El NIMH retira su apoyo al DSM-5

El ltimo avance es una humillante bofetada a la APA por Christopher Lane, Ph.D.
04 de mayo del 2013

A tan solo dos semanas de que el DSM-5 haga su aparicin, el National Institute of Mental Health [NIMH], el ms grandioso instituto de investigacin en salud mental del mundo, ha anunciado su retiro de apoyo al manual. En lo que es una humillante bofetada a la American Psychiatric Association [APA], Thomas R. Insel, M.D., director del NIMH, dej en claro que la institucin no destinar ms fondos en proyectos de investigacin que se basen exclusivamente en el criterio del DSM. De ahora en ms, el NIMH, que haba dedicado sus esfuerzos y fondos al apoyo de las anteriores ediciones del manual, reorientar su investigacin lejos de las categoras del DSM. En una cida afirmacin, Insel sostiene que: La debilidad del manual es su falta de validez. A diferencia de nuestras definiciones de la enfermedad isqumica del corazn, del linfoma o del SIDA, los diagnsticos del DSM se basan en un consenso sobre los conglomerados de sntomas clnicos y no tienen ninguna medida de laboratorio que sea objetiva. Aquel consenso evidentemente se ha perdido. Y si alguna vez existi es algo que permanece en la incertidumbre. Tal como un consultor para el DSM-III sostuvo en la revista New Yorker respecto a la cantidad de arreglos [horsetrading] que impulsaron la edicin de 1980, supuestamente basada en la evidencia: Hubo muy poca investigacin sistemtica; y mucha de la investigacin que ya exista realmente era una mescolanza: estaba desperdigada, era inconsistente y ambigua. Segn Insel, mucho de aquel problema todava se mantiene. Y ha dado advertencias respecto de un manual cuya precisin y confiabilidad se ha exagerado durante dcadas: Si bien el DSM ha sido descrito como una 'Biblia' del campo [de la psiquiatra], a lo sumo es un diccionario que tan solo crea un juego de variadas etiquetas y luego las define. Y al parecer ni siquiera es un buen diccionario. En cuanto a la decisin de dirigir la investigacin en salud mental lejos del manual y de sus parmetros, Insel sostiene que: Los pacientes con trastornos mentales merecen lo mejor. Sin embargo, lo que el NIMH ofrece como solucin a las improvisaciones y errores del DSM no carece de grandes problemas, pues esta institucin se concentra en la psiquiatra biolgica como la solucin ideal a todas aquellas ambigedades y confusiones. Entre las consecuencias de este nfasis, el inters en los sntomas se vera radicalmente reducido: el diagnstico basado en el sntoma, que fue comn en otras reas de la medicina, ha sido considerablemente reemplazado en los ltimos cincuenta aos, a medida que hemos ido comprendiendo que los sntomas por s solos raramente conducen hacia el tratamiento ms adecuado. Hace un ao y medio, esta institucin intent una alternativa para el DSM, se trata de su Research Domain Criteria (RDoC). Insel sostiene que el RDoC surgi de un esfuerzo por transformar el diagnstico a travs de la incorporacin de la gentica, de las imgenes computarizadas, de la ciencia cognitiva y de otras plataformas de informacin a fin de establecer el fundamento de un nuevo sistema de clasificacin. A lo largo de una serie de talleres en los pasados 18 meses, intentamos definir varias categoras mayores de una nueva nosologa. Este enfoque comenz con diversos postulados:

- Un enfoque diagnstico basado tanto en la biologa como en los sntomas no debe sujetarse a las actuales categoras del DSM. - Los trastornos mentales son trastornos biolgicos que involucran a los circuitos cerebrales relacionados con las reas de la cognicin, la emocin y la conducta. - Cada nivel de anlisis necesita comprenderse dentro de una dimensin de funcionamiento. - El trazo [mapping] de la funcin cognitiva, de sus circuitos y de los aspectos genticos de los trastornos mentales producirn nuevas y mejores seales para el tratamiento. Estos postulados surgen a partir de afirmaciones y frmulas que han impulsado a la psiquiatra americana al menos desde los aos '70. La insistencia en que los trastornos mentales sean vistos y estudiados en su totalidad como trastornos biolgicos se aleja del aparente agnosticismo que la APA mantiene al respecto. Aunque tal insistencia hace eco indirecto del esfuerzo de Robert Spitzer (de Junio de 1986) por establecer una salvedad para el DSM-III: Un trastorno mental (psiquitrico) es un trastorno mdico (citado en Shyness, pg. 63). Incluso hoy, poco de esa afirmacin resulta autoevidente. A decir verdad, el NIMH deja algo de espacio para la discusin sobre los factores ambientales y psicolgicos. Aparentemente, los autoinformes [self-reports] tambin sern unidades de anlisis, aunque el inters en los pensamientos y testimonios de los propios pacientes pareciera particularmente reducido. El decidido foco de esta institucin continuar siendo el cerebro, el supuesto asiento y causa del sufrimiento psiquitrico. Pero dada la investigacin demasiado inconclusa sobre aquellos elementos por dems complejos, la expectativa ya desalienta a muchos, en tanto que otros probablemente cambien de actividad. Y an para otros ms, la ssmica decisin del NIMH representa un inconfundible tiro mortal al DSM-5, aunque ste no terminar tan pronto. La autoridad del manual no terminar de la noche a la maana, pero considerando lo que implica el NIMH, no puede ni lograr permanecer como tal. Sin embargo, las alternativas, al menos las que el NIMH presenta, sern igualmente problemticas e impracticables. Tal como Gary Greenberg lo expres recientemente en el New Yorker: los doctores de la mayora de especialidades mdicas solo han conseguido ser mejores al clasificar nuestros sufrimientos segn sus causas bioqumicas [pero] los psiquiatras an no pueden enfrentarse con esta instancia, con esta realidad. La detallada comprensin del cerebro, de sus cientos de billones y trillones de sinapsis permanece siendo esquiva; y esto deja a la psiquiatra sujeta a las manifestaciones externas para confeccionar su taxonoma de las enfermedades mentales.

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