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SNDROME DE INFLAMACIN
DE LAS MUCOSAS

Antes de todo y para el buen entendimiento del texto, me voy a permitir en unos tantos prrafos, explicar brevemente algunos trminos mdicos y unos conceptos inmunolgicos de uso corriente en el desarrollo de todos los captulos. Les pido una mayor concentracin para leer las siguientes dos pginas. Superada esta primera parte, el resto del libro es de fcil entendimiento. Definicin de trminos Se denomina mucosa a la superficie que reviste a los rganos expuestos al medio ambiente distintos a la piel, cabello y uas; la mucosa es la superficie interna de las vas respiratorias, digestivas y genitourinarias y la superficie externa del ojo. Se denomina rgano a cualquier porcin del cuerpo que cumple una funcin especfica y que posee una forma y una ubicacin espacial determinadas por ejemplo, la nariz, el pulmn, la piel, la vagina, el intestino y el pncreas; en cambio los cornetes (protuberancias internas revestidas de mucosa) y los bronquios, son partes de la nariz y del pulmn, respectivamente. 29

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El tracto respiratorio est formado por dos partes: el superior y el inferior; en el superior estn la nariz, los senos paranasales, el odo medio, la nasofaringe y la laringe; tiene una poderosa estructura inmunolgica conformada por el tejido linftico asociado a nariz (NALT, del ingls, Nasalassociated lymphoid tissue) y el tejido linftico asociado a laringe (LALT, del ingls, Larynx-associated lymphoid tissue). El tracto respiratorio inferior est conformado por la trquea, los bronquios y los pulmones y su fortaleza inmunolgica es el tejido linftico asociado a los bronquios (BALT, del ingls, (bronchus-associated lymphoid tissue). El tracto digestivo comprende desde la boca hasta el ano. Sus estructuras en su orden descendente son: boca, esfago, estmago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e leon), y grueso, representado fundamentalmente por el colon. Su fortaleza inmunolgica es el tejido linftico asociado a intestino (GALT, del ingls, (gut-associated lymphoid tissue) y los corpsculos linfticos del colon. El NALT, el LALT, el BALT y el GALT, todos juntos, conforman el MALT (del ingls, mucosa-associated lymphoid tissue). El MALT es la estructura inmunolgica encargada de proteger las mucosas expuestas al medio ambiente. Tiene ganglios, linfocitos B productores de anticuerpos y otras clulas especializadas en reconocer infecciones o partculas ambientales. El tracto genitourinario en la mujer est formado por la vagina, el tero, los ovarios, la uretra y la vejiga. La uretra es el tubo de drenaje de la vejiga. Los rganos del hombre son la prstata, la uretra y la vejiga. Aunque el tracto genitourinario tiene su propia respuesta inmunolgica, no es tan eficiente como la de las mucosas de los tractos respiratorio digestivo. La razn es porque no tiene tejido linftico asociado; gran parte de la funcin protectora de carcter inmune se la prestan las clulas inmunes de la nasofaringe (NALT) y del intestino (GALT), bsicamente. Esto significa que los linfocitos producidos en la nariz y en el intestino se trasladan hasta el tracto genitourinario para ejercer un papel protector. La terminologa mdica para expresar la inflamacin de un rgano, menciona por lo general al rgano inflamado con la terminacin itis; por ejemplo, cuando la faringe se inflama se dice faringitis, si es la vagina, vaginitis, la nariz, rinitis, las amgdalas, amigdalitis, el estmago, gastritis, la conjuntiva, conjuntivitis, el colon, colitis, etc.

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Se conoce como inflamacin local aquella que se ubica solo en un rgano; existe otro tipo de inflamacin, la sistmica; esta se caracteriza por estar dispersa en todo el organismo, en cuyo caso la sangre porta elementos pro-inflamatorios cuantificables en el laboratorio. La inflamacin sistmica implica que todo o que cada rgano de nuestro cuerpo puede estar inflamado. La inflamacin sistmica ser objeto de estudio en captulos posteriores. En trminos generales, la alergia es una enfermedad que se caracteriza por un rechazo de nuestro sistema inmune a ciertas partculas ambientales; los sntomas aparecen cada vez que nuestro sistema inmune entra en contacto con ellas. Las partculas ambientales puede ser por ejemplo, las protenas constitutivas del caro, del polen, del epitelio del perro, de los hongos y de ciertos alimentos como las de la leche de vaca, y partculas derivadas de la polucin; a estas partculas la inmunologa le denomina antgenos; las inmunoglobulinas (Igs) que atacan a los antgenos son llamadas anticuerpos. Las distintas Igs son las siguientes: IgM, IgA, IgG e IgE. Las Igs son producidas por los linfocitos B; el proceso hasta su produccin se conoce como va Th2. Desde el punto de vista inmunolgico, el concepto tradicional considera que se ha establecido una reaccin alrgica, cuando las reacciones inmunolgicas siguen la va Th2 y son llevadas a cabo por el anticuerpo denominado inmunoglobulina E (IgE) que neutraliza al antgeno. En muchos pacientes considerados alrgicos desde el punto de vista clnico no se identifican antgenos, ni Igs especficas causantes de los sntomas; eso significa que la IgE no es la nica va de las alergias y que no siempre los sntomas alrgicos se producen por los estmulos de las partculas ambientales, llamadas antgenos exgenos. Las interleuquinas (ILs) son sustancias producidas por varias clulas del organismo, siendo las del sistema inmune las ms conocidas. Las ILs intervienen en todos los procesos de funcionamiento orgnico, como por ejemplo en el metabolismo y en el amplio campo de la psico, neuro, endocrino e inmunologa. Ya terminamos!, resulto fcil, verdad? Si no entendieron bien estos conceptos, no se preocupen, volveremos a repetirlos varias veces en el desarrollo de los diferentes captulos. 31

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El lector que quiera profundizar en el concepto inmunolgico del fenmeno alrgico, puede consultar el captulo 12. As mismo, si desea argumentarse con ms datos bibliogrficos acerca de la asociacin de las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente, concepto que lo voy a desarrollar en el presente captulo, puede consultar el captulo 13. Los captulos 12 y 13 pueden resultar un tanto difciles de entender para el lector no mdico, su omisin no interfiere con el entendimiento del contexto de este libro. El captulo 12 debera ser consultado s, por todo padre que se vea en la disyuntiva de practicar pruebas de alergia a su hijo. rganos afectados por la enfermedad alrgica Todas las manifestaciones clnicas que el nio alrgico suele sufrir, no conforman distintas enfermedades, pero es comn que la gente as lo entienda. En realidad, el conjunto de todos los problemas inflamatorios de los rganos que entran en contacto directo con el medio ambiente, debera conformar un solo sndrome: el sndrome de los rganos expuestos al medio ambiente. Por razones didcticas, en este captulo, no tendr en cuenta la piel y me dedicar exclusivamente a lo que concierne a los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario. La participacin de la piel en la enfermedad alrgica se analizar posteriormente. Propongo entonces un sndrome clnico que involucra las mucosas del aparato genitourinario, sistema respiratorio y digestivo, simultneamente. Este sndrome, lo present a la comunidad mdica en el libro que lleva su nombre, Sndrome de Inflamacin de las Mucosas. Tratamiento antihomotxico (1). Voy a presentarles mis propias observaciones clnicas, las cuales, ponen en evidencia que los problemas inflamatorios de los ojos, y de las vas respiratorias, digestivas y genitourinarias del nio alrgico pueden englobarse en un mismo problema. Sabiendo que es la piel, el otro rgano involucrado en la enfermedad alrgica del nio, ustedes, estimados lectores, en este captulo se van a apropiar definitivamente de la primera clave de m propuesta teraputica: Conocer cules son los rganos involucrados en la enfermedad alrgica.

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El Sndrome de Inflamacin de las Mucosas refleja un problema inflamatorio simultneo de las mucosas expuestas al medio ambiente, no necesariamente alrgico o sea no necesariamente mediado por IgE, especialmente cuando se trata de rganos diferentes a los del sistema respiratorio; por ejemplo, un nio puede sufrir rinitis alrgica y gastritis a la vez; la primera puede ser de origen alrgico y la segunda no, en el sentido de que la inflamacin de la nariz podra corresponder a una reaccin inmunolgica mediada por IgE y la inflamacin del estmago no; lo mismo puede suceder con la asociacin de rinitis alrgica con flujo, enrojecimiento y picazn vaginal. Pocas veces el clnico relaciona la vaginitis con un problema alrgico y mucho menos que los sntomas vaginales tengan relacin con la rinitis alrgica. Pues debo comentarles que esta es una de las asociaciones que con mayor frecuencia sufre la nia con rinitis alrgica. Otras veces los sntomas que se asocian a los del tracto genitourinario son los del tracto digestivo y no los de los rganos respiratorios. Una asociacin clnica bastante comn es la del sndrome de intestino irritable con el dolor plvico crnico de la mujer (DPC), que pareciera hallarse por fuera del contexto de las alergias. Sin embargo, sobre este punto me atrevera a sealar que, en mayor o menor grado, gran parte de las mujeres que sufren DPC tienen sntomas de alergia respiratoria. Para hacer ms explcita la gran variedad de posibilidades clnicas con las que el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas suele presentarse, me he permitido enumerar a continuacin las que a diario observo en mi consultorio privado: 1. 2. 3. 4. Rinitis alrgica asociada a vaginitis Rinitis alrgica asociada a conjuntivitis Rinitis alrgica asociada a asma Alergia respiratoria (rinitis y asma) asociada a reflujo gastroesofgico (RGE) o a gastro-duodenitis (inflamacin del duodeno y del estmago) 5. Amigdalitis aguda o Infeccin Respiratoria Aguda de tipo viral (IRA), asociadas a dolor abdominal agudo 6. IRAs, otitis y sinusitis recurrentes asociadas a reflujo gastroesofgico (RGE) o a gastro-duodenitis 7. Asma asociada a RGE o a gastro-duodenitis 33

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8. Inflamacin de las cuerdas vocales asociada a RGE o a gastroduodenitis 9. Hipertrofia de adenoides, de amgdalas y cornetes asociadas a RGE o a gastro-duodenitis 10. Obstruccin nasal progresiva asociada a RGE o a gastritis, en el lactante menor de 3 meses de edad 11. Cistitis infecciosa asociada a estreimiento 12. Uretritis no infecciosa asociada a inflamacin del colon 13. DPC en la mujer asociado a diversos trastornos digestivos 14. Rinitis alrgica asociada a uretritis no infecciosa 15. Rinitis alrgica asociada a prurito (picazn) o a dolor en el ano 16. Lengua geogrfica asociada a gastro-duodenitis 17. Otras posibles asociaciones clnicas Con fines didcticos, he descrito cada asociacin clnica conformando una pareja de problemas, pero la situacin real no es as. Lo usual es que l o la paciente exhiban la ms variada combinacin de sntomas, llegando en un alto porcentaje a involucrar simultneamente a todas las mucosas expuestas al medio ambiente, por ejemplo, una mujer joven con dolor plvico crnico o endometriosis (dolores menstruales intensos y malestar general durante la menstruacin) suele tener flujos vaginales crnicos y cistitis, a la vez un intestino irritable o estreimiento o gastritis y tambin rinitis alrgica y en sus antecedentes haber sufrido asma, hipertrofia de adenoides, amigdalitis, rinitis, etc. Recomiendo al lector que est interesado especficamente en los trastornos asociados al DPC y endometriosis, consultar el captulo 13, en el encontrar una investigacin llevada a cabo en adolescentes y mujeres jvenes que sufrieron endometriosis y DPC. Otra observacin importante: aunque los problemas digestivos en esta lista tengan nombre propio como reflujo gastroesofgico, gastritis, sndrome de intestino irritable, estreimiento, etc., la situacin real tampoco es as de simple, ni son estos problemas, lo que acabo de mencionar, los ms comunes en un nio alrgico. Los ms comunes y que son casi una constante en el nio alrgico son los sntomas o signos de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, a los cuales yo les he llamado sutiles. En general, a estos mismos sntomas y signos clnicos en el adulto prefiero llamarlos malestares digestivos. La razn es simple, estas manifestaciones clnicas

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en los nios no son motivo de queja por parte del nio y suelen pasar desapercibidos por los padres y a menudo por el mdico. En cambio, el adulto si se queja por ello, aunque no es un motivo de preocupacin. Cada uno de ellos, ustedes los van a conocer en profundidad en el captulo 5; son los siguientes: 1. 2. 3. 4. Halitosis (mal aliento) crnica Pirosis (agrieras o acidez) frecuente Vmito fcil (especialmente en el lactante) Sensacin de hambre o fatiga en el epigastrio o parte alta del abdomen 5. Hipo frecuente (especialmente en el lactante) 6. Eructos frecuentes 7. Inapetencia crnica (especialmente en el nio menor a los 5 aos) 8. Flatulencia (eliminacin frecuente o excesiva de pedos) 9. Fetidez crnica de la materia fecal 10. Consistencia muy blanda de las heces de manera crnica o alternancia de heces muy blandas con heces de consistencia dura 11. Pujo al defecar 12. Heces con moco 13. Defecaciones frecuentes (ms de 3 al da, despus de establecida la alimentacin complementaria) 14. Heces lientricas (que elimina en las heces alimentos sin digerir) 15. Sensacin de llenura fcil o distensin abdominal (nio que a menudo se observa barrign) Estos sntomas o signos clnicos en conjunto o por separado no conforman una verdadera enfermedad y por eso no son motivos de preocupacin ni para el mdico ni para los padres del nio; son tolerables y el nio aparentemente no luce mal. Sin embargo y segn mi experiencia, al momento de evaluar el estado de salud del tracto digestivo de un nio, ellos son mucho ms importantes que las enfermedades digestivas con nombre propio que mencion anteriormente. Estrictamente no son normales en un nio sano. Rinitis alrgica asociada a vaginitis Se refiere a que una nia que sufre rinitis, a menudo sufre vaginitis. En esta asociacin clnica, los sntomas de vaginitis podran no mejorar mien35

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tras no se trate la rinitis; es decir, que a pesar de todos los tratamientos locales en la vagina, el flujo, la picazn y el enrojecimiento de la misma continuarn hasta tanto no se desinflame la nariz. Esta asociacin es frecuente, desafortunadamente los padres de la nia y el mdico suelen identificar solamente uno de los dos problemas o si los identifican los dos, no suelen encontrar relacin alguna. La asociacin se hace ms evidente cuando una nia con rinitis alrgica sufre catarro comn o gripa con congestin nasal, porque se produce un agravamiento de los sntomas vaginales, presentando lo que he llamado catarro vaginal, esto es, flujo vaginal abundante, enrojecimiento y picazn de la vulva, que persisten por tres o cuatro das, o lo que dure el proceso agudo de la infeccin respiratoria. La mujer adulta con antecedentes de rinitis alrgica tambin puede sufrir lo mismo. Algo similar sucede cuando una nia tiene sinusitis aguda (infeccin bacteriana de los senos paranasales) y cuando la nia alrgica sufre una recada de la rinitis al practicar natacin, aunque en este ltimo caso posiblemente la irritacin local del cloro sobre la mucosa vaginal causen su propio efecto en una mucosa de por s susceptible. Rinitis alrgica asociada a conjuntivitis Esta asociacin es muy comn en el nio alrgico; incluso, varios sntomas de malestar en los ojos, como ojo doloroso y lagrimeo suelen estar presentes, aun sin existir un ojo rojo. Los sntomas oculares son: congestin, picazn, ardor, cansancio, dolor ocular y lagrimeo; el ojo rojo hace ms evidente el problema. En estos casos, el alivio de los sntomas oculares necesariamente conlleva el tratamiento de la rinitis o de la rinosinusitis alrgica; es oportuno aclarar que los sntomas de rinitis no siempre se hacen presentes con picazn importante de la nariz; pueden ser insidiosos, sutiles o pasar desapercibidos, por lo que debemos estar atentos a sntomas como la congestin nasal matutina, el ronquido nocturno y el crecimiento de los cornetes. La alergia del tracto respiratorio superior suele involucrar simultneamente a todas sus estructuras y tambin a las conjuntivas. Ello significa que cuando un paciente sufre rinitis, suele sufrir tambin sinusitis, faringitis, conjuntivitis y congestin y dolor de odo. Las glndulas adenoides y las amgdalas hacen parte de la nasofaringe, y por lo tanto su enfermedad no representa estrictamente una situacin clnica diferente.

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La conjuntivitis en el nio con rinitis alrgica es frecuente y suele ser tan grave o ms que la misma rinitis. Estos sntomas no se alivian mientras no se mejoren los de la rinitis. Este concepto aun no lo tienen claro algunos mdicos y esta es la razn por la cual algunos pacientes con conjuntivitis alrgica son tratados con gotas de uso local solamente, sin tener en cuenta que el alivio definitivo se lo dar el tratamiento de la rinitis. Aclaro que tambin existen conjuntivitis no asociadas a rinitis alrgica Cuando se involucran los senos paranasales se produce congestin de los mismos, presentndose dolor de cabeza frontal o global, crnicos, sensacin de abotagamiento y dolor ocular, manifestaciones que suelen ser matutinas y coinciden con los sntomas de la alergia. El dolor de cabeza en los pacientes alrgicos suele ser motivo de estudios innecesarios como resonancia magntica y escanografa cerebral y a menudo es interpretado como una migraa, error que para el paciente representa el fracaso teraputico. El diagnstico de migraa en s mismo produce una influencia psquica negativa en el nio, de tal importancia, que puede finalmente desarrollarla con todos los sntomas clsicos y volverse difcil de revertir. Un menor no tiene el discernimiento suficiente del adulto, como para no dejarse influenciar de la opinin de un profesional, mucho menos si los padres refuerzan el efecto con sus propios comentarios. Rinitis alrgica asociada a asma Se ha descrito que el 20% de los pacientes con rinitis terminan sufriendo asma; y a la inversa, el 50% de los asmticos sufren rinitis. La literatura mdica ha confirmado que un paciente con rinitis alrgica puede progresar a asma en algn momento de su vida. Este es uno ms de los motivos por los cuales los paps no deben subestimar la rinitis de sus hijos, por leve que sea. Alergia respiratoria (rinitis y asma) asociada a reflujo gastroesofgico (RGE) o a gastro-duodenitis (inflamacin del duodeno y del estmago) Significa que el paciente con rinitis o con asma suele sufrir gastro-duodenitis o RGE, ms frecuentemente que aquel sin estas enfermedades. La gastritis aguda se manifiesta por dolor o ardor en la parte superior del abdomen, fatiga, nuseas, vmito, sensacin de hambre e inapetencia; frecuentemente se acompaa de dolor de cabeza, mareos y malestar general. 37

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En cambio la gastritis crnica puede pasar totalmente desapercibida, porque sus sntomas son sutiles o no existen por completo y es mucho ms comn que la aguda. Un nio alrgico que sufra una infeccin respiratoria aguda (IRA) comnmente conocida como gripa o resfriado comn, a menudo manifiesta sntomas de gastritis aguda que suelen agravarse o desencadenarse por la administracin de diferentes medicamentos como el acetaminofen, ibuprofeno, antibiticos, etc., que son, de por s, irritantes de la mucosa del estmago. En mi opinin, esta asociacin clnica es una de las ms frecuentes y suele ser ignorada por los padres del nio y an por el mdico. Quiz la IRA en estos casos, sea solo el detonante para que se manifieste la gastritis crnica de fondo que suele sufrir el nio alrgico. El tracto digestivo de un nio alrgico que sufre una IRA es particularmente vulnerable a la inflamacin, debido a que en ese momento se pueden conjugar varios factores irritantes de la mucosa digestiva, incluyendo el mismo virus. El intestino de un nio alrgico puede estar inflamado por su misma condicin, independientemente de otras causas. Por tal razn, el tracto digestivo de un nio alrgico con IRA debe ser particularmente preservado de los diversos factores que pueden incrementar su inflamacin como son los analgsicos, los anti-pirticos y de manera especial, los antibiticos. El mensaje es claro: mientras el nio alrgico est sufriendo una infeccin respiratoria, se debe procurar evitar ciertos factores que intensifiquen la inflamacin intestinal, especialmente si el nio ha sufrido RGE o presenta claros sntomas de dolor epigstrico (parte superior y central del abdomen) o ha vomitado durante el curso de la enfermedad. En este momento, algunos medicamentos como los antigripales han sido recogidos del mercado de los Estados Unidos. Su efectividad en el tratamiento de las infecciones respiratorias no fue suficientemente demostrada y en cambio, pueden presentar efectos colaterales. El uso de los expectorantes, mucolticos, anti-tusgenos y antihistamnicos, es controvertido en la mayora de los casos; los ltimos conceptos de la pediatra moderna cuestionan su uso. Con respecto a los antibiticos sabemos, que aunque

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son los nios alrgicos aquellos que ms sufren IRAs e infecciones bacterianas, a menudo son formulados sin una indicacin precisa, por ejemplo por fiebre o por faringitis; estas infecciones suelen ser causadas por virus y no por bacterias. El odo congestivo que acompaa a las infecciones virales tambin es una causa comn de uso innecesario de antibiticos. Amigdalitis aguda asociada a dolor abdominal Eventualmente, el nio con amigdalitis aguda puede sentir, simultneamente, un dolor en la fosa iliaca derecha o sea en la parte inferior y derecha del abdomen, simulando una apendicitis aguda sin serlo realmente. Otras veces la amigdalitis aguda produce un dolor en la parte central y superior del abdomen. El concepto tradicional asume que el dolor abdominal se debe a la inflamacin de los ganglios mesentricos en el abdomen (ganglios linfticos del sistema digestivo). Creo que su origen es ms complejo y tiene que ver con el funcionamiento universal del sistema inmune; las placas de Peyer son las unidades receptoras de informacin del intestino delgado que conforman el GALT; tienen receptores de informacin (toll-like) idnticos a las amgdalas; su participacin en este caso puede ser la clave para entender que tambin los nios con amigdalitis aguda suelen sufrir diarrea, flatulencia, heces ftidas, dolor en forma de clico, etc. En palabras sencillas, las amgdalas suelen inflamarse simultneamente con el intestino, por eso los sntomas de uno u otro rgano suelen aparecer al mismo tiempo. Infecciones respiratorias agudas, otitis y sinusitis recurrentes, asociadas a reflujo gastroesofgico o a gastro-duodenitis Es muy comn la asociacin de RGE o gastro-duodenitis con infecciones recurrentes del tracto respiratorio. Las infecciones a las que me refiero son las infecciones virales, comnmente conocidas como gripas o resfriados y las infecciones bacterianas como la otitis media, la sinusitis y eventualmente la amigdalitis y la bronconeumona. Las infecciones bacterianas suelen ser complicaciones de las infecciones virales. La asociacin de infecciones respiratorias con el RGE ha sido descrita por la literatura mdica, igual que la asociacin entre la enfermedad alrgica respiratoria y las infecciones que acabo de mencionar, de tal manera que aunque el RGE puede tener injerencia directa en la presentacin de estas infecciones, la 39

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alergia tambin puede ser su causa, y de manera independiente. Lo usual es que el nio con RGE sea a su vez alrgico respiratorio, en cuyo caso el mdico debe considerar ambos factores como causa de las infecciones repetidas, el RGE y la alergia. Me inclino por que sea la enfermedad alrgica la causa ms frecuente de estas complicaciones y no el RGE; incluso, el mismo RGE puede ser una consecuencia ms de la misma enfermedad alrgica. Debemos tener presente que el RGE es solo un signo clnico, no es una enfermedad, como lo est interpretando la gente; la enfermedad de fondo en el caso del RGE suele ser la gastro-duodenitis (inflamacin del estmago y del duodeno), que en el nio alrgico puede ser causada por la intolerancia inmunolgica a un alimento. Esta intolerancia no siempre se puede catalogar como de carcter alrgico (mediada por IgE) y no siempre es posible diagnosticarla por pruebas de laboratorio. Es oportuno comentar que el nio que haya sufrido reflujo en sus primeros meses de vida, a menudo lo vuelve a presentar una y otra vez con cada IRA durante los dos primeros aos, y a veces hasta los 3. La duracin del vmito repetitivo es de 2 a 3 das, mientras dura la fase aguda de la infeccin respiratoria. Los padres del nio no deben alarmarse ante esta situacin; solo deben esperar a que pasen los sntomas agudos de la IRA y evitar en lo posible, los medicamentos que incrementan la inflamacin intestinal. Este hecho nos confirma, de otra manera, que el intestino de un nio alrgico se inflama fcilmente durante un episodio de IRA o quiz nos indica que ha permanecido inflamado y el virus es solo el detonante que desencadena los sntomas digestivos. Asma asociada a RGE o a gastro-duodenitis Esta asociacin ha sido descrita hasta en el 80% de los adultos asmticos y un porcentaje un poco inferior en los nios. Inflamacin de las cuerdas vocales asociada a RGE o a gastro-duodenitis El sntoma ms sobresaliente de la inflamacin de las cuerdas vocales asociado al RGE es la disfona (voz ronca o gruesa), crnica o intermitente, en los casos ms graves puede haber la presencia de plipos en las

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cuerdas vocales. En los adultos, el RGE (o la gastro-duodenitis) puede sospecharse inicialmente por la presencia de un sabor un tanto desagradable en la faringe, de carcter matutino (cuando se despierta en la maana), que desaparece rpidamente en unas pocas horas; a veces se acompaa de dolor farngeo y congestin nasofarngea y ocular. Los sntomas se agravan cuando el paciente ha comido alimentos de difcil digestin o una cantidad abundante en la noche. Hipertrofia de adenoides, de amgdalas y cornetes asociadas a RGE o a gastro-duodenitis Un nio que sufre hipertrofia de adenoides y amigdalitis recurrente podra sufrir RGE (o gastro-duodenitis) simultneamente. El RGE ha sido descrito como causa de inflamacin de la glndula adenoides y de las amgdalas (2,3) . La glndula adenoides y las amgdalas son glndulas hermanas que comparten la informacin inmunolgica del tracto respiratorio superior, informacin que la dan las partculas que respiremos y las infecciones propias de estos rganos. Las amgdalas, a diferencia de la adenoides, pueden obtener informacin de las diversas partculas que conforman nuestros alimentos. El agrandamiento de estas glndulas se debe a un estmulo inflamatorio recurrente o crnico, causado por infecciones o por intolerancia a ciertas partculas que respiramos o comemos. La adenoides y las amgdalas son los sitios inductores de la mayor respuesta inmune a las partculas ambientales que causan alergia (aeroalergenos) (4). El nio con hipertrofia de adenoides usualmente es alrgico desde el punto de vista clnico, aunque las pruebas de laboratorio o los test cutneos o en sangre no sean concluyentes para demostrarlo en ese momento, por ejemplo, investigaciones recientes han encontrado una relacin directa entre la hipertrofia de adenoides y la alergia a los hongos (5); segn mi experiencia, la enfermedad residual ms comn de todo nio que sufri hipertrofia de adenoides, es una rinitis alrgica. De igual manera, si el nio que sufre amigdalitis recurrente no tiene rasgos clnicos de alergia en el momento, casi con seguridad los tendr ms tarde en su vida. Ello debe advertir a los padres del nio que ha sufrido hipertrofia de adenoides y amigdalitis recurrente, que el problema no termina con la extraccin quirrgica de estas glndulas; debe tratarse la alergia respiratoria. 41

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La extraccin quirrgica de la adenoides y de las amgdalas alivia la obstruccin y disminuye la incidencia de infecciones, sin embargo, el fenmeno alrgico puede continuar sutilmente y hacerse evidente un tiempo despus como rinitis o como un problema nasal obstructivo generado por el crecimiento de los cornetes. Los cornetes son prominencias revestidas de mucosa que sobresalen en el interior de la nariz; sus funciones son humidificar, calentar y purificar el aire que se respira. Su prdida temprana implica, lgicamente, que estas funciones se pierdan parcialmente y se incremente la posibilidad de inflamacin crnica de la nasofaringe. La nica causa del crecimiento de los cornetes es la rinitis. La asociacin clnica de rinitis y obstruccin nasal crnica con inflamacin intestinal es muy comn tanto en el nio como en el adulto. La obstruccin nasal suele ser progresiva. La mam nota que el nio se mantiene con su nariz tapada y ronca en la noche. Cualquier da el nio le dice a su madre: ya no puedo respirar por mi nariz y ella puede percatarse de que la voz del nio tiene una sonoridad que los mdicos denominamos voz nasal. Habla como si tuviese la nariz tapada. As, cuando un paciente sufre hipertrofia de adenoides, de amgdalas y de cornetes, el mdico debe sospechar un fondo alrgico y una gastroduodenitis, siendo esta ltima la causa del RGE que es, con demasiada frecuencia, el nico incriminado en los problemas respiratorios. Obstruccin nasal progresiva asociada a RGE o a gastritis, en el lactante menor de 3 meses de edad Puntualizo la edad, porque es supremamente comn en la actualidad que el lactante menor de tres meses presente obstruccin nasal progresiva o sntomas clsicos de rinitis asociados a RGE. Los sntomas de rinitis ms frecuentes a esta edad, en grado variable, son: secrecin nasal escasa (rinorrea), estornudo frecuente y congestin u obstruccin nasal. La obstruccin nasal se hace evidente, cuando el bebe no logra respirar en forma expedita y se produce una respiracin nasal ruidosa que se intensifica cuando el nio llora o cuando duerme y que podra llegar a producir el ronquido.

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Los sntomas respiratorios pueden hacerse presentes antes de los del reflujo. Lo ms frecuente es lo contrario: que el nio tenga RGE y luego obstruccin nasal, aunque pueden ocurrir simultneamente. Este hecho tiene gran importancia clnica, pues si el mdico detecta sntomas de congestin nasal mediante el interrogatorio, puede presumir, casi con seguridad, que en pocos das o semanas se har presente un RGE. Desafortunadamente, pasa con frecuencia que cuando la obstruccin nasal del beb no es tan grave como para alarmar a la madre, es ignorada, y entonces se pierde la oportunidad de prevenir el RGE. Cistitis infecciosa asociada a estreimiento Se denomina cistitis infecciosa a la inflamacin de la vejiga causada por una infeccin bacteriana. Existe abundante informacin que demuestra que el estreimiento es un factor que predispone a infeccin urinaria y que puede hacerla recurrente mientras ste no mejore. Parece que la asociacin estreimiento-infeccin urinaria se da, porque las alteraciones mecnicas entre el colon y la vejiga pueden ser compartidas; nos referimos a las disfunciones en la motilidad que el msculo liso del tubo digestivo y del tracto urinario pueden presentar, simultneamente, y que entorpecen el vaciado regular y completo de dichos rganos. Otro motivo es la alteracin de la flora bacteriana innata en el colon y en la vagina, la cual debiera permanecer en ptimas condiciones en ambos rganos. Uretritis y cistitis no infecciosas asociadas a inflamacin del colon La inflamacin no infecciosa de las vas urinarias bajas (uretra y vejiga) suele manifestarse clnicamente por ardor al orinar, orinadera, y sensacin de querer seguir orinando, sin importar que la evacuacin haya terminado. No tengo datos de la frecuencia con que sucede, pero es relativamente comn, por ejemplo, que la mujer que sufre sndrome de intestino irritable, un problema que se asocia a inflamacin del colon, tambin presente sntomas de uretritis y de cistitis con cierta constancia. Como su nombre lo indica, su carcter no infeccioso hace que no se encuentren hallazgos anormales en el examen de la orina ni en su cultivo. La cistitis intersticial es una entidad clnica bien definida, cada vez ms comn en el adulto joven y de mediana edad en ambos sexos. Es ms comn en la mujer. Se caracteriza por inflamacin inespecfica de la vejiga, 43

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dolor o ardor vesical constante o intermitente, referido a la parte inferior del abdomen, que puede estar o no relacionado con la miccin (acto de orinar), micciones frecuentes y a veces orina sanguinolenta. Su origen aun no se ha definido con claridad; se presume que tenga muchas causas, y resulta interesante que su relacin con un colon inflamado sea frecuente. Dolor plvico crnico (DPC) en la mujer asociado a diversos trastornos digestivos La definicin de DPC seala la cronicidad de un dolor en la zona plvica (zona baja del abdomen) por ms de 6 meses de duracin y que puede o no relacionarse con eventos normales como la menstruacin, las ovulaciones o la relacin sexual. Su incidencia y su prevalencia plantean un verdadero reto para la prctica clnica en el grupo de mujeres en etapa reproductiva. Su frecuencia oscila entre el 12 y el 39% de la poblacin femenina principalmente en edad frtil (6, 7, 8). Se sabe, gracias a importantes investigaciones, que hasta el 50% de las mujeres con DPC podran pasar sin diagnstico clnico por parte del mdico general o del especialista (9), y a juzgar por los siguientes hechos, el DPC es un magno problema que tiene en aprietos a los gineclogos y a otros especialistas, porque su asociacin con diferentes trastornos del aparato digestivo hace ms complejo su anlisis clnico. Es as como las pacientes con DPC sufren sndrome de dismotilidad intestinal (trastornos en el vaciamiento digestivo) en el 50 al 80% de los casos (10), que incluye diversos sntomas de disfuncin gastrointestinal, por ejemplo, reflujo gastroesofgico, calambres abdominales, sensacin de llenura, nuseas, vmitos, saciedad temprana, distensin abdominal, heces blandas y frecuentes o estreimiento. El sndrome de intestino irritable es otro problema que acompaa del 50 al 79% de las mujeres con DPC (9). Es comn que los gineclogos extraigan el tero de la mujer con DPC, asumiendo que este rgano pueda ser el origen del dolor; sin embargo, ms del 60% de los teros y anexos (trompas y ovarios) extrados quirrgicamente por DPC, en un estudio en el que participaron varios hospitales de los Estados Unidos fueron normales (11). Segn otros reportes, un dolor plvico que no responde a los tratamientos es la causa del 18% de las histerectomas en blanco (extraccin quirrgica del tero, cuyo examen final no encuentra hallazgos que justifiquen el dolor) y de ms del 40% de todas

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las laparoscopias ginecolgicas (7); y algo preocupante es que entre el 35 y el 60% de esas laparoscopias no arrojan ningn hallazgo de enfermedad plvica inflamatoria o de endometriosis (7, 12) , lo ms especfico en caso de dolor, convirtindose en un acto fallido para hacer el diagnstico y para lograr una mejora. La endometriosis se caracteriza por infiltracin de tejido endometrial (revestimiento interno del tero) de la cavidad plvica y de los rganos que alberga. Se asume que el endometrio pasa a travs de las trompas de Falopio hasta la cavidad plvica en cada menstruacin. Acompaa frecuentemente al DPC, pero su presencia tampoco explica la totalidad de los sntomas. Podra ser asintomtica, incluso en los casos avanzados en los que se han formado quistes grandes en los ovarios o infiltraciones masivas. Una endometriosis avanzada puede ser, incluso, el hallazgo durante una laparoscopia llevada a cabo por una razn diferente al DPC en una mujer asintomtica; este es el caso de algunas laparoscopias indicadas durante un estudio de infertilidad por ejemplo. La endometriosis mnima, que solamente es visible al microscopio, muy frecuente en adolescentes y adultas jvenes, mucho menos explica los severos dolores tipo dismenorrea o clico menstrual que se presentan en estas mujeres. Pero as como se presenta una endometriosis asintomtica, tambin es un hallazgo relevante durante la investigacin de las causas de DPC y dismenorrea o clicos menstruales y no podremos ignorarla como causa del dolor. El punto al que quiero llegar es, que independiente a los hallazgos laparoscpicos, ecogrficos o clnicos que puedan sugerir una implantacin anmala (por fuera del tero) del tejido endometrial, debemos explorar las otras causas de dolor que pueden disparar un DPC, como son la inflamacin de las llamadas vsceras huecas (intestino delgado, colon, vejiga, vas urinarias) e incluso de estructuras msculo-esquelticas vecinas a la pelvis. En un porcentaje importante de los casos de mujeres con DPC puede encontrarse cambios estructurales del msculo uterino como la llamada adenomiosis, miomas en degeneracin o simplemente inflamacin del tero y los anexos, que podran explicar parcialmente el dolor crnico o la dismenorrea. Tal vez en estos casos el dolor plvico sea mitigado con la extraccin del tero; sin embargo, quiero insistir sobre el hecho de que el origen del dolor, en los casos de DPC, puede provenir tanto de los rga45

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nos plvicos (genitales internos, colon sigmoide y vas urinarias), como extraplvicos (fascias musculares, intestino delgado y parte del grueso), lo que debe considerarse y tratarse antes de recurrir a la extraccin del tero, que adems de ser un procedimiento invasivo y no deseable para muchas mujeres, podra no aliviar en absoluto su motivo de consulta. Las mujeres adultas que sufren de sndrome de intestino irritable tambin suelen tener dispareunia, es decir, dolor vaginal, superficial o profundo, al momento de practicar el coito. Este sntoma puede ser el reflejo de una vaginitis o de la inflamacin de otras estructuras plvicas ms profundas. Las mujeres con DPC suelen sufrir problemas de los rganos genitourinarios externos, por ejemplo, de vaginitis, flujos crnicos, dispareunia y uretritis o cistitis no infecciosa; hacindose evidente en este caso, el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas. Rinitis alrgica asociada a uretritis no infecciosa Esta asociacin clnica no es comn en la niez. Eventualmente he observado en ambos sexos la asociacin de rinitis alrgica y uretritis intermitente. Los sntomas de uretritis son ardor al orinar despus de la miccin, deseo imperioso de continuar orinando despus de haber evacuado la vejiga y orinadera o deseo de orinar ms veces que lo normal, en escasa cantidad cada vez. Los exmenes de orina no muestran infeccin. En la nia, la uretritis suele presentarse con flujos vaginales, adems. Rinitis alrgica asociada a prurito y/o dolor en el ano Esta asociacin clnica es muy frecuente y la describen perfectamente las mams, cuando suponen que el nio que se rasca la nariz y el ano tiene parsitos. Es cierto que los parsitos intestinales, en el caso de los oxiuros, se adhieren al ano causando rasquia en la mucosa anal. Tambin es cierto que se han relacionado los parsitos intestinales con algunos problemas alrgicos. Una de las causas frecuentes de picazn en la cola es la mala higiene del ano. En estos casos se recomienda hacer una buena limpieza despus de cada defecacin, en forma rutinaria, con abundante agua y sin jabn. Los restos de materia fecal que se introducen en las pequeas arrugas del esfnter anal, son causa de inflamacin y picazn, independientemente de otras causas. Sin embargo, muchos nios que han sido recientemente

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tratados con antiparasitarios y tienen una buena limpieza anal, continan con la picazn en el ano; cuando ello sucede y el prurito (picazn) anal coincide con el de la nariz, podra haber una relacin inmunolgica entre estas dos estructuras distantes: la nariz y el ano. Lengua geogrfica asociada a gastro-duodenitis Cuando la lengua de un nio tiene en su superficie ciertas figuras en formas de mapa, se conoce como lengua geogrfica. Son fcilmente visibles al observador. Este signo clnico es frecuente alrededor de los 3 aos de edad pero se puede observar a cualquier edad del nio, incluso en el adulto joven. Tanto para los padres como para el nio puede pasar desapercibido, sin embargo, en algunos casos es causa de dolor o de malestar localmente. Aunque se asocia frecuentemente a la intolerancia a la leche de vaca (o de frmula), realmente su presencia refleja en alto grado el estado del estmago y del duodeno. Su curacin es rpida cuando se corrigen los malos hbitos alimenticios o se desinflama el tracto digestivo alto. Tiene un valor importante desde el punto de vista clnico porque rpidamente el mdico puede asumir casi sin chance de equivocarse, que el tracto digestivo alto del nio est inflamado. Otras posibles asociaciones clnicas He encontrado otras asociaciones clnicas que podran ser anecdticas y posiblemente un motivo de incredulidad entre los mdicos especialistas del rea de la ginecologa, no obstante desde una mirada inmunolgica tengan una razn de ser. Si comprendemos el alcance de lo descrito recientemente en cuanto al fenmeno Homing de los leucocitos, cuyo concepto ser ampliado en el captulo 4, es fcil darles una explicacin a varias manifestaciones clnicas simultneas de la nasofaringe y del tracto genitourinario de la mujer. Sabemos que la informacin inmunolgica del tejido linftico asociado a la nariz (NALT), del que las amgdalas hacen parte importante, puede llegar hasta el tracto genitourinario; es decir que las clulas inmunes originadas en las estructuras inmunolgicas de la nasofaringe viajan hasta las es47

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tructuras plvicas y hasta los genitales externos de la mujer. Si esto es as, podramos explorar una asociacin clnica interesante entre la amigdalitis recurrente de la infancia y de la juventud, y la infertilidad causada por un mal funcionamiento del ovario en la mujer o con la falla prematura del ovario que lleva a una menopausia temprana. En ese sentido, me ha llamado la atencin el hecho de que numerosas madres de mis pacientes, con historia de ovarios poliqusticos y/o infertilidad temporal, sufrieron amigdalitis o alergias respiratorias durante su niez o su adolescencia. Efectivamente, se ha demostrado que las clulas inmunes del NALT viajan hasta los ovarios, tero y vagina (13), haciendo factible que una informacin inflamatoria se traslade desde la nariz hasta el ovario y hasta el tero, causando su inflamacin, hecho que puede afectar las funciones de estos rganos. El sistema inmune del intestino, conocido como el tejido linftico asociado al intestino (GALT), que de alguna manera tiene un comportamiento similar al del NALT, podra actuar en forma un tanto similar en los ovarios y en el tero. Al respecto se ha demostrado que la interleuquina-1 (IL-1), un mediador inmunolgico que se libera durante los procesos inflamatorios, es producida localmente en el ovario y en el testculo, y entre sus efectos sistmicos (en todo el organismo) y paracrinos (localmente), est la supresin de la sntesis (elaboracin) y secrecin (liberacin) de hormonas esteroideas (hormonas distintivas del hombre y de la mujer) en ambas gnadas (ovarios y testculos). A ms de ello, y a un nivel superior al del sistema productor de hormonas sexuales, la IL-1 altera la respuesta a las gonadotropinas, hormonas liberadas en el hipotlamo que estimulan la liberacin de hormonas masculinas y femeninas; es decir, que la IL-1, o la inflamacin, afectan a todo nivel la produccin de las hormonas sexuales en ambos sexos. La IL-1 tambin interviene en la secrecin de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) (14), la que a su vez estimula en la hipfisis la liberacin de hormona luteinizante (LH); esta ltima contribuye a la formacin del cuerpo lteo en el ovario, hecho indispensable para la fecundacin y para el inicio de un embarazo. Para la integridad de los ovarios durante los aos de reproduccin de la mujer, se requiere un buen funcionamiento del eje hipotlamo-pituitaria-gonadal, eje que puede resultar afectado en cualquiera de sus componentes por la inflamacin sistmica o local, de la forma como lo acabo de describir.

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Conceptos tan novedosos de la inmunologa moderna nos hacen pensar que la inflamacin del intestino y del tejido linftico de la nasofaringe, lo mismo que la inflamacin sistmica, podran en determinado momento afectar la salud ovrica al causar inflamacin local, lo que a su vez puede ser causa de infertilidad y posiblemente de menopausia temprana, y que la fecundacin y el inicio de un embarazo, tambin podran resultar afectados por las mismas razones. Analizando las cosas de esta manera, tampoco me extraara que el dolor ovrico en la mitad del ciclo menstrual, lo que se ha conocido como ovulacin dolorosa, y el mismo vientre doloroso de las mujeres que sufren dismenorrea (menstruacin dolorosa), ms comnmente encontrado en las mujeres con dolor plvico crnico, tenga una explicacin similar. Cualquier rgano inflamado tiene un umbral bajo al dolor; por ese motivo, procesos fisiolgicos normales como la ruptura del folculo en el ovario para liberar el vulo o las contracciones del tero durante la menstruacin, se convierten en procesos dolorosos. El prototipo de enfermedad de los rganos plvicos es el DPC, las mujeres con este problema, sufren a menudo enfermedades respiratorias de tipo alrgico o distintos problemas de mal funcionamiento intestinal, expresados por variados sntomas digestivos. Otra asociacin frecuente la he visto entre las personas que sufrieron amigdalitis recurrente durante la niez, y cuando adultos sufren RGE y otros problemas digestivos. La explicacin inmunolgica de este evento el lector la encontrar en el captulo 5. Resumen: En este captulo el lector pudo entender que las distintas asociaciones clnicas involucran frecuentemente al tracto digestivo con enfermedades especficas como reflujo, gastritis y sndrome de intestino irritable, sin embargo, el diagnstico de estas tres enfermedades es eventual en el ejercicio cotidiano de la pediatra ambulatoria; no todos los das el pediatra diagnostica una de estas enfermedades pero si todos los das encuentra en la mayora de los nios alrgicos trastornos digestivos sutiles que no encuadran en el contexto de una de ellas. Estos trastornos no causan dolor, ni generan alarma o preocupacin en los padres y el nio se aprecia aparentemente bien. Su presencia no es normal en el nio e implica disfuncin o inflamacin intestinal. Y ya sabemos que si el intestino del 49

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nio est inflamado, los sntomas respiratorios y genitourinarios en la nia continuarn sin mejora; incluso los de la piel. En la historia clnica de cada paciente, sea alrgico o no, tengo un formato con los signos y sntomas sutiles del tracto digestivo escritos para evitar su omisin en el interrogatorio clnico. Considero que su deteccin es uno de los puntos ms importantes en la anamnesis (interrogatorio clnico) de todo paciente, incluso del adulto. Al finalizar este captulo, el lector ha entendido que los rganos involucrados en la enfermedad alrgica son aquellos expuestos al medio ambiente: piel, ojos y los que conforman los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario. Algunas de las enfermedades de los rganos plvicos del aparto genitourinario de la mujer, aparentemente pueden tener relacin tambin con el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas. He explicado la primera clave de mi propuesta teraputica: Conocer cules son los rganos involucrados en la enfermedad alrgica.

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