrafamiliar. Notificacin de casos de abuso sexual. Intentos de Suicidio y Suicidio. Intentos de Homicidio.

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.4 SERVICIOS DE Guas establecidas por el Comit CUIDADOS de Infecciones y vigilancia INTERMEDIOS E epidemiolgica sobre control de INTENSIVOS, UNIDAD infecciones, manejo de DE QUEMADOS, antibiticos, manejo de CIRUGA, OBSTETRICIA, productos biolgicos y manejo de URGENCIAS, pacientes con patologas TRANSFUSIN altamente contagiosas o SANGUNEA, DILISIS altamente sensibles a las RENAL O REALIZA infecciones ACTIVIDADES DE Normas de bioseguridad, PROTECCIN limpieza y desinfeccin, incluidos ESPECFICA Y los servicios de odontologa, DETECCIN TEMPRANA laboratorio clnico, esterilizacin, o en los consultorios donde se realicen procedimientos y en todas las dems reas donde se requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms profundo Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica, sobre el correcto uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los psicotrpicos y otros medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en caso de ser utilizados por la institucin. Gua sobre transfusin de sangre total o de sus componentes. Los prestadores que realicen ste procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad, verificar que todo componente sanguneo, que

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.5 TRASLADO ASISTENCIAL La institucin que presta servicios de BASICO O traslado o atencin domiciliaria o MEDICALIZADO Y LOS prehospitalaria evala SERVICIOS DE sistemticamente las defunciones y ATENCIN complicaciones ocurridas durante el DOMICILIARIA Y transporte o la atencin domiciliaria o ATENCIN prehospitalaria. PREHOSPITALARIA 9.6 SERVICIOS DE SALUD Riesgo de lesiones o complicaciones DE LOS CAPF secundarias a: Porcentaje de pacientes a quienes no se les realiz evaluacin mdica especializada para el diseo y ejecucin de la prescripcin del ejercicio fsico. Porcentaje de Lesiones osteomusculares o complicaciones de otras patologas relacionadas con el ejercicio prescrito a los usuarios del CAPF Lesiones osteomusculares por ejecuciones no dirigidas de la prescripcin y del plan de ejercicio. Uso de ayudas ergognicas y medicamentos indiscriminados y sin prescripcin medica para el mejoramiento del rendimiento fsico y/o aumento o disminucin de peso. Carencia de sistemas en caso de emergencias mdicas

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.7 SERVICIOS DE Mortalidad hospitalaria, ESTETICA quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios y quirrgicos. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones de los procedimientos en particular por procedimientos sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico sobre las posibles complicaciones, o la realizacin de procedimientos por personas sin la competencia mnima para su realizacin o sin los conocimientos suficientes para la realizacin de procedimientos e intervenciones en salud. Complicaciones medicamentosas en particular por el uso de sustancias biolgicamente activas sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico sobre las posibles complicaciones, o el uso

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.8 SERVICIOS DE Complicaciones de IMAGENES procedimientos diagnsticos, en DIAGNOSTICAS particular de procedimientos intervencionistas. Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias y o evitables. Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos (deficiencias en las placas los resultados o en los reportes de los procesos diagnsticos por imagenologa). Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados.

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.9 CONSULTA PRIORITARIA Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Salas de procedimientos menores, Terapia respiratoria y Rehidratacin oral. Potencial incremento en el tiempo de atencin de urgencias vitales. Consiste en que los usuarios de este servicio, perciban que la atencin se preste de manera permanente y acudan a los puntos de atencin en caso de presentar una urgencia vital en el momento en que el punto de atencin no se encuentre funcionando, con lo cual se puede incrementar la demora en casos de urgencias vitales. Pacientes que superan la capacidad tcnico cientfica del servicio. dados los horarios extendidos y la disponibilidad de recursos, los usuarios pueden percibir una mayor capacidad resolutiva en los puntos de atencin, de la que realmente tienen y en consecuencia incrementarse los tiempos de resolucin de patologas urgentes vitales y de alta complejidad.

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.10 TOMA DE MUESTRAS DE Las toman de muestras de LABORATORIO CLNICO profesionales independientes deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin. Complicaciones de los procedimientos diagnsticos. Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros. Resultados intercambiados entre pacientes. Resultados de exmenes no solicitados. Resultados de exmenes que llegaron inoportunamente.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 202 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.11 LABORATORIO CLNICO Todos los laboratorios clnicos deben BAJA MEDIANA Y ALTA tener documentados, identificados y COMPLEJIDAD cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin. Complicaciones de procedimientos diagnsticos Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros LABORATORIO DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS: Porcentaje de citologas negativas, positivas segn anormalidades epiteliales definidas por el sistema Bethesda vigente y muestras insatisfactorias.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 203 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.12 CONSULTA DE Infecciones derivadas de los ODONTOLOGA procedimientos realizados. GENERAL Y DE Otras complicaciones inmediatas ESPECIALIDADES y mediatas de los procedimientos ODONTOLGICAS (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimientos ambulatorios. 9.13 SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las PROCEDIMIENTOS salas en urgencias. MENORES Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 204 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.14 SERVICIOS Complicaciones teraputicas FARMACUTICOS medicamentosas secundarias a: HOSPITALARIOS Y Entrega de medicamentos o AMBULATORIOS instrucciones diferentes a lo ordenado por el profesional tratante, eficacia reducida o nula o toxicidad por desnaturalizacin del medicamento, formulacin por profesional no autorizado para la formulacin, resistencia antibitica, efectos adversos innecesario o evitables, enmascaramiento de cuadros clnicos.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 205 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.15 CENTROS Y SERVICIOS Mortalidad hospitalaria, O UNIDADES DE quirrgica, Infecciones REHABILITACIN. intrahospitalarias incluyendo, SERVICIOS infecciones quirrgicas, PROFESIONALES Complicaciones quirrgicas INDEPENDIENTES inmediatas, y Complicaciones CENTROS Y SERVICIOS anestsicas, en el caso de los INSTITUCIONALIZADOS procedimientos hospitalarios y DE PROTECCIN quirrgicos de rehabilitacin CENTROS DA. Complicaciones teraputicas CENTROS Y SERVICIOS derivadas de las intervenciones, DE CUIDADOS actividades y procedimientos de INTERMEDIOS rehabilitacin. Algunos ejemplos SERVICIOS de ellas son: Lesiones DOMICILIARIOS osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia fsica, autolesiones por deficiencias en las instrucciones a pacientes con discapacidad cognitiva, complicaciones derivadas del manejo de medicamentos, en particular de los utilizados en discapacidad cognitiva. Autolesiones o lesiones a otros por fallas en los procedimientos de seguridad de pacientes con discapacidad cognitiva. Empeoramiento o ausencia de mejora de la discapacidad por deficiencias en el diseo del plan teraputico o en la oportunidad o seguimiento en su implementacin

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 206 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.16 HOSPITALIZACIN Mortalidad hospitalaria DOMICILIARIA Infecciones intrahospitalarias Complicaciones teraputicas: Lesiones osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia fsica, autolesiones por deficiencias en las instrucciones a pacientes o familiares, complicaciones derivadas del manejo de medicamentos. Oportunidad Reingresos a hospitalizacin institucional 9.17 UNIDADES DE Adems de los riesgos REPRODUCCION quirrgicos aplicables se deber ASISTIDA realizar el seguimiento a la tasa de xito de los tratamientos tanto mdicos como quirrgicos.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 207 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.18 CIRUGA AMBULATORIA Mortalidad quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas. En particular Infecciones derivadas de los procedimientos realizados Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados de complicaciones por los pacientes en la casa. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 208 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.19 PROMOCIN Y Complicaciones propias de las PREVENCIN intervenciones de prevencin: Reacciones posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de planificacin entre otros. Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 209 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.20 SERVICIO DE Tiene actualizada la informacin TRASPLANTE E estadstica de acuerdo a lo dispuesto IMPLANTE por la coordinacin nacional de la red de donacin y trasplante y la presenta de acuerdo a lo establecido en el Decreto 2493 de 2004, Resolucin 2640 de 2005, normas relacionadas y dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Adems de las generales para todos los servicios se debe realizar el seguimiento de: Sobrevida del receptor Sobrevida del injerto Rechazo Complicaciones vasculares Retrasplante Complicaciones relacionadas con la inmunosupresion. Las IPS con servicio de trasplante de corneas y de implante de tejidos debern, adems informar al Banco de Tejidos que le suministr el tejido, la evolucin y el seguimiento del receptor trasplantado.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 210 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.21 SERVICIO DE Adems de las generales para todos TRASPLANTE DE los servicios se debe realizar el MEDULA OSEA O seguimiento de: CLULAS MADRES Presentacin y severidad de HEMATOPOYETICAS enfermedad injerto contra husped. Recada. Perdida del injerto Complicaciones relacionadas con la inmunosupresion 9.22 RADIOTERAPIA Adems de los generales para todos los servicios: Porcentaje de cumplimiento del tratamiento. Proporcin de eventos adversos. Proporcin de interrupciones imprevistas durante el curso del tratamiento con radioterapia. Proporcin de recadas locales al tratamiento con radioterapia. Proporcin de complicaciones. Proporcin muertes inesperadas. Proporcin de abandono del tratamiento y prdida de seguimiento.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 211 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.23 MEDICINA NUCLEAR Adems de los generales para todos los servicios: Criterios de egreso para pacientes hospitalizados. Preparacin especial de pacientes de yodoterapia. Radioproteccin para pacientes y personal expuesto. Riesgo de radiacin al egreso.

Contaminacin radiactiva de superficies. Eficiencia de desintegracin de la radiacin por residuo generado.

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REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA AEREA
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

TRASLADO CONDICIONES GENERALES DE LA ASISTENCIAL AERONAVE: MEDICALIZADO (TAM) Tiene dos compartimentos para pilotos y AMBULANCIA AEREA paciente con comunicacin visual y auditiva entre s. Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad y sin necesidad de flexionar el paciente. El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin. Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad. Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin. La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a la estructura de la aeronave. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 213 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y regulables. Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente. las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables. Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin. En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios. SISTEMA ELECTRICO: Cuenta con fuente propia de energa bateras recargables, con mnimo tres (3) horas de autonoma. Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de cido-plomo.

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 214 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
La camilla o la aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras. SISTEMA DE COMUNICACIONES: Cuenta con sistemas interno de comunicacin entre la tripulacin aeronutica y aeromdica Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita establecer contacto con su central, base o torre de control. Cul? (Especifique en observaciones). DOTACIN Y EQUIPOS. Un monitor de electrocardiografa con desfibrilador. Una bomba de infusin. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos. Equipo de rganos de los sentidos.

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 215 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma. Una gua de intubacin. Un cortador de anillos. Camilla principal con sistema de anclaje. Sistema portasuero de mnimo dos ganchos. Un tensimetro para adultos. Un tensimetro peditrico. Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magil. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una manta trmica. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico.

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 216 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Tres cnulas orotraqueales de diferentes tamaos. Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica. Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico. Un nebulizador. Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Guantes desechables. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas Nelatn de diferentes tamaos. Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. Toalla para manos.

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 217 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Jabn de manos. Cuaderno para anotaciones y bolgrafo. Un delantal de plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea. Equipos de microgoteo y de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos. Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo de: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD. Extintor. Conjunto con herramientas bsicas como una llave inglesa y un destornillador de pala y estrella.

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 218 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Lmpara de mano.

NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA TERRESTRE
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA TERRESTRE

CRITERIO
CARROCERIA. Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin visual y auditiva entre s. Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la posterior con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %)

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 219 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturas. Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (Describir color en observaciones). En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar escrita en sentido inverso. En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 220 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de la Proteccin Social.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

LUCES EXTERIORES: Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da. En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin a la luz del da. Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 221 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo. CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR DEL VEHICULO. Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales. El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra adherido al vehculo. Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda. Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional. Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y espalda. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 222 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo esta en movimiento. En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin. La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo. Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en movimiento. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. 27. Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia. SISTEMA ELECTRICO. UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM):

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 223 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultanea. Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios. Tiene como mnimo dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente. Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente. Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido. Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica. SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES Tiene una sirena como sistema principal de alerta. Cuenta la ambulancia con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en observaciones) DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BASICO (TAB).

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 224 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Camilla principal con sistema de anclaje. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal. Atril portasuero de dos ganchos. Un tensimetro adultos. Un tensimetro peditrico. Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magill. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una lmpara de mano. Una manta trmica. Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico. Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos. Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 225 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico. Un nebulizador. Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de cartn de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. INSUMOS Guantes desechables. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas de Nelatn de diferentes tamaos. Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. Toalla para manos. Jabn de manos. Un delantal plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 226 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos, desinfectantes y otros. DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico debe contar con: EQUIPOS Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador. Equipo de rganos de los sentidos. Una bomba de infusin. Un cortador de anillos. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos. Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma Una gua de intubacin. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 227 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Equipos de microgoteo y de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. HERRAMIENTAS. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y paciente). Cuenta con un conjunto de herramientas entre las que deben estar: chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una llave de pernos o cruceta, una tijera cortatodo, un gato y equipo para sustitucin de ruedas, seales reflectivas de emergencia, dos tacos de madera o de otro material para bloqueo de llantas, un martillo, un juego de cables de iniciacin elctrica para batera, una linterna con pilas, destornilladores , un alicate, una palanca patecabra, llaves de boca fija y una cuerda esttica con anchos para traccin.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 228 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

TRASLADO ASISTENCIAL CONDICIONES GENERALES DE LA MEDICALIZADO (TAM) EMBARCACIN. AMBULANCIA FLUVIAL O MARITIMA La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada) La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 229 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %). Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente selladas. Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia. La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo. La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada) La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales.

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 230 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente selladas. Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia. La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo. Debe contar con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para proteger y cubrir los compartimientos del paciente, piloto y acompaantes. El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para ubicacin de lquidos parenterales y accesorios mdicos. AREA DEL PACIENTE.

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 231 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Debe contar con asientos tanto para los acompaantes como para el motorista auxiliar con su respectivo espaldar. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE CHALECO SALVAVIDAS. Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura. Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin.

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

LUCES Y OTROS ELEMENTOS. Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para su correcta operacin diurna o nocturna. Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, de fcil observacin con la luz del da.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 232 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten.

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

SISTEMA ELECTRICO. UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM): Tiene sistema generador de energa elctrica o posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente, que permita que los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultanea. Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios hora. El color principal de la ambulancia debe ser de buena visibilidad y fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (describir color en observaciones). En todos los lados exteriores de la embarcacin, incluido el techo esta escrita la palabra AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. .

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 233 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

En los costados de la embarcacin debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud. En los costados y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 del Ministerio de la Proteccin Social y las dems normas que las adicionen o sustituyan. SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES. Tiene un sistema de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de informacin. Cuenta la ambulancia con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en observaciones) DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) EQUIPOS 35. Camilla principal con sistema de anclaje. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal. Atril portasuero de dos ganchos. Un tensimetro adultos. Un tensimetro peditrico.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 234 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magill. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una lmpara de mano. Una manta trmica. Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico. Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos . Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica. Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico . Un nebulizador.

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 235 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. INSUMOS Guantes desechables. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas Nelatn de diferentes tamaos. Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. Toalla para manos. Jabn de manos. Cuaderno para anotaciones y bolgrafo. Un delantal de plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos, desinfectantes y otros.

C NC NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 236 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

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CRITERIO

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico: Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador. Equipo de rganos de los sentidos. Una bomba de infusin. Un cortador de anillos. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos . Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma. Una gua de intubacin. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea. Equipos de microgoteo y de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos.

Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 237 de 237 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN.

Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo de: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kilogramos para la ambulancia. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la motonave. Cuenta con un conjunto de herramientas entre lo que debe estar una linterna con pilas, destornilladores, un alicate, llaves de boca fija, llave de expansin, una cuerda esttica y sus correspondientes ganchos para traccin. una vara de 3 metros para empujar, acercar la embarcacin o recoger nufragos.