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SINDROME DE CUSHING, TUMORES SUPRARRENALES, INCIDENTALOMAS

Dra Mara Paz del Solar INTRODUCCIN La unidad hipotlamo-hipofisiaria es el principal ncleo de integracin entre el sistema nervioso y el sistema endocrino. El hipotlamo recibe la influencia de la corteza cerebral a travs de neurotransmisores que permiten que ste responda a estmulos externos por ejemplo situaciones de stress. El hipotlamo secreta hormonas liberadoras que estimulan la secrecin de hormonas hipofisiarias. En el caso del eje corticosuprarrenal, la CRH (hormona liberadora de corticotropina) del hipotlamo estimula la sntesis y secrecin de la hormona hipofisiaria, ACTH (corticotropina). La ACTH pasa a la circulacin general y ejerce su accin en la glndula suprarrenal donde estimula la produccin de cortisol. La vasopresina, hormona hipotalmica, que se almacena en la hipfisis posterior o neurohipfisis, tambin estimula la secrecin de ACTH, situacin importante de conocer considerando el estudio etiolgico del Sindrome de Cushing. El eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal funciona con un ritmo circadiano (ritmo con un perodo de aproximadamente 24 hrs) que determina la secrecin de cortisol a lo largo del da. Existe un pick de secrecin de ACTH y cortisol entre las 6 y 7 AM, y un mnimo de secrecin entre las 20 hrs y las 2 AM. El feed-back negativo lo ejerce el cortisol hacia el hipotlamo y la hipfisis, si cae el cortisol, aumenta la secrecin de CRH y ACTH, y viceversa. La glndula suprarrenal est formada por mdula y corteza suprarrenal. La mdula SR est constituida por clulas cromafines de origen neuroectodrmico en etapa embrional y se caracteriza por la produccin de catecolaminas, las principales son la adrenalina y noradrenalina. La corteza SR de origen mesodrmico, est formada por 3 capas: Zona glomerulosa: sintetiza mineralocorticoides, dependiente del eje Renina- Angiotensina- Aldosterona y en menor medida de la ACTH. Zona fascicular: sntesis de cortisol dependiente de ACTH. Zona reticular: produccin de andrgenos suprarrenales, el ms importante es la dehidroepiandrosterona y su sulfato. Su secrecin depende principalmente de ACTH. Efectos del Cortisol Las acciones fisiolgicas de los glucocorticoides incluyen regulacin de la sntesis proteica, metabolismo de protenas, carbohidratos y lpidos. Metabolismo de los carbohidratos: los glucocorticoides aumentan la glicemia actuando como un antagonista de la insulina y suprimen a su vez su secrecin. As inhiben la captacin de glucosa por los tejidos perifricos, aumentan la glucognesis y promueven la gluconeognesis (GNG) heptica a partir de aminocidos y cidos grasos. Metabolismo de las protenas: se produce un efecto catablico con aumento de la destruccin proteica y excrecin de nitrgeno. Hay una movilizacin de los aminocidos glicognicos que provienen de estructuras de

soporte como msculo, piel, hueso y tejido conectivo que van al hgado como sustrato para la GNG. El cortisol inhibe la sntesis de protenas y la captacin de aminocidos. Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la movilizacin de cidos grasos produciendo activacin de la lipasa lipoproteca con degradacin de triglicridos a cidos grasos libres que son sustrato de GNG. Los glucocorticoides tienen propiedades antiinflamatorias que estn probablemente relacionadas con sus acciones en el territorio microvascular y tambin por efectos celulares. El cortisol mantiene la respuesta vascular normal a factores vasoconstrictores y se opone a los aumentos de permeabilidad capilar caractersticos de las inflamaciones agudas. Induce adems el aumento de los leucocitos polimorfonucleares, produce desaparicin de los eosinfilos circulantes y disminuye la actividad de los linfocitos T. El cortisol por esta va altera la inmunidad celular y humoral. Adems los glucocorticoides inhiben la produccin y/o la accin de mediadores locales de la inflamacin como linfokinas y prostaglandinas. El cortisol responde en minutos a una variedad de stress fsico y psquico (trauma, ciruga, ejercicio, ansiedad, depresin). La hipoglicemia y la fiebre tambin son potentes estmulos para la secrecin de ACTH y, consecuentemente, de cortisol. Otros efectos: aunque el cortisol es predominantemente un glucocorticoide, tiene un efecto mineralocorticoideo cuando existe en altas concentraciones. Contribuye a la mantencin del volumen extracelular y provoca leve retencin de sal y agua. Adems sensibiliza a las arteriolas a la accin de vasoconstrictores como adrenalina; las ltimas condiciones promueven la aparicin de hipertensin arterial cuando existe exceso de glucocorticoides.

SINDROME DE CUSHING Es una enfermedad que se caracteriza por exposicin crnica a un exceso de cortisol. Hay prdida del ritmo circadiano de secrecin y del mecanismo normal de feed-back del eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal y por lo tanto una autonoma de secrecin, lo que resulta en un aumento de cortisol mantenido. Es una enfermedad poco frecuente. Su origen puede ser en la propia gldula SR o ser secundaria a estmulo de sta por la ACTH. La causa ms frecuente es la exposicin a glucocorticoides exgenos en forma crnica y en dosis suprafisiolgica con fines teraputicos. El Sindrome de Cushing tiene una mortalidad aumentada, 4 veces mayor a la poblacin general. Una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad son la HTA y las enfermedades cardiovasculares presentes en estos pacientes, adems de los procesos infecciosos. Clasificacin Sindrome de Cushing (SC) dependiente de ACTH: la falla inicial es el exceso de produccin de ACTH que estimula a la glndula SR en la produccin de cortisol. El origen de este exceso de ACTH puede ser :

Hipofisiario: es la llamada enfermedad de Cushing. Es la causa ms frecuente de SC, constituye el 65-70% de stos. Secrecin ACTH ectpica: son el 10-15% de los SC, tumor no suprarrenal que secreta ACTH. Sindrome de Cushing independiente de ACTH: hay produccin de cortisol en forma autnoma en la corteza SR, independiente del estmulo de ACTH. Las causas del exceso de cortisol SR son: Adenoma suprarrenal 18-20%. Carcinoma suprarrenal. Hiperplasia suprarrenal nodular bilateral. Sindrome de Cushing Exgeno: el exceso de glucocorticoides es debido a la ingesta como frmaco, en dosis suprafisiolgicas, en sus diferentes presentaciones y que causan inhibicin del eje hipofiso-corticosuprarrenal.

Clnica La presentacin clnica depende de las diferentes acciones que ejerce el cortisol en el organismo. En general es de evolucin insidiosa, as el diagnstico se hace entre 2 y 5 aos desde el inicio de la enfermedad. Un comienzo brusco hace pensar en un carcinoma SR y si adems se asocia a hiperpigmentacin e hipopotasemia orienta a ACTH ectpico. Los sntomas presentes en general son inespecficos, por lo que se debe estar atento a la aparicin simultnea y progresin paralela de stos, con el fin de plantear el diagnstico relativamente precoz. Cara redonda y pletrica (de luna). Alteraciones cutneas: Piel fina y atrfica, equmosis espontneas por fragilidad capilar, estras violceas anchas. Hiperpigmentacin de pliegues y superficies extensoras en los pacientes con ACTH alto (en zonas no expuestas al sol ej, zona de presin de codos, zona del cinturn, superficie extensora de articulaciones de ortejos, etc). Mayor frecuencia de infecciones dermatolgicas por hongos. Hiperandrogenismo con acn, hirsutismo y alopeca andrognica en las mujeres y en cuadros de exceso de ACTH. Virilizacin (voz ronca, hipertrofia del cltoris, alopeca intensa) en casos de Ca SR. Obesidad androide. Relleno de huecos supraclaviculares, dorso de bfalo. Atrofia muscular y miopata proximal (debilidad muscular hombros y caderas). Edema de extremidades inferiores. HTA: se presenta con ms frecuencia en Cushing endgeno que exgeno. Es ms severa en pacientes con Sindrome de Cushing debido a ACTH ectpico. Alteracin de la tolerancia a la glucosa y diabetes de difcil control. Trombosis: hay hipercoagulabilidad, alteracin de la fibrinolisis, aumento de factores de coagulacin lo que hace ms frecuente la presencia de trombosis, fenmenos tromboemblicos. Presencia de infecciones intercurrentes: se debe a disminucin de sntesis de citokinas, frecuentemente son poco sintomticas, sin cuadro febril evidente.

Alteraciones menstruales: oligo o amenorrea. Trastornos neuropsiquitricos: Insomnio, irritabilidad, labilidad emocional. Prdida de memoria a corto plazo, alteracin en la concentracin. Depresin, crisis de pnico, estado psictico. Osteoporosis y mayor riesgo de fractura. Se produce por disminucin de la formacin y aumento de la reabsorcin sea. Predomina en hueso trabecular (vrtebras, costillas), frecuentemente hay fractura vertebral por aplastamiento. En nios el aumento de peso (obesidad generalizada) y la frenacin del crecimiento es caracterstico.FRECUENTES SNTOMAS MENOS FRECUENTES

Sindrome de Cushing Dependiente de ACTH Puede ser por adenoma hipofisiario productor de ACTH o por exceso de ACTH proveniente de tumor ectpico. Adenoma Hipofisiario Productor de ACTH. Es la llamada Enfermedad de Cushing. Causa el 65-70% de los casos de sindrome de Cushing. Este tumor hipofisiario constituye el 10% del total de los adenomas hipofisiarios. Se caracteriza por secrecin autnoma de ACTH que estimula a nivel de la corteza suprarrenal produciendo exceso de glucocorticoides. Por los sntomas asociados que llevan a una consulta relativamente precoz, la mayora son microadenomas (menos de 1cm) que no alcanzan a crecer mayormente.

Sindrome de Cushing por secrecin de ACTH Ectpico Dado por secrecin de tumor no hipofisiario benigno o maligno. Causan el 10 a 15 % de SC. La localizacin ms frecuente de este Tu ectpico es en el trax y dentro de stos el ms frecuente es el Carcinoma pulmonar de clulas pequeas, otros tumores son: carcinoides bronquial, carcinoides del timo, carcinoides pancreticos, de ovario, carcinoma medular tiroideo. Cursan con niveles de ACTH muy altos. En los Ca agresivos por ejemplo el Ca pulmonar de clulas pequeas hay instalacin rpida de los sntomas con debilidad muscular marcada, hiperpigmentacin, ausencia de apariencia cushingoide y sin o poco aumento de peso.

Sindrome de Cushing Independiente de ACTH En esta condicin hay un aumento de cortisol de origen suprarrenal en forma autnoma y no supresible. Puede ser por: Tumor suprarrenal funcionante. Hiperplasia nodular suprarrenal.

Tumor Suprarrenal Adenoma Suprarrenal: tumor funcionante benigno originado en la corteza suprarrenal, son causa del 20% de SC. En general son tumores de menos de 6 cms, con atrofia del resto de la zona fascicular. Carcinoma suprarrenal: al diagnstico en general mide ms de 6 cms, puede cursar con signos de virilizacin en la mujer (voz ronca, hipertrofia del cltoris). Es ms frecuente en nios. Hiperplasia Nodular Suprarrenal Es causa poco frecuente de SC. Existen 2 formas: Hiperplasia macronodular bilateral: se presenta como autonoma de ndulos SR luego de estmulo crnico por ACTH (adenoma hipofisiario). Otra causa es la presencia de receptores ectpicos en SR, ej GIP, adrenrgicos, hCG etc. Hiperplasia micronodular pigmentada: es causa de SC de presentacin familiar.

Diagnstico de Sindrome de Cushing La sospecha clnica ante el hallazgo al examen fsico comandar el estudio confirmatorio de SC. Laboratorio General Hemograma: leucocitosis con linfopenia y aneosinofilia. Hipopotasemia: se presenta ms frecuentemente en SC ACTH dependiente originado en tumor ectpico, que cursan con niveles ms altos de cortisol y por lo tanto mayor efecto mineralocorticoide. Intolerancia a la glucosa o diabetes. Dislipidemia: hay aumento de colesterol total, LDL, triglicridos. Exmenes Diagnsticos Permiten confirmar la sospecha clnica. Es la primera etapa y fundamental para continuar el estudio. Cortisol libre en orina de 24 hrs, con medicin de volumen de orina, creatinina y cortisol: es un reflejo del cortisol plasmtico libre producido en un da y que filtra por el glomrulo. En caso de alta sospecha clnica y examen negativo, debe repetirse ms de una vez y en das diferentes. Es categrico de SC el hallazgo de un CLU aumentado 2-3 o ms veces sobre el lmite superior del rango normal para el laboratorio. Con test repetido negativo en varias determinaciones y en condiciones adecuadas hace poco probable la presencia de un SC. La medicin de creatinina simultnea permite determinar si la recoleccin de orina fue bien hecha. Test de frenacin con Dexametasona (Nugent): la dexametasona es un corticoide sinttico con capacidad de inhibir el eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal, y por lo tanto si despus de su administracin no se frena su produccin es un reflejo de autonoma. Se administra Dexametasona 1 mg (2 comprimidos de 0.5 mg) en la noche (23 hrs), con medicin de cortisol plasmtico a la maana siguiente (8 hrs). La frenacin de la sntesis de cortisol

se confirma cuando el cortisol matinal es menor a 1.8 g/dl (descarta SC). Otros: son menos usados: Cortisol plasmtico de 23 hrs: sirve para el estudio del ritmo circadiano, debe estar bajo normalmente. Si est alto es un signo de prdida del ritmo circadiano. Puede ser uno de los primeros exmenes en alterarse en una condicin de SC subclnico. El inconveniente de este examen es que para una adecuada toma el paciente debe ser hospitalizado al menos 48 hrs antes de la determinacin y no debe ser despertado al momento de la toma de muestra para eliminar el factor stress. Cortisol en saliva nocturna: es ms sensible y ms fcil de tomar ya que permite realizar el examen sin necesidad de internar al paciente y tiene la ventaja que el cortisol permanece estable en la muestra de saliva hasta por una semana. Tambin sirve para el estudio del ritmo circadiano. No uso generalizado en Chile. Cuando dos pruebas se encuentran alteradas el diagnstico de SC es seguro y el paciente debe ser derivado al especialista para realizar el estudio etiolgico. Cuando se encuentra una de dos pruebas alterada o, existe una alta sospecha clnica y los resultados no han sido concluyentes tambin se debe derivar al especialista para confirmar o descartar el diagnstico. Exmenes de Diagnstico Etiolgico Es de resorte del especialista solicitar e interpretar las pruebas funcionales que orientan a la causa. Se realizan una vez confirmado el SC para determinar el origen del hipercortisolismo. Determinacin de ACTH plasmtico matinal: permite establecer si SC es ACTH dependiente o independiente. Si ACTH est baja orienta a causa independiente. Si ACTH est normal o alta confirma SC ACTH dependiente. Pruebas de discriminacin de adenoma hipofisiario vs Tu secrecin ectpica (ACTH dependiente), en casos en que ACTH es normal o alta: Test de frenacin con Dexametasona nocturna (23 hrs) a altas dosis (8mg) (Tyrrel): en el caso de la enfermedad de Cushing se observa una supresin del cortisol plasmtico de ms del 50% respecto del valor basal porque los corticotropos tumorales conservan la capacidad de suprimir a dosis altas de corticoides. Prueba combinada de frenacin con Dexa 1mg y posterior estimulacin con un secretagogo de ACTH, la CRH o la desmopresina (DDAVP, anlogo de la vasopresina): hay ausencia de supresin con la dexametasona y aumento del cortisol como respuesta al estmulo, lo que no se observa en el caso del tumor ectpico productor de ACTH en que no hay supresin ni aumento de los niveles de cortisol. Estudio con Imgenes Se realiza una vez confirmado el SC y orientado en la etiologa. Enfermedad de Cushing: RNM de silla turca sin y con medio de contraste, Gadolinio. Permite determinar la presencia de un adenoma hipofisiario incluso de algunos milmetros. Adenoma suprarrenal: TAC de suprarrenales sin y con contraste yodado, se realiza dirigido a glndulas suprarrenales, con cortes finos. La RNM es de segunda lnea. ACTH ectpico: primero TAC de Trax. por ser sta la ubicacin ms

frecuente de estos tumores (carcinomas bronquiales de clulas pequeas, timo).

Tratamiento de Sindrome de Cushing En sndrome de Cushing de cualquier etiologa el tratamiento siempre es quirrgico. Se debe tener presente que las complicaciones asociadas al SC (HTA, diabetes, riesgo de trombosis, dislipidemia, infecciones, etc) deben manejarse sintomticamente hasta poder resolver la enfermedad de base. En enfermedad de Cushing se realiza una reseccin transesfenoidal del tumor hipofisiario. Los tumores suprarrenales son mayoritariamente benignos (adenomas) y en estos casos est indicada una suprarrenalectoma unilateral, a diferencia de la hiperplasia SR bilateral en que se debe realizar una suprarrenalectoma bilateral. En los tumores ectpicos que pueden ser identificados, que son resecables y que no tienen metstasis, su extirpacin suele ser curativa pero, en los casos en que no es posible localizarlos est indicada la suprarrenalectoma bilateral para evitar la progresin de las complicaciones derivadas del exceso de cortisol mientras se hace evidente el tumor primario. En los casos de tumores irresecables o diseminados, al igual que en el carcinoma suprarrenal con metstasis, se pueden utilizar terapias antiglucocorticoides. Tratamiento mdico: utilizado inicialmente para compensar antes de la ciruga y en casos no operables. Frmacos inhibidores de sntesis de cortisol: Ketoconazol, aminoglutetimida, metopirona. Actan bloqueando enzimas citocromo p450 de la va de sntesis del cortisol. Despus de un tiempo de uso se puede observar un aumento de los niveles de cortisol debido a la disminucin de la supresin de la ACTH, que comienza a estimular nuevamente a la suprarrenal. Frmacos adrenolticos: mitotane, acta a nivel mitocondrial llevando a la destruccin de las mitocondrias y necrosis de las clulas de la corteza produciendo una suprarrenalectoma mdica. El Mifepristone (RU-486) es una droga anti-progestacional que, a altas dosis, compite con los glucocorticoides por la unin a su receptor, bloqueando su accin. Pronstico El pronstico del SC depende de un diagnstico precoz y correcto y de la aplicacin de una teraputica adecuada. El paciente que evoluciona con un hipercortisolismo prolongado presenta una elevada morbi-mortalidad derivada de complicaciones metablicas, eventos cardiovasculares, fracturas patolgicas y trastornos psiquitricos de difcil control.

SINDROME DE CUSHING EXGENO Tambin llamado Cushing iatrognico o secundario. Se debe al uso de glucocorticoides sintticos como tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor en muchas patologas de diferente origen: neoplsicas, reumatolgicas, dermatolgicas, etc. Se presenta en tratamientos crnicos con altas dosis suprafisiolgicas > 5mg prednisona o equivalente en otro glucocorticoide por ms de 3 semanas lo que inhibe el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal por tiempo prolongado. Las acciones de los glucocorticoides se ejercen a diversos niveles lo que explica los efectos que se producen a altas concentraciones. En el hgado estimulan la neoglucognesis y la glicogenolisis y en los tejidos perifricos (grasa y msculo) determinan un aumento de la resistencia a la accin de la insulina, disminuyendo la captacin y utilizacin de la glucosa, lo que determina la aparicin de hiperglicemia. En el tejido adiposo estimulan la liplisis y la liberacin de glicerol y cidos grasos. En el msculo aumentan la degradacin de protenas que, al igual que los cidos grasos libres servirn de sustrato en el hgado para la sntesis de glucosa. En el tejido conectivo suprimen la sntesis de colgeno y componentes de la matriz extracelular. Esto explica la atrofia muscular y cutnea. En el hueso inhiben la funcin de los osteoblastos lo que, junto con la disminucin de la absorcin de calcio y aumento de su excrecin urinaria pueden producir osteopenia y osteoporosis. En el sistema inmune producen una redistribucin de los linfocitos desde el intravascular hacia los tejidos linfticos. Existen diferentes tipos de corticoides sintticos los que generalmente tienen mayor potencia antiinflamatoria y menor actividad mineralocorticoide que los naturales y con una vida media ms prolongada. La potencia relativa de los corticoides sintticos se mide de acuerdo a su actividad glucocorticoide: potencia antiinflamatoria, de supresin del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal (H-H-S) y actividad mineralocorticoide (retencin de sal), con respecto del cortisol.

Potencia de los Diferentes Glucocorticoides en Comparacin con el Cortisol


Accin Actividad Glucocorticoide Cortisol Cortisona 1 0,8 Actividad Mineralocorticoide 1 0,8

Accin Corta (vida menor de 12 h)

Accin Intermedia (vida entre 12 y 36 h)

Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona

4 4 5 5

0.25 0.25 <0.01 <0.01

Accin prolongada (vida mayor de 48 h)

Betametasona Dexametasona

40 25

<0.01 <0.01

El uso de corticoides en altas dosis por tiempo prolongado determina el desarrollo de un SC secundario o iatrognico con las mismas repercusiones clnicas y metablicas que el SC endgeno. Por lo tanto en todo paciente en esta situacin se debe pesquisar y prevenir la aparicin de estas complicaciones. Control peridico de glicemias ya que en pacientes de riesgo (intolerancia a la glucosa previa o antecedentes de diabetes gestacional), puede hacerse evidente una diabetes mellitus. En pacientes previamente diabticos suele ser necesaria insulinoterapia durante el perodo en que son utilizadas las dosis ms altas de corticoides. Restriccin de sal para evitar retencin hidrosalina e hipertensin arterial. Evaluacin de masa sea con densitometra sea. Se debe realizar suplementacin de calcio y vitamina D para prevenir la prdida de masa sea y uso de bisfosfonatos en dosis preventivas. En los casos que ya presentan osteoporosis se deben utilizar terapias antirreabsortivas especficas. Adems se debe instaurar medidas profilcticas para evitar la aparicin de lcera gastroduodenal y la reactivacin de una tuberculosis. Suspensin de la Terapia Corticoesteroidal Las situaciones que hacen plantear la suspensin de la terapia corticoidal y uso de una terapia alternativa son: Cuando no se ha obtenido un efecto teraputico adecuado a pesar de haber seguido correctamente los protocolos establecidos. Cuando los efectos colaterales no son controlables con las terapias adecuadas (HTA, diabetes, osteoporosis). Dos complicaciones que requieren la suspensin inmediata son: Psicosis corticoidal aguda porque a menudo no responden al tratamiento con drogas antipsicticas habituales. lcera corneal por virus herpes porque puede llegar rpidamente a perforacin y ceguera. Esquemas de Descenso de Glucocorticoides La terapia corticoidal mantenida por menos de tres semanas puede ser suspendida sin problemas al igual que en el caso de terapias con dosis de prednisona de 5 mg o menos por da. Existen varios esquemas propuestos pero los ms utilizados son: - Disminucin del 10-20% de la dosis utilizada cada una o dos semanas. Con este esquema generalmente no se producen sntomas de dficit de cortisol. - Esquema de das alternos: despus que el esquema diario llega a 20 a 30 mg de prednisona al da, se disminuye la dosis del da alterno en 5 mg cada una a dos semanas hasta que la dosis es 20 a 30 mg alternando con 10 mg. Entonces se disminuye la dosis del da alterno a 2.5 mg cada una o dos semanas hasta que la dosis del da alterno llega a cero. En este punto se disminuye el resto de la droga igual que para el esquema de descenso descrito previamente. Supresin del eje H-H-S Muchos estudios han demostrado que la supresin del eje H-H-S ocurre con dosis de prednisona sobre 5 mg/da. En general no se produce supresin

del eje en los pacientes que han recibido cualquier dosis de corticoides por menos de tres semanas o, los que reciben terapia crnica en das alternos. Los pacientes que usan corticoides a dosis suprafisiolgica por ms de 3 semanas, se sabe que estn suprimidos por lo que deben ser tratados como cualquier paciente con insuficiencia suprarrenal frente a situaciones de stress como infecciones graves, cirugas o traumas. El tiempo en que se recupera el eje es variable de un paciente a otro, pudiendo fluctuar desde tres y hasta doce meses. Para evaluar su recuperacin se puede utilizar la prueba de ACTH de accin rpida, que estimula la produccin endgena de cortisol a nivel de corteza SR.

TUMORES SUPRARRENALES Los Tu suprarrenales se presentan habitualmente como ndulos, la mayora unilaterales, salvo los originados por metstasis que suelen ser bilaterales. En 85% son asintomticos, encontrados como hallazgo de un examen radiolgico, lo que constituye el llamado incidentaloma SR. En un 15% pueden ser sintomticos ya sea por ser funcionantes, es decir, productor de hormonas, o dando sntomas por su crecimiento con efecto de masa. Clasificacin Los Tu suprarrenales pueden ser: Benignos Adenomas Funcionantes (15%) Cushing (9%) Feocrocitoma (4%) Hiperaldosteronismo Primario (2%) Adenoma productor de Andrgenos Incidentalomas Adenomas no funcionantes (85%) Otros: mielolipoma, neurofibroma, quistes, etc Malignos Carcinoma adrenocortical: es ms frecuente en nios menores de 10 aos y en adultos de 50-60 aos. La mayora son funcionantes, con secrecin de andrgenos, cortisol o ambos. Al diagnstico en general mide ms de 6 cms. Se diferencia al adenoma en la histologa por la presencia de invasin vascular y metstasis a distancia. Tiene mal pronstico. Metstasis de cncer de otro origen: puede ser bilateral. Los ms frecuentes son: Ca pulmonar, Ca mama, Linfoma, otros (melanoma, ovario, leucemia etc). Clnica Las manifestacin clnica puede ser de poca utilidad para determinar el diagnstico ya que los cuadros con sntomas evidentes son poco frecuentes. Historia clnica y examen fsico: situaciones como alza de peso rpida con distribucin de predominio central podra orientar a un sindrome de

Cushing, o baja de peso y CEG por Ca metasttico. La presencia de HTA obliga a descartar Feocromocitoma, Hiperaldosteronismo Primario o Cushing si se asocia a otros estigmas. Puede haber cuadros en que predomina signos de virilizacin en la mujer (enronquecimiento de la voz, hirsutismo, acn, alopeca andrognica) que podra corresponder a Ca SR o signos de feminizacin en un hombre (ginecomastia, disminucin de tamao testicular) que podra sugerir un Tu feminizante. Laboratorio Los exmenes de laboratorio a solicitar deben ser orientados segn la sintomatologa y los hallazgos en el examen fsico. Exmenes generales Hemograma: permite identificar algunas alteraciones que orienten a hipercortisolismo (leucositosis, linfopenia, aneosinofilia), o la presencia de hematocrito alto puede ser debida a hemoconcentracin compatible con la contraccin de volumen observada en el Feocromocitoma. ELP: hipopotasemia presente en no ms del 40% de los Hiperaldosteronismos Primarios (aldosteronoma). Glicemia alterada en el Cushing. Exmenes Especficos Se solicitan segn orientacin clnica. Cushing: cortisol libre en orina de 24 hrs, Test de Nugent. Feocromocitoma: medicin de metanefrinas en orina de 24 hrs. Aldosteronoma: aldosterona plasmtica y actividad renina plasmtica, que orientan como valores absolutos y permiten calcular la relacin Aldosterona/ Actividad Renina plasmtica. Estudio Radiolgico TAC de Suprarrenales: se realiza sin y con medio de contraste. Con focalizacin en glndulas SR y con cortes finos (de 5 mm), que permiten determinar caractersticas morfolgicas de los Tu: tamao, densidad, homogeneidad, compromiso de rganos vecinos, presencia de adenopatas, etc. RNM sin y con gadolinio: de segunda lnea para estudio de glndulas SR. til en estudio de Feocromocitoma. Cintigrama de SR: estudio de medicina nuclear con uso de radiofrmaco especfico, ej. MIBG (metayodobencilguanidina) en estudio de Feocromocitoma, Yodocolesterol en estudio de adenoma SR con funcionalidad.

Tratamiento Todo Tu SR funcionante tiene indicacin quirrgica, al igual que los Tu no funcionantes mayores de 4 cms. Un Tu de 6 cms o ms tiene alta probabilidad de ser maligno. Los Tu no funcionantes menores de 4 cms deben seguirse con TAC de SR cada 3-6 meses el primer ao y luego una vez al ao para evaluar crecimiento.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL El incidentaloma SR es un tumor de la glndula SR encontrado como hallazgo de un examen radiolgico. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos por el uso rutinario de exmenes radiolgicos avanzados y solicitados por cualquier otra razn. En estudios radiolgicos como la TAC abdominal y RNM de abdomen se pueden diagnosticar masas suprarrenales de 0.5 cm o ms. Se presenta hasta en un 10% de pacientes sometidos a estos exmenes o tambin puede ser un hallazgo en autopsia. Por definicin son tumores que no presentan sntomas. Al encontrarse un Tu SR se debe realizar una evaluacin clnica dirigida, evaluacin funcional y exmenes imagenolgicos complementarios con el fin de definir si el Tu SR encontrado es funcionante o no, si es de naturaleza benigna o maligna, y en este ltimo caso si es un Tu primario de la glndula SR o si es una lesin metastsica de otro cncer. Etiologa Adenomas no funcionantes: constituyen el 70% de los incidentalomas. Adenomas funcionantes: pueden ser: Masa secretora de cortisol 8% Feocromocitoma 5.6% Masa secretora de mineralocorticoides 1.2%. Carcinoma SR: constituyen el 4.4% de los incidentalomas. Evaluacin Clnica Al evaluar a un paciente con incidentaloma SR se deben buscar sntomas atribuidos a un adenoma funcionante. Aumento de peso con redistribucin de grasa o baja de peso. Presencia de HTA. Intolerancia a la glucosa o diabetes de difcil control. Osteopenia. Palpitaciones, sudoracin, cefalea. Evaluacin de Laboratorio Estudio de Cushing: cortisol libre orina de 24 hrs, Test de Nugent. Estudio Aldosteronoma: aldosterona plasmtica y actividad de renina plasmtica. Estudio Feocromocitoma: metanefrinas en orina de 24 hrs. Evaluacin de Imgenes TAC de suprarrenales sin y con contraste. RNM de abdomen. Cintigrama. Manejo Definido segn funcionalidad y tamao. Tu funcionante con indicacin quirrgica. Tu no funcionante: Ms de 4 cms se operan.

Menor a 4 cms, seguimiento Imagen a los 6-12 meses. Evaluacin de funcionalidad 1 vez al ao.

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