SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA DA REPRODUO

CONSENSO SOBRE CONTRACEPO

REUNIO CONSENSO SOBRE CONTRACEPO

vora, 18-20, Setembro 2003
Participantes: Almerinda Petiz, Ana Aroso, Ana Luisa Ribeirinho, Ana Paula Miranda S. Santos, Antnio Lanhoso, Antnio Pedro Oliveira, Arlindo A. Abrunhosa Ferreira, Arminda Areia, Bacelar Antunes, Conceio Telhado, Cristina Gamboa, Cristina Maria S. Costa, Daniel Pereira da Silva, David Rebelo, Elia Santiago, Elsa Delgado, Ftima Faustino, Ftima Romo, Fernando Cirurgio, Fernando Manuel, R. Fernandes, Filomena de Sousa, Francisco Nogueira Martins, Hlio Oliani, Isabel Marques, Isabel Reis, Isabel Torgal, Joo Luis Silva Carvalho, Joaquim Gonalves, Jorge Branco, Jos Carlos Moreira, Jos Manuel Belchior S. Coelho, Jos Moutinho, Luis de Castro, Manuela Eloy, Maria Alice Andrade Vilas Boas, Maria Conceio Marques Nunes, Maria Gil Sampaio, Maria Joo Botica, Mariana Loureiro, Miguel Ferreira, Ondina Campos, Sidnio Matias, Snia Nascimento Oliveira, Sotero Gomes, Teresa Sousa Fernandes, Vitor Ferreira, Vitor Gomes

INTRODUO
Nos ltimos anos tem-se assistido introduo no mercado de mais opes contraceptivas, que procuram responder a novas exigncias e configuram alternativas vlidas aos mtodos conhecidos. Nem sempre a introduo de novos produtos acompanhada de informao esclarecedora, que permita encontrar o lugar que lhe pertence no amplo espectro do arsenal disponvel. Por outro lado, a cincia mdica evolui a cada momento e assim todos os conceitos adquiridos esto em permanente reviso e alguns carecem de reviso a cada passo. A necessidade de clarificar alguns pontos e estabelecer linhas orientadoras, que sirvam de instrumento de trabalho, no apoio dirio nossa prtica clnica, foi sentida pelas Direces da SPG e SPMR, a que procuramos responder com a realizao de um amplo debate, com vista a estabelecer linhas orientadoras gerais para esta rea to importante. Julgamos que o presente consenso corresponde ao que projectmos organiza e clarifica os pontos essenciais dos mtodos contraceptivos disponveis. As propostas aqui formuladas, so apenas linhas de orientao, que resultaram do trabalho e discusso profunda de todos os participantes, oriundos de todo o pas, que contriburam com a sua vasta experincia e saber. A contracepo um direito, que o casal, em particular a mulher, devem ter acesso fcil, de modo que assumam as suas opes de forma livre e esclarecida. Todos os mtodos contraceptivos devem ser equacionados perante cada caso em concreto, cabendo mulher ou ao casal a escolha do mtodo que entendem mais ajustados s suas preferncias. Por essa razo, para cada um dos mtodos, os peritos presentes nesta reunio de consenso decidiram no colocar a indicao por livre escolha, por entenderem que essa indicao redundante.

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

EFICCIA DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS

A escolha de um mtodo contraceptivo deve radicar na sua eficcia contraceptiva, mas igualmente na adequao mulher ou casal, dos seus mecanismos de aco. Factores que se devem ter em conta para uma escolha mais ajustada, livremente assumida pela mulher e pelo casal:

Idade Perfil de sade Valores culturais Objectivos em termos de planeamento familiar Modo de aco dos vrios mtodos Eficcia contraceptiva Incidncia de efeitos colaterais Complicaes potenciais Benefcios no-contraceptivos Outros
Gestaes / 100 mulheres nos 1s 12 meses de uso

Eficcia

Mtodo Implante DIU c/ levonorgestrel Vasectomia AMP injectvel Laqueao tubar DIU c/ cobre Plula progestativa (durante a amamentao) (fora da amamentao) Contraceptivos orais combinados Preservativo masculino Coito interrompido Mtodos naturais Espermicida 2-9 eficaz 10-30 alguma eficcia

Uso corrente 0.1 0.1 0.2 0.3 0.5 0.8 1 8-10 6-8 14 19 20 26

Uso correcto 0.1 0.1 0.1 0.3 0.5 0.6 0.5 0.5 0.1 3 4 1-9 6
Fonte OMS, 2001

Muito eficaz qd usado correctamente

Eficcia aceitvel qd usado correctamente Score: 0-1 muito eficaz

PATOLOGIAS QUE EXPEM AS MULHERES A RISCO ACRESCIDO EM CASO DE GRAVIDEZ

Hipertenso arterial (sistlica > 160 ou diastlica > 100 mmHg) Diabetes: insulino-dependente com nefropatia/retinopatia/coronariopatia ou outra patologia

vascular, ou com > 20 anos Insuficincia coronria Acidente vascular cerebral Valvulopatia complicada Cancro da mama, endomtrio ou ovrio SIDA Cirrose grave Hepatomas Coriocarcinoma Drepanocitose Schistosomase Tuberculose
3

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

INDICAO DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS

Perante o perfil de sade de cada mulher, tendo em conta a sua idade, hbitos e patologia co-existente e considerando os mecanismos de aco dos mais diversos mtodos contraceptivos podemos avaliar a adequao de cada mtodo conforme as caractersticas j referidas. A indicao dos diversos mtodos contraceptivos pode ser dividida em 4 classes: Classe I No h qualquer restrio ao seu uso Classe II As vantagens do mtodo superam os riscos ponderados Classe III Os riscos ponderados so superiores s vantagens - deve ser a ltima opo Classe IV Os riscos ponderados so inaceitveis - no deve ser usado.

CAPTULO I
CONTRACEPO ORAL
S existem no mercado portugus contraceptivos orais (plulas) de baixa dosagem (menor ou igual a 35 microgramas de etinilestradiol - EE) Combinadas -compostas por estroprogestativos (monofsicas, bifsicas ou trifsicas)

Miniplula -compostas apenas por progestativo.

PLULA COMBINADA
INDICAES
Contracepo Outras:

Controlo de ciclo Dismenorreia Dor peri-ovulatria Sndrome pr-menstrual Sndromes de androgenizao

CONTRA-INDICAES
Absolutas

Gravidez actual ou suspeita de gravidez Neoplasia hormono-dependente Alteraes graves da funo heptica ou hepatopatia em fase activa Antecedentes de AVC, doena arterial cerebral ou coronria
(Ex.: Hipertenso grave > 160/100mmHg, diabetes complicada)

Antecedentes de trombose venosa profunda e doena predispondo a acidente tromboemblico

(Ex.: Mutao do factor V de Leiden)

Fumadora - mais 15-20 cigarros/dia e mais de 35 anos.

Relativas Diabetes mellitus Hipertenso arterial Lupus Eritematoso Disseminado Tabagismo (mais de 15 -20 cigarros/dia) em idade superior a 35 anos Hiperlipidmia Depresso grave Sndroma de m absoro Cefaleia grave, tipo enxaqueca
4

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

EXAMES MNIMOS DE AVALIAO

Histria clnica e exame objectivo com avaliao do peso e da tenso arterial

CONTROLO
Objectivos

Verificar a utilizao correcta do mtodo Efeitos colaterais indesejveis ou o aparecimento de contra-indicaes Motivar a continuidade e desencorajar o descanso da plula

Frequncia das consultas

Primeiro controlo - cerca de 3 meses aps o incio da contracepo Seguintes - anual ou semestral, de acordo com as caractersticas da utilizadora, factores de risco associados e sempre que surjam complicaes

RISCOS, BENEFCIOS E MITOS

Efeitos Colaterais

Alteraes do fluxo / Spotting Nuseas e vmitos Mastodinia Alteraes de peso Depresso

RISCO TROMBOEMBLICO
Os contraceptivos de baixa dosagem no aumentam significativamente o risco individual de enfarte do miocrdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou tromboembolismo venoso na mulher saudvel no fumadora, independentemente da idade. Um discreto aumento do risco relativo pode verificarse no 1 ano de uso (20 a 40 casos por ano, por/100 000 utilizadoras). O principal factor de risco para AVC a hipertenso arterial. O tabagismo aumenta o risco de trombose arterial. As anomalias congnitas dos factores de coagulao aumentam o risco de tromboembolismo venoso.

RISCO DE CANCRO DA MAMA

O uso prolongado de contraceptivos orais, no aumenta significativamente o risco de cancro da mama. No h aumento significativo do risco nas mulheres a tomar contraceptivos orais com antecedentes familiares de cancro da mama ou em mulheres com patologia benigna mamria.

BENEFCIOS NO CONTRACEPTIVOS
Relacionados com o ciclo

Regularizao dos ciclos Tratamento da dismenorreia Tratamento da menorragia / Preveno da anemia Possvel diminuio dos quistos funcionais do ovrio

Preveno do cancro

Diminuio do risco de cancro do ovrio Diminuio do risco de cancro do endomtrio Diminuio do risco de cancro do colorectal
5

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

Preveno de

Doena fibroqustica da mama Doena inflamatria plvica Endometriose Gravidez ectpica Artrite reumatide Fibromioma uterino

Tratamento de

Acne Hirsutismo

Outros benefcios

Eventual melhoria em algumas doenas com exacerbao menstrual Sintomas vasomotores da perimenopausa

MITOS
No h interferncia com a fertilidade aps a suspenso da contracepo oral. Os contraceptivos orais no tm efeito teratognico quando tomados inadvertidamente durante a gravidez. As plulas de baixa dosagem so eficazes logo no primeiro ms, mesmo quando antecedidas de uso de plulas de maior dosagem. No existe aumento significativo de risco tromboemblico na utilizao das plulas com progestativos de terceira gerao.

INTERACES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que podem causar diminuio de eficcia contraceptiva

Griseofluvina Rifampicina Carbomazepina Etosuximida Fenobarbital Fenitona Primidona Retrovirais usados no tratamento da SIDA

Medicamentos cuja aco pode ser afectada pela utilizao da plula: Com aumento do efeito

Corticosterides Teofilina Alprazolam Clordiazepxido Diazepam Nitrazepam Triazolam Ciclosporina Propanolol

Com diminuio do efeito Imipramina

6

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

EVOLUO DA PLULA
DEFINIES USADAS EM ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Contraceptivos orais de baixa dosagem

Produtos contendo < de 50 microgramas de EE

Contraceptivos orais de primeira gerao

Produtos contendo > 50 microgramas de EE

Contraceptivos orais de segunda gerao

Produtos contendo levonorgestrel, norgestimato e outros membros da famlia da noretindrona com 30 ou 35 microgramas de EE

Contraceptivos orais de terceira gerao

Produtos contendo desogestrel e gestodeno com 15, 20 ou 30 microgramas de EE

Contraceptivos orais de quarta gerao

Produtos contendo drospirenona com 30 microgramas de EE

BAIXA DOSAGEM
Vantagens

A principal vantagem a diminuio do risco cardiovascular estrogeno-dependente e a reduo dos efeitos colaterais.

Inconvenientes

O principal inconveniente o mais difcil controlo de ciclo e a necessidade de maior disciplina no horrio da toma.

Progestativos usados em contracepo

Efeitos parciais Progestativo Drospirenona Acetato de ciproterona Levonorgestrel Gestodeno Desogestre Estrognicos Andrognicos (+) (+) (+) Antiandrognicos + + Antimineralocorticides + (+) -

+ efeito ; (+) no clinicamente significativo; - nenhum efeito

Vantagens A principal vantagem na utilizao dos progestativos de 2 e 3 geraes, respectivamente levonorgestrel (2 gerao), gestodeno e desogestrel (3 gerao), a reduo dos efeitos andrognicos. O acetato de ciproterona tem uma actividade anti-andrognica marcada. A drospirenona (4 gerao) foi a molcula introduzida mais recentemente e associa aco anti-andrognica, uma actividade antimineralocorticoide. Desvantagens Maior dificuldade no controlo de ciclo, conforme a dose do EE.

PLULA S COM PROGESTATIVO

Indicaes Contra-indicao utilizao de estrognios (fumadoras, hipertensas, etc ver plula combinada) Amamentao Riscos Aumento da insulino-resistncia nas diabticas (sem importncia clnica relevante) Agravamento dos sintomas depressivos
7

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

CONTRACEPO DE EMERGNCIA
A Contracepo de Emergncia no to eficaz como a Contracepo Oral Contnua e s deve ter utilizao excepcional. Tem de ser utilizada o mais breve possvel, at 72 horas aps a Relao Sexual desprotegida. H dois tipos: progestativa e estroprogestativa. Deve dar-se preferncia aos preparados s com progestativos, atendendo que tm a mesma eficcia e menos efeitos colaterais. Indicaes

Relao sexual sem contracepo regular Uso incorrecto ou falha do mtodo contraceptivo

Contra-indicaes

No existem contra-indicaes, excepto a gravidez.

Efeitos indesejveis

Nuseas e vmitos Tenso mamria Cefaleias

CAPTULO II
CONTRACEPO DE LONGA DURAO DIU COM PROGESTATIVO
Indicaes

Hipermenorreia/Menorragia Hemorragia abundante com o DIU de cobre Hiperplasia simples do endomtrio Contracepo na Perimenopausa

Contraindicaes

Gravidez Malformao uterina que interfira com eficcia Metrorragias no diagnosticadas DIP aguda e at 3 meses aps a cura

Complicaes

Infeco Expulso Perfurao

Efeitos acessrios

Amenorreia

Efeitos indesejveis

Spotting inicial Quistos funcionais do ovrio Irritabilidade Cefaleias Aumento de peso

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

DIU COM COBRE

Indicaes

Contra-indicao contracepo hormonal Dificuldade na utilizao de outros mtodos Contracepo de emergncia

Contra-indicaes Absolutas

Gravidez DIP aguda e at 3 meses aps a cura Malformao uterina que interfira com a eficcia Metrorragias de etiologia no esclarecida Alteraes da hemostase com risco hemorrgico Doentes imunodeprimidas ou em tratamento imunossupressor Doena de Wilson Alergia ao cobre

Contra-indicaes Relativas

Alto risco de Doena Inflamatria Plvica (DIP) Tratamento anticoagulante Fluxo menstrual abundante/anemia Puerprio Cardiopatia com risco de infeco

Complicaes

Infeco Expulso Perfurao

Exames mnimos de avaliao

Exame ginecolgico Citologia actualizada

Controlo

No prazo de trs meses aps a colocao (opcional) Controlo ginecolgico anual

IMPLANTE COM PROGESTATIVO

Indicaes

Contra-indicao aos estrogneos Dificuldade na utilizao de outros mtodos Fluxo menstrual abundante/Hipermenorreia/Menorragia

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

Desvantagens

Interveno cirrgica mnima para a remoo

CONTRA-INDICAES
Absolutas

Gravidez Metrorragias de etiologia no esclarecida Doena heptica activa Tumores heptico, benignos ou malignos Tumores hormono-dependentes

RELATIVAS
Grandes fumadoras

Diabetes mellitus com vasculopatia Acne grave Patologia cardiovasular anterior Cefaleias vasculares Interaces medicamentosas (idnticas as referidas para a contracepo oral)

Efeitos indesejveis

Padro hemorrgico varivel Aumento de peso Tenso mamria Cefaleias Acne, hirsutismo Irritabilidade Agravamento de sintomas depressvos

Exames mnimos de avaliao

Exame geral Medio da TA

Controlo

At aos 3 meses (opcional) Exame ginecolgico de rotina anual

MEDROXIPROGESTERONA
Indicaes

Contra-indicao aos estrogneos Dificuldade na utilizao de outros mtodos Fluxo menstrual abundante/Hipermenorreia/Menorragia

Contra-indicaes Absolutas

Gravidez Patologia tromboemblica activa Metrorragias de etiologia no esclarecida Doena heptica activa Tumores do fgado benignos ou malignos Tumores hormono-dependentes
10

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

Relativas

Grandes fumadoras Diabetes mellitus com vasculopatia Acne grave Patologia cardiovascular anterior Litase biliar Cefaleias vasculares

Efeitos indesejveis

Padro hemorrgico varivel Tenso mamria Acne, hirsutismo Agravamento dos sintomas depressivos Irritabilidade Cefaleias Aumento de peso Diminuio da densidade ssea Retorno tardio da fertilidade Sintomas vasomotores

Exames mnimos de avaliao

Exame geral Medio da TA

Controlo

Anual

NOVAS VIAS DE ADMINISTRAO DOS ESTROPROGESTATIVOS CONTRACEPTIVOS

ANEL VAGINAL
Indicaes

As mesmas da contracepo oral combinada Intolerncia toma oral dos estroprogestativos

Contra-indicaes

As mesmas da contracepo oral combinada Alteraes do pavimento plvico

Vantagens

Aplicao mensal nica pela prpria Concentraes hormonais mais estveis Evita a primeira passagem heptica

Dificuldades

Tabus sobre a manipulao genital Receio do casal de desconforto durante o acto sexual
11

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

SISTEMAS TRANSDRMICOS
Indicaes

As mesmas da contracepo oral combinada. Intolerncia toma oral dos estroprogestativos

Contraindicaes

As mesmas da contracepo oral combinada

Vantagens

Concentraes hormonais mais estveis Evita a primeira passagem heptica

Desvantagens

Falha da adesividade do sistema

ESTERILIZAO CIRRGICA
LAQUEAO DE TROMPAS

Por Laparotomia Por Endoscopia (Laparoscopia,Culdoscopia e Histeroscopia)

Indicaes

Opo por um mtodo definitivo, de acordo com a lei (mais de 25 anos) Contra-indicao mdica para a gravidez/maternidade

Vantagens

ptima eficcia Diminuio do risco do cancro do ovrio (em algumas publicaes)

Desvantagens

Risco cirrgico/anestsico (menor na via histeroscpica) Possibilidade de disfuno ovrica Dismenorreia

VASECTOMIA
Indicaes

Opo por um mtodo definitivo

Vantagens

Eficcia elevada Incidncia muito reduzida de complicaes

12

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

CAPTULO III
MTODOS DE BARREIRA Mecnicos

Preservativo masculino Preservativo feminino (no disponvel em Portugal) Diafragma (no disponvel em Portugal)

PRESERVATIVO MASCULINO
Indicaes

Risco de DTS Contracepo masculina

Vantagens

Acessibilidade Facilidade de uso Proteco das DTS

Desvantagens

Irritabilidade local/alergia Interferncia com o acto sexual Eficcia varivel, geralmente reduzida.

QUMICOS
CONES, SUPOSITRIOS VAGINAIS, CREME, ESPUMA ESPERMICIDAS
Indicaes Associao aos mtodos barreira Vantagens Preveno das DTS? Desvantagens Eficcia baixa

Interferncia com o acto sexual Alergia/desconforto vaginal

MISTOS
Esponja Preservativo com espermicida Indicaes Opo individual Contra-indicaes Nas alteraes do pavimento plvico Vantagens Proteco durante 24h Preveno das DTS? Desvantagens Eficcia baixa Alergia/desconforto vaginal
13

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

CAPTULO IV
CONTRACEPO EM SITUAES ESPECIAIS
CONTRACEPO NA ADOLESCNCIA
Plula combinada o mtodo de eleio associado a preservativo para preveno das DST. Contracepo hormonal de emergncia a ttulo excepcional (vd alnea prpria)

CONTRACEPO NO PS-PARTO
MULHER QUE AMAMENTA
Contracepo Hormonal Progestativo: oral (miniplula), implante e injectvel - aps estabelecido o aleitamento. Sempre que possvel dar preferncia miniplula. Implantes apenas aps 6 semanas (concentrao elevada na circulao materna nas primeiras 4 semanas e imaturidade heptica neonatal) Contraceptivos combinados (CC): Reservas na sua utilizao, dado que influenciam negativamente a quantidade e qualidade do leite - Classe 3 at aos 6 meses ps-parto, passando depois a Classe 2.
Nota - a HTA gravdica no contra-indicao (CI) aos CC, desde que haja normalizao da TA.

Contracepo No-Hormonal Mtodos de Barreira: Preservativo masculino Alm da proteco contraceptiva tambm previne as DST, preferncia pelos lubrificados. Dispositivo Intra-uterino Colocado 4 - 6 semanas ps-parto. Esterilizao Cirrgica A tcnica recomendada a mini-laparotomia peri-umbilical, feita preferencialmente at 72 horas ps-parto.

MULHER QUE NO AMAMENTA

Contraceptivos combinados esto contra-indicados nas primeiras 3 semanas devido ao estado de hipercoaguabilidade. Aps 3 semanas do parto - no est contra-indicado qualquer mtodo contraceptivo.

CONTRACEPO NA PERIMENOPAUSA
Na ausncia de contra-indicao todos os mtodos contraceptivos so possveis. Mtodos naturais (Oggino; Muco Cervical e Temperaturas) So particularmente falveis nesta fase da vida. Preservativo masculino Alm da proteco contraceptiva tambm previne as DST. Preferncia pelos lubrificados. Tem maior eficcia nesta fase da vida.

PLULA COMBINADA
Sem contra-indicao na mulher no fumadora e com baixo risco cardiovascular at aos 50-55 anos de idade ou diagnstico de menopausa.

14

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

Progestativos isolados (orais, implantes, injectveis) No constituem o mtodo ideal neste grupo etrio, atendendo s irregularidades dos ciclos. S devem ser usados em situaes pontuais. Dispositivo Intra-uterino Neste grupo etrio, o DIU principalmente com progestativo est particularmente indicado.

CAPTULO V
CONTRACEPO EM CONDIES MDICAS ESPECIAIS
As mulheres que sofrem de uma determinada doena, tm em geral dificuldade na obteno de um mtodo contraceptivo, que no o de barreira, pela crena de que outro mtodo apresente complicaes. Os estudos disponveis no evidenciam risco significativo no uso de contracepo eficaz na maioria das patologias. Paradoxalmente a gravidez em muitas destas situaes pode agravar significativamente a evoluo da doena. Deve ser oferecido o mtodo de contracepo mais eficaz que preserve o estado de sade. A escolha deve ser ponderada tendo em conta os efeitos adversos, interaces com a doena ou com as teraputicas em curso.

CONTRACEPO E EPILEPSIA
DIU
Mtodo de primeira escolha a sua aco no alterada pela medicao e metabolicamente inerte.

PLULA COMBINADA
No tem contra-indicaes, desde que a teraputica anti-epilptica no seja indutora de enzimas hepticas. Quando se utiliza CC e a teraputica anti-epilptica indutora de enzimas hepticas, devem utilizar-se CC com dose de etinilestradiol (EE) igual ou superior a 50 microgramas (por ex. 2 comp. de 30 microgramas i.d.).

PROGESTATIVOS ISOLADOS (ORAIS/IMPLANTES)

S podem ser usados caso a teraputica anti-epilptica no seja indutora de enzimas hepticas.
Nota: Os frmacos anti-epilticos, mais vulgarmente usados, indutores das enzimas hepticas so: carbamazepina, oxicarbazepina, fenobarbital, fentoina, pirimidona, topiramate, vigabatrin. Valproato de sdio no interfere na eficcia contraceptiva.

CONTRACEPO E INSUFICINCIA RENAL

Os CC esto CI, pelos riscos metablicos e de hipertenso arterial.

Insuficincia renal crnica Progestativos preferencialmente DIU com progestativo Insuficincia renal em dilise/transplante Progestativos preferencialmente oral/implantes

CONTRACEPO E HEPATOPATIAS

DIU/DIU com progestativo/Mtodos de barreira - Mtodos de escolha Os progestativos podem ser administrados em ltima escolha Mulheres com histria de hepatopatia e com funo heptica normal, podem fazer CC. Constituem contraindicao para CC: histria de litase biliar e/ou histria familiar do 1 grau de colestase heptica, Sndrome de Dubin-Johnson, Sndrome de Rotor, Sndrome de Budd-Chiari, porfiria, hepatite activa, tumores hepticos, colestase intra-heptica, transplante heptico.

15

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

CONTRACEPO EM DOENAS HEMATOLGICAS

Progestativos de longa durao (injectveis ou implantes), parecem estar associados a uma diminuio das crises, por estabilizao das membranas. Assim dever ser uma 1 opo teraputica na anemia de clulas falciformes pela melhoria das crises dolorosas e dos parmetros hematolgicos. DIU com progestativo pode ser utlizado. No recomendvel o DIU com cobre. CC Contra-indicados na anemia de clulas falciformes. Podem ser utilizados na talassmia , esferocitose e eliptose hereditria.

CONTRACEPO EM OBESAS

DIU / DIU com progestativo 1 opo na maior parte dos casos. CC A obesidade por si, no contra-indicao aos CC, pelo contrrio poder ter efeitos benficos, quando associada ao Sindrome de ovrio poliqusticos (SOP), ou hiper-androgenismo. Esto contra-indicados quando associada a outros factores de risco cardiovasculares. Progestativos so opes alternativas, mas podem aumentar o peso.

CONTRACEPO E HIPERTENSO

DIU/DIU com progestativo dado serem metabolicamente inertes, so uma boa escolha. CC esto contra-indicados quando a HTA for acompanhada de leses arteriais vasculares. Mulher com menos de 35 anos, sem outros factores de riscos e com HTA controlada: CC de baixa dosagem. A associao com drospirenona poder merecer preferncia atendendo ao seu efeito anti-mineralocorticide. Este apontamento carece de demonstrao. Mulher com mais de 35 anos e fumadora: esto contra-indicados os CC. Progestativos (orais/implantes/injectveis) podem ser usados; reserva aos injectveis (Classe III).

CONTRACEPO E DIABETES

DIU / DIU com progestativo so o mtodo de eleio Plula Combinada no h contra-indicao para os CC, desde que no tenha doena vascular, com idade inferior a 35 anos e com menos de 20 anos de doena. Deve ser prescrito CC de baixa dosagem, contendo um progestativo de 3 gerao. Progestativos orais/injectaveis/implantes so uma alternativa aos CC. No puerprio no deve ser iniciada a contracepo hormonal, antes das 6-8 semanas. A histria de diabetes gestacional no contra-indicao para qualquer mtodo contraceptivo.

CONTRACEPO E INSUFICINCIA VENOSA

No est contra-indicado qualquer mtodo contraceptivo

CONTRACEPO E HIPERPROLACTINMIA

No h contra-indicao a qualquer mtodo contraceptivo, salvo os CC que no so aconselhveis quando a prolactina superior a 100 ng/ml.

CONTRACEPO EM PATOLOGIA DA TIRIDE

No h contra-indicao a qualquer mtodo contraceptivo, salvos os CC desde quando a funo tiroideia no est controlada.

16

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

CONTRACEPO E LEIOMIOMA

DIU com progestativo o mtodo preferencial, porque pode inibir o crescimento dos ndulos e diminuir as perdas sanguneas. No h contra-indicao a qualquer tipo de contracepo hormonal

CONTRACEPO E CARDIOPATIA

Progestativos (oral/implante), DIU com progestativo mtodos aconselhveis DIU no so contra-indicados nas valvulopatias (pode ser necessria profilaxia antibitica). CC esto contra-indicados na doena cardiaca isqumica, na doena valvular complicada (endocardite, fibrilhao, hipertenso pulmonar... ) e quando h risco vascular acrescido. As mulheres com teraputica anti-coagulante podem ter vantagem em fazer CC.

CONTRACEPO E DST

Preservativo uso obrigatrio, associado ou no a outro mtodo contraceptivo, na populao de risco. CC A eficcia da plula diminuida pela utilizao dos retrovirais em doentes com SIDA. DIU est contra-indicado em mulheres com DIP recente (at 3 meses) e/ou SIDA.

CONTRACEPO E TABAGISMO

CC so contra-indicados em mulheres com mais de 35 anos e fumadoras ( > 15-20 cigarros/dia). Todos os outros mtodos so alternativos

CONTRACEPO EM PATOLOGIA MAMRIA BENIGNA

CC preferencialmente Nenhum dos outros mtodos est contra-indicado

CONTRACEPO E DOENA ONCOLGICA

Cancro da mama
Contraceptivos hormonais contra-indicados

DIU Mtodo de primeira escolha, bem como a contracepo definitiva. O DIU libertador de progesterona pode ser usado. Carcinoma do colo (com tratamento conservador) Pode usar qualquer tipo de contracepo Carcinoma do ovrio (com tratamento conservador) CC mtodo de eleio

Carcinoma da vulva e vagina

Pode utilizar qualquer tipo de contracepo Doena Gestacional do Trofoblasto

CC - devem ser preferenciais. DIU - no deve ser utilizado. As doentes no decurso da quimioterapia devem fazer contracepo eficaz, no oral.

Tumores lquidos (leucemias e linfomas)

No h CI a qualquer mtodo contraceptivo desde que doena controlada. Doente em imunosupresso: contraindicado o DIU As doentes no decurso da quimioterapia devem fazer contracepo eficaz, no oral.

17

Consenso sobre Contracepo (Setembro de 2003)

Melanoma

No h contra-indicao para qualquer mtodo contraceptivo, nomeadamente para a plula, desde que os tumores estejam nos estadios I e II; nos outros estadios no h estudos conclusivos. As doentes no decurso da quimioterapia devem fazer contracepo eficaz, no oral.

Outros tumores slidos

No h contra-indicao a qualquer mtodo contraceptivo excepto a contracepo hormonal, nos tumores hormono-dependentes, nomeadamente meningiomas,hemangioblastomas. As doentes no decurso da quimioterapia devem fazer contracepo eficaz, no oral.

CONTRACEPO E ENXAQUECA

Pode utilizar qualquer mtodo contraceptivo, excepto se tiver migraine focal ou sintomas neurolgicos, em que os CC esto contraindicados. Nas mulheres que utilizam CC ou progestativos e que referem agravamento progressivo ou alterao da sintomatologia, embora no estando provado aumento do risco isqumico, devem suspender.

CONTRACEPO E DOENAS AUTOIMUNES

Os estrognios estimulam o sistema imune. Os progestagneos e os androgneos deprimem. Contraceptivos hormonais - podem agravar as doenas autoimunes, nomeadamente a prpura trombocitopnica auto-imune e a miastenia gravis. CC - esto indicados na artrite reumatide e contra-indicados no LES. A esclerose mltipla e a doena autoimune da tiride no so contra-indicaes para qualquer mtodo.

CONTRACEPO E TROMBOEMBOLISMO (ARTERIAL E VENOSA)

CC - est contra-indicada. Tromboembolismo recente - os progestativos so classe III, sendo aconselhavel o DIU/DIU com progestativo. Tromboembolismo no recente - os progestativos orais/implante passam a classe II.

BIBLIOGRAFIA
Captulo I
- The Canadian Consensus Conference on contraception, reprinted from The Journal SOGC, Maio 1998 - Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Dezembro 2000 - A Clinical Guide for Contraception 3 edio, 2001 - Sade Reprodutiva Planeamento Familiar 9, Orientaes Tcnicas DGS 1998 - Contracepo de Emergncia Orientaes Tcnicas APF Maio 2001 - Contracepo hormonal 3 edio Julho 2001 - www. Obgyn.net

Captulos II e III
- Clinical Gynecological Endocrinoloy and Infertility - 6 edition, Leon Speroff, Robert H.Glass, Nathan G. Kase - A Clinical Guide for Contraception - 3 edition, Leon Speroff, Philip D. Darney - Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America- Contraception Volume 11, Number 4, October 2000 - The Canadian Consensus Conference on Contraception May 1998, Volume 20, Number 5 - Gynaecology Forum Volume 8, Number 3, 2003 - The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000;5 (suppl 2):12-20 - Drug and Therapeutics Bulletin - Volume 39, Number 8, August 2001 - The Lancet - Volume 356, November 18, 2000 - Human Reproduction - Volume 15, Number 1, pp. 118-122, 2000

18