Fisiopatologa de la anemia

El trmino anemia designa la disminucin de los eritrocitos o de la hemoglobina circulante, y resulta bsicamente del desequilibrio entre la produccin y la prdida o destruccin de los hemates o de la hemoglobina. Una cantidad de hemates menor de lo normal reduce la capacidad de la sangre para llevar oxgeno y activa un gran nmero de mecanismos correctores. Las manifestaciones clnicas de las anemias reflejan estas adaptaciones, asociadas a los efectos de la hipoxia celular. Estos aspectos fisiolgicos incluyen: taquicardia, hiperpnea, aumento del dbito cardaco, aceleracin del flujo sanguneo, secundarios a la disminucin de la resistencia perifrica y de la viscosidad sangunea. La respuesta a la anemia depende bsicamente de la rapidez de su instalacin, de la magnitud de la misma, de la eficiencia de los mecanismos compensadores y de las necesidades de oxgeno del paciente. Si la instalacin de la anemia es gradual, la volemia se mantiene y los signos predominantes son los de la hipoxia. Anemias crnicas de largo tiempo en personas sanas pueden permanecer sin manifestaciones clnicas importantes hasta llegar a 7.5 gr.% de hemoglobina. Cuando los valores de hemoglobina son menores, de 7.5 gr.%, generalmente aparece disnea de esfuerzo; por debajo de 3 gr.% disnea de reposo, y por debajo de 2.5 gr.% se instala insuficiencia cardaca. La respuesta a la anemia est influida por las necesidades de oxgeno. El hipotiroideo, por ejemplo, puede llegar a valores bajos de hemoglobina sin manifestar un aumento de la frecuencia y del dbito cardaco, que caracteriza a la mayora de las anemias crnicas. En el individuo normal, la reduccin del nmero de hemates es un estmulo potente para la mdula sea. Algunos eritrocitos jvenes son entonces liberados prematuramente en la circulacin. Despus de episodios de hemorragias agudas, aparecen muestras de regeneracin eritroctica activa, como policromasia y reticulocitosis. Si la anemia es de instalacin gradual, el individuo tolera ms del 50% de reduccin de los hemates sin grandes consecuencias. Sin embargo, las prdidas agudas de cerca del 30% producen profundas reacciones, llevando a la rpida disminucin de la volemia y consiguientemente, al shock. La cantidad de hemates no refleja la prdida de sangre hasta que el lquido extravascular comienza a entrar en el espacio intravascular para corregir la hipovolemia. Por este motivo, el recuento de eritrocitos, el hematocrito y el dosaje de hemoglobina pueden ser normales cuando son medidos inmediatamente despus de una hemorragia aguda. Las manifestaciones iniciales de la prdida aguda de sangre son preponderantemente las de la hipovolemia y no las de la menor capacidad de trasporte de oxgeno. En repuesta a la hipovolemia, los mecanismos compensadores cardiovasculares y pulmonares tienden a prevenir el colapso circulatorio y mantener la irrigacin sangunea de los rganos vitales a travs de taquicardia e hiperpnea; cuando fallan, van seguidos por disminucin del dbito, de la presin arterial y shock.

Causas de las Anemias. Los principales factores que llevan a una anemia son: 1) Disminucin de la eritropoyesis: por insuficiencia de la mdula sea. por deficiencia de factores esenciales a una eritropoyesis normal.

2) Prdida sangunea. 3) Aumento de la destruccin de los hemates (anemias hemolticas).

Las anemias tambin pueden ser clasificadas de acuerdo con el aspecto morfolgico de los hemates, en: 1) Normocticas (volumen globular medio entre 82 y 86 u3): debidas generalmente a la prdida sbita de sangre, a la hemlisis y a la aplasia medular; 2) Macrocticas (volumen globular medio superior a 96 u3): las anemias megaloblsticas estn incluidas en este tipo. 3)Hipocrmicas (hemoglobina globular media inferior a 27 uu y): generalmente debida a la carencia de hierro.

FISIOPATOLOGA DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIA Anemia por insuficiencia de la mdula sea. El defecto primario en este tipo de anemia es la incapacidad de la mdula sea de producir el nmero normal de eritrocitos, a pesar de contener cantidades normales de todos los factores eritropoyticos necesarios. En la mayora de los casos, el defecto reside en la incapacidad del tejido eritropoytico de responder a los estmulos adecuados, ya que cantidades aparentemente normales de eritropoyetina se observan en el plasma de estos pacientes. Ciertos agentes pueden lesionar las clulas de la mdula sea cuando son administrados en cantidades determinadas. En otros casos, una idiosincrasia individual a determinados factores puede llevar a este tipo de anemia. La exposicin a los rayos X, por ejemplo, suprime la multiplicacin celular, posiblemente inhibiendo la sntesis de cido nucleico, resultando de all la incapacidad de la mdula sea para proporcionar una eritropoyesis satisfactoria. En las anemias por insuficiencia de la mdula sea, adems del cuadro clnico comn a las anemias en general, el paciente presenta fiebre, signos de infeccin y hemorragias, consecuencia de la pancitopenia, adems de disminucin celular en la aspiracin medular. Las principales situaciones que llevan a la anemia de este tipo son: Agentes fsicos y qumicos: radiaciones ionizantes, benceno y derivados, agentes citostticos.

Agentes qumicos ocasionales, que producen aplasia medular como efecto idiosincrtico: cloranfenicol, fenilbutazona, quinacrina, arsenicales orgnicos, compuestos de oro, difenilhidantona, acetazolamida, sulfisoxazol, tolbutamida, carbutamida, trimetadiona, DDT y otros. Idioptica, sin causa determinada.

Anemias macrocticas Dividimos a las anemias macrocticas en: 1) Anemias megaloblsticas 2) Anemias no megaloblsticas

Las anemias megaloblsticas son aquellas que resultan de la alteracin cualitativaa en la eritropoyesis con formacin de un precursor anormal del eritrocito: el megaloblasto. Esto ocurre principalmente por deficiencia de la vitamina B12 y del cido flico. Ambos son esenciales a la sntesis del DNA. La carencia de cualquiera de estos factores lleva a alteraciones en la sntesis del DNA, con retardo de la divisin celular, cuya manifestacin morfolgica es el megaloblasto (eritrocito de tamao aumentado). Muchos de los megaloblastos, que son imperfectos, son destruidos apenas entran en la circulacin. En consecuencia, la eritropoyesis se realiza de modo insuficiente. 1) Anemias megaloblsticas por deficiencia de vitamina B12. La ingesta diaria de vitamina B12 es de cerca de 5 ug. Esta vitamina B12 que se encuentra en la dieta se denomina factor extrnseco. Para que dicha vitamina sea absorbida por el organismo, es necesario su conjugacin con una glucoprotena secretada por la clula del fondo gstrico, denominada factor intrnseco. Procesada esta conjugacin, la absorcin se realiza en el leo, con la participacin de iones de calcio. Enseguida es trasportada por el plasma. Una parte permanece libre, mientras que la mayor cantidad se une a protenas, principalmente alfa 1 y alfa 2, almacenndose en el hgado. Cerca de 300 ug. Son eliminados diariamente por la orina. El organismo necesita cerca de 2.5 ug. Diarios de vitamina B12. Su concentracin normal en la sangre vara entre 200 y 900uug/ml. Aparte de su participacin en la sntesis del DNA, la vitamina B12 tambin es necesaria para la conversin de la metilmalonil coenzima A en succinil coenzima A, que tiene importante papel en el catabolismo del cido propinico. En consecuencia, adems de los signos y sntomas comunes a las anemias, la anemia perniciosa presenta glositis y manifestaciones neurolgicas (parestesias, incoordinacin, hiporreflexia, alteraciones de la sensibilidad vibratoria y postural), debidas bsicamente a la retencin de los catabolitos del cido propinico. Las anemias megaloblsticas por deficiencia de vitamina B12 pueden ser debidas a: Anemia perniciosa (afeccin en la que hay deficiencia del factor intrnseco, perjudicando la conjugacin necesaria a la absorcin de la vitamina). Enfermedades hereditarias que llevan a la mala absorcin selectiva de vitamina B12.

Gastrectomas (por remocin de la fuente del factor intrnseco). Enfermedades o alteraciones mecnicas o quirrgicas intestinales que llevan a sndromes disabsortivos.

Anemias megaloblsticas por deficiencia de cido flico: el cido flico (cido pteroilglutmico, PGA), sustancia tambin necesaria para la sntesis del DNA, es absorbido en el intestino delgado, no necesitando factor intrnseco para ser absorbido, y es entonces convertido en cido folnico. Los derivados del PGA funcionan como coenzimas en varios sistemas metablicos, principalmente aquellos relacionados con el DNA y el RNA. La dieta normal contiene 1 a 2 mg.de cido flico; las necesidades orgnicas diarias son de cerca de 5Oug. Y el dosaje normal en el suero es de 5 a 20 microgramos de folato por ml. La carencia de cido flico puede ser debida a: - Ingesta deficiente. - Alteraciones en su absorcin. - Necesidades aumentadas (por ejemplo, en la gravidez). - Teraputica con sustancias antagonistas del PGA (antivconvulsivos del tipo de la difenilhidantona y fenobarbital y aminopterina, usada en el tratamiento de los linfomas, que competiran con el cido flico). 2)Anemias macrocticas no megaloblsticas: Este tipo de anemia aparece en la fase de regeneracin rpida de las anemias poshemorragicas agudas y anemias hemolticas. Anemias microcticas. La principal causa de anemia microctica es la deficiencia de hierro, factor importante en el proceso de una hematopoyesis satisfactoria. El hombre adulto posee hierro en cantidades situadas entre 2 y 6 gr. Uno a dos tercios de esta cantidad se encuentran en la hemoglobina; una parte circula en el plasma en forma trasnferrina y el resto se halla en mioglobina, enzimas respiratorias y plasma, adems de una reserva almacenada en el hgado, bazo y mdula sea en forma de ferritina y hemosiderina. La provisin inicial de hierro en el nio es dada por la madre; posteriormente el hierro necesario al organismo es obtenido por la ingesta. La ingestin alimentaria diaria es de 12 mg. , cerca del 5 al 10% de los cuales son absorbidos principalmente por el duodeno, despus de su reduccin a la forma ferrosa en el estmago e intestinos. El hierro absorbido est ligado a una trasferrina plasmtica. A partir de la pubertad, las mujeres necesitan cantidades adicionales de hierro, sobre todo en los periodos de menstruacin, gravidez y lactacin. La dieta media de 15 mg/da da generalmente un margen seguro para la provisin de estas necesidades. La prdida diaria de hierro es pequea: cerca de

1.5mg/da, de los cuales 0.2mg. se excretan con ls heces. En los periodos menstruales la mujer puede perder hasta 6Omg. de hierro. Las anemias ferroprivas suelen desarrollarse insidiosamente con las manifestaciones comunes a los dems tipos de anemias. La hemoglobina y el volumen de eritrocitos suele estar disminuido, producindose una anemia microctica hipocrmica. La concentracin de hierro sanguneo, que normalmente es de 65 a 175ug%, est disminuida. Las principales causas de deficiencia de hierro son: - Deficiencia diettica. - Alteraciones en la absorcin de hierro, sobre todo en pacientes con sndrome disabsortivo. - Aumento de la excrecin de hierro, generalmente por prdida sangunea (lesiones ulcerosas del tubo digestivo, hemorragias vaginales, etc.) - Aumento de las necesidades de hierro, en la gravidez, perodo menstrual, lactacin, fase de crecimiento y desarrollo.

Anemia por prdida de sangunea. La prdida sangunea, ya sea aguda o crnica, es una de las causas ms comunes de anemia. Entre las principales causas de hemorragias agudas citamos los traumatismos, rotura de aneurismas y de vrices esofgicas, lesiones ulcerosas del tubo digestivo, embarazo ectpico. En estos casos, despus de algn tiempo hay leucocitosis y reticulocitosis, indicando que el sistema hematopoytico trata de suplir la gran cantidad de elementos perdidos. La prdida crnica de sangre aparece principalmente en las neoplasias digestivas, en las verminosis y en la lcera pptica.

Anemia por aumento de destruccin de los eritrocitos. Toda vez que hay disminucin de la vida media de los eritrocitos, sin un aumento compensador de la eritropoyesis, se produce anemia hemoltica. Las manifestaciones resultantes de la hemlisis dependern bsicamente de la rapidez de su procesamiento, de la capacidad de la mdula sea de producir una mayor cantidad de hemates para compensar los destruidos, de la capacidad del hgado para extraer del plasma la bilirrubina aumentada resultante del proceso y de la naturaleza causal de la hemlisis. El signo comn a este grupo de anemia es la ictericia, resultado de la excesiva cantidad de productos de desintegracin existentes. Dolor abdominal grave con defensa que puede simular un abdomen agudo (por microtrombosis mesentrica). La rpida destruccin celular y la consiguiente remocin de eritrocitos de la circulacin llevan a una brusca reduccin de la volemia que puede llevar al shock. El colapso circulatorio y la obstruccin de los tbulos renales por la hemoglobina precipitada conducen a oliguria o anuria. La mdula sea se vuelve hiperplsica. El nmero de

reticulocitos aumenta en la circulacin . La relacin mieloide: eritroide, que normalmente es de 4:1, desciende a 1:1. El tejido leucopoytico es estimulado (leucocitosis con desviacin hacia la izquierda), y las plaquetas aumentan en nmero tomando un aspecto raro. La bilirrubinemia aumenta. Aun cuando el hgado en condiciones normales sea capaz de metabolizar grandes cantidades de este pigmento, la anemia y la hipoxemia resultantes alteran la capacidad funcional heptica y la bilirrubina conjugada se acumula tambin en la corriente sangunea. La hemoglobina liberada en el plasma cuando excede la capacidad de unin de las haptoglobinas, es excretada por el rin, produciendo hemoglobinuria. En las heces y en la orina se encuentran mayores cantidades de urobilingeno. Las anemias hemolticas se clasifican en dos grandes grupos: las debidas a alteraciones intracorpusculares y las que se deben a causas extracorpusculares.

Anemias hemolticas intracorpusculares. a) Por anomala de la membrana del eritrocito: en este grupo estn incluidas la esferocitosis hereditaria, la eliptocitosis y la hemoglobinuria paroxstica nocturna. b) Por defecto de la hemoglobina: son las hemoglobinopatas. c) Por defecto de las enzimas celulares: alteraciones en el ciclo de la gluclisis anaerbica, en el shunt hexosa-monofosfato, en la formacin de metahemoglobina y la porfiria eritropoytica. d) Talasemias Anemias hemolticas extracorpusculares a) Por agentes fsicos, qumicos, infecciosos. b) Por anticuerpos: anemias inmunohemolticas. Anormalidades de la membrana eritroctica: funcionalmente la membrana del eritrocito es semipermeable en relacin al flujo de cationes contra un gradiente Na/K. Se encuentran alteraciones de la membrana en la esferocitosis hereditaria, tambien denominada ictericia hemoltica congnita, enfermedad familiar y hereditaria, trasmitida como rasgo autosmico dominante, donde el eritrocito adquiere la forma esferoidal y es fcilmente hemolisado. El bazo tendra participacin activa en la destruccin de los glbulos rojos. La membrana eritroctica tendra mayor permeabilidad a los iones de sodio, lo que resultara en una mayor necesidad de energa, estimulando el mecanismo de la ATPasa. El eliptocitosis, rasgo autosmico recesivo, volvera a los eritrocitos ms frgiles en virtud de su forma elptica. Alteraciones de las enzimas celulares: en las alteraciones de las enzimas del ciclo Embden Meyerhof, la caracterstica se hereda como rasgo autosmico recesivo y puede ser debida a deficiencia de varias enzimas, entre ellas la piruvatoquinasa, la hexoquinasa, la glucosafosfatoisomerasa, etc. En el ciclo hexosa-monofosfato, la deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa tambin produce anemia hemoltica.

Anemias hemolcas extracorpusculares por agentes fsicos, qumicos. Entre estas causas, se mencionan como importantes: - Agentes fsicos: calor, traumatismos intravasculares (prtesis valvular, enfermedad de la vlvula artica, etc.). - Infecciones: Por ataque directo o infestacin de los eritrocitos o aun por produccin de toxinas: ciertas virosis, V. Cholerae, Cl. Welchii, paludismo. - Agentes qumicos: benceno, fenacetina, anilinas, tolueno, etc. Anemias inmunohemolticas por isoanticuerpos: son el resultado de la accin de anticuerpos producidos por un individuo y dirigidos contra los eritrocitos de otro individuo. Ejemplos: enfermedad hemoltica del recin nacido o eritroblastosis fetal, reacciones trasfusionales incompatibles. Anemias inmunohemolticas por antiglobulina: resultan de la accin de anticuerpos o globulinas semejantes a anticuerpos, producidos por el individuo y que lesionan el propio eritrocito. Anemias hemolticas autoinmunes: resultan de la accin de anticuerpos producidos por un individuo y especficamente dirigidos contra sus propios determinantes antignicos eritrocticos. Pueden ser secundarias a neoplasias, colagenosis, tiroideopatas, infecciones, sndromes mieloproliferativos o primarios, caracterizados por la positividad de la reaccin de Combs en ausencia de estados patolgicos significativos asociados. Talasemias: Se incluyen en este grupo una serie de enfermedades provocadas por la interferencia en la sntesis de una de las cadenas peptdicas de la hemoglobina por determinacin gentica. Caracterizan a este grupo los eritrocitos finos, microcitosis, hipocroma y anemia. Cerca del 90% de los casos provienen de una alteracin en la cadena beta de la hemoglobina. Circunscrita en un principio a los habitantes de la regin baada por el Mediterrneo, fue llamada anemia del Mediterrneo. Los principales hallazgos se relacionan con la hiperplasia medular y extramedular, adems de hepatoesplenomegalia.

Autor: Dr. OSCAR F. CANSECO F.